Ключевые моменты
- •
Сфокусированное ультразвуковое исследование сердца может улучшить принятие медицинских решений или сократить время до начала соответствующего лечения, особенно у пациентов с нестабильным состоянием, сердечной недостаточностью или неопределенным объемом.
- •
После ограниченного обучения врачи могут точно определить увеличение левого желудочка и снижение систолической функции, увеличение левого предсердия, увеличение правого желудочка, перикардиальный выпот и коллапсацию нижней полой вены.
- •
Обучение целенаправленному ультразвуковому исследованию сердца должно включать три основных компонента: дидактическое обучение, практическую практику визуализации и опыт интерпретации изображений.
Справочная информация
Ультразвук более портативен и менее дорог, чем другие методы (КТ, МРТ, ядерная перфузия), используемые для получения изображения сердца. В отличие от методов, которые подвергают пациентов облучению, не существует известных побочных эффектов ультразвука, используемого при интенсивной диагностической визуализации, что позволяет безопасно проводить последовательное обследование пациентов по всему спектру ухода за пациентами — от внутриутробного периода до слабой пожилой пациентки. Ультразвуковые изображения оцениваются в режиме реального времени у постели больного без необходимости расширенной обработки изображений или отображения их на специальном рабочем месте.
Миниатюрные ультразвуковые платформы имеют значительно меньше «ручек и кнопок”, что упрощает управление ими. Упрощенное управление и существенно меньший размер и стоимость этих устройств понравились врачам разных специальностей, что привело к появлению концепции сфокусированного ультразвукового исследования сердца (FCU).
Показания и применение
Многие врачи потенциально могли бы использовать FCU для улучшения оценки состояния сердца у постели больного. Результаты обследования FCU следует интерпретировать в сочетании с другими мерами, проводимыми у постели больного, такими как физикальный осмотр и лабораторные данные, для составления диагностического заключения и руководства по надлежащей сортировке и ведению пациентов. Хотя в будущем обследование FCU может стать обычным для всех пациентов, в настоящее время тесты FCU используются в конкретных клинических условиях для ответа на конкретный клинический вопрос и ускорения оказания помощи пациенту.
Конкретные виды сердца и изображения, которые необходимо получить, различаются в зависимости от клинических потребностей. Возможности устройства, опыт получения изображений и навыки интерпретации врача являются основными факторами при определении того, какие сердечные аномалии могут быть надежно обнаружены. Первичные изображения сердца получаются из парастернального и подреберного окон, что согласуется с опубликованными ультразвуковыми исследованиями, такими как ограниченное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы (CLUE) и расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (EFAST). Визуализация в подреберье и парастернальных окнах требует минимальных изменений положения пациента и относительно проста в выполнении по сравнению с другими окнами.
Невозможно перечислить все конкретные клинические сценарии, в которых исследование FCU может оказаться полезным. FCU может использоваться в любое время, когда у него есть потенциал улучшить оценку пациента врачом. FCU позволяет выявлять признаки, которые скрыты от медицинского осмотра у постели больного (перикардиальный выпот) или просто трудно обнаруживаются с помощью традиционных прикроватных инструментов (дисфункция левого желудочка (LV))).
В идеале FCU следует использовать в тех учреждениях, где было продемонстрировано, что он улучшает процесс принятия медицинских решений или сокращает время до начала соответствующего лечения. Однако большинство исследований, оценивающих FCU, были сосредоточены на точности диагностики для выявления конкретных отклонений по сравнению с золотым стандартом. Будущие исследования определят условия, в которых FCU наиболее полезна, и сосредоточат внимание на демонстрации улучшенных результатов для здоровья.
Нестабильные пациенты
FCU продемонстрировала преимущества у пациентов с нестабильностью гемодинамики, травмой грудной клетки и тампонадой перикарда. В этих условиях FCU может быть быстро выполнена у постели больного и явно дополняет обследование пациентов у постели больного. Оценка состояния тяжелобольных пациентов после внезапного изменения клинического статуса является бесценным применением FCU, и у этих тяжелобольных пациентов FCU, как было показано, улучшает оценку у постели больного состояния объема и систолической функции ЛЖ. У пациентов с гемодинамически нестабильной ФКУ может определять тактику ведения в отношении восполнения объема и использования прессоров, диуретиков и вазодилататоров. FCU также может использоваться для выявления результатов, указывающих на тромбоэмболию легочной артерии (увеличение правого желудочка). У пациентов с остановкой сердца FCU может быть полезен для оценки остановки сердца при принятии решения о прекращении или продолжении реанимационных мероприятий. FCU может служить руководством к ведению после перелома, позволяя быстро оценить систолическую функцию и объемный статус ЛЖ. У пациентов с травмой грудной клетки или обнаружениями, указывающими на тампонаду перикарда, врачи могут научиться определять наличие или отсутствие перикардиального выпота после краткого обучения.
Сердечная недостаточность
У пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (СДСН) врачи, которые провели 20-25 практических обследований FCU, могут легко отличить пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ от пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ. Очевидно, что FCU превосходит физикальное обследование, ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки и биохимический анализ крови для выявления систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с СДВГ. В то время как пациентам с сердечной недостаточностью необходимо делать комплексную эхокардиограмму, прикроватная ФКУ дает немедленную информацию о систолической функции ЛЖ, что позволяет как начать соответствующую терапию, так и избежать применения противопоказанной терапии. Ранние данные свидетельствуют о том, что продолжительность пребывания может быть сокращена, если FCU будет регулярно интегрироваться в уход за госпитализированными пациентами с СДВГ.
Состояние объема
Оценка состояния объема показана пациентам с острой одышкой и гипотензией. Выявление дефицита объема у пациента с гипотензией или избытка объема у пациента с одышкой может облегчить диагностику и лечение. Традиционно медицинские работники пытались оценить давление в правом предсердии путем исследования пульса в яремной вене (JVP) как суррогата состояния объема. Очевидно, что габитус тела ограничивает оценку СПВ, и СПВ часто оценивается плохо, даже когда оно четко видно. Оценка FCU нижней полой вены (IVC) для выявления повышенного центрального венозного давления более выполнима и точна, чем физикальное обследование. Знание того, когда следует прекратить, усилить или продолжить внутривенную терапию диуретиками в стационаре, является распространенным клиническим вопросом. Размер и способность к свертыванию ПЖК коррелируют с центральным венозным давлением и могут помочь в лечении. Пилотное исследование FCU у пациентов с СДВГ показало, что пациенты, выписанные с полнокровным IVC, предполагающим продолжающуюся объемную перегрузку, с большей вероятностью будут повторно госпитализированы в течение 30 дней. У пациентов в критическом состоянии часто наблюдаются отклонения в объемном статусе и функции ЛЖ или правого желудочка (ПЖ), и последовательная оценка с использованием FCU легко применима для руководства лечением.
Скрининг
Поскольку FCU позволяет выявить многие сердечные аномалии с более высокой точностью, чем физикальное обследование, его потенциально можно использовать для скрининга систолической дисфункции ЛЖ (LVSD). LVSD идеально подходит для скрининга, поскольку он относительно распространен (2-4%), легко выявляется с помощью FCU и поддается эффективной терапии даже на доклинической стадии, но часто протекает бессимптомно и не выявляется при физикальном обследовании. Несколько исследований продемонстрировали возможность применения FCU для выявления дисфункции ЛЖ у различных групп пациентов. Исследование с анализом затрат показало, что вместо непосредственного скрининга всех пациентов с FCU использование FCU у пациентов с аномальным МНП или ЭКГ было наиболее экономически эффективной стратегией выявления бессимптомной дисфункции ЛЖ. В дополнение к СДВГ ЛЖ, увеличение толщины стенки ЛЖ и размеров ЛЖ, которые связаны с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, могут быть легко обнаружены с помощью FCU, и их идентификация может иметь прогностические последствия.
Обзор литературы
Способность FCU определять систолическую функцию ЛЖ хорошо изучена. Врачи с ограниченной ультразвуковой подготовкой могут выявлять систолическую дисфункцию ЛЖ с чувствительностью 73-100% и специфичностью 64-96%. При оценке систолической функции ЛЖ аномалии верхушки могут быть не замечены, если визуализация выполняется только из парастернального окна. Несколько исследований продемонстрировали, что парастернальная визуализация адекватна для субъективной оценки функции ЛЖ. Для визуализации сердца, как правило, проще использовать парастернальный и подреберный виды. Ориентиры для этих окон более надежны, и эти виды неизменно обеспечивают более интерпретируемые изображения, чем апикальные виды. Парастернальные виды в меньшей степени зависят от положения пациента и меньше подвержены влиянию габитуса тела пациента. Парастернальное окно предпочтительнее для оценки систолической функции ЛЖ менее опытными пользователями. Специалисты, не являющиеся специалистами в области визуализации, получают адекватные изображения при парастерналь-ном осмотре почти в два раза чаще, чем при апикальном осмотре с помощью устройства FCU.
Другие аномалии, которые могут быть обнаружены с помощью FCU, включают увеличение ЛЖ, гипертрофию ЛЖ, ЛА, увеличение ПЖ, перикардиальный выпот и размер МПК. Устройства FCU показали приемлемую точность при использовании медицинскими работниками с ограниченной подготовкой для количественной оценки ГЛЖ, размера ЛЖ и размеров левого желудочка.
Хотя способность выявлять аномалии у постели больного с помощью FCU ниже, чем при комплексной эхокардиограмме, FCU позволяет выявлять сердечную патологию более точно, чем при традиционном физикальном осмотре у постели больного. При использовании врачами без формальной эхокардиографической подготовки FCU превосходит физикальное обследование для выявления сердечных аномалий, включая увеличение ЛЖ, систолическую дисфункцию ЛЖ, увеличение ЛЖ, гипертрофию ЛЖ, перикардиальный выпот и повышение артериального давления.
Ограничения
Не следует ожидать, что ультразвуковые устройства меньшего размера, хотя и полезны с клинической точки зрения, обеспечат такое же качество изображения, как полноплатформенный ультразвуковой аппарат (см. Главу 44 «Оборудование, архивирование изображений и выставление счетов» ). Инструменты, используемые для FCU, особенно карманные и переносимые вручную устройства, были миниатюризированы для улучшения переносимости и снижения стоимости. Этот компромисс может привести к потере характеристик, включая спектральную и тканевую допплерографию, что ограничивает FCU для оценки клапанной, желудочковой и перикардиальной гемодинамики. В целях упрощения работы некоторые устройства имеют элементы управления изображением только для регулировки глубины и усиления, что исключает возможности улучшения изображения, доступные на устройствах более высокого класса. Кроме того, отображение изображений на экране меньшего размера с меньшим разрешением ограничивает интерпретацию.
Устройства, используемые для визуализации FCU, имеют ограниченные возможности измерения. Кроме того, поскольку быстрое обследование у постели больного является одной из основных сильных сторон FCU, пауза для проведения измерения или расчета обычно не выполняется. Обследование FCU предназначено для быстрого получения и интерпретации изображений у постели больного для выявления значительных отклонений, таких как умеренные или серьезные отклонения от нормы. При FCU не следует ожидать количественной характеристики патологий по степени тяжести отклонений.
При обследовании FCU не получают изображения из всех возможных окон и ракурсов, что может ограничить выявление аномалий. Хорошо спланированное обследование FCU включает в себя снимки, которые легко получить для выявления кардиальных патологий, соответствующих клиническим условиям и уровню квалификации врача. Врачи должны учитывать свой индивидуальный уровень квалификации в дополнение к ограничениям доступного ультразвукового оборудования. Распространенные ошибки, такие как смещение изображения от оси и ракурс, могут привести к неправильным выводам.
Не следует ожидать, что при FCU будут диагностированы сложные или необычные сердечные нарушения. Кроме того, некоторые патологии малозаметны и их трудно распознать (подвижность стенки ЛЖ, вегетации, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия ПЖ). Для правильного определения других аномалий требуется объединение данных из нескольких видов (систолическая функция и размер ПЖ, масса сердца, тромб ЛЖ, аневризмы). Определенные состояния, такие как врожденный порок сердца, требуют обширной подготовки в области сердечно-сосудистых заболеваний для точной оценки с помощью ультразвукового исследования сердца.
Обучение
Несколько исследований продемонстрировали приемлемую точность выполнения FCU неспециалистами. Хотя можно предположить, что протоколы обучения, использованные в этих исследованиях, были адекватными, разнородность этих исследований затрудняет выводы относительно обучения. Протоколы обучения различались в зависимости от опыта стажера, ультразвуковых устройств, продолжительности обучения, протокола визуализации и клинических условий.
Структурированная программа обучения — лучший подход к оснащению поставщиков необходимыми знаниями и техническими навыками для выполнения FCU. Исследования с участием начинающих пользователей (ординаторов-медиков) показали, что ”приемлемый» уровень навыков выполнения и интерпретации тестов FCU может быть достигнут после 20-30 экзаменов, если объем сбора и интерпретации ограничен; однако не существует проверенных инструментов для определения компетентности в FCU. Большинство рекомендаций и требований к обучению основаны на часах / месяцах обучения и количестве выполненных и интерпретированных ультразвуковых исследований, которые используются в качестве суррогатов компетентности. К сожалению, корреляция между количеством интерпретированных исследований или месяцами обучения и точностью интерпретации слабая. Корреляция между количеством проведенных FCU обследований с интерпретацией и приобретением навыков лучше, что поддерживает программу обучения со значительной практической практикой визуализации. Как правило, способность получать адекватные изображения усваивается медленнее, чем способность интерпретировать изображения.
Целенаправленное обучение ультразвуковому исследованию сердца должно включать три основных компонента: дидактическое обучение, практическую практику визуализации и опыт интерпретации изображений.
Дидактическое образование должно охватывать физику ультразвука и нормальную анатомию сердца с точки зрения стандартного ультразвукового исследования. Следует проанализировать ультразвуковое отображение распространенных аномалий, встречающихся в практике врача. Практическая практика должна проводиться в течение разумного периода времени после дидактического обучения, поскольку значительные задержки могут отрицательно сказаться на результатах повышения квалификации.
Моделирование и визуализация обычных испытуемых можно использовать для обучения акустическим окнам, плоскостям визуализации, манипулированию датчиками и базовой анатомии; однако визуализация у постели больного в реальных условиях дает бесценный опыт. Хотя независимая практика визуализации ценна, часть практических исследований должна проводиться опытным специалистом в режиме реального времени. Поставщики медицинских услуг должны приобрести навыки использования того же устройства или устройства с аналогичными возможностями, которое будет использоваться на практике. Например, обучение работе с высококачественным аппаратом УЗИ на полной платформе для стабильных амбулаторных пациентов не готовит поставщика медицинских услуг к проведению снимков критически больных пациентов с помощью небольшого портативного аппарата УЗИ.
Обзор дополнительных случаев и изображений важен, поскольку разнообразие патологий, наблюдаемых во время практического обучения, не отражает всех патологий и нормальных вариантов, наблюдаемых в клинической практике. Выбранные изображения можно просмотреть на дидактическом занятии или в модулях самообразования.
Как и во многих процедурах в медицине, уровень квалификации снижается, если техника не используется регулярно. Поддержание компетентности в FCU требует сохранения навыков сканирования и интерпретации, но минимальное количество исследований, необходимых для поддержания навыков, еще предстоит определить.