Ключевые моменты
- •
При рассмотрении вопроса о покупке ультразвукового аппарата объем исследований, клинические условия и набор навыков конечных пользователей должны определять выбор марки и модели, преобразователей и пакетов программного обеспечения.
- •
Структурированный процесс обеспечения качества является важным компонентом любой программы ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.
- •
Надлежащим образом полученные и интерпретированные ультразвуковые исследования на месте оказания медицинской помощи подлежат выставлению счетов при наличии необходимой подтверждающей документации.
Справочная информация
За последнее десятилетие количество услуг ультразвука в пунктах оказания медицинской помощи быстро росло. В 2006 году рынок продаж ультразвука в США достиг рекордного уровня в 1,33 миллиарда долларов. Хотя 60% этих продаж приходилось на расходы в традиционных областях визуализации, таких как радиология, 40% от общего объема продаж были обусловлены возросшим спросом на компактные ручные ультразвуковые аппараты, разработанные специально для оказания медицинской помощи на местах. В ответ на растущий спрос производители создают уникальные устройства с широким спектром опций и функций. При выборе производителя, марки и модели важно учитывать уровень квалификации и потребности поставщиков.
Ультразвуковое оборудование
Размер
При выборе ультразвукового аппарата на месте оказания медицинской помощи важным фактором является размер. Как правило, аппараты УЗИ меньшего размера обладают меньшей функциональностью (например, функция допплерографии может быть недоступна), но аппараты меньшего размера более портативны и обычно дешевле. Таким образом, необходимо сбалансировать переносимость, функциональность и стоимость ( таблица 44.1 ).
ТАБЛИЦА 44.1
Сравнение ультразвуковых аппаратов на месте оказания медицинской помощи
|
В определенных клинических условиях, таких как отделение интенсивной терапии или неотложной помощи, может оказаться важным приобрести компактный аппарат или даже портативное устройство, которое можно быстро доставить к постели тяжелобольных пациентов. Для других клинических учреждений, таких как амбулаторная клиника, где аппарат установлен в одном смотровом кабинете, лучшим выбором может быть более крупный и менее портативный ультразвуковой аппарат с повышенной функциональностью. В большинстве портативных ультразвуковых аппаратов, прикрепленных к тележке, размер тележки является таким же важным фактором, как и размер самого аппарата.
Источник питания
Уровень заряда батареи определяет, как долго ультразвуковой аппарат может использоваться без необходимости зарядки, что влияет на мобильность. В идеале времени автономной работы должно хватать на несколько часов сканирования, что дает поставщикам услуг свободу выполнять несколько ультразвуковых исследований без привязки к электрическому кабелю. Ультразвуковой аппарат также может служить источником питания для других устройств через порты USB, таких как принтер, видеомагнитофон, подогреватель геля, сканер штрих-кода, беспроводной мост или другие устройства, предназначенные для конкретного учреждения. Время запуска ультразвукового аппарата является важным фактором, особенно при уходе за остро больными пациентами с потенциально опасными для жизни состояниями. Длительное время запуска будет препятствием для использования, особенно когда решения об уходе за пациентом необходимо принимать в срочном порядке.
Выбор датчика
Наиболее вероятные клинические применения определяют, какие типы преобразователей необходимы. Фазированные, линейные, криволинейные и внутриполостные преобразователи являются наиболее распространенными типами преобразователей. Преобразователи можно легко повредить, поскольку они имеют хрупкую внутреннюю конструкцию, содержащую пьезоэлектрические элементы, а поврежденные преобразователи часто не подлежат ремонту. Приблизительная стоимость замены обычного преобразователя составляет от 6000 до 12 000 долларов. Важен выбор датчиков, которые долговечны для работы в высокоточных портативных установках с несколькими пользователями. Многие производители предлагают сервисные контракты на ремонт или замену поврежденных преобразователей, и важно убедиться, что ваш поставщик может своевременно поставлять запасные преобразователи, чтобы свести к минимуму перерывы в рабочем процессе.
Особенности и функции
Кнопки регулировки усиления и глубины должны быть легко идентифицированы. На многих аппаратах установлена стандартная или автоматическая настройка усиления, которая сбрасывает усиление по всему изображению до значения по умолчанию для выбранного исследования. В дополнение к кнопке замораживания для получения неподвижных изображений, большинство аппаратов имеют функцию cine-loop. Функция cine-loop сохраняет изображения с нескольких секунд и позволяет поставщикам прокручивать и выбирать изображения самого высокого качества. Другие функции, такие как тканевые гармоники, эластография и пространственное компаундирование, могут быть важны в зависимости от условий практики. Практическим соображением является выбор ультразвукового аппарата с эргономичной панелью управления. Трекболы более точны, и ими проще пользоваться рукой в перчатке по сравнению с трекпадами, но они также более подвержены повреждению или засорению ультразвуковым гелем. Пакеты расчетов, которые можно использовать при выполнении определенных ультразвуковых исследований, таких как ультразвуковое исследование плода, входят в состав некоторых программных пакетов.
Техническое обслуживание
Некоторые производители включают гарантию на сервисное обслуживание при покупке ультразвукового аппарата, в то время как другие могут предложить приобрести отдельную гарантию. Ежегодная стоимость контрактов на обслуживание часто составляет 10-15% от общей стоимости покупки, что существенно увеличивает стоимость владения; однако мы рекомендуем приобрести комплексную гарантию на обслуживание, особенно когда аппаратом будут пользоваться несколько медицинских учреждений.
Датчики могут служить переносчиками передачи бактерий и должны дезинфицироваться до и после каждого контакта с пациентом. Преобразователи ни в коем случае нельзя подвергать автоклавированию или воздействию высоких температур, электричества или давления, поскольку пьезоэлектрические элементы преобразователей очень чувствительны и их легко повредить. Датчики, которые не контактируют со слизистыми оболочками, можно чистить неабразивным мылом с последующим использованием дезинфицирующего средства среднего уровня после каждого использования. Датчики, контактирующие со слизистыми оболочками, включая внутриполостные датчики, следует использовать в одноразовом чехле, их следует мыть неабразивным мылом и водой с последующим использованием дезинфицирующего средства высокого уровня после каждого использования. При визуализации сильно инфицированной или окровавленной поверхности следует использовать одноразовый чехол для датчика с последующей дезинфекцией высокого уровня. Ознакомьтесь с политикой учреждения относительно местных требований к дезинфекции датчика. Информацию о подходящих дезинфицирующих средствах можно получить у производителя ультразвука или на веб-сайте FDA. Соблюдение этих рекомендаций обеспечит долговечность датчика и соответствие практикам инфекционного контроля.
Рабочий процесс
Структурированный рабочий процесс необходим для успеха любой программы УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Во-первых, следует разработать административные политики, включая надлежащее использование и техническое обслуживание ультразвукового оборудования, а также протоколы, определяющие учет результатов ультразвукового исследования при принятии клинических решений. Стандартные требования к документации для выставления счетов за ультразвуковое исследование, а также гарантии качества должны быть разработаны и доведены до сведения всех поставщиков медицинских услуг. Необходимо описать стандартный подход к использованию ультразвука в экстренных ситуациях, таких как остановка сердца, когда демографические данные пациента могут быть не введены, и в этой ситуации предпочтителен аппарат УЗИ, который позволяет поставщикам услуг ретроспективно просматривать изображения и прикреплять идентификаторы пациентов к изображениям. Широкий круг медицинского персонала, включая медсестер, поставщиков продвинутой медицинской помощи, ординаторов, стипендиатов и лечащих врачей, будет использовать ультразвуковой аппарат для различных целей, и следует учитывать простоту использования для всех поставщиков. Большинство современных ультразвуковых аппаратов оснащены операционными системами, которые позволяют настраивать их в зависимости от клинических условий, что еще больше повышает эффективность рабочего процесса.
“Внутренний” рабочий процесс включает извлечение изображений из аппарата, что является важным аспектом программы ультразвукового исследования. Записанные видеоклипы и фотоснимки необходимо будет просмотреть и заархивировать. Доступны различные варианты передачи данных. Изображения могут храниться на жестком диске самого аппарата, но этот метод не идеален для длительного хранения из-за ограниченной емкости и доступа. Другой вариант — распечатать неподвижные изображения и сохранить их вместе с медицинской картой пациента, но со временем распечатанные изображения будут ухудшаться. В настоящее время передача изображений по беспроводной сети или через порт передачи данных или USB в банк изображений становится наиболее распространенным методом передачи данных. Изображения должны передаваться в приемлемом формате, чтобы быть частью электронной медицинской карты. Даже если текущая инфраструктура не поддерживает беспроводную передачу данных, эту возможность следует рассмотреть после создания программы УЗИ на месте оказания медицинской помощи, особенно при использовании портативного ультразвукового аппарата. Сохранение изображений является важным компонентом как обеспечения качества, так и выставления счетов, и его не следует упускать из виду при разработке программы УЗИ на месте оказания медицинской помощи.
Гарантия качества
Крайне важно назначить руководителя УЗИ, который будет уделять время обеспечению качества (QA). Просмотр изображений для оценки технических навыков и интерпретации отдельных поставщиков является ключевым компонентом контроля качества. Изображения должны быть связаны с отчетом, который содержит следующую информацию: демографические данные пациента, показания к ультразвуковому исследованию, полученные изображения, выводы и интерпретация изображений. Большинство ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи направлены на поиск ответа на конкретный клинический вопрос, и взгляды, необходимые для ответа на этот вопрос, могут отличаться от традиционных подходов, используемых специалистами в области визуализации, такими как радиология или кардиология. Предоставление конкретной обратной связи и отслеживание показателей поставщика являются компонентами процесса обеспечения качества. Некредитные поставщики должны проверять все свои ультразвуковые изображения в целях обеспечения качества.
В настоящее время не существует национального органа по сертификации УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Для медицинских сонографов существует процесс сертификации, но этот процесс включает в себя знания и навыки, отличные от знаний и навыков сонографов-клиницистов. Некоторые учреждения разработали способы предоставления привилегий поставщикам услуг для конкретных применений ультразвукового исследования, в то время как другие учреждения разработали процесс, позволяющий поставщикам услуг использовать ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи в целом. Политика проведения УЗИ в больницах на местах оказания медицинской помощи основана на рекомендациях профессиональных сообществ, таких как Американский колледж врачей неотложной помощи и Американский колледж врачей грудной клетки. После того, как поставщик медицинских услуг получил привилегии использовать ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, он / она считается компетентным принимать клинические решения на основе получения и интерпретации изображения у постели больного. Были описаны различные модели предоставления привилегий поставщикам услуг, но обычно они включают дидактику, за которой следует предварительный период получения и интерпретации изображений, которые рассматриваются руководителем УЗИ. После подтверждения квалификации поставщик услуг получает привилегии на использование портативного ультразвукового исследования в уходе за пациентами. Директора по ультразвуковому исследованию будут продолжать периодически проверять результаты ультразвуковых обследований поставщиков услуг, чтобы убедиться в соблюдении стандартов эффективности, и поставщикам услуг рекомендуется ежегодно проходить пять или более часов непрерывного медицинского образования в области ультразвука.
Хранение изображений
Запись и хранение изображений — необходимый компонент рабочего процесса ультразвукового исследования. Хранение изображений является не только подходящим компонентом медицинского обслуживания, но и обязательным условием выставления счетов за ультразвуковое исследование. Сохраненные изображения могут быть просмотрены для подтверждения нормальных и патологических результатов, для руководства при принятии решений по уходу за пациентами, а также могут быть проверены для обеспечения качества при предоставлении привилегий новым поставщикам.
Система архивирования изображений должна быть удобной как для врачей, проводящих ультразвуковое исследование, так и для руководителей ультразвукового исследования, просматривающих изображения. Может использоваться система архивирования изображений и связи (PACS), используемая радиологическим отделением больницы, или может быть установлен выделенный локальный сервер исключительно для архивирования ультразвуковых изображений на месте оказания медицинской помощи. Использование PACS имеет ряд преимуществ. Изображения могут быть немедленно доступны для просмотра другими поставщиками и их можно сравнить с другими выполненными изображениями. Кроме того, обслуживание и резервное копирование PACS обычно обеспечивает больница. Если используется общебольничная PACS, следует разработать политику, позволяющую отличать ультразвуковые изображения, полученные на месте оказания медицинской помощи, от изображений радиологического отделения; также следует определить обязанности каждого отделения по интерпретации, обеспечению качества и выставлению счетов за все изображения, хранящиеся в PACS больницы. Отдельные учреждения должны решать, следует ли архивировать изображения, полученные стажерами, в PACS, но мы рекомендуем хранить изображения стажеров или новых поставщиков отдельно, чтобы другие поставщики, имеющие доступ к PACS, не могли принимать клинические решения на основе образовательных исследований.
Различные продукты для архивирования изображений доступны у производителей ультразвука и коммерческих поставщиков. Перед покупкой любого программного обеспечения или программы для архивирования изображений важно ознакомиться с техническими характеристиками на предмет совместимости с ультразвуковым аппаратом и возможности запрашивать базу данных сохраненных изображений для выставления счетов, аутентификации и исследовательских целей. Кроме того, следует учитывать и другие факторы, включая стоимость (первоначальную и повторную), обслуживание клиентов и простоту использования.
Выставление счетов
Выставление счетов за ультразвуковые исследования на месте оказания медицинской помощи, которые используются в диагностических целях или для процедурного руководства, сопряжено с особыми требованиями. Схемы и правила возмещения расходов зависят от региона, хотя многие концепции, обсуждаемые здесь, в этом описании биллинговой системы Соединенных Штатов, можно обобщить. Выставление счетов состоит из двух компонентов: профессионального взноса и технического взноса. Профессиональный гонорар представляет собой компенсацию за интерпретацию изображений поставщиком услуг, а технический гонорар покрывает расходы, связанные с получением изображений, включая ультразвуковой аппарат, персонал и расходные материалы. В частной клинике, где поставщик владеет аппаратом УЗИ и обслуживает его, техническая и профессиональная плата обычно выставляются вместе. В условиях больницы, где медицинские работники используют принадлежащий больнице аппарат УЗИ, медицинские работники выставляют счета только за профессиональную составляющую, а больница выставляет счет за техническую составляющую. Важно быть осведомленным о самых последних требованиях к выставлению счетов и работать в сотрудничестве с местными экспертами по выставлению счетов, чтобы обеспечить соответствие нормативным требованиям.
Для выставления счета за ультразвуковое исследование требуются отдельный отчет и архивные изображения. Показания к исследованию должны быть задокументированы и подтверждены историей болезни и физическим осмотром. Примечание, используемое для выставления счетов, должно быть четко указано в карте пациента или независимом отчете. Отчет должен включать следующую информацию: оператор, тип обследования (ограниченное или полное), изображение органов, показания, выводы, оттиск и подпись поставщика. Шаблон отчета можно использовать с электронной медицинской картой. Некоторые ультразвуковые аппараты генерируют отчеты у постели больного на основе внутренних готовых контрольных списков.
При выставлении счетов за ультразвуковые исследования в пункте оказания медицинской помощи, как и при любой другой процедуре в Соединенных Штатах, используется текущая система процедурной терминологии (CPT). Коды CPT, поддерживаемые Американской медицинской ассоциацией (AMA), представляют собой серию кодов, обозначающих услуги, оказываемые врачами. Существуют специальные коды CPT как для полного, так и для ограниченного ультразвукового исследования. Чтобы выставить счет за полное обследование, необходимо попытаться провести диагностическое исследование всех органов и сосудистых структур в описываемой области. Большинство ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи ограничены по объему и фокусируются на конкретной анатомической области и одном диагностическом вопросе. Например, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для оценки наличия аневризмы брюшной аорты будет считаться ограниченным обследованием.
В дополнение к стандартным кодам CPT могут использоваться модификаторы, которые предоставляют дополнительную информацию о процедуре. Например, модификатор -26 указывает, что сгенерированный счет предназначен только для профессионального компонента обследования; модификатор -76 указывает на повторное ультразвуковое исследование, выполненное тем же врачом или группой врачей. Существует множество других параметров, которые могут иметь отношение к конкретным клиническим сценариям, и перед началом выставления счетов следует ознакомиться с текущими рекомендациями CPT с местными экспертами по соблюдению требований к выставлению счетов. Хотя могут возникать исключения, регулярное выполнение ограниченного ультразвукового исследования и выставление счетов за него с последующим направлением пациента на полное ультразвуковое исследование той же анатомической области во время одной и той же встречи с пациентом нецелесообразно с точки зрения соблюдения требований к выставлению счетов.
Медико-правовые вопросы
Область ультразвуковой диагностики на месте оказания медицинской помощи относительно молода и продолжает расширяться. Как и все аспекты медицинского обслуживания, эта область является предметом юридического контроля и судебных разбирательств, и важно поддерживать стандарт оказания медицинской помощи, определенный местными и национальными руководящими принципами, при применении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в клинической практике. Недавний юридический обзор ультразвукового исследования, выполняемого врачом неотложной помощи, не выявил ни одного случая, когда иск был бы основан на результатах ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи за 20-летний период.
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи — полезный инструмент, который потенциально может снизить судебно-медицинский риск, помогая поставщикам медицинских услуг быстро диагностировать опасные для жизни состояния и уменьшить процедурные осложнения. AMA оказывает поддержку врачам, использующим ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, используя стандарты обучения, разработанные для отдельных специальностей. AMA подчеркивает важность строгого контроля качества и программы сертификации. Поставщики медицинских услуг, которые не имеют привилегий проводить ультразвуковые исследования на месте оказания медицинской помощи, не должны принимать клинических решений на основе результатов сонографии, и этим врачам следует продолжать получать подтверждающие исследования изображений. Выполнение и интерпретация ультразвуковых исследований на месте оказания медицинской помощи обычно более сфокусированы, чем комплексные обследования, проводимые рентгенологами, и это важный момент для доведения его до сведения пациентов. Следует избегать обобщенных заявлений, таких как “все выглядит нормально”. Вместо этого следует предоставлять точное отражение объема ограниченного ультразвукового исследования, которое не только предоставляет пациенту точную информацию, но также может быть полезно для предотвращения судебных разбирательств, связанных с использованием этой технологии. Например, если проводится целенаправленное ультразвуковое исследование брюшной аорты, пациент должен быть проинформирован о наличии или отсутствии аневризмы аорты, а не подразумевать, что вся брюшная полость в норме. Сонография, выполняемая врачом, может быть чрезвычайно полезным инструментом в руках хорошо обученных поставщиков. Однако соблюдение политик и протоколов, касающихся внедрения этой технологии в уход за пациентами, имеет важное значение.