Обзоры случаев 19-35

Краткое описание

Тема 2, рисунок 41
Случай 19, рисунок 42
Случай 20, рисунки 43 и 44
Случай 21, Рисунки 45-48
Случай 22, Рисунки 49 и 50
Случай 23, Рисунки 51 и 52
Случай 24, Рисунки 53 и 54
Случай 25, рисунок 55
Случай 26, Рисунки 56-61
Случай 27, рисунки 62-65
Случай 28, рисунки 66-68
Случай 29, Рисунки 69-71
Случай 30, Рисунки 72
Случай 31, рисунок 73
Случай 32, рисунок 74
Случай 33, Рисунки 75 и 76
Случай 34, Рисунки 77 и 78
Случай 35, рисунок 79

Тема 2, Рисунок 41

Рис. 41 . Тема: Как используется допплерография в этой книге

Рис. 41

Допплеровская оценка сосудистой сети при диагностической визуализации органов малого таза является распространенным явлением, хотя существуют большие различия в настройках УЗИ-систем. Исследователь должен оптимизировать настройки допплерографии, чтобы убедиться, что видны настоящие сосуды, особенно при наличии подозрений на аномальную васкуляризацию. Не менее важно продемонстрировать “настоящую” низкоскоростную васкуляризацию.
Исследователь может выбрать цветовую силовую допплерографию (экран внизу слева), цветовую допплерографию цветового потока (экран вверху слева) или допплеровскую спектральную форму волны (экран справа). Цветовая допплерография — это качественный метод, позволяющий выявить ненаправленную глобальную сосудистость, хотя некоторые ультразвуковые системы также могут демонстрировать направление кровотока с помощью цветовой мощности. Доплеровский цветной поток отображает васкулярность с нанесением синего или красного пикселя в зависимости от средней скорости кровотока в сосудах в каждом месте и определяет направление потока. При стандартной настройке красный цвет указывает на приток крови к датчику, а синий — на отток крови от датчика.
При визуализации органов малого таза, как правило, не имеет значения, в каком направлении движется кровоток; следовательно, использование цветовой силовой допплерографии является разумным. Если включена цветная силовая допплерография и на экране не видно кровотока внутри ткани, это обычно не указывает на отсутствие кровотока. Это означает, что настройка частоты повторения импульсов по умолчанию (PRF) для данного гинекологического обследования может быть установлена слишком высокой. PRF — это количество импульсов повторяющегося сигнала за определенную единицу времени, обычно измеряемое в импульсах в секунду. При слишком низком нажатии кнопки PRF поток увеличивается до тех пор, пока весь экран не “покраснеет” от размытых пикселей ложного цвета. На этом этапе PRF можно увеличивать небольшими шагами до тех пор, пока румянец не исчезнет, а реальная текучесть не останется. Если необходима фактическая скорость кровотока в сосуде, впоследствии может быть выполнен доплеровский спектральный анализ формы волны желаемых сосудов для получения доплеровских индексов, сравнивающих скорости во время систолы и диастолы.

Случай 19, рисунок 42

На рис. 42 показаны два трансперинеальных поперечных (аксиальных) разреза внутреннего анального сфинктера (IAS), окружающих центральную слизистую оболочку (CM) на среднем уровне комплекса анального сфинктера (ASC), с использованием эндовагинального датчика (EV) 4-8 МГц у пациентки после родов с болью в промежности. Если бы частота датчика EV была выше, разрешение изображения было бы лучше, но глубина проникновения была бы уменьшена. В каждом центре визуализации будут доступны разные датчики для проведения исследования. Исследователь должен выбрать датчик с самой высокой частотой, чтобы оптимизировать разрешение без ущерба для глубины визуализируемой анатомии.

Рис. 42

IAS не является неповрежденным, и имеется возвышение CM в сторону дефекта. С точки зрения часов, где бы вы описали нарушение IAS (красные стрелки) на изображении вверху экрана? _____
3.

При разрыве влагалища при родах ( рис. 42 ) ожидается послеродовое воспаление промежности, которое демонстрирует повышенную сосудистость.

Цветовая допплерография была выполнена на нижнем правом изображении рис. 42, чтобы продемонстрировать предполагаемые признаки перианального воспалительного процесса у этого пациента. Как описано на рис. 41 в комментарии к теме выше, когда гинекологический осмотр проводится в начале гинекологического обследования, имейте в виду, что предварительные настройки производителя являются глобальными настройками, которые будут использоваться в качестве отправной точки для обследования. Все имеющиеся сосуды не будут автоматически “подсвечиваться” простым включением доплеровской цветовой мощности кровотока. Поворот ручки общего усиления увеличивает эхогенность всех аспектов экрана, но не связан с улучшением визуализации мелких воспаленных кровеносных сосудов.
Исследователь имеет доступ к точной настройке параметров допплерографии, таких как регулятор частоты следования импульсов (PRF). Для визуализации мелких сосудов с увеличенным кровотоком в воспаленной ткани PRF необходимо уменьшить, чтобы можно было определить васкуляризацию. Если PRF установлен слишком высоким, можно увидеть очень незначительные признаки повышенной или даже нормальной сосудистости.
В этом случае очень слабый кровоток виден во всем блоке питания ASC / перианальной допплерографии. Вероятно, это из-за неправильного использования какого инструментария?
- a.

Общий коэффициент усиления установлен слишком высоким

Общий коэффициент усиления установлен слишком низким

PRF установлен слишком высоким

PRF установлен слишком низко

Случай 20, Рисунки 43 и 44

На рис. 43 и 44 показано поражение правой параовариальной области у 36-летней пациентки с хронической болью в правом нижнем квадранте. Он имеет размеры 4,3 × 3,7 × 3,8 см при объеме 32 мл (³см) и не изменился по сравнению с предыдущим обследованием 6 недель назад. Ответьте на следующий вопрос:

Контур поражения ровный или неправильный? _____

При нормальных настройках аппарата звук, проходящий через предполагаемую подобную ткань, автоматически увеличивает усиление ультразвуковой системы по мере продвижения от поверхностной ткани к глубокой, чтобы сделать подобную ткань одинаковой как на поверхности, так и на глубине. Этот процесс называется “компенсацией усиления по времени” (TGC). Иногда это называют “компенсацией усиления по глубине”. Другими словами, усиление будет увеличено в более глубоких тканях, чтобы компенсировать предсказуемое поглощение звука. Исследователь может дополнительно точно настроить повышенное усиление на уровнях модуля TGC аппарата сбоку от панели управления, которые приблизительно соответствуют глубине проникновения в ткань. Неизбежно происходит поглощение распространяющегося звука; следовательно, при заданной аппаратной TGC печень пациента, например, внешне выглядит так же, как и в глубине. Выглядит ли общая эхо-картина опухоли на поверхности так же, как и на глубине? _____

Однако, когда ткань аномальна, автоматический процесс TGC все равно будет выполняться.

При диагностической визуализации исследователь может воспользоваться наличием усиленного или уменьшенного эхо-сигнала за пределами конструкции. Фактически, диагностические критерии могут включать наличие усиления или затенения за пределами конструкции. Например, киста не будет поглощать звук, потому что она заполнена жидкостью, поэтому за пределами массы будет усиливаться эхо-сигнал. Напротив, плотная твердая масса будет поглощать звук, поэтому за массой будет акустическая тень. Использование этой номенклатуры должно быть частью отчета об обследовании. Найдите модули TGC на вашей ультразвуковой системе и обратите внимание, что вы можете увеличить или уменьшить усиление на любом уровне, сдвигая модули вправо или влево.
На рис. 43 обратите внимание, что ткань за пределами поражения, противоположная месту расположения датчика, имеет повышенную эхогенность (гиперэхогенность; см. Между золотыми линиями). Эта эхо-картина увеличена (“заднее акустическое усиление”) или уменьшена (“заднее акустическое затенение”)? _____

Рис. 43

Рис. 44

Термин “однородность” в глобальном масштабе подразумевает согласованный гладкий характер эхо-сигналов по всей структуре, тогда как термин “гетерогенность” подразумевает диффузную сложность эхо-сигналов. Возвращаясь к очагу поражения ( рис. 43 ), что из следующего лучше всего описывает его?

Он неоднороден, с множественными перегородками, отмеченными внутри и вдоль внутренней нижней периферической стенки просвета.

Опухоль однородная, с толстыми узловатыми образованиями, отмеченными на внутренней нижней стенке просвета.

Он неоднороден, с диффузными тонкими перегородками, отмеченными по всему поражению.

Он однородный, с отмеченными диффузными низкоуровневыми центральными эхо-сигналами.

“Гетерогенность” может быть описана подробнее. Является ли эхо-картина поражения «сложной, преимущественно кистозной по внешнему виду” или “сложной, преимущественно солидной по внешнему виду”? _____

Рис. 44 . Цветовая допплерография сосудов демонстрирует все нижеперечисленное, кроме какого из них?

Кровоток в перегородках отсутствует

Диффузная внутричерепная васкуляризация

Периферический кровоток в стенке просвета

Увеличение кровотока рядом с очагом поражения

Если это было первичное обследование, консервативное наблюдение может продемонстрировать положительный результат при последующем обследовании, например, через 2 месяца. Хотя большинство поражений яичников носят временный характер (функциональные и доброкачественные) и проходят через 4-6 недель, этот результат не изменился с момента обследования, проведенного 6 недель назад, и свидетельствует о повышенном показателе подозрения на патологию.

Обследование было повторено через 8 недель, и было обнаружено, что они были очень похожи по внешнему виду, с тем же рисунком эха. Размер и контур остались прежними. Результаты сонографии наиболее соответствуют:
- a.

Эндометриома

Геморрагическое желтое тело

Простая параовариальная киста

Дермоид

Случай 21, рисунок 45-48

Рис. 45-48 демонстрируют трансперинеальные 3D-изображения тазового дна у 35-летней пациентки с ощущением полноты в области таза и запорами. На рис. 45 представлен объемный 3D-снимок тазового дна с использованием ЭВ-датчика 6-12 МГц, размещенного в промежности с глубиной обзора 5,5 см, как указано штангенциркулем рядом с изображением в плоскости A. Угол 3D-развертки был установлен на уровне 75 градусов. Центральная контрольная точка 3D-установки объема (CRP) на рис. 45 расположена в задней части средней части уретры в плоскости «А» и видна в том же месте во всех трех ортогональных плоскостях. Цветные точки на этих изображениях очень маленькие; поэтому воспользуйтесь вертикальными (светло-синими) и горизонтальными (красными) стрелками на экране, которые показывают пересекающиеся линии в области CRP. Определите следующие помеченные структуры в сагиттальной плоскости А.:

_____

Рис. 45

Обратите внимание, что кишечник расширен проксимальнее дистального комплекса анального сфинктера (ASC; Рис. 45 , желтые стрелки). На рис. 46 СРБ был перемещен исследователем в какое из следующих мест (видно на всех трех плоскостях трехмерного набора объемов, обозначенных золотыми стрелками)?

Дистальный отдел мочеиспускательного канала / Интерфейс ASC

Передняя стенка влагалища / Интерфейс ASC

Дистальная стенка влагалища / Интерфейс ASC

Проксимальный отдел мочеиспускательного канала / верхушка влагалища

Рис. 46

На рис. 46 , по сравнению с эхогенностью влагалища, какова эхографическая картина структуры, на которой расположен CRP?

Гипоэхогенный

Изоэхогенный

Гиперэхогенный

Каковы приблизительные размеры центрального нерегулярного гипоэхогенного образования в дистальном отделе ASC (золотые стрелки на рис. 46 и обозначены буквой “А” на рис. 47 )? (Измерьте в наборе объемов на рис. 46 , используя отметки штангенциркулем сбоку. Горизонтальные линии от большого к большому равны 5 см. Горизонтальные линии от большого к малому составляют 1 см, а горизонтальная линия к точке — 0,5 см.) _____

Рис. 47

Плоскость С на рис. 46 увеличена и повернута вертикально по оси Z для рис. 47 , чтобы более интуитивно визуализировать комплекс тазового дна при поперечном (аксиальном) разрезе. Обследующий должен оценить, выглядит ли комплекс лобково-висцеральной мышцы (ПВМ) симметричным. Хотя 3D-развертку можно было бы сделать шире и под более крутым углом по объему, чтобы получить лобковый симфиз и переднебоковую часть комплекса PVM, можно утверждать, что комплекс PVM асимметричен и заметно неправильной формы.

С какой стороны имеются признаки отрыва тазового дна — с левой, правой или с обеих? _____

Что, скорее всего, представляет структура, обозначенная буквой “А” ( рис. 47 )? _____

Какую сторону представляет структура, обозначенная буквой “В” ( рис. 47 )? _____

На рис. 48 показаны два варианта применения 3D-визуализации комплекса органов тазового дна: вариант с живой тканью (изображение слева на экране) и вариант с цветностью (изображение справа на экране).

Рис. 48

Субъективно, постобработанные изображения могут лучше визуализировать отрыв. То, что видит исследователь, находится в глазах наблюдателя. Возможности 3D, доступные в вашей системе, разнообразны, но могут повлиять на вашу уверенность в результатах обследования. Для приобретения и освоения некоторых опций 3D-инструмента требуется определенный курс обучения; однако многократные визиты специалиста по применению вашего поставщика могут помочь изучить и максимально расширить детали. Если обследование проводите не вы, узнайте достаточно, чтобы дать рекомендации своему сонографу по максимальному расширению возможностей ультразвуковой системы. Какое изображение, по вашему мнению, более четко демонстрирует анатомию? _____

Случай 22, Рисунки 49 и 50

Рис. 49 и 50 — сагиттальные и поперечные ЭМ-изображения нормальной матки. При ЭВ-визуализации с использованием преобразователя 4-8 МГц внешний базальный слой остается неизменно тонким на протяжении всего цикла и имеет гиперэхогенный характер эхо-сигнала. Это функциональный слой, который утолщается, изменяет характер эхо-сигнала по мере продвижения цикла и отшелушивается во время менструации. При железистых изменениях и увеличении плотности функционального слоя картина эхо-сигнала меняется с гипоэхогенной по отношению к базальному слою в пролиферативной фазе на изоэхогенную по отношению к базальному слою в секреторной фазе.

Рис. 49

Рис. 50

Центральная полость кажется гиперэхогенной из-за соприкосновения двух прилегающих сторон стенки полости. Таким образом, во время фазы пролиферации наблюдается четкое разграничение слоев, даже когда они утолщаются, создавая трехслойный вид из–за дифференцировки «базальная–функциональная–центральная полость–функционально-базальная дифференцировка». Толщина эндометрия измеряется от наружного базального слоя до противоположного наружного базального слоя.
Определите помеченные структуры:
- a.

_____

На рис. 50 показан поперечный разрез в середине матки. Какой сегмент матки обозначен буквой “е”? _____

Субсерозное

Очный

Подслизистый

Рис. 50 . Какой сегмент матки обозначен буквой “f”? _____

Субсерозное

Очный

Подслизистый

Случай 23, Рисунки 51 и 52

На рис. 51 и 52 представлены ЭВ-изображения матки с использованием ЭВ-преобразователя 5-9 МГц 42-летней пациентки с мультигравидией, у которой меноррагия или аномальное маточное кровотечение, хроническая тазовая боль, которую она описывает как “ломоту в середине матки», и диспареуния. Яичники выглядят в пределах нормы с двух сторон и здесь не представлены.

В каком положении находится матка? _____

Является ли общая эхокардиограмма матки однородной или гетерогенной? _____

Рис. 51

Рис. 52

Как и при любом гинекологическом ультразвуковом исследовании, при обследовании пациенток с хронической тазовой болью обследование всегда должно включать тщательную оценку состояния эндометрия. В отчете должна быть отражена фаза цикла, связанная с результатами сонографии. Термин “эндометриальная полоска” недопустим при описании эндометрия и должен быть удален из словаря гинекологических отчетов.

Обратите внимание, что на рис. 51 и 52 представлена очень слабая дифференцировка эндометрия и миометрия. Окончательный эндометрий неясен. Однако наличие патологии может затруднить нормальную анатомическую идентификацию. Несмотря на то, что область эндометрия плохо видна, эхогенность диффузно увеличена по сравнению с миометрием, что позволяет предположить, что пациентка находится в секреторной фазе. Для удаления среднего уровня можно использовать методы постобработки, чтобы подчеркнуть высокие и низкие эхо-сигналы.
Какая из перечисленных ниже структур лучше всего описывает структуры, обозначенные стрелками на рис. 51 и 52 ?
- a.

Вдоль эндометриально–миометриальной границы отмечены множественные небольшие гипоэхогенные поражения эндометрия размером от 1 до 5 мм в переднезаднем диаметре.

Диффузные небольшие гипоэхогенные поражения эндометрия отмечаются вдоль центрального эндометрия, размером от 1 до 5 мм в диаметре.

Вдоль эндометриально–миометриальной границы отмечаются диффузные небольшие гиперэхогенные поражения эндометрия размером от 2 до 10 мм в диаметре.

В миометрии отмечены множественные небольшие гипоэхогенные поражения размером от 2 до 10 мм в диаметре.

Какая схема цветового доплеровского потока мощности на рис. 52 показана в данном случае (желтые стрелки)?

Недостаточный поток в интересующей области

Увеличение потока в интересующей области

Нормальное течение в интересующей области

Картина периферического кровотока вокруг соседнего поражения миометрия

Результаты согласуются с:

Лейомиома

Саркома матки

Аденомиоз

Карцинома эндометрия

Сопутствующий аденомиоз и лейомиома

Случай 24, Рисунки 53 и 54

На рис. 53 и 54 показан аномальный неоднородный поперечный разрез в середине матки с использованием ЭВ-преобразователя 4-8 МГц у 27-летней нерожавшей женщины с меноррагией. Вся область состоит из большого внутриматочного образования. Какова ширина матки? Для измерения используйте штангенциркуль сбоку от изображения. _____

Какова типичная ширина матки? _____

В вашем отчете опишите поражение с точки зрения:

- i.

Расположение. Это миоматозный, эндометриальный, левый, правый, передний или задний? _____

- ii.

Контур. Он гладкий, неровный, неправильной формы, с тонкими или толстыми стенками? _____

- iii.

Форма. Продолговатая, двулучевая, трапециевидная, овальная или змеевидная? _____

- iv.

Эхо-картина. Безэховая, гипоэхогенная, гиперэхогенная, сложная, преимущественно кистозная по внешнему виду, или сложная, преимущественно солидная по внешнему виду? _____

Рис. 53

Рис. 54

На рис. 54 тонкая гиперэхогенная кайма вокруг очага поражения обозначена золотыми стрелками. Это смещенный базальный слой эндометрия, окружающий очаг поражения. Две линейные красные линии показывают, где эндометрий не виден из-за смещения массы матки в полость эндометрия, которая возникла здесь. Свободная жидкость (обозначается ff), окружающая очаг поражения в полости эндометрия, предположительно присутствует в результате кровотечения. Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?

Множественные полипы эндометрия

Подслизистая лейомиома

Интрамуральная лейомиома

Эндометриальное кровотечение

Случай 25, Рисунок 55

На рис. 55 показан трансперинеальный объемный 3D-снимок тазового дна. Плоскость А снимка — сагиттальная, плоскость В — поперечная, а плоскость С — вид короны. Неправильная безэховая структура треугольной / овальной формы, видимая во всех трех плоскостях, хорошо визуализируется, потому что центральная контрольная точка (CRP) была перемещена из исходной середины местоположения развертки через объем, чтобы перенести эту интересующую точку на все три ортогональные плоскости. Обратите внимание, что CRP находится не по средней линии и что единственной ортогональной плоскостью, включающей визуализацию уретры, является плоскость C. Это улучшает относительную анатомию этой аномалии тазового дна. Затем плоскость С была извлечена из набора объемов и повернута по оси Z, чтобы привести анатомию в более логичное вертикальное положение (экран внизу справа).

Рис. 55

Из какой структуры, по-видимому, образуется эта безэховая масса?
- a.

Задняя часть мочеиспускательного канала

Переднее влагалище

Задняя часть влагалища

Центральное влагалище

Передняя прямая кишка

Задняя прямая кишка

В каком направлении распространяется очаг поражения? ( Рис. 55 )

Спереди

Кзади

Правильно

Осталось

Обратите внимание, что объем поражения рассчитывается путем измерения трех плоскостей поражения. Если вы или ваш сонограф не измеряли очаг поражения во время обследования, но вам нужны размеры сейчас, вы можете рассчитать объем после обследования. Используя штангенциркули вдоль боковой части изображения, повторно измерьте очаг поражения. Совпадают ли результаты измерений? _____

Некоторые из них упростили бы сонографическую диагностику вагинальной кисты. Каких двух из нижеперечисленных не было бы в вашем дифференциальном диагнозе при этом появлении?

Абсцесс прямой кишки

Киста Бартолинова протока

Киста эпидермального включения

Киста Мюллера

Дивертикул уретры

Случай 26, Рисунки 56-61

На рис. 56-61 представлены изображения 49-летней женщины, которая обратилась к своему лечащему врачу с усиливающимися болями внизу живота. Она находится на стадии тотальной вагинальной гистерэктомии (ТВГ). Ее левый яичник хорошо визуализировался и находился в пределах нормы, здесь он не показан. Золотые стрелки указывают на штангенциркули на рис. 56 и 57 . Следующие вопросы основаны на изображениях правого придатка. Типичные размеры нормального яичника составляют 1 × 2 × 3 см, хотя у нормально функционирующего яичника объем будет незначительно увеличиваться на протяжении цикла по мере формирования и рассасывания фолликулов и желтого тела. При использовании формулы вытянутого эллипсоида (Д × В × Ш × 0,52) нормальный объем составляет 3,12 мл (³см).

Рис. 56

Рис. 57

Каков объем яичников в данном случае? _____
29.

На фиг. 56-58 правый яичник состоит из сложной массы. Опишите массу в терминах:

Контур. Он гладкий, неровный, неправильной формы, с тонкими или толстыми стенками? _____

Форма. Продолговатая, двулучевая, трапециевидная, овальная или змеевидная? _____

Эхо-картина. Является ли она безэховой, гипоэхогенной, гиперэхогенной, гомогенной или гетерогенной? _____

Рис. 58

Фиг. 59 и 60 фокусируются на продолговатом неправильной формы гиперэхогенном компоненте образования, видимом в верхней части образования (нижняя часть экрана). Важно применять доплеровскую цветовую мощность к массе для получения информации о сосудистом рисунке массы. Простое включение доплеровского цветового потока может вызвать незначительный или увеличенный кровоток. Если кажется, что кровоток очень слабый, помните, что предварительно запрограммированные настройки ультразвуковой системы часто демонстрируют слабый кровоток в сосудах, тогда как на самом деле даже в нормальных сосудах кровоток в нормальной ткани избыточен при правильной настройке; поэтому обследующему следует повернуть регулятор частоты повторения импульсов (PRF) до того уровня, когда сосуды начинают краснеть, а затем вернуться на шаг или два назад к тому месту, где изображен реальный уровень кровотока, как показано здесь. Это невозможно сделать с помощью инструмента постобработки на рабочем месте.

Рис. 59

Рис. 60

На рис. 59 показаны множественные сосуды с неправильным рисунком в субкомпоненте поражения, кажущемся твердым, а также в вертикальных перегородках, которые видны расширяющимися в массу на 2D-изображении. Множественность сосудов вызывает все большее беспокойство при просмотре 3D-изображения на рис. 60 . Видна ли доплеровская цветопередача внутри и / или вокруг компонента массы? _____
31.

При большом количестве доплеровских цветовых показателей сосудистости доплеровский спектральный сигнал чрезвычайно важен для добавления к оценке. Интерпретация значимости отдельных значений скорости движения сосудов сложна. Учитывая бесконечную изменчивость диапазонов нормальных и аномальных скоростей сосудов, фактическую расчетную скорость отдельного сосуда было бы невозможно оценить сравнительно. Что было установлено как согласованное, так это соотношение различных скоростей движения сосудов во время систолы и диастолы.

Типичный индекс резистентности (RI) нормального яичника превышает 0,4, который получается путем вычитания конечной диастолической скорости (EDV) из максимальной систолической скорости (PSV), которая затем делится на PSV. Этот показатель рассчитывается ультразвуковой системой при измерении спектральной формы волны, но может быть рассчитан после обследования путем измерения систолических и диастолических значений на изображении. Некоторые используют индекс пульсации (PI), который рассчитывается путем вычитания EDV из PSV, который затем делится на среднюю диастолическую скорость. Считается, что нормальный PI больше 1,0. Его нельзя рассчитать после обследования, поскольку средняя скорость должна быть измерена по форме сигнала.
То, как аномальный сосудистый поток отличается от нормального, изменяет эти соотношения. Считается, что при неоангиогенезе быстро формирующихся сосудов, например, при злокачественном поражении, эластичная средняя (мышечный слой) часть слоев сосудов не формируется достаточно быстро, чтобы сохранить нормальное изгибание стенки сосуда во время диастолы и систолы. Следовательно, диастолический кровоток увеличивается, а нормальное сопротивление кровотоку уменьшается, что приводит к снижению показателей. Кроме того, в пределах поражения образуются аберрантные сосуды с неправильным рисунком.
На рис. 61 показаны доплеровские скорости на протяжении сердечного цикла и спектральные показатели формы волны (верхний правый угол). Что такое RI для этого яичника? _____

Рис. 61

Случай 27, Рисунки 62-65

На рис. 62-65 приведены изображения, сделанные с помощью ЭВ-преобразователя 5-9 МГц, 21-летней женщины с разрывом шейки матки четвертой степени при родах и послеродовом восстановлении, которая обратилась через 4 дня с острой болью в промежности. Датчик 2D EV размещается перпендикулярно столу на задней стенке влагалища непосредственно над комплексом анального сфинктера (ASC) и может сканироваться как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях путем поворота на 90 градусов.

Рис. 62 на каком уровне проводится трансперинеальное обследование ASC? _____

Рис. 62

Структуры, обозначенные буквами “А” и “В”, являются индикаторами уровня.
- b.

С какой стороны от пациента находится структура “В”? _____

Откуда и куда (как по часам) происходит нарушение работы внутреннего анального сфинктера (СВА)? _____

Пациентка с трудом переносила размещение датчика в промежности, поэтому датчик был установлен очень легким касанием поверх увеличенного количества геля на задней стенке влагалища. В дополнение к описанию очевидного нарушения IAS, обратите внимание на аномальную перианальную ткань над нарушением и под датчиком на задней стенке влагалища, как показано на рис. 63 и 64 . Обратите внимание, что штангенциркули на рис. 63 показывают, что ASC не виден даже при выраженном перианальном утолщении глубиной более 4 см.

Рис. 63

Рис. 64

Эта область выглядит неоднородной, с плохо различимыми краями тканей, которые трудно различить. Кроме того, часть этой области кажется изоэхогенной по отношению к окружающей ткани. Эксперт может выполнить постобработку изображения, чтобы устранить эхо-сигналы среднего уровня и улучшить очерчивание границ, как показано на нижнем левом изображении на рис. 63 . Обратите внимание на наличие диффузных точечных эхогенных очагов в перианальной ткани (золотые стрелки в левом нижнем изображении на рис. 63 ). Это, вероятно, свидетельствует о присутствии воздуха внутри ткани.
На верхнем изображении измерена эта область. Каковы размеры? _____
34.

На рис. 64 показаны окружающие перианальные мягкие ткани без цветовой допплерографии и с ее помощью. Обратите внимание, что в центральной области наблюдается повышенная сосудистость. Перекрывает ли интенсивность цвета более или менее плотный участок перианальной ткани на 2D-изображении в серой гамме? _____

Сравните верхнее и нижнее изображения рис. 65 . Вверху — цветное 2D-доплеровское изображение, а внизу — визуализированное в 3D изображение сосудистой системы. Можно оценить разницу при просмотре одного среза увеличенной сосудистости (вверху) и объема увеличенной сосудистости на 3D-изображении (внизу).

Рис. 65

Когда 2D-визуализация предполагает увеличение кровотока, визуализированное 3D-изображение ( рис. 65 ) часто позволяет на удивление лучше оценить дополнительное увеличение кровотока в гиперваскуляризованной области. Напишите подробное описание ваших результатов.

Случай 28, Рисунки 66-68

На рис. 66-68 приведены два изображения, извлеченные из набора объемных 3D-изображений (красная звездочка на рис. 66 обозначает плоскости A и B) матки с использованием криволинейного ЭВ-датчика 5-9 МГц для оценки местоположения внутриматочной спирали (ВМС) у пациентки, испытывающей боль в области средней линии таза после установки ВМС. Матка вывернута вперед и ретрофлексирована ( рис. 66 ), при этом глазное дно плохо просматривается, поскольку оно ретрофлексировано (белые стрелки) и частично выходит за пределы полного поля зрения.

Рис. 66

Имейте в виду, что если выполняется только 2D, расположение ВМС может быть ошибочно принято за правильное, поскольку плоскость С коронарной артерии не может быть получена при 2D обследовании.
Две ортогональные плоскости A и B, показанные на рис. 66 , являются какими из следующих разрезов?
- a.

Поперечный и сагиттальный

Сагиттальный и поперечный

Поперечный и коронарный

Сагиттальная и корональная

Когда выполняется набор 3D-объема, в середине исходного объема на всех плоскостях исходных изображений будет точка центральной контрольной точки (CRP), “X” или крест (в зависимости от производителя аппарата). На рис. 66 CRP расположен не на матке (зеленые стрелки). CRP находится там, где его поместили бы при первоначальном 3D-сканировании, то есть в центре объема. При любом наборе объема CRP должен быть перемещен в область, представляющую интерес для исследователя. В этом случае изображение следует переместить на ВМС на любом изображении, что позволит сосредоточить ту же область интереса и на других ортогональных плоскостях. Анатомия кзади от матки на этом изображении незначительна и демонстрировать ее не нужно.

Обратите внимание, что CRP перемещен в ВМС на рис. 67 и 68 .

Рис. 67

Рис. 68

Смотрите золотую стрелку на рис. 67 . Расположена ли ножка ВМС по центру эндометриального канала в плоскости С? Да или нет _____
38.

Когда используется 3D-визуализация, как на рис. 68 , где плоскость С извлекается из набора объемов, исследователю доступно множество инструментов для улучшения визуализации в интересующих областях с целью визуализации рук. Использование параметров цветности может помочь подчеркнуть границы ВМС (правое верхнее изображение) и сделать руки лучше видимыми.

Обратите внимание, что CRP был перемещен справа от ножки на рис. 68 (зеленая стрелка); однако его можно было переместить На руку, что привело бы к набору объемов, демонстрирующему и руки, и ножку на одном изображении.
Смотрите золотые стрелки на рис. 68 . Рукава ВМС расположены по центру эндометриального канала? Да или нет _____

Случай 29, Рисунки 69-71

На рис. 69-71 показаны три различные плоскости комплекса внутренний анальный сфинктер/наружный анальный сфинктер (IAS/EAS) у одного и того же пациента с использованием трансперинеального преобразователя EV 5-9 МГц. На каком уровне делается поперечное изображение рис. 69 ? _____

Рис. 69

Идентифицировать помеченные структуры на рис. 69 :

Ярлык A _____

Метка B _____

Этикетка C _____

На рис. 70 показан комплекс анального сфинктера (ASC) на дистальном уровне IAS, где хорошо визуализируется периферическая гиперэхогенная симметричная интактная EAS, окружающая IAS. Это 2D-изображение, на котором можно было бы лучше выровнять боковые стороны EAS при небольшом повороте датчика EV; тем не менее, EAS явно не поврежден.

Рис. 70

Определите, какая сторона с надписью является левой, а какая — правой стороной пациента.
- a.

Этикетка E _____

Метка F _____

Рис. 71 представляет собой повернутую в плоскости С 3D-томографию трансперинеального тазового дна, установленную с помощью датчика EV с частотой 5-9 МГц. Обратите внимание на букву “С” в правом нижнем углу изображения, указывающую на то, что это изображение представляет собой плоскость С, извлеченную из набора объемных 3D-изображений (золотая стрелка). Можно сказать, что центральная контрольная точка не была перемещена достаточно кпереди, чтобы включить лобковый симфиз в исходную плоскость съемки, потому что прикрепление комплекса передний лобковый симфиз / лобовисцеральная мышца (PVM) не видно в плоскости С (красный). Диапазон регулировки громкости был достаточно широким, чтобы визуализировать боковой аспект комплекса PVM. Может ли эксперт прокомментировать наличие или отсутствие отрыва на этом изображении? _____

Рис. 71

Случай 30, Рисунок 72

Рис. 72 представляет собой изображение небольшого геморрагического сгустка, образовавшегося после процедуры биопсии эндометрия, проведенной непосредственно перед ультразвуковым исследованием, при ЭВ-исследовании с использованием ЭВ-преобразователя 4-8 МГц. Показаны двумерные сагиттальные и поперечные разрезы (одного и того же) сгустка в полости эндометрия нижнего сегмента матки. Подумайте о направлениях движения пациента при использовании датчика EV и о том, почему один и тот же сгусток выглядит по-разному в двух плоскостях. Объясните разницу во внешнем виде, связанную с плоскостью и телом. _____

Рис. 72

Случай 31, Рисунок 73

Рис. 73 . Иногда яичники трудно визуализировать, особенно при наличии патологии. Левый яичник был в пределах нормы при обоих обследованиях и здесь не представлен. На рис. 73 показан правый яичник 40-летней пациентки с использованием ЭВ-датчика 4-8 МГц. Ее последняя менструация была 1 неделю назад. Предыдущее обследование, проведенное 8 недель назад, показало аномальную эхо-картину правого яичника в стороннем учреждении.

На изображении измеряется субкомпонентное поражение в яичнике. См. Желтые стрелки. Имеет ли яичник нормальный размер? _____

Контур яичника ровный или неправильный? _____

Визуализируются ли нормальные фолликулы? _____

Рис. 73

Что из приведенного ниже лучше всего описывает эхокардиографию яичника?

Гетерогенный с нерегулярным гиперэхогенным компонентом

Центральная однородная эхо-картина

Сложный, преимущественно кистозный вид

Однородный твердый внешний вид

Гетерогенная гипоэхогенная периферическая масса неправильной формы

Нет признаков кровотока в этом яичнике, как видно на верхнем цветном доплеровском изображении. Поскольку кровотока не видно, частота повторения импульсов, вероятно, была установлена слишком низкой или слишком высокой? _____

Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен на основании 2D-визуализации?

Простая фолликулярная киста

Геморрагическое желтое тело

Дермоид

Пограничная муцинозная опухоль

Случай 32, рисунок 74

Рис. 74 . Длина нормальной женской уретры составляет 4 см, а диаметр шейки обычно составляет 6 мм в переднезаднем диаметре. На рис. 74 показан трансперинеальный сагиттальный разрез мочеиспускательного канала по средней линии в состоянии покоя с использованием ЭВ-преобразователя 5-9 МГц. Длина этого мочеиспускательного канала составляет 3,4 см, а внутренний диаметр шейки — 7,1 мм.

Рис. 74

Не визуализируется вся уретра. Чем может быть вызвано это несоответствие? _____

Случай 33, Рисунки 75 и 76

Рис. 75 представляет собой трансперинеальное поперечное изображение мочевого пузыря той же пациентки с датчиком EV, размещенным наполовину во влагалище. Мочевой пузырь частично заполнен. Золотая стрелка указывает на неправильную продолговатую структуру внутри мочевого пузыря, которая в этой плоскости выглядит как свободно плавающая масса.

Рис. 75

Датчик поворачивается на 90 градусов вдоль красной линии в подозрительной области, как показано на рис. 76 . Теперь кажется, что это соприкасающаяся со стенкой мочевого пузыря, а не отдельная масса, моча визуализируется с обеих сторон среза. Это пример того, насколько важна оценка анатомии в двух плоскостях, особенно при наличии того, что может восприниматься как аномалия, которая кажется вполне реальной в одной плоскости.

Рис. 76

Случай 34, Рисунки 77 и 78

Рис. 77 представляет собой срединное сагиттальное изображение передней части матки, полученное с помощью ЭВ-преобразователя 5-9 МГц у пациентки с аномальными маточными кровотечениями в анамнезе. Пациентка утверждает, что это шестой день ее цикла, хотя иногда, по ее словам, трудно сказать наверняка, поскольку у нее почти всегда идет кровотечение.

Рис. 77

Ответьте на следующие вопросы:
- a.

Функциональный и базальный слои визуализируются нечетко или отчетливо? _____

Нормальный базальный слой виден в центре эндометрия или на периферии эндометрия? _____

Какова нормальная максимальная толщина эндометрия во время секреторной фазы? _____

Что измеряет толщина эндометрия с помощью штангенциркуля, расположенного сбоку от изображения? _____

На рис. 78 показана цветовая допплерография объемного 3D-изображения той же пациентки, сделанная на основе начального поперечного сканирования эндометрия. Теперь эндометрий виден как внутриполостное образование с очаговой зоной сосудистости. При тщательной оценке совокупности трех ортогональных плоскостей и визуализированного изображения можно оценить сосудистый рисунок. Сосудистый комплекс простирается вдоль боковой периферической границы эндометрия слева или, по-видимому, он простирается центрально в эндометрий? ______

Рис. 78

Каждая из трех ортогональных плоскостей демонстрирует один срез сосудистой системы. Визуализированное в 3D изображение демонстрирует совокупный вид скопления увеличенных сосудов, которые простираются в центре объемного очага поражения эндометрия. Какой из следующих диагнозов наиболее вероятен при данной внешности?

Поздняя секреторная фаза эндометрия

Карцинома эндометрия

Полип эндометрия

Геморрагический сгусток

Подслизистая лейомиома

Случай 35, рисунок 79

Рис. 79 представляет собой увеличенное трансперинеальное сагиттальное изображение мочевого пузыря с использованием ЭВ-преобразователя 4-8 МГц.

Находится ли измеренная переднезадняя толщина стенки мочевого пузыря в пределах нормы? _____

Снимки часто делаются без штангенциркуля во время обследования. Позже могут быть области, которые считаются подходящими, если не лучшими, для получения дополнительных измерений. Используя штангенциркули на изображении, какова толщина линии золотой стрелки? ______

Рис. 79