Объем амниотической жидкости при здоровье и болезнях плода

Общая информация

• Физиология и динамика околоплодных вод, 704
• Определение объема амниотической жидкости, 706
• Потенциальные трудности при оценке объема околоплодных вод с помощью ультразвука, 707
• Нормальный объем амниотической жидкости при одноплодной беременности, 708
• Объем околоплодных вод и исходы беременности, 710
  • Маловодие, 711
  • Гипоплазия легких, 711
• Оценка объема околоплодных вод у пациенток из группы высокого риска, 712
  • Многоводие, 712
  • Ограничение роста плода и объем амниотической жидкости, 714
  • Объем амниотической жидкости при беременности двойней, 714
• Выводы, 715

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Пути, влияющие на объем амниотической жидкости (AFV), динамичны и сложны и до конца не изучены.

• • 

Баланс поддержания общего АФВ достигается в трех ключевых областях: выработка мочи плода и глотание плода, внутримембранозный путь и градиент осмотической жидкости, создаваемый между матерью и плодом.

• • 

Существует несколько опубликованных кривых, которые пытаются определить нормальную AFV.

• • 

Аномальные объемы жидкости следует определять как специфические высокие или низкие значения на протяжении всей беременности, которые связаны с неблагоприятными исходами беременности.

• • 

Измерение одного самого глубокого кармана для оценки AFV является предпочтительным методом оценки во время ультразвукового исследования.

Амниотическая жидкость обеспечивает идеальные условия для развивающегося плода, обеспечивая среду, которая защищает от травм, обеспечивает источник воды, обеспечивает нормальные движения плода, необходимые для анатомического развития, и способствует развитию легких плода. Объем амниотической жидкости (AFV) может отражать благополучие плода, а изменения в объеме могут указывать на патологические процессы матери или плода. Таким образом, оценка AFV является важным компонентом сонографического обследования тяжелой пациентки.

Физиология и динамика околоплодных вод

Когда-то считалось, что AFV представляет собой статический сбор жидкости с оборотом один раз в день, теперь признано, что AFV представляет собой сложную систему, включающую множество динамических путей, которые влияют на приток и отток жидкости и растворенных веществ в амниотическом пространстве. Физиологические процессы, влияющие на AFV, сложны и еще не до конца изучены. Чтобы оценить AFV, необходимо учитывать пути потенциального перемещения амниотической жидкости и задействованные регуляторные механизмы.

Несколько потенциальных переменных влияют на общую AFV. Наиболее важными являются выработка мочи у плода и глотание плода. Другие включают секрецию легочной жидкости плода, внутримембранозный путь (перемещение воды и растворенных веществ между амниотической жидкостью, кровью плода и плацентой), трансмембранозный путь (перемещение воды и растворенных веществ по поверхности амниона и хориона), выделения из ротоназальных полостей плода и перемещение воды по высокопроницаемой коже плода на ранних сроках беременности. Амниотическая жидкость состоит в основном из воды (98-99%). На ранних сроках беременности амниотическая жидкость изотонична плазме матери или плода и содержит небольшое количество белков. Хотя амниотическая жидкость присутствует на ранних сроках беременности до образования мочи у плода, мало что известно о динамике амниотической жидкости на ранних сроках беременности человека. Однако, вероятно, имеет место активный транспорт растворенных веществ через амнион в амниотическое пространство, при этом вода пассивно движется вниз по осмотическому градиенту. Транссудат плазмы также может попадать на некератинизированную кожу плода или от матери через децидуальную оболочку матки и поверхность плаценты, что может способствовать развитию АФВ на ранних сроках беременности ( рис. 20-1 ).

РИС. 20-1

Основные структуры амниотических вод плода и матери, участвующие в образовании и реабсорбции амниотической жидкости.

(Из Wallenburg HCS: Амниотическая жидкость. J Perinatal Med 5: 193, 1977.)

Гораздо больше известно о динамике AFV во второй половине беременности. Кожа плода ороговевает примерно на сроке беременности от 22 до 25 недель, предотвращая дальнейшее продвижение воды по коже плода. В результате увеличения выработки разбавленной мочи плода осмоляльность амниотической жидкости и концентрация натрия снижаются с увеличением срока беременности. В конечном итоге осмоляльность околоплодных вод достигает 250-260 мОсм / мл к сроку беременности. Осмоляльность плода (≈ 278 мОсм / мл) остается близкой к осмоляльности матери (280 мОсм / мл), тем самым ограничивая объем переноса воды между кровеносными сосудами плода и матери в нормальных условиях.

Выработка мочи у плода является основным источником околоплодных вод во второй половине беременности. Это подтверждается практически полным отсутствием околоплодных вод при агенезии почек или обструкции мочевыводящих путей плода. Моча плода впервые попадает в амниотическое пространство на сроке от 8 до 11 недель беременности и постоянно увеличивается на протяжении всей беременности. Выработка мочи плода на килограмм массы тела плода на 25 неделе беременности составляет примерно 110 мл / кг за 24 часа, и увеличивается примерно до 190 мл / кг за 24 часа на 39 неделе беременности. На основании сонографических исследований плодного пузыря, измеряемых через регулярные промежутки времени, диурез плода человека на сроке беременности оценивается в 700-900 мл / сут. Чтобы внести свой вклад в регуляцию АФВ, плод способен реагировать на изменения в состоянии жидкости, регулируя поток мочи. Турлоу и Брейс наблюдали, что гипоксия плода у овец была связана с повышенным потоком мочи, в отличие от часто сопутствующей хронической гипоксии плода и низкого AFV. Аналогичным образом, Ганьон и соавторы обнаружили, что снижение общего AFV при хронической тяжелой плацентарной недостаточности у овец было обусловлено увеличением внутримембранного всасывания амниотической жидкости, а не снижением выработки мочи у плода. Это открытие позволяет предположить, что регуляция AFV у человека опосредована другими механизмами (например, внутримембранным всасыванием) в дополнение к изменениям в выработке мочи плода во время гипоксии плода.

Глотание плода играет ключевую роль в поддержании стабильной АФВ. У человека плод начинает глотать примерно в то же время, когда моча плода впервые попадает в амниотическое пространство, в возрасте от 8 до 11 недель беременности. По оценкам, плод на ближайшем сроке проглатывает от 210 до 760 мл в день. Было показано, что у плода-овцы гипоксия подавляет глотание плода, тогда как снижение осмоляльности амниотической жидкости и увеличение осмоляльности плазмы плода увеличивают глотание плода. У приматов перевязка пищевода приводит к развитию гидрамниоза; однако АФВ возвращается к норме перед родами. Считается, что поддержание постоянного АФВ, несмотря на перевязку пищевода, при продолжающемся выделении мочи является результатом увеличения внутримембранного всасывания. На основании этих исследований представляется, что плод человека способен в некоторой степени изменять свое глотание при различных условиях; однако маловероятно, что это представляет собой основной регуляторный механизм, с помощью которого плод человека поддерживает свой AFV.

Секреция легочной жидкости плода в амниотическую полость хорошо установлена. Эта концепция подтверждается тем фактом, что в околоплодных водах присутствуют фосфолипиды, которые можно использовать в качестве тестов на зрелость легких плода. Эти фосфолипиды имеют легочное происхождение и не присутствуют в значительных количествах в моче плода. Перевязка трахеи внутриутробно у других видов животных приводит к расширению легких плода, по-видимому, из-за продолжающейся выработки легочной жидкости плода. Секреция жидкости из легких плода способствует расширению легких, способствуя развитию легких плода. У овец, родившихся на ближайшем сроке, отток легочной жидкости составляет от 200 до 400 мл в день. Примерно половина выделяемой легочной жидкости попадает в амниотическую жидкость, а остальная часть всасывается при выходе из трахеи, в результате чего чистая секреция составляет от 100 до 200 мл в день. Поток секрета, вероятно, является результатом активного транспорта хлорид-ионов через эпителиальную оболочку развивающихся легких. Голосовая щель плода служит для предотвращения обратного оттока околоплодных вод в трахею; таким образом, осмотический обмен между околоплодными водами и плазмой плода в легких, по-видимому, невелик. Секреция легочной жидкости в амниотическую жидкость, вероятно, является основным фактором, влияющим на AFV, хотя факторы, регулирующие секрецию легочной жидкости плода, плохо изучены, и точное количество, выделяемое в амниотическую полость у плода человека, еще не определено количественно.

После учета объема выработки мочи плода и выделяемой легочной жидкости за вычетом количества, удаляемого при глотании плода, в амниотической полости присутствует избыток примерно в 400 мл. Кроме того, по мере продвижения беременности увеличивается выработка мочи у плода, а также секретируемая легочная жидкость. Процесс, посредством которого этот избыточный объем компенсируется для поддержания баланса AFV, называется внутримембранозным путем. На основании исследований, проведенных у плода овцы на ближайшем сроке беременности, подсчитано, что примерно от 200 до 500 мл околоплодных вод в день всасывается внутримембранозным путем. Исследования на других видах животных продемонстрировали, что AFV возвращается в гомеостатическое состояние даже после вливания больших объемов жидкости в полость с амниотической жидкостью или после перевязки пищевода. Это открытие свидетельствует о непрерывном поступлении воды и растворенных веществ из амниотической жидкости в кровоток плода. Осмотический градиент между кровообращением плода и амниотической жидкостью, по-видимому, влияет на внутримембранное перемещение воды и растворенных веществ через сосуды плода на поверхности плаценты в кровоток плода. Однако в одном исследовании на овцах было продемонстрировано, что только приблизительно 35% внутримембранного движения жидкости зависит от осмотической разницы между амниотической жидкостью и кровообращением плода. Следовательно, должны существовать другие непассивные механизмы, которые способствуют этому пути.

Состояние жидкости у матери может влиять на баланс жидкости между кровообращением плода и АФВ. Во время обезвоживания матери внутримембранозный путь, вероятно, играет роль в коррекции состояния объема плода. При обезвоживании матери осмоляльность сыворотки крови матери увеличивается, что приводит к перемещению воды из кровотока плода в кровоток матери. Это приводит к состоянию обезвоживания плода, вызывающему повышенную осмоляльность плода и способствующему перемещению воды из амниотической жидкости обратно в кровоток плода с целью восстановления внутрисосудистого объема плода, что приводит к снижению AFV. Верно и обратное. Как продемонстрировали Маганн и коллеги, внутривенная гидратация матери 1 л жидкости увеличивала как фактический, так и сонографически оцененный AFV у плода человека, со средним увеличением фактического AFV на 188 мл. Аналогичным образом, Килпатрик и коллеги показали, что у пациентки с низким AFV гидратация матери 2 л воды может увеличить индекс амниотической жидкости плода человека (AFI) до 31%. Имеется мало доказательств в поддержку движения жидкости по трансмембранному пути как основного фактора, влияющего на общую АФВ. Исследования на овцах показывают, что на поздних сроках беременности маткой всасывается только 10 мл в день при нормальной осмоляльности. Учитывая большую площадь поверхности амниона и хориона, понятно, почему проницаемость мембран была предложена в качестве регулятора AFV. Однако очень мало известно о проницаемости и фильтрационных характеристиках мембран, поскольку они связаны с динамикой амниотической жидкости.

Количество жидкости, выделяемой ороназальными полостями плода, невелико и не считается основным фактором, влияющим на АФВ. Исследования на овцах показывают, что на поздних сроках беременности ороназальная полость плода выделяет примерно 25 мл / сут. Основываясь на информации о трансэпидермальной потере воды у недоношенных детей, обычно считается, что происходит перемещение воды по коже плода до 22-25 недель беременности, что способствует развитию АФВ в первой половине беременности. Представляется разумным предположить, что может существовать взаимосвязь между весом плода и AFV, поскольку более крупный плод, предположительно, будет выделять больше мочи. Однако было показано, что масса тела новорожденного при рождении не коррелирует ни с AFV, определяемым красителем, ни с оценкой по данным ультразвука. Кроме того, не было показано клинической корреляции между AFI и расчетным весом плода человека ( рис. 20-2 ).

РИС. 20-2

Краткое описание поступления жидкостей в амниотическое пространство и из него на поздних сроках беременности.

(Из книги Brace RA: Физиология регулирования объема амниотической жидкости. Clin Obstet Gynecol 40: 286, 1997.)

Определение объема амниотической жидкости

Как измерить AFV во время беременности? Истинное AFV может быть измерено методами разведения красителя с использованием амниоцентеза или может быть измерено непосредственно во время кесарева сечения. Однако эти методы, очевидно, непрактичны для рутинного клинического применения. В качестве альтернативы, AFV обычно оценивается с использованием ультразвуковых методов. В литературе описаны четыре метода оценки AFV: AFI; единственный самый глубокий карман (SDP), также называемый самым глубоким вертикальным карманом (DVP) или максимальным вертикальным карманом (MVP); карман двух диаметров; и субъективная оценка. Двумя наиболее часто используемыми методами являются AFI и DVP. Было показано, что измерение кармана с двумя диаметрами (горизонтальный и вертикальный размеры максимального вертикального кармана умножаются вместе для получения единого значения в ² см) не является лучшим предиктором AFV, чем AFI, и больше широко не используется. Как первоначально описано Феланом и его коллегами, для расчета AFI брюшная полость разделяется на четыре квадранта, в которых пупок разделяет верхнюю и нижнюю половины, а черная линия разделяет правую и левую половины ( рис. 20-3 ). Когда пациент лежит на спине, линейный (или криволинейный) датчик размещается вдоль передней брюшной стенки матери и удерживается перпендикулярно полу. Максимальный вертикальный объем жидкости (обычно указывается в сантиметрах) измеряется в каждом из четырех квадрантов, и AFI (в сантиметрах) равен сумме этих четырех измерений. DVP — это просто самый большой одиночный вертикальный резервуар жидкости шириной не менее 1 см, полученный в соответствии с теми же критериями, что описаны здесь ( рис. 20-4 ).

РИС. 20-3

Диаграмма разделения матки на четыре равных квадранта для определения индекса околоплодных вод (AFI). Когда пациент лежит на спине, а ультразвуковой преобразователь направлен перпендикулярно столу, измеряется вертикальная глубина (измеряется в сантиметрах) самого большого свободного от пуповины очага амниотической жидкости в каждом квадранте. AFI рассчитывается путем суммирования этих четырех измерений.

(От Габбе С.Г., Нибил Дж.р., Симпсон Дж.Л.: Акушерство: нормальная и проблемная беременность, 2-е изд. Нью-Йорк, Черчилль Ливингстон, 1991.)

РИС. 20-4

Нормальный объем амниотической жидкости оценивается путем измерения самого большого скопления жидкости. На этой 22-недельной беременности самый большой вертикальный скопление амниотической жидкости, без пуповины, составляет 24 мм.

Исследования показали, что расчет амниотической жидкости с определением красителя и прямое измерение во время кесарева сечения имеют хорошую согласованность ( r = 0,99) и могут быть использованы для определения фактического AFV. Было показано, что как AFI, так и DVP-методика могут надежно определять нормальный AFV. К сожалению, большинство исследований продемонстрировали низкую надежность AFV, оцененных с помощью ультразвука, для прогнозирования фактических низких или высоких объемов. Субъективная оценка (визуальная интерпретация без ультразвуковых измерений) AFV сравнивалась с определяемой красителем или непосредственно измеренной AFV, и исследования не показали разницы в точности субъективной оценки по сравнению с объективной оценкой (визуальная интерпретация с ультразвуковыми измерениями) при правильном определении AFV. Аналогичным образом, при сравнении субъективной оценки AFV во втором и третьем триместрах и объективной оценки с использованием объемов жидкости, определяемых красителем, не было обнаружено, что ни опыт оператора, ни сонографическая техника влияют на точность ультразвуковых оценок AFV ( рис. 20-5 и 20-6 ).

РИС. 20-5

Продольная сонограмма во втором триместре беременности с нормальной амниотической жидкостью. Субъективная оценка нормальной амниотической жидкости зависит от соотношения между амниотической жидкостью и пространством, занимаемым плодом и плацентой.

РИС. 20-6

УЗИ плода с агенезией почек. Околоплодных вод практически не видно. Плоду “тесно” в матке. Единственное относительно безэховое пространство занято пуповиной ( стрелка ).

Традиционно карманы, заполненные пуповиной, не использовались для измерения AFV. Использование цветной допплерографии может помочь обнаружить пуповину, которая может присутствовать внутри видимого кармана с околоплодными водами. Таким образом, было предложено применять цветную допплерографию во время оценки AFV для выявления сегментов пуповины, которые могут быть не видны на стандартных ультразвуковых изображениях в серой гамме ( рис. 20-7 ), чтобы улучшить выявление низкого AFV. Однако было показано, что использование цветной допплерографии для сонографической оценки АФВ приводит к гипердиагностике низкого АФВ (маловодия). В исследовании, проведенном Маганном и его коллегами, использование цветной допплерографии неправильно диагностировало 21% женщин с низким AFV, у которых на самом деле был нормальный AFV, определяемый красителем. Кроме того, цветная допплерография больше не выявила беременностей с истинно низким уровнем АД, определяемым красителем, по сравнению с традиционной ультразвуковой визуализацией в серой шкале.

РИС. 20-7

A, Видимый карман для околоплодных вод (звездочка ) на третьем триместре беременности. B, Цветная допплерография показывает, что этот карман полностью заполнен пуповиной.

Потенциальные трудности при оценке объема околоплодных вод с помощью ультразвука

Объективно или субъективно определить предполагаемый AFV, как правило, несложно. Однако стоит упомянуть о нескольких потенциальных подводных камнях. Положение матери, будь то лежа на спине или в полупрямом положении под углом 45 градусов, по-видимому, не влияет на измерение AFV. Однако, как продемонстрировали Fok и коллеги, положение плода может влиять на расчет AFI, хотя, по-видимому, это не влияет на измерение DVP ( рис. 20-8 ). Движения плода, по-видимому, не влияют на оценку AFV, равно как и выбор датчика, будь то криволинейный или секторный.

РИС. 20-8

А, УЗИ дна матки во втором триместре беременности. Хотя этот единственный большой карман с амниотической жидкостью имитирует многоводие, это была единственная область с амниотической жидкостью. B, Сонограмма той же пациентки в среднем и нижнем сегментах матки. На этом снимке околоплодные воды не видны. Если бы объем околоплодных вод нужно было оценивать только на основании этого изображения, это было бы интерпретировано как маловодие.

Избыточное давление с помощью датчика во время сканирования может негативно повлиять на оценку AFV. Флэк и его коллеги продемонстрировали, что избыточное давление на живот матери привело к снижению расчетного значения AFI на 21%. Важно помнить, что жировая ткань матери имеет тенденцию рассеивать ультразвуковой луч, что может приводить к искусственному эхо-излучению, предполагаемому в очагах амниотической жидкости. Таким образом, у женщин с ожирением может наблюдаться уменьшение объема околоплодных вод в результате этих искусственных эхо-сигналов ( рис. 20-9 ). При оценке AFV у этих пациентов может помочь использование датчика с более низкой частотой. Кроме того, разные эксперты могут проводить измерения очагов амниотической жидкости в разных местах; это также может привести к различиям в оценках AFV ( рис. 20-10 ).

РИС . 20-9

УЗИ у пациентки с умеренным ожирением. Искусственное ЭХО в амниотической жидкости делает саму амниотическую жидкость менее заметной.

РИС. 20-10

УЗИ во втором триместре беременности. Измерения этого кармана для амниотической жидкости могут проводиться в разных местах разными обследователями, и некоторые врачи могут предпочесть не использовать этот карман для измерения.

Нормальный объем околоплодных вод при одноплодной беременности

Чтобы установить, что представляет собой аномальный AFV, необходимо определить методы оценки нормальной амниотической жидкости при одноплодной беременности. На основании опубликованных исследований в литературе существует несколько общепринятых определений аномально низкого или высокого АДФ. Аномально низкое AFV (называемое маловодием ) определяется как любое из следующих состояний: общий объем менее 200 мл или менее 500 мл, значение ниже 5-го процентиля гестационного возраста, SDP менее 2 см, AFI менее 5 см или субъективно низкое AFV. Повышенный AFV (называемый многоводием ) может быть определен как любой из следующих признаков: общий объем более 2000 мл, значение выше 95-го или 97-го процентилей гестационного возраста, SDP больше или равный 8 см, AFI больше или равный 24 см или больше 25 см, или субъективно повышенный AFV.

В нескольких исследованиях предпринимались попытки определить нормальную АД на протяжении всей беременности. АД, считающийся нормальным, в определенной степени зависит от срока беременности, в котором он был измерен. Существует множество опубликованных справочных кривых, демонстрирующих изменения AFV на протяжении всей беременности, и несколько известных исследований, оценивающих AFV, определяемые красителями, или непосредственно измеряемые AFV. Куинан и его коллеги в 1972 году использовали методы, определяемые красителем, для оценки AFV у 187 пациенток на протяжении беременности от 15-16 недель до 41-42 недель. Они продемонстрировали увеличение AFV по мере продвижения беременности с 15-й по 20-ю неделю, а затем AFV оставался относительно постоянным с 20-й по 41-ю неделю. Их исследование показало, что AFV достигает пика на сроке беременности от 33 до 34 недель, затем постепенно снижается до срока, снижаясь с большей скоростью после 41 недели. Брейс и Вольф в 1989 году вывели нормальные значения на основе выборки из 705 беременностей из 12 ранее опубликованных исследований со сроком беременности от 8 до 43,2 недель. Они сообщили о пике AFV в 931 мл на 33,8 неделе с последующим снижением AFV ( рис. 20-11 ). Используя полиномиальную регрессию и логарифмическое преобразование данных, авторы не обнаружили статистически значимых изменений AFV с 22 по 39 неделю беременности, со средним объемом 777 мл и диапазоном от 630 до 817 мл. Они показали снижение AFV через 40 недель на 8% в неделю. Маганн и коллеги в 1997 году измерили AFV у 144 одноплодных беременностей в период от 15 до 40 недель, также используя метод однократного разведения красителя с анализом, выполненным в той же лаборатории; было обнаружено, что AFV увеличивался на протяжении всей беременности с пиком на 40 неделе. В 2014 году Сэндлин и соавторы смоделировали AFV на протяжении всего периода беременности при нормальной одноплодной беременности, используя статистический метод квантильной регрессии (QR). В их исследовании были обследованы 379 женщин с одноплодной беременностью, и объем их околоплодных вод был рассчитан либо методом разведения красителя, либо прямым измерением во время кесарева сечения между 16 и 41 неделями беременности. Затем эти авторы смогли составить нормативную таблицу для AFV на каждой неделе беременности (16-41 неделя) в 5-м, 25-м, 50-м, 75-м и 95-м процентилях ( таблица 20-1 ). Авторы отмечают в своем исследовании, что использование квантильной регрессии позволило им ослабить строгие допущения стандартных регрессионных моделей и преодолеть некоторые из этих ограничений, тем самым позволив им более адекватно оценивать значения в экстремумах распределения (например, ниже 5-го и выше 95-го процентилей). Поскольку эти значения помечены как ненормальные, именно в этом заключается клинический интерес и озабоченность — взаимосвязи ненормальных значений амниотической жидкости и их последующей связи с перинатальным исходом.

РИС. 20-11

На номограмме показаны объемы околоплодных вод в зависимости от срока беременности в линейной шкале. Точками обозначены средние значения для каждого 2-недельного интервала. Процентили рассчитываются на основе уравнения полиномиальной регрессии и стандартного отклонения остаточных значений.

(От Брейса Р.А., Вольфа Э.Дж.: Нормальный объем амниотической жидкости изменяется на протяжении беременности. Am J Obstet Gynecol 161: 386, 1989.)

ТАБЛИЦА 20-1

Процентильные значения объема амниотической жидкости в зависимости от срока беременности методом регрессии квантилей второго порядка

Недели беременности	ПРОЦЕНТИЛЬ ОБЪЕМА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ
5-й	25-й	50-й	75-й	95-й
16	134.0	334.5	377.1	503.2	694.7
17	132.3	322.0	389.6	552.2	937.2
18	130.9	311.1	401.9	602.0	1233.7
19	129.9	301.7	414.0	652.1	1584.8
20	129.2	293.7	425.8	701.8	1986.6
21	128.9	286.9	437.2	750.4	2430.0
22	128.9	281.4	448.3	797.2	2900.5
23	129.2	277.0	459.0	841.5	3378.4
24	129.8	273.7	469.2	882.5	3839.9
25	130.8	271.4	478.9	919.5	4258.8
26	132.1	270.2	488.1	951.9	4609.3
27	133.8	270.0	496.7	979.1	4868.0
28	135.8	270.8	504.7	1000.5	5016.9
29	138.3	272.6	512.1	1015.9	5045.3
30	141.1	275.4	518.8	1024.8	4951.1
31	144.4	279.3	524.8	1027.1	4741.3
32	148.1	284.4	530.0	1022.8	4430.5
33	152.3	290.6	534.5	1012.0	4040.0
34	157.0	298.0	538.2	994.8	3594.8
35	162.3	306.8	541.1	971.6	3121.4
36	168.2	317.0	543.2	942.8	2644.7
37	174.7	328.8	544.5	909.0	2186.7
38	182.0	342.3	545.0	870.7	1764.2
39	190.0	357.7	544.7	828.7	1389.0
40	198.2	375.2	543.5	783.6	1067.1
41	207.9	395.0	541.5	736.2	800.0

Объем околоплодных вод измеряется в миллилитрах.

От Sandlin AT, Ounpraseuth ST., Spencer H. J. и др.: Объем амниотической жидкости при нормальной одноплодной беременности: моделирование с квантильной регрессией. Arch Gynecol Obstet 289: 967-972, 2014, используется с разрешения.

Учитывая, что фактический AFV может быть напрямую рассчитан только с помощью амниоцентеза с использованием методов разведения красителя или непосредственно измерен во время кесарева сечения, в клинической практике AFV оценивается с помощью ультразвукового исследования с использованием AFI, DVP или субъективной оценки. Часто цитируемым справочником по нормальному AFV, определяемому с помощью ультразвука, является статья Мура и Кейла, опубликованная в 1990 году, в которой авторы попытались определить нормальный AFI при беременности. Они оценили AFI, как описано Резерфордом и его коллегами, у 791 пациентки с нормальной беременностью в период от 16 до 44 недель. Используя полиномиальную регрессию и логарифмическое преобразование, они обнаружили, что средняя кривая AFI повышается, начиная с 16 недель, достигает пика на 27 неделе, плато до 33 недели, а затем снижается до 42 недели. Они наблюдали, что AFI снижался на 12% в неделю после 40 недель ( таблица 20-2 ). В 2000 году Маганн и его коллеги провели проспективное исследование для определения нормальных значений AFI, SDP, измеренных сонографически, и кармана двух диаметров при нормальной беременности у человека. Они обследовали 50 пациенток в любом гестационном возрасте от 14 до 41 недели, в общей сложности 1400 пациенток. Данные были проанализированы с использованием линейной регрессии и логарифмического преобразования, и было обнаружено, что когда AFI используется для определения состояния жидкости на протяжении всей беременности, он увеличивается с 14 по 31 неделю, а затем снижается; когда используется SDP или карман двух диаметров, AFV увеличивается с 14 по 20 неделю беременности, достигает плато между 20 и 37 неделями, а затем постепенно снижается на протяжении 41-й недели. Если бы кто-то рассмотрел отдельные случаи в исследовании Маганна и его коллег, но использовал кривую, представленную Муром и Кейлом, то обнаружил бы, что 36% пациентов в исследовании Маганна и его коллег, у которых были нормальные исходы, были бы помечены как имеющие аномально низкий или высокий AFV. В 2007 году Machado и associates оценили AFI 2868 беременных женщин. Используя множественную линейную регрессию и корректировку квадратичного полинома, они обнаружили, что AFI на протяжении всей беременности практически неизменен между 20 и 33 неделями беременности, снижаясь через 33 недели, с наиболее значительным снижением после 38-й недели беременности. Лэй и Вэнь построили кривую AFI по неделям беременности на основе данных 5496 китайских женщин. 5-й, 50-й и 95-й процентили этого исследования отличались от кривых Мура, Кейла, Маганна и их коллег на протяжении всей беременности. Кривые Лей и Вен, а также Маганн и их коллеги показали, что AFI на каждом сроке беременности была меньше, чем кривые Мура и Кейла.

ТАБЛИЦА 20-2

Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности

Недели беременности	ПРОЦЕНТИЛЬ ИНДЕКСА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ	n
2,5 тыс.	5-й	50-й	95-й	97,5 тыс.
16	73	79	121	185	201	32
17	77	83	127	194	211	26
18	80	87	133	202	220	17
19	83	90	137	207	225	14
20	86	93	141	212	230	25
21	88	95	143	214	233	14
22	89	97	145	216	235	14
23	90	98	146	218	237	14
24	90	98	147	219	238	23
25	89	97	147	221	240	12
26	89	97	147	223	242	11
27	85	95	146	226	245	17
28	86	94	146	228	249	25
29	84	92	145	231	254	12
30	82	90	145	234	258	17
31	79	88	144	238	263	26
32	77	86	144	242	269	25
33	74	83	143	245	274	30
34	72	81	142	248	278	31
35	70	79	140	249	279	27
36	68	77	138	249	279	39
37	66	75	135	244	275	36
38	65	73	132	239	269	27
39	64	72	127	226	255	12
40	63	71	123	214	240	64
41	63	70	116	194	216	162
42	63	69	110	175	192	30

Значения индекса амниотической жидкости получают путем измерения вертикальной глубины самого большого прозрачного очага околоплодных вод в каждом из четырех равных квадрантов матки. Значения из каждого квадранта измеряются в миллиметрах и суммируются.

От Moore T.Р., Cayle J.E.: Индекс амниотической жидкости при нормальной беременности человека. Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990.

Эти результаты свидетельствуют о том, что то, что можно считать нормальным AFV на любом этапе беременности, вероятно, отличается в зависимости от исследуемой популяции. Таким образом, следует учитывать кривые, характерные для конкретной популяции, чтобы более точно определить нормальное AFV. Несмотря на многолетние исследования и несколько опубликованных публикаций, до сих пор не существует четко определенного, широко признанного нормального расчетного значения AFV на каждой неделе беременности; следовательно, что действительно представляет собой ненормальный AFV, точно определить невозможно. Снижается ли AFV на поздних сроках беременности, остается стабильным на протяжении большей части третьего триместра или увеличивается на протяжении всей беременности с максимумом на сроке беременности, четко не установлено. В идеале нормальное АДВ должно определяться как значение между установленными предельными значениями высокого и низкого объема, при достижении которого четко прослеживается связь с неблагоприятными исходами беременности.

Объем околоплодных вод и исходы беременности

Существует несколько исследований, оценивающих внутриутробные и перинатальные исходы в течение 72 часов после истинных расчетов AFV, определяемых красителем. В одном исследовании не наблюдалось различий между группами с маловодием, нормальной АДВ или многоводием и осложнениями, включая риск окрашивания околоплодных вод меконием, различные задержки, влияющие на родоразрешение, или низкие 5-минутные показатели по шкале Апгар. В другом исследовании у 100 небеременных женщин определяли AFV методом разведения красителя непосредственно перед плановым кесаревым сечением, и маловодие не было предиктором низкого уровня pH артерии пуповины при родах. В третьем анализе были оценены внутриутробные и перинатальные исходы, включая вариабельность сердечного ритма плода, различные замедления, поздние замедления, непереносимость родов плода, необходимость амниоинфузии, ограничение роста плода (FGR), массу тела при рождении, способ родоразрешения, рН артерии пуповины менее 7,2 и госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) у 74 беременных с AFV, определяемым красителем, и с родоразрешением в течение 72 часов. Определяемые красителем объемы жидкости, обозначенные как маловодие, норма и многоводие, не были предикторами неблагоприятных исходов внутриутробно или неонатально.

Маловодие

В нескольких исследованиях у женщин с AFI 5 см и менее был показан повышенный риск неблагоприятных исходов беременности и новорожденности, таких как нереактивные нестрессовые тесты (NSTT), замедление сердечного ритма плода, окрашивание меконием, кесарево сечение при непереносимости родов и низкие баллы по шкале Апгар. Однако не все исследования согласуются, и, более того, не все исследователи согласны с тем, что AFI 5 см или менее связан с неблагоприятными исходами беременности. В других исследованиях, оценивавших как пациентов с низким, так и с повышенным риском, маловодие не было связано с неблагоприятными исходами беременности или перинатальными осложнениями. Крайне важно, чтобы оценки AFV были точными и коррелировали с исходами, чтобы они были полезны при ведении беременностей из группы риска; таким образом, противоречивые исследования, касающиеся предельного значения маловодия и его связи с внутриутробными и перинатальными исходами, затрудняют интерпретацию и принятие решений практикующим врачом.

В исследовании Кейси и коллег, в котором оценивались неблагоприятные исходы после 34 недель беременности у беременностей с маловодием, после коррекции пороков развития плода и врожденных синдромов, не было различий между беременностями с AFI 5 см или менее и беременностями с AFI более 5 см в риске кесарева сечения из-за непереносимости родов у плода, pH артерий пуповины менее 7, госпитализации в отделение интенсивной терапии, судорог в первые 24 часа после родов или неонатального смерть. Важно отметить, что в исследованиях, сравнивающих беременности с AFI 5 см или менее и те, которые превышают 5 см, многие оцениваемые исходы внутриутробного периода, такие как отслеживание частоты сердечных сокращений плода, влияющие на родоразрешение, кесарево сечение при непереносимости родов у плода и баллы по шкале Апгар, являются субъективными показателями. Единственными двумя объективными оценками являются наличие или отсутствие окрашивания меконием и pH артерий пуповины. В метаанализе, проведенном Чауханом и коллегами, повышенный риск кесарева сечения из-за непереносимости родов у плода и оценки по шкале Апгар менее 7 через 5 минут был продемонстрирован в группе с AFI 5 или менее см по сравнению с теми, у кого AFI превышал 5 см; однако между этими двумя группами не наблюдалось различий в риске неонатального ацидоза (рН артерий пуповины < 7,0), что является объективным результатом. Чемберлен и партнеры оценили 7582 направленных пациента из группы высокого риска и взаимосвязь однократного измерения DVP после коррекции основных врожденных аномалий как предиктора уровня перинатальной смертности. Показатели перинатальной смертности составили 1,97 / 1000 (~ 0,2%) при ДВП от более 2 см до менее 8 см, 37,74/ 1000 (~ 3,8%) при ДВП от 1 см и более до 2 см и менее и 109,4 / 1000 (~ 11%) при ДВП менее 1 см.

В 2008 году в Кокрейновском обзоре сравнивалось использование измерения AFI с измерением DVP в качестве скринингового теста для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности. В этом обзоре не было выявлено существенных различий в первичных результатах госпитализации в отделение интенсивной терапии или перинатальной смертности. Тем не менее, было больше женщин с диагнозом маловодие, больше попыток родоразрешения и больше операций кесарева сечения для отслеживания частоты сердечных сокращений плода без уверенности при использовании AFI. Не было различий в количестве не подтверждающих данных о частоте сердечных сокращений плода, вспомогательных вагинальных родах с не подтверждающим данными о частоте сердечных сокращений плода или без них, pH артерии пуповины менее 7,1, балле по шкале Апгар менее 7 через 5 минут, наличии мекония или госпитализации в отделение интенсивной терапии. Авторы обзора пришли к выводу, что DVP был лучшим измерением, поскольку использование AFI улучшило диагностику маловодия и стимуляции родов без улучшения исходов после родов. Аналогичным образом, проведенный в 2009 году мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих AFI с DVP во время послеродового наблюдения за плодом, показал, что измерение DVP является методом выбора при оценке AFV.

Причину маловодия обычно можно разделить на одну из трех категорий: анатомические аномалии плода (например, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, агенезия почек), преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) или отражение патологического состояния матери или плода в результате маточно-плацентарной недостаточности (например, гипертонические расстройства, такие как преэклампсия, FGR, послеродовая беременность). Маловодие также может быть результатом воздействия на мать лекарственных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) или нестероидных средств, таких как индометацин. После выявления низкого АДВ следует провести целенаправленное сонографическое исследование для оценки аномалий развития плода, а также для оценки роста плода. Необходимо получить подробный анамнез матери и физикальное обследование для оценки конкретных состояний, которые могут быть связаны с маловодием (например, гипертонические расстройства, PROM). В зависимости от срока беременности следует рассмотреть возможность проведения дородового тестирования (например, NST плода, биофизический профиль [BPP]) наряду со консультацией со специалистом по медицине матери и плода. Необходимы серийные ультразвуковые исследования роста плода (каждые 3-4 недели) и для оценки AFV (например, еженедельно при сроке беременности менее 41 недели, дважды в неделю после 41 недели или при FGR), а также исследования допплерометрии (например, допплерометрии артерии пуповины) (особенно при проведении FGR). Беременность, осложненная длительным маловодием на ранних сроках беременности, может привести к деформациям плода (например, синдрому Поттера или маловодию) и гипоплазии легких плода, которая может привести к летальному исходу. К сожалению, не было показано, что лечение маловодия (например, амниоинфузия) улучшает исходы у новорожденных. Маловодие на сроке беременности обычно считается показанием к родоразрешению.

Гипоплазия легких

Пациенты с длительным маловодием по любой причине, включая почечные причины или преждевременный ПРОМ (PPROM), подвергаются повышенному риску развития гипоплазии легких, которая часто приводит к летальному исходу. Давно известно, что околоплодные воды важны для нормального развития легких плода. Что было менее ясно, так это то, как маловодие влияет на нормальный процесс развития. Во время беременности у человека различают пять основных стадий развития легких плода: эмбриональную, примерно с 3-й по 6-ю неделю; псевдогландулярную, с 5-й по 17-ю неделю; канальцевидную, с 16-й по 26-ю неделю; мешковидную, с 24-й по 36-ю неделю; и альвеолярную, с 32-й недели до доношения и далее (см. Главу 12 ). К 16-й неделе беременности формируются все ветви трахеобронхиального дерева, вплоть до терминальных бронхиол. Маловодие, приводящее к гипоплазии легких, которая характеризуется неадекватным развитием легочных ацинусов и ограниченной васкуляризацией, в норме должно возникать на канальцевой стадии развития.

Было выдвинуто несколько теорий относительно причин гипоплазии легких у пациентов с тяжелым маловодием, включая аномальное дыхание плода, повышенное давление на грудную клетку плода и аномальный отток легочной жидкости. Аномалии дыхания плода вряд ли могут быть причиной, поскольку задокументированы нормальные дыхательные движения плода у животных, а также у людей с маловодной гипоплазией легких. Сдавливание грудной клетки плода также является маловероятной причиной, поскольку давление внутри амниотического мешка у пациенток с маловодием низкое. В норме давление в околоплодных водах составляет от 1 до 14 мм рт. ст. При маловодии и неповрежденных плодных оболочках внутриамниотическое давление составляет 1 мм рт. ст. или меньше. Было постулировано, что легочная жидкость плода действует как внутренний стент для развивающегося окружающего легкого. В норме верхние дыхательные пути создают сопротивление выходу жидкости из трахеи. При маловодии и низком давлении в околоплодных водах теоретически предполагается, что градиент давления приводит к потере этой легочной жидкости. Кроме того, работа Хардинга, Хупера и Диксона на овцах продемонстрировала, что повышение давления в легочных дыхательных путях относительно давления в амниотическом мешке может быть вызвано повышенным сгибанием позвоночника и, как следствие, повышенным давлением в брюшной полости и грудной клетке у плода с маловодием. В исследовании 1996 года Килбрайд, Дрожжи и Тибо оценивали пациенток, у которых наблюдался ППРОМ на сроке беременности менее 29 недель. У большинства пациенток состояние околоплодных вод со временем не менялось; однако у целых 20% пациенток это произошло. Хотя прогноз был плохим и вероятность гипоплазии легких была высокой в группе, в которой очаги амниотической жидкости были менее 1 см, не было никакой связи между умеренным маловодием (очаги 1-2 см) и гипоплазией легких. Таким образом, на основании данного исследования нецелесообразно группировать всех пациенток с AFI менее 5 см в попытке спрогнозировать развитие гипоплазии легких.

В одном обзоре из 11 исследований сообщалось о частоте гипоплазии легких, вторичной по отношению к среднетриместровому ППРОМ, в широких пределах от 1% до 48%. В другом обзоре шести исследований, посвященных PPROM до 24 недель, сообщалось о частоте гипоплазии легких в 19% ( n = 120). Эти процентные показатели не отражают истинную естественную историю болезни, учитывая ограничения, присущие этим обзорам, в которых обобщены только ретроспективные когорты, представленные центрами третичной медицинской помощи. Широкий диапазон распространенности частично объясняется отсутствием единых патологических и клинических определений. Гистологические данные составляют основу диагноза гипоплазии легких, но полные данные аутопсии часто были недоступны.

Амниоинфузия была предложена в качестве средства потенциального улучшения исходов в случаях пуповинной недостаточности путем предотвращения гипоплазии легких, ограничения аномалий деформации плода, увеличения времени до родов и улучшения ОПЖ плода за счет снижения риска сдавливания пуповиной. Однако на данный момент нет убедительных доказательств в поддержку этой практики. Проводится крупное рандомизированное исследование, чтобы определить, есть ли польза от серийных амниоинфузий в условиях PPROM.

Прогнозирование гипоплазии легких на фоне маловодия

Прогнозирование гипоплазии легких после среднетриместрового ППРМ важен для оптимального ведения. После возникновения ПРОМЛ в середине триместра беременности оценка вероятности гипоплазии легких важна как для принятия клинических решений, так и для консультирования пациенток. Предыдущие исследования показали, что гестационный возраст на момент разрыва плодных оболочек тесно связан с возникновением гипоплазии легких. Другими факторами, которые были связаны с гипоплазией легких, являются продолжительность разрыва плодных оболочек и степень маловодия.

Было предложено использовать сонографию как потенциально полезную для прогнозирования летальной гипоплазии легких. Была предпринята попытка предсказать летальную гипоплазию легких на основе измерений окружности грудной клетки плода (TC) и сагиттальной длины легкого или поперечного диаметра легкого, а также соотношения окружности сердца / грудной клетки (CC / TC) и окружности грудной клетки / брюшной полости (TC / AC). Однако в одном исследовании измерения TC, CC / TC и TC / AC не смогли обеспечить приемлемый пренатальный прогноз летальной гипоплазии легких ни в общей исследуемой группе, ни в подгруппе с PPROM. В последнем случае клинические параметры обеспечивали лучший прогноз, чем биометрические параметры, тогда как комбинация клинических, биометрических и допплеровских результатов была наиболее точной. Допплеровская велосиметрия использовалась для выявления изменений в форме сигналов легочной артерии, которые могут быть полезны при прогнозировании гипоплазии легких. В целом, двумерные биометрические показатели плода являются поздними индикаторами гипоплазии легких, чувствительность и специфичность которых неудовлетворительны для использования в клиническом лечении. Данные о прогностической ценности наличия или отсутствия дыхательных движений плода противоречивы. Кроме того, еще предстоит определить применимость трехмерной сонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для точного измерения объема легких плода при прогнозировании легочной гипоплазии.

Оценка объема амниотической жидкости у пациентки из группы высокого риска

Один из часто возникающих вопросов заключается в том, как часто следует проводить полуколичественную оценку AFI во время предродового тестирования у пациенток из группы высокого риска. Винг с коллегами и Лагрю с коллегами проанализировали этот вопрос. Винг и коллеги пришли к выводу, что для пациенток на сроке беременности менее 41 недели, проходящих предродовое тестирование, еженедельная оценка AFI, вероятно, адекватна, если первоначальное измерение находится в пределах нормы (≥ 8 см), поскольку риск развития маловодия в течение 4 дней составляет всего 1,7%, а в течение 7 дней — всего 2,2%. Как указано в их отчете, “для пациенток на сроке менее 41 недели беременности, у которых начальное измерение AFI находится в пределах нормы (5-8 см), оценка дважды в неделю оправдана на основании более высокого риска AFI 5 см или менее в течение 4 дней (12,3%). Всем пациенткам на 41 и более неделе беременности рекомендуется проводить оценку AFI два раза в неделю независимо от первоначального измерения. ” В 1992 году Лагрю и его коллеги рассмотрели вопрос о частоте оценки AFV. Они пришли к выводу, что риск минимален (<0.5% случаев маловодия в течение 4 дней после нормального AFI; поэтому измерения AFI у пациенток на сроке беременности менее 41 недели следует проводить еженедельно. Следует отметить, что эти оценки были проведены с использованием расчетов AFI, и аналогичные данные с использованием измерений DVP недоступны.

Многоводие

Частота многоводия (также называемого гидрамниозом ) колеблется от 0,2% до 2,0%. Степень многоводия можно описать с помощью терминов легкая, умеренная, и тяжелая. Легкое многоводие определяется как AFI от 25 до 30 см или DVP от 8 см и более, умеренное многоводие — как AFI от 30,1 до 35 см или DVP от 12 см и более, а тяжелое многоводие — как AFI от 35,1 см и более или DVP от 16 см и более ( рис. 20-12 и 20-13 ).

РИС. 20-12

Сонограмма пациентки с выраженным многоводием. Плод окружен околоплодными водами и практически плавает в них.

РИС. 20-13

УЗИ пациента с атрезией пищевода и многоводием, показывающее отсутствие желудка плода (стрелка ) и увеличение количества околоплодных вод (звездочка ).

Идиопатическое многоводие составляет примерно от 50% до 60% случаев. Остальные случаи обычно относятся к одной из следующих категорий: врожденные аномалии и генетические нарушения (8-45%), сахарный диабет матери (5-26%), многоплодие (8-10%), анемия плода (1-11%) и другие (например, водянка плода, синдром Бартера и врожденные вирусные инфекции). Механизм, с помощью которого развивается идиопатическое многоводие, неизвестен. Связанные с мембраной водные каналы, называемые аквапоринами, могут играть определенную роль в развитии многоводия, но точная физиология пока не изучена.

Увеличение тяжести многоводия коррелирует с повышенным риском перинатальной смерти и врожденных аномалий. До 31% беременностей с тяжелым многоводием (AFI ≥ 35 см) имеют серьезные врожденные аномалии. Наиболее распространенными структурными аномалиями, связанными с многоводием, являются пороки развития центральной нервной системы (28%), сердца (22%) или желудочно-кишечного тракта (14%). Риск анеуплоидии плода у тех плодов, у которых при ультразвуковом исследовании обнаружена аномалия, составляет 10%. У тех плодов, у которых сонографические признаки аномалии отсутствуют, риск анеуплоидии составляет всего 1%. Наиболее распространенными анеуплоидиями, связанными с многоводием, являются трисомия 21, трисомия 18 и трисомия 13, хотя могут иметь место и другие хромосомные аномалии. Нет существенной разницы в сообщаемом риске анеуплоидии плода с увеличением тяжести многоводия.

Предполагаемый механизм многоводия, связанный с диабетом матери, связан с полиурией плода из-за повышенного осмотического диуреза в результате гипергликемии плода. Было показано, что более слабый контроль уровня глюкозы коррелирует с более высокой концентрацией глюкозы в амниотических водах и более высоким AFI. У макросомных плодов также может наблюдаться увеличение мочеотделения плода (что часто наблюдается при беременности с сахарным диабетом). Показано, что частота многоводия у матерей с прегестационным диабетом после 24 недель гестации составляет 18,8%. При гестационном диабете частота многоводия колеблется от 8% до 20% и встречается в 30 раз чаще, чем при недиабетических беременностях.

Как и в случае маловодия, было обнаружено, что сонографическая оценка амниотической жидкости при многоводии не очень точно отражает фактическую ФПВ. Было показано, что прогностическая способность AFI и DVP выявлять многоводие выше 95-го или 97-го процентиля составляет 33% и 46% соответственно. Использование цветной допплерографии при оценке состояния околоплодных вод не повышает возможности выявления многоводия с помощью сонографии. Ультразвуковая визуализация часто является сложной задачей при многоводии. Чрезмерные движения плода из-за большого количества внутриматочной жидкости могут сильно затруднить получение необходимых изображений. Кроме того, плод может располагаться глубоко в матке и, следовательно, вдали от передней брюшной стенки матери и датчика. Поэтому часто требуется корректировать настройки глубины, чтобы лучше визуализировать анатомию плода. Еще одно соображение при сканировании пациентки с многоводием заключается в том, что по мере расширения матки из-за увеличения объема жидкости толщина плаценты может уменьшаться. Таким образом, аномально утолщенная плацента (например, связанная с водянкой плода) может измеряться в пределах нормы ( рис. 20-14 и 20-15 ).

РИС. 20-14

УЗИ кармана с околоплодными водами у пациентки с водянкой плода и многоводием. Видны два небольших отрезка пуповины (стрелки ), пересекающие измеренный карман с амниотической жидкостью. Плацента (Р), которая в данном случае кажется нормальной или выпуклой, на самом деле ненормально утолщена.

РИС. 20-15

УЗИ у пациентки с выраженным многоводием. Плацента (Р) истончается по мере расширения матки из-за увеличения объема околоплодных вод.

Беременность, осложненная многоводием, подвержена повышенному риску неблагоприятных исходов, включая перинатальный летальный исход. О таком повышенном риске перинатальной смертности сообщается как при беременностях, осложненных идиопатическим многоводием, так и при тех, при которых многоводие связано со структурными аномалиями плода. Однако наличие многоводия при беременности, осложненной сахарным диабетом, по-видимому, не приводит к дополнительному увеличению риска перинатальной летальности; скорее, в первую очередь, плохо контролируемый диабет и лежащий в его основе патологический процесс у матери связаны с неблагоприятными исходами беременности при сахарном диабете. Обзор всех случаев идиопатического многоводия выявил общее двукратное-пятикратное повышение риска перинатальной смертности.

После обнаружения многоводия с помощью ультразвука следует провести целенаправленное сонографическое исследование для оценки возможных морфологических аномалий плода или водянки плода. Кроме того, следует провести скрининг матери на уровень глюкозы, если он еще не проведен, для оценки наличия у матери сахарного диабета. При выявлении структурных аномалий плода следует предложить оценку на анеуплоидию плода. Ультразвуковое наблюдение для оценки роста плода и AFV является оправданным. Форма послеродового наблюдения за плодом при идиопатическом многоводии частично зависит от срока беременности. Симптоматическое многоводие лечится амниоредукцией в большом объеме или медикаментозной терапией (например, индометацином) или их комбинацией. Для ведения и лечения беременной пациентки со значительным многоводием рекомендуется подход мультидисциплинарной команды, включающей специалистов по медицине матери и плода, неонатологов, генетических консультантов и, возможно, детских хирургов или детских кардиологов.

Ограничение роста плода и объем амниотической жидкости

При проведении ЛГР из-за маточно-плацентарной недостаточности предполагается, что гипоксемия приводит к снижению перфузии почек плода из-за нарушения притока крови плода к головному мозгу, сердцу и надпочечникам, что приводит к снижению диуреза и маловодию. Было показано, что при маловодии в условиях FGR уровень перинатальной смертности увеличивается в 47 раз. Таким образом, при проведении FGR рекомендуется наблюдение за плодом с помощью NST или BPP два раза в неделю в сочетании с еженедельной оценкой AFV и допплеровскими исследованиями кровотока (например, допплерографией маточных артерий). FGR осложняет примерно 3-6% случаев многоводия. Обнаружение многоводия с FGR было названо “зловещим сочетанием” и вызывает серьезные подозрения на основные аномалии плода, хромосомные аномалии или и то, и другое. В исследовании 39 плодов с многоводием и ЛГР Сиклер и партнеры обнаружили серьезные аномалии у 92%, включая хромосомные аномалии у 38%. Общий уровень смертности в этой группе из 39 плодов как с многоводием, так и с FGR составил 59%.

Допплерографическое исследование артерии пуповины при многоводии, но без FGR, обычно не показано. В некоторых случаях многоводие может разрешиться во время беременности. В этих случаях у плодов нет повышенного риска внутриутробной или неонатальной смерти по сравнению с плодами с постоянным или ухудшающимся водянкой. По-видимому, существует различие между острым и хроническим развитием многоводия. Куинен и Гадоу описывают острое многоводие как “необузданный молниеносный процесс, заканчивающийся самопроизвольными родами, обычно до конца второго триместра”. В их исследовании шести случаев острого многоводия, диагностированного до 24 недель беременности, все шесть привели к перинатальной смерти.

Объем амниотической жидкости при беременности двойней

Оценка AFV как часть сонографической оценки так же важна при беременности двойней, как и при одноплодной беременности, как для выявления аномалий развития плода, так и для оценки лиц, подверженных риску неблагоприятных исходов беременности. Кроме того, беременность двойней может осложняться дисгармоничным ростом или другими уникальными состояниями, такими как синдром переливания крови от близнеца к близнецу. Повышенный риск аномалий и неблагоприятных исходов у близнецов и многоплодных беременностей более высокой степени тяжести подчеркивает важность точной оценки AFV. При беременности двойней хорионность и амнионность являются значимыми факторами риска сопутствующей перинатальной заболеваемости и смертности.

Нормальный объем амниотической жидкости у близнецов

Как и в случае с одиночными, для понимания и идентификации близнецов с аномальным AFV полезно проанализировать и распознать нормальный AFV в этих условиях. На сегодняшний день только в одном исследовании было определено AFV у близнецов, и сообщалось о результатах 45 диамниотических беременностей близнецами в третьем триместре. Из 45 обследованных пар близнецов ни у одной не было обнаружено аномалий развития плода, ограничения роста, дисгармоничного роста или признаков синдрома переливания крови от близнеца к близнецу. AFV определяли с помощью амниоцентеза с использованием методов разведения красителя. Средний AFV для каждого близнеца составлял 877 мл, при этом 90% объемов составляли от 215 до 2500 мл. Эти объемы были очень похожи на рассчитанные нормальные объемы жидкости при одноплодной беременности.

Ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости у близнецов

Как и в случае с однояйцевыми, ультразвук используется для оценки AFV у близнецов. Хотя некоторые исследователи выступают за использование метода суммированной AFI для оценки объемов у близнецов, такие методы не позволят выявить многие беременности близнецами, осложненные диссонирующими или аномальными AFV. Методика оценивает AFV путем выявления и измерения единичного DVP в каждом из четырех квадрантов брюшной полости матери (разделенных по вертикали на правый и левый черной линией и по горизонтали на верхний и нижний пупком [та же методика использовалась для оценки AFV в единичных единицах]) и суммирования этих четырех измерений для определения AFI в сантиметрах. Этот расчет выполнен без учета расположения мембраны. Анализ для оценки точности суммированного AFI при 62 нормальных беременностях диамниотической двойней, при которых AFV определялся методом разведения красителя, показал, что при суммированном AFI 58 из 62 пар близнецов (93,5%) были классифицированы как имеющие нормальную жидкость, в то время как только у 32 пар (51,6%) действительно была нормальная жидкость на основе метода разведения красителя. Кроме того, у 10 из 62 пар близнецов было маловодие, определенное путем разведения красителя в обоих мешочках, но суммированный AFI неправильно идентифицировал 80% из них как имеющие нормальное AFV для обоих близнецов. Очевидно, что ультразвуковое исследование должно включать документацию о межклеточной мембране и включать измерение АД с обеих сторон, чтобы идентифицировать те беременности двойней с аномальным АД (маловодие или полигидрамниоз). Для оценки околоплодных вод у каждого близнеца использовались другие методы ультразвукового исследования. Герсон и его коллеги определили разделяющую межклеточную мембрану, а затем измерили наибольшее количество околоплодных вод в каждом мешочке, как выше, так и ниже уровня диафрагмы плода (измерение в двух квадрантах). Хилл и его коллеги определили местонахождение разделительной мембраны и использовали продольную ось плода для разделения каждого амниотического мешка на правую и левую половины, а горизонтальную ось диафрагмы плода — на верхнюю и нижнюю половины (измерение в четырех квадрантах). Маганн и соавторы идентифицировали разделительную мембрану с помощью ультразвука и измерили DVP жидкости в каждом из четырех квадрантов брюшной полости матери, как это используется для расчета AFI при одноплодной беременности (еще одно измерение в двух квадрантах). Только исследование, проведенное Magann и associates, сравнивалось с методом разведения красителя, в результате которого было выявлено 35 близнецов с низким содержанием жидкости, 48 с нормальным и 7 с высоким объемом жидкости. Двухквадрантный метод Маганна выявил 98% случаев с нормальным объемом жидкости, но только 20% случаев с низким объемом.

Было обнаружено, что субъективная оценка AFV у близнецов (визуальная оценка без измерений) столь же точна, как и объективное численное определение (с использованием AFI или DVP) для правильной идентификации лиц с нормальной жидкостью, маловодием или многоводием, подтвержденное методом разведения красителя. В настоящее время, хотя это и не подтверждено исследованиями с определением красителя, для двойни и многоплодных детей более высокого порядка показатель DVP жидкости (в сантиметрах) в каждом амниотическом мешке используется для оценки AFV по тому же подходу, что и при одноплодной беременности. При использовании этого метода ДВП 2 см или менее определяется как маловодие, а более 8 см определяется как многоводие, при этом измерения между ними считаются нормальным уровнем АД ( рис. 20-16 и 20-17 ).

РИС. 20-16

Сонограмма пациентки с монохориальной беременностью двойней с синдромом переливания крови от двойни к близнецу. A, плод-донор в маловодородном мешке (стрелка ) “прилипает” к передней стенке матки. B, плод-реципиент находится в многоводном мешке (звездочка ). Часто невозможно идентифицировать разделяющуюся амниотическую оболочку.

РИС. 20-17

УЗИ пациентки с диамниотической дихорионической двойней при беременности. Субъективная оценка выявила нормальную амниотическую жидкость в каждом гестационном мешке по обе стороны от амниотической оболочки ( стрелка ).

Объем амниотической жидкости и исходы беременности у близнецов

Важно выяснить, коррелирует ли AFV, признанный аномальным при ультразвуковом исследовании, с неблагоприятным исходом беременности. Имеется ограниченная информация о предполагаемом AFV у близнецов в связи с исходом беременности. В одном исследовании, в котором сравнивалась АФВ, определяемая красителем, и исход родов в течение 48 часов, не было выявлено значимой связи между маловодием, нормальным объемом жидкости или многоводием и исходами у новорожденных. В другом исследовании оценивались 299 нормальных беременностей двойней с дихорионическим диамниотипом и монохорионическим диамниотипом с последующим проведением серийных сонограмм. Последняя зарегистрированная оценка AFV на основе SDP коррелировала с исходами внутриутробного периода и у новорожденных. У беременностей с многоводием в одном плодном пузыре чаще выявлялась аномальная частота сердечных сокращений плода и, исходя из этого, повышалась вероятность проведения кесарева сечения. Кроме того, у плодов с многоводием чаще наблюдались 5-минутные показатели по шкале Апгар менее 7, рН артерии пуповины менее 7, респираторный дистресс-синдром и транзиторное тахипноэ новорожденного по сравнению с плодами с маловодием или нормальным объемом жидкости. Другие авторы также наблюдали повышенный риск раннего срока беременности при родах, увеличение перинатальных потерь и увеличение неонатальной летальности, связанной с многоводием при беременности двойней. Как и в случае одноплодных родов, при обнаружении аномального AFV при двойной или высокой степени многоплодия следует провести дальнейшее обследование на наличие возможных состояний, таких как PROM, синдром переливания крови от близнеца к близнецу ( рис. 20-18 ), структурных аномалий, аномалий роста плода или состояний матери, таких как гипертоническая болезнь или диабет. Пациенткам, вынашивающим многоплодную беременность с ненормальным объемом жидкости, рекомендуется консультация специалиста по медицине матери и плода.

РИС. 20-18

А, УЗИ брюшной полости плода и окружающих околоплодных вод в случае синдрома переливания крови от близнеца к близнецу. На первый взгляд кажется, что жидкость, окружающая брюшную полость донора, находится внутри его амниотического мешка. На самом деле, в амниотическом мешке, который окутывает плод, наблюдается лишь небольшое количество гиперэхогенной жидкости ( стрелка ). B, Сонограмма двух амниотических мешочков при беременности с синдромом переливания крови от близнеца к близнецу. Амниотическая жидкость (стрелка ), окружающая близнеца-донора (Do), более эхогенна, чем жидкость в реципиентном мешке (Re).

Выводы

Полезно понимать динамику амниотической жидкости и распознавать нормальный объем жидкости при одноплодной и двойневой беременности. Описаны различные методы ультразвуковой оценки АФВ. Аномальный уровень AFV, низкий или высокий, выявляемый сонографически, имеет большое значение. Хотя динамика AFV многогранна и до конца не изучена, регуляторный баланс AFV сосредоточен на трех основных уровнях: выработка мочи плода и глотание плода, внутримембранный путь и градиент осмотической жидкости, создаваемый взаимоотношениями матери и плода. Нормальные значения и диапазоны AFV трудно определить. Были предприняты усилия по установлению предельных значений для аномально высоких и низких объемов (многоводие и маловодоношение соответственно), определяемых на основе корреляции с неблагоприятными исходами беременности. Для численной оценки AFV с помощью ультразвука используются два основных метода: AFI и DVP. Было обнаружено, что из них DVP является предпочтительным методом. В этой оценке есть потенциальные подводные камни, и оба метода могут быть ненадежными при сопоставлении с фактическим AFV. Часто при первоначальном определении состояния жидкости используется субъективная оценка.

Оценка амниотической жидкости используется как жизненно важный показатель благополучия плода. Оценка AFV является важным компонентом BPP в дородовом тестировании. Аномалии AFV могут отражать состояние маточно-плацентарной единицы. Таким образом, акушерское ультразвуковое исследование должно включать в себя исследование амниотической жидкости. Рабочие знания и базовое понимание физиологии, которая поддерживает баланс внутриутробной амниотической жидкости, необходимы для оперативного выявления отклонений в этом процессе, которые могут быть результатом состояний матери или плода. Важно отметить, что нормальная АДФ сама по себе не может гарантировать хорошего перинатального исхода; для полноты картины необходима дополнительная информация, касающаяся истории болезни пациентки, физического обследования, состояния плода и остальной части сонографической оценки плода.