Нормальный Первый триместр беременности

Рис. 7.1

Нормальный ранний гестационный период. (a) Трансабдоминальное поперечное изображение на 5 неделе, 1 день, показывающее, по-видимому, пустой плодный мешок на ранних сроках беременности (белая стрелка), эксцентрично расположенный в децидуале (черная стрелка). Трансвагинальные поперечные (b) и сагиттальные (c) снимки на сроке 5 недель и 1 день позволяют увидеть желточный мешок в пределах раннего гестационного мешка, что подтверждает раннее ВМС. (d) Трансвагинальное поперечное изображение на 5 неделе, 1 день показывает эксцентрическое круглое скопление жидкости с эхогенным ободком (белая стрелка), примыкающим к эхогенной линии, представляющей разрушенную полость эндометрия (черная стрелка)“ демонстрирующее ”интрадецидуальный признак». (e) Трансвагинальное поперечное изображение через 6 недель и 5 дней, показывающее скопление внутриматочной жидкости, окруженное двумя концентрическими эхогенными кольцами, образующими так называемый “знак двойного мешка”

Важным отличием ультразвукового исследования на ранних сроках беременности является возможность отличить настоящую внутриматочную беременность до того, как будет виден желточный мешок или эмбрион, от скопления внутриматочной жидкости, такой как субэндометриальная киста, децидуальная киста или скопление жидкости при внематочной беременности. Тщательное обследование покажет, что субэндометриальные кисты находятся снаружи от децидуализированного эндометрия (рис. 7.2). Децидуальная киста также является доброкачественной находкой, но ее сложнее отличить от ранней ВМС. Ключевое различие будет зависеть от расположения ранней ВМС, которая должна прилегать к интерстициальной линии коллапсирующей полости эндометрия (см. Рис. 7.1d), тогда как децидуальная киста может анатомически не быть связана с коллапсирующей полостью эндометрия. В случаях, когда есть сомнения, последующая визуализация продемонстрирует соответствующий рост гестационного мешка на ранних сроках ВМС с развитием желточного мешка для подтверждения раннего ВМС.

Рис. 7.2

Субэндометриальные кисты у пациентки с положительным результатом теста на беременность и неизвестными сроками, трансвагинальные снимки. (a) На сагиттальном снимке видно округлое скопление жидкости кзади от гиперэхогенного децидуализированного эндометрия (стрелка) и аналогичная киста кзади от эндометрия в нижнем сегменте матки (наконечник стрелки). Это случайные данные. На этом сроке гестационный мешок не был обнаружен. (b) При последующем исследовании через 9 дней обнаружен внутриматочный гестационный мешок с видимым желточным мешком (стрелка)

Не менее важно убедиться, что «киста” на самом деле не находится в полости эндометрия. В большинстве случаев жидкость внутри полости эндометрия можно отличить от жидкости вне полости эндометрия на основании формы, расположения и содержимого. В то время как скопления жидкости в полости эндометрия могут быть угловатыми, сложными с внутренними эхогенными остатками или удлиненными, соответствующими полости матки, ранний гестационный мешок будет безэхогенным и обычно округлым или яйцевидным [10]. В случаях, когда существует неопределенность, дифференциальный диагноз будет включать беременность неизвестной локализации или скопление внутриполостной жидкости, сопровождающее раннюю потерю беременности.

Недавние исследования показали, что внутриматочная жидкость, обычно называемая “псевдогестационным мешком”, при внематочной беременности возникает гораздо реже, чем считалось ранее, и может наблюдаться лишь примерно в 10 % случаев внематочной беременности [11, 12]. Дабилет и др. в редакционной статье о беременности неизвестной локализации сообщается, что, учитывая относительно низкую частоту внематочной беременности (примерно 2 %) и низкую вероятность выделения внутриматочной жидкости при внематочной беременности, вероятность того, что любое скопление внутриматочной жидкости у женщины с положительным тестом на беременность представляет собой гестационный мешок, составляет 99,5 % [13]. Это привело к изменению взглядов на раннюю беременность таким образом, что, при отсутствии сонографических признаков внематочной беременности, любое скопление жидкости с изогнутыми краями у женщины с положительным тестом на беременность следует рассматривать как ранний внутриматочный гестационный мешок [13]. В этих условиях можно получить последующую визуализацию, чтобы подтвердить последующее появление эмбриональных структур, включая желточный мешок и эмбрион с сердечной активностью. Роль последующего серологического исследования β-ХГЧ заключается в том, что этот параметр обсуждается отдельно.

Признак двойного мешка (DSS) и внутриутробный признак (IDS) исторически были описаны как полезные для дифференциации истинной ВМС от негестационного сбора внутриматочной жидкости [14, 15]. DDS, впервые описанный в 1982 году, относится к появлению двух эхогенных колец вокруг гестационного мешка, которые, по ощущениям, представляют внутренний и наружный слои децидуальной оболочки, капсулярной децидуальной оболочки и базальной децидуальной оболочки (см. Рис. 7.1e) [15]. IDS, первоначально описанный в 1986 году, относится к скоплению жидкости с эхогенным ободком в эксцентрическом месте на одной стороне полости матки (см. Рис. 7.1d) [14]. Оба этих признака были первоначально описаны при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и считались ранними надежными признаками ВМС: DSS наблюдался у 77 % первоначальной исследуемой популяции с ВМС, а IDS – у 92 % [13-15]. В настоящее время, с появлением высокочастотных трансвагинальных преобразователей высокого разрешения, последующие исследования показали, что при нормальной ВМС DSS может отсутствовать в 50-60% случаев, а IDS — до 50% [13, 16, 17]. Благодаря усовершенствованию технологий желточный мешок уже не так редко виден до проведения DSS и IDS, и, следовательно, эти признаки теперь считаются малоэффективными. Хотя их наличие может быть полезным для подтверждения ВМС, отсутствие DSS или IDS не следует использовать для исключения таковой [18].

Измерение гестационного мешка¹

Измерения гестационного мешка могут быть получены и использованы для оценки срока беременности и прогнозирования появления нормальных эмбриональных структур. Средний диаметр плодного мешка (MSD) получается путем усреднения поперечных, сагиттальных и переднезадних размеров плодного мешка и может коррелировать с ожидаемой GA и уровнями β-ХГЧ (рис. 7.3). Измерения размера гестационного мешка у разных наблюдателей различаются. Это было подчеркнуто в недавнем исследовании 54 пациенток, проведенном Pexsters et al. [19], в котором сообщалось, что межнаблюдательная вариабельность MSD составляет до ± 19 %. Ранее сообщалось, что ожидаемая скорость роста гестационного мешка составляет примерно 1 мм в день [7]. Однако в исследовании 359 женщин Абдалла и соавт. [20] обнаружили совпадение темпов роста МСД при жизнеспособной и нежизнеспособной ранней ВМС и не смогли определить размер гестационного мешка, который можно считать нормальным на ранних сроках беременности [20]. Небольшой гестационный мешок с разницей менее 5 мм между длиной темени и длиной гестационного мешка называется маловодием в первом триместре и считается связанным с неблагоприятным исходом [21]. Однако это было исследовано только в небольшой популяции и как единичная находка, вероятно, требует последующей визуализации (рис. 7.4).

Fig. 7.3

Mean sac diameter. Transabdominal sagittal and transverse images at 5 weeks, 5 days of the uterus, measuring the gestational sac in three orthogonal dimensions, which are averaged to obtain the mean sac diameter. Care should be taken to place calipers directly on the white line around the sac to ensure accurate measurements

Рис. 7.4

Маловодие в первом триместре. (a) Трансвагинальное изображение на сроке 7 недель и 4 дня, показывающее небольшой размер мешочка (MSD 12,4 мм) для CRL (8,1 мм) в соответствии с “маловодием в первом триместре”. (b) Трансвагинальное повторное сканирование на 8 неделе, 1 день показывает живой эмбрион со стойким диссонирующим размером GS. (c) Трансабдоминальное изображение через 12 недель и 0 дней показывает живой плод с интервалом роста как плодного мешка, так и плода; однако мешок продолжает оставаться маленьким. Последующее исследование на 16 неделе продемонстрировало нормальный рост плода и наличие жидкости

Средний диаметр мешочка и жизнеспособность

Большое внимание уделялось максимальному размеру, при котором пустой гестационный мешок, т. е. мешок без видимого желточного мешка или эмбриона, можно считать нормальным. Хотя желточный мешок обычно виден при MSD > 8 мм, MSD, при котором желточный мешок и эмбрион могут быть обнаружены сонографически, варьируется, и следует соблюдать осторожность при использовании MSD для определения жизнеспособности [22]. Исторически верхним пределом, при котором пустой гестационный мешок считался нормальным признаком беременности на ранних сроках, было трансвагинально измеренное значение MSD от 16 до 20 мм [23, 24]. Однако несколько недавних исследований показали, что небольшой процент жизнеспособных беременностей может иметь размер пустого плодного мешка до 18-19 мм [25, 26] и, учитывая межнаблюдательную вариабельность в измерении размера плодного мешка, пустой плодный мешок следует рассматривать как потенциально нормальный показатель ранней беременности до MSD 25 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании [20, 23, 24, 26, 27]. Это обсуждается далее в главе 10, где говорится о новых дискриминационных критериях определения ранней жизнеспособности. Обнаружение перитрофобластного кровотока, демонстрирующего высокую скорость и низкий импеданс вокруг гестационного мешка, является нормальной находкой, которая была описана как помощь в подтверждении очень ранней внутриутробной беременности [28]. Однако рекомендуется соблюдать осторожность при использовании цветной и, особенно, спектральной допплерографии на ранних сроках беременности из-за повышенной выходной мощности и потенциального риска развития беременности [8, 29].

Внешний вид гестационного мешка и β-ХГЧ на ранних сроках беременности

Гестационный мешок обычно виден при внутриутробной беременности, когда уровень β-ХГЧ составляет от 1000 до 2000 мМЕ / мл [4]. Исторически сложилось так, что большое внимание уделялось концепции дискриминационного уровня β-ХГЧ, при превышении которого всегда следует видеть внутриматочный гестационный мешок при обычном ВМС. Первоначально это число составляло около 2000 мМЕ / мл, однако в настоящее время признано, что уровни β-ХГЧ значительно перекрываются при жизнеспособной ВМС, нежизнеспособной ВМС и внематочной беременности [30, 31]. Дабилет и др. сообщалось, что в редких случаях, даже при отсутствии гестационного мешка при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и уровне β-ХГЧ > 4000 мМЕ / мл, последующее ультразвуковое исследование может показать нормальную беременность [30]. С практической точки зрения, при отсутствии гестационного мешка и уровне β-ХГЧ > 3000 мМЕ / мл нормальное развитие ВМС маловероятно. Однако это не может считаться диагностическим критерием потери беременности на ранних сроках со 100 % специфичностью. Следовательно, использование единственного дискриминационного уровня β-ХГЧ для определения тактики ведения при беременности неизвестной локализации (ПУЛ) не рекомендуется [30, 32]. Появляются новые доказательства того, что постепенное повышение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови в течение 48 ч, выраженное в виде коэффициента, может быть полезным предиктором ВМС, когда результаты УЗИ неубедительны [33–35]. Недавно Биньярди и соавт. [33] сообщили, что соотношение β-ХГЧ > 2,0 указывает на жизнеспособность ВМС с чувствительностью 77 %, специфичностью 96 % и положительной прогностической ценностью 87 %. Однако использование соотношения β-ХГЧ в качестве предиктора жизнеспособности на ранних сроках беременности пока не является обычной практикой во всех центрах.

Желточный мешок

Появление желточного мешка является первым окончательным подтверждением внутриутробной беременности. Хотя визуализация гестационного мешка, признака двойного децидуального мешка или внутридецидуального признака может увеличить вероятность ВМС, они не так точны для подтверждения ВМС, как обнаружение желточного мешка.

Желточный мешок можно впервые визуализировать внутри гестационного мешка примерно на 5,5 неделе беременности [1, 5, 8, 36] в виде тонкого эхогенного круглого кольца внутри гестационного мешка. Обычно это видно к тому времени, когда MSD достигает 8 мм. Если желточный мешок не обнаружен на этом этапе, тщательное обследование гестационного мешка с оптимизацией изображения может помочь в его обнаружении. Это может включать уменьшение ширины сектора, масштабирование изображения, соответствующее размещение фокальной зоны, выбор более высокой частоты или другие настройки постобработки, определенные поставщиком (рис. 7.5).

Рис. 7.5

Нормальный желточный мешок на 6 неделе, 1 день. (a) Трансвагинальное поперечное изображение показывает явно пустой гестационный мешок. (b) Трансвагинальное изображение с поперечным увеличением и уменьшенной шириной сектора позволяет обнаружить круглое эхогенное кольцо, которое представляет желточный мешок (белая стрелка) и, таким образом, подтверждает раннее ВМС

Нормальный размер желточного мешка между 5 и 10 неделями беременности составляет около 5 мм [8]. Увеличение желточного мешка более 5 мм может быть связано с неблагоприятным исходом беременности. Однако, как изолированное обнаружение, его нельзя считать определенно ненормальным (рис. 7.6) [37].

Рис. 7.6

Трансвагинальное сагиттальное изображение большого желточного мешка через 5 недель, 6 дней показывает увеличенный желточный мешок размером 6 мм

Эмбрион

Эмбрион впервые визуализируется рядом с желточным мешком примерно на 6 неделе беременности. Первоначально он выглядит как невыразительная линейная эхогенная структура без различимых зачатков конечностей и без отчетливого краниального или каудального окончания (рис. 7.7а). На этом этапе количественная оценка эмбриона достигается путем измерения наибольшей длины. После того, как будут различимы макушка и крестец, идеально определить длину макушки и крестца (CRL), которая определяется как наибольшая длина без учета конечностей и желточного мешка (рис. 7.7b). CRL может быть измерен трансабдоминально или трансвагинально. Идеальная плоскость измерения — средне-сагиттальная, при этом эмбрион или плод находится в нейтральном положении. Наличие жидкости между подбородком и грудью плода может быть использовано как признак того, что плод не перегнут [2]. С практической точки зрения, до 7 недель беременности фактически измеряется наибольшая длина эмбриона, которую можно увидеть, но после 7 недель следует предпринять согласованные усилия для измерения эмбриона в средне-сагиттальной плоскости, исключая желточный мешок [38] (рис. 7.7c). Самый маленький обнаруживаемый трансвагинально эмбрион имеет CRL 1-2 мм. Доступны нормограммы для корреляции CRL с гестационным возрастом [39–42]. В недавней публикации 2014 года Papageorghiou и соавт. представлена таблица CRL для датирования беременности, основанная на многоцентровом международном исследовании, таким образом, обеспечивая первый международный стандарт для оценки линейного роста CRL в первом триместре [43].

Рис. 7.7

Ранний эмбриональный рост и длина макушки-крестца. (a) Трансвагинальное изображение на 6 неделе, 6 днях, на котором видны желточный мешок (стрелка) и эмбрион (стрелка). (b) Эмбрион на сроке 6 недель 2 дня с CRL 5,6 мм. Измеряется максимальная линейная длина. (c) Эмбрион на 9 неделе, 2 дня с CRL 26,4 мм. Обратите внимание, что теперь видны отчетливые краниальный и каудальный концы. Штангенциркули необходимо устанавливать осторожно, чтобы исключить желточный мешок и сгибание конечностей

Сердечная деятельность эмбриона и плода

Сердечная деятельность эмбриона (ЭКА) обычно видна сразу после обнаружения эмбриона, и ее можно увидеть при КРЛ размером всего 1 мм [4]. Хотя ЭКА практически повсеместно определяется по CRL 4-5 мм, отсутствие ЭКА нельзя считать аномальным, пока эмбрион не достигнет 7 мм [23, 24]. Это число выбрано для достижения как можно более близкой к 100% специфичности диагностики потери беременности на ранних сроках на основе отсутствия сердечной деятельности эмбриона, принимая во внимание потенциальную вариабельность измерения CRL между наблюдателями ±15 % [44].

Сердечная деятельность эмбриона документируется с помощью режима движения (M mode) для определения частоты сердечных сокращений (рис. 7.8). ЭКА считается нормальной, если она превышает 100 ударов в минуту (bpm). Дабилет и др. [45] предположили, что нижний предел нормальной частоты сердечных сокращений эмбриона составляет 100 ударов в минуту до 6,2 недели беременности и 120 ударов в минуту между 6,3 и 7 неделями. Считалось, что частота сердечных сокращений эмбриона <100 ударов в минуту связана с повышенным риском летального исхода. Однако недавний обзор ранних беременностей первого триместра с замедленным сердцебиением эмбриона показывает, что это не обязательно может быть плохим прогностическим фактором [45-47]. Высокая частота сердечных сокращений эмбриона на ранних сроках беременности была определена Бенсоном и соавторами. [48] как > 135 ударов в минуту до 6,3 недели и > 155 ударов в минуту между 6,3 и 7 неделями. В целом прогноз хороший, с высокой вероятностью нормального исхода.

Рис. 7.8

М-режим сердечной деятельности эмбриона через 6 недель, 6 дней. Трансвагинальное изображение сердечной деятельности эмбриона, обнаруженное в М-режиме.

Многоплодие и хорионичность²

Во всем мире близнецы составляют примерно 1-3 % всех беременностей [49]. Количество двойняшек удвоилось в период с 1980 по 2009 год с 18,9 до 33,2 на 1000 рождений [50]. В некоторых районах США распространенность многоплодных беременностей достигает 1 из 30 беременностей. Считается, что это связано с сочетанием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением возраста матери. Две трети беременностей двойней протекают дизиготно, а одна треть — монозиготно. Частота интранатальных осложнений, включая невынашивание беременности из-за синдрома переливания крови из одной близнеца в другую или селективного ограничения роста плода, намного выше у монохориальных близнецов [51]. Для оптимального лечения монохориальную беременность следует выявлять как можно раньше, чтобы обеспечить более тщательное наблюдение и раннее выявление этих состояний. Определение хорионичности, таким образом, является обязательным и жизненно важным компонентом ультразвукового исследования первого триместра при многоплодной беременности. Однако, к удивлению в обзоре Wan et al., только у 44 % беременностей, направленных в центры третичной медицинской помощи, был точно диагностирован амнионизм и хорионизм [52]. Поэтому важно, чтобы практикующие врачи были знакомы с признаками, используемыми для оценки амнионности и хорионности в первом триместре.

Лучшее время для определения хорионичности — до 14 недель беременности [51]. Классическими признаками для определения дихорионической беременности являются два отдельных гестационных мешка или плацентарных образования, толстая межплацентарная мембрана в сочетании со знаком лямбда (λ) и разный пол плода. Знак λ относится к выступу ткани треугольной формы, который простирается в межклеточную мембрану и является синонимом знака “двойной пик” (рис. 7.9).

Рис. 7.9

Знак Лямбда через 11 недель, 3 дня беременности двойней-дихориониками. (a) Трансабдоминальное изображение, показывающее ткань треугольной формы, выступающую в межклеточную мембрану (белый контур), представляющую знак лямбда. (b) 3D-изображение, показывающее знак лямбда (стрелка) и толстую межполушарную мембрану (наконечник стрелки)

До 10 недель наличие двух отдельных гестационных мешочков подтвердит дихорионическо–диамниотическую беременность (DCDA). После 10 недель наиболее надежными признаками для оценки хорионичности являются комбинация числа плацент и знака λ [51], учитывая, что пол не может быть надежно определен ранее 12 недель. В исследовании 648 беременностей двойней количество образований плаценты и наличие знака T или λ практически на 100% точно определяют хорионичность между 11 и 14 неделями [51].

Что касается дифференциации моноамниотической беременности от диамниотической, важно признать, что временное развитие желточного мешка и амниона является вариабельным [53]. Появление амниотического мешка может проявляться на сроке 8-10 недель, поскольку тонкие мембраны затрудняют идентификацию даже при более высоком разрешении трансвагинального ультразвукового исследования (рис. 7.10). Ранее считалось, что при многоплодной беременности количество желточных мешочков является надежным способом определения амниотического синдрома; однако он менее надежен, чем предполагалось ранее [53, 54]. В то время как наличие двух желточных мешочков с высокой вероятностью указывает на диамниотическую беременность и наблюдается примерно у 85 % монохориально–диамниотических близнецов (MCDA), наличие только одного желточного мешка можно наблюдать как при моноамниотической, так и при диамниотической двойневой беременности [53]. В редких случаях при монохорионическо–моноамниотической беременности близнецами (MCMA) могут наблюдаться два желточных мешка. Если нет уверенности в наличии мембраны, разделяющей плод, разумно повторить тест через 1-2 недели. В качестве альтернативы, прямая визуализация обвития пуповиной может обеспечить раннее подтверждение моноамниотического статуса беременности двойней.

Рис. 7.10

Ранняя беременность двойней MCDA. (a) Трансвагинальное поперечное изображение через 7 недель 0 дней показывает два желточных мешка (стрелки) в соответствии с беременностью близнецами. Разделительной мембраны не видно; однако на этой ранней стадии нельзя однозначно установить амнионизм. (b) Последующее исследование через 8 недель показало наличие двух желточных мешочков и двух эмбрионов. Разделительная мембрана еще не идентифицирована. (c) При тринадцатинедельном наблюдении тонкая разделяющая межполушарная мембрана подтверждает беременность MCDA

Гетеротопическая беременность

До более широкого применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) считалось, что наличие внутриматочной гестационной жидкости с желточным мешком практически исключает диагноз внематочной беременности. Тем не менее, гетеротопическая беременность может наступить, когда внематочная беременность совпадает с обычным ВМС. Предполагаемая частота этого явления составляет от 1 к 8000 до 1 к 30 000 (рис. 7.11) [55]. Частота может быть выше при вынашивании после искусственного оплодотворения [56] и оценивается как 1 к 100 в этой популяции [40]. Таким образом, пациенткам, перенесшим АРТ, несмотря на наличие ВМС, рекомендуется тщательное обследование придатков, чтобы исключить гетеротопическую беременность.

Рис. 7.11

Гетеротопическая беременность. (a) Трансвагинальное изображение через 6 недель и 5 дней, показывающее внутриутробную беременность в реальном времени. (b) Трансвагинальное сагиттальное изображение правого придатка показывает гипоэхогенную массу (длинная стрелка), окруженную сосудистым эхогенным кольцом, т.е. “огненным кольцом”, отдельно от нормального яичника с фолликулами, видимыми на изображении с верхнего края. Отмечается наличие сложной свободной жидкости, соответствующей геморрагической жидкости (короткая стрелка)

Ранние сроки беременности

Одним из показаний к ультразвуковому исследованию в первом триместре является подтверждение срока беременности. Точное определение даты беременности имеет решающее значение для пренатального ведения по целому ряду причин, в том числе: для предотвращения преждевременной индукции предполагаемых поздних беременностей, для определения жизнеспособности в условиях преждевременных родов, для интерпретации закономерностей роста, для оптимизации пренатального скрининга на анеуплоидию и для надлежащего определения времени диагностических вмешательств, таких как забор ворсин хориона и амниоцентез [57, 58]. Доказано, что раннее ультразвуковое исследование беременности позволяет более точно предсказать ожидаемый срок родов, чем история менструаций [2, 59, 60]. Определение даты беременности наиболее точно в первом триместре и может быть определено с помощью MSD, CRL или биометрии плода. MSD может использоваться для датирования, когда эмбрион не виден, но демонстрирует большую вариабельность в прогнозировании GA по сравнению с CRL [61] и не должен использоваться, когда виден эмбрион. Наиболее точная оценка срока беременности достигается в первом триместре с использованием CRL где-то между 8 неделями и 13 + 6 неделями [2, 42, 58, 62]. На более ранних сроках беременности относительно небольшой размер эмбриона может привести к более значительной ошибке измерения. Заявленная точность измерения CRL для датирования находится в пределах 3-8 дней [7], при этом наиболее точные результаты сообщаются при измерении CRL [63] в диапазоне от 7 до 60 мм [41, 42, 62]. CRL продолжает оставаться наиболее надежным предиктором срока беременности до 12-14 недель, когда CRL и биометрия начинают достигать аналогичной точности [64–67]. Основываясь на текущих рекомендациях Международного общества ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии (ISUOG), CRL рекомендуется назначать до тех пор, пока эмбрион не достигнет 84 мм. Было показано, что при измерении окружности головы более 84 мм использование окружности головы несколько более точно, чем при БЛД [2]. Учитывая повышенную точность ультразвукового исследования для определения срока беременности и клиническую важность точного определения срока, было предложено проводить ультразвуковое исследование в первом триместре при всех беременностях [63, 68-71]. Определение срока беременности может проводиться одновременно с сканированием прозрачности затылка на сроке от 11 до 14 недель.

Пороговые значения для оценки жизнеспособности

Недавно были опубликованы новые диагностические критерии оценки жизнеспособности на ранних сроках, которые будут подробно рассмотрены в главе 10. Эти значения были выбраны для учета почти всех нормальных беременностей в попытке “не навредить” и предотвратить небольшой риск ошибочного сообщения о преждевременной потере беременности при наличии жизнеспособной беременности.

Критерии, основанные на трансвагинальном ультразвуковом исследовании, увеличили пороговые значения, при которых невизуализация ЭКА и эмбриональных структур может считаться нормальной, и они сводятся к следующему:

• Отсутствие сердечной деятельности у эмбриона < 7 мм может быть нормой .
• Отсутствие эмбриона с MSD < 25 мм может быть нормой .

В двух вышеуказанных сценариях рекомендуется последующее наблюдение в течение 1 недели.

Оценка прозрачности затылка³

Оценка прозрачности затылка регулярно предлагается во многих странах, включая США, в качестве компонента пренатального скрининга и в сочетании с возрастом матери и биохимическими показателями сыворотки крови матери (β-ХГЧ и белок плазмы, ассоциированный с беременностью-A [PAPP-A]) может быть эффективным методом скрининга хромосомных аномалий [72]. Прозрачность затылка (NT) относится к области, просвечивающей звуком кзади от шейки плода. С целью пренатального скрининга NT следует оценивать в возрасте от 11 до 13 + 6 недель беременности, когда размер эмбриона составляет от 45 до 84 мм методом трансабдоминального ультразвукового исследования. Трансабдоминальное обследование НТ следует проводить примерно в 80 % случаев [72]. Можно попытаться провести трансвагинальную оценку NT, если визуализация при трансабдоминальном подходе недостаточна, однако это более сложно из-за ограниченной возможности маневрирования зондом для получения истинного изображения средней сагиттальной линии. Если трансабдоминальное исследование не просматривается должным образом, мы обычно возвращаем пациентку позже в тот же день или на следующий день, а не проводим трансвагинальное исследование. Однако многие центры предпочтут перейти к трансвагинальному обследованию сразу после безуспешной трансабдоминальной оценки NT.

Критерии для измерения NT

Точное измерение прозрачности затылка необходимо для оптимизации результатов скрининговых тестов. Как Американский институт ультразвука в медицине (AIUM), так и ISUOG опубликовали рекомендации, в которых излагается надлежащая техника измерения NT [2, 5]. НТ следует оценивать в средне-сагиттальной плоскости лица, определяемой визуализацией эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба [2]. Плод должен находиться в нейтральном положении, не перегибаться и не разгибаться. Изображение следует увеличить таким образом, чтобы головка плода и верхняя часть грудной клетки заполняли экран. Границы краев NT должны быть достаточно четкими для правильного размещения штангенциркулей, которые должны располагаться непосредственно по краям NT. Используемое оборудование должно обеспечивать точность измерения до 0,1 мм. Амнион следует рассматривать как отдельную эхогенную линию от НТ (рис. 7.12). NT следует измерять в самом широком месте, и, если получены множественные измерения, соответствующие критериям, для оценки риска следует использовать наибольшее измерение. Важно, чтобы лица, проводящие оценку NT, прошли обучение и были связаны с соответствующей программой обеспечения качества.

Рис. 7.12

Прозрачность затылка на 12 неделе, 0 дней. Трансабдоминальное изображение средней сагиттальной линии, показывающее нормальную прозрачность затылка (между штангенциркулем). Тонкая эхогенная линия амниона (белая стрелка) видна отдельно от НТ

Значение измерения повышенного NT

Нормальная прозрачность затылка определяется как величина менее 3 мм, если используется 95-й процентиль, или 3,5 мм, если выбран 99-й процентиль [72]. Прозрачность затылка увеличивается с увеличением срока беременности, и более высокие измерения связаны с большим риском аномалий [73]. В сочетании с возрастом матери и серологическими данными (включая PAPP-A и β-ХГЧ в сыворотке крови матери) толщина NT успешно выявила 89 % плодов с трисомией 21, с частотой ложноположительных результатов 5 % [72]. Повышенная прозрачность затылочной области также может быть связана с другими хромосомными аномалиями, включая трисомию 13, 18 и синдром Тернера [72]. Даже у плодов с нормальным кариотипом повышенный NT повышает риск структурных аномалий плода, чаще всего врожденных пороков сердца [74]. Распространенность врожденных пороков сердца с NT> 95-го процентиля составляет 1/48 и составляет 1/19 при NT>99-го процентиля [74]. Метаанализ 2271 одноплодного эуплоидного плода с NT > 3 мм на сроке 10-14 недель выявил структурные аномалии у 10,6 % и генетические синдромы и нарушения, связанные с одним геном, у 15 % [75]. Было показано, что частота аномальных исходов увеличивается с увеличением количества измерений NT.

Однако при консультировании пациенток важно отметить, что не все беременности с повышенным уровнем NT обязательно связаны с врожденными или структурными аномалиями (рис. 7.13). Согласно одному отчету, 90 % беременностей с размером NT ниже 4,5 мм и нормальным кариотипом привели к здоровым живорождениям [72]. Нормальный исход наблюдался в 80 % беременностей с NT от 4,5 до 6,4 мм и в 45 % беременностей с NT более 6,5 мм [76]. В ранее описанном метаанализе, оценивавшем исход при повышении NT выше 3 мм, хромосомно нормальные плоды имели 68 % общей вероятности нормального исхода. Долгосрочные результаты развития нервной системы также оценивались у детей с повышенным NT плода и нормальным кариотипом. В систематическом обзоре 17 исследований и 2458 пациентов не было выявлено существенной разницы в частоте задержки развития нервной системы в этой группе по сравнению с общей популяцией. Тем не менее, необходимы дальнейшие крупномасштабные проспективные исследования, чтобы с большей уверенностью предсказать исход развития нервной системы в этой популяции [77].

Рис. 7.13

Повышенная прозрачность затылка у эуплоидного плода: плод на 11 неделе, 1 день с аномально повышенным NT, составляющим 3,9 мм (стрелка). Примечание амнион визуализируется отдельно от амниона (пунктирная стрелка). Последующее бесклеточное ИССЛЕДОВАНИЕ ДНК, забор ворсинок хориона, ранняя анатомия, включая эхокардиографию, были в норме. Беременность протекала с нормальным исходом.

Рекомендации при повышенном НТ включают детальную раннюю анатомическую оценку для выявления структурных аномалий, эхокардиографию плода и обсуждение бесклеточного анализа ДНК и / или инвазивных диагностических тестов, таких как забор ворсинок хориона и амниоцентез.

Оценка состояния носовой кости Во время исследования NT

Оценка наличия или отсутствия носовой кости может быть выполнена во время NT-сканирования [72, 78, 79]. Окостенение носовой кости впервые становится очевидным при длине темени приблизительно 42 мм [79] или на 11 неделе беременности, и длина носовой кости постепенно увеличивается по мере беременности. Оценка наличия носовой кости выполняется в средне-сагиттальной плоскости и, как и при измерении NT, требует строгого соблюдения надлежащей техники и опыта оператора, чтобы быть надежной. Носовая кость выглядит как эхогенная линия, параллельная эхогенной линии кожи, покрывающей переносицу, и более толстая, чем эхогенная линия кожи, покрывающая ее. Лучше всего ее видно, когда опорная пластина датчика параллельна длинной оси носовой кости. Две параллельные линии носовой кости и линии кожи образуют “знак равенства” (рис. 7.14). Носовая кость считается отсутствующей, если отсутствует более глубокая линия. Оценка состояния костей носа представляется более сложной задачей, чем оценка NT. Тем не менее, есть сообщения о том, что при соответствующей подготовке и опыте оценка наличия или отсутствия носовой кости может быть успешно проведена до 99 % плодов [80].

Рис. 7.14

Носовая кость на сроке 12 недель 5 дней. Трансабдоминальное изображение средней сагиттальной линии показывает носовую кость в виде эхогенной линии кзади от линии кожи, в результате чего образуются две параллельные эхогенные линии, называемые “знаком равенства” (круг)

Значение отсутствия носовой кости

Как упоминалось, отсутствие носовой кости чаще наблюдается при трисомии 21 по сравнению с общей популяцией. В исследовании более 21 000 плодов в период от 11 до 14 недель отсутствие носовой кости было отмечено у 62 % плодов с трисомией 21 по сравнению с 0,6 % незараженных плодов [80]. Было показано, что отсутствие носовой кости является независимым показателем в отношении сывороточного β-ХГЧ и PAPP-A и, следовательно, может быть добавлено к рутинному комбинированному пренатальному скринингу на трисомию 21 [79]. В сочетании с рутинным скринингом NT и определением β-ХГЧ и PAPP-A в сыворотке крови наличие носовой кости может снизить частоту ложноположительных результатов при трисомии 21 с 5 до 2,5 % [79]. Также сообщалось об отсутствии носовой кости примерно у 55 % плодов с трисомией 18, 35 % с трисомией 13 и 10 % с синдромом Тернера [81].

Однако важно знать, что отсутствие или гипопластия носовой кости не обязательно означает патологию и может быть нормальным вариантом. Распространенность отсутствия носовой кости уменьшается с возрастом беременности, и отсутствие носовой кости до длины темени 42 мм не следует считать ненормальным. Если возникает вопрос об отсутствии носовой кости между 11 и 12 неделями, может быть проведено повторное сканирование, чтобы убедиться, что отсутствие визуализации соответствует истинному отсутствию, в отличие от позднего окостенения. Кроме того, существуют этнические различия в наличии и размере носовой кости, и отсутствие носовой кости может быть более распространенным в определенных этнических группах, особенно в Африке и Азии. Проспективное исследование почти 4000 плодов показало, что распространенность отсутствия носовой кости составила 5,8 % у пациенток африканского происхождения, 3,4 % у пациенток азиатского происхождения и 2,6 % у пациенток европеоидного происхождения [82].

В некоторых случаях носовая кость может присутствовать, но видна укороченной или гипопластичной. Было показано, что длина носовой кости не является полезным показателем в первом триместре для скрининга трисомии 21 [79].

Скрининг на дефекты нервной трубки во время оценки NT

Дефект нервной трубки с открытой расщелиной позвоночника — относительно редкое заболевание, поражающее примерно 1 из 2000 плодов [83]. Традиционно открытая расщелина позвоночника диагностировалась с помощью комбинации альфа-фетопротеина из сыворотки крови матери или амниоцентеза и ультразвукового исследования во втором триместре. С переходом к скринингу в первом триместре и более ранним анатомическим ультразвуковым исследованиям ряд исследователей предложили параметры для оценки этих состояний в первом триместре.

Открытая расщелина позвоночника может сопровождаться сонографически видимыми изменениями в задней ямке во время оценки NT [84–86]. В этих случаях сочетание утечки ликвора с постепенным смещением ствола головного мозга в сторону затылочной кости может привести к облитерации внутричерепной прозрачности или развитию четвертого желудочка и утолщению ствола головного мозга при его выпадении каудально.

Развивающийся четвертый желудочек можно идентифицировать как внутричерепное просвечивающее пространство (ИТ) или пространство, содержащее жидкость, которое параллельно затылочной просвечиваемости в средне-сагиттальной плоскости на 11-14 неделе. Границы ИТ определяются спереди задней границей ствола головного мозга, а сзади — передним пограничным сосудистым сплетением (рис. 7.15). ИТ может отсутствовать при открытой расщелине позвоночника и может быть оценен между 11 и 14 неделями во время скрининга NT. Изначально считалось, что оценка ИТ будет простым дополнением к рутинной оценке НТ, учитывая, что подлежащие оценке структуры находятся в одной плоскости. Однако при дальнейшей оценке измерение ИТ может оказаться более сложной технической задачей, чем считалось ранее [87]. В настоящее время это не является обычной практикой во всех центрах [84–86].

Рис. 7.15

Внутричерепная прозрачность. Трансабдоминальное изображение через 12 недель и 5 дней, показывающее нормальную внутричерепную прозрачность (IT) перед NT. Передняя граница IT — это ствол головного мозга, а задняя граница — сосудистое сплетение

Измерение толщины ствола головного мозга (BS) и вертикального расстояния между стволом головного мозга спереди и затылочной костью сзади (BSOB) можно получить между 11 и 14 неделями в плоскости визуализации при оценке NT (рис. 7.16). Соотношение BS/ BSOB может быть оценено и составляет ≤1 у нормальных плодов [86]. В случаях открытой расщелины позвоночника диаметр BS больше (>95-го процентиля), а BSOB уменьшен (<5-го процентиля), что приводит к увеличению соотношения BS/ BSOB > 1 [86, 88]. Это связано с утечкой спинномозговой жидкости и развитием мальформации Арнольда–Киари II с постепенным смещением задней части мозга в сторону затылочной кости. Несколько исследований [84–86] показали, что оценка состояния задней ямки может быть полезным маркером открытой расщелины позвоночника в первом триместре. Однако это пока не является обычной практикой.

Рис. 7.16

Соотношение ствола мозга к стволу головного мозга и затылочной кости через 12 недель и 5 дней. Трансабдоминальное изображение, показывающее измерение ствола головного мозга (+) и расстояние от ствола головного мозга до затылочной кости (X)

Эти измерения задней ямки оказались сложной задачей и требуют высокой квалификации для выполнения. Совсем недавно было продемонстрировано, что ЧДД будет измеряться ниже 5-го процентиля у плодов с открытой расщелиной позвоночника [89] и в конечном итоге может оказаться самым простым способом оценки сопутствующих аномалий задней ямки, связанных с мальформацией Арнольда–Киари. Рекомендуется проводить целенаправленное ультразвуковое исследование позвоночника плода трансвагинальным методом, чтобы непосредственно оценить наличие открытой расщелины позвоночника, особенно когда показатели IT, BS-BSOB или BPD подозрительны или ненормальны.

Нормальная анатомическая оценка первого триместра

Формирование большинства основных внутренних и внешних органов завершается к концу десятой недели беременности на стадии, обычно называемой органогенезом. Таким образом, можно попытаться оценить анатомию плода в первом триместре при условии, что плод достаточно крупный, чтобы можно было визуализировать структуры с достаточным разрешением для диагностической оценки, и что развитие органов достаточно продвинуто, чтобы можно было отличить нормальные стадии развития от патологических. Выполнение анатомического сканирования в первом триместре беременности стало темой, вызывающей большой интерес, поскольку новые высокочастотные преобразователи, а также более широкое использование и приемлемость для пациентов трансвагинального сканирования позволили улучшить визуализацию структур плода меньших размеров на более ранних сроках беременности. Однако важно знать, что оценка анатомии в первом триместре — это специализированное обследование, требующее глубокого понимания эмбриологии и высокого уровня технических знаний, особенно в области трансвагинальных методик и уникальных плоскостей сканирования, которые могут потребоваться для визуализации некоторых структур. Преимущества оценки анатомии в первом триместре включают более раннее выявление аномалий, более раннюю уверенность пациенток в условиях высокого риска при нормальной анатомии и возможность лучшей визуализации в определенных группах населения, особенно у матерей с ожирением и пациенток с рубцовой тканью брюшной полости после предыдущих операций. К некоторым недостаткам относятся повышенная стоимость медицинской системы, возможность ошибочного диагноза нормальных структур развития на предмет патологии и возможность пропустить диагнозы, которые появляются только на более поздних сроках беременности. Оценка трансвагинальной анатомии в первом триместре обычно предназначена для женщин из группы высокого риска, включая женщин с повышенным NT, наследственными заболеваниями, связанными с аномалиями развития плода, предыдущей беременностью с аномалией развития и опасным воздействием или инфекцией со стороны матери.

В нескольких исследованиях изучалась возможность и частота выявления анатомических аномалий в первом триместре беременности [90-92]. Брейтуэйт и соавт. [92] сообщили, что полное анатомическое обследование в первом триместре было возможно у 95 % плодов, при этом трансвагинальное сканирование требовалось только у 20 %. В более недавнем исследовании 2876 пациенток, проведенном Ebrashy et al. [93], сообщалось, что полное анатомическое обследование было получено у 64 % пациенток только с использованием трансабдоминального доступа и у 82 % с использованием комбинации трансабдоминального и трансвагинального сканирования. В их исследовании трансвагинальные снимки были особенно полезны для оценки состояния черепа, позвоночника, желудка, почек, мочевого пузыря, верхних и нижних конечностей. Они сообщили о самых высоких показателях невизуализации сердца и почек плода. Уитлоу и Экономидес обнаружили, что визуализация анатомии первого триместра улучшалась с увеличением срока беременности и сообщили о 98% визуализации на 13 неделе [94]. Монтеагудо и Тимор-Триш [95] также подтверждают, что визуализация анатомии первого триместра, хотя и возможна на 12 неделе, оптимально выполняется ближе к 13 неделе. Следует использовать системный подход, имея в виду, что некоторые структуры, видимые на сканировании на сроке от 18 до 22 недель, могут быть не полностью развиты в первом триместре. Были предложены различные протоколы относительно того, что следует включать в оценку анатомии первого триместра [96]. Частота выявления аномалий при сканировании в первом триместре беременности между 11 и 14 неделями, по сообщениям, составляет от 18 % до 68 % [93]. Важно отметить, что выполнение полного анатомического обследования в первом триместре не устраняет необходимости в рутинном анатомическом обследовании на сроке от 18 до 22 недель, поскольку некоторые состояния могут не развиться или быть обнаружены на более поздних сроках беременности. Тем не менее, в одном из крупнейших проспективных исследований, включающем более 45 000 оценок NT, Сингелаки и др. пришли к выводу, что определенные отклонения всегда следует выявлять в течение этого периода времени. В частности, они рекомендовали не упускать из виду следующие состояния во время рутинного обследования NT: акранию или экз-энцефалию, алобарную голопрозенцефалию, омфалоцеле, гастрошизис, мегацистис и аномалию ножки тела [97].

В 2012 году ISUOG опубликовала практическое руководство для первого триместра, в котором говорится, что цель исследования также включает выявление грубых пороков развития плода [2]. В рекомендациях AIUM от 2013 года говорится: “следует оценить анатомию эмбриона / плода, подходящую для первого триместра” [5]. Поскольку ультразвуковое исследование на сроке от 11 до 14 недель становится рутинной практикой во все большем количестве центров, для специалистов по ультразвуковому исследованию становится все более важным ознакомиться с нормальной эмбриологией и развитием плода в первом триместре, чтобы отличить нормальную анатомию от патологии при прогрессирующем сроке беременности.

Мозг плода в первом триместре

Раннее развитие мозга начинается на шестой неделе беременности до формирования нервной трубки с разделением нервной борозды на три отдельные части: проэнцефалон, или передний мозг, мезэнцефалон, или средний мозг, и ромбовидный мозг, или задний мозг. Одной из самых ранних структур, которые можно визуализировать, примерно на 7 неделе, является ромбовидный мозг. Это проявляется как кистозная область в задней части головного мозга, которую не следует принимать за патологию, такую как киста задней ямки (рис. 7.17). На 8-9 неделе беременности начинает развиваться сосудистое сплетение, первоначально в четвертом желудочке, а затем и в боковых желудочках. На этом этапе можно очертить полушария головного мозга, а также промежуточный мозг и ромбовидный мозг. Нижний и промежуточный мозги являются отделами переднего мозга и дают начало боковым желудочкам и третьему желудочку соответственно. Метэнцефалон и миелэнцефалон формируются из ромбовидного мозга. Благодаря новой высокочастотной 2D и 3D трансвагинальной технологии в первом триместре можно получить подробные изображения развивающегося головного мозга плода и желудочковой системы, включая изображения первичных структур головного мозга, включая нижний, промежуточный, средний, метэнцефалон и миелэнцефалон (рис. 7.18). Боковые желудочки изначально выглядят как небольшие кистозные образования и становятся более различимыми к концу первого триместра, когда они заполняются эхогенными сосудистыми сплетениями. На 9-10 неделе беременности впервые становится заметным извилистый мозг и начинается окостенение черепа. Однако эти структуры легче поддаются идентификации ближе к 11 неделе беременности и являются важными ориентирами для идентификации, чтобы исключить раннюю диагностику анэнцефалии и алобарной голопрозэнцефалии (рис. 7.19). Оссификация черепа должна быть видна к концу 11-й недели, лучше всего визуализируется в аксиальной и корональной плоскостях во фронтальной области и может быть не видна в средне-сагиттальной плоскости, обычно используемой для оценки NT (рис. 7.20).

Рис. 7.17

Ромбовидный мозг. (a) Трансвагинальное изображение на 7 неделе и 4 днях, показывающее кистозный ромбовидный мозг в задней части головки (наконечник стрелы). (b) Трансабдоминальное изображение на 9 неделе 4 дня, показывающее кистозный ромбовидный мозг в задней части головки (стрелка)

Рис. 7.18

3D-изображения головного мозга на 9 неделе, 4 дня трансабдоминальные 3D-изображения. (a) Метод серийного срезания трехмерного объема эмбриона. (b) Выбранное трехмерное срезанное изображение, показывающее ранние кистозные образования в голове, представляющие развивающийся промежуточный мозг (тонкая белая стрелка), средний мозг (толстая белая стрелка) и средний мозг / миелоэнцефалический мозг (черная стрелка). (c) Трехмерное изображение эмбриона с визуализацией поверхности

Рис. 7.19

Нормальное сосудистое сплетение и соустье в 12 недель, 0 дней на трансабдоминальных снимках черепа. (a) Двусторонние симметричные эхогенные сосудистые сплетения заполняют боковые желудочки. Белая стрелка обозначает границу бокового желудочка. (b) Falx cerebri (белая стрелка) разделяет череп на уровне сосудистого сплетения, что придает мозгу симметричный вид. На этой беременности имеется лишь тонкая оболочка мозговой ткани

Рис. 7.20

Окостенение костей черепа. Трансвагинальное изображение головки плода через 12 недель и 3 дня, показывающее двустороннее нормальное окостенение лобной кости (белые стрелки)

Полушария головного мозга симметричны, разделены межполушарной щелью и спинным мозгом. Мозг плода на этой беременности имеет гладкий вид, борозды и извилины развиваются позже, во втором и третьем триместрах. Мозговая мантия представляет собой тонкий ободок ткани, видимый вокруг гипоэхогенных больших боковых желудочков, заполненный сосудистым сплетением и занимающий большую часть черепа на этой стадии. Структуры задней ямки не полностью развиты к концу первого триместра. Мозжечок и верхняя червеобразная оболочка видны, но нижняя червеобразная оболочка неполна, и постоянное сообщение между четвертым желудочком и большой цистерной является нормальным признаком на этой стадии (рис. 7.21). Такие структуры, как прозрачная перегородка и мозолистое тело, еще не сформированы, и их следует повторно оценить на более позднем этапе беременности.

Рис. 7.21

Трансвагинальное изображение задней ямки через 12 недель 3 дня, показывающее нормальное сообщение четвертого желудочка и большой цистерны (белая стрелка) из-за неполного развития червеобразного отростка мозжечка

Лицо

Структуры, которые можно оценить, включают орбиты, хрусталик, профиль и носовую кость (рис. 7.22). Структуры мягких тканей носа и губ более сложны. Тем не менее, диагноз расщелины губы / неба, особенно двусторонней, может быть поставлен уже на этом сроке.

Рис. 7.22

Нормальные орбиты и хрусталики. Трансвагинальное полукоронарное изображение через 12 недель, 3 дня, показывающее нормальные орбиты и хрусталики (стрелки)

Грудная клетка

Легкие выглядят как эхогенные структуры в развивающейся грудной полости и должны быть симметричными. Диафрагму (черная стрелка) можно рассматривать как неповрежденную структуру, отделяющую эхогенные легкие от внутрибрюшного содержимого, в частности желудка и печени (рис. 7.23).

Рис. 7.23

Грудная клетка и диафрагма плода. Трансабдоминальное изображение через 12 недель, 2 дня, показывающее эхогенные легкие плода, отделенные неповрежденной диафрагмой от более гипоэхогенной печени.

Сердце плода в первом триместре⁴

Развитие сердца плода начинается на 4-й неделе беременности, а сонографически бьющееся сердце можно обнаружить уже на 5 неделе. Положение сердца может быть задокументировано для подтверждения situs solitus. Нормальные структуры сердца, которые можно определить в течение первого триместра, включают четырехкамерный снимок, который должен показывать симметрию предсердий и желудочков с сердечной вершиной, направленной влево (рис. 7.24). Хотя четырехкамерный снимок можно увидеть у 85 % 11-недельных плодов, он визуализируется почти у всех плодов к 13-й неделе беременности [98]. Пути оттока от сердца полностью развиты и могут быть видны к концу первого триместра, хотя оценка этих структур может быть более сложной с технической точки зрения.

Рис. 7.24

Четырехкамерное сердце. Трансабдоминальное изображение на 13 неделе, показывающее четырехкамерное сердце

Почки плода и система мочевыводящих путей в Первом триместре

Сонографически почки плода можно обнаружить к девятой неделе беременности. Плодный пузырь достоверно визуализируется только на более поздних сроках первого триместра, примерно на 12 неделе (рис. 7.25). К 13 неделям беременности мочевой пузырь можно увидеть до 98 % случаев, а почки — до 99 % [99]. Документирование этих структур важно, поскольку выработка мочи начинается не ранее 12 или 13 недели, а вторичные признаки агенезии или дисфункции почек, такие как маловодие, могут проявляться только на более поздних сроках беременности, после 16 недель беременности.

Рис. 7.25

Плодный мочевой пузырь. Трансабдоминальное изображение через 12 недель, 0 дней, показывающее плодный мочевой пузырь с двумя артериями пуповины, проходящими рядом со стенками мочевого пузыря

Средний сагиттальный размер мочевого пузыря в норме должен составлять менее 7 мм на момент оценки NT [99]. Когда он превышает 16 мм, у большинства плодов исход будет неблагоприятным. В диапазоне от 7 до 15 мм в эуплоидной группе у большинства (>90 %) будет нормальный исход [100]. Считается, что эта эуплоидная группа с преходящим мегациститом может быть связана с задержкой вегетативной иннервации гладкой мускулатуры стенки мочевого пузыря. Первоначальное наблюдение в течение 2 недель является разумным подходом в этой промежуточной группе.

Желудочно-кишечный тракт плода в первом триместре

В эмбриональном периоде средняя кишка переходит в пуповину в начале восьмой недели и после поворота на 90 ° возвращается в брюшную полость к концу 12-й недели. Хотя размер нормальной физиологической грыжи средней кишки должен составлять менее 10 мм до 10 недель и должен разрешиться к 12 неделям, сохраняется некоторая вариабельность сроков полного возвращения средней кишки в брюшную полость, и грыжа кишечника все еще может присутствовать на 12 неделе у 20 % плодов. Если на 12 неделе все еще есть подозрение на грыжу средней кишки, рекомендуется последующая визуализация, чтобы убедиться в полном возвращении грыжи кишечника в брюшную полость. Нормальным проявлением грыжи кишечника является эхогенное образование в центральной части спинного мозга, которое постепенно уменьшается в размерах к девятой и десятой неделе [97] (рис. 7.26). Печень ни в коем случае не должна присутствовать внутри содержимого грыжи. Желудок плода можно визуализировать как заполненную жидкостью структуру в верхней части брюшной полости к 12-13 неделям [92] (рис. 7.27). В случаях атрезии пищевода при УЗИ может быть обнаружено отсутствие желудка; однако для постановки этого диагноза необходимы серийные снимки, документирующие стойкую невизуализацию желудка.

Рис. 7.26

Физиологическая грыжа средней кишки. Трансвагинальное изображение через 9 недель, 3 дня, показывающее эхогенное образование, выступающее в центре пуповины (стрелка), представляющее собой грыжу кишечника нормального вида

Рис. 7.27

Желудок плода. Трансабдоминальное изображение на сроке 12 недель, показывающее заполненный жидкостью желудок (стрелка) ниже диафрагмы.

Брюшная стенка и пуповина

Нормальное введение пуповины в центр брюшной полости может быть рутинно задокументировано через 12 недель, после возвращения тонкой кишки в брюшную полость. Можно оценить количество сосудов пуповины и увидеть нормальный вид двух артерий и одной вены либо на серой шкале в поперечном сечении, либо с помощью цветной допплерографии, чтобы показать две артерии, прилегающие к мочевому пузырю (см. Рис. 7.25). Кисты пуповины могут быть видны и связаны с хромосомными аномалиями. Однако они также могут быть нормальным вариантом и могут разрешиться при последующей визуализации.

Скелет плода в первом триместре

Почки конечностей начинают формироваться уже на четвертой неделе беременности. Однако впервые они выявляются при ультразвуковом исследовании между 8 и 9 неделями беременности. Окостенение длинных костей скелета можно увидеть примерно на 10 неделе. Дистальное окостенение фаланг пальцев проявляется на 11 неделе беременности. Важно задокументировать наличие четырех конечностей, при этом на каждой конечности демонстрируются три сегмента (рис. 7.28). При нормальном развитии соотношение длинных костей верхних и нижних конечностей должно быть приблизительно 1,0. Непропорциональная длина верхних или нижних конечностей может указывать на лежащую в основе дисплазию скелета и требует дальнейшей оценки. Биометрия длинных костей может быть выполнена с точностью через 11 недель, и опубликованные нормограммы доступны для справки [101].

Рис. 7.28

(a) Трансабдоминальное изображение на 12 неделе, показывающее три сегмента нижней конечности (наконечники стрел). (b) Трансабдоминальное изображение, показывающее три сегмента верхней конечности (наконечники стрел). Примечание отчетливо видны окостеневшие отдельные пальцы руки

Оценка состояния гениталий плода в Первом триместре

На ранних сроках беременности генитальный бугорок одинакового размера у плодов мужского и женского пола. Точное сонографическое определение пола по наружным гениталиям может быть выполнено между 12 и 14 неделями [102]. Определение пола на этом этапе основано на ориентации генитального бугорка, видимого в средне-сагиттальной плоскости. Измеряется угол генитального бугорка по отношению к горизонтальной линии, проходящей через поверхность кожи пояснично-крестцового отдела. Мужской пол определяется, если угол больше 30°, и женский, если угол меньше 10° (рис. 7.29). Определение пола считается неопределенным, если угол составляет от 10 ° до 30 °. Точность определения пола у плодов мужского пола выше, и точность увеличивается с увеличением срока беременности, при этом почти 100 % достоверная идентификация пола возможна на сроке 13 + 6 недель. Раннее определение пола плода может быть полезным при принятии решений относительно инвазивного тестирования, такого как CVS, у пациенток с повышенным риском расстройств, связанных с полом [103]. Следует отметить, что определение пола плода с использованием бесклеточной ДНК плода в плазме крови матери все чаще проводится при беременностях с повышенным риском Х-сцепленных генетических нарушений или врожденной гиперплазии надпочечников. Раннее определение пола плода является спорным, поскольку это может облегчить практику выбора пола.

Рис. 7.29

Трансвагинальные снимки генитального бугорка на 12 неделе. (a) Вертикальная ориентация генитального бугорка (угол наклона > 30 °) у плода мужского пола. (b) Больший горизонтальный угол генитального бугорка (<10 °) у плода женского пола

Оценка состояния позвоночника

Продольные и осевые снимки могут продемонстрировать нормальное выравнивание и целостность вышележащей кожи, особенно к концу первого триместра. Подробное обследование позвоночника рекомендуется, если показатели ЧДД меньше 5-го процентиля или есть подозрение на аномалию задней ямки [89].

Роль трехмерного (3D) и четырехмерного (4D) ультразвукового исследования

Трехмерное и 4D ультразвуковое исследование не являются частью рутинной оценки состояния здоровья в первом триместре. Их роль остается областью дальнейших исследований.⁵

Краткие сведения

Итак, основная цель ультразвукового исследования в первом триместре — предоставить информацию, которая может быть использована для оптимизации дородового ухода. Установление жизнеспособной внутриутробной беременности, точное определение даты и оценка количества плодов, хорионичности и амнионичности являются важнейшими компонентами ранней оценки беременности. Оценка прозрачности затылочной области в настоящее время является рутинной практикой во многих центрах и в сочетании с материнским серологическим исследованием полезна для оценки риска анеуплоидии. Трансвагинальное ультразвуковое исследование предоставляет возможность для детальной анатомической оценки развивающегося эмбриона и плода и потенциального раннего выявления аномалий в первом триместре. Поэтому становится все более важным быть знакомым со стадиями развития эмбриона и плода на различных стадиях первого триместра.

Обучающие моменты

• При отсутствии сонографических признаков внематочной беременности любое скопление жидкости с изогнутыми краями у женщины с положительным результатом теста на беременность следует рассматривать как ранний внутриутробный период.
• Наиболее точным сонографическим признаком для подтверждения ВМС является визуализация желточного мешка.
• Пустой гестационный мешок следует рассматривать как потенциально нормальный показатель беременности на ранних сроках до MSD 25 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.
• Отсутствие сердечной деятельности эмбриона следует рассматривать как потенциально нормальное явление при измеренной длине эмбриона 7 мм.
• Определение хорионичности является обязательным и жизненно важным компонентом ультразвукового исследования первого триместра при многоплодной беременности.
• Наиболее точная оценка срока беременности достигается в первом триместре с помощью CRL между 8 неделями и 13 + 6 неделями.
• Оценка прозрачности затылочной области, особенно в сочетании с возрастом матери и биохимическим анализом сыворотки крови матери, может быть эффективным методом скрининга хромосомных аномалий.
• У эуплоидных плодов пограничная или слегка повышенная прозрачность затылка может быть связана с нормальным исходом.
• Практикующим врачам важно быть знакомыми с нормальной анатомией на различных сроках беременности в первом триместре.