Обзоры случаев 112-128

Краткое описание

Тема 7, рисунок 239
Случай 112, рисунок 240
Случай 113, рисунки 241-243
Случай 114, рисунки 244-246
Случай 115, рисунок 247
Случай 116, рисунок 248
Случай 117, рисунок 249
Случай 118, рисунок 250
Случай 119, Рисунки 251 и 252
Случай 120, рисунки 253-260
Случай 121, рисунок 261
Случай 122, рисунки 262-267
Случай 123, рисунки 268-272
Случай 124, рисунок 273
Случай 125, рисунок 274
Случай 126, рисунок 275
Случай 127, Рисунки 276 и 277
Случай 128, рисунок 278

Тема 7, Рисунок 239

Рис. 239 . Тема: Томографическое ультразвуковое изображение (TUI) аномального комплекса трансперинеального анального сфинктера (ASC) в 3D объеме.

Рис. 239

При аномальном ASC использование TUI может пролить свет на общие аномальные анатомические изменения, демонстрируя последовательные разрезы от проксимального до дистального отдела области в любой плоскости. В этом случае аксиальные разрезы, сделанные из сегментов толщиной 1 мм, демонстрируют аномальные изменения от середины до дистального отдела внутреннего анального сфинктера и целостность наружного анального сфинктера, начиная от среднего центрального разреза -3 до разреза 3.

Случай 112, Рисунок 240

На рис. 240 показаны два трансперинеальных 3D-изображения нормального субуретрального слинга, каждое с разным типом постобработанного изображения. Хотя целью операции является размещение уретральной повязки кзади от уровня середины уретры, для определения того, на каком уровне она фактически расположена, может быть использована визуализация; поэтому в этих случаях визуализацию обычно называют “субуретральной”. Изображение слева — это изображение с улучшенной цветопередачей, а изображение справа — изображение с улучшенной тканью. Хотя информация для каждого изображения одинакова, восприятие может быть изменено, а анатомия уточнена с помощью постобработки во время обследования или позже на рабочем месте. Инструментальные инструменты позволяют исследователю манипулировать изображениями по любой оси, с любым типом цветности или с любой степенью индивидуального предпочтения. Найдите время, чтобы наиболее оптимально использовать специальные функции вашей ультразвуковой системы.

Рис. 240

Небольшая асимметрия каждой стороны перевязи по внешнему виду находится в пределах нормы. Обратите внимание, что слинг, по-видимому, расположен по центру кзади от уретры, хотя без плоскости А 3D-объемного набора невозможно определить, расположен ли он в середине уретры.
Ответьте на следующие вопросы.
- a.

Что кажется более четким? _____

Что лучше демонстрирует визуализацию мочеиспускательного канала? _____

Что лучше демонстрирует визуализацию влагалища? _____

Что лучше демонстрирует слинг? _____

Случай 113, рисунки 241-243

На рис. 241 и 242 представлены объемные трансперинеальные 3D-изображения с использованием эндовагинального датчика (EV) с частотой 6-12 МГц 52-летней пациентки, которой безуспешно установили уретральную повязку в стороннем учреждении, которая в конечном итоге была “удалена”. В дополнение к ее продолжающемуся дискомфорту, у нее вернулось недержание мочи.

Рис. 241

Рис. 242

В идеале сетка должна располагаться на среднем уровне. Рис. 241 представляет собой набор трехмерных объемов, где центральная контрольная точка (CRP; золотые стрелки) расположена в каком месте ниже?
- a.

Проксимальная задняя стенка мочеиспускательного канала

Проксимальная передняя стенка мочеиспускательного канала

Средняя часть передней стенки влагалища

Средняя часть задней стенки влагалища

Дистальная задняя стенка мочеиспускательного канала

Дистальная передняя стенка мочеиспускательного канала

Рис. 241 . При любом стандартном наборе 3D-объема тазового дна анатомические разрезы, видимые в трех ортогональных плоскостях, расположены относительно расположения CRP, поэтому это зависит от оператора. Кроме того, если провести линию отсчета от верхней части экрана до CRP и при наличии остаточной сетки, она будет видна на визуализированном изображении как криволинейная субуретральная структура и как эхогенный фокус в плоскости на сагиттальном уровне середины уретры и наиболее оптимально в плоскости C. (Визуализированное изображение удалено). Учитывая, что длина уретры составляет приблизительно 4 см, понятно, что наличие сетки может быть вообще не оценено даже при ошибке в 1 см при размещении CRP (см. Проксимальный, средний и дистальный уровни на плоскости A у синей, желтой и красной линий). Видна ли сетка на среднем уровне? _____

CRP (видимый в виде белых, красных и светло-синих точек) во всех трех ортогональных плоскостях на рис. 241 был перемещен ниже на наборе объемов на рис. 242 (золотые стрелки в верхней части экрана, который находится ниже у пациента) и демонстрирует, как диагноз может быть полностью изменен путем изменения места расположения CRP. Помните, что ультразвуковая система предоставит вам другое место для просмотра этих пересекающихся центральных опорных точек с частичными стрелками по краям каждой плоскости (розовые стрелки), независимо от того, куда перемещен CRP. Если остаточная сетка присутствует на этом уровне, она будет видна. Видна ли сетка на этом уровне? _____

В каком месте ниже на рис. 242 расположен CRP?

Проксимальная задняя стенка мочеиспускательного канала

Проксимальная передняя стенка мочеиспускательного канала

Средняя часть задней стенки

Средняя передняя стенка мочеиспускательного канала

Дистальная задняя стенка мочеиспускательного канала

Проксимальная передняя стенка мочеиспускательного канала

Проксимальная задняя стенка мочеиспускательного канала

На рис. 243 после обработки представлена плоскость С, теперь повернутая вертикально по оси Z, с CRP (белая точка; красная стрелка), видимая на остаточной сетке, проходящей от средней до левой боковой стороны проксимального отдела уретры (зеленые стрелки). Без визуализации правой части сетки (золотая стрелка), теоретически, она была частично удалена.

Рис. 243

Случай 114, рисунки 244-246

На рис. 244-246 представлены результаты обследования 45-летней пациентки, направленной по поводу возможного ректовагинального свища с использованием электронного преобразователя 5-9 МГц. Какие из следующих результатов исследования неверны ?

Внутренний анальный сфинктер (СВА) разрушается при температуре 11-3 ° C.

Измеримый IAS при 1° C и 3 ° C.

Имеется возвышение центральной части слизистой оболочки по направлению к дефекту.

Отмечено изоэхогенное отслеживание, распространяющееся от передней 12-осевой диафрагмы справа от пациента.

Рис. 244

Рис. 245

Рис. 246

Обратите внимание на отчетливые тонкие линии золотых стрелок вдоль трекинга на рис. 246 .

Какой диагноз является правильным?
- a.

Нарушение СВА при отсутствии признаков ректовагинальной фистулы

Нарушение СВА с сопутствующей ректовагинальной фистулой

Случай 115, рисунок 247

На рис. 247 демонстрируется трансперинеальный 3D-объемный анализ тазового дна с использованием электроэнцефалографического датчика 5-9 МГц. Плоскость А представляет собой изображение средне-сагиттальной области, плоскость В — корональной, а плоскость С — поперечной структур тазового дна. На какой анатомической структуре расположена центральная точка отсчета, как видно на всех трех ортогональных разрезах?

Передняя стенка влагалища

Передняя стенка прямой кишки

Слизистая оболочка среднего отдела уретры

Интерфейс между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки

Задняя стенка прямой кишки

Рис. 247

Визуализированное в 3D изображение демонстрирует вид лобково-височной мускулатуры от передней (вверху экрана) к задней (внизу экрана) на рис. 247 .

Симметричен ли контур влагалища с двусторонней точки зрения? _____

Есть ли какие-либо признаки отрыва? _____

Симметричен ли комплекс лобково-висцеральных мышц с двусторонней точки зрения? _____

Случай 116, рисунок 248

Какое из изображений на рис. 248 демонстрирует отрыв — A или B? ____

Рис. 248

Случай 117, Рисунок 249

На рис. 249 показано трансперинеальное изображение уретры 55-летнего пациента в состоянии покоя и с кашлем. Что из нижеперечисленного не соответствует действительности?

Мочеиспускательный канал изгибается горизонтально при кашле.

Воронки в шейке мочеиспускательного канала сопровождаются кашлем.

При кашле наблюдается цистоцеле.

Внешний вид мочевого пузыря при кашле нормальный.

Рис. 249

Случай 118, рисунок 250

С какого места до какого (расположение по часам) рис. 250 демонстрирует нарушение работы срединно-внутреннего анального сфинктера? _____

Рис. 250

Есть ли возвышение центральной слизистой оболочки? _____

На цветном допплеровском изображении этой области комплекса анального сфинктера наблюдается снижение, нормализация или повышение сосудистости? _____

Случай 119, Рисунки 251 и 252

Нарис. 251 и 252 показаны объемный трансперинеальный 3D-анализ и визуализированные 3D-изображения тазового дна с использованием электроэв-датчика 5-9 МГц у 59-летней пациентки после сообщений о послеоперационных болях и продолжающемся недержании мочи после процедуры субуретральной перевязки в стороннем учреждении. Было выполнено “Удаление” сетки, за которым последовало усиление боли. Теперь пациентка обращается для повторной оценки состояния тазового дна. Ответьте на следующий вопрос:

Плоскость 3D-съемки A представляет собой трансперинеальный срединно-сагиттальный разрез. На какой анатомической структуре расположена центральная точка отсчета? _____

На каком уровне мочеиспускательного канала он расположен — проксимальном, среднем или дистальном? _____

Рис. 252 . На какой стороне постобработанного 3D-изображения все еще присутствует оставшаяся перевязь — на правой, средней или левой? _____

Рис. 251

Рис. 252

Случай 120, рисунки 253-260

На рис. 253-260 представлены снимки 27-летней женщины, у которой была беременность в 17 лет, которые демонстрируют поразительный эффект раннего женского обрезания. У пациентки произошла внутриутробная гибель плода (ВМУФД) после длительных родов, родоразрешения пинцетом и последующего развития ректально-вагинального свища. Она перенесла несколько операций в северо-восточной Африке по устранению тяжелого недержания мочи, но безрезультатно. Это трансперинеальное и эндовагинальное обследование проводилось с использованием эвтрансдуктора 5-9 МГц для оценки анатомии.

На рис. 253 показано трансперинеальное сагиттальное изображение очень короткого мочеиспускательного канала по средней линии размером 1,04 см (прослежено штангенциркулем) и полностью пустого мочевого пузыря.

Рис. 253

Через несколько минут ее мочевой пузырь начал самопроизвольно наполняться, как видно на рис. 254 . Рядом с мочевым пузырем визуализировалась вторичная гипоэхогенная область с утолщенной гиперэхогенной стенкой по окружности (золотая стрелка). В каком месте относительно мочевого пузыря располагалась эта область — сзади, спереди, сверху или снизу? _____

Рис. 254

По мере наполнения мочевого пузыря, фиг. 255-258 начали демонстрироваться гипоэхогенные “трекинги” на трехмерном наборе объема между двумя областями скопления жидкости. При использовании 3D-объемного набора прослеживаемое наполнение, по-видимому, определенно исходило из мочевого пузыря. При наличии жидкости, которая, по-видимому, свободно вытекала во вторичное паравагинальное отверстие (золотая стрелка), ее ретровертированная (ПЖ) матка стала просматриваться выше толстостенного, очень короткого мочеиспускательного канала ( рис. 257 , золотая стрелка). При наборе объема в 3D центральная контрольная точка была перемещена с помощью трекинга, что подтвердило ее соприкасаемость с мочевым пузырем ( рис. 258 , визуализированное изображение).

Рис. 255

Рис. 256

Рис. 257

Рис. 258

Рис. 259 . Наполняющийся мочевой пузырь вскоре был удлинен и заметно деформирован, настолько сильно, что, поскольку он больше не мог поддерживать тонус при увеличении объема всего на 14 см ³, он самопроизвольно выпустил мочу на стол. При интравагинальном размещении датчика, как показано на рис. 260 , был отчетливо виден ПЖ матки со следовыми остатками прилегающей свободной жидкости (золотая стрелка).

Рис. 259

Рис. 260

На основании вашей оценки изображения, какой из перечисленных ниже путей отслеживания является вероятным? (Откуда и куда ведется отслеживание?)
- a.

Ректо-вагинальный свищ

Пузырно-перитонеальный свищ

Пузырно-промежностный свищ

Энтеро-пузырная фистула

Случай 121, Рисунок 261

Рис. 261 . Какова длина нормального влагалища? _____

Рис. 261

Рис. 261 представляет собой трансперинеальное 2D-сагиттальное изображение тазового дна по средней линии с использованием ЭВ-преобразователя 5-9 МГц у пациентки с клинически тяжелым укорочением влагалища. Из-за изогнутого положения влагалища длина влагалища определялась с помощью ручного штангенциркуля. Какова длина влагалища при этом исследовании? _____

Случай 122, рисунки 262-267

На рис. 262-267 приведены множественные 2D и 3D трансперинеальные изображения тазового дна с использованием ЭВ-преобразователя 6-12 МГц. Пациентка 53 лет, недавно перенесшая наложение субуретральной повязки и сакроколпопексию, в настоящее время испытывает сильную вагинальную / ректальную боль. В 2D средне–сагиттальной плоскости Рис. 262 определите помеченные структуры a–d и направленные расположения e-h .

_____

Рис. 262

Рис. 263 представляет собой 2D трансперинеальное изображение мочеиспускательного канала с максимальным разрешением у того же пациента. Визуализируется субуретральная повязка (золотая стрелка), которая не перемещается при кашле. Расположена ли она в проксимальном, среднем, среднедистальном или дистальном отделе уретры? _____

Рис. 263

На рис. 264 обратите внимание, что на 3D-томограмме слизистая оболочка проксимальнее середины уретры заметно расширена (желтая стрелка) до расположения перевязи, за пределами которой ее сравнительный переднезадний диаметр значительно уменьшен (белая стрелка). Центральная контрольная точка (CRP) расположена непосредственно перед перевязью. Каковы три ортогональные плоскости в месте расположения CRP относительно уретры и относительно тела?

Плоскость А _____

Плоскость B _____

Плоскость C _____

Рис. 264

Поскольку CRP перемещен в сетку сакроколпопексии на рис. 265 (обратите внимание на белые стрелки, указывающие на цветные точки CRP: белую точку на A, красную точку на B и светло-голубую точку на плоскостях C), визуализированное изображение теперь демонстрирует сразу две сетчатые структуры (синие стрелки). Относительно направленных зеленых значков (ромб и квадрат) на краю четырех квадрантов, каково направление квадрата (зеленые стрелки) визуализируемого изображения на пациенте?

Правильно

Оставлено

Хуже

Превосходно

Передняя

Задний

Рис. 265

На рис. 266 показаны слегка обработанные 3D-изображения с поворотом по оси Y, позволяющие получить полное изображение субуретральной повязки. Если расчеты необходимо выполнить после обследования, штангенциркули, размещенные на 3D-визуализированном изображении, надежно измеряют расстояние между структурами, сопоставимое с 2D-измерениями. В этом случае расстояние между кронциркулем и линией составляет 1 см, а от линии до точки — 0,5 см. В качестве примера, каково расстояние от субуретральной повязки до сетки для сакроколпопексии? _____

Рис. 266

Используя терминологию УЗИ, подумайте о том, как вы будете сообщать о результатах своего обследования.

На рис. 267 приведен пример описания отчета по этому случаю.

Рис. 267

Случай 123, рисунки 268-272

Рис. 268-272 демонстрируют трансперинеальные изображения аутологичной фасциальной повязки с использованием электроэрозионного преобразователя 6-12 МГц. Эхо-картина фасциального слинга не будет выглядеть так отчетливо, как при использовании синтетического слинга, и структурная форма не будет такой четкой, поскольку собранная фасциальная ткань различается по форме и размеру. В этом случае размер невелик, примерно 2 × 2 см, но кажется обманчиво большим на высокочастотных трансперинеальных изображениях с небольшим полем зрения. На рис. 268 показано 2D-ЭВ средне-сагиттальное изображение мочеиспускательного канала с изоэхогенной фасциальной перевязкой, видимой в средне-субуретральном расположении. Изображение справа на экране подвергается постобработке, чтобы исключить эхо-сигналы среднего уровня и лучше продемонстрировать контур фасциальной перевязи.

Рис. 268

При кашле, как видно на рис. 269 , контур, размер и расположение видны лучше, в дополнение к отсутствию движения фасциальной перевязи непосредственно кзади от уретры. Используя штангенциркули вдоль боковой части изображения, так, чтобы расстояние от каждого значка от линии к линии составляло 1 см, а от линии к точке — 0,5 см, измерьте длину уретры. _____

Рис. 269

Рис. 270 представляет собой трехмерный объемный набор с плоскостью развертки, средне-сагиттальным разрезом и центральной контрольной точкой (CRP), расположенной в середине уретры, непосредственно перед фасциальной перевязью. Набор объемов целенаправленно обрабатывается до высокой контрастности, чтобы подчеркнуть фасциальные границы. Какая из трех ортогональных плоскостей лучше всего демонстрирует интерфейс стенка уретры / слинг— А, В или С? ______

Рис. 270

Когда CRP перемещается к фасциальной перевязи ( рис. 271 ) и зеленая линия отсчета опускается к CRP, визуализированное в 3D изображение (внизу справа) четко определяется как неоднородная структура неправильной формы, определенно отделенная от стенки уретры. На рис. 272 показано визуализированное в 3D и измененное в цвете изображение отмеченной сравнительно асимметричной толщины фасциальной повязки. С вашей точки зрения, как 3D-изображение меняет вид 2D-шкалы серого?

Меньшее качество при использовании 3D

То же качество, что и в 3D

Повышенное качество с помощью 3D

Рис. 271

Рис. 272

Случай 124, рисунок 273

На рис. 273 показан объемный трансперинеальный 3D-снимок тазового дна. 3D-визуализированное изображение удалено, а плоскость С повернута по оси Z, чтобы привести коронарную плоскость тазового дна в вертикальное положение, что может показаться более интуитивным для обследуемого, особенно для комплекса лобково-висцеральных мышц.

Где расположена центральная контрольная точка? _____

Мочевой пузырь пустой или полный? _____

Рис. 273

Случай 125, рисунок 274

На рис. 274 показаны два трансперинеальных аксиальных разреза СВА с использованием эндовагинального преобразователя 5-9 МГц у двух отдельных пациентов. На изображении слева показан переднезадний диаметр гипоэхогенной СВА, обычно составляющий 2,5 мм, который выглядит симметричным в положениях 12, 3, 6 и 9 ° C. На правом изображении показан симметричный, более гиперэхогенный вид ИАС, при этом диаметры точек доступа в положениях 12, 3, 6 и 9 ° С составляют 5,5–6 мм. Каков наиболее вероятный механизм этого различия?

Стул в прямой кишке

Нарушение функции IAS дистального и проксимального уровней

Нарушение IAS с 5-7 ОС

Компенсаторная гипертрофия СВА в результате нарушения функции наружного анального сфинктера

Рис. 274

Случай 126, рисунок 275

На рис. 275 показан двумерный трансперинеальный аксиальный разрез средней части влагалища с использованием эндовагинального датчика 5-9 МГц. Не повреждена ли влагалищная оболочка? _____

Рис. 275

Что показывает цветовая силовая допплерография на рис. 275 ? _____

Случай 127, Рисунки 276 и 277

На рис. 276 и 277 показаны объемные снимки 63-летней пациентки, которой 6 недель назад была проведена процедура s / p Burch в стороннем учреждении, в настоящее время у нее постоянная дизурия и боли в области таза. Повреждение мочевыводящих путей видно как на 2D, так и на 3D изображениях в виде гиперэхогенной криволинейной структуры, проходящей через одну сторону мочевого пузыря до другой стороны, предположительно представляющей собой остаточный хирургический шов.

Рис. 276

Рис. 277

Ортогональные плоскости 3D демонстрируют, как “идущий на вас” шов на 2D-изображении может быть незаметен до тех пор, пока не будет сделано 3D-визуализированное изображение.
“При взгляде” сбоку в плоскости В на объем, зеленая линия отсчета демонстрирует визуализированное в 3D изображение по всему мочевому пузырю. Если исследователь выполнял только 2D-исследование этого мочевого пузыря и видел единственный эхогенный очаг в пределах полного мочевого пузыря, как можно манипулировать 2D-датчиком, чтобы увидеть, может ли фокус быть удлинен? _____

Случай 128, Рисунок 278

На рис. 278 показаны трансперинеальные аксиальные изображения с использованием ЭВ-преобразователя средней части ASC с частотой 5-9 МГц у 47-летней пациентки с подозрением на ректовагинальный свищ. Датчик размещается перпендикулярно столу у дистальной задней стенки влагалища; следовательно, аксиальные разрезы через внутренний анальный сфинктер могут быть минимально наклонены сверху вниз, чтобы определить уровень аномалии в режиме реального времени. Необычное появление на границе раздела задняя стенка влагалища/сфинктер гиперэхогенного выброса (синяя стрелка) и отслеживания (золотая стрелка) заметно “мерцает” в режиме реального времени. Какое из следующих описаний лучше всего описывает аномальную находку?

Гиперэхогенная криволинейная область, предположительно представляющая собой воздух, простирающийся кпереди к датчику от середины ASC и распространяющийся слева от пациента, что указывает на ректовагинальный свищ.

Гиперэхогенная криволинейная область, предположительно представляющая собой воздух, простирающийся кпереди к датчику от правого ASC и распространяющийся на левую руку пациента, что указывает на ректовагинальный свищ.

Гиперэхогенная криволинейная область, предположительно представляющая собой воздух, простирающийся кпереди к датчику от левого ASC и распространяющийся слева от пациента, что указывает на ректовагинальный свищ.

Гиперэхогенная криволинейная область, предположительно представляющая собой воздух, простирающийся кпереди к датчику от среднего сфинктера и распространяющийся справа от пациента, что указывает на ректовагинальный свищ.

Рис. 278