Ультразвуковая оценка кандидата на трансплантацию печени
А. Шоу и П.С. Сидху
Введение
Ультрасонография часто является первоначальным исследованием у пациентов с гепатобилиарной болезнью, и то же самое справедливо и для оценки кандидатов на трансплантацию, поскольку ее преимущества заключаются в легкости доступности, относительной дешевизне и отсутствии ионизирующего излучения. У большинства пациентов, направленных на обследование, имеется хроническое заболевание печени, причина которого уже установлена. Поэтому акцент при обследовании этих пациентов делается на распознавании последствий хронического заболевания и исключении каких-либо противопоказаний к трансплантации.
У меньшей, но значительной группы населения будет наблюдаться острая печеночная недостаточность без предшествующей печеночной дисфункции. Роль радиолога в этой группе более ограничена, но будет рассмотрена позже в этой главе. Наконец, будет рассмотрена роль ультразвука в оценке трансплантации новорожденных и детей, поскольку эта группа имеет другой спектр заболеваний и требует использования новых хирургических методов.
Хроническое заболевание печени
Паренхиматозная визуализация
Хорошо описаны сонографические методы, используемые для визуализации печени. 1 При визуализации пациента с хроническим заболеванием печени они остаются практически неизменными, но может потребоваться использование более низкочастотного датчика (2–3 МГц), чем обычно, чтобы компенсировать как повышенное затухание, наблюдаемое при цирротической печени, так и наличие асцита. Это, конечно, снизит разрешение изображения, поэтому следует найти баланс.
Цирротическая печень имеет грубую, неоднородную эхотекстуру с повышенной отражательной способностью ( рис. 9.1 ) . Нередко наблюдается относительная атрофия 4-8 сегментов с гипертрофией хвостатой (1-й сегмент) и левых боковых долей (2-й и 3-й сегменты) ( рис. 9.2 ). Хотя некоторые авторы описали использование различных соотношений при диагностике цирроза печени ,2-6 они не получили широкого клинического применения и не имеют значения для группы пациентов, перенесших трансплантацию. Характерной особенностью может быть узловатость, особенно если гистологический анализ показывает, что у пациента макроузловой цирроз печени (узлы диаметром 3 мм), который чаще наблюдается при хроническом вирусном гепатите, болезни Вильсона и дефиците альфа -1 -антитрипсина. 2 Алкоголь, обструкция желчевыводящих путей, гемохроматоз и синдром Бадда-Киари чаще приводят к микронодулярному циррозу, хотя между этими двумя группами существует значительное совпадение ( рис. 9.3 ) .
Рис. 9.1 . Асцит вокруг сократившейся и цирротической печени. Поверхность печени неровная (стрелки) в соответствии с макроузловыми изменениями.
Рис. 9. 2 Гипертрофия хвостатой доли. Гипорефлексивная увеличенная хвостатая доля (стрелка) у пациента с подтвержденным биопсией циррозом печени.
Узлы в печени классифицируются как регенеративная, цирротическая, диспластическая или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в соответствии с согласованной номенклатурой. 7 Считается, что ГЦК развивается из цирротических, а затем диспластических узлов, и поэтому крайне важно попытаться дифференцировать их, где это возможно. Обсервационное исследование, проведенное в Дании, показало, что у пациентов с циррозом печени примерно в 60 раз выше риск развития ГЦК и в 10 раз выше риск развития холангиокарциномы, а также в разной степени увеличивается частота других заболеваний, связанных с алкоголем и, в меньшей степени, табакокурением. родственные опухоли. 8
Эхографические проявления ГЦК варьируются в зависимости от размера и строения опухоли ( рис. 9.4 ) . Небольшие опухоли обычно гипоэхогенны и четко очерчены, но могут быть и гиперэхогенными, напоминающими гемангиомы. По мере роста опухоли они имеют тенденцию становиться более нечеткими, а центральный некроз приводит к более гетерогенной эхогенности. ГЦК может быть одиночным или иметь форму мультифокальных узелков. Иногда может наблюдаться инфильтративное заболевание, приводящее к диффузным изменениям, которые легко не заметить при УЗИ.
Крайне важно, чтобы размер и количество опухолевых узлов были установлены до планирования лечения. У пациентов с единственным доминирующим очагом размером менее 4 см трансплантация предлагает потенциальное излечение: в одной серии у 14 пациентов не было зафиксировано рецидива. 9 Пациенты, перенесшие частичную гепатэктомию, имеют худший прогноз: более частые рецидивы и 5-летняя выживаемость составляют всего 25%. 10 Это сравнивается с более высокой безрецидивной выживаемостью в течение 5 лет у реципиентов трансплантата (60% против 14%). 11 Рецидив может быть вызван либо недиагностированными «дочерними» узлами, либо злокачественным новообразованием de novo в чувствительной печени. Известно, что пациенты с опухолью размером более 4 см или мультифокальным поражением плохо себя чувствуют в послеоперационном периоде, с высокой частотой рецидивов заболевания. 9 Действительно, трансплантация не рекомендуется пациентам с опухолью размером более 5 см или более трех и противопоказана пациентам с местным или системным внепеченочным распространением. 12
Рис. 9.3. Множественные области низкой отражательной способности, представляющие регенерирующие узелки (стрелки) у пациента с распространенным первичным билиарным циррозом печени.
Рис. 9.4 . Распространенный цирроз печени, осложненный развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в правой доле печени (стрелка).
Обнаружение злокачественных узлов в печени с помощью ультразвука было тщательно исследовано. Хотя некоторые авторы утверждают о 100% обнаружении доминантных узелков,Лишь немногие другие добились такого успеха, но чаще встречается цифра в 80%. 10 , 14 В одной серии было показано, что уровень выявления злокачественных узлов у пациентов с циррозом печени составляет 50%. 15 Считается, что большая часть этого несоответствия может объясняться различиями в исследуемых популяциях, поскольку не у всех обследованных пациентов наблюдалось цирротическое заболевание печени. Для сравнения, компьютерная томография (КТ) выявляет злокачественные новообразования в 86–100% случаев 10 , 13 , 14 , а ангиография печени – в 90–100%. 13 , 14 Обнаружение небольших опухолей, представляющих либо внутрипеченочное распространение, либо мультифокальные первичные поражения, гораздо более проблематично: исследования показывают диапазон обнаружения от 16% 14 до 45%. 15 Действительно, все методы оказались плохими в этом отношении, возможно, наиболее успешными методами являются печеночная ангиография и КТ-аортопортография, хотя они обнаруживают не более 40% поражений. 13
Недавние исследования с контрастными веществами в виде микропузырьков для ультразвукового исследования продемонстрировали позднюю специфическую для печени фазу через три-пять минут после инъекции. Использование нелинейных методов, таких как гармоническая визуализация с импульсной или фазовой инверсией и методы стимулированной акустической эмиссии (САЭ) 16 , на этой поздней стадии приводит к повышению заметности очаговых поражений, 17 – 19 позволяет обнаруживать субсантиметровые метастазы, не обнаруживаемые обычными ультразвуковыми методами или КТ 20 , 21 ( рис. 9.5 ) . При визуализации SAE ГЦК и метастазы демонстрируют снижение эмиссии изнутри поражений, что, как полагают, связано с отсутствием клеток Купфера, тогда как наличие высокого поглощения контраста в поздней фазе микропузырьков рассматривается как свидетельство доброкачественного поражения 22 ( рис. 9). 6 ) .
Дифференциация очаговых узловых поражений по различным типам или категориям с помощью ультразвука была точной у 98% пациентов только на основании особенностей B-режима. 15 Однако другие исследования не смогли повторить эти результаты. Сообщалось о дальнейших попытках охарактеризовать поражения с помощью васкуляризации опухоли, но в одном исследовании только 76% поражений, известных как ГЦК, продемонстрировали внутреннюю аномальную васкуляризацию. 23 Усовершенствования в методах визуализации привели к увеличению обнаружения потока с использованием как энергетической допплерографии 24, так и исследований с контрастным усилением, 25 , 26 что сделало оценку васкуляризации опухоли потенциальным маркером злокачественного новообразования 23 , 25 , 27 , 28 ( рис. 9.7 ) .
Рис. 9.5a . Множественные вторичные поражения первичной карциномы толстой кишки, видимые на визуализации в режиме B (стрелки). b Опухоли, обнаруженные на поздней стадии после введения микропузырькового контраста (Левовист) с использованием визуализации обнаружения агентов (ADI), что показывает отсутствие поглощения микропузырьков опухолями и дальнейшее поражение, не видимое на исходном изображении (стрелка)
Рис. 9. 6 а Малоотражающее, четко очерченное образование (курсоры) в правой доле печени, соответствующее участку очаговой узловой гиперплазии. b После введения микропузырькового контраста (Левовист), визуализация на поздней стадии с использованием стимулированной акустической эмиссии (САЭ). Нормальная функционирующая ткань демонстрирует поглощение контраста (стрелка). в КТ (после контрастного усиления) демонстрирует равномерное усиление очаговой узловой гиперплазии, за исключением «центрального рубца» (стрелка)
Рис. 9. 7 а ГЦК на УЗИ в режиме В (курсоры). b Цветное допплеровское изображение, показывающее окружающую васкуляризацию, но отсутствие кровоснабжения центральной части опухоли. в После введения микропузырькового контраста (Левовиста) наблюдается усиление сосудов как вокруг опухоли, так и внутри самой опухоли.
Рис. 9.8 . ГЦК, демонстрирующий «корзиночный рисунок» аномальной васкуляризации опухоли на цветном допплеровском изображении. б Метастазы первичной опухоли легкого, демонстрирующие структуру васкуляризации «сосуд внутри опухоли» на цветной допплеровской визуализации.
Существуют два документально подтвержденных «типичных» образца васкуляризации ГЦК ( рис. 9.8 ) . Первый представляет собой «паттерн корзины», при котором опухоль окружена питающей артерией и воротной веной, при этом присутствуют как пульсирующие, так и непрерывные допплеровские спектры. Альтернативно существует паттерн «сосуд внутри опухоли», характеризующийся наличием ветвей питающей артерии, видимых внутри поражения и отображающих пульсирующую допплеровскую форму волны. 27 К сожалению, хотя они могут быть индикаторами злокачественного заболевания, если они присутствуют, существует значительное совпадение между ГЦК и метастазами, 23 также сообщалось о кавернозных гемангиомах с аномальными артериальными допплеровскими следами. 29
Рис. 9. 10 а Ослабленная эхогенность воротной вены (стрелка), окруженная слабоотражающими участками (короткая стрелка). б Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием демонстрирует кавернозную трансформацию вокруг длительной окклюзии воротной вены.
Наличие спонтанной артериопортальной фистулы должно предполагать возможность ГЦК у пациентов с циррозом печени, поскольку такие фистулы наблюдаются более чем в 60% случаев. Хотя шунты могут наблюдаться у пациентов с неопухолевым циррозом печени, обычно они субкапсулярные или периферические.30 , в отличие от случайного распределения шунтов, связанных с ГЦК.
Холангиокарцинома, чаще всего наблюдаемая как следствие первичного склерозирующего холангита, может наблюдаться на УЗИ как гипер- или гипоэхогенное образование нечеткой формы, обычно в области ворот печени, приводящее к расширению внутрипеченочных протоков ( рис. 9.9 ) . ). Дальнейшая визуализация подозрительных образований с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволяет более точно оценить анатомию желчевыводящих путей и дает возможность провести диагностическую чистку и паллиативное стентирование стриктур. Доказанная холангиокарцинома является противопоказанием к трансплантации, 12 хотя у пациентов может рассматриваться возможность радикальной резекционной хирургии.
Резюме:
Цирротическая печень имеет грубую, неоднородную эхотекстуру со сниженной пульсацией печеночно-венозной волны.
Чувствительность ультразвука при обнаружении ГЦК составляет примерно 80%. Это можно улучшить за счет использования контрастных веществ.
Дифференциация очаговых узлов печени с помощью УЗИ улучшается за счет оценки сосудистого рисунка и постконтрастных проявлений.
Визуализация сосудистой сети
Портальная вена
Тромбоз воротной вены является частым осложнением хронического заболевания печени, встречающимся у 5-10% пациентов с терминальной стадией цирроза печени 31 ( рис. 9.10 ) . Хотя это не является абсолютным противопоказанием к трансплантации12, предоперационное выявление имеет жизненно важное значение, поскольку необходимо продемонстрировать полную степень любого тромба, чтобы можно было спланировать операцию и соответствующим образом изменить методы . 32 , 33 Допплеровская визуализация воротной вены у нормальных пациентов должна давать непрерывный волнообразный гепатопетальный след, хотя существуют значительные различия в скорости кровотока ( рис. 9.11 ).
Рис. 9. 11 а Нормальная пульсация воротной вены у здорового молодого человека. б Воротная вена у пожилого человека без заболевания печени. в Спектральная допплеровская волна воротной вены у пациента с тяжелой сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к амилоидному заболеванию
В цирротической печени развивается портальная гипертензия, повышение давления приводит к возникающим осложнениям. Портальная скорость и портальный венозный кровоток изменяются обратно пропорционально градиенту печеночно-венозного давления.34 Можно увидеть реканализацию пупочной вены в круглой связке, что позволяет сделать вывод о проходимости воротной вены с антеградным кровотоком ( рис. 9.12 ) . Также можно увидеть обратный поток; ультразвук является надежным индикатором направления потока. 35
Характеристики портального венозного кровотока не позволяют предсказать наличие или отсутствие варикозного расширения вен. 34 Однако среди пациентов, у которых ранее возникало кровотечение из варикозно расширенных вен, было обнаружено, что снижение максимальной скорости портального кровотока на 12% или более через четыре часа после введения 40 мг пропранолола является значимым предиктором того, у каких пациентов вероятность повторного кровотечения снижается. . 36 Портальная гипертензия может также привести к спленомегалии, которую можно легко оценить с помощью ультразвука и контролировать с течением времени.
Визуализация тромба в режиме B может показать наличие эхогенного материала, расположенного внутри воротной вены, что проявляется либо в виде полной окклюзии, либо в виде язычка тромба с некоторым окружающим кровотоком ( рис. 9.13 ). Ультразвук чувствителен и специфичен для выявления тромбоза воротной вены ,37-39 , при этом небольшая доля неточных исследований объясняется снижением скорости кровотока. Демонстрация системы воротной вены усиливается с помощью ультразвукового микропузырькового контрастного вещества, 32 , 40, в идеале вводимого в виде инфузии, 41 , и это имеет значительные преимущества в повышении уверенности в диагнозе. По сравнению с КТ-ангиографией 42 , 43 ультрасонография достаточно точна для прогнозирования проходимости воротной вены, поэтому ее рекомендуют как единственный метод оценки у пациентов, ранее не подвергавшихся хирургическому вмешательству. 43 В сомнительных случаях следует выполнить либо магнитно-резонансную венографию, которая, как было доказано, точно демонстрирует воротную вену, 44 , либо, альтернативно, непрямую портографию. 33 У пациентов с ГЦК, который имеет тенденцию к инвазии в воротные вены, была описана дифференциация доброкачественных и злокачественных тромбов с помощью ультразвука. Сообщается, что наличие пульсирующего допплеровского следа внутри тромба на 62-89% чувствительно и по меньшей мере на 95% специфично для злокачественного тромба, 45 , 46 тогда как непрерывный или отсутствующий след более вероятен для доброкачественного тромба.
Рис. 9. 12 – УЗИ-изображение открытой пупочной вены в В-режиме (стрелка). б Цветное допплеровское изображение открытой пупочной вены
Рис. 9. 13 а Тромбоз воротной вены (стрелка) у пациента без основного заболевания печени. В воротной вене сигнал цветного допплера не виден, но выраженный сигнал получается из печеночной артерии. б Спектральная допплеровская волна от печеночной артерии демонстрирует «гипердинамическую» форму волны с низким индексом сопротивления 0,53.
Печеночные вены
Необходимо оценить проходимость печеночных вен, особенно у пациентов с синдромом Бадда-Киари, чтобы соответствующим образом спланировать операцию ( рис. 9, 14 , 9, 15 ). Особое внимание следует обратить на наличие признаков распространения тромба в нижнюю полую вену (НПВ). Доплеровская форма волны печеночной вены может иметь значение для диагностики цирроза печени с прогрессирующим снижением пульсации 47 , что коррелирует с гистологическими данными 48 ( рис. 9.16 ) . Сообщалось об обнаружении раннего усиления печеночных вен после инъекции микропузырькового контраста у пациентов с циррозом печени, 49 предположительно из-за аномальных портовенозных шунтов, но подобное раннее усиление наблюдается также и при метастатическом заболевании. 50
Печеночная артерия
Печеночная артерия обычно не визуализируется при хроническом заболевании печени, поскольку это мало влияет на клиническое лечение. Анатомию артерии устанавливать не требуется, поскольку она не влияет на хирургическую процедуру, тогда как анатомия донора имеет важное значение. При циррозе печени происходит притупление пульсации печеночной артерии 51 с увеличением резистивного индекса 52 ( рис. 9.17 ) . Однако в случае тромбоза воротной вены резистивный индекс упадет: значение ниже 0,5 считается чувствительным на 44%, но специфичным на 100%. 53 Ультразвук не позволяет достоверно определить анатомические особенности. 38
Рис. 9. 14. Хронический синдром Бадда-Киари. Гипертрофия хвостатой доли (стрелка) у пациента с хроническим синдромом Бадда-Киари. Имеется небольшое количество асцита. б Прямой дренаж сосудов (стрелка) в нижнюю полую вену (НПВ) из хвостатой доли. в Спектральная допплеровская волна демонстрирует заметное уплощение сигнала хвостатой доли вены.
Шунты
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПСС) — создание шунта между портальной и печеночной венозными системами — является распространенной процедурой при лечении варикозно-расширенных кровотечений и трудноизлечимого асцита, вторичного по отношению к портальной гипертензии. К сожалению, стенты TIPSS имеют значительную частоту стенозов и окклюзий.54–59 и требуют частого мониторинга, обычно через один, три и шесть месяцев первоначально и через шесть месяцев после этого. 60 Таким образом, очевидно, что неинвазивная визуализация предпочтительнее для этой группы пациентов.
Рис. 9. 15. Острый синдром Бадда-Киари. В области оттока печеночной вены в НПВ сигнал цветного допплера не виден (стрелка).
Рис. 9. 16 а. Отсутствие реверса кровотока при цветном допплеровском УЗИ в печеночной вене у пациента с распространенным циррозом печени. б Спектральная допплеровская волна демонстрирует отсутствие какой-либо нормальной пульсации.
Рис. 9. 17 а Больной с далеко зашедшим циррозом печени, осложненным наличием ГЦК. В воротной вене наблюдается низкоскоростной прямой кровоток. б Выраженный цветной допплеровский сигнал от печеночной артерии у того же пациента, демонстрирующий гипердинамический вид, но с высоким индексом резистивности 0,79. в Реверс кровотока в воротной вене (стрелка) также приводит к образованию «гипердинамической» печеночной артерии с высоким индексом сопротивления 0,74. (Сравните с рис. 9.13 )
Рис. 9. 18. Стент трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPPS) на ультразвуковой визуализации в режиме B, демонстрирующий эхогенные стенки (стрелка). б Нормальный цветной допплеровский сигнал от запатентованного стента TIPPS.
Рис. 9. 19. Стент TIPPS с неполной визуализацией терминального отдела печеночной вены (стрелка). б Цветное допплеровское исследование демонстрирует заметное сужение и цветовую турбулентность в этой точке (стрелка), что указывает на стеноз.
Визуализация стента TIPSS в режиме B продемонстрирует высокоэхогенную сетчатую структуру стенки стента, через которую внутренний просвет часто невозможно адекватно визуализировать с помощью ультразвука ( рис. 9.18 ) . Несколько групп оценили исследование характеристик потока крови через стент TIPSS. Пациента следует обследовать во время спокойного дыхания, поскольку было показано, что глубокий вдох снижает скорость в среднем на 0,22 м/с, хотя те же авторы не обнаружили существенных изменений потока у пациента в положении сидя, лежа на спине или лежа на левом боку. 61 Точный диапазон «нормальной» скорости потока является спорным. В то время как некоторые авторы обнаружили , что скорость потока 0,90-1,90 м/с дает более 95% чувствительности и специфичности при прогнозировании проходимости стента 62-64 , а максимальная скорость менее 0,50-0,60 м/с или обращение потока аналогичным образом точны в прогнозировании окклюзии, 62 , 63 другие обнаружили, что эти критерии чувствительны только на 75% для обнаружения окклюзии и только на 35% чувствительны для обнаружения стенозированных и окклюзированных стентов вместе взятых. 65 В других исследованиях было обнаружено, что ультразвуковое исследование является как чувствительным, так и специфичным при выявлении осложнений TIPSS, используя реверс кровотока в печеночной вене, временное изменение скорости кровотока более 0,50 м/с или полное отсутствие кровотока в качестве критериев, хотя была обнаружена абсолютная скорость кровотока. быть плохим предиктором окклюзии. 66 Скорости потока, превышающие 2,00 м/с, следует расценивать как признак узкого стеноза. 64 Ввиду этих противоречивых данных, подозреваемый стеноз TIPSS по любым критериям должен быть направлен на дальнейшую визуализацию, либо с помощью MRV, либо с помощью трансъюгулярной венографии ( рис. 9.19 ).
Рис. 9. 20 а Шунт в режиме В-УЗИ а у пациента с хроническим синдромом Бадда-Киари. б Цветная допплерография, демонстрирующая проходимость шунта
Портокавальные шунты «конец в бок» можно с некоторыми трудностями обнаружить с помощью УЗИ.67 , но опубликованных данных о точности по сравнению с прямой венографией нет ( рис. 9.20 ) .
Резюме:
Тромбоз воротной вены часто встречается при хронических заболеваниях печени. Ультразвук обеспечивает точную оценку проходимости и направления кровотока, хотя в сомнительных случаях может потребоваться усиление контраста.
Пульсирующий кровоток в тромбе воротной вены с высокой вероятностью указывает на злокачественное заболевание.
При оценке TIPSS следует оценить характеристики кровотока и сравнить их с показателями, зафиксированными при предыдущих обследованиях, чтобы оптимизировать выявление дисфункции шунта.
Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома
Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома (FLHCC) представляет собой подтип ГЦК, который встречается в другой популяции, имеет отчетливые рентгенологические особенности и лучший прогноз ( рис. 9.21 ) . FLHCC встречается преимущественно у молодых людей любого пола без какого-либо сопутствующего цирроза печени или повышения уровня альфа-фетопротеина 68 и относительно медленно растет. При ультразвуковом исследовании FLHCC обычно проявляется как большое (средний диаметр 13 см в одной большой серии 69 ) одиночное образование в нецирротической печени. Образование обычно имеет смешанную эхогенность, но она варьирует. У большинства пациентов наблюдаются поверхностные дольки, точечная кальцификация и центральный фиброзный рубец, подобные тем, которые наблюдаются при очаговой узловой гиперплазии. 70
Во всех случаях необходимо пройти дополнительную поперечную визуализацию с помощью КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая может продемонстрировать признаки, достаточно характерные для постановки уверенного диагноза 69 и дальнейшей оценки стадии. Эти пациенты могут быть кандидатами на резекцию или трансплантацию, несмотря на опухоли большого объема, поскольку критерии размера, приведенные выше для трансплантации при ГЦК, не применимы к FLHCC. 12
Резюме:
Фиброламеллярный ГЦК встречается у молодых пациентов с нецирротической печенью. Диагноз имеет жизненно важное значение, поскольку хирургическое лечение и критерии трансплантации различны.
Острая печеночная недостаточность
Острая печеночная недостаточность, в большинстве случаев вызванная либо лекарственными препаратами (особенно передозировкой парацетамола), либо вирусным гепатитом, является показанием к трансплантации примерно в шестой части случаев. 12 В этой группе роль ультразвука заключается в исключении любых очаговых поражений печени и установлении проходимости сосудов до операции. Серийное допплеровское ультразвуковое исследование пациентов с острой печеночной недостаточностью показало, что пациенты со средним индексом сопротивления печеночной артерии (HARI) более 0,75 или средним максимальным HARI более 0,86 статистически с большей вероятностью соответствовали критериям трансплантации, причем существует вероятность, что это может использоваться в качестве индикатора прогноза. 71 В этом исследовании также изучали диаметр воротной вены, кровоток и размер селезенки, но не обнаружили статистически значимых различий между группами пациентов.
Детская трансплантация печени
За последние 15 лет трансплантация печени в педиатрической популяции резко развилась благодаря достижениям сестринского дела, медицины и хирургии. В неонатальном периоде у пациентов чаще всего наблюдается острая печеночная недостаточность, обычно вызванная идиопатическим гепатитом или болезнью накопления железа. 72 По мере увеличения возраста населения заболевание становится декомпенсированным хроническим заболеванием печени. После трехмесячного возраста основной причиной трансплантации становится атрезия желчных путей, также часто наблюдаются дефицит альфа- 1 -антитрипсина, синдром Алажилля и цирроз печени различной этиологии. 73 , 74 Как и во взрослой популяции, роль визуализации заключается в установлении анатомии и проходимости печеночной сосудистой сети, в мониторинге последствий хронического заболевания печени и в исключении, где это возможно, любой патологии, которая может служить противопоказанием к трансплантации. При УЗИ сосудов следует иметь в виду, что оценка воротной вены у пациентов, которым была выполнена портоэнтеростомия по Касаи, оказалась неточной. 43 Кроме того, у 20% пациентов атрезия желчных путей связана с другими аномалиями развития, включая обратное расположение органов, гипоплазию воротной вены и разрыв полой вены. 75
Портальная гипертензия у детей с хроническими заболеваниями печени протекает так же, как и у взрослых, тогда как развитие ГЦК в детской популяции встречается очень редко. Гепатобластому можно лечить трансплантацией, если опухоль остается неоперабельной после химиотерапии.76 , но опубликованных данных об использовании ультразвука для определения стадии нет.
Абсолютные противопоказания к трансплантации печени в этой возрастной группе не установлены, но, учитывая, что большинство пациентов направляются с метаболическими или анатомическими врожденными аномалиями, во всех случаях целесообразно обследование других органов брюшной полости. Большинство педиатрических пациентов получают трансплантат уменьшенного размера 72 , 73 либо от живого родственного донора, либо от трупа из-за нехватки целых трансплантатов соответствующего размера.
Оценка живых родственных доноров
Важно помнить, что донорство печени — это добровольное мероприятие здорового человека, сопряженное с риском. Поэтому потенциальные доноры должны пройти ряд анализов крови, радиологических исследований и независимой психиатрической экспертизы 77 , чтобы не возникло ранее необнаруженных медицинских проблем, которые могут помешать донорству или неоправданно увеличить риск хирургического вмешательства.
УЗИ брюшной полости обычно проводится в рамках рентгенологического обследования с визуализацией всех твердых органов с целью подтверждения их нормальности. Однако в центре внимания обследования находится сосудистая сеть печени, при этом особое внимание уделяется анатомии печеночных вен, принимая во внимание хирургические методы, описанные в других главах. В дополнение к УЗИ пациентам обычно проводят двухфазную КТ печени (портальная и печеночно-венозная фазы) и аортопортографию, что дает хирургу как можно больше информации для планирования операции.
Решающее значение для определения успешного результата трансплантации, особенно с появлением расщепленных трансплантатов печени в области трансплантации у детей и живых доноров, имеет размер используемого трансплантата. Маленькая печень должна составлять не менее 50% размера нативной, так как ниже этого значения существует риск печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. И наоборот, трансплантат может быть на 20% больше, чем эксплантированная печень. Трансплантаты, превышающие этот размер, могут вызывать сдавление прилегающих сосудистых структур и ухудшать перфузию. Во всех случаях несовпадения приводят к проблемам при выполнении анастомозов. 78 , 79
Ультразвуковое определение объема может быть выполнено путем измерения площади поперечного сечения печени, видимой при последовательных сканированиях в сагиттальной плоскости с интервалом 1 см, и сложения этих результатов вместе. Этот метод оказался одновременно точным и воспроизводимым. 80 Однако это трудоемкая процедура, и теперь ее заменила КТ, которая столь же точна 80 , 81 и имеет дополнительную возможность расчета сегментарных объемов, но с присущим риском, связанным с воздействием ионизирующего излучения.
