Оценка объема под контролем ультразвука

КЛЮЧЕВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Раздел для печати

Слушать

IVC, поперечный

IVC, продольный

УЗИ легких, апекс-А-линии

Оценка внутренней яремной вены (ВЖ)

УЗИ сердца, парастернальная длинная ось (PLAX)

УЗИ сердца, парастернальная короткая ось (PSSA)

СОВЕТЫ ПО СБОРУ ДАННЫХ

Раздел для печати

Слушать

• Показания: Когда анамнез и физикальное обследование не дают четкого ответа на вопрос о состоянии объема пациента. Особенно полезно при недифференцированном шоке или для оценки реакции на терапию.
• Это обследование обычно сочетается с обследованием сердца и легких, что делает наиболее удобным использование секторного / кардиального зонда; однако не менее эффективен зонд с изогнутой матрицей. Для оценки внутрижелудочной железы предпочтительнее линейный зонд.

Нижняя полая вена (НПВ)

• Получение как поперечного, так и продольного обзора.
• Более подробная информация, включая распространенные ошибки при обследовании, приведена в главе 8.
• M-режим IVC может быть полезен для проведения количественных измерений изменения диаметра в течение дыхательного цикла.
  • Сначала проведите визуальную оценку коллапса сосуда.
  • Проложите линию отбора проб в режиме M в соответствующем месте сосуда.
  • В поперечной плоскости оценивайте движение сосуда из стороны в сторону на протяжении дыхательного цикла, поскольку выраженное движение из стороны в сторону, вероятно, подорвет точность измерений в М-режиме в продольной плоскости.

• Установите скорость развертки (по оси x) M-режима на низкую скорость, чтобы оценить более одного дыхательного цикла.

Легкие

• Проведите двустороннюю оценку по средне-ключичной линии в передних отделах легких на наличие В-линий и скольжения легких (подробнее см. Главу 6).
• Проведите двустороннюю оценку оснований легких на наличие плеврального выпота.

Оценка IJ

• Полезно в ситуации, когда JVD было бы полезно, но физический облик или растительность на лице препятствуют оценке, или когда невозможно получить адекватные снимки IVC. В нашей практике она в основном была заменена визуализацией МПК.
• Посадите пациента вертикально или скорректируйте угол наклона пациента.
• Очень легким касанием визуализируйте ВЖ в продольной плоскости. Часто это делается, начиная с поперечной плоскости, центрируя ВЖ на экране и поворачивая зонд так, чтобы индикатор находился в краниальном направлении.
• Цель состоит в том, чтобы получить клипсу, в которой внутрижелудочная железа сужается и приобретает вид “кисти” или ”немецкой винной бутылки». Было показано, что высота, на которой происходит спад сосуда, тесно коррелирует с расширением яремной вены (JVD).
• Чрезмерное давление рукой или смещение может привести к искусственному появлению меньшего или более свернутого внутрижелудочкового пузыря, как при продольном сканировании МПК, как отмечалось выше.

Ультразвуковое исследование сердца (подробнее см. Главу 8)

• Оценка состояния сердца необходима для точной интерпретации результатов МПК, особенно при полнокровном МПК, которое может быть вызвано сердечной недостаточностью (левой, правой или обеих), клапанной недостаточностью (особенно трехстворчатой недостаточностью), тромбоэмболией легочной артерии, тампонадой и другими.
• Парастернальные снимки могут быть полезны для оценки размера и динамики левого желудочка (ЛЖ).
• PLAX также может дать информацию о размере левого предсердия (ЛП).
• С апикальной четырехкамерной точки зрения направьте веер кпереди, чтобы визуализировать аортальный клапан.
• При наличии возможности аппарата можно использовать спектральную допплерографию для измерения интеграла скорости оттока из сердца по времени либо на левой парастернальной границе с использованием легочного ствола, либо на верхушечном окне с использованием выходного тракта аорты. Исходя из этого, можно измерить сердечный выброс, который можно использовать для оценки чувствительности к объему. Подробности этого метода выходят за рамки данного текста.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Раздел для печати

Слушать

• Сонографическая оценка состояния объема включает емкостные сосуды (IVC и IJ), сердце и легкие.
• Передовые методы, упомянутые вскользь, но выходящие за рамки данного текста, включают доплеровскую оценку расстояния удара, ударного объема и сердечного выброса.
• Ультразвуковое исследование может предоставить расширяющуюся гемодинамическую информацию при повторном использовании у одного пациента. Это делает его особенно полезным при лечении пациентов в критическом состоянии и оценке эффекта терапевтических вмешательств.
• Существует несколько протоколов лечения недифференцированного шока, но мы предпочитаем интегрировать сонографическую информацию с соответствующими данными анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований при принятии любых клинических решений.

Интерпретация IVC

• Помните, что НПВ — это пульсирующий сосуд— часто более пульсирующий, чем аорта.
• Несмотря на то, что это одно из самых простых изображений для получения, IVC сложно интерпретировать, и способность IVC прогнозировать реакцию объема ограничена, за исключением крайних случаев.
• Наиболее распространенной серьезной ошибкой при оценке МПК является неспособность идентифицировать (обычно из-за неспособности видеть) щелевидный МПК и предположение, что это аорта. Если в поперечной плоскости виден только один сосуд, это аорта, и IVC, вероятно, критически недополнен.
• Хотя существует множество причин полнокровия МПК, пустая полая вена почти всегда возникает из-за уменьшения объема.
• У пациентов с самопроизвольным дыханием IVC разрушается при вдохе и эффективно отражает центральное венозное давление (ЦВД). Результаты диагностики очень противоречивы и зависят от дыхательного объема, дыхательных усилий и давления в брюшной полости.
• Для оценки индекса свертываемости нижней полой вены (IVCCI) используются максимальный диаметр при выдохе (IVCD_max) и минимальный диаметр при вдохе (IVCD_min) независимо от сердечного цикла. Показатель IVCCI рассчитывается как: IVCCI (%) = [(IVCD_max – IVCD_min) /IVCD_max] х 100.
• Предпринимались попытки установить точку принятия решения для определения МПККИ, но нормальные значения варьируются от менее чем 25% до более чем 75%. В крайних случаях это может быть полезно, но при вмешательствах среднего уровня следует использовать другие тесты для определения чувствительности объема.
• Один из подходов к интерпретации показан в следующей таблице.

| Скачать (.pdf) | Распечатать

Максимальный диаметр IVC	% Коллапс	Форма IVC	Состояние внутрисосудистого объема
<10 мм	>75	Щелевидный плоский футбольный мяч	Очень вероятно, что объем истощен
10-25 мм	0–100	От футбола к мячу для регби	Не определено. Управлять клинически
> 25 мм	<25	Баскетбол /полнокровие	Избыточный, возможно, перегруженный или другой (тампонада перикарда, легочная гипертензия [PHTN], клапанный путь и т.д.)

• У пациентов, которым проводится ИВЛ под избыточным давлением, IVC будет расширяться при вдохе, что отражает венозную емкость. Применяются те же предостережения относительно результатов диагностики. Мы используем общие параметры, указанные в следующей таблице.

| Скачать (.pdf) | Распечатать

Диаметр ПЖК	% Растяжения	Форма IVC	Состояние внутрисосудистого объема
<15 мм	>20	Разнообразно	Очень вероятно, что объем истощен
15-25 мм	0–100	От футбола к мячу для регби	Не определено. Управлять клинически.
> 25 мм	<3	Баскетбол /полнокровие	Вероятно, избыточный, возможно, перегруженный или другой (перикардиальный выпот, PHTN, клапанный путь и т.д.)

Интерпретация УЗИ легких (подробнее см. Главу 6)

• При отсутствии заболевания легких диффузные В-линии почти неизменно сигнализируют о наличии избыточной внесосудистой воды в легких (отек легких). Это не обязательно указывает на сердечную причину, но клинически полезно.
• Количество B-линий коррелирует с давлением клина. Также было показано, что количество B-линий динамически изменяется по мере удаления объема как при гемодиализе, так и при диурезе.
• Были предложены алгоритмы, использующие B-линии в качестве конечной точки для объемной реанимации при сепсисе или в качестве ориентира для диуреза, но их еще предстоит валидировать.

Интерпретация IJ

• Высота мениска IJ (точка, в которой IJ превращается из трубки в форму “кисти”) коррелирует с экспертной оценкой JVD и измерением CVP.
• Точность диагностики CVP и JVD для ответа на клинический вопрос зависит от клинического сценария.
• Распространенные ошибки включают отклонение от оси, сдавливание вены и измерение сонной артерии.

Интерпретация состояния объема при ультразвуковом исследовании сердца (подробнее см. Главу 8)

• Малый конечный диастолический диаметр ЛЖ (КДИ ЛЖ) может указывать на “недостаточное наполнение” ЛЖ, предполагая истощение объема. Однако это значение следует индексировать в зависимости от высоты и, как правило, не предсказывает реакцию на объем. Тем не менее, нормальный диапазон LVEDD составляет от 40 до 60 мм. За исключением заболеваний сердца, значения меньше этого диапазона, вероятно, отражают недостаточное наполнение желудочка, а значения выше этого диапазона, вероятно, представляют дилатацию. Чем дальше пациент находится от этого диапазона, тем больше вероятность того, что это имеет клиническое значение.
• Размер ЛЖ использовался в качестве показателя состояния объема, при этом диаметр > 4 см коррелировал с повышенным давлением заклинивания легочных капилляров (PCWP). Это правило не применяется при фибрилляции предсердий или патологии митрального клапана.