Общие педиатрические проблемы
Расс Горовиц
ВВЕДЕНИЕ
Ультразвук является чрезвычайно полезным инструментом при неотложной оценке и ведении детей. В предыдущих главах этой книги были рассмотрены принципы визуализации, анатомия и патология населения в целом. Хотя этот контент в значительной степени полезен и для детей, иногда детям важно обратить внимание на относительно незначительные изменения в технике, вариации анатомии и различные применения; мы подчеркнули эти различия по всему тексту. Некоторый педиатрический контент настолько отличается, что заслуживает более подробного обсуждения. Следующие три главы посвящены содержанию, специфичному для педиатрии. В главе 26 рассматриваются основные принципы визуализации у детей и содержание, особенно актуальное для детей, включая оценку гидратации, оценку объема мочевого пузыря, исследование хромоты у детей (септический тазобедренный сустав, транзиторный синовит), травм головы, неслучайных травм и бронхиолита. В главе 27 рассматриваются методы ультразвукового исследования брюшной полости у детей, включая аппендицит, стеноз привратника, инвагинацию и мальротацию. Наконец, глава 28 посвящена отдельному разделу, посвященному ультразвуковому наведению при процедурах, обычно выполняемых в педиатрических отделениях неотложной помощи (ED).
Существует ряд причин, по которым сонография особенно привлекательна для детей, в первую очередь отсутствие ионизирующего излучения. Дети имеют повышенную чувствительность к воздействию ионизирующего излучения, связанному со злокачественными новообразованиями, и ожидаемую продолжительность жизни, что дает больше времени для появления вредных последствий ( 1 , 2 ). Использование ультразвука снижает зависимость от рентгенограмм и компьютерной томографии (КТ) и связанных с ними радиационных рисков. Дети часто не могут оставаться совершенно неподвижными, отказываются сотрудничать и не могут приостановить дыхание. Ультразвук позволяет быстро оценить состояние педиатрических пациентов. Это сокращает время пребывания в стрессовой обстановке отделения неотложной помощи и позволяет проводить рентгенографическую оценку без необходимости применения седации.
Дети уникально подходят для ультразвуковой визуализации. Жировая ткань ухудшает сонографические изображения, и, как правило, у детей меньше подкожного и внутрибрюшного жира. У взрослых часто приходится выбирать между пенетрантностью и разрешением. Однако благодаря их относительно небольшому размеру превосходная визуализация может быть достигнута у педиатрических пациентов с использованием датчиков более высокой частоты и высокого разрешения.
Использование ультразвукового исследования при обследовании педиатрических пациентов в отделениях неотложной помощи является новой и развивающейся практикой. Оценка оказалась полезной для выявления состояний, сужения дифференциального диагноза и ускорения оказания помощи. Это справедливо как для традиционных применений, так и для новых «педиатрических» применений, включая аппендицит, инвагинацию кишечника, стеноз привратника, переломы, уникальные для детей, выпоты бедра и неслучайные травмы.
Хотя есть некоторые тонкие детали, которые улучшают получение изображений в педиатрии, общие методы очень похожи. Однако различия заключаются в подходе к педиатрическим пациентам, задаваемых диагностических вопросах и значимости результатов.
Динамический характер сонографии позволяет расположить детей так, чтобы максимизировать их комфорт и уменьшить беспокойство. Творческий подход к изображению детей будет иметь большое значение для расширения сотрудничества. Краткое знакомство с машиной уменьшит их беспокойство. Воспользуйтесь их любознательностью и позвольте им подержать в руках зонд (он же «камера на веревочке»), чтобы доказать, что это не игла и он не причиняет вреда. Расположите экран (он же «телевизор») или дополнительный монитор, если таковой имеется, так, чтобы его было видно ребенку и родителю.
Обследование можно проводить, когда ребенок находится в успокаивающих объятиях родителей, что улучшает сотрудничество. Использование методов отвлечения (видео и музыки) и специалистов по детской жизни полезно для снятия стресса. Хотя эти методы могут увеличить время работы с интерфейсом, они могут сократить общее время сканирования и повысить сотрудничество детей, а также удовлетворенность как детей, так и родителей. Гель, нагретый в имеющихся в продаже грелках, уменьшает дискомфорт и обеспечивает ощущение тепла и успокоения.
У взрослых приходится жертвовать улучшенным разрешением ради увеличения глубины, но у маленьких детей это может быть не так. Даже внутрибрюшные органы можно хорошо визуализировать с помощью высокочастотного датчика. Из-за уникальной педиатрической анатомии расположение датчика необходимо корректировать для оптимизации изображения. Большой криволинейный датчик может просто не поместиться в подмечевидном пространстве ребенка, поэтому размещение или выбор датчика необходимо корректировать.
Один и тот же сонографический диагноз у взрослых и детей может иметь совершенно разные последствия. Например, желчнокаменная болезнь является распространенной и не неожиданной находкой у взрослых с болью в правом подреберье. При отсутствии холецистита обширное обследование не требуется. Однако у ребенка даже небольшой неосложненный желчный камень является необычным и требует тщательного поиска основных заболеваний. Небольшое количество свободной жидкости в малом тазу у 25-летней женщины является физиологичным, но такое же количество у 6-месячной женщины при рвоте никогда не является нормой и требует обследования на предмет неслучайной травмы.
Даже в тех случаях, когда традиционные исследования должны проводиться отделением радиологии, прикроватные исследования помогут определить приоритетность пациентов и мобилизовать ресурсы. Например, инвагинация кишечника, диагностированная с помощью сонографии в месте оказания медицинской помощи, ускорит установку восстановительной клизмы или, если она недоступна в одном учреждении, ускорит перевод в учреждение, имеющее соответствующие ресурсы.
СТАТУС ГИДРАТАЦИИ
Введение
Обезвоживание является распространенной жалобой у педиатрических пациентов в отделениях неотложной помощи. Степень обезвоживания определяется оценкой клинических особенностей, включая изменение веса по сравнению с исходным, частоту сердечных сокращений, время наполнения капилляров и внешний вид слизистых оболочек. Эти функции имеют технические ограничения и зависят от лихорадки, температуры окружающей среды и основного заболевания. Клиническая оценка обезвоживания с использованием совокупности признаков и симптомов имеет низкую чувствительность и специфичность ( 3 , 4 ). Решение о получении сосудистого доступа для внутривенной (ВВ) гидратации не следует воспринимать легкомысленно, учитывая иногда сложный процесс у маленьких детей, вторичный по причине ограниченного сотрудничества и мелких сосудов. Ультразвук обеспечивает быстрый, неинвазивный и объективный инструмент для оценки состояния гидратации у детей. У взрослых коллапс нижней полой вены (НПВ) может использоваться для проведения начальной инфузионной терапии. У детей соотношение НПВ/Аорта является более надежным показателем (см. главу 6 ). У детей с эуволемией соотношение НПВ/аорта составляет примерно 1,0; более низкие значения наблюдаются у детей с клиническим обезвоживанием ( 5 , 6 ).
Примечание редактора: некоторые авторы альтернативно сообщают о соотношении аорта/НПВ.
Получение изображения
Поместите среднечастотный криволинейный датчик ниже мечевидного отростка в поперечной плоскости. В качестве альтернативы для исследования брюшной аорты и НПВ можно использовать фазированную решетку или даже высокочастотный датчик. Выбор датчика будет зависеть от размера и телосложения. Спереди от полукруглых гиперэхогенных тел позвонков будут видны две анэхогенные круглые структуры. Круглая структура справа от пациента — это НПВ, а слева — аорта. Для подтверждения можно использовать цветной допплер. Измерьте каждый в поперечном сечении. Используйте минимальное давление, чтобы избежать сдавливания сосудов.
Использование изображения при принятии клинических решений
Этот прикроватный тест можно использовать в качестве первоначального инструмента для оценки необходимости внутривенной гидратации и реакции на пероральную регидратационную терапию у детей с опасениями по поводу обезвоживания ( 7 ). Врачи могут выбрать внутривенную гидратацию у пациентов с низким соотношением НПВ/аорта и у тех, чьи значения не приближаются к 1,0 после пероральной регидратации.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Введение
Анализ мочи у маленьких детей является обычным исследованием и требует катетеризации у новорожденных до возраста приучения к туалету. Неудачная катетеризация происходит, когда в мочевом пузыре недостаточно мочи, что требует многократных попыток и неоднократного дискомфорта.
Получение изображения
Среднечастотный датчик является общепринятым выбором для визуализации мочевого пузыря. Зонд сначала помещают в поперечной плоскости чуть выше лобкового симфиза и под углом каудально в таз. Затем датчик поворачивают на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы осмотреть мочевой пузырь в длинной плоскости. Большинство ультразвуковых аппаратов рассчитывают объем мочевого пузыря, измеряя его размеры в трех плоскостях (см. «Процедуры на брюшной полости», главу 13 ).
Использование изображения при принятии клинических решений
Примерно каждая четвертая катетеризация уретры у маленьких детей оказывается неудачной и не дает достаточного объема мочи для анализа ( 5 ). Повторные катетеризации подвергают пациента дополнительной травме и усиливают беспокойство родителей. УЗИ мочевого пузыря снимает вопрос о достаточном объеме мочевого пузыря. При поперечном размере мочевого пузыря более 2 см из катетеризированного образца выделяется достаточное количество мочи. Ультразвук значительно повышает успехчастота катетеризации мочи и позволяет избежать множественных вмешательств ( 8 , 9 , 10 ). Кроме того, успешность надлобковой катетеризации также улучшается прикроватным УЗИ (см. «Педиатрические процедуры», глава 28 ) ( 11 , 12 ).
ХРОМАТЬ
Введение
Дифференциальный диагноз ребенка с хромотой широк и включает растяжение мышц, переломы, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, смещение эпифиза головки бедренной кости, токсический синовит и септический артрит. Симптомы в значительной степени совпадают, и у детей, учитывая их плохую способность локализовать боль, истинный диагноз часто неуловим. Узконаправленное обучение сокращает время, ресурсы и дискомфорт ребенка. Выявление выпота помогает сузить дифференциацию и улучшить уход.
Транзиторный синовит (также называемый токсическим синовитом) обычно возникает у детей в возрасте от 5 до 10 лет. Пациенты предъявляют либо конкретные жалобы на боль в бедре, либо более неопределенные жалобы на боль при ходьбе, отказ нести вес или боль в бедре или колене. У детей может быть субфебрильная температура и легкий дискомфорт. Лабораторные тесты показывают нормальные или слегка повышенные показатели лейкоцитов (лейкоцитов), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Этиология неизвестна, но, вероятно, играет роль воспаление, вторичное по отношению к вирусной инфекции. Лечение заключается в отдыхе и приеме нестероидных препаратов для определения количества лейкоцитов. Полное разрешение происходит в течение нескольких дней без каких-либо долгосрочных последствий.
Септический артрит развивается в результате гематогенного распространения на пораженный сустав, прогрессирования остеомиелита или прямой инфекции вследствие проникающей травмы. У детей часто повышается температура и они испытывают значительный дискомфорт. В состоянии покоя они лежат на спине, бедро согнуто, отведено и ротировано наружу. Количество лейкоцитов значительно повышено с преобладанием нейтрофилов, повышены СОЭ и СРБ. Наиболее распространенным микроорганизмом-возбудителем у младенцев и детей старшего возраста является S. aureus ; у новорожденных причиной инфекции часто является стрептококк группы В. Разрушение суставов происходит вследствие повышенного давления и прямого остеолитического действия бактерий. Лечение заключается в срочной артротомии, ирригации и системном лечении антибиотиками.
РИСУНОК 26.1. Выпот из бедра по сравнению с нормальным бедром. |
Получение изображения
Ребенка укладывают лежа на спине, пальцами ног вверх или в аналогичных плоскостях, если боль вызывает приведение бедра пораженной конечности. Визуализация выполняется передним доступом с помощью высокочастотного линейного датчика, расположенного в сагиттальной плоскости параллельно шейке бедренной кости на проксимальной части бедра. Альтернативно, когда необходима большая глубина изображения, можно выбрать криволинейный среднечастотный датчик. Шейка отождествляется с вышележащей капсулой; подвздошно-поясничная мышца лежит поверхностно по отношению к капсуле. Диафиз бедренной кости выглядит как гиперэхогенная линия, заканчивающаяся проксимально изогнутой головкой бедренной кости. Зона роста выглядит как безэховая область между метафизом и эпифизом. Капсулу измеряют от передней части шейки бедренной кости до передней части капсулы.
Патология
Аномальная капсула имеет ширину более 5 мм или более 2 мм шире контралатеральной (нормальной/асимптоматической) стороны ( рис. 26.1 ) ( 13 ). Кроме того, выпот изменит внешний вид капсулы с вогнутой на выпуклую. Параллельная визуализация особенно полезна для демонстрации различий между нормальными и пораженными бедрами.
Использование изображения при принятии клинических решений
Обнаружение выпота в бедре может потребовать аспирации выпота. Выпоты из тазобедренного сустава могут иметь различный вид: от полностью анэхогенного до смешанной эхогенности, и одной только сонографии недостаточно, чтобы отличить токсический синовит от септического артрита. Аспирацию может выполнить врач скорой помощи под прямым ультразвуковым контролем у постели больного (Процедуры на мягких тканях и скелетно-мышечной системе, глава 22 ) ( 14 , 15 , 16 ).
Введение
Высокий индекс подозрения на неслучайную травму должен поддерживаться у педиатрических пациентов с измененным психическим статусом и результатами физикального обследования, не соответствующими анамнезу или способностям развития. В сочетании с тщательным, подробным сбором анамнеза и физическим осмотром ряд прикроватных ультразвуковых исследований могут помочь сфокусировать расследование. Кроме того, визуализация позволит определить степень телесных повреждений и предоставит дополнительные объективные доказательства в случаях жестокого обращения.
Переломы, которые практически являются патогномоничными для жестокого обращения у маленьких детей, включают переломы ребер, длинных костей у детей, не способных передвигаться, и классические метафизарные поражения (ХМЛ) (обычно называемые переломами ручки ведра) ( 17 , 18 ). К сожалению, переломы ребер и ХМЛ крайне сложно визуализировать на стандартных рентгеновских снимках (Опорно-двигательный аппарат, глава 21 ). Учитывая их значимость, их присутствие имеет огромное значение в обследовании и лечении пациента.
Осмотр глаз может указать на неслучайную травму. Двустороннее кровоизлияние в стекловидное тело практически является патогномоничным синдромом тряски ребенка (см. «Неотложная помощь глазу», глава 23 ) ( 19 ). Повышение внутричерепного давления проявляется на УЗИ увеличением диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) (см. «Неотложная помощь глазам», глава 23 ).
Получение изображения
Визуализацию ребер лучше проводить в длинной плоскости высокочастотным (6-13 МГц) линейным датчиком. Зона роста выглядит как эхогенное пространство между метафизом и эпифизом. В отличие от переломов, эти части кости плавно изгибаются в сторону зоны роста.
Осмотр глаза проводится высокочастотным (6–13 МГц) линейным датчиком над закрытыми веками. Используйте обильное количество геля, чтобы избежать давления на орбиты, особенно если есть опасения по поводу травмы глазного яблока. ДОЗН измеряется на расстоянии 3 мм от места прикрепления зрительного нерва на глазном яблоке, удерживая датчик в поперечной плоскости ( глава 23 , стр. XXX).
Патология
Острые переломы проявляются как разрывы или разрывы в длинной плоскости ребра ( рис. 21.10А ). Могут наблюдаться гипоэхогенная гематома, выпот или отек мягких тканей. Мозолистое образование имеет повышенную эхогенность, заполняет место перелома, а со временем кальцификация мозоли создает акустическую тень.
Использование изображения при принятии клинических решений
Ультразвук оказался более точным, чем рентген, в диагностике переломов ребер и особенно эффективен для изоляции переломов реберно-хрящевых суставов ( 20 , 21 , 22 ). В одном отчете о случае у 9-недельного мальчика с помощью УЗИ был диагностирован перелом ребра, который не был обнаружен при обследовании скелета. Ребенка поместили под охрану. Последующее обследование скелета через 2 недели после обращения выявило множественные двусторонние переломы ребер, которые первоначально не были очевидны ( 23 ).
Младенцы могут получить значительные внутрибрюшные травмы без появления синяков мягких тканей. Учитывая их обычно выпуклый живот, гемоперитонеум может присутствовать, но клинически не заметен. Целенаправленная оценка с помощью ультразвукового исследования травмы (FAST) у детей с подозрением на жестокое обращение может выявить внутрибрюшинное кровотечение и должна быть проведена в этих случаях.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВЫ
Введение
Нейровизуализация детей после черепно-мозговой травмы остается проблемой для врача скорой помощи. В большом исследовании Куппермана ( 24 ) были выведены и подтверждены правила прогнозирования травм головы. Одним из критериев клинического выздоровления является отсутствие гематомы кожи головы. Они были связаны с переломами черепа и внутричерепными травмами ( 25 ). Недавнее исследование показало полезность ультразвука при выявлении переломов черепа у детей с черепно-мозговыми травмами и находящимися на них экхимозами ( 26 ).
Получение изображения
С помощью высокочастотного линейного датчика методично сканируют кожу головы, уделяя особое внимание участкам экхимозов, пальпируемым выступам и заболоченным участкам. Изображение в двух ортогональных плоскостях для оптимальной визуализации. Будьте осторожны, используйте минимальное давление и обильное количество геля, чтобы свести к минимуму дискомфорт ребенка.
Патология
Переломы проявляются как неравномерные или зубчатые разрывы гиперэхогенных линий костной коры и могут иметь расположенные выше гематомы. Знание анатомии швов имеет важное значение при оценке черепа ребенка. Швы имеют плавные разрывы в корковом слое кости. Сравнение с контралатеральной стороной может оказаться полезным в случаях, когда под гематомой лежит видимый шов.
Использование изображения при принятии клинических решений
Ультразвук может упростить оказание помощи, исключая переломы черепа и устраняя необходимость в компьютерной томографии за счет быстрого выявления детей с переломами черепа, требующими срочной компьютерной томографии. Ультразвуковое исследование через открытый передний родничок использовалось для выявления внутричерепного кровоизлияния ( 27 ).
УЗИ ЛЕГКИХ
Введение
Определенные анатомические особенности детей, в том числе относительная малочисленность подкожной жировой клетчатки и мускулатуры грудной клетки, облегчают проведение УЗИ и гарантируют высокое качество УЗИ легких. Традиционно заболевания легких у детей оценивают с помощью стандартных рентгенограмм. Однако УЗИ может предоставить дополнительную информацию о характере, локализации и качестве поражений и помочь установить диагноз. Небольшое количество плевральной жидкости можно заподозрить при стандартной рентгенографии грудной клетки, но для выявления и характеристики патологии могут потребоваться дополнительные рентгенограммы. Ультразвуковое исследование в местах оказания медицинской помощи позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения и обеспечивает оценку плеврального выпота в режиме реального времени. Кроме того, перед клиницистами стоит задача различать вирусную пневмонию, бактериальную пневмонию, астму и бронхиолит только на основе клинического обследования. Они имеют общие чертыкак клинически, так и рентгенологически. Часто возникает вопрос о случайной пневмонии на фоне бронхиолита и астмы при наличии лихорадки. УЗИ легких полезно, когда возникает вопрос, является ли мутное нечеткое помутнение ателектазом или инфильтратом.
Пневмоторак может возникать спонтанно у недоношенных новорожденных и детей с сопутствующими легочными заболеваниями, такими как муковисцидоз, а также у подростков. Быстрая идентификация с помощью ультразвука позволит пациенту получить соответствующий уровень ухода и вмешательства.
Получение изображения
Высокочастотного (6–13 МГц) датчика достаточно для оценки пневмоторакса и паренхиматозных поражений у младенцев и детей раннего возраста. Детям старшего и старшего возраста могут потребоваться датчики средней частоты (4–8 МГц) для более глубокой визуализации. Криволинейные датчики полезны для крупных пациентов, а датчики с фазированной решеткой или датчики небольшой площади полезны для визуализации между узкими реберными пространствами у маленьких детей. Большинство детей можно удобно представить лежащими на спине или сидящими прямо на коленях у опекуна.
Патология
Плевральный выпот
Начните с традиционных изображений правого верхнего квадранта и левого верхнего квадранта, как описано для расширенной целенаправленной оценки с помощью сонографии при травмах (EFAST). Вкратце, датчик размещают во фронтальной плоскости по средней подмышечной линии справа и по задней подмышечной линии слева в промежутках с шестого по восьмой. Сдвиньте краниально для правильной визуализации нижних отделов легких. Дополнительные изображения можно получить путем визуализации спины ребенка в сагиттальной и косой плоскостях для количественной оценки степени плеврального выпота по количеству реберных пространств. Характер выпота (простой или сложный с локациями) легко определить с помощью сонографии. Простой выпот будет безэховым; Осумкованный выпот меняет размер и характер при дыхании и может иметь перегородки (гиперэхогенные линии внутри выпота).
Пневмоторакс
Визуализация аналогична описанной в главе 5 , при этом датчик удерживается в сагиттальной плоскости над передней частью грудной клетки в третьем-четвертом промежутке. Из-за относительно пониженной эхогенности ребер у детей плевральное движение хорошо визуализируется как между ребрами, так и глубже них.
Пневмония и бронхиолит
Протокол шестизонного сканирования с оценкой передней, задней и боковой части грудной клетки был предложен Copetti et al. ( 28 ). Зонд помещают по передней среднеключичной, среднеподмышечной и параспинальной линиям соответственно. На аппарате УЗИ выбирается настройка мягких тканей. Пневмония проявляется как гипоэхогенная область с неровными, плохо очерченными границами. Вышележащая плевра менее эхогенна, чем обычно, по сравнению с соседними здоровыми участками. Кроме того, уменьшается скольжение легких. В пределах консолидированной области видны воздушные бронхограммы — трубчатые эхогенные структуры.
У детей с бронхиолитом на УЗИ выявляют субплевральную консолидацию легких. Множественные вертикальные артефакты хвоста кометы часто наблюдаются в регионах, прилегающих к консолидации.
ОГРАНИЧЕНИЯ И Ловушки
- Вышележащий кишечный газ может закрывать вид на НПВ и аорту. Используйте метод постепенного сжатия для вытеснения воздуха.
- Отрицательный результат FAST не исключает внутрибрюшной травмы и не должен использоваться для исключения злоупотреблений. FAST просто определяет наличие свободной внутрибрюшинной жидкости. Изменения положения могут повысить результативность экзамена FAST. Поместите пациента в положение лежа на правом боку и переверните Тренделенбург, чтобы увеличить доступность мешка Морисона и обзора мочевого пузыря соответственно.
- Сердечная пульсация затрудняет оценку левой грудной клетки на предмет пневмоторакса. Движение плевральной линии вверх, вызванное реверберациями сердца, можно принять за латеральное скольжение нормального легкого. Относительная тахикардия у детей не дает возможности рассмотреть плевральную линию между ударами сердца. Этого можно избежать, захватив кинопетлю и воспроизведя ее на более медленной скорости. Используйте визуализацию в М-режиме для дополнительного подтверждения; признак стратосферы является диагностическим признаком пневмоторакса.