Обследование сердца плода В Норме

РИСУНОК 4.1: Механический интервал PR или AV соответствует измерению на ЭКГ PR интервала, времени прохождения электрического импульса от предсердия к желудочку. Используется импульсный допплер для одновременного определения притока крови к митральному и оттоку крови из аорты в четырехкамерном режиме. Митральный приток во время диастолы состоит из двух фаз: E, или пассивного наполнения, и A, или активного сокращения предсердий. Ао указывает на отток из аорты во время систолы желудочков. Интервал PR измеряется от начала митрального зубца A до начала фазы выброса из аорты. В литературе имеются нормативные данные для 2 и 3 стандартных отклонений.

Воздействие лекарств

Было показано, что воздействие на плод многих различных лекарств матери увеличивает риск ИБС у плода. Это зависит от потенциальной тератогенности вещества, когда во время беременности плод подвергается воздействию и насколько вероятно, что оно проникнет через плаценту в значительных количествах. Было показано, что материнские препараты повышают риск ИБС у плода, включают противосудорожные препараты, такие как карбамазепин,²² литий (хотя в более поздней литературе предполагается, что относительный риск не так высок, как предполагалось первоначально),^23,24 ретиноевую кислоту,²⁵ гипотензивные средства, такие как ингибиторы АПФ,²⁶ селективные ингибиторы обратного захвата серотонина,²⁷ и нестероидные противовоспалительные препараты.²⁸

Метаболические заболевания

Неконтролируемая фенилкетонурия может привести к повышенному риску ИБС у плода.^29,30 Фенилкетонурия с повышенным уровнем фенилаланина >10 мг / дл может привести к 12-14%-ному риску ИБС у плода.

Вирусные инфекции

Краснуха матери, парвовирус ³¹ или другие инфекции, включая вирус коксаки, аденовирус ³² и цитомегаловирус, могут оказывать неблагоприятное воздействие на функцию миокарда плода. ВИЧ не связан со структурной ИБС²³; однако у плодов ВИЧ-инфицированных женщин могут наблюдаться изменения функции левого желудочка.³³ Парвовирусная инфекция является частой причиной неиммунного водянения плода. Это может вызвать прямое повреждение миокарда с сообщениями о заболевании проводящей системы,³⁴ или анемии плода с вторичной застойной сердечной недостаточностью. Сердечно-сосудистые изменения могут включать расширение камер, утолщение желудочков и клапанную регургитацию.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Все более распространенным показанием к эхокардиографии плода является использование вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), которое может сочетаться, а может и не сочетаться с интрацитоплазматической инъекцией спермы (ИКСИ). Трудно точно оценить увеличение риска, налагаемого ЭКО и / или ИКСИ на развитие ИБС у плода, поскольку его использование часто чаще встречается у матерей пожилого возраста, а также приводит к повышенному риску рождения монозиготных близнецов, оба из которых могут незначительно увеличить частоту ИБС. Несмотря на это, риск ИБС у младенцев, зачатых с помощью таких вспомогательных репродуктивных технологий, считается повышенным и является показанием для проведения эхокардиографии плода.^35–37

Семейный Анамнез

Еще одним распространенным показанием для обследования сердца плода является наличие ИБС в семейном анамнезе. Частота рецидивов у последующих членов семьи может варьироваться в зависимости от отношения плода к пробанду и природы ИБС. Самый высокий риск рецидива возникает при наличии ИБС у матери плода, и во всех таких случаях показана эхокардиография плода.^38,39 Увеличение общего риска составляет от 3% до 7%, но зависит от поражения, с наиболее выраженным увеличением при поражениях дефекта межжелудочковой перегородки (от 10% до 14%) и стеноза аорты (от 13% до 18%). Также существует повышенный риск ИБС у плодов пострадавших отцов; хотя риск от 2% до 3% не столь значителен, эхокардиография плода остается разумной. Риск рецидива у братьев и сестер составляет примерно 3%, хотя выше при синдроме гипоплазии левых отделов сердца. Риск для плода возрастает по мере увеличения числа ранее пораженных братьев и сестер, и нередко синдром гетеротаксии или стеноз аортального клапана поражает несколько плодов от одних и тех же родителей.³⁹ Хотя имеется меньше данных о частоте рецидива у родственников второй степени тяжести пораженных пациентов, считается, что риск несколько выше, чем у населения в целом, но недостаточно значителен, чтобы требовать рутинного скрининга у этих плодов.³⁸

Факторы Развития плода

Показаниями к эхокардиографии плода могут быть многочисленные факторы, относящиеся к самому плоду.

Подозрение на порок сердца плода

Показанием к эхокардиографии плода, дающей наибольшую вероятность ИБС, является аномальный четырехкамерный снимок при акушерском ультразвуковом исследовании. Частота выявления при четырехкамерном осмотре значительного ИБС у плода составляет более 40%.^40,41 Когда осмотры выводных путей включены в акушерское скрининговое обследование, это число увеличивается до более чем 50%.⁴⁰

Подозрение на Аритмию плода

Всем плодам, у которых, как считается, нарушен сердечный ритм, будь то тахикардия, брадикардия или нерегулярный ритм, следует сделать эхокардиограмму плода, чтобы лучше оценить конкретную аномалию ритма и диагностировать любое связанное с ней структурное заболевание сердца. Это может помочь как в руководстве терапией, так и в оценке основной причины аритмии.

Хромосомные аномалии

Ранее диагностированные или предполагаемые хромосомные аномалии, связанные с ИБС, являются распространенным показанием для направления на эхокардиографию плода. Частота выявления ИБС зависит от конкретной хромосомной аномалии у плода.⁴² К часто упоминаемым хромосомным аномалиям относятся трисомия 21, 18 или 13, синдром Диджорджа и синдром Тернера.

Экстракардиальные аномалии

Даже у генетически нормального плода экстракардиальные аномалии могут потребовать проведения эхокардиограммы. Некоторые аномалии, которые в значительной степени связаны с ИБС у пораженного плода, включают омфалоцеле, врожденную диафрагмальную грыжу, аномалии мочеполовой системы и аномалии центральной нервной системы.^43–46

Повышенная прозрачность затылка

Было показано, что повышенная прозрачность затылочной области, обнаруживаемая у плодов в возрасте от 11 до 14 недель беременности, увеличивает риск анеуплоидии и других врожденных аномалий, включая ИБС.^47,48 Риск ИБС у плода повышается с увеличением NT, даже при отсутствии известной анеуплоидии или других генетических аномалий.⁴⁹

Пороки развития Сосудов

Сосудистые аномалии у плода, которые являются показаниями для обследования сердца плода, включают единственную артерию пуповины или отсутствие венозного протока. Одиночная артерия пуповины ассоциирована с ИБС различных типов, а также с аномалиями почек и позвоночника при синдроме ВАКТЕРЛЯ.

Беременность Двойней

Монохориальная беременность близнецами сопряжена с общим риском ИБС в 2%. Вторым показанием к эхокардиографии плода является оценка сердца у плодов с синдромом переливания крови близнецам. При наличии синдрома переливания крови близнецам–двойняшкам были описаны структурные аномалии сердца, включая стеноз легочного клапана.

Водянка плода

Эхокардиография плода показана для исключения структурных заболеваний сердца, аритмии, опухолей или сосудистых аномалий у плодов с водянкой плода. Кроме того, были созданы системы оценки, основанные на размере сердца, функции и параметрах допплерографии пуповины, которые, как было показано, коррелируют с исходом.⁵⁰

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА

Сроки и технические соображения

Сроки проведения эхокардиографии плода могут варьироваться в зависимости от показаний для направления. Основные структуры сердца проявляются к 9 неделям, и последовательность развития была очерчена на анатомических образцах с использованием передовых методов визуализации.⁵¹ Во время беременности допплерографическая оценка сердечной функции может проводиться в начале первого триместра, еще до завершения развития сердца плода.⁵² Полная эхокардиограмма плода, за исключением оценки состояния легочных вен, возможна на сроке от 12 до 16 недель с высоким уровнем чувствительности для выявления серьезных ИБС.⁵³ Однако, как правило, скрининговая эхокардиография для выявления факторов риска у матери, таких как семейный анамнез или СД до беременности, проводится в возрасте от 18 до 22 недель беременности. Последующие обследования следует проводить всякий раз, когда первоначальная оценка состояния сердца проводится на ранних сроках беременности и / или при подозрении на какие-либо отклонения. После постановки диагноза ИБС интервальное наблюдение проводится на протяжении всей беременности.

Визуализация сердца плода во всех случаях ограничена небольшим размером сердца плода, учащенным сердцебиением и глубиной визуализации, а также может быть дополнительно нарушена такими факторами, как телосложение матери и положение плода. Для оптимизации визуализации следует использовать высокочастотный преобразователь (обычно от 4 до 12 МГц), который в достаточной степени проникает в брюшную полость матери. На более поздних сроках беременности это может усложниться, поскольку необходимость увеличения глубины проникновения требует использования датчика с более низкой частотой. Используемая ультразвуковая система должна быть способна выполнять двумерную (2D) визуализацию в М-режиме, цветную допплерографию и импульсно-волновую допплерографию.

Оценка нормального сердца плода

Внутреннее состояние плода

Начальным шагом в оценке сердца плода является определение висцерального расположения плода или расположения органов с боков. Нормальное расположение внутренних органов описывается как situs solitus, с морфологическим расположением правого предсердия, большой доли печени, нижней полой вены, трехлопастного легкого и короткого партериального бронха с правой стороны. Положение наоборот относится к изменению латеральности, когда эти анатомические находки происходят с левой стороны плода. Неоднозначно In situs, латеральность не может быть определена и с трудом вписывается в описание solitus или inversus. Неоднозначное расположение внутренних органов / предсердий обычно ассоциируется с тяжелой ИБС, в первую очередь с гетеротаксией.⁵⁴ (См. Главу 16)

Первым шагом в определении висцерального положения плода является определение точного положения плода в брюшной полости матери. Проводя взглядом от стопы матери к голове и справа налево, можно определить точное положение плода. Необходимо получить поперечный вид живота и грудной клетки плода, который может подтвердить, что сердце плода направлено в левую сторону грудной клетки, а также в желудок и нисходящую аорту. Как правило, нижнюю полую вену можно увидеть с правой стороны, а предсердие, в которое входит нижняя полая вена, является морфологическим правым предсердием. Нижняя полая вена может быть прервана, при этом азиготное продолжение переходит в верхнюю полую вену.

Сердечная ось плода

Для определения сердечной оси проводится поперечный осмотр грудной клетки на уровне четырехкамерного обзора сердца. Нормальная ось сердца проходит примерно под углом 45° от средней линии, при этом верхушка сердца направлена влево^{на 55} (рис. 4.2). Аномалия сердечной оси, значительно большая или меньшая, может указывать либо на структурный порок сердца, либо на другие аномалии грудной клетки плода, такие как врожденный кистозный порок развития легкого или врожденная диафрагмальная грыжа.

РИСУНОК 4.2: Четырехкамерный снимок сердца с выделением правого предсердия (RA), левого предсердия (LA), правого желудочка (RV) и левого желудочка (LV). Звездочка указывает на полосу замедления, характерную для морфологического правого желудочка. Овальное отверстие, обозначенное стрелкой, переходит в левое предсердие. Обратите внимание, что линия, проведенная через верхушку левого желудочка, находится под углом 45 ° к средней линии, которая является нормальной осью сердца. Сердце находится в левой части грудной клетки, вершина направлена влево, и занимает менее одной трети площади грудной клетки.

Размер сердца плода

Сердце плода занимает примерно треть площади грудной клетки. Это можно оценить, проследив окружность как сердца, так и грудной клетки и сравнив площадь или окружность. Соотношение площади кардиоторакальной области остается довольно постоянным на протяжении всей беременности и должно составлять от 0,25 до 0,35. Более высокие показатели могут указывать на кардиомегалию у плода⁵⁶ и связаны с водянкой плода, поражениями, вызванными перегрузкой объемом, такими как артериовенозные мальформации или крестцово-копчиковая тератома, анемия плода или повреждение миокарда в результате структурных пороков сердца, клапанной регургитации или аритмии.

Положение сердца плода

Положение сердца в грудной клетке плода называется положением сердца. Нормальное положение описывается как левокардия, при этом сердце расположено в левой части грудной клетки (см. Рис. 4.2). При декстрокардии сердце расположено в правой части грудной клетки, а при мезокардии сердце расположено по средней линии. Определение положения сердца не зависит от оси сердца. Например, при левосторонней врожденной диафрагмальной грыже сердце расположено в правой части грудной клетки, но вершина по-прежнему направлена влево. Это известно как правостороннее расположение сердца.

Оценка сердечных камер плода

Поскольку при ультразвуковом исследовании используются 2D-изображения для оценки трехмерной анатомии сердца, необходимо получить множественные изображения всех камер сердца плода.

Правое предсердие

Нормальное правое предсердие расположено спереди и справа от левого предсердия. Обычно в правое предсердие поступает ненасыщенная кровь из нижней полой вены, верхней полой вены и коронарного синуса (рис. 4.3). Иногда нижняя полая вена может быть прервана, но если она входит непосредственно в предсердие, то, как правило, морфологически это правое предсердие. Тело правого предсердия гладкое сзади и с трабекулами спереди, с широким отростком правого предсердия.⁵⁷ Евстахиев клапан, расположенный над отверстием нижней полой вены, направляет высокообогащенную кислородом кровь из материнского кровотока и, впоследствии, венозного протока (рис. 4.4) через овальное отверстие в левую сторону сердца, так что наиболее насыщенная кислородом кровь поступает в головные сосуды аорты.⁵⁸

РИСУНОК 4.3: Коронарный синус — это нормальная структура, расположенная в задне–нижней части сердца. Следует соблюдать осторожность, чтобы не принять эту нормальную структуру за первичный дефект межпредсердной перегородки. Увеличенный коронарный синус, выделенный стрелкой, может быть связан с поражением левой верхней полой вены, аномальным соединением легочной вены с коронарным синусом или с повышенным правосторонним давлением.

РИСУНОК 4.4: Следует определить венозный проток и выполнить допплерографию пульсовой волны на эхокардиограмме плода. Здесь видна нормальная допплеровская картина кровотока, при которой непрерывный поток поступает в сердце плода. Ткань венозного протока ограничивает объем материнской крови с высоким содержанием кислорода, возвращающейся к сердцу плода. Отсутствие венозного протока может вызвать перегрузку правых отделов сердца объемом. Обратный поток в венозном протоке является ненормальным и может указывать на диастолическую дисфункцию правого желудочка или раннее сокращение предсердия / аритмию, когда предсердие сокращается из-за закрытого клапана.

Межпредсердная перегородка разделяет правое и левое предсердия, которая образована первой и второй перегородками. Овальная ямка находится со стороны правого предсердия, кровоток через овальную ямку обычно идет справа налево (рис. 4.5). Основная перегородка образует клапан овального отверстия и расположена в пределах левого предсердия. Дефекты межпредсердной перегородки классифицируются по месту их расположения в пределах межпредсердной перегородки.

РИСУНОК 4.5: Видно, что у этого плода неограниченное кровообращение в овальном отверстии, пересекающееся справа налево (в норме). Сужение межпредсердной перегородки может наблюдаться как при ИБС, так и в качестве изолированной находки, поэтому следует уделять пристальное внимание размеру и направлению кровотока из отверстия. Овальное отверстие обычно составляет менее одной трети межпредсердной перегородки.

Левое предсердие

Нормальное левое предсердие расположено сзади в грудной полости и имеет гладкие стенки. Оно должно принимать все четыре легочные вены нормального сердца и имеет гладкие стенки на всем протяжении. Придаток левого предсердия узкий и похож на палец.⁵⁷ В нем находится основная перегородка или створчатый клапан овального отверстия (см. Рис. 4.2).

Правый желудочек

Расположенный за грудиной правый желудочек является самой передней камерой в нормальном сердце. Он имеет грубую трабекуляцию в отличие от гладких трабекуляций левого желудочка. Оно имеет форму полумесяца, а не эллипса, как левый желудочек. Хотя левый желудочек спроектирован так, чтобы обеспечивать системное кровообращение после рождения, внутриутробно именно правый желудочек осуществляет перекачку крови, преодолевая высокое сопротивление малого круга кровообращения. Он содержит полосу замедления (см. Рис. 4.2).

Трехстворчатый клапан

Атриовентрикулярный клапан определяется его желудочком, при этом трехстворчатый клапан направляет кровь в правый желудочек. Трехстворчатый клапан должен быть немного более смещен к верхушке сердца, чем митральный клапан. Трехстворчатый клапан состоит из трех створок — передней, задней и перегородочной, — которые прикреплены сухожильными связками к трем сосочковым мышцам в теле правого желудочка. Сухожильные хорды трехстворчатого клапана прикрепляются непосредственно к стенке перегородки в правом желудочке, чего нет в левом желудочке.

Левый желудочек

Левый желудочек имеет гладкие стенки и расположен кзади и левее правого желудочка. Он имеет эллиптическую или пулевидную форму и должен образовывать верхушку сердца. На нем нет ограничительной полосы и есть две отдельные сосочковые мышцы, которые должны быть четко разделены (переднебоковая и заднемедиальная сосочковые мышцы).

Митральный клапан

Митральный клапан — это атриовентрикулярный клапан, связанный с морфологическим левым желудочком. Митральный клапан имеет две створки — переднюю и заднюю, — которые прикрепляются к переднебоковым и заднемедиальным сосочковым мышцам, которые затем входят в свободную стенку левого желудочка, при этом в морфологическом виде правый желудочек не имеет перегородочных прикреплений.

Легочный клапан, конус и легочные артерии

Подлегочный конус отделяет клапан легочной артерии кпереди от трехстворчатого клапана и тела правого желудочка.⁵⁷ Главная легочная артерия выходит из правого желудочка и пересекает аорту, при этом клапан легочной артерии расположен кпереди и слева от клапана аорты. Легочный клапан состоит из трех створок. Затем главная легочная артерия разделяется на правую и левую ветви легочной артерии (рис. 4.6) и артериальный проток, который впоследствии присоединяется к нисходящей аорте.

РИСУНОК 4.6: Ветви легочных артерий видны в выводном тракте правого желудочка (RVOT) в поперечной плоскости изображения. Asc Ао, Восходящая аорта; Ао, аорта.

Аортальный клапан и аорта

Полулунный клапан аорты состоит из трех створок, правой и левой коронарных створок и задней или некоронарной створки. Восходящая аорта выходит из левого желудочка и пересекается легочной артерией, так что аортальный клапан находится сзади и справа от легочного клапана. Клапан находится в фиброзной неразрывности с митральным клапаном. Восходящая аорта изгибается кзади, переходя в дугу аорты, и дает начало трем основным головным сосудам — безымянной артерии, которая делится на правую подключичную и правую общую сонную артерии, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию. Нисходящая грудная аорта располагается кзади от левого предсердия и переходит в брюшную аорту на уровне диафрагмы.⁵⁹ Искривление сердца обычно направлено влево, что означает, что дуга пересекается слева от трахеи. Правая дуга аорты часто встречается при аномалиях конотруса, но может встречаться как изолированная находка или в сочетании с сосудистым кольцом (рис. 4.7). Искривление трахеи определяется на снимке трахеи, описано ниже. Правая дуга аорты сопряжена с повышенным риском синдрома микроделеции 22q.⁶⁰

РИСУНОК 4.7: У плода с диагнозом правая дуга аорты и левосторонняя верхняя полая вена виден трехсосудистый снимок с трахеей (*). У этого плода легочная артерия (P) видна слева от трахеи. Видно, что восходящая аорта (А) пересекает трахею справа, а левосторонний проток виден кзади от трахеи. Это обеспечивает основу для формирования сосудистого кольца при рождении, которое может вызвать сдавление трахеи и пищевода. При появлении симптомов рвоты или затрудненного дыхания этот тип поражения требует хирургического вмешательства. Правая дуга аорты также может быть связана с синдромом микроделеции 22q.

Стандартные плоскости Визуализации

В зависимости от источника стандартные виды изображений могут носить разные названия. Для целей данного обсуждения будут использоваться плоскости изображения, описанные Американским институтом ультразвука в медицине.⁶¹

Поперечные Виды

Поперечные плоскости сканирования состоят из четырехкамерного обзора, обзора левого и правого путей оттока артерий и обзора трех сосудов и трахеи.

Четырехкамерный обзор: Четырехкамерный обзор сердца можно получить, сделав снимок поперек грудной клетки плода (рис. 4.8). При обычном четырехкамерном исследовании верхушка сердца должна быть направлена влево примерно под углом 45° (см. Рис. 4.2). Нисходящую аорту следует визуализировать слева и кпереди от позвоночника плода. Предсердия должны быть примерно одинакового размера, а желудочки — примерно одинакового размера и сократимости (хотя это может варьироваться в зависимости от срока беременности). Межжелудочковая перегородка должна казаться неповрежденной, а овальное отверстие (см. рис. 4.5) должно быть видно внутри межпредсердной перегородки. Кроме того, анатомические правое предсердие и желудочек должны быть направлены вправо, а анатомические левое предсердие и желудочек — влево, как описано ниже. Оценить венозный возврат легких в левое предсердие может быть непросто, поскольку в течение жизни плода в легкие поступает лишь небольшое количество крови. Часто поперечный четырехкамерный обзор сердца плода дает наиболее полезные изображения легочных вен, впадающих в левое предсердие (рис. 4.9). В идеале визуализируется, по крайней мере, одна левая и одна правая легочные вены с нормальным дренированием.

РИСУНОК 4.8: Поперечные плоскости сканирования. Desc Ao, нисходящая аорта; Asc Ao, восходящая аорта; LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; PA, легочная артерия; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек; Tra, трахея; SVC, верхняя полая вена. (Воспроизведено с разрешения Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению эхокардиографии плода. J Ultrasound Med. 2013;32:1067-1082.)

РИСУНОК 4.9: Вид выходного тракта левого желудочка в поперечной плоскости изображения. PV указывает на левую легочную вену, впадающую в левое предсердие. Обратите внимание на нормальный беспрепятственный выводной тракт из левого желудочка (LVOT).

Виды выводного тракта: После первоначального определения местоположения и оценки четырехкамерного сердца плода с точки зрения поперечного обзора датчик можно направить кпереди внутри плода (к головке плода), чтобы получить “пятикамерный обзор” сердца плода, который включает выводной тракт левого желудочка (см. Рис. 4.9). Перепончатая межжелудочковая перегородка и большая часть мышечной части межжелудочковой перегородки также могут быть оценены с помощью этого снимка. При перемещении датчика краниально отображается выводной тракт правого желудочка (см. Рис. 4.6), а при повторном перемещении его краниально определяется вид трех сосудов с трахеей.

Вид с тремя сосудами и трахеей: При виде с тремя сосудами и трахеей (рис. 4.10) визуализируются аорта, главная легочная артерия и верхняя полая вена. Этот угол обзора с тремя сосудами показывает отношение дуги к трахее. Относительный размер можно оценить так же, как и искривление дуги. Правая дуга аорты, предполагаемая расположением аорты справа от трахеи, требует дальнейшего обследования на предмет сопутствующего структурного заболевания сердца. С точки зрения трех сосудов, наклон датчика краниально может дать поперечный обзор артериального протока, который соединяется с нисходящей аортой слева от позвоночника.

РИСУНОК 4.10: Вид с тремя сосудами показывает относительный размер главной легочной артерии и аорты и их положение относительно трахеи. На этом рисунке показана типичная левая дуга, в которой аорта и легочная артерия пересекаются слева от трахеи. SVC, верхняя полая вена; Ao, аорта; PA, легочная артерия; T, трахея.

Сагиттальные Виды

Сагиттальные виды состоят из вида бикавальной области, вида дуги аорты и вида дуги протока.

Вид в двустворчатой сагиттальной области: При виде плода в сагиттальной области (параллельно позвоночнику плода) можно оценить системную венозную анатомию (рис. 4.11). Вид с двухполушария (рис. 4.12) может быть получен путем наклона зонда плода вправо от срединной сагиттальной плоскости. Можно увидеть верхнюю и нижнюю полые вены, которые входят в правое предсердие сзади. Можно визуализировать часть межпредсердной перегородки и левое предсердие. Верхняя полая вена видна перед правой легочной артерией. Иногда можно увидеть евстахиев клапан на стыке нижней полой вены и правого предсердия.⁵⁵

РИСУНОК 4.11: Стандартные сагиттальные плоскости визуализации. АО — аорта; АО-корень, корень аорты; DA — артериальный проток; IVC — нижняя полая вена; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; PV — клапан легочной артерии; RA — правое предсердие; RPA — правая легочная артерия; RV — правый желудочек; SVC — верхняя полая вена. (Воспроизведено с разрешения Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению эхокардиографии плода. J Ultrasound Med. 2013;32:1067-1082.)

РИСУНОК 4.12: Вид в двустворчатом сагиттальном направлении иллюстрирует нижнюю и верхнюю полые вены (SVC), входящие в правое предсердие (RA). Видна часть межпредсердной перегородки. Нижняя полая вена (НПВ) может быть нарушена при определенных типах ИБС, в частности при синдромах гетеротаксии. Аномальный отток легочной вены в верхнюю или нижнюю полую вену может вызвать расширение этих сосудов.

Вид дуги аорты: При сагиттальном осмотре плода (параллельно позвоночнику плода) можно оценить состояние дуг аорты и протоков. В левой сагиттальной плоскости можно получить вид дуги аорты (рис. 4.13). Дуга аорты начинается посередине грудной клетки и изгибается кзади в виде “леденцового тростника”. Можно увидеть три головных сосуда, отходящих от дуги аорты и направляющихся сверху к шее и голове плода. На поперечном сечении видна правая легочная артерия кзади от восходящей аорты. Перешеек аорты можно визуализировать дистальнее левой подключичной артерии, перед введением артериального протока. Это самый узкий участок дуги аорты, и большинство коарктаций аорты расположены дистальнее этой части дуги.

РИСУНОК 4.13: Дуга аорты видна на черно-белом и цветном изображении. Обычно оно имеет вид леденцовой палочки, хотя это изменяется при таких заболеваниях, как транспозиция магистральных артерий. Сосуды головки обычно расположены на равном расстоянии друг от друга. Цветная визуализация сводов помогает исключить критическую ИБС, при которой в одной из сводов будет обратный кровоток, но может скрыть более мелкие детали о размере дистального протока и перешейка аорты. Использование только цветной визуализации может привести к тому, что врач пропустит более легкое заболевание.

Вид дуги протока: При движении влево с небольшим изменением угла наклона можно получить изображение дуги протока (рис. 4.14 и 4.15). Дуга протока проходит более кпереди в грудной клетке и имеет более острую кривизну, ранее описанную как имеющую вид “хоккейной клюшки”. Дуга протока соединяется с нисходящей аортой дистальнее перешейка аорты.

РИСУНОК 4.14: Видна дуга протока целиком. Как правило, максимальная систолическая скорость в артериальном протоке составляет менее 2 м/с, а диастолическая — 0,35 м/с. Сужение протока может быть вызвано приемом матерью нестероидных противовоспалительных препаратов. Крайне важно получить изображение всего протока, особенно там, где он впадает в перешеек аорты, поскольку сужение может возникнуть преимущественно в этой области.

РИСУНОК 4.15: Цветная визуализация дуги протока полезна при оценке критической ИБС. Обратный цветной поток в артериальном протоке является ненормальным и может указывать на протокозависимый легочный кровоток.

Виды по Короткой оси

Можно получить изображение сердца плода по наклонной, или короткой оси (рис. 4.16). Изображение сердца плода по короткой оси может помочь в оценке выходного тракта правого желудочка (рис. 4.17) и может быть получено путем направления датчика от правого бедра плода к левому плечу плода. Правый желудочек визуализируется спереди, как и главная легочная артерия, пересекающая аорту, которая просматривается в поперечном сечении. Затем главная легочная артерия разделяется на правую легочную артерию и артериальный проток. С этой плоскости также можно визуализировать как предсердие, так и овальное отверстие.

РИСУНОК 4.16: Стандартные снимки сердца по короткой оси. АО — аортальный клапан; ЛЖ — левый желудочек; ПА — легочная артерия; РА — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек. (Воспроизведено с разрешения Американского института ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению эхокардиографии плода. J Ultrasound Med. 2013; 32: 1067-1082.)

РИСУНОК 4.17: На виде “сверху” по короткой оси аортальный клапан в поперечном сечении обозначен стрелкой. Выводной тракт правого желудочка проходит спереди. Этот снимок полезен при оценке таких заболеваний, как тетрада Фалло, при которой имеется небольшой и отклоненный кпереди выводной тракт правого желудочка. ПЖ, правый желудочек.

Регулируя датчик от апикального к базальному в сердце плода, можно получить несколько снимков по короткой оси. С помощью этих снимков можно оценить размер камеры желудочка, толщину стенки желудочка, межжелудочковую перегородку и систолическую функцию (рис. 4.18). Левый желудочек должен выглядеть задним, круглым и с гладкими стенками, в то время как правый желудочек имеет более широкую трабекулу, серповидную форму и находится спереди.

РИСУНОК 4.18: На “низком” виде с короткой осью видны два желудочка в поперечном сечении. Это изображение может быть использовано для получения доли сокращения, показателя функции.

БИОМЕТРИЯ СЕРДЦА

Количественная оценка структуры и функции сердца ценна как при структурно нормальном, так и при патологическом строении сердца. Нормативные значения и уравнения Z-балла доступны для всех клапанов и камер сердца на всех этапах беременности.^62–65 Измерение атриовентрикулярных и полулунных клапанов, длины желудочка и последующее сравнение левосторонних и правосторонних структур могут дать существенное представление о лежащем в основе структурном заболевании сердца. Например, небольшое кольцевое пространство легочного клапана может быть первым признаком тетрады Фалло в сердце плода с относительно нормальным четырехкамерным обзором и сомнительным дефектом межжелудочковой перегородки, в то время как маленький аортальный клапан может быть первым признаком коарктации аорты. Как по качественной оценке, так и по установленным нормативным значениям правосторонние атриовентрикулярные и полулунные клапаны должны быть немного больше, чем их левосторонние аналоги, в то время как правый и левый желудочки должны быть примерно равны по длине и ширине.^62-65 Однако на поздних сроках беременности ширина правого желудочка может быть заметно больше, чем левого.

ЦВЕТОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Сердце плода — это движущийся, бьющийся орган, и полная оценка его состояния должна включать оценку кровотока. Цветная допплерография может быть полезна при оценке стеноза или регургитации атриовентрикулярных и полулунных клапанов, анатомии и кровотока в протоках и дугах аорты, дренаже системных и легочных вен, а также при оценке дефектов перегородки,^66,67 и в настоящее время рекомендуется в рамках комплексного эхокардиографического обследования плода.⁶⁸

Технические соображения

Высокая частота кадров улучшает качество 2D-визуализации сердца плода. Как только начинается цветная допплерография, частота кадров уменьшается, и необходимо достичь баланса между оптимизацией частоты кадров и обеспечением адекватной цветовой допплерографии. Чем меньше ширина цветной рамки, тем выше частота кадров, что обеспечивает улучшенное качество изображений. На качество цветной допплерографии также может влиять шкала скоростей. Для большей части оценки сердечной деятельности плода можно использовать шкалу относительно высоких скоростей (> 40 см в секунду). Это позволяет получить адекватную визуализацию атриовентрикулярного и полулунного клапанов, а также магистральных сосудов без искажения цвета, которое было бы заметно при меньшем масштабе. Шкалы с более низкой скоростью больше подходят для сосудов с низкой скоростью, таких как легочные и системные вены. Доплеровское исследование сердца с помощью зонда, расположенного под углом, параллельным кровотоку, оптимизирует цветную визуализацию. Все стандартные виды, включая четырехкамерный вид, пути оттока, трехсосудистый вид с трахеей и дугой, должны быть получены в 2D и цвете. Двумерные изображения позволяют оценить анатомические особенности, а цвет добавляет физиологическую информацию.

ДРУГИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Импульсно-волновая доплеровская оценка

Менее часто используемый в рутинном акушерском ультразвуковом скрининге, но важный для полной оценки сердечной деятельности плода, импульсно-волновой допплер, который будет более подробно рассмотрен в следующей главе (см. Главу 5). Нормативные данные о пиковых скоростях и типичных схемах кровотока доступны для всех сердечных клапанов и магистральных сосудов и должны применяться при комплексной оценке сердца плода. Пример доплеровского отслеживания пульсовой волны в перешейке аорты показан на рисунке 4.19.

РИСУНОК 4.19: Доплеровская трассировка пульсовой волны в перешейке аорты.

Оценка ритма плода

Подозрение на аритмии плода является распространенным показанием для направления на эхокардиографию плода. В дополнение к комплексной оценке структуры сердца плода следует выполнить оценку ритма плода. М-режим или импульсно-волновая допплерография позволяет оценить механическое измерение сердечного ритма плода.

Эхокардиография в М-режиме

Визуализация в М-режиме позволяет визуально представить движение структуры с течением времени. Для оценки ритма сердца линия образца проводится через правое предсердие и любой желудочек. Изображения в режиме M показывают изменение движения стенки с течением времени, так что можно оценить взаимосвязь между сокращениями предсердий и желудочков, а также измерить частоту сердечных сокращений плода.⁶⁹

Импульсно-волновая допплерография

Другим методом оценки механической систолы предсердий и желудочков как средства оценки ритма плода является импульсно-волновая допплерография. Это можно оценить с помощью одновременной допплерографии притока и оттока из левого желудочка и / или верхней полой вены и восходящей аорты, чтобы более точно оценить ритм плода.^70,71 Таким образом, взаимосвязь между сокращениями предсердий и желудочков может быть визуализирована более четко, чем при использовании только 2D ультразвука. У женщин с антителами к SSA механический интервал PR можно измерять и отслеживать на протяжении всей беременности с помощью одновременного допплерографирования притока и оттока крови из левого желудочка.

Функциональная оценка сердца плода

В дополнение к оценке структуры и ритма сердца плода, оценка функции сердца плода также является неотъемлемой частью комплексного обследования сердца плода. Постоянные аритмии, кардиомиопатии, инфекции матери и структурные заболевания сердца — вот некоторые из факторов, которые могут повлиять на сердечную функцию плода. Качественная оценка сердечной функции плода является частью базового обследования сердца. Кардиомегалия может указывать на нарушение сердечной функции плода или изменение условий нагрузки.⁷² Количественно фракцию сокращения левого желудочка можно оценить с помощью визуализации в 2D или M-режиме (фракция сокращения [%] = [Конечный диастолический диаметр-конечный систолический диаметр] / Конечный диастолический диаметр).⁷³ Индекс Tei — это глобальная дополнительная оценка сердечной функции, рассчитываемая на основе допплерометрии митрального и аортального клапанов. Дополнительные меры для оценки сердечной функции плода используют импульсно-волновую допплерографию, и они будут более подробно рассмотрены в следующей главе (см. Главу 5).

ОГРАНИЧЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПЛОДА

Эхокардиография плода имеет ограничения из-за небольшого размера сердца плода, учащенного сердцебиения плода и того факта, что визуализация происходит через брюшную полость и матку матери. Кроме того, такие факторы, как телосложение матери и положение плода, могут ухудшить и без того неоптимальную визуализацию. К счастью, основные структурные заболевания сердца обычно можно выявить с помощью полного эхо-исследования плода, и большинство поражений, менее последовательно диагностируемых внутриутробно, часто мало влияют на самочувствие новорожденного или стабильность гемодинамики. К ним относятся небольшие дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незначительные аномалии клапанов и частичные нарушения оттока легочных вен.⁷⁴ Визуализация только с помощью четырехкамерного обзора не позволяет обнаружить серьезные пороки развития, такие как тетрада Фалло или транспозиция магистральных артерий, что делает снимки оттока жизненно важными для точной диагностики пороков сердца. Из-за особенностей сердечного кровообращения плода невозможно предсказать наличие овального отверстия и открытого артериального протока. Кроме того, некоторые аномалии сердца развиваются позже во время беременности или прогрессируют на протяжении всей беременности и могут быть незаметны при обычном обследовании в середине беременности. К ним относятся аритмии плода, кардиомиопатии, рабдомиомы и некоторые обструктивные поражения.^75–77,,, Некоторые состояния, такие как коарктация и аномальный легочный венозный возврат, являются сложными, но могут быть обнаружены опытными клиницистами внутриутробно. Коарктация часто становится более тяжелой, когда ткань протока в перешейке аорты сужается после рождения. Внутриутробно на трехсосудистом снимке с трахеей можно увидеть небольшую аорту относительно легочного оттока,⁷⁸ а в перешейке аорты можно увидеть двунаправленный или низкоскоростной кровоток. При тотальной аномалии легочного венозного соединения может быть отмечена дополнительная венозная структура, входящая либо в верхнюю полую вену, либо пересекающаяся ниже диафрагмы.