Обучение, оценка и варианты диагностики пациентов

Краткое изложение важных моментов

ОБУЧЕНИЕ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Причины общения с пациентами

• Помогает пациенту расслабиться

• Помогает выявить пациенток с необычно чувствительной молочной железой

• Помогает обучить пациента и преодолеть неправильное представление или страх перед маммографией

• Помогает выявить проблемы и ответить на вопросы до того, как пациент покинет учреждение

• Помогает обеспечить выполнение запроса о последующем наблюдении

Факторы, которые могут повлиять на соблюдение или несоблюдение пациентом требований

Влияние на соблюдение требований

• Приятные впечатления

• Понимание маммографа

Влияние на несоблюдение

• Болезненный опыт

• Несимпатичный маммограф

Роль маммографа

Связь между пациентом и рентгенологом

• Обеспечить соответствующее клиническое и дидактическое образование

• Получение медицинской информации пациента

• Проводит физическую оценку молочной железы пациентки

• Выполняет визуальный осмотр

• Выполняет ручную пальпацию

• Документирует результаты оценки

Информированное согласие

• Согласие, данное пациентом перед любой инвазивной процедурой или процедурой, сопряженной со значительным риском

• Пациент должен быть совершеннолетним и психически здоровым.

• Пациент должен дать согласие добровольно.

• Пациент должен быть адекватно проинформирован о оказываемой медицинской помощи.

Типы согласия

• Письменное согласие — согласие, данное в письменной форме. В нем должно быть указано имя медицинского работника, который обсуждал предлагаемое лечение с пациентом, имя поставщика медицинских услуг, который должен выполнить процедуру, а также дата, время и место, где было подписано согласие.

• Устное согласие — согласие, данное в устной форме.

• Общее согласие или авторизация на лечение — согласие, подписанное при поступлении в больницу или медицинское учреждение. Оно разрешает общее лечение и исключает инвазивные процедуры.

• Выраженное согласие — подразумевается невербальными сигналами, такими как кивок или поднятие руки, когда говорят, что требуется инъекция или оральный прием.

• Подразумеваемое согласие — принимается в экстренной ситуации, когда пациент не в состоянии принять решение. Как правило, требуется дополнительная документация.

Объективные и субъективные данные

• Объективные данные определяют информацию, полученную от пациента, которую можно увидеть, услышать или пощупать, например, опухоль в груди.

• Субъективные данные воспринимаются только пострадавшим человеком (например, боль в груди). Субъективными данными никогда не следует пренебрегать. Однако они должны быть четко определены.

Метод опроса

• Выслушивание (вместо того, чтобы задавать вопросы) позволит пациентам рассказывать свои истории без лишних вопросов. Прослушивание используется для оценки жизненного опыта пациента и уровня образования и может помочь определить, поймет ли пациент медицинские или технические термины для будущих вопросов.

• В открытых вопросах используются ненаправленные методы, чтобы избежать руководства пациентом и обеспечить непредвзятый ввод данных.

• Фасилитация использует жесты, такие как кивок или слова “да”, ”хорошо» или “продолжайте”, чтобы поощрить к детализации.

• Тишина используется для того, чтобы дать пациенту время запомнить и обеспечить точность.

• Наводящие вопросы используются для получения более подробной информации о проблеме.

• Повторение переформулирует вопрос для уточнения информации и может быть использовано для проверки того, что пациент не передумал.

• Обобщение используется для проверки точности информации.

Документация по истории болезни или клинической практике

• Используется для документирования информации о симптомах или любых аномалиях молочной железы

• Служит руководством для радиолога

Документация С использованием медицинской или клинической истории болезни

• История визуализации и ограничения пациента

• Предыдущая маммограмма — когда и где она была получена.

• Предыдущие маммограммы жизненно важны для сравнения.

• Маммограф должен задокументировать любые ограничения (психические или физические), которые повлияют на визуализацию, например, установка кардиостимулятора может ограничить визуализацию грудной мышцы на медиолатеральной косой (MLO).

• Признаки или симптомы — пальпируемые или видимые аномалии молочной железы

• Изменения соска или ареолы

• Выделения из соска

• Перевернутый сосок

• Ямочки или сморщивание кожи

• Утолщение кожи

• Дополнительные ткани молочной железы или соски могут образовываться вдоль линии молочных желез. Примеры включают врожденные аномалии, такие как асимметрия размера, формы или положения груди.

• Вспомогательные ткани должны быть задокументированы.

• Визуализация будет зависеть от политики учреждения.

• Постоянные кожные заболевания, такие как отек, экзема, зуд или покраснение.

• Опухоль в молочной железе или подмышечной впадине.

• Травма молочной железы, особенно недавняя, должна быть задокументирована.

• Повреждения кожи или шрамы.

• Следует выявить поражения кожи или пальпируемые образования.

• Принципиальная схема может быть использована для локализации рубцов.

• Личный и семейный анамнез рака молочной железы

• Документация о родственниках первой степени с раком молочной железы, включая возраст, в котором был обнаружен рак.

• Основные и / или второстепенные факторы риска.

• История хирургических вмешательств, связанных с молочной железой

• История увеличения или редукции, включая тип и дату операции

• Тип биопсии молочной железы с результатами и датой операции

• History of lumpectomy or mastectomy including dates of surgeries

• Autologous reconstruction—surgical flap procedures

• Childbearing or gynecological history

• Patient’s age at birth of first child

• Возраст пациентки при менархе

• Дата последней менструации пациентки

• Возраст пациентки при менопаузе, гистерэктомии или овариэктомии

• Гормональный анамнез, включая состояние менструального цикла

• Типы принимаемых гормонов, включая дату начала и продолжительность

Самообследование молочной железы

Самообследование молочных желез (BSE) может служить важным инструментом в выявлении рака молочной железы. Часто сама женщина первой замечает аномальные изменения в молочных железах. Американское онкологическое общество рекомендует женщинам в возрасте 20 лет и старше проходить BSE каждый месяц.

• Лучшее время для проведения BSE — через несколько дней после окончания менструации, когда грудь наименее болезненна или набухла, или через 5-10 дней после начала менструации.

• Женщинам, у которых менструации нерегулярны, BSE следует проводить в один и тот же день каждого месяца.

Клиническое обследование молочной железы

Клиническое обследование молочной железы (CBE) — это проверка молочной железы квалифицированным медицинским работником. Обследование проводится для выявления любых опухолей или подозрительных участков, а также для изучения текстуры, размера и формы груди.

• CBE использует тот же формат, что и BSE — поиск и ощупывание изменений в молочной железе.

• При CBE особое внимание уделяется лимфатическим узлам в подмышечной впадине и вокруг ключицы, поскольку рак молочной железы выходит из молочной железы через лимфатические узлы.

• Обе груди следует обследовать в вертикальном положении и в положении лежа, потому что рак в верхней половине груди легче прощупывается, когда женщина находится в вертикальном положении, тогда как рак в нижней части груди лучше всего прощупывается, когда женщина лежит на спине.

Два основных критерия при любом обследовании молочной железы

• В поисках изменений

• Женщине следует проверить, нет ли углублений, втянутых сосков, ямочек или длительных кожных заболеваний, таких как экзема.

• Предчувствие изменений

• При обнаружении изменений женщина должна осмотреть свою грудь как в вертикальном, так и в лежачем положении.

Рекомендации по скринингу молочной железы , одобренные ACR

• Женщины в возрасте 20-39 лет

• CBE каждые 3 года

• Ежемесячный BSE

• Женщины старше 40 лет

• Ежегодная скрининговая маммография

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование только для женщин с факторами высокого риска или очень плотной молочной железой

• Ежегодный CBE

• Ежемесячный BSE

Преимущества и недостатки маммографического скрининга

Преимущества

• Маммография является единственным наиболее эффективным инструментом раннего выявления рака молочной железы.

Недостатки

• Чувствительность маммограммы будет зависеть от плотности груди, а также от возраста и гормонального статуса пациентки.

• Рак обычно визуализируется в виде белой области на фоне плотности молочной железы. Если плотность фона черная (как в жировой ткани), рак будет легко заметен. Если фоновая плотность ”белая» (как в плотной ткани молочной железы), рак будет труднее обнаружить.

• Маммография эффективна не на 100%.

• Общепризнанно, что при маммографическом обследовании частота промахов составляет 10-15%. С возрастом плотность груди обычно уменьшается, следовательно, чувствительность маммограммы будет возрастать.

• Маммография, как правило, занижает многоочаговость поражения.

• Навыки маммографа в позиционировании могут повлиять на результат.

• Рак может быть пропущен из-за недостаточной компрессии или отсутствия ткани молочной железы из-за неправильного расположения.

• Навыки радиолога в интерпретации могут повлиять на исход лечения пациента.

Расчет дозы при маммографии

• Большинство отчетов о дозах для пациентов в радиологии представляют собой проверку фактов только ESE (вводная кожная доза). Однако предполагается, что биологический эффект маммографии более тесно связан с общим количеством энергии, поглощаемой железистой тканью молочной железы.

Таким образом, при расчете доз облучения, связанных с маммографией, предпочтительной является доза для желез. При маммографическом обследовании по сравнению с кожной дозой доза для желез очень мала, потому что доза быстро снижается по мере проникновения луча низкой энергии фотонов в грудь.

• Средняя доза для желез при типичной маммограмме: Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует, чтобы средняя доза для желез на одной проекции маммограммы не превышала 3 мГр (0,3 рад или 300 мрад) с сеткой или 1 мГр (0,1 рад или 100 мрад) без сетки.

Факторы риска развития рака молочной железы

Факторы риска — это все, что увеличивает шансы человека заболеть тем или иным заболеванием. Риск развития рака молочной железы неодинаков для всех женщин в данном возрасте. У некоторых женщин повышен риск развития рака молочной железы.

Повышенный риск развития рака молочной железы

Основные факторы риска часто находятся вне контроля женщины. Это факторы, которые нельзя изменить. Второстепенные риски часто находятся под контролем женщины или незначительно повышают вероятность развития заболевания у женщины. Они могут быть факторами, вызывающими рак в окружающей среде, или могут быть связаны с личным выбором.

Основные факторы риска развития рака молочной железы

• Пол: Хотя рак молочной железы может развиться у мужчин, это заболевание гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Следовательно, самым большим фактором риска развития рака молочной железы является пол, то есть принадлежность к женскому полу.

• Возраст: Возраст является важным фактором риска, поскольку с возрастом у женщин увеличивается заболеваемость раком.

• Генетические факторы риска: Примерно 5-10% случаев рака молочной железы являются наследственными. Женщина с наследственным риском развития рака молочной железы может быть носительницей вредной мутации генов BRCA1 или BRCA2, которые являются наиболее распространенными. Это мутировавшие гены, которые могут быть унаследованы от любого из родителей. Гены помогают контролировать скорость роста и деления клеток и считаются супрессорами опухолей. Женщины с нормальным геном обладают защитным эффектом, потому что гены вырабатывают белки, которые препятствуют ненормальному росту клеток. Следовательно, при мутировавшем гене повышается восприимчивость к раку молочной железы. Подсчитано, что женщины с мутацией BRCA1 имеют 55-65%-ный риск развития рака молочной железы в возрасте до 70 лет, а часто и в более молодом возрасте. Женщины с мутацией BRCA2 имеют 45%-ный риск. Другой ген, PALB2 (партнер и локализатор BRCA2), предоставляет инструкции по созданию белка, который работает с геном BRCA2 для восстановления нитей ДНК и контроля скорости роста и деления клеток. У лиц с дефектным PALB2 вероятность развития рака молочной железы к 70 годам составляет 33%. Доступны молекулярные тесты для выявления мутаций BRCA и PALB2 у отдельных лиц.

• Семейный анамнез рака молочной железы: Риск рака молочной железы выше среди женщин, у которых близкие кровные родственники (мать, сестра и / или дочь) страдают этим заболеванием. Кровный родственник может быть как со стороны матери, так и со стороны отца, но чем ближе родственник, тем выше фактор риска. Женщины также подвергаются более высокому риску, если рак молочной железы обнаружен у родственницы в возрасте до 50 лет.

• Личная история рака молочной железы: У женщины с раком одной молочной железы повышен риск развития нового рака в другой молочной железе.

• Патологическая биопсия молочной железы: Биопсия атипичной гиперплазии, лобулярной карциномы in situ (LCIS) или протоковой карциномы in situ (DCIS) связана с повышенным риском. Поскольку некоторые случаи DCIS в конечном итоге переходят в рак, этот тип изменений молочной железы активно лечат. Женщины с атипичной гиперплазией или LCIS обычно находятся под тщательным наблюдением и не получают активного лечения.

• Лучевая терапия: Лучевая терапия грудной клетки и молочных желез в возрасте до 30 лет сопряжена с повышенным риском. Чем моложе была женщина, когда она получала лечение, тем выше риск развития рака молочной железы у нее в дальнейшей жизни. Кроме того, женщины, которым облучали область грудной клетки в результате предыдущего лечения рака, такого как болезнь Ходжкина (или неходжкинская лимфома), подвергаются несколько повышенному риску развития рака молочной железы.

Другие факторы риска развития рака молочной железы

• Менструальный анамнез: Начало менструации в раннем возрасте (до 12 лет) или менопауза в более позднем возрасте (после 55 лет) считаются факторами повышенного риска развития рака молочной железы. Чем больше количество менструальных циклов в течение жизни женщины, тем выше риск развития рака молочной железы.

• Репродуктивный анамнез: Считается, что беременность оказывает защитное действие против развития рака молочной железы , поскольку во время беременности у женщины нет менструаций. Отсюда следует, что чем дольше женщина не беременеет, тем выше ее риск развития рака молочной железы. Кроме того, женщины, у которых была первая доношенная беременность после 30 лет или у которых никогда не было доношенной беременности, подвергаются повышенному риску развития рака молочной железы. Грудное вскармливание в любом возрасте оказывает защитный эффект.

• Гормон: Считается, что его применение влияет на риск развития рака молочной железы, но на самом деле не вызывает рак молочной железы. Женщины, которые использовали комбинированную гормональную терапию эстрогенами и прогестинами в период менопаузы более 5 лет, имеют повышенный риск развития рака молочной железы.

• Все факторы, влияющие на репродуктивные гормоны в организме женщины, повышают риск развития рака молочной железы.

• Диэтилстильбестрол (DES): Он использовался беременными женщинами в Соединенных Штатах в 1940-1971 годах. Он использовался для предотвращения выкидыша, и исследования показывают, что женщины, принимавшие DES во время беременности, имеют несколько повышенный риск развития рака молочной железы. Кроме того, женщины, которые подвергались воздействию DES внутриутробно, чьи матери принимали DES во время беременности, также могут иметь несколько повышенный риск развития рака молочной железы после 40 лет.

Цель заместительной гормональной терапии

• Облегчает симптомы перименопаузы:

• Приливы жара

• Нарушение сна

• Бессонница

• Побочные эффекты могут включать усталость, замедление процесса инволюции, уменьшение остеопороза.

Опасности заместительной гормональной терапии

• Комбинация эстрогена и прогестерона в заместительной гормональной терапии (ЗГТ) может увеличить риск развития рака молочной железы и матки.

• Введение гормонов, как правило, увеличивает пролиферацию железистой ткани, фиброаденомы и кисты молочной железы.

• Использование ЗГТ увеличивает частоту развития астмы, деменции, сердечных приступов, инсультов и образования тромбов.

• Рак может быть труднее обнаружить в плотных тканях молочной железы, поэтому увеличение железистой ткани, вызванное ЗГТ, может снизить эффективность маммографии. Однако другие методы могут быть очень эффективными при визуализации плотных тканей молочной железы.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аналоговая визуализация

• Аналоговая визуализация позволяет получать изображения чисто механическим способом с окончательной печатной копией, которая не может быть изменена.

• При аналоговой визуализации пленка используется для получения диагностической информации, ее отображения и хранения.

Недостатки пленок

• Пленки могут быть дорогостоящими.

• Стоимость хранения высока, и требуется большая площадь для хранения.

• Пленки легко теряются или крадутся.

• Для получения оптимального облучения требуются жесткие методы, и нет никакой корректировки на избыточное или недостаточное облучение.

• Итоговое изображение имеет узкий динамический диапазон, а фиксированный градиент или контраст может стать проблемой для маммографа при оптимизации, а для рентгенолога — при интерпретации.

Цифровая маммография в полном поле и компьютерная маммография

• Цифровая маммография полного поля (FFDM) использует полностью бескасетную систему плоских детекторов, в то время как компьютерная маммография (CM) сочетает аналоговый рентгеновский аппарат с цифровой технологией, использующей технологию фотостимулируемого люминофора (PSP).

• Обе эти технологии считаются цифровыми и позволяют получать высококачественные маммографические изображения.

Мониторы —AWS по сравнению с RWS

В большинстве современных маммографических изображений используется жидкокристаллический монитор (LCD).

• Мониторы рабочей станции сбора данных (AWS) — это мониторы технолога.

• Монитор с низким разрешением

• Позволяет быстро просматривать изображение

• Маммограф может определить, следует ли повторить обследование сразу после облучения.

• Позволяет выполнять постобработку изображения при просмотре вносимых изменений

• Изображения можно увеличивать, поворачивать, переворачивать или инвертировать по мере необходимости.

• Демографическая информация пациента может быть изменена или исправлена и передана повторно.

• Изображения могут быть отправлены нескольким адресатам.

• Мониторы рабочих станций для проведения обзора (RWS) — это мониторы радиолога.

• Единственный монитор, одобренный для интерпретации маммограммы

• Монитор с высоким разрешением

Преимущества цифровой маммографии

Самое большое преимущество цифровых и компьютерных систем связано с широтой распространения цифровых сигналов.

• Более высокая чувствительность детекторов демонстрирует линейную реакцию (от входа к выходу) на интенсивность рентгеновского излучения в широком диапазоне. Это позволяет лучше проникать в более плотные ткани молочной железы, плюс, поскольку реакция на воздействие линейна, оптимальный контраст может быть получен как для фиброгландулярных, так и для жировых областей груди.

• Улучшает рабочий процесс учреждения за счет сокращения количества повторных обследований из-за неправильного облучения.

• Сокращает количество повторений, следовательно, снижает затраты, связанные с повторениями.

• Предлагает эффективную систему визуализации, сокращающую общее время, необходимое для завершения обследования.

• Снижает вероятность потери изображений.

• Предлагает более простые и эффективные средства управления изображениями или поиска предыдущих записей.

• Устраняет некачественные копии, поскольку каждая копия так же точна, как и оригинал.

• Снижает судебно-медицинские риски и расходы, связанные с утерей пленок.

• Предлагает множество архивных систем, обеспечивающих различные варианты хранения и поиска.

• Позволяет использовать систему архивирования изображений и связи (PACS).

• Изображения, полученные с помощью одного метода, могут быть связаны с изображениями, полученными с помощью других методов.

• Изображения, полученные с помощью различных методов, можно быстро и легко просмотреть с любого монитора в учреждении.

• Позволяет проводить телерадиографию.

• Изображения могут передаваться на рабочие станции за пределами учреждения.

Недостатки цифровой визуализации

• Высокие начальные затраты

• Пониженная осведомленность о манипулировании отдельными техническими факторами

• Недостаточная осведомленность о радиационной безопасности и защите пациентов

• Передача отчетности на аутсорсинг с возможным устранением врача-рентгенолога на месте

• Возможность сбоя системы резервного копирования, повреждения или потери цифровых записей

Цифровые технологии и позиционирование пациента

• Положение пациента при цифровой визуализации такое же, как и при аналоговой. Однако из-за фиксированного размера цифрового детектора иногда требуются модификации, особенно при визуализации маленькой груди.

Устройства хранения изображений

• Резервный массив независимых (недорогих) дисков (RAID) может хранить данные о пациенте в течение 6-12 месяцев и передавать файлы изображений на монитор за 2 минуты.

• Цифровая линейная лента (DLT) не рекомендуется для хранения данных большой емкости. Они могут изнашиваться при интенсивном использовании.

• Jukebox storage используются для долговременного хранения. Они хранят данные изображений на цифровых лентах, дисках или других носителях и обычно имеют время извлечения 2-5 минут.

• Оптический диск или магнитооптический диск (MOD) аналогичен компакт-диску (CD) или цифровому универсальному диску (DVD). Они более надежны и быстродействующие, чем устройства хранения в музыкальном автомате.

• Ultra density optical (UDO) — это новейший тип оптической дисковой системы большой емкости, использующей сине-фиолетовую лазерную технологию.

Цифровая визуализация и коммуникации в медицине

• DICOM — это набор стандартов компьютерного программного обеспечения, которые позволяют широкому спектру программ цифровой визуализации понимать друг друга.

Система связи с архивированием изображений

• PACS — это компьютерная сеть, которая позволяет просматривать изображения из нескольких методов на одном мониторе, передавать или сохранять их.

• Доступ к изображениям можно получить через Интернет, по телефону, через спутниковую связь или с помощью кабельного модема. Это позволяет отправлять изображения различными способами в удаленные пункты по всей стране или даже по всему миру.

• Все используемое оборудование должно соответствовать стандартам цифровой визуализации и коммуникаций в медицине (DICOM).

Телерадиография

• Телерадиография — это удаленная передача и просмотр изображений. Передача может осуществляться по Интернету, кабелю или телефону. Формат интерфейса передачи называется DICOM.

Компьютерное обнаружение

• Использование компьютеров для предварительной обработки маммограмм путем сканирования каждой части рентгенограммы и сообщения о любой подозрительной области.

• Компьютер отобразит или проанализирует подозрительные области, чтобы сделать интерпретацию согласованной от пациента к пациенту.

• Компьютерная система должна быть запрограммирована на выполнение функций второго считывающего устройства.

ЦИФРОВОЙ ТОМОСИНТЕЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При цифровом томосинтезе молочной железы (DBT) используется трехмерная визуализация поперечного сечения с высоким разрешением для устранения перекрытия тканей.

Преимущества и потенциальное применение томосинтеза

• Выявление и скрининг, особенно у женщин с плотной грудью.

• Диагностическая обработка или решение проблем.

• Помогает снизить частоту повторных обращений.

В аппарате хологического томосинтеза не используется сетка, а количество реконструированных изображений зависит от толщины молочной железы в миллиметрах. Реконструкция всегда выполняется срезами толщиной 1 мм, причем первый срез начинается с детектора. Рентгеновская трубка вращается по дуге вокруг молочной железы, делая 15 снимков за 4 секунды и поворачиваясь от -7 до 0 и + 7 градусов без движения пациента. Типичная установка для томосинтеза может отображать изображения в 2D, 3D или комбинацию 2D и 3D (COMBO).

Holologic также предлагает синтезированную 2D-визуализацию

• Этот метод позволяет получить реконструированное 2D-изображение молочной железы без дополнительного облучения. После получения 3D-проекции компьютер синтезирует и реконструирует томосинтезные срезы молочной железы и создаст 2D-изображение без дополнительного облучения пациента. Технология Holologic называется C-view визуализация.

Недостатки хологического томосинтеза

• Повышенный риск движения из-за более длительного времени сбора данных.

• Длительное общее время воздействия — 12 секунд для комбинированного облучения.

• Артефакты движения трудно обнаружить на восстановительных изображениях на рабочем месте рентгенолога.

• Большое количество изображений.

• Ухудшенная визуализация кальцинатов.

• Нарезка тонкими ломтиками может маскировать кальциноз. Однако наложение пластин на ломтики помогает визуализировать кальциноз.

• Томосинтез невозможен при проекции снизу (FB), увеличении и при размере ткани молочной железы более 24,5 см.

• Более высокая общая доза облучения.

• 2D-визуализация дает приблизительно 1,2 мГр излучения на проекцию.

• 3D-томосинтез дает приблизительно 1,45 мГр излучения на проекцию.

• КОМБИНИРОВАННАЯ визуализация (2D + 3D) даст приблизительно 2,65 мГр на проекцию.

• Визуализация имплантатов в 3D обеспечивает еще большее облучение пациента, поскольку используется более низкое пиковое киловольтное напряжение (kVp).

Проверка движений в системе Holologic

• В системе Holologic маммограф должен просмотреть набор данных проекций в AWS. Поскольку движение может возникать в любой точке изображения, движение лучше всего воспринимается в кинорежиме, и перед отправкой изображений необходимо произвести проверку движения. Движение может быть вызвано недостаточным сжатием, движением или тяжелым дыханием во время воздействия. Длительное время воздействия, приводящее к движению пациента, также является способствующим фактором.

• Движение лучше всего визуализировать в наборе проекционных изображений AWS.

• Движение рассматривается как переднее / заднее движение ткани молочной железы или структур в груди, таких как кальцификация или лимфатические узлы.

• Медиальное или латеральное смещение ткани или структур молочной железы на изображениях в проекции томосинтеза является нормальным и не указывает на движение.

3D-томосинтез молочной железы GE SenoClaire выполняется в 9 экспозициях и использует только одну 3D-проекцию — MLO. Краниокаудальная проекция (КК) отображается в 2D. Трубка полностью останавливается после каждого воздействия с помощью технологии, называемой step-and-shoot tube motion. Эта система уменьшает размытость изображения. Система GE использует сетку. Однако доза облучения остается низкой, поскольку в 3D снимается только 1 проекция. Система GE предлагает реконструированные 2D-изображения, называемые V-Preview. Недостатком системы является более высокая частота повторных обследований по сравнению с другими системами скрининга.

Система томосинтеза с подсчетом микродоз фотонов использует конструкцию щелевого сканирования. Детектор состоит из массива параллельных полосок кристаллического кремния в сочетании с электроникой для подсчета фотонов, предназначенной для поглощения 90% падающих рентгеновских лучей. Рентгеновская трубка, коллиматор и детектор поворачиваются вокруг молочной железы, делая до 21 снимка. Для получения изображений используется высокая kVp — до 40 kVp с вольфрамовой мишенью и алюминиевой фильтрацией. Однако доза составляет 1/20 от дозы 2D-маммографии. Когда трубка перемещается поперек груди, полученные изображения реконструируются и отправляются для просмотра. Недостатком системы является более высокая частота повторных обследований по сравнению с другими системами скрининга.

КОНТРАСТНАЯ ЦИФРОВАЯ МАММОГРАФИЯ

• Это включает введение контраста во время компрессии молочной железы. Делаются снимки до и после контраста.

• Для оценки контраста в опухолях может быть выполнено двухэнергетическое вычитание. Двухэнергетическое вычитание используется для вычитания изображений с высокой и низкой энергией, чтобы отделить мягкие ткани от контраста или отложений кальция. Технология также может быть использована для увеличения масс и устранения затемняющих структур.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Ультразвук использует пьезоэлектрический принцип для генерации высокочастотных звуковых волн, которые используются для создания изображений органов и кровеносных сосудов в организме.

• Пациентка может комфортно отдыхать на кровати во время ультразвукового исследования молочной железы.

• Высокочастотные преобразователи обеспечивают большее разрешение, но обладают меньшей проникающей способностью. При маммографии могут использоваться частоты до 16 МГц.

Ультразвуковой преобразователь

Диагностические ультразвуковые преобразователи выполняют 2 функции:

• Преобразует электрическую энергию в акустические импульсы, которые посылаются пациенту.

• Получает отраженные эхо-сигналы и преобразует их слабые изменения давления в электрические сигналы, чтобы компьютер мог их обработать.

Визуализация молочной железы с помощью ультразвука

• При ультразвуковом исследовании не используется ионизирующее излучение.

• Ультразвук не позволяет выявить микрокальцификации.

• Никаких документально подтвержденных рисков или вредных биоэффектов зарегистрировано не было.

• Звук не может распространяться в вакууме и с трудом распространяется по воздуху. Для устранения воздушного зазора между кожей и датчиком всегда наносится гель на водной основе. Этот гель действует как проводящая среда для передачи звука от преобразователя к поверхности кожи.

ЦВЕТНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Эта технология может использоваться для анатомического отображения кровотока и, следовательно, для определения сосудистости поражения. Технология основана на том факте, что поражения с высоким содержанием сосудов часто являются злокачественными.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• При МРТ используются очень сложные магнитные свойства для создания детальных изображений молочной железы. При МРТ отсутствует ионизирующее излучение и задокументированные побочные эффекты. Система МРТ способна переключать магнитные поля и радиоволны для получения изображений в любой плоскости и с любой ориентации.

• МРТ проводится с использованием контрастного вещества — диэтилентриаминпентауксусной кислоты гадолиния (DTPA). Гадолиний (Gd) — парамагнитный металл, который сам по себе токсичен. Комплексный раствор Gd и DTPA стабилен и обладает очень низкой токсичностью. Это вещество можно ввести в вену руки перед проведением МРТ-исследования для повышения контрастности изображения.

• МРТ молочной железы была одобрена FDA с 1991 года в качестве дополнительного инструмента в дополнение к маммографии.

Риски и потенциальные осложнения МРТ молочной железы

• Все основные риски, связанные с МРТ, связаны с магнитными свойствами аппарата МРТ.

• Во время МРТ пациент помещается в мощное магнитное поле. Пациенты должны предоставить технологу подробную историю болезни перед проведением МРТ-исследования, поскольку любой ферромагнитный металлический предмет внутри магнита аппарата МРТ потенциально может представлять чрезвычайную опасность.

• МРТ нельзя использовать пациентам с некоторыми кардиостимуляторами, зажимами для аневризмы головного мозга, нейроростимуляторами, осколками, хирургическими зажимами или пластинами, протезами, металлическими имплантатами, кохлеарными имплантатами или если пациент подвергался воздействию металлических чешуек или осколков в результате работы с металлорежущим, сварочным или шлифовальным оборудованием.

• Пациенты должны удалить все металлы со своего тела или одежды, включая металлические пирсинги, монеты, часы, ключи, заколки для волос, кредитные карты, перочинные ножи и одежду с металлическими молниями, пуговицами, ремнями или застежками.

Недостатки МРТ молочной железы

• Плохая визуализация подмышечных узлов в основном из-за усиления контрастирования как в нормальных, так и в патологических узлах.

• МРТ не способна визуализировать микрокальцификации— что часто связано с ранней стадией DCIS.

• МРТ — дорогостоящий и не всегда доступный вариант.

• МРТ-исследование длится дольше, чем маммография, и пациентке необходимо лежать ничком / очень неподвижно во время обследования в течение 30-60 минут.

• МРТ чрезвычайно чувствительна и имеет более высокий процент ложноположительных результатов, чем маммография, и часто приводит к ненужным биопсиям.

• Пациенты могут испытывать клаустрофобию, когда их помещают в отверстие аппарата МРТ.

• Любая инъекция контрастного вещества сопряжена с рисками, и МРТ-визуализация молочной железы должна проводиться с использованием контраста.

ЯДЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Ядерная визуализация представляет собой новые технологии молекулярной визуализации, при которых можно оценить функцию органа, а не только анатомию. При ядерной визуализации в вену вводится радиоактивное вещество, называемое индикатором или радиофармпрепаратом. Технологии ядерной визуализации включают:

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

• Сцинтиграфия молочной железы или сцинтимаммография

• Лимфосцинтиграфия — картирование сторожевых узлов

Позитронно-эмиссионная томография

• ПЭТ-визуализация обычно выполняется с использованием фтордезоксиглюкозы (ФДГ), которая является наиболее распространенным радиоактивным индикатором. Этот индикатор — (фтордезоксиглюкоза, метионин, тирозин, фторэстрадиол, нор-прогестерон), 2-дезокси-2-фтор-D-глюкоза, меченная фтором, — также имеет период полураспада 109,8 минут. Он используется потому, что рак молочной железы имеет к нему особое сродство.

• Обычно в вену руки вводится 10-20 мКи радиоактивного вещества, после чего используется специальный гамма-сканер для обнаружения испускаемого излучения.

• Технология работает по принципу, согласно которому большинство раковых тканей потребляют огромное количество сахара. ФДГ метаболизируется в организме подобно сахару. Следовательно, он будет поступать в ткани, которые наиболее активны. ПЭТ-визуализация является ценным инструментом в выявлении метастатического распространения рака молочной железы.

• ПЭТ-визуализацию можно модифицировать с помощью специальной гамма-камеры молочной железы в рамках технологии, называемой позитронно-эмиссионной маммографией (ПЭМ). При ПЭМ-визуализации положение молочной железы может быть аналогично маммографическим проекциям CC и MLO для упрощения сравнений.

Сцинтиграфия молочной железы, или сцинтимаммография, или гамма-томография молочной железы

• При сцинтиграфии радиофармпрепарат вводится в вену руки пациента.

• В качестве радиофармпрепарата используется сестамиби технеция-99m (Tc-99m), который иногда продается под торговой маркой Miraluma. Радиофармпрепарат накапливается только при злокачественных поражениях молочной железы. Доброкачественное поражение не поглощает радиоактивный изотоп.

• В BSGI изображение пациентки получают с помощью специальной гамма-камеры, которая отображает грудь в тех же положениях и проекциях, что и маммографический аппарат.

Лимфосцинтиграфия или картирование сторожевых узлов

• При этом методе радиофармпрепарат вводится в субареольное лимфатическое сплетение пораженной молочной железы. Затем радиоактивный материал всасывается лимфатической системой и направляется к лимфатическим узлам под мышкой. Во время операции хирург использует счетчик Гейгера для определения местоположения радиоактивных лимфатических узлов. Операция должна проводиться через 1-9 часов после инъекции радиофармпрепарата.

• Часто синий краситель также вводят в область опухоли, а затем краситель также переносят к сторожевому узлу.

• Первые узлы, обнаруженные радиофармпрепаратом, могут быть удалены для биопсии. Если анализ узлов на рак отрицательный, то диссекция подмышечных узлов не требуется.

• Процедура может предоставить прогностическую информацию, основанную на наличии или отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах. А поскольку раковый узел идентифицирован, удаляется меньшее количество лимфатических узлов.

Вопросы

1. Самым большим фактором риска развития рака молочной железы является

(A) семейный анамнез рака молочной железы

(B) личная история рака молочной железы

(D) отказ от грудного вскармливания

2. Одним из второстепенных факторов риска развития рака молочной железы могут быть

(A) пол

(B) старение

(D) отказ от грудного вскармливания

3. Каков приблизительный риск развития рака молочной железы у женщины, у сестры которой это заболевание?

(A) риск выше нормы

(B) существенных изменений в риске нет

(D) ничего из вышеперечисленного

4. Женщина с наибольшим риском развития рака молочной железы — это

(A) возраст 30 лет или младше

(B) возраст старше 50 лет

(D) возраст старше 20 лет, но младше 30

5. Симптомы возможного заболевания молочной железы, которые не будут продемонстрированы на маммограмме, могут включать

(A) выделения из соска

(B) утолщение кожи

(D) звездчатые поражения

6. Симптомы очень раннего DCIS могут включать

(A) утолщение кожи

(B) выделения из соска

(D) ничего из вышеперечисленного

7. Утолщение кожи может быть злокачественным, но также может быть вызвано незлокачественными факторами, такими как

(A) метастазы в пищевод

(B) рак бронхов

(D) саркоидоз

8. Можно использовать МРТ

1. как основной инструмент выявления рака молочной железы

2. сделать снимок пациентки с грудными имплантатами для оценки разрывов

3. определить границы опухоли и степень распространения опухоли

(A) только 1

(B) только 1 и 2

(D) только 1 и 3

9. ACS рекомендует

(A) женщины старше 40 лет должны ежегодно проходить МРТ

(B) женщины моложе 40 лет должны проходить скрининговую маммографию каждый год

(D) женщины в возрасте от 20 до 39 лет должны проходить CBE каждый год

10. Поставщик медицинских услуг должен оценить, какие из следующих изменений молочной железы?

1. шишки или припухлости

2. раздражение кожи или ямочки на ней

3. молочные выделения из соска

(A) только 1

(B) только 1 и 2

(D) 1, 2 и 3

11. CBE следует проводить каждый

1. год после 40 лет

2-3 года в возрасте от 20 до 39 лет

3. месяц после достижения 50-летнего возраста

(A) только 1

(B) только 2

(D) только 2 и 3

12. CBE может быть выполнена с помощью какого из следующих методов?

1. рентгенолог

2. пациент

3. медицинский работник

(A) только 1

(B) только 2

(D) только 1 и 3

13. BSE следует регулярно проводить

1. рентгенолог

2. пациент

3. медицинский работник

(A) только 1

(B) только 2

(D) только 1 и 3

14. Все женщины старше _______ следует регулярно выполнять БСЭ.

(A) 20

(B) 30

(D) 50

15. Двухэтапный метод BSE заключается в

(A) внешний вид и ощущения при изменениях в молочной железе

(B) осмотрите свою грудь и регулярно делайте маммографию

(D) осмотрите свою грудь и соски

16. При визуальном осмотре молочной железы следует регистрировать следующие изменения

1. изменения размера и формы груди

2. изменения текстуры или цвета молочной железы

3. углубления на коже молочной железы

(A) только 1 и 2

(B) только 2 и 3

(D) 1, 2 и 3

17. История болезни пациента и документация будут

1. предоставьте рентгенологу информацию о факторах риска развития рака молочной железы у пациентки

2. предоставьте рентгенологу информацию об общих симптомах рака молочной железы

3. предоставьте информацию о возможных доброкачественных заболеваниях молочной железы у пациентки

(A) только 1 и 2

(B) только 2 и 3

(D) 1, 2 и 3

18. Подчеркивание важности BSE может быть спорным, поскольку

(A) BSE, как правило, выявляет только доброкачественный рак молочной железы

(B) BSE поможет в выявлении злокачественных заболеваний молочной железы

(D) BSE может вызывать ненужное беспокойство у женщин

19. Какие из следующих методов используются при БСЭ?

1. используя подушечки 3 средних пальцев, пальпируйте всю грудь

2. пальпация вокруг молочной железы по вертикальной схеме

3. использование различной степени давления при пальпации молочной железы

(A) только 1

(B) только 1 и 2

(D) 1, 2 и 3

20. В какое время месяца женщине в период менструации лучше всего проводить BSE?

(A) за 1 неделю до начала менструации

(B) в первый день месяца

(D) когда грудь наименее болезненна

21. Какое из следующих утверждений верно?

1. Уровень смертности от рака молочной железы в Соединенных Штатах снижается.

2. Рак молочной железы является основной причиной смертности от рака среди женщин в Соединенных Штатах.

3. Второй по значимости причиной смертности от рака среди женщин в Соединенных Штатах является рак молочной железы.

(A) только 1 и 2

(B) только 2 и 3

(D) 1, 2 и 3

22. Ожирение в постменопаузе связано с

(А) относительно высокий риск развития рака молочной железы

(B) общее снижение риска развития рака молочной железы

(D) более низкий общий уровень эстрогена

23. При рутинной маммографии доза для желез на проекцию обычно составляет около

(A) 1-2 мГр (0,1-0,2 рад)

(B) 10-20 мГр (1,0-2,0 рад)

(D) 2-3 мГр (0,2-0,3 рад)

24. Какая возрастная группа, вероятно, получит наибольшую дозу облучения при маммографии?

(A) от 20 до 35 лет

(B) от 40 до 50

(D) старше 70

25. 5-летняя выживаемость пациентки с раком молочной железы 0 стадии составляет около

(A) 22%

(B) 72%

(D) 100%

26. Что из перечисленного во время маммографии повлияет на среднюю дозу для желез на грудь?

1. степень сдавления молочной железы

2. слой половинного значения (HVL) рентгеновского луча

3. размер и строение груди

(A) только 1

(B) только 2

(D) 1, 2 и 3

27. Пациенты , которым разрешено играть активную роль в наложении компрессии, обычно

1. с меньшей вероятностью переносит компрессию

2. с большей вероятностью переносит компрессию

3. более расслабленный во время сжатия

(A) только 1

(B) только 2

(D) только 2 и 3

28. Благодаря своей высокой чувствительности МРТ идеально подходит в качестве

(A) рутинный инструмент скрининга рака молочной железы

(B) замена маммографического скрининга при выявлении рака молочной железы

(D) инструмент скрининга для пожилых женщин

29. МРТ-визуализация предполагает использование

(A) облучение для выявления поражений молочной железы

(B) звуковые волны при визуализации молочной железы

(D) сильный звук и радиоволны при визуализации молочной железы

30. Использование ультразвука

(A) высокочастотные звуковые волны для получения изображения молочной железы

(B) низкочастотные звуковые волны для получения изображения молочной железы

(D) радиочастотные волны для получения изображения молочной железы

31. МРТ может использоваться для

1. составьте карту распространенности опухоли

2. изображение пациентов с имплантатами

3. оценка пациентов с плотной молочной железой

(A) только 1 и 2

(B) только 2 и 3

(D) 1, 2 и 3

32. Ультразвуковая визуализация молочной железы часто используется для

(A) составить карту распространенности опухоли молочной железы

(B) убедитесь, что повреждение, видимое на маммограмме, заполнено твердым веществом или жидкостью

(D) биопсия поражения, видимого только при МРТ

33. Все нижеперечисленное является формой субъективных данных пациента, за исключением:

(А) у пациентки пальпируется опухоль в правой молочной железе

(B) пациентка жалуется на сильную боль при сдавливании груди

(D) жалобы пациента на боль и болезненность в левой молочной железе

34. При опросе пациентов для получения точной истории болезни:

(A) задавайте вопросы общего характера, чтобы не обидеть пациента

(B) начните с открытых вопросов, а затем переходите к более прямым расспросам

(D) используйте медицинский “жаргон”, чтобы произвести впечатление на пациента своим опытом

35. Какие из перечисленных ниже положительных навыков опроса рентгенолог может использовать при проверке точности информации о пациенте?

(A) наводящие вопросы

(B) открытый вопрос

(D) упрощение процедур

36. Какова цель “зондирующих” вопросов, используемых при опросе пациентов?

(A) уточняет информацию, запрашивая конкретные детали

(B) дает пациенту время запомнить

(D) обобщает точность информации

37. При сборе дополнительной информации о жалобах пациента на боль хорошим наводящим вопросом было бы

(A) “Как бы вы описали боль?”

(B) “Когда впервые возникла боль?”

(D) все вышеперечисленные вопросы полезно задавать

38. Существует 2 типа процессов сбора данных. Если ваш пациент говорит, что у него / нее синяк на левой груди, эти данные рассматриваются как

(A) цель

(B) субъективный

(D) зондирование

39. Какова цель повторения опроса вашего пациента?

(A) дать пациенту время запомнить

(B) для получения более подробной информации

(D) чтобы позволить пациенту рассказать свою историю

40. “Где у вас болит?” Является примером

(A) наводящий вопрос

(B) повторение

(D) открытый вопрос

41. Что из перечисленного не приведет к увеличению риска развития рака молочной железы?

(А) наличие матери, принимавшей DES во время беременности

(B) рождение первого ребенка в возрасте до 30 лет

(D) менархе в возрасте 10 лет

42. Перед выполнением какого из следующих обследований требуется информированное согласие?

(A) ультразвук

(B) маммография

(D) МРТ

43. Согласие по телефону является примером

(A) письменное согласие

(B) устное согласие

(D) выраженное согласие

44. Пациент должен подписать информированное согласие

1. при наличии значительных рисков, связанных с процедурой

2. для всех процедур в отделении визуализации

3. если процедура является инвазивной

(A) только 1 и 2

(B) только 1 и 3

(D) 1, 2 и 3

45. Какого рода согласие является обязательным, но его трудно доказать?

(A) устный

(B) написано

(D) напечатано

46. Какая из перечисленных ниже необязательных сведений должна быть включена в любое информированное согласие?

(A) название процедуры

(B) риски и преимущества процедуры

(D) возможная альтернативная процедура

47. Монитор, используемый для интерпретации маммограмм, является

(A) монитор рабочей станции сбора данных

(B) ЖК-монитор

(D) Монитор RWS

48. Система, используемая для хранения данных изображений за 6-12 месяцев, которые могут быть восстановлены в течение нескольких минут, представляет собой

(A) музыкальный автомат

(B) RAID

(D) CD

49. Компьютерная сетевая система, которая позволяет просматривать изображения на различных мониторах , передавать или хранить, называется

(A) PACS

(B) Локальная сеть

(D) DICOM

50. Дистанционная передача изображений

(A) RAID

(B) DICOM

(D) телерадиография

51. Все следующие утверждения, относящиеся к аппарату цифрового томосинтеза Holologic, верны, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

(A) при томосинтезе не используется grid

(B) наибольший номер среза находится ближе всего к детектору

(D) срезы можно соединить вместе для визуализации кальцинатов

52. К недостаткам системы цифровой томографии Holologic относятся

(A) в нем не используется сетка, что приводит к получению изображений с более низким разрешением

(B) повышенные риски движения из-за более длительного времени сбора данных

(D) его можно использовать для удаления перекрывающихся тканей при визуализации плотной молочной железы

53. Движение на изображениях с помощью Holologic DBT лучше воспринимается на

(А) проекционные изображения на рабочем месте рентгенолога

(B) проекционные изображения на рабочем месте технолога

(D) восстановительные изображения на рабочем месте технолога

54. Визуализация C-view, предлагаемая Holologic, представляет собой

(A) 2D-реконструкция 3D-изображения

(B) 3D-реконструкция 2D-изображения

(D) Визуализация при 3D-томосинтезе

55. CAD используется для

(A) визуально увеличить изображение для просмотра

(B) измените контрастность и яркость изображения

(D) предоставлять точную диагностическую информацию об изображении

56. Результаты одного из следующих методов часто используются для уменьшения количества удаленных лимфатических узлов во время проверки на распространение рака молочной железы

(A) картирование сторожевого узла

(B) сцинтимаммография

(D) МРТ

57. Какой метод используется для устранения рассеяния в цифровых системах подсчета фотонов?

(A) реконструкция томографического изображения

(B) 3D-визуализация

(D) компьютерное обнаружение

Ответы и пояснения

1. (C) Факторы риска повышают риск развития рака молочной железы у женщины. Они делятся на основные и второстепенные. Основные риски находятся вне контроля женщины, такие как пол и возраст. Второстепенные факторы связаны с факторами окружающей среды, вызывающими рак, или могут быть связаны с личным выбором, таким как использование ЗГТ. Простое то, что ты женщина, является основным фактором риска развития рака молочной железы. Рак молочной железы может поражать мужчин, но это заболевание гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.1^,2

2. (D) Фактор риска — это все, что увеличивает шансы человека заболеть тем или иным заболеванием. Основные факторы риска изменить невозможно. Второстепенные факторы связаны с факторами окружающей среды, вызывающими рак, или могут быть связаны с личным выбором, таким как грудное вскармливание.1^,2

3. (A) Превышающие норму или основные факторы риска несут значительно более высокий риск развития рака молочной железы, чем второстепенные факторы риска. Риск развития рака молочной железы выше среди женщин, чьи близкие кровные родственники страдают этим заболеванием. Кровные родственники могут быть как со стороны матери, так и со стороны отца.1^,2

4. (B) Риск развития рака молочной железы у женщины увеличивается с возрастом. Наибольшему риску подвергаются пожилые женщины. В возрасте 30 лет у женщины вероятность развития рака молочной железы составляет 0,44% (или 1 к 227). В возрасте 40 лет у женщины вероятность развития рака молочной железы составляет 47% (или 1 к 68). В возрасте 50 лет изменение увеличивается до 2,38% (или 1 к 42). В возрасте 60 лет изменение увеличивается до 3,56% (или 1 к 28). В возрасте 70 лет вероятность составляет 3,82% (или 1 из 26).1^,2

5. (A) В то время как утолщение кожи или опухоли и повреждения будут видны на маммограмме, выделения из сосков маммографически не видны. Хотя выделения из сосков могут указывать на злокачественную опухоль, большинство выделений из сосков не являются злокачественными. В целом, если выделения кажутся прозрачными или молочно-белыми, желтыми или зелеными, рак маловероятен. Дальнейшее тестирование с использованием высокочастотных ультразвуковых методов или таких тестов, как дуктограмма или галактограмма, помогает определить причину выделений из сосков.3^,4

6. (D) К сожалению, рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно. Ранний DCIS может проявляться на маммограмме в виде скоплений микрокальцинатов. По мере роста рака могут проявляться некоторые симптомы. Эти симптомы могут включать образования в груди, утолщение кожи груди, сморщивание или ямочки на груди, вывернутые соски или выделения из сосков.5^,6

7. (D) Утолщение кожи или лимфедема молочной железы могут указывать на рак молочной железы, но также могут быть вызваны абсцессом молочной железы, расположенным за соском, тяжелой инфекцией, поражающей подмышечные узлы, закупоркой средостения вследствие продвинутой стадии саркоидоза (воспалительного заболевания). Злокачественное утолщение кожи может быть вызвано болезнью Ходжкина (раком лимфоцитов), раком легкого, раком бронхов с метастазами в средостение, раком пищевода с метастазами в средостение, правожелудочковой недостаточностью, распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием или послеоперационной или послерадиационной лимфедемой.5^,6

8. (C) На данный момент нет доказательств того, что магнитно-резонансная томография (МРТ) будет эффективным инструментом скрининга женщин со средним риском развития рака молочной железы. Если используется МРТ, она должна проводиться в дополнение к скрининговой маммографии, а не вместо нее. Хотя МРТ более чувствительна, чем маммография, она также имеет более высокий процент ложноположительных результатов, что привело бы к ненужным биопсиям, и она по-прежнему пропускает некоторые виды рака, которые могла бы обнаружить маммография. ACS рекомендует женщинам из группы высокого риска (пожизненный риск> 20%) проходить МРТ и маммографию каждый год. Женщины с умеренно повышенным риском (пожизненный риск 15-20%) должны обсудить со своими врачами преимущества и ограничения добавления МРТ-скрининга к их ежегодной маммографии. Ежегодный МРТ-скрининг не рекомендуется проводить женщинам, у которых пожизненный риск развития рака молочной железы составляет менее 15%. Однако МРТ полезна для оценки разрывов, протечек, наличия свободного силикона в окружающих тканях молочной железы или образования силиконовых гранулем. Кроме того, границы опухоли и степень распространения опухоли часто лучше определяются на МРТ, чем на маммографии.

Рекомендации по проведению МРТ молочной железы

• Женщины с пожизненным риском более 20%.

• Женщины с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2 или родственники первой степени (родители, брат, сестра или ребенок) с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2.

• Женщины, перенесшие лучевую терапию грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет.

• Женщины с синдромом Ли-Фраумени, синдромом Каудена или синдромом Баннаяна-Райли-Рувалкабы или имеющие родственников первой степени с одним из этих синдромов.5^,6

9. (C) Рекомендации, предложенные ACS, следующие

• Женщины в возрасте 40 лет и старше должны проходить скрининговую маммографию и CBE каждый год.

• Женщины в возрасте от 20 до 39 лет должны проходить CBE каждые 3 года.

• Женщины в возрасте 20 лет и старше должны проходить BSE каждый месяц.

• Обо всех опухолях или подозрительных участках, а также о любых изменениях соска или кожи молочной железы следует сообщать поставщику медицинских услуг.1^,2

10. (B) Такие изменения, как шишка или припухлость, болезненность, раздражение кожи или ямочка, боль или втягивание соска, должны быть оценены как можно скорее. В целом, если выделения из сосков прозрачные или молочного цвета, желтые или зеленые, рак маловероятен. Если выделения красного или красно-коричневого цвета, предполагающие наличие крови, это может быть вызвано злокачественным или доброкачественным заболеванием и их следует оценить.1^,2

11. (C) CBE — это обследование молочной железы медицинским работником, таким как врач, практикующая медсестра, сиделка или ассистент врача. Женщинам в возрасте от 20 до 39 лет следует проходить CBE каждые 3 года. После 40 лет женщины должны проходить CBE каждый год.1^,2

12. (D) CBE — это обследование молочной железы медицинским работником, таким как рентгенолог, терапевт, практикующая медсестра, сиделка или ассистент врача. Аналогичное обследование, проводимое пациентом самостоятельно, называется BSE.1^,2

13. (B) БСЭ должна быть проведена пациенткой через 5-10 дней после начала менструации или когда грудь не болезненна и не набухла. Женщинам, у которых менструации нерегулярны, BSE следует проводить в один и тот же день каждого месяца.1^,2

14. (A) ACS рекомендует проводить BSE ежемесячно, начиная с 20-летнего возраста. После 40 лет BSE должно быть частью программы, состоящей из трех частей: BSE, CBE и маммография. BSE полезен до 40 лет, чтобы помочь женщине изучить внешний вид и ощущения своей груди. После 40 лет BSE обеспечивает систему безопасности, выявляя раковые образования, которые могут не быть видны на маммограмме.1^,2

15. (A) При БСЭ первым шагом является поиск изменений, будь то стоя или сидя. Следует проверить наличие углублений, втянутых сосков, ямочек или длительных кожных заболеваний, таких как экзема. Другие визуальные изменения могут включать неравномерное развитие груди; изменения текстуры, цвета или контура; покраснение или шелушение. Родинки и шрамы также следует отметить и зафиксировать. Следующий шаг — прощупать изменения. При выявлении изменений женщина должна осмотреть свою грудь как в вертикальном, так и в лежачем положении, используя подушечки 3 или более пальцев для оказания различной степени давления — сильного для оценки глубоких повреждений, среднего для повреждений средней глубины и легкого для оценки повреждений под поверхностью кожи. Необходимо проверять всю грудь. При любом обследовании можно использовать лосьон или присыпку, чтобы пальцы легче скользили по груди. Некоторые женщины также предпочитают осматривать свою грудь в душе, где влажные пальцы будут легко скользить по груди (Рисунок 1-1).1^,2

Рисунок 1-1. Подушечками пальцев необходимо проверить молочную железу, сильно надавливая на глубокие повреждения, средним давлением — на повреждения средней глубины и легким давлением — на повреждения ниже поверхности кожи. Шаблоны, которые могут использоваться: (А) восходящий паттерн, (Б) круговой паттерн или (В) клиновидный паттерн. (Воспроизведено с разрешения Peart O: Подготовка к маммографии и визуализации молочной железы: обзор программы и подготовка к экзаменам. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2012.)

16. (D) Визуальная стадия BSE — это проверка на наличие признаков рака молочной железы. Эти признаки могут включать изменения размера, текстуры или цвета груди; длительное раздражение кожи; покраснение или шелушение; ямочки; или втягивание соска.1^,2

17. (C) Первым шагом в обследовании женщины с подозрением на рак молочной железы является полный анамнез и физикальное или клиническое обследование. История болезни предоставит информацию о симптомах пациента и любых других проблемах со здоровьем и факторах риска доброкачественных или злокачественных заболеваний молочной железы. Будет проведено клиническое обследование для выявления любых опухолей или подозрительных участков и изучения текстуры, размера и формы груди. Также будут отмечены любые изменения в сосках или коже груди. После завершения медицинского обследования можно провести биопсию или визуализирующие тесты, такие как маммография.1^,2

18. (D) В некоторых исследованиях содержится призыв к прекращению рутинной БСЭ у женщин в возрасте 40-69 лет. Теория заключается в том, что BSE и обучение BSE не снижают смертность, а увеличивают ненужные биопсии и беспокойство. Однако, хотя BSE и CBE не могут выявить все злокачественные заболевания молочной железы, они в первую очередь важны как дополнительные тесты. ACS предполагает, что как BSE, так и CBE дополнят маммографию и помогут в выявлении рака молочной железы. К сожалению, маммография не является надежной. Даже при идеальных условиях маммография не позволяет выявить все виды рака молочной железы в 100% случаев.1^,2

19. (D) ACS предлагает исследовать грудь с 3 различными уровнями давления: легкое давление, чтобы почувствовать ткани, наиболее близкие к коже; среднее давление, чтобы почувствовать немного глубже; и сильное давление, чтобы почувствовать ткани, наиболее близкие к грудной клетке и ребрам. Рисунок «вверх и вниз» (иногда называемый вертикальным рисунком) является наиболее эффективным рисунком для охвата всей груди, не пропуская ни одной ткани молочной железы, а подушечки 3 средних пальцев (не подушечки пальцев) наиболее чувствительны для пальпации аномалий. Пациентка должна круговыми движениями размером с десятицентовик исследовать всю грудь.1^,2

20. (D) Пациентке следует выполнить BSE через 5-10 дней после начала менструации или когда грудь не болезненна и не набухла.1^,2

21. (C) Рак молочной железы является вторым по распространенности раком у женщин в Соединенных Штатах. Наиболее распространенными являются определенные типы рака кожи. Рак молочной железы также является второй по распространенности причиной смерти от рака среди женщин. Рак легких является основной причиной смерти от рака у женщин в Соединенных Штатах. В 2013 году ожидалось, что примерно 39 620 женщин умрут от рака молочной железы. Заболеваемость раком молочной железы и смертность от него обычно увеличиваются с возрастом. Показатели смертности от рака молочной железы снижаются с 1989 года, причем еще большее снижение наблюдается у женщин моложе 50 лет. Семьдесят девять процентов новых случаев и 88% смертей от рака молочной железы произошли у женщин в возрасте 50 лет и старше. Считается, что снижение заболеваемости раком молочной железы связано с сокращением использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после опубликованного исследования Инициативы по охране здоровья женщин в 2002 году, в котором ЗГТ была связана с риском развития рака молочной железы. Считается, что снижение смертности от рака молочной железы является результатом передовых методов лечения, более раннего выявления и повышения осведомленности.1^,2

22. (C) Циркулирующий эстроген в основном вырабатывается в жировой ткани, поэтому у женщин в постменопаузе увеличение количества жировой ткани может привести к повышению уровня эстрогена. Таким образом, увеличение веса связано с повышением уровня эстрогена и повышенной вероятностью развития рака молочной железы.1^,2

23. (A) С современным маммографическим оборудованием пациентка обычно получает всего около 1-2 мГр (0,1-0,2 рад) на проекцию. ACR рекомендует, чтобы средняя доза для желез на маммограмме была не более 3 мГр (0,3 рад или 300 мрад) с сеткой или 1 мГр (0,1 рад или 100 мрад) без сетки.7

24. (A) Хотя на состав ткани молочной железы влияют менархе, гормональные колебания — как нормальные, так и синтетические, беременность, период лактации, менопауза и увеличение или потеря веса, в целом грудь молодых женщин более плотная, чем у женщин старшего возраста. Таким образом, груди молодых женщин требуют большего проникновения излучения и поглощают его больше, чем груди пожилых женщин. К счастью, заболеваемость раком молочной железы в этой возрастной группе очень низкая.1^,2

25. (D) Карцинома 0 стадии относится к карциноме in situ, раку, который все еще находится в протоке или дольке. Прогнозом для этого типа рака является 100% выживаемость через 5 лет. Пятилетняя выживаемость относится к проценту пациентов, которые живут не менее 5 лет после того, как у них диагностирован рак. Многие из этих пациентов живут намного дольше, чем через 5 лет после постановки диагноза, но показатели за 5 лет используются для выработки стандартного способа обсуждения прогноза. Пятилетние показатели исключают из расчетов случаи смерти пациентов от других заболеваний и считаются более точным способом описания прогноза для пациентов с определенным типом и стадией рака (Таблица 1-1).1^,2

Таблица 1-1. ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО СТАДИЯМ

26. (D) Основными факторами, влияющими на дозу, являются

• Цепочка визуализации — условия визуализации, включая тип маммографического аппарата.

• Энергия рентгеновского луча — чем выше kVp и HVL, тем ниже доза для пациента.

• Сжатие — большее сжатие приведет к снижению экспозиции и, следовательно, к снижению дозы.

• Больной груди ткань тип (состав), а толщина—более плотной железистой молочной железы требует больше выдержки, чем толще молочной железы.2

27. (D) Исследования показали, что если пациент играет активную роль в наложении компрессии, он сможет лучше переносить компрессию и будет более расслабленным во время компрессии. Чем больше пациент знает о компрессии и понимает процедуру, тем больше он будет расслаблен. Чтобы предоставить пациентке активную роль в проведении компрессии, маммограф может разрешить пациентке накладывать компрессию или постоянно наблюдать за пациенткой, прекращая компрессию по указанию пациентки. Если чувствительность экстремальна и / или связана с гормонами, маммографию можно перенести.8

28. (C) ACS теперь рекомендует МРТ с контрастированием в сочетании с маммографией для женщин с примерно 20-25% или более пожизненным риском развития рака молочной железы. Однако эта технология не рекомендуется в качестве инструмента скрининга из-за высокой стоимости и недостаточной специфичности метода, что часто приводит к высокому количеству ложноположительных результатов биопсий. Кроме того, недостаточно доказательств в поддержку проведения МРТ-скрининга у женщин с пожизненным риском 15-20% согласно инструментам оценки риска, которые основаны в основном на семейном анамнезе.

Рекомендации по проведению МРТ молочной железы

• Женщины с пожизненным риском более 20%

• Женщины с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 или родственники первой степени (родители, брат, сестра или ребенок) с мутацией гена BRCA1 или BRCA2

• Женщины , перенесшие лучевую терапию грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет

• Женщины с синдромом Ли-Фраумени, синдромом Каудена или синдромом Баннаяна-Райли-Рувалкабы или имеющие родственников первой степени с одним из этих синдромов.9

29. (C) Технология МРТ использует мощное магнитное поле, радиоволны и компьютер для получения высокодетализированных изображений молочной железы. Технология основана на магнитных свойствах атомов водорода в организме. Технология МРТ чрезвычайно чувствительна и в настоящее время рекомендуется в качестве дополнительного инструмента скрининга для женщин из группы высокого риска. При ультразвуковом исследовании используются высокочастотные звуковые волны для получения изображения груди, а при маммографии используется рентгеновское излучение для получения изображения груди9^,10 (Рисунок 1-2).

Рисунок 1-2. Аппарат МРТ со спиралями для МРТ молочной железы. (Воспроизведено с разрешения Peart O: Подготовка к маммографии и визуализации молочной железы: обзор программы и подготовка к экзамену. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2012.)

30. (A) Звук — это механическая продольная волна, для распространения которой требуется среда. При визуализации молочной железы с помощью ультразвука используются высокие частоты, иногда выше 20 000 Гц, которые недоступны человеческому слуху. Микроволны — это электромагнитные волны с короткой радиочастотой9^,10 (Рисунок 1-3).

Рисунок 1-3. (А) Ультразвуковое устройство. (Б) Ультразвуковой преобразователь.

31. (D) МРТ — это визуализирующий тест, который использует сильные магниты и радиоволны для создания очень подробных изображений груди. Благодаря своей чувствительности он может обнаружить опухоли даже в очень плотных молочных железах и может обнаружить очень маленькие опухоли. С его помощью можно определять стадию рака, составлять карту распространенности опухоли, оценивать эффективность химиотерапии и отличать послеоперационные или послелучевые рубцы от рецидива рака. МРТ также может использоваться для визуализации протечек или разрывов имплантатов.9^,10

32. (B) Ультразвук является дополнительным методом и полезен для определения того, является ли образование, видимое на маммограмме, солидным или кистозным (злокачественным или доброкачественным). Ультразвуковое исследование позволяет с точностью, близкой к 100%, диагностировать кисты (поражения, заполненные жидкостью), но технология плохо отображает кальцификацию. Хотя ультразвук можно использовать для получения изображения плотной ткани молочной железы и выявления раковых образований, пропущенных на маммограмме, технология недостаточно чувствительна, чтобы отобразить масштабы опухоли. Биопсия поражений должна проводиться в том виде, в котором они визуализируются; следовательно, поражение, видимое только на МРТ, может быть взято биопсией только с использованием технологии МРТ.9^,10

33. (A) Объективные данные — это признаки, которые можно увидеть, услышать или пощупать, а также такие вещи, как лабораторные отчеты. Субъективные данные включают то, что воспринимается только пострадавшим человеком, например, боль. Как объективные, так и субъективные данные одинаково важны, и маммограф никогда не должен игнорировать то, что говорит пациентка, даже если это не соответствует общепринятым мнениям или симптомам пациентки.11

34. (B) Наилучший подход к документированию истории болезни — начинать с открытых вопросов. Это позволяет избежать руководства пациентом и вставки своих мнений. Пример наводящего вопроса: “У вас болит правая грудь?” Пример неводящего вопроса: “Где боль?” Кроме того, слушание, а не задавание вопросов, позволит пациенту рассказать вам свои истории без вопросов. Слушая, вы можете оценить жизненный опыт пациента и уровень образования. Это определит, можете ли вы использовать медицинские или технические термины или чрезмерно упрощенные слова для будущих вопросов11 (Рисунок 1-4).

Рисунок 1-4. Рентгеноконтрастные маркеры можно использовать для определения интересующих областей на маммограмме. A, B, C, D — вот некоторые из используемых маркеров.

35. (C) Повторение или изменение формулировки вопроса поможет уточнить информацию и убедиться, что пациент не передумал. Открытые вопросы используются в начале документации по истории болезни, чтобы не вводить пациента в заблуждение. Наводящие вопросы никогда не следует использовать в начале любого обследования, поскольку их использование может привнести личную предвзятость в ответы пациента. Содействие может способствовать развитию.11

36. (A) Для получения более подробной информации используются наводящие вопросы. Слушание, а не задавание вопросов, даст пациенту время рассказать вам свои истории без вопросов. Молчание также даст пациенту время вспомнить. Повторение формулировки или обобщение вопроса может быть использовано для анализа информации и проверки точности.11

37. (C) “A” и “B» — хорошие открытые вопросы, которые можно использовать для начала документирования истории болезни. Это позволяет избежать руководства пациентом и высказывания своих мнений. “C” — это наводящий вопрос, который можно использовать для получения более подробной информации.11

38. (A) Объективные данные — это признаки, которые можно увидеть, услышать или пощупать, а также такие вещи, как сообщения или видимые повреждения. Субъективные данные включают в себя то, что воспринимается только пострадавшим человеком, например, боль. Как объективные, так и субъективные данные одинаково важны, и маммограф никогда не должен игнорировать то, что говорит пациентка, даже если это не соответствует общепринятым мнениям или симптомам пациентки. Открытые вопросы — это вопросы, с которых можно начинать документирование истории болезни. Это позволяет избежать руководства пациентом и вставки своих мнений. Для получения более подробной информации используется наводящий вопрос.11

39. (C) Повторение формулировки или обобщение вопроса может быть использовано для просмотра информации и проверки точности или уточнения информации. При повторении информации всегда используйте точные и понятные слова, потому что слова не всегда означают то же самое для пациенток, что и для маммографа, например, лампэктомия у пациентки может означать удаление любой опухоли из груди, но медицинское значение имеет удаление раковой опухоли. Для получения более подробной информации используются наводящие вопросы. Слушание, а не задавание вопросов, даст пациенту время рассказать вам свои истории без лишних вопросов. Тишина также даст пациенту время вспомнить.11

40. (D) Это открытый вопрос, который можно использовать для начала документирования истории болезни. Это позволяет избежать руководства пациентом и высказывания своего мнения. Для получения более подробной информации используется уточняющий вопрос. Повторение, изменение формулировки или обобщение вопроса может использоваться для анализа информации и проверки точности или уточнения информации.11

41. (B) Считается, что беременность оказывает защитное действие против рака молочной железы, и чем дольше женщина не беременеет, тем выше риск. Поэтому ранняя беременность полезна. Раннее начало менструации (до 12 лет) считается повышенным риском, поскольку увеличивает количество менструальных циклов в течение жизни женщины. Лечение лимфомы Ходжкина часто может потребовать облучения области грудной клетки, что может привести к увеличению риска развития рака молочной железы в последующие годы. DES использовался для предотвращения выкидышей в период 1940-1971 годов. Женщины, принимавшие DES, и дети, матери которых принимали DES, имеют повышенный риск развития рака молочной железы.2

42. (C) Для любой инвазивной процедуры, связанной с рисками, требуется информированное согласие. Хотя риски незначительны, тонкоигольная биопсия (FNB) считается инвазивной процедурой, поскольку игла проникает в кожу и удаляются образцы клеток. Маммография, УЗИ и МРТ не считаются инвазивными. Термин информированное согласие подразумевает, что пациент был проинформирован о процедурах или операции, которые предстоит выполнить, о связанных с этим рисках, возможных последствиях и любых альтернативных вариантах. Подписывая форму согласия, пациент или представитель пациента указывает, что он или она были проинформированы о процедуре или лечении и согласны с ними.12

43. (B) Согласие может быть письменным или устным. Письменное согласие является некоторым материальным доказательством, но подлежит проверке и недоверию, если другие факты, относящиеся к ситуации, указывают на то, что пациент не до конца понимал, что означает проставление его / ее подписи применительно к его / ее медицинской помощи. Устное согласие является вербальным. Оно является обязательным, но его трудно доказать. Выраженное согласие может быть невербальным, например, кивком или поднятием руки, когда говорят, что требуется инъекция, или пероральным. Подразумеваемое согласие обычно предполагается в экстренной ситуации, когда пациент не в состоянии принять решение.12

44. (B) Для любой инвазивной процедуры, связанной с рисками, требуется информированное согласие. Не все процедуры в отделении визуализации считаются инвазивными. Термин информированное согласие подразумевает, что пациент был проинформирован о процедурах или операции, которые предстоит выполнить, о связанных с этим рисках, возможных последствиях и любых альтернативных вариантах. Подписывая форму согласия, пациент или представитель пациента указывает, что он или она были проинформированы о процедуре или лечении и согласны с ними.12

45. (A) Устное согласие должно быть устным. Оно является обязательным, но его трудно доказать. Письменное или распечатанное согласие является некоторым материальным доказательством, но подлежит проверке и недоверию, если другие факты, относящиеся к ситуации, указывают на то, что пациент не полностью понимал, что означает проставление его подписи применительно к его медицинскому обслуживанию, например, русскоговорящий пациент подписывает форму согласия, написанную на английском языке. Подразумеваемое согласие обычно предполагается в экстренной ситуации, когда пациент не в состоянии принять решение.12

46. (C) Хотя рост и вес необходимы для некоторых обследований, этот тип данных не считается существенной информацией. Любое согласие должно включать демографическую информацию пациента, имя, дату рождения или другой идентификатор, а также текущую дату. Согласие также должно включать пункт о разрешении, позволяющий врачу проводить обследование; пункт о раскрытии информации, объясняющий процедуру, ее риски и преимущества, а также возможную альтернативу процедуре; пункт об анестезии, если требуется; пункт об отсутствии гарантий для терапевтических процедур; пункт об удалении тканей, если может потребоваться удаление тканей; пункт о понимании пациентом, в котором указывается, что пациент получил объяснение и понимает его; пункт о подписи, включающий подпись пациента. Информированное согласие должно быть разъяснено квалифицированным клиницистом, таким как терапевт, но может быть засвидетельствовано технологом.12

47. (D) Монитор рентгенолога на рабочем месте для осмотра (RWS) — это монитор с высоким разрешением и единственный монитор, одобренный для интерпретации состояния молочной железы. Разрешение монитора может быть записано как ширина и высота изображения или как общее количество пикселей в изображении. Например, монитор шириной 2560 пикселей и высотой 2048 пикселей (2560 × 2048) содержит (умножьте) 5 242 880 пикселей (или это 5-мегапиксельный монитор). Большинство цифровых мониторов представляют собой жидкокристаллические дисплеи (LCD). Обычно монитор технолога на рабочей станции сбора данных monitor (AWS) имеет более низкое разрешение и поэтому не рекомендуется использовать его при интерпретации изображений (Рисунок 1-5).8

Рисунок 1-5. (А) Монитор технолога с низким разрешением, (Б) ЖК-монитор с высоким разрешением, используемый для интерпретации изображений.

48. (B) Резервный массив независимых (недорогих) дисков (RAID) использует несколько жестких дисков и связан с данными, хранящимися на нескольких устройствах, которые служат резервной копией в случае выхода из строя одного диска. RAID может хранить данные о пациентах за 6-12 месяцев и передавать файлы изображений на монитор за 2 минуты. Цифровая линейная лента (DLT) не рекомендуется для хранения большой емкости. Она может изнашиваться при интенсивном использовании. Музыкальный автомат используется для долговременного хранения данных. Музыкальный автомат хранит данные изображений на цифровых лентах, дисках или других носителях, и обычно время их извлечения составляет 2-5 минут. Оптический диск или магнитооптический диск (MOD) аналогичен компакт-диску (CD) или цифровому универсальному диску (DVD). Они более надежны и быстродействующие, чем устройства хранения в музыкальном автомате, но не предназначены для хранения данных большой емкости.13

49. (A) PACS (система архивирования изображений и связи) — это система, которая позволяет просматривать изображения из нескольких методов в одном месте или отправлять из нескольких методов в удаленные пункты по всей стране или даже по всему миру. Изображения можно отправлять через Интернет, по телефону, через спутниковую связь или с помощью кабельного модема. Все оборудование, используемое в системе PACS, должно соответствовать стандарту DICOM (Цифровая визуализация и коммуникации в медицине). Система PACS может включать станцию считывания с возможностями обработки (например, радиологи могут реконструировать изображение при томосинтезе или сшивать изображения), станции осмотра врача, веб-доступ, станцию контроля качества технолога, административные станции, архивную систему и интерфейс к различным больничным и радиологическим системам. DICOM — это набор стандартов компьютерного программного обеспечения, которые позволяют широкому спектру программ цифровой визуализации понимать друг друга. LAN — это локальная сеть, ограниченная небольшой географической зоной (например, может быть межбольничной). WAN — это глобальная сеть, охватывающая большую географическую территорию.13

50. (D) Телерадиография — это дистанционная передача и просмотр изображений. Передача может осуществляться по Интернету, кабелю или телефону. Изображения сжимаются перед передачей. Существует сжатие с потерями и без потерь. Сжатие с потерями допустимо при общей рентгенографии, но неприемлемо для маммографии. Формат интерфейса передачи данных называется Digital Imaging and Communications in Medicine или DICOM. DICOM — это набор стандартов компьютерного программного обеспечения, которые позволяют широкому спектру программ цифровой визуализации понимать друг друга. RAID использует несколько подключенных жестких дисков для хранения цифровых данных. PACS — это компьютерная сеть, которая позволяет просматривать изображения с нескольких модальностей в одном месте на различных мониторах, передавать или сохранять их.13

51. (B) При цифровом томосинтезе молочной железы (DBT) используется трехмерная визуализация поперечного сечения с высоким разрешением для устранения перекрытия тканей. В отделении Holologic DBT рентгеновская трубка вращается по дуге вокруг молочной железы, делая 15 снимков за 4 секунды и поворачиваясь от -7 до 0 и + 7 градусов без движения пациента. Особенности аппарата хологического томосинтеза (Рисунок 1-6):

• Типичная установка для томосинтеза может отображать изображения в 2D, 3D или комбинацию 2D и 3D (COMBO).

• При томосинтезе не используется grid.

• Количество восстановительных изображений зависит от толщины молочной железы в миллиметрах.

• Срез № 1 находится ближе всего к детектору.

• Наибольшее количество срезов ближе всего к компрессионной лопатке.

• Реконструкция всегда выполняется срезами толщиной 1 мм.

• Толщина молочной железы 4 см равна 40 мм, следовательно, 40 + 6 срезов = 46 срезам

• Толщина молочной железы 5 см равна 50 мм, следовательно, 50 + 6 срезов = 56 срезам

• Срезы можно сшивать вместе, чтобы визуализировать кальцификации.14

Рисунок 1-6. (А) Аппарат голологического цифрового томосинтеза молочной железы (DBT), (Б) Tomo travel на DBT.

52. (B) Хотя система не использует сетку, функция томографии позволяет получать изображения с высокой контрастностью и высоким разрешением.

Преимущества аппарата DBT от Holologic включают:

• Выявление и скрининг, особенно у женщин с плотной грудью

• Проведение диагностической работы или решение проблем

• Возможное снижение частоты повторных обращений

Недостатки системы могут включать:

• Длительное общее время воздействия 12 секунд для комбинированного облучения

• Артефакты движения, которые может быть трудно обнаружить на рабочем месте рентгенолога

• Оценить движение легче в AWS, где маммограф может просматривать проекционный набор изображений.

• Движение сложнее оценить на восстановительных изображениях на рабочем месте рентгенолога.

• Большое количество изображений

• Ухудшенная визуализация кальцинатов

• Более высокая доза облучения при визуализации имплантатов в 3D из-за использования более низкого kVp13^,14

53. (B) Движение может возникать в одной точке, нескольких точках или на протяжении всей серии изображений. Движение может влиять на четкость деталей изображения. В системе Holologic движение лучше всего визуализируется в наборе проекционных изображений AWS. Это рассматривается как переднее / заднее перемещение ткани молочной железы или структур в груди. В системе Holologic маммограф должен просмотреть набор проекционных данных в режиме кино, чтобы проверить наличие движения перед отправкой изображения. Медиально-латеральное смещение тканей и структур молочной железы является нормальным и не указывает на движение. Движение гораздо сложнее обнаружить на восстановленных изображениях в RWS, потому что восстановленное изображение включает движение. Проекционные изображения недоступны в RWS, а восстановительные изображения недоступны в AWS.13^,14

54. (A) C-view предлагает реконструированное 2D-изображение молочной железы без дополнительного облучения. После получения 3D-изображения компьютер реконструирует срезы томосинтеза и создаст синтезированное 2D-изображение (рисунок 1-7).14

Рисунок 1-7. (А) Цифровая маммограмма, (Б) цифровой томосинтез молочной железы, (В) С-вид из отделения хологического томосинтеза. (Используется с разрешения Holologic.)

55. (C) САПР сочетает цифровые технологии с компьютерами для предварительной считывания маммограмм. Затем компьютер отобразит подозрительные области, фактически действуя как второй считыватель. САПР работает, сначала отображая молочную железу для получения эталона нормы. Карта нормы сохраняется, и все изображения сравниваются и анализируются на основе карты нормы. Микрокальцификации и аномалии усиливаются, в то время как нормальные структуры не подчеркиваются. Технология CAD работает как с цифровой маммографией, так и с аналоговой визуализацией. CAD также доступен для ультразвукового исследования молочной железы и МРТ груди2

56. (A) При лимфосцинтиграфии или картировании сторожевого узла радиоактивный изотоп вводится непосредственно в подареолевое лимфатическое сплетение пораженной области. Изотоп попадает в лимфатические узлы подмышечной впадины, и сторожевой узел может быть идентифицирован и удален. Этот процесс лимфодренажного картирования может устранить большую часть боли и дискомфорта при операции на груди у большинства женщин с ранним раком молочной железы. Удаление лимфатического узла вызывает различные побочные эффекты, включая сильный отек руки (лимфедему). Благодаря выявлению сторожевого узла пациенты избавлены от обширной операции по рассечению узла с вытекающими из этого побочными эффектами. ПЭМ и сцинтимаммография вводят радиоактивный изотоп в вену руки и используют гамма-камеру для получения изображения поглощения в молочной железе. МРТ отображает молочную железу на основе магнитных свойств элементов.6^,10

57. (C) Сетки не используются при маммографии с увеличением, голологическом 3D-томосинтезе — системе с плоскими детекторами — и системах подсчета фотонов. В системе подсчета фотонов рентгеновские лучи, выходящие из трубки, проходят через щелевой коллиматор, прежде чем попасть в молочную железу. После выхода из молочной железы луч снова проходит через щелевой коллиматор, прежде чем отдельные лучи будут собраны детектором. Общий эффект двойной коллимации заключается в уменьшении рассеяния на 97%. Практически устраняя рассеяние, нет необходимости в сетке, что позволяет дополнительно снизить дозу для пациента. В системе цифрового томосинтеза Holologic контрастность изображения обеспечивается процессами томографической реконструкции изображения. При маммографии с увеличением используется воздушный зазор, который эффективно устраняет рассеяние. Компьютерное обнаружение — это использование компьютеров для предварительной считывания маммограмм путем сканирования каждой части рентгенограммы и сообщения о любой подозрительной области. Компьютер отобразит или проанализирует подозрительные области, чтобы сделать интерпретацию согласованной у разных пациентов (Рисунок 1-8).2^,15^,16

Рисунок 1-8. Система маммографии с микродозированием с подсчетом фотонов.