Общая настройка сонографии во время родов и ее использование в родах
Рис. 2.1
УЗИ головки плода в родах, в продольном и поперечном срезах, а также при лобковом (или трансабдоминальном) подлобковом (или транслабиальном) сканировании. ( а ) на рисунках показано сагиттальное сагиттальное сканирование головки плода. ( б ) на фигурах показано поперечное сканирование головки плода в совпрапубическом состоянии. ( в ) На рисунках показано подлобковое сагиттальное (или транслабиальное) сканирование головки плода. ( г ) на рисунках представлена поперечная сонограмма головки плода (или транслабиальная) под симфизом.
Рис. 2.2
( а ) Сагиттальный разрез женского таза на сроке беременности в первом периоде родов и трансвагинальная сонография: линии, проходящие через скан, представляют собой основные продольные и поперечные сканы. ( б ) Изображение, полученное после интранатальной сагиттальной медиальной транслабиальной разведки; «а» обозначает лобковую кость матери, «б» обозначает головку плода, «в» обозначает заднюю часть головки плода.
Ги и др. [ 4 ] предлагают ряд настроек для получения адекватных интранатальных объемов головы плода и таза матери (таблица 2.1 ).
Таблица 2.1
Рекомендуемые настройки ультразвука [ 4 ]
1 – Наименьший возможный угол облучения |
2 – Нижняя выходная частота |
3 – Максимальная глубина воздействия |
4 – Широкая объемная площадь с низкой громкостью звука |
2.2.5 Определение типа разведки
Ультразвуковое исследование в родильном зале может быть полезно для двух целей: во-первых, для документирования положения головки плода по отношению к тазу матери (например, перед инструментальными родами) и, во-вторых, для определения течения родов. Эти две цели, несомненно, являются параметрами, представляющими наибольший интерес для интранатального исследования. Опускание головки плода в таз матери, вращение и направление головки плода можно оценить, чтобы определить, адекватно ли протекают роды.
2.3 Использование ультразвука в родах
Использование интранатального УЗИ широко обсуждалось в последние пять лет. В различных исследованиях обсуждается использование ультразвука в родильном зале [ 1 , 5 ]. Некоторые из этих применений считаются базовыми и не требуют значительного уровня специализации в акушерской сонографии [ 1 ], например, для исключения или подтверждения гибели плода, определения статуса плода, определения биометрии плода для оценки приблизительного веса и определения степени сгибания. головки плода. При описании применения ультразвука в родильном зале нельзя забывать об этих показаниях; однако они не будут наиболее важными показаниями во время родов [ 1 ]. Другие применения сонографии во время родов, такие как оценка околоплодных вод и локализация плаценты, должны проводиться в рамках патофизиологии плода, а не в родильном зале [ 1 ]. В Таблице 2.2 мы представляем систему классификации, которую мы создали для классификации использования интранатальной сонографии [ 1 ]. С практической точки зрения, насколько нам известно, использование ультразвука во время родов можно обобщить как преследующее две цели: определение положения головки плода по отношению к тазу матери и объективное документирование неадекватного развития родов.
Таблица 2.2
Классификация использования ультразвука в интранатальном периоде [ 1 ]
1. Основное использование |
Определение сердцебиения плода |
Определение предлежания плода |
Достижение соматометрии; определение предполагаемой массы плода (для выявления макросомии плода) |
Плацентарное расположение |
Определение степени сгибания головы (подальное рождение) |
Помощь в рождении второго близнеца |
Послеродовая метроррагия |
2. Расширенное использование |
Определение положения головки плода |
Диагностика остановки родов |
Оценка состояния плода в родах (интранатальная допплерография) |
2.3.1 Использование ультразвука для определения положения головки плода
На цифровое определение положения головки плода с помощью акушерского исследования, требующего специальной подготовки, большое влияние оказывает степень раскрытия шейки матки у рожающей женщины, а также возникают дополнительные трудности, связанные с наличием затылочной головки или асинклитизма. Некоторые исследования показали, что цифровое определение положения головки плода относительно таза матери во время родов не является точным [ 6 , 7 ]. Аналогичным образом, Акмаль и др. [ 8 ] провели исследование 496 ультразвуковых исследований брюшной полости после пальцевого исследования и обнаружили, что положение головки плода невозможно определить посредством вагинального прикосновения в 33% случаев, особенно в случаях с затылочно-задним положением [ 9 ]. Соука и др. [ 10 ] не смогли определить положение головки плода у 61% испытуемых в первом периоде родов и у 31% во втором периоде. В исследовании 44 беременных женщин в интранатальных условиях Kreise et al. [ 11 ] обнаружили ошибочную интерпретацию положения головки плода в 30% случаев после цифрового исследования. Дюпюи и др. [ 12 ] обнаружили 70% совпадение обоих методов определения положения головки плода, причем большие трудности наблюдаются в случаях с задней головкой и задним положением.
Чжоу и др. [ 13 ] обнаружили более высокую точность определения затылочно-заднего положения при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, чем при вагинальном прикосновении (92% против 72% соответственно). Захалка и др. [ 14 ] сравнили использование вагинального прикосновения, трансабдоминального и трансвагинального УЗИ для определения положения головки плода и обнаружили, что трансвагинальное УЗИ является наиболее точным методом. В нашем центре, где за последние 10 лет было в среднем 7900 родов и средняя частота кесарева сечения ниже 12%, мы считаем, что нет замены адекватному клиническому ведению; однако большинство акушеров-акушеров считают, что трансабдоминальное или транслабиальное ультразвуковое исследование полезно для определения положения головки плода, прежде всего в том месте, где показано инструментальное родоразрешение [ 15 ]. В других центрах, возможно, с меньшим клиническим опытом, ультразвук может быть полезен для уменьшения количества кесаревых сечений, выполняемых акушерами, которые хотят избежать возможности осложненных родов [ 16 ].
В недавно опубликованной статье мы оценили полезность трансабдоминального УЗИ для определения положения головки плода во время первого и второго периода родов у 86 последовательных пациенток [ 1 ]. Когда пациент находился в положении лежа на спине или в положении дорсальной литотомии после опорожнения мочевого пузыря, мы помещали абдоминальный датчик поперечно в надлобковой области. Положение головки плода определяли путем идентификации орбит (затылочно-задняя), срединного эха (затылочно-поперечная) и мозжечка или столба (затылочно-передняя) [ 17 ] (рис. 2.3а, б ). Используя трансвагинальное исследование с последующим трансабдоминальным УЗИ, мы не обнаружили существенных различий в способности этих методов определять положение головки плода. Клинически определить положение головки плода удалось у 93% пациенток в первом периоде родов и у 96% пациенток во втором периоде родов, совпадение с результатами УЗИ имело место в 98% случаев. случаи. Индекс массы тела у верхних 15% женщин был единственным значимым фактором, который затруднял трансабдоминальное ультразвуковое исследование, в то время как наличие задней головки было важно для определения положения головки плода [ 1 ]. Инструментальное родоразрешение с помощью щипцов или вакуума требует знания положения головки плода, поскольку неправильное применение этих инструментов может привести к неблагоприятным результатам. Вонг и др. [ 18 ] рандомизировали 50 пациенток с затянувшимся вторым периодом родов перед вакуумной экстракцией для проведения только цифровой исследования таза или трансабдоминального ультразвукового исследования в сочетании с цифровым исследованием. Авторы показали, что включение ультразвука позволило более точно использовать вакуум-экстрактор. В наших исследованиях мы определили точное клиническое и ультразвуковое положение головки плода до наложения щипцов в 13 случаях. В нашем центре, где частота кесарева сечения составляет около 12%, а уровень наложения щипцов — 14%, крайне важно определить положение головки плода для лучшего ведения родов. Напротив, Акмаль и др. [ 19 ] изучили 64 роды до инструментального родоразрешения и обнаружили, что цифровое исследование не смогло определить положение головки плода в 26% случаев. Наличие более высокой частоты кесарева сечения или использование вакуум-экстракции в качестве предпочтительного инструментального метода может быть причиной неточности определения положения головки плода при трансвагинальном исследовании. Различия в опубликованных данных свидетельствуют о необходимости проведения проспективного исследования для уточнения полезности ультразвукового исследования для определения положения головки плода перед инструментальным родоразрешением.
Рис. 2.3
( а ) 2D трансабдоминальное УЗИ в поперечном сечении во время родов с головкой плода в срединном заднем положении затылка. ( б ) Интранатальное трансабдоминальное УЗИ (надлобковое поперечное) пациентки во втором периоде родов с плодом в затылочно-заднем положении. Обратите внимание, что обе орбиты направлены в сторону ультразвукового преобразователя.
В меньшей степени в исследованиях также описано определение положения головки плода с помощью 3D трансперинеального ультразвукового исследования [ 20 ]. В нашем центре мы получили 20 снимков швов и родничков с помощью транслабиального УЗИ трансабдоминальным датчиком. Такие объемные снимки позволяют идентифицировать швы и роднички головки плода, что полезно перед инструментальным родоразрешением или при принятии решения о том, следует ли разрешить попытку вагинальных родов или выполнить кесарево сечение (рис. 2.4а, б ).
Рис. 2.4
«Рисунок швов и родничков и наша пальцевая пальпация: ( А ) венечные швы; ( Б ) лобные швы; ( В ) передний родничок (брегма или большой родничок); ( D ) – затылочные швы; ( E ) «окружность» заднего родничка или ламбдовидного шва или малого родничка; ( F ) теменной шов (или стреловидный шов). О затылок, S темя. ( б ) Идентификация швов и родничков с помощью 3D-УЗИ у пациентки во втором периоде родов. Обратите внимание, что у плода с затылочно-передним положением ламбдовидные роднички располагаются справа».
Объективная информация о положении головки плода, которую дает 2D или 3D УЗИ перед инструментальным родоразрешением, по-видимому, является одной из наиболее полезных данных для уменьшения количества кесаревых сечений или неблагоприятных результатов после неадекватного проведения инструментальных родов.
2.3.2 Использование ультразвука для диагностики остановки родов
Если положение головки плода переднее, заднее или поперечное, очевидно, что УЗИ необходимо для определения точного положения плода перед родами; однако использование УЗИ во время родов также может предоставить объективные данные для диагностики неадекватного течения родов [ 8 , 21 ]. В настоящее время количество кесаревых сечений неоправданно возрастает, зачастую из-за практики защитной медицины. Ранее мы отмечали неточность пальцевого прикосновения для оценки положения головки плода относительно таза матери [ 22 ]; сочетание ультразвукового исследования с клиническим исследованием может быть полезно для уменьшения количества кесаревых сечений.
Неточность клинического обследования во время родов также была продемонстрирована в отношении опускания головки в разные плоскости таза матери. Дюпюи и др. [ 23 ] исследовали надежность трансвагинальной оценки положения головы плода с использованием недавно разработанного симулятора родов. Манекен головы плода был помещен на одну из 11 станций Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в симулятор родов, оснащенный миниатюрным датчиком реального времени. Затем операторы (32 ординатора и 25 акушеров) определяли положение головы клинически. Положение АКОГ неправильно определялось в 50–88% случаев у ординаторов и в 36–80% случаев у врачей-акушеров в зависимости от позиции. При обследовании станций по группам (высокая, средняя часть таза, нижняя и выпускная) средняя групповая ошибка составила 30% (95% ДИ: 25–35%) для резидентов и 34% (95% ДИ: 27–41%). для акушеров. Вызывает тревогу тот факт, что групповые ошибки показывают, что ошибочный диагноз станции как среднетазовой, а не высокотазовой составил 88% и 67% ошибок, допущенных ординаторами и акушерами, соответственно. Этот ошибочный диагноз может иметь серьезные последствия для ведения рожениц.
Чтобы определить ход родов с помощью 2D или 3D сонографии, исследование должно выполняться транслабиально. Пациента необходимо уложить в полусогнутое положение с согнутыми ногами и рекомендуется амниотомия [ 24 ]. Ультразвуковой датчик размещают в медиальной сагиттальной плоскости, между большими половыми губами и точно под лобковым симфизом. В нескольких исследованиях ультразвук использовался для объективной оценки прогрессирования головки во время родов:
- Наиболее важным измерением является угол продвижения головки плода, описываемый как угол между линией, проходящей через среднюю линию лобкового симфиза, и линией, идущей от нижней верхушки симфиза к ведущей части черепа плода (рис. 2.5) . а, б ). Угол прогрессии 120° и более является отличным предиктором успешных вагинальных родов. Калаче и др. [ 25 ] оценивали это измерение проспективно у доношенных женщин с отсутствием прогресса во втором периоде родов. Анализ логистической регрессии показал сильную связь между углом прогрессирования и необходимостью кесарева сечения. Когда угол прогрессии составлял 120°, подобранная вероятность либо легкой и успешной вакуум-экстракции, либо спонтанных вагинальных родов составляла 90%. Тот же угол был измерен Barbera et al. [ 2 , 26 ] у 88 пациенток с доношенными родами. Авторы описали хорошую вариабельность внутри и между наблюдателями для измерений менее 3°. Их данные показали, что угол не менее 120° всегда был связан с последующими спонтанными вагинальными родами.
Рис. 2.5
( а ) Ультразвуковое изображение и рисунок, демонстрирующий угол продвижения головки плода, описываемый как угол между линией, проходящей через среднюю линию лобкового симфиза ( непрерывная желтая линия ) и линией, идущей от нижней верхушки симфиза к ведущей части череп плода ( прерывистая красная линия ). ( б ) На изображении представлена эквивалентная диаграмма угла продвижения головки плода.
- Направление головки : определяется Хернихом [ 27 ] как угол между подлобковой линией таза (линия, перпендикулярная более длинному диаметру лобковой кости, начинающаяся от нижнего края) и другой линией, проведенной перпендикулярно самому широкому диаметру головки плода ( Рис. 2.6а, б ). С помощью этой методики были определены три типа направления головы: голова вниз, горизонтально и голова вверх. «Голова вверх» — это когда линия, перпендикулярная самому широкому диаметру головки плода, направлена вентрально под углом ≥ 30°; «головой вниз» — когда этот угол <0°; все остальные углы считаются горизонтальными. Направление головки вместе с опусканием в таз матери является хорошим показателем успешных вагинальных родов. Направление головы плода вверх является хорошим прогностическим признаком вагинальных родов, в отличие от направления головы вниз или горизонтально [ 22 ].
Рис. 2.6
( а ) Ультразвуковое изображение и рисунок, демонстрирующие направление головки плода, описываемое как угол между вертикальной линией, идущей от нижней верхушки симфиза ( желтая линия ), и линией, проведенной перпендикулярно самому широкому диаметру головки плода ( красная стрелка ). ( б ) На ультразвуковом изображении показан соответствующий угол направления головки плода в родовых путях.
- Расстояние прогрессирования : определено Dietz et al. [ 28 ] как минимальное расстояние между линией, проходящей через нижне-задний край лобкового симфиза, и границей черепной коробки плода (рис. 2.7а, б ). Этот индикатор является полезным маркером для определения положения головки плода. Информация о степени опускания головки плода необходима до использования щипцов или вакуума. Эти измерения могут оказаться полезными при определении положения головки плода [ 29 , 30 ]. Результаты одного из наших исследований, сравнивающих все измерения 50 женщин во втором периоде родов, показали, что прогрессирование угла имеет лучшую внутри- и межисследовательскую воспроизводимость при изучении прогрессирования головки плода во время родов [ 31 ].
Рис. 2.7
( а ) Ультразвуковое изображение и рисунок, демонстрирующие расстояние продвижения головки, описываемое как расстояние ( красная линия ) между вертикальной линией, идущей от нижней вершины симфиза ( желтая линия ) до переднего края черепа плода. ( б ) На ультразвуковом изображении видно расстояние продвижения головки плода по родовым путям.
При систематическом использовании этих показателей у женщин, у которых диагностически подозревается отсутствие или неадекватное течение родов, мы смогли объективно продемонстрировать наличие таких диагнозов. Эти параметры позволят поставить более точный диагноз и получить более точные показания для кесарева сечения.
Определение положения головки плода может представлять интерес в случаях остановки родов [ 32-35 ] . Мы знаем, что задние положения представляют более высокий риск неадекватного развития родов (при эпизиотомии, инструментальном родоразрешении, кесарева сечения и инфузии производных окситоцина и эрготамина), разрывов промежности и послеродовых кровотечений [ 36 ]. Кроме того, степень поворота головы можно комбинировать с положением головы плода. В нашем центре мы оценили 80 случаев в период изгнания для определения поворотов головы по сравнению с активной фазой родов. Мы считали существование «ротации», когда трансабдоминальное УЗИ выявляло прогрессирование средней линии мозга более чем на 45° по сравнению с переднезадним диаметром таза матери. Вагинальные роды были достигнуты в 95% случаев, в которых нам удалось продемонстрировать поворот более 45°. Напротив, только в 60% случаев, когда невозможно было продемонстрировать такое вращение, роды происходили вагинально. Очевидно, что когда такие ротации приводили к переднему положению, ситуация была более благоприятной: вагинальные роды происходили в 87% случаев [ 1 ] (рис. 2.8а, б ).
Рис. 2.8
На рисунке схематизирован угол поворота 45°, от 1 (входной отдел таза) до 2 (средний таз), головки плода в родах при УЗИ трансабдоминально.
Ги и др. [ 30 ] рекомендуют не допускать вагинальных родов и оценивать возможность кесарева сечения в случаях без ротации или с ротацией более 45° от переднезаднего диаметра средней линии.
Создание программного обеспечения SonoVCAD TM Labor позволило нам получить три одновременных измерения: направление головы, угол продвижения и расстояние продвижения. Эта оценка проводится во время родов и может использоваться для объективной демонстрации случаев неадекватного развития родов. Ни одно ретроспективное исследование еще не оценило этот инструмент и не указало, какой параметр является лучшим предиктором вагинальных родов. В исследовании Molina et al. [ 22 ] «угол прогрессии» был описан как наиболее легко воспроизводимое измерение. Это измерение, по-видимому, является лучшим вариантом в сочетании с клиническим обследованием, чтобы более точно определить, какое кесарево сечение является результатом неадекватного развития родов. Одним из неудобств, связанных с такими измерениями, является техническая необходимость в портативном ультразвуковом аппарате и специальном программном обеспечении, что требует дополнительных затрат. Еще одним аспектом, который необходимо решить, является необходимость проведения апостериорной или автономной оценки, а также потребность в сонографических навыках, особенно в использовании 3D-УЗИ, которыми обладают не все акушеры. Весьма вероятно, что как только эти технические трудности будут устранены, объективная диагностика неадекватного течения родов станет основным методом интранатальной сонографии.
2.3.3 Другие варианты использования
Существуют различные основные применения ультразвука, которые не требуют значительного уровня специализации в акушерской сонографии [ 1 ] (Таблица 2.2 ). Эти виды использования включают исключение или подтверждение гибели плода, когда роженица не сообщает о движениях плода или когда невозможно определить частоту сердечных сокращений плода; определение положения плода, что особенно важно при многоплодии; подтверждение положения или предлежания плода; определение биометрии плода для оценки веса при клиническом подозрении на макросомию; и определение степени сгибания головки плода, прежде всего при тазовом предлежании [ 37 , 38 ]. Шипп и др. [ 39 ] определяют переразгибание головки плода как сохранение шейного отдела позвоночника в максимальном разгибании (более 150°). В нашем центре мы оценивали сгибание головы перед родами с помощью абдоминальной радиологии. При 26 ультразвуковых исследованиях мы смогли определить наличие или отсутствие сгибания шейки матки при родах при тазовом предлежании, продемонстрировав, что рентгенография брюшной полости была полезным вариантом [ 1 ]. В таких случаях мы считали наличие сгибания головы, когда обнаруживали угол 90° или меньше между столбом плода и основанием черепа. Другие виды интранатальной сонографии должны быть включены в патофизиологию плода и не проводиться в родильном зале, хотя такое использование может иметь показания в конкретных ситуациях в родильном зале, например, оценка околоплодных вод или определение местоположения плаценты [ 40 ]. В случаях интранатальной или послеродовой метроррагии ультразвуковые исследования могут помочь определить расположение плаценты или задержку остатков плаценты, а также помочь диагностировать плацентарный акретизм [ 41 , 42 ].
Среди ранее обсуждавшихся передовых применений интранатальной сонографии определение положения головки плода и диагностика неадекватного течения родов, несомненно, являются наиболее важными; как таковые, они находятся в центре внимания большинства исследований [ 43 ]. Однако мы должны также учитывать исследования, проведенные с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Мы поддерживаем обеспечение благополучия плода во время родов с помощью электронного мониторинга плода и измерения кислотно-щелочного равновесия. Соответственно, мы оценили использование фетальной сосудистой допплерографии для таких целей и изучили следующие структуры: маточные артерии, пуповинную артерию, медиальную мозговую артерию и венозный проток. Мы знаем, что маточные артерии и медиальная мозговая артерия претерпевают изменения в связи с сокращениями матки; напротив, пупочная артерия не меняется в зависимости от динамики матки. Неизвестно, претерпевает ли венозный проток изменения во время родов [ 44-47 ] . Исследование сосудов плода может быть очень затруднено во время родов, поскольку во многих случаях наши пациентки испытывают сильную боль или находятся под действием эпидуральной аналгезии. Головка плода может быть сильно вовлечена или находиться в неблагоприятном положении для исследования медиальной мозговой артерии. Мы использовали допплерографию для измерения медиальной мозговой артерии во время первого и второго периода родов в 78 случаях, и нам не удалось определить различия между обоими средними измерениями. Мы не смогли продемонстрировать изменение перфузии головного мозга при сравнении обоих этапов родов. Напротив, исследования были очень сложными, и мы испытывали большие трудности с получением волн достаточного качества для получения соответствующих показателей пульсации. В настоящее время нет доказательств полезности интранатальной допплерографии для контроля состояния плода [ 1 ]. В различных публикациях изучалась возможная полезность цветного допплера для обнаружения затылочного канатика [ 48 ]; однако мы считаем эту информацию несколько ограниченной, поскольку возможностей для вмешательства не существует, а обнаружение может вызвать ненужную тревогу. Аналогичным образом, исследования продолжают открывать новые возможности использования ультразвука в родильном зале [ 49 ], что делает этот предмет основной темой будущих исследований в акушерстве.
Рис. 2.9
Эхографическая диагностика предлежания плода в родах ( а ) эхографическая диагностика нарушения предлежания. ( б ) ультразвуковая диагностика беременности двойней в родах, при которой первый плод находится в нарушенном предлежании, а второй плод в головном предлежании.
2.4 Выводы
УЗИ является незаменимым инструментом в современном акушерстве. Его использование было обобщено до такой степени, что мы перешли от «ультразвукового акушерства» к «ультрасонографическому акушерству» [ 50 ]. Скрининг таких заболеваний, как преэклампсия или недоношенность, в настоящее время обоснован с помощью ультразвука. Это обобщение использования ультразвука совпадает с акцентом на использование ультразвука во время родов. За последние пять лет различные публикации пытались прояснить возможности использования ультразвука в родильном зале [ 51 , 52 ] и найти объективные данные, которые могут служить руководством во время родов [ 53 ]. Интерес акушеров способствовал развитию интранатальной сонографии, а разработка легко переносимых аппаратов, 3D-технологий и исследовательского программного обеспечения способствовала более глубоким интранатальным исследованиям и более частым публикациям, посвященным интранатальной сонографии. Несмотря на эти достижения, большинство больниц не предоставляют УЗИ-аппараты врачам родильного отделения, и во многих случаях родильные врачи не имеют необходимой подготовки для проведения ультразвукового исследования в таких условиях. Соответствие многих показаний к интранатальной сонографии еще не подтверждено проспективными исследованиями. Тем не менее, возможности интранатальной сонографии получили признание с появлением стандартизированных приложений и включением объективных данных, таких как угол прогрессии, которые имеют применение для ежедневного клинического использования. Необходимо окончательно стандартизировать эти данные и методы применения ультразвукового исследования в родильном зале у рожениц. В исследованиях изучалось использование как абдоминального, так и транслабиального пути для оценки положения и опускания головки плода. Насколько нам известно, положение головки плода следует оценивать трансабдоминально, а опущение и зацепление следует оценивать транслабиально. Измерение угла прогрессии с помощью транслабиального УЗИ во втором периоде родов является наиболее полезным способом оценки опускания головки плода в родовые пути. Трехмерная сонография все чаще используется в акушерстве, и интранатальная сонография не является исключением. Идентификация швов и родничков в режиме рендеринга может использоваться для классификации положения головки плода. Программное обеспечение SonoVCAD TM Labor для расчета объемов использует объемы, полученные с помощью транслабиального ультразвукового исследования. Эти объемы позволяют адекватно оценить течение родов и позволяют врачу предпринять соответствующие клинические действия.