Таблица 1.2
Избранные рекомендации по безопасности диагностического ультразвукового исследования
■ Воздействие ультразвука, которое повышает температуру плода на 4 ° C выше нормы в течение 5 мин и более, потенциально может вызвать серьезные дефекты развития |
■ Применяйте принцип ALARA, если подлежащие облучению ткани содержат стабилизированные газовые тела (легкие) и ИМ превышает 0,4 |
■ Нет эпидемиологического подтверждения причинно-следственной связи между диагностическим ультразвуковым исследованием во время беременности и неблагоприятными биологическими эффектами для плода, наблюдаемыми при интенсивности излучения ниже пространственно-пиковой средней по времени интенсивности 94 МВт / см2 |
■ Температура плода не должна безопасно повышаться более чем на 0,5 ° C выше его нормальной температуры |
■ Когда ИМ превышает 0,5 или TI превышает 1,0, NCRP рекомендует сопоставлять риски ультразвукового исследования с преимуществами |
От Фаулкса Дж.Б.; Комитет по биоэффектам Американского института ультразвука в медицине. Согласованный отчет Американского института ультразвука в медицине о потенциальных биоэффектах диагностического ультразвука. J Ultrasound Med. 2008;27:503-515. Национальный совет по радиационной защите и измерениям. Критерии облучения при медицинском ультразвуковом исследовании, II: критерии, основанные на всех известных механизмах. Бетесда, Мэриленд: Национальный совет по радиационной защите и измерениям; 2002. Отчет NRCP 140.
Эффективная пренатальная диагностика основывается на высоком стандарте визуализации. Несколько национальных и международных организаций описали стандарты визуализации в первом, втором и третьем триместре беременности. К ним относятся такие организации, как Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), Австралазийское общество ультразвука в медицине (ASUM), Национальная служба здравоохранения (NHS) Соединенного Королевства и Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) (Таблица 1.3).3–7 Руководящих принципов обычно описывают основные компоненты акушерского ультразвукового исследования. Однако многие эксперты в этой области выступают за использование дополнительных снимков для улучшения результатов диагностики. В дополнение к описанию основных компонентов акушерского ультразвукового исследования в этой главе мы также представляем расширенные представления, которые улучшают качество обследования и выявляют проблемы, связанные с беременностью. В этой главе рассматривается нормальная анатомия плода; однако часто упоминаются аномалии, чтобы подчеркнуть важность качественной анатомической оценки. Каждое изображение, используемое в этой главе, было получено с помощью двумерного (2D) ультразвука. Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование может быть полезным дополнением к 2D ультразвуковому исследованию в определенных обстоятельствах и будет обсуждаться в главе 2. Все указанные сроки беременности указаны в соответствии с датировкой последней менструации.
СКАНИРОВАНИЕ В НАЧАЛЕ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА (ОТ 5 ДО 10 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ)
Эмбриональная стадия, заканчивающаяся на 10 неделе беременности, — это время очень быстрых изменений в маленьком развивающемся зачатии.45 Ультразвуковое исследование до 11 недель беременности обычно не рассматривается как рутинная часть оценки беременности. При выполнении обследование, как правило, ограничивается определением локализации и количества имеющихся гестаций, определением хорионики в случаях многоплодной беременности, оценкой жизнеспособности и оценкой срока беременности.46 Хотя анатомия эмбриона обычно подробно не изучается, уже на этом этапе могут быть выявлены различные тяжелые врожденные аномалии (например, синдром тяжелой амниотической полосы, аномалии ножки тела и сросшиеся близнецы). Обнаружением, которое обычно наблюдается в начале первого триместра и которое заслуживает особого упоминания, является физиологическая грыжа средней кишки в месте введения пуповины в брюшную полость (рис. 1.1).47 Это обнаружение считается нормальным до ранней части 12-й недели беременности, и его не следует принимать за омфалоцеле.
РИСУНОК 1.1: Вид плода в сагиттальной плоскости на сроке от 10 до 11 недель, демонстрирующий физиологическую грыжу средней кишки (стрелка).
Большинство обследований на этом этапе проводятся по конкретным клиническим показаниям, таким как боль или вагинальное кровотечение, связанные с положительным результатом теста на беременность. Необходима систематическая оценка, чтобы точно отличить жизнеспособную внутриутробную беременность от выкидыша или внематочной беременности. Результаты ультразвукового исследования часто лучше всего интерпретировать в сочетании с количественным показателем ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) в сыворотке крови матери с уровнем прогестерона или без него. Для постановки диагноза могут потребоваться последовательные обследования. Трансвагинальный доступ следует использовать во всех случаях, когда жизнеспособная внутриутробная беременность не очевидна при трансабдоминальном обследовании. Матку и прилегающие структуры следует оценивать как в продольном, так и в осевом разрезах, следя за тем, чтобы полностью проходить из стороны в сторону и от дна к шейке матки, чтобы определить количество и расположение гестационных мешочков и эмбрионов. В начале первого триместра трансвагинальный доступ идеален для выявления любой патологии придатков или свободной жидкости.
С помощью трансвагинального ультразвукового исследования наличие внутриматочного гестационного мешка может быть последовательно продемонстрировано по завершении 5-й недели беременности. На этой ранней стадии гестационный возраст оценивается путем определения среднего диаметра плодного мешка (MSD): среднего значения длины, ширины и глубины плодного мешка. Желточный мешок становится видимым внутри гестационного мешка к середине 6-й недели беременности, что соответствует MSD примерно 10 мм. Полюс эмбриона с сердцебиением обычно обнаруживается к середине 7-й недели беременности (MSD приблизительно 18 мм). Когда становится возможным идентифицировать полюс эмбриона, лучшим методом определения срока беременности является измерение длины темени и крестца (CRL). До завершения 7-й недели беременности анатомию полюса эмбриона трудно четко очертить. На этом этапе CRL определяется как самый длинный размер полюса эмбриона (рис. 1.2). Начиная с 8-й недели беременности, становятся различимыми голова и туловище эмбриона. На данном этапе CRL определяется как измерение расстояния между верхней частью головки плода и крестцом плода вдоль его продольной оси (рис. 1.3).48 В то время как некоторые исследователи рекомендуют использовать среднее значение трех измерений CRL для определения срока беременности, большинство использует единственное наилучшее измерение. На 11-й неделе беременности плод начинает сгибать и разгибать свое тело до степени, которая может существенно повлиять на CRL; следовательно, с этого момента измерения CRL необходимо тщательно стандартизировать (рис. 1.4).49,50
РИСУНОК 1.2: Эмбрион на сроке беременности 6,5 недель. Сплошная стрелка, эмбрион; открытая стрелка, желточный мешок.
РИСУНОК 1.3: Сагиттальный снимок 8-недельной беременности. Штангенциркули, измерение CRL; d, промежуточный мозг; m, средний мозг; r, ромбовидный мозг.
РИСУНОК 1.4: Вид плода в сагиттальной плоскости на сроке от 11 до 12 недель. Плод находится в нейтральном положении и занимает большую часть изображения. Штангенциркули, измерение CRL.
Точность измерения CRL снижается с возрастом беременности. Между 7 и 11+ 6 неделями беременности измерения должны проводиться в течение 4 дней после даты LMP (последней менструации). На сроке от 12 до 13+6 недель погрешность в ±7 дней считается допустимой.51,52
СКАНИРОВАНИЕ В КОНЦЕ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА (ОТ 11+ 1 ДО 13+ 6 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ)
Сканирование в конце первого триместра беременности обычно считается первым запланированным пунктом для рутинного ультразвукового обследования во время беременности. Оно предоставляет ту же информацию, что и сканирование в начале первого триместра, с рядом дополнительных преимуществ. Поскольку оно включает высокоточную оценку срока беременности, рутинное проведение сканирования в конце первого триместра приведет к значительному сокращению случаев послеродовой беременности. За этот период времени плод достигает размера и стадии развития, достаточных для проведения информативного анатомического исследования.10,11,53 Для точной оценки риска анеуплоидии можно использовать ряд маркеров, наиболее важным из которых является измерение прозрачности затылка. Следует также подчеркнуть, что повышенная прозрачность и присутствие других маркеров, в первую очередь регургитации трехстворчатого клапана и аномальной формы доплеровского сигнала венозного протока (ДВ), повышают риск структурных аномалий даже у хромосомно нормальных плодов.54
Оптимальные сроки проведения сканирования в первом триместре беременности предполагают определенный компромисс. Оценку прозрачности затылка легче выполнить и она более чувствительна на более ранних сроках беременности (от 11 до 12 недель), тогда как анатомию лучше всего оценить на несколько более поздних сроках беременности (от 12 до 13 недель).8 Исследование может проводиться трансабдоминально и, при необходимости, трансвагинально, но комбинация двух подходов часто дает наилучшие результаты. Независимо от используемого подхода, состояние плода необходимо оценивать во всех плоскостях: продольной, аксиальной и корональной.
Средне-сагиттальный отдел плода очень важен, поскольку это позволяет точно измерить CRL и, при достаточном увеличении, прозрачность затылка (рис. 1.5). Измерение прозрачности затылка обычно повышено у плодов с хромосомными аномалиями. Измерение в соответствии со стандартизированной методологией позволяет рассчитать индивидуальные уровни риска развития трисомии 21, 18 и 13. Другой маркер анеуплоидии, носовая кость плода, может быть исследован в том же разделе. Отсутствие носовой кости связано с повышенным риском развития трисомии 21.55 Аналогичным образом, внутричерепная анатомия задней ямки может быть исследована и использована для скрининга расщелины позвоночника в этом ракурсе.12 Методология оценки этих характеристик, а также общая полезность сканирования на сроке от 11 до 13+ 6 недель подробно обсуждается в главе 8.
РИСУНОК 1.5: Сагиттальный вид плода в возрасте от 12 до 13 недель. Голова и верхняя часть туловища плода занимают большую часть изображения, а сам плод находится в нейтральном положении. Штангенциркули, измерение NT; сплошная стрелка, носовая кость; t, таламус; bs, ствол головного мозга; f, четвертый желудочек; открытая стрелка, верхняя челюсть; шеврон, верхняя губа.
Анатомию плода легче всего оценить с помощью поперечного сканирования, проходящего от головы до пят. В этом разделе внутричерепная анатомия в основном состоит из боковых желудочков и очень тонкого слоя паренхимы головного мозга. Боковые желудочки в основном заполнены сосудистыми сплетениями, которые видны как парные эхогенные структуры, по одной в каждом полушарии (“вид бабочки”). Средняя линия falx видна в виде эхогенной линии, проходящей кпереди по средней линии, делящей пополам “бабочку” (рис. 1.6). В задней ямке находится развивающийся мозжечок. Поскольку червь мозжечка еще не сросся, между формирующимся четвертым желудочком и большой цистерной (СМ) видна широкая линия сообщения по средней линии (рис. 1.7). Задняя ямка претерпевает быстрые изменения в конце первого триместра, и к 13-14 неделям мозжечок начинает приобретать форму, напоминающую ту, что наблюдается в середине второго триместра (рис. 1.8). Иногда третий желудочек может быть обнаружен в срединно-коронарном отделе головки (рис. 1.9).
РИСУНОК 1.6: Осевой вид головки плода на 12 неделе беременности. ЦП, сосудистое сплетение; сплошная стрелка, falx cerebri; открытая стрелка, окостеневшая часть голени.
РИСУНОК 1.7: Поперечный вид головки плода на сроке беременности 12 недель, демонстрирующий внешний вид заднего мозга на различных уровнях в порядке убывания. A: Стрелка, развивающийся Сильвиев акведук; bs, ствол головного мозга. B: Стрелка, открытое сообщение с большой цистерной; f, четвертый желудочек. C: Стрелка, большая цистерна.
РИСУНОК 1.8: Поперечный вид головки плода на сроке беременности 13,5 недель, демонстрирующий прогрессивное развитие мозжечка. Сравните с рисунком 1.7. bs — ствол головного мозга; звездочки — полушария мозжечка; стрелка — большая цистерна.
РИСУНОК 1.9: Вид головки в середине коронки на сроке от 12 до 13 недель беременности. ЦП, сосудистое сплетение; стрелка, третий желудочек.
После 11 недель беременности голень должна окостенеть и видна в виде эхогенного кольца вокруг внутричерепных структур (см. Рис. 1.6). Отсутствие окостеневшей голени в сочетании с аномальной внутричерепной анатомией соответствует последовательности эксенцефалия / anencephaly. Поскольку датчик перемещается каудально, орбиты могут быть идентифицированы. Однако часто они лучше видны в корональной части лица (рис. 1.10). Лицо, особенно губы и нос, лучше всего исследовать в сагиттальном разрезе (см. Рис. 1.5). На этом снимке видно, что верхняя губа выходит за кончик носа, что повышает вероятность расщелины губы и неба.
РИСУНОК 1.10: Вид лица плода с корональной точки. v, боковые желудочки; сплошная стрелка, глазница с хрусталиком внутри нее; шеврон, верхняя челюсть; открытая стрелка, тело нижней челюсти.
На аксиальном разрезе в верхней части грудной клетки можно увидеть ключицы даже на ранних сроках беременности (рис. 1.11). Четырехкамерный обзор и пути оттока можно оценить с помощью как серого, так и цветного допплерографического изображения (рис. 1.12 — 1.14). Живот должен быть виден в верхней части живота, а целостность диафрагмы можно оценить на сагиттальном или коронарном срезах (рис. 1.15 и 1.16). Возвращаясь к аксиальному разрезу, оценивают переднюю брюшную стенку и вставку пуповины (рис. 1.17). Почки, как правило, трудно увидеть из-за их небольшого размера и эхогенности, которая аналогична эхогенности тонкой кишки. Для их достоверной идентификации часто требуются как аксиальные, так и коронарные снимки (рис. 1.18 и 1.19). Цветная допплерография может быть использована для поиска почечных артерий. Однако следует иметь в виду, что, поскольку сосуды очень маленькие, только небольшие настройки датчика могут повлиять на их визуализацию (рис. 1.20).56,57
РИСУНОК 1.11: Поперечный вид нижней части шеи на сроке беременности от 12 до 13 недель. Сплошные стрелки, ключицы.
РИСУНОК 1.12: Поперечный вид грудной клетки на сроке беременности от 12 до 13 недель, содержащий вид четырехкамерного сердца. v, желудочки; a, предсердия.
РИСУНОК 1.13: Поперечный вид грудной клетки на сроке беременности от 12 до 13 недель, содержащий изображение четырехкамерного сердца в диастолу с желудочками (v), выделенными с помощью цветной допплерографии. a, предсердия.
РИСУНОК 1.14: Поперечный вид грудной клетки на сроке беременности от 12 до 13 недель на уровне трех сосудов. Открытая стрелка, легочная артерия; сплошная стрелка, аорта; шеврон, верхняя полая вена.
РИСУНОК 1.15: Поперечный вид брюшной полости на 13 неделе беременности на уровне окружности живота. s — желудок; L — печень; стрелка — портальный синус.
РИСУНОК 1.16: Продольный вид брюшной полости слева на 12 неделе беременности, демонстрирующий левое легкое (Lu), неповрежденную диафрагму (стрелка), левую долю печени (L), желудок (s) и тонкую кишку (sb). Обратите внимание на разницу в эхогенности между различными органами.
РИСУНОК 1.17: Поперечный вид брюшной полости на 13 неделе беременности на уровне введения пуповины в брюшную полость (стрелка).
РИСУНОК 1.18: Поперечный вид брюшной полости на уровне почек (стрелки) на сроке беременности 12 недель (А) и на сроке беременности 13 недель (Б).
РИСУНОК 1.19: Вид брюшной полости в коронарном отделе на 12 неделе беременности на уровне почек (стрелки). Обратите внимание на относительно выступающие надпочечники (a), о которых необходимо помнить, чтобы не принять их за почки.
РИСУНОК 1.20: Вид брюшной полости с корональной стороны на уровне почек (открытые стрелки) у плода на 12-13 неделе. Цветная допплерография используется для демонстрации почечных артерий (сплошные стрелки) на A, которые могут стать неразличимыми только при небольшой настройке датчика, как на B.
Мочевой пузырь должен быть виден во всех случаях начиная с 12 недель. Его лучше всего оценивать в средне-сагиттальном разрезе. Стандартизированное продольное измерение мочевого пузыря в первом триместре беременности следует проводить в этом ракурсе, если кажется, что он увеличен.58 В этом же разделе представлена информация о поле плода путем качественной оценки или измерения угла между половым бугорком и продольной осью плода. Небольшой угол, который по существу параллелен продольной оси плода, указывает на женский пол, тогда как угол, равный 30° или более, указывает на мужской пол (рис. 1.21 и 1.22). При использовании этого метода точность определения пола составляет всего 70% на сроке 11 недель беременности, но увеличивается почти до 100% на сроке 13-14 недель беременности.59
РИСУНОК 1.21: Вид плода в сагиттальной плоскости на сроке от 12 до 13 недель, демонстрирующий наличие небольшого мочевого пузыря (сплошная стрелка). Генитальный бугорок (открытая стрелка) указывает в направлении, параллельном продольной оси плода, указывая на женский пол.
РИСУНОК 1.22: Вид плода в сагиттальной плоскости на сроке от 12 до 13 недель, демонстрирующий наличие небольшого мочевого пузыря (сплошная стрелка). Генитальный бугорок (открытая стрелка) направлен вверх от продольной оси плода (>30°).
Обследование скелета лучше всего проводить с использованием как аксиальных, так и поперечных срезов. Обе руки обычно держат перед грудью или лицом плода, а ноги на этой беременности обычно согнуты в бедрах. Количество пальцев относительно легко оценить в первом триместре, поскольку все пальцы, включая большой палец, лежат примерно в одной плоскости УЗИ (рис. 1.23). Также можно идентифицировать стопы плода, хотя оценить количество пальцев может быть затруднительно из-за их небольшого размера (рис. 1.24). Лодыжки имеют тенденцию поворачиваться внутрь, что затрудняет диагностику косолапости в первом триместре беременности. Можно идентифицировать и измерить как бедренную, так и плечевую кость (рис. 1.25 и 1.26).
РИСУНОК 1.23: Кисть плода со всеми видимыми центрами окостенения фаланг (срок беременности от 13 до 14 недель).
РИСУНОК 1.24: Стопа плода (стрелка), видны все пять пальцев на ногах (срок беременности от 12 до 13 недель).
РИСУНОК 1.25: Видны обе нижние конечности на сроке от 13 до 14 недель беременности. Сплошная стрелка, бедренная кость; открытая стрелка, большеберцовая кость; шеврон, малоберцовая кость.
РИСУНОК 1.26: Верхняя конечность на сроке беременности от 12 до 13 недель. Стрелка, плечевая кость.
Цветная допплерография может быть использована для определения места введения пуповины и количества артерий в пуповине (рис. 1.27). Его также можно использовать для локализации ДВ в правом парасагиттальном отделе, что позволяет оценить пульсовую волну этого сосуда для выявления анеуплоидии и кардиоскрининга. Пиковая систолическая скорость печеночной артерии может быть оценена в том же разделе, чтобы помочь в оценке риска анеуплоидии (рис. 1.28).8 Допплерография требует более высоких уровней мощности, и, следовательно, ее обычно следует избегать в течение эмбрионального периода (менструальный гестационный возраст ≤10 недель), если только польза явно не перевешивает риски. При использовании допплерографии в течение 11-13+ 6 недель следует снизить показатели мощности сканирования до минимума, а исследуемую область следует исследовать в течение минимально необходимого времени. Часто область интереса может быть эффективно идентифицирована с помощью оттенков серого до использования доплера, что приводит к снижению энергетического воздействия на плод.
РИСУНОК 1.27: Поперечный / косой разрез нижней части живота и малого таза, показывающий мочевой пузырь (b) с двумя артериями пуповины, проходящими вокруг него у плода в возрасте от 12 до 13 недель.
РИСУНОК 1.28: Правый парасагиттальный разрез плода на сроке беременности от 12 до 13 недель с цветной и импульсной допплерографией. Звездочка, сердце; шеврон, аорта; открытые стрелки, венозный проток и соответствующая форма волны; сплошные стрелки, печеночная артерия и соответствующая форма волны; уф, пупочная вена; ua, артерия пуповины; fa, бедренная артерия.
ОЦЕНКА АНАТОМИИ ПЛОДА ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ
Стандартная оценка состояния плода довольно сложна. Лучше всего разработать системный подход к обследованию. Полное обследование содержимого матки во время беременности включает в себя гораздо больше, чем просто оценку анатомии плода; остальные вопросы будут рассмотрены в последующих главах. Вопрос биометрии плода обсуждается в этой главе только для иллюстрации правильного метода, а не для клинического применения.
Анатомию плода лучше всего оценивать на сроке от 20 до 24 недель беременности. На этом этапе беременная матка выходит из малого таза и находится в пределах брюшной полости матери. Плод обычно находится в более благоприятном положении для обследования. Плод также крупнее и более развит, что облегчает выявление аномалий.60–73 В некоторых юрисдикциях сканирование аномалий проводится раньше (например, на сроке от 18 до 20 недель беременности) ввиду юридических ограничений, связанных с прерыванием беременности при обнаружении аномалий. Однако следует отметить, что существует статистически значимая разница в возможности завершения анатомического исследования плода, если оно проводится в возрасте от 18 до 18+6 недель (в 76% случаев) по сравнению с 20-22+6 неделями беременности (в 90% случаев).74
Подход к анатомическому исследованию, по сути, одинаков как во втором, так и в третьем триместрах. Однако положение плода, уменьшение объема околоплодных вод и повышенное окостенение костей часто усложняют обследование в третьем триместре беременности. Однако хорошей практикой является краткая проверка анатомии плода при сканировании в третьем триместре, даже если ранее было проведено более полное обследование на сроке от 20 до 24 недель. Некоторые аномалии легче обнаружить, когда плод находится в другом положении, а другие (например, атрезия двенадцатиперстной кишки, стеноз акведука, связанный с рентгеном, определенные дисплазии скелета и опухоли плода) обычно становятся очевидными только после обследования в середине второго триместра. Точные сроки обследования также могут зависеть от габитуса матери. Повышенный ИМТ может значительно ухудшить результаты ультразвукового исследования и может потребовать изменения обычной стратегии. Одним из разумных подходов к оценке состояния плода у пациенток с ожирением является проведение тщательного обследования на сроке 12 недель беременности с использованием трансвагинального метода и отсрочка сканирования аномалий до 22-24 недель беременности, чтобы повысить вероятность успешного завершения структурного обследования.
Сразу после начала сканирования проверяется сердце плода, устанавливается жизнеспособность и обеспечивается некоторая уверенность матери. Затем матку следует просканировать в поперечном сечении слева направо и сверху вниз, определяя количество присутствующих плодов и положение плода. Затем можно оценить расположение плаценты и длину шейки матки, хотя для истинной оценки шейки матки требуется трансвагинальный доступ, который лучше всего выполнять в конце обследования.
Стандартная биометрия плода включает следующие измерения: бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), окружность живота (AC) и длину бедра (FL).75–80 Другими измерениями, которые обычно выполняются в рамках рутинного обследования в некоторых центрах, являются длина плечевой кости (HL) и трансцеребеллярный диаметр (TCD).81,82 Правильный способ получения каждого из этих измерений описан в индивидуальном порядке. разделы ниже. При клинической необходимости проводится дополнительная биометрия плода. Опубликованы стандартные измерения практически всех структур плода.
Calvarium
Форму, размеры и целостность голени лучше всего оценивать с помощью осевого и сагиттального видов. При осевом разрезе контур головки плода обычно имеет овальную форму. Для оценки симметрии двух половин головного мозга, независимо от уровня осевого обзора, следует следить за тем, чтобы ложная кость головного мозга находилась точно по средней линии. БЛД оценивается с использованием аксиального изображения головки на уровне, где видны стандартные анатомические ориентиры: шаровидные и слегка гипоэхогенные парные структуры, представляющие таламус в средней части головки, с щелевидной гипоэхогенной структурой, представляющей третий желудочек, расположенный между ними, прозрачную полость (CSP) перед таламусом и боковые желудочки, при этом спереди видны лобные рога, а сзади — предсердия (тригоны). Следует соблюдать осторожность при размещении штангенциркуля, поскольку авторы некоторых диаграмм измеряют расстояние от внешней стороны голени в ближнем поле до внутренней стороны голени в дальнем поле, в то время как другие используют подход «снаружи–снаружи». HC измеряется путем обведения внешней стороны голени в том же аксиальном сечении, что и BPD. В дополнение к измерению ЧДД и ЧСС, затылочно-лобный диаметр (ОФД) может быть измерен и выражен в соотношении к ЧДД (ЧДД/ОФД) в виде головного индекса (ДИ) (рис. 1.29). Это соотношение важно для описания формы головки. Нормальный диапазон ДИ составляет от 0,74 до 0,83. ДИ, который ниже 0,74, означает относительно плоскую голову (долихоцефалия), в то время как ДИ выше 0,83 описывает относительно круглую голову (брахицефалия).83 Долихоцефалия не является редкостью и часто наблюдается у плодов с постоянным тазовым предлежанием или в сочетании с хроническим маловодием. Сообщалось о долихоцефалии у плодов с сагиттальным синостозом. Брахицефалия также может быть нормальным вариантом, но была описана в связи с трисомией 21. Это также можно увидеть при состояниях, при которых череп плохо окостенел, таких как определенные типы несовершенного остеогенеза и гипофосфатазия. В этих условиях череп также легко поддается сжатию, что можно продемонстрировать, слегка надавив ультразвуковым датчиком.
РИСУНОК 1.29: Аксиальный вид головки плода на уровне БЛД. Штангенциркули, измерение ЧДД; шеврон, боковой желудочек (затылочный рог); открытая стрелка, боковой желудочек (предсердие, содержащее эхогенное сосудистое сплетение); тонкие сплошные стрелки, боковой желудочек (лобные рога); зазубренная стрелка, боковой желудочек (затылочный рог); толстая сплошная стрелка, третий желудочек; т, таламус; звездочка, пеллюцидная полость. Пожалуйста, обратите внимание на разницу в анатомических деталях между проксимальной и дистальной половиной головного мозга.
Форма черепа может быть ненормальной в связи с рядом специфических аномалий развития плода. В середине второго триместра бифронтальный гребешок встречается более чем в 95% открытых дефектов нервной трубки, что приводит к образованию голени в форме “лимона”, видимой в аксиальном разрезе.84,85 Затылочная часть черепа обычно уплощена при трисомии 18, в то время как лобная и теменная части черепа слегка наклонены друг к другу кпереди, создавая форму “клубнички” при осевом осмотре. Преждевременное наложение множественных черепных швов ограничивает расширение черепа, особенно на поздних сроках беременности, что приводит к появлению “листа клевера”. Сагиттальный разрез обеспечивает наилучший обзор лба плода. Аномалии, такие как выпуклость лобной части, которые являются частью ряда скелетных дисплазий, или скошенный лоб, присутствующий при таких состояниях, как микроцефалия, лучше всего визуализируются таким образом.
Необходимо систематически осматривать брюшную полость, чтобы убедиться в ее целостности. Наиболее распространенными дефектами являются цефалоцеле или энцефалоцеле. Обычно они локализуются в затылочной части голени, но реже их можно увидеть в области корня носа спереди или теменно. Разрушение черепа также может происходить в более необычных местах, особенно когда оно вызвано амниотическими полосами. Голень при анэнцефалии полностью отсутствует.
Внутричерепная анатомия
Внутричерепная анатомия сложна и зависит от возраста беременности из–за быстрого эмбриологического и более позднего развития плода.86 Для изучения анатомии плода чаще всего используются аксиальные срезы. Это связано с тем, что их проще всего получить, и они хорошо знакомы операторам, занимающимся сканированием плода.
Половину головного мозга, которая находится ближе всего к датчику, гораздо труднее получить четкое изображение по сравнению с дистальной половиной. Это связано с окостенением черепа, которое отбрасывает акустическую тень на проксимальную часть головного мозга плода. По мере продвижения беременности увеличение кальцификации голени ограничивает разрешение. Изображения часто можно улучшить, вращая зонд таким образом, чтобы мозг просматривался через линии швов и роднички, используя методы, аналогичные тем, которые применяются при обследовании новорожденных. Использование трансвагинального метода для получения изображения плода с головным предлежанием может облегчить детальное изучение внутричерепной анатомии.
Общая симметрия головного мозга плода сначала оценивается с использованием стандартных осевых снимков. Следует отметить наличие и положение большого мозга. Falx cerebri виден как эхогенная линия, идущая в переднезаднем направлении. Это структура, которую обычно очень легко визуализировать, и если она отсутствует, следует учитывать возможность серьезного структурного дефекта, такого как алобарная голопрозэнцефалия. Кора головного мозга представляет собой гипоэхогенную структуру, которая довольно тонкая, и ее трудно визуализировать на ранних сроках беременности. Доля полости черепа, которую она заполняет, постепенно увеличивается по мере продвижения беременности. Структуры, которые легче всего идентифицировать из-за их четко очерченных границ и наибольших отличий по эхогенности от окружающей коры головного мозга, — это боковые желудочки и CSP. Рутинное обследование внутричерепной анатомии всегда должно включать идентификацию этих структур.
Каждый боковой желудочек разделен на пять частей: лобный рог, тело бокового желудочка, затылочный рог, нижний (височный) рог и предсердие (тригон). Предсердие является точкой слияния затылочного рога, нижнего рога и тела бокового желудочка и является самой большой и наиболее легко идентифицируемой частью бокового желудочка. В аксиальном разрезе на уровне таламуса можно измерить предсердие. Обычно это делается на уровне заднего края сосудистого сплетения с использованием увеличенного изображения, чтобы можно было точно разместить штангенциркули на внутренних краях стенок желудочков (рис. 1.29). Увеличение бокового желудочка (вентрикуломегалия) будет распознано при измерении на этом этапе. На сроке 20 недель беременности верхней границей нормы считается 10 мм, хотя недавно некоторые авторы предположили, что даже измерения до 12 мм вряд ли будут связаны со значительной патологией.87–90,,, Желудочки становятся менее заметными по мере продвижения беременности, хотя порог измерения <10 мм обычно также используется в третьем триместре.
Необходимо иметь в виду, что форма бокового желудочка является сложной трехмерной; если он не увеличен, его трудно визуализировать полностью в одной плоскости ультразвука. Предсердие расположено медиально. Тело и передний рог бокового желудочка отходят от предсердия кпереди, кверху и латерально. Затылочные рога выступают кзади. Височный рог простирается от предсердия в нижнем и переднем направлении. Кроме того, тела бокового желудочка и их продолжение, передние рога, имеют куполообразную форму в сагиттальном разрезе; следовательно, их внешний вид значительно отличается при осмотре в различных осевых плоскостях. Нижние (височные) рога проходят через область височной доли, и их трудно идентифицировать, если они не увеличены. Форму желудочков лучше всего оценить, используя комбинацию продольного и коронарного видов (рис. С 1,30 по 1,33). Предсердие содержит шаровидную и эхогенную структуру — клубочек сосудистого сплетения. В большинстве случаев клубочек однороден по своему ультразвуковому виду. Однако иногда присутствуют эхопрозрачные структуры различной сложности и размера, называемые кистами сосудистого сплетения (КПС).91–93 Они могут развиваться в любой части сосудистого сплетения, но те, размер которых превышает 3 мм, как правило, располагаются в клубочке. Односторонние или двусторонние РПЖ являются распространенным заболеванием, поражающим от 1% до 4% эуплоидных плодов, но также были связаны с анеуплоидией, особенно с трисомией 18. Они неизменно проходят спонтанно и не представляют собой истинную патологию. При изолированном выявлении риск развития анеуплоидии не повышается, но стоит пересмотреть результаты скрининга первого триместра и, в частности, биохимического анализа первого триместра (уровень свободного β-ХГЧ (бета-хорионический гонадотропин человека) и PAPP-A (связанный с беременностью белок плазмы A) низкий при трисомии 18), чтобы убедиться в отсутствии общих тем с помощью различных методов скрининга. Сосудистое сплетение не распространяется на передний рог бокового желудочка; следовательно, кистозные образования, видимые перед каудоталамической выемкой, будут иметь иную этиологию.
РИСУНОК 1.30: Вид бокового желудочка в сагиттальной плоскости на сроке беременности 24 недели. Обратите внимание, что это изображение новорожденного, чтобы показать анатомию во всей полноте. ЦП, сосудистое сплетение; толстая сплошная стрелка, лобный рог; открытая стрелка, тело бокового желудочка; шеврон, тригон; тонкая сплошная стрелка, часть затылочного рога; зазубренная стрелка, нижний (височный) рог.
РИСУНОК 1.31: Вид передней коронарной области головного мозга на 24 неделе беременности. Пожалуйста, обратите внимание на повышенное количество экстрааксиальной жидкости, что является нормой на ранних сроках беременности. Обратите внимание, что это изображение новорожденного, позволяющее увидеть анатомию во всей полноте. Сплошные стрелки — передние рога боковых желудочков; открытые стрелки — хвостатые ядра; o — глазница; звездочка — экстрааксиальная жидкость.
РИСУНОК 1.32: Вид головного мозга в средней коронарной области на 24 неделе беременности. Пожалуйста, обратите внимание на повышенную эхогенность крыши третьего желудочка, простирающегося в отверстие Монро. Это сосудистое сплетение. Обратите внимание, что это изображение новорожденного, позволяющее увидеть анатомию во всей полноте. Тонкие сплошные стрелки, тела боковых желудочков; толстая сплошная стрелка, мозолистое тело; открытые стрелки, расположение отверстий Монро; зазубренная стрелка, третий желудочек; звездочка, оперирование островка; с, прозрачная полость.
РИСУНОК 1.33: Вид головного мозга сзади коронарной области на 24 неделе беременности. Обратите внимание, что это изображение новорожденного, чтобы показать анатомию во всей полноте. Белые стрелки — треугольники; звездочки — сосудистые сплетения; черные стрелки — разрез части мозжечка.
CSP и его заднее продолжение, cavum septi vergae (CSV), рассматриваются как непрерывная гипоэхогенная структура, расположенная по средней линии. Оно представляет собой пространство между двумя прозрачными перегородками, которое заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). Нередко в пеллюцинирующей и вергейной полости (CSPV) имеются перегородки, особенно в ее задней части (рис. 1.34). CSPV начинает закрываться в третьем триместре, процесс, который завершается в младенчестве.
РИСУНОК 1.34: Вид головки плода в сагиттальной плоскости на 24 неделе беременности. Пожалуйста, обратите внимание на перегородки в верхней полости, которые видны как эхогенные линии, идущие кпереди. Звездочки — мозолистое тело; открытая стрелка — прозрачная полость; шеврон — верхняя полость; сплошная стрелка — четвертый желудочек; c — мозжечок; cm — большая цистерна.
Прямой связи между желудочковой системой и CSPV нет; это диффузия через тонкую прозрачную перегородку, которая позволяет ликвору проникать в это пространство. Это пространство начинает закрываться на поздних сроках беременности, процесс, который завершается в младенчестве. Он ограничен мозолистым телом спереди и вверху, сводом КЗАДИ и передней спайкой внизу. В средне-сагиттальном разрезе CSPV имеет дугообразную форму. Следовательно, в стандартном аксиальном разрезе на уровне BPD обычно виден только CSP. В этом разделе CSP выглядит как гипоэхогенная структура примерно прямоугольной формы, расположенная кпереди от таламуса. Как нормальный вариант, CSV может быть необычно большим и видимым в этом разделе. Поскольку CSPV имеет дугообразную форму, может казаться, что она отделена от прозрачной полости, имитируя кисту (рис. 1.35). Исследование CSPV в сагиттальном разрезе поможет уточнить диагноз (см. Рис. 1.34). Кистозная структура по средней линии, которая иногда видна расположенной кзади и ниже CSV, — это межпозвоночная полость (рис. 1.36). Это нормальный вариант и является частью лептоменингеального пространства между крышей третьего желудочка и телом сводов. Размер этой структуры обычно не превышает 1 см. Его может быть трудно отличить от арахноидальной кисты, расположенной в четырехголовной цистерне.94,95
РИСУНОК 1.35: Осевой вид головки плода на 32 неделе. A: Разрез прозрачной и верхней полостей в точке, когда очевидна непрерывность между ними (стрелка). B: Осевой снимок в плоскости, слегка каудальной к A, где прозрачная полость (сплошная стрелка) и верхняя полость (открытая стрелка) видны как две отдельные структуры. Последнее не следует принимать за кисту.
A: РИСУНОК 1.36: Сагиттальный разрез головки плода на сроке беременности 22 недели с межпозвоночной впадиной (зубчатая стрелка), расположенной кзади и ниже CSPV (звездочка). Сплошная стрелка, четвертый желудочек; открытая стрелка, большая цистерна; c, мозжечок. B: Осевой вид того же плода. Стрелка, межпозвоночная впадина; ДЦП, сосудистое сплетение.
Важность положительного определения CSPV заключается в том факте, что он может отсутствовать в сочетании с дефектами средней линии. Следует помнить, что передние столбы сводов находятся в той же общей области, что и CSP. Они гипоэхогенные и имеют, как правило, прямоугольную форму в осевой плоскости. Это может привести к ложному впечатлению о наличии CSP, следовательно, к отсутствию диагностики аномалий, которые могут быть связаны с отсутствием CSPV, таких как агенезия мозолистого тела, септооптическая дисплазия, лобарная голопрозэнцефалия и дефекты миграции нейронов. Однако, в отличие от CSP, между двумя сводами можно увидеть тонкую эхогенную линию, которая помогает различать два образования (рис. 1.37).96 При сагиттальном взгляде визуализация перикаллозальной артерии помогает подтвердить наличие мозолистого тела (рис. 1.38). Поскольку мозолистое тело представляет собой структуру, формирование которой завершается относительно поздно во время беременности, не следует ожидать, что CSPV будет виден ранее 18-19 недель беременности.
A: РИСУНОК 1.37: Аксиальный разрез головки плода на 22 неделе беременности на уровне прозрачной полости (сплошная стрелка). Стрелка с надрезом, falx cerebri; ДЦП, сосудистое сплетение. B: Осевой вид того же плода в несколько более каудальном отделе. Обратите внимание на два расположенных рядом столба свода (открытая стрелка) с эхогенным разделением по средней линии. Стрелка с надрезом, falx cerebri.
РИСУНОК 1.38: Вид головки плода в сагиттальной плоскости на 22 неделе. Передние мозговые (открытая стрелка) и перикаллозальные (сплошная стрелка) артерии с некоторыми их ответвлениями показаны с помощью цветной допплерографии.
Третий желудочек расположен ниже CSP, между парными таламусами. Эта щелевидная структура заполнена ликвором и гипоэхогенна по своему ультразвуковому виду (см. Рис. 1.29). В норме он небольшой (<3 мм в диаметре), и его может быть трудно визуализировать. Увеличение третьего желудочка обычно наблюдается только в сочетании с увеличением боковых желудочков.
Исследование коры головного мозга направлено на исключение любых объемных поражений, кистозных или солидных по своей природе. Созревание коры головного мозга продолжается на протяжении всей беременности, поскольку в головном мозге образуются извилины и он теряет свой гладкий вид (рис. 1.39). Процесс созревания коры легче всего наблюдать в островке. Несмотря на то, что оперкулизация островка начинается примерно на 14 неделе беременности, при ультразвуковом исследовании этот процесс становится заметным примерно на 19 неделе беременности. Оно начинается с образования складок в коре головного мозга у латерального края головного мозга, расположенного первоначально в передней половине расстояния между затылком и лбом. Сначала это проявляется как гетерогенное углубление, эхогенность которого повышена. На дне впадины, представляющей сильвиев сегмент средней мозговой артерии, можно увидеть заметную пульсацию (рис. 1.40). По мере прогрессирования операции углубление перекрывается височной долей. К завершению процесса в начале третьего триместра остается только щелевидная структура, представляющая собой сильвиеву щель (рис. 1.41). Отсутствие нормальной работы повышает вероятность дефекта миграции нейронов, такого как лиссэнцефалия.
РИСУНОК 1.39: Парасагиттальный разрез головки плода с видимой височной долей (t). Пожалуйста, обратите внимание на разницу в структуре поверхности коры головного мозга: борозды и извилины отсутствуют на 22 неделе беременности (А) и хорошо развитый рисунок борозд и извилин на сроке (Б).
A: РИСУНОК 1.40: Аксиальный разрез головки плода на 20 неделе беременности, демонстрирующий островок на ранней стадии оперирования (открытая стрелка) со средней мозговой артерией (цветная допплерография) у его основания (сплошная стрелка). Шеврон, falx cerebri; cp, ножки головного мозга. B: Чуть более каудальный разрез того же плода, демонстрирующий ход средней мозговой артерии (сплошная стрелка) к основанию островка (открытая стрелка) с помощью цветной допплерографии. Звездочка, центр круга Виллиса; стрелка с надрезом, мозжечок.
РИСУНОК 1.41: Осевой вид головки плода в третьем триместре после завершения островковой операции. th, височный рог; сплошная стрелка, цветная допплерография средней мозговой артерии; открытая стрелка, Сильвиева щель; csp, пеллюцинирующая полость.
Задняя Ямка
Другой аксиальный разрез, обычно используемый для оценки внутричерепной анатомии, — это субокципитобрегматический вид: начиная с вида BPD, задняя сторона зонда поворачивается каудально до тех пор, пока не станет видна задняя ямка. Хотя этот снимок в первую очередь предназначен для оценки задней ямки и задней части головки плода, он также обеспечивает хорошее представление о CSP, таламусе и среднем мозге, а также об их анатомическом соотношении (рис. 1.42). Сагиттальные снимки задней ямки также очень информативны. Коронарные срезы добавляют очень мало информации к аксиальным, но в зависимости от положения плода этот подход может обеспечить наиболее четкое изображение.
РИСУНОК 1.42: Субокципитобрегматический вид головки. Штангенциркули, трансцеребеллярный диаметр; cp, ножки головного мозга; t, таламус; открытая стрелка, островок; звездочка, пеллюцидная полость; шеврон, falx cerebri.
Рутинное обследование задней ямки имеет решающее значение для выявления не только аномалий, возникающих в задней ямке, но и изменений, указывающих на проблемы в позвоночнике. В дополнение к бифронтальному скошиванию черепа, описанному ранее, открытые дефекты позвоночника сопровождаются мальформацией Киари II типа (грыжа миндалин мозжечка через большое отверстие и смещение червеобразного отростка мозжечка вниз). При осевом осмотре этот дефект приводит к уплощению полушарий мозжечка с передним изгибом (так называемый знак банана) и облитерации СМ.84,85,97-99 Наконец, поскольку большинство цефалоцеле и энцефалоцеле локализуются в затылочной области черепа, обследование задней ямки также должно включать тщательную оценку голени в этой области.100
Формирование полушарий мозжечка и соединительной червеобразной оболочки продолжается на протяжении всей первой половины беременности. Поскольку червеобразный отросток полностью не развивается до середины беременности, дефекты червеобразного отростка, особенно мелкие, трудно диагностировать до 18-20 недель беременности. Используя аксиальные плоскости, мозжечок в середине второго триместра беременности виден как структура в форме гантели, состоящая из двух полушарий, соединенных червеобразным отростком. Форма полушарий мозжечка становится несколько уплощенной на его передней поверхности. По мере продвижения беременности эхогенность червеобразного отростка увеличивается по отношению к полушариям, а каудальная часть червеобразного отростка становится зазубренной (миндалины мозжечка). В течение третьего триместра в полушариях развиваются извилины, которые видны на УЗИ, а миндалины мозжечка становятся более удлиненными. Осевой осмотр нижней части мозжечка на этом этапе беременности может выявить заполненное жидкостью пространство между миндалинами, что может привести к ошибочному диагнозу дефекта червеобразного отростка. TCD измеряется в аксиальном разрезе с использованием субокципитобрегматического обзора. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы полушария мозжечка были симметричными, а измерение проводилось в точке, где расстояние между боковыми краями двух полушарий является наибольшим.101,102
Следует предпринять все попытки визуализировать оба полушария мозжечка, чтобы можно было сравнить их размер и эхот-структуру. Существуют состояния, которые могут поражать только одно из полушарий мозжечка, такие как односторонняя гипоплазия, кровоизлияние или инфаркт. При подозрении на дефект мозжечка или вентрикуломегалию следует обследовать четвертый желудочек. Оно проявляется как гипоэхогенная структура между ножками головного мозга и мозжечком (рис. 1.43). Изолированное увеличение четвертого желудочка маловероятно и имеет ограниченное клиническое значение.
A: РИСУНОК 1.43: Аксиальный разрез головки плода в середине второго триместра, демонстрирующий четвертый желудочек (стрелка). c, полушария мозжечка. B: сагиттальный разрез головки плода в начале третьего триместра. Стрелка, четвертый желудочек; c, мозжечок.
КМ представляет собой структуру, заполненную ликвором, которая расположена за мозжечком. Если он кажется исключительно большим, его можно объективно оценить путем измерения его переднезаднего диаметра в аксиальном сечении задней ямки (рис. 1.44). Даже при том, что нормальный диаметр СМ составляет менее 10 мм, изолированное увеличение на СМ (большая цистерна) считается нормальным вариантом. Тем не менее, большая СМ должна привести к детальной оценке анатомии плода в целом и червеобразного отростка мозжечка в частности, поскольку это открытие имеет слабую связь с трисомией 13 и 21 и дефектами паразитирования. Перегородки внутри СМ являются распространенной находкой, и иногда они могут имитировать небольшую кисту. Они связаны с субарахноидальными трабекулами и представляют собой нормальную находку.103–105
A, B: РИСУНОК 1.44: Субокципитобрегматические виды головки, демонстрирующие различные нормальные перегородки внутри большой цистерны (см). Обратите внимание на образование кистовидной структуры в B. Штангенциркули, измерение большой цистерны; c, полушария мозжечка.
За исключением описанного выше порока развития Киари II типа, большинство дефектов, поражающих заднюю ямку, носят кистозный характер (порок развития Дэнди–Уокера, сумка Блейка, арахноидальные кисты и дисгенезия червеобразного отростка мозжечка). Эти диагнозы бывает трудно установить, и они зависят от результатов аксиального, средне-сагиттального и коронарного срезов. Аномалии задней ямки — это одна из областей, где МРТ плода может быть особенно полезна для постановки правильного диагноза.
Наконец, субокципитобрегматический снимок также используется в качестве стандартного снимка для измерения затылочной складки. Утолщение (> 6 мм) затылочной складки связано с повышенным риском трисомии 21.
Позвоночник плода
Оценка состояния центральной нервной системы не является полной без детального обследования позвоночника плода. Это включает оценку состояния позвонков и содержимого позвоночного канала. Открытые дефекты позвоночника также повреждают кожу, поэтому также важно тщательное обследование кожного покрова позвоночника. Позвоночный столб следует оценивать по крайней мере в двух из трех плоскостей: корональной, аксиальной и продольной (средне-сагиттальной). Позвонки имеют три центра окостенения, видимых внутриутробно: тело позвонка спереди и по одному в каждой из дуг (пластинок) позвонка сзади. В аксиальном разрезе три центра окостенения расположены треугольно. Центр окостенения тела позвонка круглый и расположен по средней линии. Парные центры ламинарного окостенения слегка смещены от средней линии. Они имеют линейную форму и образуют свод над позвоночным каналом (рис. 1.45).106,107 При наличии открытого дефекта позвоночника это расположение нарушается, и центры ламинарного окостенения смещаются вбок, образуя форму буквы U или V при осевом взгляде на позвоночник. Часто для оценки целостности кожи лучше всего использовать осевой обзор. Как отдельные позвонки, так и их кожный покров следует оценивать, перемещая датчик по всей длине позвоночника.
РИСУНОК 1.45: Поперечный вид позвонков на различных уровнях позвоночного столба: шейный (A); грудной (B); поясничный (C); крестцовый (D). Видны три центра окостенения (сплошные стрелки, дуги позвонков; открытая стрелка, тело позвонка). Обратите внимание на различия в их внешнем виде в зависимости от уровня.
Позвоночный столб можно увидеть по всей длине как в коронарном, так и в сагиттальном разрезе, и центры окостенения на этих снимках должны располагаться равномерно. При коронарном осмотре можно четко визуализировать две боковые точки окостенения, а при перемещении зонда кпереди можно увидеть окостенение тела позвонка. Поскольку позвоночник искривлен, обычно можно визуализировать тела позвонков на одних уровнях и дуги на других уровнях в одном виде (рис. 1.46). На продольном разрезе линия окостенения тел позвонков видна спереди, и, если имеется небольшой косой разрез, будет визуализирована одна группа участков заднего окостенения. В переднезадней оси позвоночник изогнут, будучи выпуклым в грудном отделе и вогнутым в пояснично-крестцовом отделе. Крестцовая часть позвоночника обычно имеет более стойкое искривление, при этом кончик позвоночника направлен кзади (рис. 1.47). Этот подъем крестца может отсутствовать при наличии открытого дефекта позвоночника и при наличии синдрома каудальной регрессии.
РИСУНОК 1.46: Вид позвоночного столба с корональной стороны. А: Разрез, демонстрирующий все три типа центров окостенения на одном виде. Сплошные стрелки, окостенение дуги позвонка; открытая стрелка, окостенение тела позвонка. B: Раздел, демонстрирующий только центры окостенения тела позвонка (открытая стрелка). C: Раздел, демонстрирующий только центры окостенения дуги позвонка (сплошные стрелки).
РИСУНОК 1.47: Вид позвоночника в середине второго триместра в сагиттальной плоскости, демонстрирующий его нормальную кривизну. Открытая стрелка, центр окостенения тела позвонка; сплошная стрелка, центр окостенения дуги позвонка. Обратите внимание на подъем крестца (зубчатая стрелка). h, головка.
Чрезмерное искривление грудного отдела позвоночника, кифоз или боковое искривление позвоночника, сколиоз, может быть обнаружено при тщательном обследовании по крайней мере в двух из трех стандартных плоскостей. Аномальное искривление может быть связано с наличием полужесткокрылых позвонков, что является признаком ряда генетических синдромов, таких как VACTERL; следовательно, следует активно искать другие аномалии, которые, как известно, связаны с этим синдромом.
Спинной мозг можно определить в пределах позвоночного канала с помощью ультразвука при большинстве обследований (рис. 1.48). Однако наличие множественных очагов окостенения позвонков в разной степени скрывает это, особенно на поздних сроках беременности. На ультразвуковом исследовании спинной мозг выглядит довольно однородно с небольшим уменьшением размера от краниального к каудальному. Мозговой конус можно определить как место, где спинной мозг доходит до своей конечной точки (рис. 1.49). Измерение расстояния от кончика мозгового конуса до кончика позвоночника потенциально полезно для диагностики перетяжки пуповины и, следовательно, скрытой расщелины позвоночника.108 Волосы плода иногда можно увидеть на УЗИ, особенно в третьем триместре.109 Они также могут образовывать заметную эхогенную линию за спиной плода, обычно повторяющую контур позвоночника, что может сбить с толку тех, кто не знает о такой возможности (рис. 1.50).
РИСУНОК 1.48: Сагиттальный вид шейного отдела спинного мозга (зубчатая стрелка) в конце второго триместра. Сплошная стрелка, продолговатый мозг; открытая стрелка, мост; звездочка, большая цистерна; c, мозжечок.
РИСУНОК 1.49: Сагиттальный вид поясничного отдела спинного мозга (сплошная стрелка), заканчивающийся мозговым конусом (зубчатая стрелка) в конце второго триместра. Открытая стрелка, центр окостенения тела позвонка.
РИСУНОК 1.50: Поверхностный вид коронарной артерии вдоль спины плода в третьем триместре. Видна тонкая линия волос вдоль спины плода (стрелки). h, головка плода.
Лицо плода
Лицо — большая и сложная структура. Как таковое, его необходимо исследовать на нескольких уровнях и в нескольких плоскостях.110 Как минимум, для полного обследования требуются аксиальные срезы для оценки орбит и верхней челюсти, средне-сагиттальный срез, который идентифицирует носовую кость и демонстрирует профиль, и корональный срез, демонстрирующий губы. Лицо должно быть исследовано на предмет симметрии справа налево и дефектов сращения. Поскольку формирование лица предполагает сращение по средней линии, многие дефекты расположены близко к средней линии. Кроме того, поскольку расщепление переднего мозга тесно связано с формированием лицевых структур, в случаях, когда подозревается голопрозэнцефалия, лицевые структуры также нуждаются в тщательном обследовании.
Орбиты следует оценивать в аксиальном разрезе. Лучше всего этого добиться, перемещая зонд каудально от стандартного аксиального разреза головы и головного мозга. Орбиты представляют собой круглые костные структуры, каждая из которых содержит гипоэхогенную луковицу глаза. Хотя доступны гестационные карты интраорбитального и экстраорбитального диаметра, эти измерения обычно не проводятся. Однако визуально межорбитальное расстояние должно составлять примерно одну треть от экстраорбитального расстояния (рис. 1.51). Ряд синдромов плода связан с уменьшением (гипотелоризм) или увеличением (гипертелоризм) межорбитального расстояния.111,112 Визуализация хрусталика глаза позволит исключить анофтальмию или афакию. Это может быть сделано как в аксиальном, так и в коронарном срезах. На коронарном снимке хрусталик представляет собой круглую гипоэхогенную структуру с тонкой эхогенной каймой (рис. 1.52). Врожденная катаракта может быть продемонстрирована в виде дополнительного толстого эхогенного кольца внутри хрусталика глаза. При осевом осмотре можно визуализировать эхогенную линейную структуру — гиалоидную артерию, идущую от средне-задней поверхности хрусталика к задней части глазницы (рис. 1.53). Этот сосуд легко визуализируется в середине второго триместра, но примерно на 28 неделе беременности начинает облитерироваться, в конечном итоге превращаясь в гиалоидный канал (канал Клоке).
РИСУНОК 1.51: Осевой вид головки плода на уровне орбит в середине второго триместра. Расстояние между двумя глазницами обозначается символом + (межокулярный диаметр), внешний диаметр глаза — символом ×, а диаметр глаза — символом >.
РИСУНОК 1.52: Вид на коронарную область глаза, демонстрирующий нормальный хрусталик (стрелка) в третьем триместре.
РИСУНОК 1.53: Осевой вид головки плода на уровне орбит в конце второго триместра. Эхогенная линия (стрелка), проходящая от задней поверхности хрусталика к задней границе глазной луковицы, представляет собой гиалиновую артерию, будущий гиалиновый канал (Клоке).
Перемещая зонд каудально, можно также осмотреть верхнюю челюсть, альвеолярный отросток и верхнюю губу в поперечном разрезе (рис. 1.54). Эти структуры должны быть исследованы, чтобы обеспечить непрерывность по средней линии. Наличие дефекта может указывать на наличие заячьей губы и / или неба, которые на сегодняшний день являются наиболее распространенной аномалией лица (примерно у 1: 700 беременностей). Губы также следует исследовать в венечном разрезе (рис. 1.55), стараясь не идентифицировать естественное углубление желобка как аномалию (рис. 1.56). Любая расщелина губы или неба будет эффективно заполнена околоплодными водами и, следовательно, будет гипоэхогенной. Мелкие части плода или петля пуповины, расположенная перед губами, могут создавать ложное впечатление о дефекте (рис. 1.57). Таким образом, при подозрении на лицевую расщелину это необходимо подтвердить несколькими различными исследованиями.
РИСУНОК 1.54: Осевой вид головки плода на уровне верхней челюсти (звездочка) и верхней губы (открытые стрелки). Множественные гипоэхогенные структуры внутри альвеолярного отростка представляют собой зубные альвеолы, причем две большие альвеолы спереди являются резцами. Сплошные стрелки, внешняя граница альвеолярного отростка.
РИСУНОК 1.55: Вид верхней губы сверху вниз (открытая стрелка), при этом видны как кончик носа (сплошная стрелка), так и нижняя губа (шеврон).
РИСУНОК 1.56: Вид верхней губы с корональной стороны у плода с глубоким желобком. A, B: Срезы через желоб имитируют дефект средней линии (сплошная стрелка). C: Более глубокий разрез на лице демонстрирует неповрежденную верхнюю губу. Открытая стрелка, верхняя губа; шеврон, нижняя губа; звездочка, кончик носа.
A: РИСУНОК 1.57: Вид верхней губы с корональной области с очевидным глубоким дефектом (сплошная стрелка). B: Цветная допплерография, демонстрирующая, что ложное впечатление о дефекте создается петлей пуповины (звездочка). Шеврон, нижняя губа; открытая стрелка, верхняя губа; зазубренная стрелка, кончик носа.
Переднюю часть верхней челюсти также можно оценить с корональной точки зрения. На этом снимке, как правило, видны только два альвеолярных отростка, резцы. Альвеолярные отростки с тонким костным разделением между ними и кости с каждой стороны создают так называемый трехлинейный вид (рис. 1.58). Однако аксиальный осмотр верхней челюсти позволяет визуализировать весь альвеолярный отросток (см. Рис. 1.54).
РИСУНОК 1.58: Коронарный снимок передней части верхней челюсти в начале третьего триместра, демонстрирующий две гипоэхогенные альвеолы резцов (звездочки) с окружающей костью, создающей так называемый “трехлинейный снимок” (сплошные стрелки). Стрелка в сторону открытия, веки.
Изолированная волчья пасть затрагивает заднюю часть неба. Это может быть как просто раздвоенный язычок или дефект мягкого неба, так и дефект, затрагивающий небную часть верхней челюсти. Обычные методы обнаружения волчьей пасти в сочетании с заячьей губой бесполезны. Изолированную волчью пасть чрезвычайно трудно диагностировать, особенно если она затрагивает только мягкое небо. Оценка потока жидкости через носовую полость и носоглотку с помощью цветной допплерографии может помочь в постановке диагноза изолированной волчьей пасти, поскольку при наличии большого дефекта будет отмечено протекание жидкости непосредственно между носовой и ротовой полостями (рис. 1.59).
РИСУНОК 1.59: Вид лица плода в сагиттальной плоскости, демонстрирующий нормальное течение околоплодных вод через верхнее небо с помощью цветной допплерографии. Открытая стрелка, подбородок; зубчатая стрелка, кончик носа; шеврон, лоб.
РИСУНОК 1.60: Осевой вид головки плода на уровне нижней челюсти в середине второго триместра. Обратите внимание на небольшие гипоэхогенные структуры, представляющие зубные альвеолы внутри альвеолярного отростка нижней челюсти. Обратите внимание также на его нормальный куполообразный вид. Открытая стрелка, подбородок; шевроны, тела нижней челюсти; сплошные стрелки, участки ветвей нижней челюсти.
Нижняя челюсть плода видна в аксиальной плоскости (рис. 1.60). При тяжелой микрогнатии ее контур имеет тенденцию быть менее выпуклым, чем в нормальных случаях.
Профиль плода лучше всего оценить в сагиттальном разрезе (рис. 1.61).Оценка проводится субъективно путем визуальной оценки контуров профиля. Носовую кость можно просто оценить на наличие или отсутствие, или ее можно измерить. Задержка окостенения (отсутствие носовой кости) и гипоплазия носовой кости являются сильными маркерами трисомии 21. Оценка и измерения соотношения кожи преддверия носа и префронтального пространства являются полезными маркерами для выявления синдрома Дауна, хотя в настоящее время они не включены в рутинное сканирование аномалий в большинстве отделений.113–115,, Часть нижней челюсти, которая видна по средней линии, называется мозгом. Его положение относительно передней части верхней челюсти позволяет субъективно оценить наличие микрогнатии. Для оценки состояния уха можно использовать парасагиттальный разрез (рис. 1.62). Это не проводится регулярно, но может иметь значение для определения риска развития анеуплоидии и может иметь важное значение для выявления ряда генетических синдромов.116 Поскольку ухо представляет собой небольшую, сложную и неправильную структуру, 3D-УЗИ может быть полезным дополнением к оценке.
РИСУНОК 1.61: Сагиттальный вид профиля плода. Сплошная стрелка, носовая кость; шеврон, передняя часть верхней челюсти; открытая стрелка, нижняя челюсть.
РИСУНОК 1.62: Парасагиттальный вид наружного уха плода в третьем триместре.
Шея
Обследование обычно направлено на выявление любого аномального скопления жидкости (отек затылка или кистозная гигрома) в задней части шеи. На поперечном разрезе нормальная анатомия включает шейные позвонки, мышцы, сосуды, глотку, верхнюю часть трахеи и щитовидную железу плода, которую можно идентифицировать как слабо эхогенный парный орган в нижней передней части шеи (рис. 1.63). Щитовидная железа становится более заметной при увеличении, и зоб плода может быть легко обнаружен. Любое выпячивание кожной линии, как спереди, так и сзади, должно вызывать подозрение на аномалию развития плода. Менингомиелоцеле шейки матки — редкая, но хорошо узнаваемая подгруппа дефектов нервной трубки, тератомы шейки матки (эпигнатус; со смешанным кистозным и солидным компонентами), а лимфатические мальформации могут быть обнаружены как спереди, так и сзади.
РИСУНОК 1.63: Поперечный вид шеи, демонстрирующий трахею (сплошная стрелка), щитовидную железу (t) и сосуды шеи (открытая стрелка). Звездочка, позвоночник.
Измерение затылочной складки на сроке от 16 до 20 недель выполняется в субокципитобрегматическом режиме (см. Рис. 1.41). Увеличенная толщина (≥6 мм) связана с трисомной анеуплоидией.117 Септированное кистозное поражение (кистозная гигрома) чаще ассоциируется с моносомией X (синдром Тернера). Оценка толщины затылочной складки на сроке 20 недель имеет значение для скрининга анеуплоидии, но эффективность теста на этой беременности значительно ниже, чем у теста, выполняемого на сроке от 11 до 13+6 недель.
Грудная Клетка
Обследование грудной клетки может быть разделено на три части: грудная клетка и средостение, легкие и сердце. Большую часть информации об анатомии грудной клетки можно получить с помощью поперечных срезов. Грудная клетка состоит из грудных позвонков сзади, ребер с боков и грудины спереди. Ребра можно исследовать как в поперечном, так и в парасагиттальном разрезах. Обычно они огибают боковую стенку живота и остаются видимыми в части грудной клетки. Ребра могут быть укорочены, сломаны или иметь очаговые эхогенные участки при различных дисплазиях скелета, и это может повлиять на размер грудной клетки. Окружность нижней части грудной клетки должна быть аналогична окружности АС. Если есть опасения, что грудная клетка может быть маленькой, то можно сравнить непосредственно аксиальные срезы грудной клетки и живота. Также доступны диапазоны измерения переднезаднего и поперечного диаметров, а также окружности грудной клетки с поправкой на гестационный возраст.118 Плод с маленькой грудной клеткой также будет выглядеть ненормальным в сагиттальном разрезе с очевидной “ступенькой” между грудной клеткой и брюшной полостью на уровне диафрагмы.
Тимус плода можно идентифицировать в грудном отделе, расположенном кпереди от магистральных сосудов средостения (рис. 1.64). Его эхогенность аналогична или немного меньше, чем у легких. Иногда наблюдается, что опухоль распространяется на уровень сердца и может привести к ошибочному диагнозу образования в передней части грудной клетки. У плодов с сердечными аномалиями, которые связаны с делецией 22q11, идентификация тимуса обеспечивает некоторую уверенность, поскольку при этой хромосомной аномалии он может отсутствовать. Поражения переднего средостения встречаются исключительно редко. Как правило, они носят эхогенный характер, и наиболее часто встречаются тератомы.
РИСУНОК 1.64: Аксиальный вид грудной полости, демонстрирующий наличие вилочковой железы (t) на уровне трех сосудов. RL, правое легкое; LL, левое легкое; svc, верхняя полая вена; a, аорта; pa, легочная артерия; сплошные стрелки, ребра.
Трахея расположена справа и немного впереди позвоночника. Она относительно небольшая, и ее трудно визуализировать на УЗИ. Лучше всего его видно в верхней части грудной клетки на уровне, используемом для демонстрации трехсосудистого обзора сердца (см. Ниже). Трахея разветвляется на правый и левый главные стволовые бронхи между нижней частью четвертого и седьмого грудных позвонков. Расширенную и растянутую трахею легче увидеть, как при врожденной высокой обструкции дыхательных путей (ХАОС). В коронарном или сагиттальном разрезе видны все нижние дыхательные пути ниже уровня обструкции, в то время как легкие большие и гиперэхогенные, диафрагмы вдавлены, а сердце и средостение сжаты.
Пищевод проходит сзади и слева от трахеи. В норме он спущен и не содержит жидкости, и, следовательно, его трудно определить на УЗИ. Его легче всего увидеть в сагиттальном или коронарном разрезе в виде двух или более параллельных эхогенных линий.119,120 Иногда, если пищевод инсонируется во время глотания плода, в нем обнаруживается гипоэхогенное содержимое (рис. 1.65). При атрезии пищевода проксимальный отдел пищевода (“пищеводный мешок”) может быть виден как расширенная трубчатая структура в верхней части грудной клетки.
РИСУНОК 1.65: Вид пищевода с коронарной области (стрелка) в конце второго триместра. Обратите внимание на наличие эхогенных точек по периферии грудной клетки, представляющих поперечные сечения ребер и их акустические тени в проксимальном отделе легкого. L, легкие. Ответ: Пищевод в состоянии покоя состоит из трех сплошных линий. B: Пищевод того же плода, содержащий гипоэхогенную жидкость при глотании.
Легкие заполняют большую часть каждого гемиторакса. Аномалии легких встречаются редко, и процесс обследования относительно прост. Легкие однородны с умеренно гиперэхогенным внешним видом на ультразвуковом исследовании (см. Рис. 1.64 и 1.65). Следует тщательно осмотреть периферию легких, чтобы выявить плевральный выпот в виде гипоэхогенного слоя, окружающего легкое. Поражения легких могут быть кистозными или солидными по внешнему виду и иметь различную эхогенность. Кроме того, поражения в грудной клетке могут быть внегрудочного происхождения, такие как диафрагмальная грыжа. Смещение сердца может быть первым признаком наличия патологии легких. Оно может быть смещено в ту или иную сторону в зависимости от локализации и размера поражения. Оно также может быть смещено при врожденной агенезии легкого. По мере того, как беременность выходит за пределы середины второго триместра, затенение ребер плода увеличивается из-за их окостенения. Возникающие в результате чередующиеся области эхогенности и акустические тени, расположенные в грудной клетке, могут создавать ложное впечатление образования (см. Рис. 1.65). Поэтому, если подозревается образование, его следует оценить на нескольких участках, чтобы исключить артефакт.
Сердце
Пороки сердца очень распространены и поражают примерно 1% младенцев. Однако они также часто пропускаются при пренатальном ультразвуковом исследовании.70 Двумя основными причинами этого являются тот факт, что диапазон сердечных аномалий широк и что трехмерная анатомия сердца очень сложна. Однако более 90% пороков сердца поддаются выявлению, поэтому важно разработать эффективную стратегию скрининга, которая предупредит клиницистов о риске аномалии. Основные компоненты этой стратегии включают четырехкамерный обзор, выводные пути и трехсосудистый обзор в середине второго триместра. Аномалии сердца не только тесно связаны с неонатальной и детской заболеваемостью и смертностью, но они также являются маркерами хромосомных и генетических аномалий. Таким образом, важность тщательного кардиологического обследования трудно переоценить.121–123
Обследование сердца начинается вне грудной клетки с проверки положения плода. Сначала оценивается положение плода, чтобы определить левую и правую стороны плода. Затем брюшная полость исследуется в аксиальных разрезах для определения положения желудка и магистральных сосудов. В норме желудок должен находиться с левой стороны живота, а аорта должна располагаться впереди позвоночника и немного левее средней линии (см. Раздел, Посвященный животу). В норме полая вена располагается спереди и справа от аорты (см. Ниже). После определения положения в брюшной полости обследование переходит к грудной клетке. В аксиальном разрезе верхушка сердца должна находиться слева от средней линии. Сердце занимает одну треть площади поверхности грудной клетки, а ось межжелудочковой перегородки должна находиться под углом 45° (±7°) к переднезадней оси грудной клетки (рис. 1.66).124 Неправильное положение сердца может возникнуть в результате аномального объемного поражения левой или правой грудной клетки. Ось сердца также может быть смещена при определенных пороках развития сердца (например, тетраде Фалло и артериальном стволе) и является полезным инструментом скрининга пороков сердца.
РИСУНОК 1.66: Аксиальный вид грудной полости на уровне четырехкамерного изображения сердца в диастолу. Ось сердца образована переднезадней осью грудной клетки (сплошная линия) и продольной осью межжелудочковой перегородки (пунктирная линия) и находится в пределах нормы. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
После установления местоположения и основных взаимосвязей оцениваются частота сердечных сокращений и ритм. Первичное выявление аномалий ритма осуществляется путем качественного наблюдения за движением сердца. Детальный анализ сердечного ритма требует измерения частоты сердечных сокращений, временных интервалов в сердечном цикле и, в частности, взаимосвязи между сокращениями предсердий и желудочков. Точную частоту можно определить с помощью допплерографии пульсовой волны или ультразвука в М-режиме, оба из которых фиксируют движение во времени (рис. 1.67). При использовании ультразвука в М-режиме линия отбора проб проходит через оба желудочка и предсердие, чтобы отобразить временную взаимосвязь движений желудочков и предсердий на одном изображении. Время и частота сокращений предсердий и желудочков могут быть использованы для классификации конкретной формы имеющейся аритмии. Преждевременные сокращения предсердий или желудочков являются распространенной доброкачественной находкой и при отсутствии структурного дефекта сердца не имеют клинического значения.
РИСУНОК 1.67: Аксиальный вид четырехкамерного сердца в режиме M через левый желудочек (LV, зубчатая стрелка в режиме M) и правое предсердие (RA, толстая сплошная стрелка в режиме M). Курсор также включает межжелудочковую перегородку (открытая стрелка как в оттенках серого, так и в М-режиме) и медиальную створку трехстворчатого клапана (тонкая сплошная стрелка как в оттенках серого, так и в М-режиме).
Прежде чем обсуждать вопросы, касающиеся кровообращения, уместно кратко рассмотреть некоторые специализированные аспекты анатомии кровообращения плода. Кровообращение плода насыщается кислородом плацентой и, следовательно, имеет несколько анатомических отличий по сравнению с послеродовым кровообращением. Сердечно-сосудистая система плода устроена таким образом, что к миокарду и головному мозгу поступает кровь с наибольшим содержанием кислорода. Это достигается у плода как преимущественным поступлением насыщенной кислородом крови, так и наличием внутрисердечных и экстракардиальных шунтов. Кровообращение плода протекает параллельно и зависит от шунтирования. Тремя сосудистыми структурами, наиболее важными для кровообращения плода, являются ДВ, овальное отверстие (FO) и артериальный проток (DA). Вкратце, в течение жизни плода DV доставляет кровь с высоким содержанием кислорода из вены пуповины непосредственно в нижнюю полую вену (НПВ). В ИВК также содержится плохо насыщенная кислородом кровь из нижней части живота и малого таза. Кровь, поступающая из ПЖ, преимущественно поступает через ПЖ в левое предсердие из-за анатомических особенностей правого предсердия и разницы в скорости потока крови, поступающей из ПЖ, и остальной крови в НПВ. Затем насыщенная кислородом кровь поступает в левый желудочек, чтобы быть выброшенной в аорту. Таким образом, кровь, наиболее богатая кислородом, доставляется к коронарным артериям и верхней части тела, включая головной мозг. Большая часть дезоксигенированной крови из НПВ присоединяется к дезоксигенированной крови, возвращающейся через верхнюю полую вену (ВПВ) в правое предсердие, и преимущественно направляется в правый желудочек, а затем в легочную артерию. Большая часть этой крови возвращается в системный кровоток через DA, который поступает в аорту ниже перешейка и смешивается с более насыщенной кислородом кровью, поступающей из левого желудочка. Таким образом, органы нижней части тела, которые имеют меньшую потребность в кислороде, чем мозг и сердце, получают кровь с более низким содержанием кислорода. Кроме того, относительно деоксигенированная кровь перекачивается в плаценту для повторного насыщения кислородом через артерии пуповины, которые берут начало от внутренних подвздошных артерий.
Всестороннюю оценку анатомии лучше всего выполнять последовательно. Из-за сложности трехмерной анатомии сердца и его артериальных и венозных соединений было разработано множество видов и положений датчиков, облегчающих их обследование. Чтобы еще больше усложнить ситуацию, на оптимальное положение датчика также в значительной степени влияет положение плода, которое меняется во время обследования по мере движения плода. Оптимизация ракурсов требует частой регулировки положения датчика и угла инсонирования. Важно понимать, что даже небольшое изменение угла или уровня, под которым инсонируется сердце или магистральные сосуды, приводит к значительному изменению их внешнего вида. Дополнительную сложность представляет тот факт, что несколько структур сердца расположены в непосредственной близости друг от друга. Оператору следует часто возвращаться к знакомому и легкодоступному виду, такому как четырехкамерный, который служит точкой отсчета. В следующем разделе мы представляем виды, обеспечивающие наибольшую отдачу и эффективность.
Четыре камеры сердца можно увидеть в аксиальном разрезе через нижнюю часть грудной клетки. В норме сердце в основном расположено в левой гемитораксе, но немного расширяется в правую сторону. Линия, проведенная вдоль переднезадней оси, пересекает сердце близко к его сердцевине. Весь левый желудочек и часть правого желудочка будут расположены в левом полушарии, тогда как все правое предсердие и часть левого предсердия будут справа (см. Рис. 1.66). Тщательный поиск образования в грудной клетке необходимо проводить в случаях, когда расположение сердца значительно отличается от этого соотношения. Обычно присутствует небольшое количество перикардиальной жидкости (рис. 1.68). Количество жидкости считается увеличенным, если расстояние между стенкой сердца и перикардиальной сумкой превышает 2 мм. На четырехкамерном снимке присутствуют два предсердия и два желудочка с перегородкой в средней полости. Существует два атриовентрикулярных клапана; трехстворчатый клапан открывается в правый желудочек, а митральный клапан открывается в левый желудочек. Суть в центре сердца, где межпредсердная перегородка встречается с межжелудочковой перегородкой и в который также входят атриовентрикулярные клапаны.125,126
РИСУНОК 1.68: Осевой вид четырехкамерного сердца демонстрирует заметный слой перикардиальной жидкости (открытая стрелка) и апикальное смещение трехстворчатого клапана (сплошная стрелка). Сравните расположение этого клапана с расположением митрального клапана. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
Два желудочка примерно равны по размеру. Правый желудочек расположен кпереди, сразу за передней грудной стенкой, а левый желудочек расположен позади него. Морфологически правый желудочек можно идентифицировать по тому факту, что трехстворчатый клапан входит в межжелудочковую перегородку (МЖП) на несколько более низком уровне, чем митральный клапан, и имеет межжелудочковое крепление, тогда как митральный клапан имеет только свободное крепление к стенке. Правый желудочек имеет более грубые трабекулы, чем левый, и содержит толстую полосу ткани, называемую умеренной полосой, которая расположена близко к его верхушке (рис. 1.69). В то время как правый желудочек простирается к верхушке, левый желудочек образует верхушку сердца (рис. 1.70). При взгляде по короткой оси формы двух желудочков также различаются: кажется, что правый желудочек слегка огибает более округлый просвет левого желудочка (рис. 1.71). Необходимо визуализировать два атриовентрикулярных клапана и видеть, как они открываются и закрываются в течение сердечного цикла. Допплерография цветового потока и пульсовой волны может быть использована для демонстрации наполнения камер желудочков и выявления клапанной регургитации (рис. 1.72).
РИСУНОК 1.69: Аксиальный и апикальный вид четырехкамерного сердца во время ранней диастолы с цветной допплерографией, демонстрирующей приток крови. Пожалуйста, обратите внимание на ограничительную полосу (стрелка) в правом желудочке (ПЖ). ЛЖ, левый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
РИСУНОК 1.70: Аксиальный вид четырехкамерного сердца. Пожалуйста, обратите внимание, что верхушка левого желудочка (LV) формирует верхушку сердца (сплошная стрелка) и более “полный” вид просвета правого желудочка (RV) благодаря сухожилиям / сосочковым мышцам (открытая стрелка) и трабекуляциям (зубчатая стрелка). LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
РИСУНОК 1.71: Короткая ось сердца, демонстрирующая различия между формами желудочков. Обратите внимание на округлый вид левого желудочка (ЛЖ) и более уплощенный вид правого желудочка (ПЖ), который, по-видимому, “обволакивает” левый. Также обратите внимание на эхогенные проекции в просвет правого желудочка, представляющие трабекуляции и сухожильные хорды / сосочковые мышцы. Стрелки — купола диафрагмы.
РИСУНОК 1.72: Вид четырехкамерного сердца сверху в момент закрытия клапана. Поперек трехстворчатого клапана имеется область турбулентного потока (стрелка), которая часто видна во время закрытия клапана и которую не следует ошибочно принимать за регургитацию. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
Распространенной находкой является внутрисердечный эхогенный очаг, который обычно локализуется в левом желудочке. Как единичная находка, она не имеет значения, хотя считается слабым маркером трисомии 21. Считается, что это представляет собой область кальцификации в сосочковой мышце, хотя это может быть вызвано отражением от поверхности сосочковой мышцы во время диастолы (рис. 1.73).92,93,127,128
РИСУНОК 1.73: Аксиальный вид четырехкамерного сердца. A: Внешний вид сосочковой мышцы (стрелка), когда она растягивается во время систолы желудочков. B: Сосочковая мышца у той же пациентки представлена в виде внутрисердечного эхогенного очага (стрелка), когда она расслаблена во время диастолы желудочка.
Капельница разделяет две полости желудочка. Она состоит из мышечной (базальной) и мембранозной (входной) частей. Для обеспечения целостности плода от верхушки до сердцевины следует использовать несколько различных видов, поскольку дефекты межжелудочковой перегородки (VSD) относительно распространены, но часто их трудно обнаружить. Перегородку лучше всего исследовать с помощью ультразвукового луча, перпендикулярного продольной оси. На этом снимке видна вся перегородка, включая как мышечную, так и перепончатую части, и визуализируются большие дефекты. Цветная допплерография является ценным дополнением при небольших мышечных ВСД, которые могут быть идентифицированы по наличию кровотока через перегородку. Однако, как правило, этот метод ограничивается выявлением дефектов мышечной перегородки. Цветовая допплерография субаортальной части перегородки затруднена из-за ее близости к оттокам и клапанам, что делает ее менее полезной из-за “цветного кровотечения”. Демонстрация двунаправленного кровотока на допплерометре помогает идентифицировать ВСД, поскольку в выводных путях будет только однонаправленный кровоток. Перегородка также может быть инсонирована апикально, то есть при направлении ультразвукового луча параллельно продольной оси перегородки. На этом снимке перепончатая часть перегородки, которая находится близко к сердцу, изображена недостаточно хорошо. Эта часть капельницы особенно тонкая, что создает “выпадение”, создавая ошибочное впечатление ВСД (рис. 1.74). Однако эхогенная точка (так называемый знак “фонарик”) часто видна на границе истинного ВСД. Фактически это может быть начальным признаком его наличия.
РИСУНОК 1.74: Вид четырехкамерного сердца сверху. Обратите внимание на “выпадение” в перепончатой части межжелудочковой перегородки (сплошная стрелка). Стрелка с надрезом, ограничительная полоса; LV, левый желудочек; RV, правый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие.
Два предсердия также примерно одинаковы по размеру и имеют схожий внешний вид. Предсердия разделены межпредсердной перегородкой (МПС), которая значительно тоньше, чем капельницы. IAS содержит выступающий канал (FO), который позволяет насыщенной кислородом крови поступать в левое предсердие из правого. В левом предсердии видно трепетание створки клапана, которое связано с ФО, отражая направление кровотока справа налево. Иногда оно принимает форму аневризмы, которая считается доброкачественным вариантом (рис. 1.75). Дефекты межпредсердной перегородки очень трудно обнаружить внутриутробно, поскольку большинство из них представляют собой дефекты второго устья, вовлекающие FO. Дефекты первого устья межпредсердной перегородки расположены близко к атриовентрикулярным клапанам и считаются частью спектра дефектов атриовентрикулярной перегородки (AV-канала).
РИСУНОК 1.75: Аксиальный вид четырехкамерного сердца, показывающий овальное отверстие (сплошная стрелка) с клапаном, образующим небольшую аневризму (открытая стрелка). В большинстве случаев аневризма лоскута овального отверстия имеет ограниченное клиническое значение. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; LA, левое предсердие; RA, правое предсердие; зубчатая стрелка, межпредсердная перегородка.
Целью визуализации путей оттока левого и правого желудочков является определение их размера и взаимосвязи друг с другом и с соответствующими желудочками (рис. 1.76).129,130 Эти снимки необходимы для идентификации ряда аномалий сердца, которые невозможно обнаружить только с помощью четырехкамерного обзора. Оценка левого, а затем правого выводного тракта включает постепенное перемещение зонда в краниальном направлении в аксиальном разрезе с четырехкамерного обзора. Сначала появляется выводной тракт левого желудочка, и этот обзор можно улучшить, слегка наклонив зонд в сторону левого плеча плода. Когда человек продолжает двигаться краниально в аксиальном разрезе, становится виден выводной тракт правого желудочка. Выводной тракт левого желудочка проходит слева направо по мере выхода из левого желудочка. Непрерывность капельницы с передней стенкой аорты более четко видна на этом снимке. Прерывание внутривенного вливания в этой области указывает на перимембранозный или выходной ВСД. В сочетании с выходным ВСД часто обнаруживается перекрывание аорты. Легочный ствол обычно проходит сзади, непосредственно к позвоночнику, поэтому два сосуда эффективно пересекают друг друга на уровне своего истока. Отсутствие этого пересечения предполагает наличие транспозиции магистральных сосудов. Легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии, что полезно для проведения различия между двумя магистральными артериями. Дополнительным крупным сосудом, который берет начало из точки бифуркации легочного ствола или из левой легочной артерии, является DA. Это плодный сосуд, который соединяет малую часть кровообращения с нисходящей грудной аортой. Цветная допплерография полезна для определения направления кровотока в магистральных артериях, когда они отходят от сердца.
РИСУНОК 1.76: Осевой вид выводных путей. A: Отток из аорты (ао) по тракту, выходящему из левого желудочка (ЛЖ). LA, левое предсердие. B: Отток из легочной артерии (ПА), выходящей из правого желудочка (ПЖ).
Перемещение зонда дальше краниально в верхнее средостение позволяет визуализировать пути оттока в трехмерном виде. Этот вид включает слева направо: главный легочный ствол, поперечный разрез аорты и ВПВ. Просвет аорты и легочного ствола схожи по размеру, хотя легочная артерия, как правило, немного больше, а ВПВ — самая маленькая. На этом снимке DA обычно, но не всегда, проходит кзади по направлению к нисходящей аорте (рис. 1.77 и 1.78). DA обычно представляет собой довольно прямой сосуд, но иногда обнаруживается сильно извитый DA (рис. 1.79). Это не имеет очевидного клинического значения.
РИСУНОК 1.77: Аксиальный разрез грудной клетки на уровне трех сосудов с видимым артериальным протоком (da). a1, восходящая грудная аорта; a2, нисходящая грудная аорта; LL, левое легкое; RL, правое легкое; pa, легочная артерия; svc, верхняя полая вена; t, тимус.
РИСУНОК 1.78: Измененный (косой) аксиальный разрез грудной клетки на уровне, аналогичном рисунку 1.16, демонстрирующий правую ветвь (зубчатая стрелка) легочной артерии (па) и артериального протока (da). Сплошная стрелка — клапан легочной артерии; звездочка — верхняя часть правого желудочка; a1 — восходящая грудная аорта; a2 — нисходящая грудная аорта; LL — левое легкое; RL — правое легкое; t — тимус; da — артериальный проток; svc — верхняя полая вена.
РИСУНОК 1.79: Аксиальный разрез грудной клетки на уровне трех сосудов. Извитый сосуд (звездочки) представляет собой необычно извитый артериальный проток. a1, восходящая грудная аорта; a2, нисходящая грудная аорта; LL, левое легкое; RL, правое легкое; pa, легочная артерия; svc, верхняя полая вена; t, тимус.
Вид трахеи получается при дальнейшем перемещении зонда в краниальном направлении. Этот вид также включает аорту, легочную артерию и DA (рис. 1.80). Однако они видны больше вдоль своей длинной оси, проходящей переднезадне справа налево. Поперечный разрез трахеи также виден на этом участке, расположенном кпереди от тела позвонка и справа как от легочной артерии, так и от аорты.
РИСУНОК 1.80: Вид трахеи с видимым входом в азигосную (сплошная стрелка) вену. Стрелка с надрезом — трахея; a1 — восходящая грудная аорта; a2 — нисходящая грудная аорта; da — артериальный проток; pa — легочная артерия; svc — верхняя полая вена.
В дополнение к описанным выше осевым снимкам, ход магистральных артерий также можно определить с помощью продольных снимков грудной клетки (вид дуги аорты и протока). Поскольку они расположены близко друг к другу, важно уметь различать их на основе их морфологии. Дуга протока формируется DA по мере прохождения от своего истока в легочной артерии до точки входа в нисходящую аорту. Его отличительные особенности включают относительно плоскую форму (“хоккейная клюшка”) и тот факт, что от него не отходят никакие ответвления. Дуга аорты, с другой стороны, более округлая (как леденцовый тростник) и от нее отходят ветви сосудов верхнего отдела (брахиоцефальная, левая общая сонная и левая подключичная артерии) (рис. 1.81).
РИСУНОК 1.81: Аксиальный вид дуг аорты (A) и протока (B), демонстрирующий разницу в форме между ними. Звездочка, дуга аорты; сплошные стрелки, три ветви дуги аорты; a1, восходящая грудная аорта; a2, нисходящая грудная аорта; da, артериальный проток; pa, легочная артерия.
Виды по короткой оси определяются как виды под прямым углом к продольной оси капельницы. Наиболее полезными являются два вида — поперечный разрез желудочков и поперечный разрез на уровне аортального клапана. Самый простой метод получения изображений по короткой оси — это сначала получить четырехкамерный снимок, а затем повернуть датчик под прямым углом к продольной оси сердца.
Как упоминалось выше, вид желудочков по короткой оси полезен для определения морфологии правого и левого желудочков (см. Рис. 1.71). Кроме того, для выявления ВСД полезно сканировать всю межжелудочковую перегородку в этом ракурсе с использованием цветной допплерографии.
Изображение по короткой оси на уровне аортального клапана очень информативно. Однако необходимо иметь в виду, что компоненты этого изображения меняются в зависимости даже от незначительных изменений угла наклона датчика. Тем не менее, кольцо аортального клапана всегда должно быть видно в поперечном разрезе и располагаться в центре изображения. Структуры правых отделов сердца организованы радиально вокруг аортального клапана: верхняя часть правого желудочка и продольный вид правого выводного тракта расположены кпереди, правая легочная артерия огибает корень аорты, верхняя часть правого предсердия расположена справа от корня аорты и кзади от правого желудочка (рис. 1.82). Поскольку аортальный и легочный клапаны видны на одном снимке, можно легко провести сравнение их относительных размеров.
РИСУНОК 1.82: Вид по короткой оси на уровне аортального клапана. Звездочка, кольцевое пространство аортального клапана; ПЖ, правый желудочек; ПА, легочная артерия; РА, правое предсердие; стрелка с надрезом, правая легочная артерия; сплошная стрелка, кольцевое пространство легочного клапана.
Также следует исследовать венозные соединения сердца. SVC и IVC относительно большие и легко идентифицируются с помощью ультразвука в оттенках серого. ВПВ можно увидеть при осевом осмотре грудной клетки (см. Рис. 1.1, 1.77 -1.80). Следует отметить, что на этом снимке можно идентифицировать загрудинную вену в месте ее входа в заднюю часть ВПВ (см. Рис. 1.80). Значительное расширение этого сосуда указывает на прерывание IVC. При продольном осмотре можно идентифицировать как SVC, так и IVC, когда они входят в правое предсердие. Часто можно увидеть, как DV входит в IVC кпереди непосредственно перед входом в правое предсердие (рис. 1.83).
РИСУНОК 1.83: Продольный вид верхней и нижней полых вен (svc и ivc соответственно), впадающих в правое предсердие (RA). Обратите внимание на вход венозного протока (дв) в переднюю часть МПК.
Легочные вены намного меньше, чем IVC и SVC, поэтому их гораздо сложнее визуализировать с помощью изображений в оттенках серого. Цветная допплерография (с низким значением PRF) очень полезна. В норме есть четыре легочные вены, которые впадают в левое предсердие. Обычно на четырехкамерном снимке видны левая и правая нижние вены, и разумно ожидать, что удастся идентифицировать соединение только этих двух. Легочные вены могут впадать за левым предсердием, не соединяясь, и важно продемонстрировать приток крови к предсердиям, а не просто приток крови за предсердиями (рис. 1.84). При тотальном аномальном легочном венозном дренаже не видны легочные вены, соединяющиеся с левым предсердием.
РИСУНОК 1.84: Аксиальный вид четырехкамерного сердца с правыми и левыми легочными венами (стрелки), видны впадающие в левое предсердие (ЛП) во время диастолы. Цветная допплерография используется для улучшения визуализации. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие.
Диафрагма
Диафрагма образует раздел между брюшной полостью и грудной клеткой. Его легче всего идентифицировать и исследовать с помощью широких продольных и коронарных снимков (рис. 1.85 и 1.86). Диафрагма представляет собой тонкую, гипоэхогенную мембраноподобную структуру, которую может быть трудно четко визуализировать при ультразвуковом исследовании. Если не визуализировать непосредственно, наличие диафрагмы может быть подтверждено четко очерченной границей раздела между легкими и внутрибрюшным содержимым. Если эта граница кажется размытой, показано детальное обследование диафрагмы и следует определить относительные уровни внутрибрюшных органов по отношению к сердцу. При поперечном осмотре грудной клетки на уровне четырехкамерного сердца не должно быть видно структур брюшной полости.
РИСУНОК 1.85: Продольный вид куполов диафрагмы (стрелки) справа (A) и слева (B). L, печень; s, желудок.
РИСУНОК 1.86: Вид купола диафрагмы с корональной стороны (стрелки). H, сердце; L, печень.
Корональный обзор дает дополнительное преимущество, заключающееся в одновременном просмотре обоих куполов диафрагмы. Это важный вид для установления того, что они находятся примерно на одном уровне. При некоторых заболеваниях плода, таких как эвентрация, присутствуют оба купола, но один значительно выше другого. Уплощение или даже выворот диафрагмы может наблюдаться в связи с врожденной обструкцией верхних дыхательных путей.
Брюшная полость и Таз
Во время морфологического сканирования брюшная полость и таз традиционно исследуются в четырех основных осевых плоскостях. Ориентирами, используемыми для оценки верхней части живота и получения надлежащего уровня для измерения AC, являются желудок, участок пупочной вены, воротная пазуха и участок правой воротной вены (RPV) (так называемый J-образный знак). Верификация истинного аксиального сечения осуществляется путем обеспечения того, чтобы было видно одно ребро по всей его длине, а не несколько ребер, разрезанных в поперечном сечении. В этом разделе часто видны надпочечники (рис. 1.87). Однако визуализация любой части почек указывает на неправильную плоскость для измерения AC. Двигаясь каудально, следующий аксиальный разрез делается на уровне почечных лоханок. Почки лучше всего визуализируются при расположении спины плода ближе всего к датчику, и для достижения этой цели, по возможности, следует манипулировать зондом. Следующий аксиальный разрез проводится на уровне пуповины и используется для документирования целостности передней брюшной стенки. Дефекты в области пупка могут быть незаметными, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы четко их визуализировать. Наконец, следует записать аксиальный разрез таза, показывающий мочевой пузырь и, с помощью цветной допплерографии, артерии пуповины по его боковым краям. В режиме реального времени эти изображения можно связать, проведя зондом по брюшной полости и малому тазу. Это позволяет сонографисту идентифицировать любые кистозные или твердые образования в брюшной полости и определить, является ли кишечник ненормально эхогенным. Некоторые внутрибрюшные аномалии, такие как атрезия двенадцатиперстной кишки или непроходимость кишечника, нелегко визуализировать во время 20-недельного сканирования. Поэтому стоит оценить анатомию внутрибрюшной полости во время любого сканирования в третьем триместре беременности.
РИСУНОК 1.87: Осевой вид верхней части живота в конце второго триместра на уровне окружности живота (круг). Стрелки с надрезами — ребра вдоль их продольной оси; сплошная стрелка — надпочечники; звездочка — позвонок; уф — печеночная часть пупочной вены; ps — воротный синус; rpv — правая воротная вена; s — желудок; L — печень; ivc — нижняя полая вена; a — аорта.
При аксиальном разрезе верхней части живота печень заполняет правый верхний квадрант брюшной полости, а желудок виден слева. Печень однородна и немного менее эхогенна, чем легкие. Через печень проходят три взаимосвязанных сосуда, которые достаточно велики, чтобы их можно было легко визуализировать только с помощью ультразвука в оттенках серого: внутрипеченочная часть пупочной вены, RPV и портальный синус, расположенный между ними. Вена пуповины входит в брюшную полость при введении в брюшную полость пуповины и проходит небольшое расстояние через серповидную связку к переднему и нижнему краю печени. Затем он проходит косо в заднем и каудальном направлении вдоль нижней части печени (рис. 1.88). Оно переходит в портальный синус после соединения с нижней левой воротной веной (ЛПВ). Портальный синус заканчивается в точке начала РПВ. Портальный синус и RPV образуют J-образную форму в аксиальном сечении. Из воротного синуса отходят дополнительные ответвления (верхняя LPV, внепеченочная воротная вена и DV), все из которых трудно увидеть без помощи цветной допплерографии (рис. 1.89). DV начинается в точке, где портальный синус резко изгибается вправо. Он проходит в заднем и головном направлении, не оставляя никаких ответвлений, пока не присоединится к IVC. Направление, по которому проводится ультразвуковое исследование, в большей степени направлено на головную боль, чем на печеночную часть пупочной вены.131
РИСУНОК 1.88: Анатомия печеночной части пупочной вены и портального кровообращения в продольном разрезе. uv1, внутрибрюшная часть пупочной вены; uv2, внутрипеченочная часть пупочной вены; ps, воротный синус; dv, венозный проток; epv, внепеченочная воротная вена; h, сердце.
РИСУНОК 1.89: Анатомия печеночной части вены пуповины и портального кровообращения в аксиальном разрезе. Также видны дополнительные участки печеночного кровообращения. Сплошная стрелка, надпочечники; uv, вена пуповины; Lipv, левая нижняя воротная вена; Lspv, левая верхняя воротная вена; ps, воротный синус; rpv, правая воротная вена; s, желудок; ao, аорта; ivc, нижняя полая вена; v, позвонок.
Подробный анализ сосудистой сети печени не является частью обычного 20-недельного сканирования. Несмотря на это, важно иметь хорошее представление о сосудистой сети печени (рис. 1.88 — 1.90), поскольку идентификация и оценка ДВ необходимы для оценки сердечно-сосудистой компенсации, а затем и декомпенсации у плода с серьезными ограничениями роста. Пульсово-волновая допплерография ДВ обычно показывает поступательный кровоток на протяжении всего сердечного цикла. На более поздней стадии задержки внутриутробного развития, когда миокард становится гипоксическим и дисфункциональным, увеличивается сопротивление наполнению предсердий и наблюдается реверсия зубца DV a. Кроме того, это исследование может привести к редкому диагнозу врожденного отсутствия ДВ, состояния, которое сопряжено с повышенным риском неблагоприятного перинатального исхода.
РИСУНОК 1.90: Цветная допплерография, демонстрирующая три печеночные вены (hp) при осевом наклонном осмотре печени. МПК, нижняя полая вена.
При перемещении зонда немного каудально от аксиального отдела верхней части брюшной полости становится видна другая удлиненная кистозная структура, которая проходит по нижней поверхности печени. Желчный пузырь грушевидной формы, ножка направлена в сторону ворот печени (porta hepatis).132 Обычно он располагается между правой и левой долями печени и расположен справа от внутрипеченочной части пупочной вены и воротного синуса (рис. 1.91). В оттенках серого внешний вид сосудистых структур и желчного пузыря может быть довольно похожим. Однако для их различения можно использовать цветную допплерографию, определяя кровоток в сосудах.
РИСУНОК 1.91: Аксиальный разрез верхней части брюшной полости, демонстрирующий желчный пузырь (гб) в его нормальном расположении справа от воротной пазухи (ps). s, желудок.
Врожденное сохранение правой пупочной вены приведет к тому, что внутрипеченочная часть пупочной вены будет расположена справа от желчного пузыря (рис. 1.92). Это нередкое явление (от 1: 500 до 1: 1000) и в изолированном виде не имеет клинического значения. Однако оно увеличивает риск внепеченочных аномалий, таких как пороки сердца и почек.
РИСУНОК 1.92: Аксиальный разрез верхней части живота, демонстрирующий расположение желчного пузыря (гб), который находится здесь слева от печеночной части пупочной вены (уф). Направление искривления воротной пазухи (ps) — влево, а не в обычном направлении. Эти результаты указывают на наличие персистирующей правой пупочной вены. s, желудок.
В норме желчный пузырь также может содержать перегородки или иметь необычную форму, такую как “фригийская шапочка” желчного пузыря (рис. 1.93). У 1: 1000 младенцев желчный пузырь отсутствует от рождения. Отсутствие визуализации при пренатальном ультразвуковом исследовании обычно является временной находкой из-за непостоянного и прерывистого опорожнения желчного содержимого. Однако постоянное отсутствие желчного пузыря может указывать на врожденные проблемы с печенью, такие как атрезия желчевыводящих путей. Иногда в третьем триместре желчный пузырь содержит эхогенные структуры, которые соответствуют осадку или желчным камням (рис. 1.94). Обычно они проходят в период новорожденности и имеют ограниченное клиническое значение. Иногда на периферии печени можно увидеть кальциноз (рис. 1.95). Как изолированная находка, они обычно не имеют клинического значения.
РИСУНОК 1.93: Аксиальный разрез верхней части брюшной полости, демонстрирующий фригийскую крышку желчного пузыря (гб).
РИСУНОК 1.94: Аксиальные срезы верхней части брюшной полости, демонстрирующие желчный пузырь (стрелки) с множественными небольшими эхогенными проявлениями в просвете, которые указывают либо на камни в желчном пузыре, либо на осадок. s, желудок.
РИСУНОК 1.95: Вид печени (L) в сагиттальной плоскости у плода в конце второго триместра. Наблюдается изолированная кальцификация капсулы печени (стрелка).
Желудок плода в норме расположен в левом верхнем квадранте брюшной полости. Его нормальный ультразвуковой вид — это кистозная структура удлиненной формы с равномерно гипоэхогенным содержимым (см. Рис. 1.85, 1.87, 1.91, 1.92, 1.94). Однако содержимое иногда включает структуры с повышенной эхогенностью, которые обычно представляют собой проглоченный внутриамниотический мусор, такой как кровь (рис. 1.96). Могут быть видны небольшие эхогенные очаги, связанные со стенкой желудка (рис. 1.97). Они имеют неясную этиологию и, как было показано, не связаны с увеличением частоты неблагоприятных исходов у плода.
РИСУНОК 1.96: Аксиальный разрез верхней части брюшной полости, демонстрирующий желудок, (стрелка) заполненный эхогенными остатками.
РИСУНОК 1.97: Аксиальный/ косой разрез верхней части живота и нижней части грудной клетки, демонстрирующий перигастральный эхогенный фокус (стрелка). s — желудок; h — сердце.
Размер желудка варьируется в зависимости от глотания плода и опорожнения желудка. Отсутствие визуализации или увеличение желудка обычно носит временный характер, и последовательное обследование может помочь в выявлении любой аномалии. При подозрении на непроходимость также может быть полезна оценка индекса околоплодных вод (AFI), чтобы определить, есть ли сопутствующее многоводие. Непроходимость может не проявляться до тех пор, пока плод не начнет более активно глотать в конце второго или третьего триместра.133,134
Селезенка расположена в левом верхнем квадранте брюшной полости по периферии желудка. В аксиальном разрезе она имеет примерно овальную форму (рис. 1.98). Селезенка имеет ту же эхогенность, что и печень, и, как таковая, часто ее трудно четко очертить (рис. 1.99). Это заболевание обычно не оценивается на сроке 20 недель беременности, но попытка его визуализации должна быть предпринята при подозрении на полиспленю или аспленцию.135
РИСУНОК 1.98: Продольный вид левой стороны плода в конце второго триместра. k — почка; sp — селезенка; стрелка — диафрагма.
РИСУНОК 1.99: Осевой вид верхней части брюшной полости у плода в конце второго триместра. Пожалуйста, обратите внимание на сходство эхогенности селезенки (sp) и печени (L). Стрелка — селезеночная артерия; артерии — желудок.
Надпочечники плода также визуализируются в верхней части живота и их часто можно увидеть в режиме АС (рис. 1.100; см. Рис. 1.87 и 1.89).136 Как таковые, они часто визуализируются во время 20-недельного сканирования аномалий, хотя формальная оценка обычно проводится только в том случае, если в этой области обнаружено образование. Надпочечник имеет пирамидальную структуру над верхним полюсом почки. Таким образом, аксиальный осмотр головной части почки может привести к получению изображения надпочечника с высокоэхогенным центром. Это дефект, возникающий в результате анатомического взаимодействия двух органов, а не кровоизлияния в надпочечники. Продольный вид почки и надпочечника решает этот вопрос: на этом разрезе можно визуализировать границу раздела между двумя органами, и внешний вид надпочечника можно оценить независимо от почки (рис. 1.101).
РИСУНОК 1.100: Осевой вид верхней части брюшной полости у плода в начале третьего триместра, демонстрирующий нормальный внешний вид надпочечников (стрелка). Тонкая эхогенная линия, расположенная в середине надпочечника, является нормальной находкой. Звездочка, позвонок.
A: РИСУНОК 1.101: Осевой вид верхней части брюшной полости того же плода, что и на рисунке 1.100. Однако разрез расположен немного более каудально и включает почечную капсулу над верхним полюсом почки (сплошная стрелка), которая окружена нормальной паренхимой надпочечников (открытые стрелки). Это не следует принимать за кровоизлияние в надпочечники. B: Продольный снимок той же области, показывающий анатомические взаимоотношения капсулы почки (сплошная стрелка) и надпочечника (открытая стрелка), которые создают артефакт, представленный на A. Обратите внимание, что надпочечник частично скрыт ребрами. k, почка.
При каудальном перемещении почки также визуализируются в аксиальном разрезе. Они расположены сзади, забрюшинно, рядом с позвоночником. Их визуализация может быть нарушена несколькими факторами, включая снижение проникновения ультразвука при сканировании с передней стороны плода, и то, что одна или другая почка скрыта позвоночником при сканировании с боковой стороны плода. Как и в первом триместре, почки в середине второго триместра однородны и лишь немного более эхогенны, чем соседние структуры, что затрудняет их разграничение (рис. 1.102). В дополнение к сканированию почек с помощью ультразвукового зонда, направленного на спину плода, использование коронарного и продольного изображений может быть очень полезным для установления наличия почек (рис. 1.103). Аналогичным образом, цветная допплерография может быть использована для определения почечных сосудов, что также помогает отличить наличие почек от их отсутствия (рис. 1.104). В третьем триместре корковое вещество почек становится менее эхогенным, а капсула очерчена более четко, что облегчает их наблюдение (рис. 1.105). Поверхность почки часто имеет волнистый контур, соответствующий долькам плода (рис. 1.106).137,138
РИСУНОК 1.102: Осевой вид брюшной полости на уровне почечных лоханок (сплошные стрелки) у плода на среднем сроке беременности. Пожалуйста, обратите внимание, что эхогенность почек (открытые стрелки) очень похожа на эхогенность окружающих структур.
РИСУНОК 1.103: Вид обеих почек в коронарной области у плода на среднем сроке беременности (стрелки, верхние полюса почек). Эхогенность почек очень похожа на эхогенность окружающих структур.
РИСУНОК 1.104: Вид короны обеих почек (k) у плода на среднем сроке беременности, демонстрирующий наличие почечных сосудов (сплошные стрелки) с двусторонней цветной допплерометрии. Открытая стрелка, селезеночная артерия; артерии, селезенка.
РИСУНОК 1.105: Осевой вид брюшной полости на уровне почечных лоханок (штангенциркули) у плода на третьем триместре беременности. Почечная паренхима теперь более гипоэхогенная по сравнению с рис. 1.102, а почечная капсула (стрелки) лучше очерчена и обладает повышенной эхогенностью.
РИСУНОК 1.106: Вид коронки обеих почек у плода на третьем триместре беременности. Гипоэхогенные структуры внутри почечной паренхимы представляют собой почечные пирамиды с окружающими их кортикальными выступами, которые более эхогенны. Также обратите внимание на слегка волнистый контур поверхности почек, соответствующий долям плода. Стрелки, верхние полюса почек.
Почечная борозда расположена на медиальной стороне почки. Почечная лоханка расположена в области рубца и может быть идентифицирована на УЗИ как небольшая щелевидная структура с безэховым содержимым (см. Рис. 1.102 и 1.105). Хотя почки в норме не измеряются в ходе 20-недельного сканирования аномалий, доступны таблицы измерений почек на протяжении всей беременности. Почечная лоханка обычно оценивается по диаметру и обычно измеряется, поскольку пиелоэктаз легкой степени (измерение ≥4 мм) распознается как потенциальный маркер трисомии 21 (см. Рис. 1.105). Однако это слабый маркер, имеющий ограниченную ценность в контексте современных стратегий скрининга. Однако пиелоэктазы, особенно если они связаны с калиоэктазами, требуют наблюдения на более поздних сроках беременности и после родов, поскольку в некоторых случаях они могут стать клинически значимыми. Широкий спектр почечных аномалий может быть замечен во время 20-недельного сканирования или стать очевидным на более поздних сроках беременности. Важно убедиться, что обе почки обследованы должным образом, и помнить, что у плода с аномалией одной почки нередко возникают другие проблемы, затрагивающие контралатеральную почку.139–141
Каждую почку следует исследовать по всей ее длине в продольном или коронарном разрезе. Иногда могут присутствовать изолированные кисты почек. Обычно они не являются клинически значимыми, но в редких случаях могут быть ранним признаком аутосомно-доминантного поликистоза почек. Важно включить сканирование по всей длине почки, поскольку кисты могут быть изолированы. Большие кисты легко определяются и являются гипоэхогенными. Высокоэхогенные почки должны пройти тщательную оценку и последующее наблюдение. Этот вывод может быть связан с перинатальным типом поликистозной болезни почек, которая является серьезной проблемой с тяжелым прогнозом. В этих обстоятельствах почки увеличены и диффузно эхогенны, а нормальная внутренняя анатомия отсутствует. Однако иногда почечная паренхима может быть отмечена как высокоэхогенная, но в остальном анатомия нормальная, как и размер почки (рис. 1.107). Прогноз в этих случаях, как правило, хороший, но повышается риск нарушения функции почек в более позднем детском возрасте.
РИСУНОК 1.107: Вид коронки обеих почек у плода в конце второго триместра беременности. Эхогенность почечной паренхимы повышена. Однако нормальная архитектура почек, включая гипоэхогенные пирамиды, сохранена, и почки не увеличены. Стрелки, верхние полюса почек.
Пирамиды почек становятся более четкими по мере прогрессирования беременности. Они видны как гипоэхогенные структуры, окруженные эхогенными кортикальными выступами, содержащие прямые канальцы нефронов (см. Рис. 1.106). Понимание того, что это отражает нормальную структуру плода, особенно в третьем триместре, помогает предотвратить постановку неправильного диагноза кисты почки.
Агенезия почек может быть односторонней или двусторонней. Односторонняя агенезия почек обычно не осложняет послеродовой период, и объем околоплодных вод вокруг плода обычно нормальный. Контралатеральная почка часто увеличена, что, по-видимому, является компенсаторным изменением. Важно помнить, что пустая почечная ямка не обязательно означает отсутствие почки; она может присутствовать в внематочной локализации, чаще всего в малом тазу. Таким образом, обнаружение пустой почечной ямки всегда должно сначала приводить к тщательному поиску почки в необычном месте. У плодов с двусторонней агенезией почек к середине беременности развивается ангидрамниоз. Отсутствие жидкости вокруг плода снижает качество визуализации и значительно затрудняет принятие решения об отсутствии почек. При наличии ангидрамниоза особенно важно использовать все виды брюшной полости плода (аксиальную, продольную и коронарную), а также провести детальный поиск почек в местах эктопии. Это также должно включать попытку идентифицировать почечные артерии с помощью цветной допплерографии. Лучше всего этого добиться путем сканирования аорты и МПК в коронарном срезе.
Мочеточники обычно не видны во время пренатального сканирования. Закупоренный, расширенный мочеточник выглядит как извитая гипоэхогенная трубчатая структура; следовательно, поперечный разрез значительно расширенного мочеточника часто будет иметь вид множественных безэхогенных кист. Распространенные причины расширения тазовых органов и мочеточника включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструкцию мочеточника. Обе эти проблемы также могут быть связаны с дублированием почек. Таким образом, при обнаружении аномалий в мочеточнике всегда следует тщательно исследовать рубчик почки (в поисках дублированной собирательной системы) и мочевой пузырь (в поисках уретероцеле), оба из которых могут быть обнаружены при дублировании почки.142,143 Гипоэхогенная структура, простирающаяся от нижней части почки до лоханки, часто отмечается при продольном осмотре. Это поясничная мышца, и ее не следует принимать за выступающий мочеточник (рис. 1.108).
РИСУНОК 1.108: Продольный и слегка наклонный вид правой почки. Поясничная мышца (открытая стрелка) хорошо видна, и ее не следует принимать за расширенный мочеточник. Сплошная стрелка, верхний полюс почки.
Дефекты передней брюшной стенки могут возникать в любом месте по средней линии, но чаще всего встречаются на уровне пуповины. Следовательно, должно быть четко видно место введения пуповины в брюшную полость. Хотя обычно это делается в поперечном разрезе, это также может быть достигнуто с помощью средне-сагиттального обзора (рис. 1.109). Грыжа содержимого брюшной полости в корень пуповины после 12 недель беременности никогда не бывает нормальной и представляет собой омфалоцеле. В то время как омфалоцеле имеет перепончатую оболочку, и отмечается, что пуповина входит непосредственно в этот перепончатый мешок, гастрошизис представляет собой открытый дефект брюшной стенки, расположенный непосредственно справа от нормального в остальном места введения пуповины в брюшную полость. Этот диагноз также ставится при поперечном разрезе, но, в отличие от омфалоцеле, выпячивание кишечника при гастрошизисе не имеет покрывающей оболочки и свободно плавает в амниотической жидкости.
РИСУНОК 1.109: Осевой вид брюшной полости плода на уровне введения пуповины в брюшную полость (стрелка).
В норме пуповина содержит единственную вену, по которой насыщенная кислородом кровь поступает к плоду, и две артерии, которые возвращают обогащенную кислородом кровь к плаценте. Эти сосуды заключены в желе Уортона до точки, где пуповина соприкасается с передней брюшной стенкой. Подробное обсуждение состояния пуповины включено в главу 7. Сосуды пуповины разделяются в брюшной полости плода. Пупочная вена сначала проходит по передней брюшной стенке в головном направлении, а затем попадает в печень, следуя описанному выше маршруту. Между введением пуповины и печенью размер пупочной вены варьируется. Если она чрезмерно велика, это называется варикозным расширением вен. Это открытие было связано с другими аномалиями развития плода и неблагоприятным перинатальным исходом. После введения пуповины артерии пуповины проходят в заднем и нижнем направлении вокруг мочевого пузыря (рис. 1.110). Они берут начало из внутренних подвздошных артерий (рис. 1.11). После родов сегменты артерий пуповины, которые пересекают расстояние между куполом мочевого пузыря и вводом пуповины, стираются и превращаются в медиальные пупочные связки. Остальные участки артерий пуповины остаются открытыми и становятся верхними пузырными артериями.
РИСУНОК 1.110: Осевой / наклонный вид нижней части живота и таза плода, демонстрирующий две артерии пуповины (ua), идущие от брюшного отверстия в пуповине (стрелка) вокруг мочевого пузыря (b).
РИСУНОК 1.11: Продольный вид места введения пуповины (открытая стрелка) и хода внутрибрюшной части артерии пуповины (сплошная стрелка) до точки ее отхождения от внутренней подвздошной артерии (iia). Это плод женского пола (зубчатая стрелка).
Кишечник можно исследовать, когда датчик перемещается в поперечном разрезе от верхней части живота через уровень пупка к малому тазу. Внешний вид кишечника плода меняется по мере вынашивания плода. В первом и начале второго триместра кишечник имеет довольно однородный внешний вид, и отдельные петли кишечника трудно идентифицировать. Общая эхогенность в норме немного выше и более неоднородна, чем у паренхимы печени (рис. 1.112). Во второй половине второго и третьем триместрах беременности в некоторых петлях тонкой кишки может визуализироваться различное количество жидкости, и становится возможной дифференциация тонкой кишки от толстой (рис. 1.113 и 1.114). При нормальных обстоятельствах количество жидкости в тонком кишечнике относительно невелико. Однако расширение тонкой кишки, определяемое как диаметр > 6 мм,144 может указывать на патологию кишечника, такую как атрезия тощей кишки или подвздошной кишки. Кишечник может быть аномально эхогенным, казаться таким же светлым, как кость, во время 20-недельного сканирования. Чаще всего это происходит из-за доброкачественной причины, такой как внутриамниотическое кровотечение, когда плод проглотил окровавленную амниотическую жидкость. Однако это также может быть связано с анеуплоидией плода, гипоксией плода, задержкой внутриутробного роста, муковисцидозом, непроходимостью кишечника с меконием и инфекцией плода. Толстую кишку можно идентифицировать при пренатальном ультразвуковом исследовании постоянно, начиная с 24 недель. Ее диаметр варьируется, но, как правило, значительно больше, чем у тонкой кишки. Эхогенность содержимого выше, чем у тонкой кишки. Расширение толстой кишки может быть связано с непроходимостью или неврологическими заболеваниями, поражающими стенку кишечника. Значительно повышенная эхогенность содержимого толстой кишки может быть связана с патологическими процессами, такими как муковисцидоз. Иногда в прямой кишке обнаруживается безэховое содержимое, что является нормальной находкой. Задний проход и анальный сфинктер можно легко идентифицировать как гипоэхогенное кольцо с эхогенным центром при тщательном исследовании задней части таза плода (рис. 1.115).144–147
РИСУНОК 1.112: Продольный вид туловища и брюшной полости в середине второго триместра, демонстрирующий различия в эхогенности легких (Lu), печени (Li) и кишечника (b). Обратите внимание на однородный внешний вид кишечника. с, желудка.
РИСУНОК 1.113: Поперечный / косой вид брюшной полости плода в третьем триместре. Обратите внимание на множественные гипоэхогенные пространства (стрелки), представляющие заполненные жидкостью петли тонкой кишки. Это нормальная находка в третьем триместре.
РИСУНОК 1.114: Поперечный / косой вид брюшной полости плода в третьем триместре беременности, при этом толстая кишка (c) четко видна отдельно от остальных структур брюшной полости. Звездочка — позвонок; L — печень; sb — тонкая кишка; k — почки.
РИСУНОК 1.115: Поперечный вид заднего прохода (стрелка). Анальный сфинктер гипоэхогенен, образуя кольцо вокруг заднего прохода, известное как “целевой признак”. b, ягодицы.
Мочевой пузырь визуализируется как безэховая кистозная структура внутри таза плода (рис. 1.116; см. Рис. 1.110). Размер мочевого пузыря сильно варьируется и зависит от объема выработки мочи плода в любой момент времени. После опорожнения мочевой пузырь может быть трудно визуализировать, но обычно это временная проблема. Длительное отсутствие мочевого пузыря на протяжении всего обследования никогда не является нормальным результатом. Если визуализация мочевого пузыря затруднена, можно использовать цветную допплерографию для определения местоположения внутрибрюшных отделов артерий пуповины и, следовательно, места, где должен быть виден мочевой пузырь (см. Рис. 1.110). Стойкое отсутствие мочевого пузыря в сочетании с нормальным объемом околоплодных вод указывает на редкие, но серьезные аномалии развития плода, такие как экстрофия мочевого пузыря или клоаки. С другой стороны, при обструкции оттока может наблюдаться большой мочевой пузырь. Существует ряд потенциальных причин, но у плодов мужского пола появление ”замочной скважины» с расширением проксимальной части мочеиспускательного канала указывает на наличие задних клапанов мочеиспускательного канала. При подозрении на аномалию мочевыводящих путей оценка объема амниотической жидкости дает ценную информацию о ее функциональном воздействии.
РИСУНОК 1.116: Продольный вид брюшной полости, демонстрирующий мочевой пузырь нормального размера (b). Это плод мужского пола (стрелка).
Наружные половые органы
Пол плода можно определить с высокой степенью точности с помощью поперечной и средне-сагиттальной плоскостей. Точное определение пола плода важно при ряде генетических заболеваний. Это может помочь определить необходимость инвазивного тестирования при беременности с риском развития Х-сцепленных доминантных состояний. В качестве альтернативы, может возникнуть прямая необходимость в терапевтическом вмешательстве, например, в стероидной терапии для предотвращения вирилизации у плодов женского пола с риском врожденной гиперплазии надпочечников.
При сканировании аномалий на 20 неделе диагноз мужчины зависит от демонстрации полового члена и мошонки. Пенис кажется коротким по сравнению с младенчеством, но это нормально (рис. 1.117). Если есть опасения по поводу длины, были опубликованы графики длины полового члена. Безэховая жидкость в мошонке, представляющая собой гидроцеле, встречается довольно часто, и при отсутствии водянки плода или асцита она не связана с какими-либо специфическими проблемами плода и новорожденного. Одно или оба яичка появляются в мошонке в разное время в течение третьего триместра (рис. 1.118). И пенис, и мошонка также могут быть визуализированы в одном и том же ракурсе в сагиттальном разрезе области гениталий (рис. 1.119). Мочеиспускательный канал плода при нормальных обстоятельствах не поддается идентификации. Однако при наличии задних клапанов уретры проксимальный отдел мочеиспускательного канала может быть сильно расширен. Кроме того, в редких случаях мегалоуретры мочеиспускательный канал может быть расширен и содержать безэховую жидкость по всей своей длине.
РИСУНОК 1.117: Поперечный вид наружных мужских половых органов в середине второго триместра. Открытая стрелка, пенис; сплошная стрелка, пещеристое тело; зазубренная стрелка, задний проход.
РИСУНОК 1.118: Вид наружных мужских половых органов коронарно / наклонно в середине третьего триместра. Открытая стрелка, пенис; стрелка с надрезом, яичко; сплошная стрелка, малое гидроцеле.
РИСУНОК 1.119: Сагиттальный вид наружных мужских половых органов в середине второго триместра. Сплошная стрелка, пенис; открытая стрелка, мошонка; зазубренная стрелка, вид пальцев поперек.
Диагноз женского пола не должен основываться только на невозможности продемонстрировать наличие полового члена / мошонки. На поперечном разрезе можно визуализировать припухлость губных складок (рис. 1.120). Клитор лучше всего определить в сагиттальном разрезе (рис. 1.121). Малые половые губы, а позже во время беременности и большие половые губы, видны как две удлиненные, несколько гипоэхогенные структуры с разделяющей их эхогенной линией (рис. 1.122 и 1.123). Последнее представляет собой границу раздела между двумя половыми губами. Эхогенность больших половых губ такая же, как и кожи плода, и, следовательно, выше, чем у малых половых губ.
РИСУНОК 1.120: Поперечный вид наружных женских половых органов в середине второго триместра. Сплошные стрелки, большие половые губы; открытая стрелка, слияние малых половых губ.
РИСУНОК 1.121: Вид наружных женских половых органов в сагиттальной плоскости в середине второго триместра. Сплошная стрелка, клитор; открытая стрелка, введение пуповины в брюшную полость; b, ягодица.
РИСУНОК 1.122: Поперечный вид наружных женских половых органов в начале третьего триместра с выступающими малыми половыми губами. Сплошные стрелки, малые половые губы; открытые стрелки, большие половые губы.
РИСУНОК 1.123: Вид наружных женских половых органов в конце третьего триместра в поперечном направлении, видны только большие половые губы (стрелки).
Определение пола плода усложняется несколькими факторами, такими как ранний гестационный возраст (см. Раздел об ультразвуковом исследовании в первом триместре), близкое расположение ножек плода, прохождение пуповины между ножками, габитус матери и положение плода. Как при сагиттальном, так и при поперечном просмотре следует позаботиться о том, чтобы визуализируемые структуры отражали мужскую анатомию, а не редкий случай неоднозначных гениталий. Если большие половые губы особенно заметны в третьем триместре, их можно ошибочно идентифицировать как мошонку. Если малые половые губы особенно заметны, особенно при наличии клиторомегалии, внешний вид наружных половых органов может быть неоднозначным. Ошибочное определение женского пола может произойти при наличии тяжелой гипоспадии.
Конечности
Важно тщательное, систематическое последовательное обследование конечностей, поскольку аномалии могут поражать одну или несколько конечностей и проявляться на любом уровне. Эти аномалии часто изолированы. Однако широкий спектр проблем плода, включая анеуплоидию и генетические синдромы, связан с дефектами конечностей. Таким образом, аномалия конечностей должна привести к тщательному изучению остальной анатомии плода.148
Начиная с проксимального отдела, следует осмотреть плечевую и бедренную кости, чтобы убедиться, что они соответствующей длины, прямые, с нормальной минерализацией и без признаков переломов (рис. 1.124). И бедренная, и плечевая кость измеряются точно таким же образом: кость вводится вдоль своей продольной оси так, чтобы концы кости были очерчены как можно четче, и измеряется от одного конца до другого. Во втором триместре укорочение плечевой кости имеет несколько лучшую прогностическую ценность, чем укорочение бедренной кости при скрининге на трисомию 21. При перемещении дистально предплечье или голень должны содержать две длинные кости, которые также оцениваются на предмет минерализации и переломов. Они не измеряются регулярно, если только нет подозрения на аномалию. Важна идентификация обеих костей предплечья, поскольку гипоплазия или аплазия лучевой кости является частью фенотипа ряда синдромов. В локте локтевая кость расположена медиальнее лучевой кости. Их относительное положение на уровне запястья зависит от степени поворота предплечья (рис. 1.125). Многие дисплазии скелета определяются на основании укорочения или перелома длинных костей, и характер укорочения часто важен для постановки точного диагноза. Односторонняя недостаточность конечностей встречается редко, но может быть обнаружена на 20 неделе беременности. Оно может затрагивать любую часть конечности; поэтому важно всегда пытаться оценить каждую конечность целиком (рис. 1.126).
РИСУНОК 1.124: Продольный вид бедренной кости (FL на A) и плечевой кости (HL на B). Штангенциркулем обозначены их измерения.
РИСУНОК 1.125: Вид локтевой кости (сплошная стрелка) и лучевой кости (открытая стрелка). A: Кости скрещены во время пронации. B: В положении лежа на спине кости параллельны.
РИСУНОК 1.126: Продольный вид обоих предплечий с нормальной левой рукой (открытая стрелка) и полностью отсутствующей правой (сплошная стрелка).
При наличии нормального объема околоплодных вод конечности должны свободно двигаться в каждом из суставов. Документация подразумевает свободу движений, согласно которой тазобедренные, коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы находятся в нормальных анатомических положениях. Аномальный угол наклона голеностопного сустава (перекручивание голеностопного сустава, эквиноварусная кость) является распространенным явлением, с распространенностью 1 на 100 живорождений. Наиболее полезным видом для исключения этого диагноза является коронарный разрез лодыжки. Лодыжка в норме проходит прямо вдоль той же оси, что и голень (рис. 1.127). Однако при наличии смещения лодыжки лодыжка отклоняется медиально. Продольный обзор также полезен для оценки взаимосвязи между голенью и лодыжкой. Небольшой угол наклона лодыжки является обычным явлением, особенно в третьем триместре из-за внутриутробной скученности (рис. 1.128). Два результата помогают отличить позиционное искривление лодыжек от истинного скручивания. Во-первых, искривление лодыжки из-за изменения положения не такое сильное, как при истинном скручивании. Во-вторых, искривленная лодыжка остается в фиксированном положении и никогда не разгибается. Одностороннее искривление лодыжки, как правило, является изолированным дефектом. Однако двустороннее искривление может быть связано с хромосомными или генетическими заболеваниями.
РИСУНОК 1.127: Коронарный вид голени и лодыжки (звездочка). Края лодыжки являются довольно прямым продолжением голени, что исключает смещение лодыжки. Сплошная стрелка — большеберцовая кость; открытая стрелка — малоберцовая кость.
РИСУНОК 1.128: Коронарный вид голени и лодыжки (звездочка). Пожалуйста, обратите внимание, что лодыжка прямая, но стопа повернута внутрь (сплошная линия параллельна подошве стопы). Это связано с положением плода, а не с перекосом. Стрелка, большеберцовая кость.
Запястье очень гибкое, и его можно увидеть в различных положениях. Положение пальцев также различно. В положении покоя пальцы часто сжимаются в кулак, но можно стимулировать кисть к раскрытию, показывая все четыре пальца и большой (рис. 1.129). В отличие от первого триместра, во втором и третьем триместрах большой палец виден в другой плоскости, чем остальные пальцы (рис. 1.130). Наиболее последовательно надежный метод подсчета пальцев заключается в поперечном сечении, при котором проксимальные фаланги или соответствующие им пястные кости выстраиваются в ряд (рис. 1.131). Полидактилия чаще встречается в некоторых этнических группах, таких как афроамериканцы. Она может наблюдаться изолированно и поражать как руки, так и ноги. Как аномальное количество пальцев, так и ненормальное положение пальцев (кампилодактилия или клинодактилия) связаны с повышенным риском основного синдрома плода. Пальцы также могут отсутствовать, часто из-за синдрома околоплодных вод. Однако некоторые редкие синдромы, такие как эктродактилия–эктодермальная дисплазия-синдром расщелины, также связаны с отсутствием пальцев.
РИСУНОК 1.129: Изображение открытой ладони, демонстрирующее части всех пяти пальцев.
РИСУНОК 1.130: Изображение четырех пальцев (стрелки), на каждом пальце видны все три центра окостенения фаланг.
РИСУНОК 1.131: Поперечный разрез кисти, позволяющий визуализировать фаланги всех четырех пальцев (сплошные стрелки) и большого пальца (открытая стрелка) в одном виде.
Стопу лучше всего визуализировать с помощью поверхностного поперечного среза, на котором видны пятка, подошва и пальцы ног (рис. 1.132). Положение большого пальца ноги по отношению к другим пальцам можно оценить на предмет аномалии “зазора между сандалиями”, которая слабо связана с трисомией 21. Длина стопы также может быть оценена в том же ракурсе. Это особенно полезно при оценке скелетных дисплазий, при которых бедренная кость короткая, но длина стопы обычно сохраняется; следовательно, соотношение длины бедра к длине стопы будет значительно снижено (0,9). Нормальное соотношение будет сохранено у плода с конституционально короткой бедренной костью.
РИСУНОК 1.132: Поверхностный поперечный разрез стопы, видны все пять пальцев.
Центры окостенения фаланг и/ или плюсневых костей иногда можно подсчитать на поперечном сечении (рис. 1.133). Однако границы раздела между пальцами ног часто можно увидеть в виде тонких эхогенных линий, и их можно ошибочно принять за фаланги пальцев (рис. 1.134). Следовательно, пальцы ног также следует считать в венечном разрезе (рис. 1.135). Преимущество этого вида заключается в том, что фаланги пальцев и / или плюсневые кости представлены в виде отдельных эхогенных точек, которые легче определить по отдельности. По существу, к полидактилии нижних конечностей или отсутствию пальцев ног применяется тот же дифференциальный диагноз, что и к их аналогам на верхних конечностях.
РИСУНОК 1.133: Поперечный разрез стопы с пятью плюсневыми костями (сплошные стрелки) и рядом соответствующих им пальцев (открытая стрелка).
РИСУНОК 1.134: Поперечный разрез стопы с рядом плюсневых костей (зубчатая стрелка) и рядом пальцев (открытая стрелка) видны. Обратите внимание на эхогенную кожу (сплошные стрелки) на поверхности пальцев ног, которая часто может быть даже более заметной, чем показано здесь.
РИСУНОК 1.135: Венечный разрез стопы со всеми пятью плюсневыми костями или пальцами, легко идентифицируемыми в виде отдельных эхогенных точек (стрелки).
Нижние конечности следует визуально оценить на наличие скопления жидкости, поскольку с этим обнаружением связаны определенные синдромы, такие как врожденная (наследственная) лимфедема.
Разные Костные структуры
Существует ряд других костных структур, которые можно оценить и / или измерить, хотя обычно это не делается в рутинном порядке. Расширенные специализированные обследования, как правило, проводятся по мере необходимости, на основании признанного семейного анамнеза или других выявленных отклонений. Например, ключицы плода можно легко исследовать и измерить уже в первом триместре (рис. 1.136; см. Рис. 1.11). Это обследование полезно тем людям, которые подвержены риску развития клидокраниальной дисплазии. Лопатки плода также легко идентифицируются и могут быть полезны при определении дисплазии скелета, при которой лопатки могут быть диспластическими (рис. 1.137). Определение анатомии менее часто исследуемых структур во время рутинных обследований помогает оператору ознакомиться с их типичным внешним видом, что является очень ценным опытом в случае, если их необходимо оценить для уточнения диагноза.
РИСУНОК 1.136: Аксиальный вид ключицы (открытая стрелка) в конце второго триместра. Сплошные стрелки, верхняя часть матки.
РИСУНОК 1.137: Корональный / косой разрез спины плода в конце второго триместра, демонстрирующий лопатку. a — акромион и позвоночник; f — подостная ямка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Список осложнений, которые могут повлиять на исход беременности, длинный и разнообразный. Многие из этих проблем можно оценить с помощью высококачественного ультразвукового исследования, выполненного квалифицированным персоналом. Эффективность ультразвука повышается при систематическом подходе к обследованию. Невозможно переоценить, что полное понимание нормальной анатомии плода является первым шагом к выявлению аномалий развития плода.149 Для отдельных центров ультразвукового исследования крайне важно проводить постоянный аудит, который включает периодическую проверку качества изображения для каждого сонографа и собирать данные, относящиеся к исходу беременности. Подробный анализ изображения необходимо выполнять в каждом случае, когда аномалия развития плода не была распознана при пренатальном ультразвуковом исследовании. Если в обзоре отмечены недостатки, необходимо внести соответствующие и оперативные изменения для улучшения методов оценки.