Оценка роста, допплерография и состояния плода

РИСУНОК 3.1: Средний диаметр плодного мешка. Гестационный мешок измеряется в трех плоскостях с помощью штангенциркулей, размещенных на границе раздела между стенкой мешка и эмбриональной жидкостью. Обратите внимание, что стенка мешочка не учитывается при измерении. MSD — это среднее значение трех измерений.

Гестационный мешок часто можно спутать с псевдомаком, наблюдаемым при внематочной беременности. Чтобы отличить настоящий гестационный мешок, необходимо идентифицировать признак двойного мешка. Это открытие получено путем визуализации двух слоев теменной кости. Глубокий слой париетального отростка и ранних ворсинок более эхогенный, и его можно рассматривать как отделенный от менее эхогенного слоя поверхностного слоя. Также можно увидеть внутридецидуальный признак, когда мешочек находится в децидуальной оболочке, а не между двумя слоями эндометрия (рис. 3.2).

РИСУНОК 3.2: Характеристики гестационного мешка. На этом изображении видно, что гестационный мешок расположен эксцентрично в полости эндометрия. Он смещен книзу так, что находится в децидуале, а не в эндометриальном канале (линия). Мешок также имеет гипоэхогенный ободок вокруг стенки гиперэхогенного мешка.

По мере продвижения первого триместра надежность MSD в прогнозировании возраста менструации снижается. Между 2 и 14 мм MSD довольно точно определяет возраст, но после MSD 14 мм можно увидеть эмбрион. После осмотра эмбриона можно получить измерение длины теменной части (CRL), и теперь это позволяет более точно определить истинный гестационный возраст. CRL не является истинным измерением длины плода, поскольку у плодов на ранних сроках беременности наблюдается сгибание. По правде говоря, CRL — это измерение самой длинной прямой линии от головки плода до хвостового конца. На рисунке 3.3 показаны измерения CRL в разном возрасте беременности. При получении CRL сонолог должен выполнить не менее трех измерений и усреднить значения для определения срока беременности (см. Таблицу 1 в Приложении A1).

РИСУНОК 3.3: Длина теменной части (CRL). A: CRL измеряется в сагиттальной плоскости через плод. На изображении изображены голова и туловище. Штангенциркули устанавливаются от кончика головки до края хвостового конца. B: CRL на более поздних сроках беременности (GA) позволяет более четко различать края плода.

Точность определения гестационного возраста на основе CRL наиболее высока в середине первого триместра. По мере продвижения беременности CRL теряет точность определения гестационного возраста.⁹ При обследовании беременностей, зачатых с помощью ЭКО, когда известен точный срок беременности от 7 до 11 недель, 95% доверительный интервал показывает, что CRL находится в пределах 3 дней от истинного срока беременности. От 11 до 13 недель 95% доверительный интервал составляет 5 дней.¹⁰ Хэдлок и др.¹¹ показали, что вариабельность CRL оставалась довольно постоянной в диапазоне от 2 мм до 12 см, где 95% доверительный интервал для гестационного возраста составлял 8%. Следовательно, если продолжительность беременности составляла 8 недель 0 дней, истинный срок беременности составлял 8 недель 0 дней ± 0,64 недели. Если продолжительность беременности составляла 12 недель, истинный срок беременности составлял 12 ± 0,96 недели. Изменения в росте плода в конце второго и третьем триместрах являются ожидаемыми в любой данной популяции, отражающими индивидуальные генетические детерминанты роста, но отклонение в размере CRL плода может быть предиктором патологии роста. Исследование FASTER, проведенное с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, показало, что у плодов с малыми размерами в первом триместре беременности был более высокий риск быть малорослыми в гестационном возрасте (SGA) позже при рождении.¹² С другой стороны, плоды, размеры которых превышают ожидаемые при CRL в первом триместре беременности, также могут подвергаться риску макросомии при рождении.¹³ Таким образом, CRL является полезным инструментом не только для определения срока беременности, но и может прогнозировать пациентов с риском развития аномалий роста плода по мере продвижения беременности.

В первом триместре можно получить другие измерения, которые могут помочь в определении срока беременности. Бипариетальный диаметр (BPD) и окружность живота (AC) в первом триместре были исследованы несколькими авторами. Два независимых автора оценили измерение БЛД в первом триместре и сравнили его с CRL между 7 и 13 неделями. Оба метода показали, что CRL превосходит BPD при определении возраста менструации.^14,15 Это было поставлено под сомнение в более недавнем анализе, оценивающем BPD и CRL у беременностей, зачатых с помощью ЭКО. В этом исследовании два измерения были схожи по способности предсказывать гестационный возраст, но ПРЛ имела преимущество в меньшей случайной ошибке измерения.¹⁶ Другой недавний анализ показал аналогичные результаты при оценке БЛД в первом триместре, CRL и AC. Этот анализ показал, что и CRL, и BPD были точными в определении того, когда беременность действительно наступит, и оба были выше, чем AC плода.¹⁷ Учитывая точность и простоту получения CRL в первом триместре с помощью УЗИ брюшной полости и влагалища высокого разрешения, большинство практикующих врачей используют это измерение в качестве основного средства определения гестационного возраста. Однако, в случае, если CRL не может быть получена из-за положения плода, аномалий развития матки или особенностей телосложения матери, использование BPD в первом триместре может быть альтернативным измерением для определения срока беременности.

Ультразвуковое исследование первого триместра беременности — наиболее точный метод определения гестационного возраста. Измерение MSD во время беременности в диапазоне от 2 до 14 мм с последующим определением CRL после того, как будет виден полюс плода, позволит надлежащим образом назначить предполагаемую дату родов. Биологическая изменчивость в первом триместре присутствует, но она намного меньше, чем на более поздних сроках беременности. Как только срок родов определен на основе точного ультразвукового исследования в первом триместре, этот срок не следует изменять на более поздних сроках беременности. Если последующее ультразвуковое исследование покажет значительное отклонение от срока, установленного ультразвуковым исследованием первого триместра, это идентифицирует плод с аномальным ростом. Как подробно описано далее в этой главе, эти плоды могут подвергаться риску неблагоприятного перинатального исхода и должны пройти дальнейшее обследование.

БИОМЕТРИЯ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

Чтобы рассчитать срок беременности во втором или третьем триместре, необходимо оценить несколько структур с помощью строгих критериев, и эти критерии будут рассмотрены ниже.

Бипариетальный диаметр

Изначально БЛД определялось как наибольшее расстояние между теменными возвышенностями. Однако это измерение часто имеет более цефальное расположение по сравнению с таламусом.¹⁸ Поскольку целью является стандартизация, ЧДЛ измеряется при выявлении определенных ориентиров. ЧДЛ может быть измерен в любой плоскости, проходящей через третий желудочек и таламус. По соглашению, ЧДД измеряется в той же плоскости, что и окружность головы (ОК), но поскольку это единственная линия, проходящая через таламус, ее можно измерить в любой плоскости. Чтобы БЛД была точной, необходимо идентифицировать третий желудочек и таламус и расположить их в центре изображения. Стенки голени должны быть симметричными, а средняя линия головного мозга плода должна находиться на равном расстоянии от теменных костей, чтобы исключить возможность косого измерения, поскольку это приведет к ложному увеличению расстояния. Затем штангенциркуль помещают на внешний край проксимального отдела голени и измеряют расстояние до внутреннего края дистального отдела голени (рис. 3.4). При этом измерении ЧДД сравнивается с набором данных для определения процентиля значения, который может помочь идентифицировать нормальный и аномальный рост (см. Таблицу 9 в Приложении A1).

РИСУНОК 3.4: Бипариетальный диаметр (ЧДД). ЧДД снимается в осевой плоскости, средняя линия которой перпендикулярна датчику. Таламус (T) виден в центре, а прозрачная перегородка (CSP) отмечена в передней части изображения. Штангенциркули устанавливаются от внешнего края проксимального отдела голени (C) до внутреннего края дистального отдела голени.

Окружность головы

В отличие от БЛД, ГЦ требует специальной плоскости для правильного определения. Для надлежащего получения результатов измерения соответствующая плоскость должна быть параллельна основанию черепа, датчик должен быть перпендикулярен теменным костям, а изображение должно проходить через третий желудочек и таламус. Для обеспечения правильной плоскости измерения необходимо визуализировать светлую полость (CSP) в виде коробчатой структуры в передней части головного мозга плода. Необходимо визуализировать таламус вокруг третьего желудочка, а мозжечка на изображении быть не должно. Если виден мозжечок, значит, изображение было получено в наклонной плоскости, и это увеличит общее измерение окружности. Как только получена соответствующая плоскость с идентификацией соответствующих структур, HC измеряется в виде эллипса по периметру черепа плода. ЧК не включает край кожи; скорее, четкий ЧК прослеживается вокруг краев голени. В идеале визуализируется вся голень (рис. 3.5). Часто изображения формы головы кажутся ненормальными, как в случаях тазового предлежания или формирования головки плода. Головка плода называется долихоцефальной, когда поперечный диаметр кажется уплощенным, а диаметр A-P удлиненным. И наоборот, голова называется брахицефальной, когда она кажется скорее округлой, чем длинной. В обоих этих случаях БЛД может казаться ненормальным, но общий размер головки плода находится в пределах нормы. Относительная форма головки не влияет на ЧКВ, и это дает преимущество перед БЛД при определении того, имеет ли плод аномальный рост. Втаблицах 7 и 9 в Приложении A1 показаны нормальные значения HC.

РИСУНОК 3.5: Окружность головы (HC). HC снят в осевой плоскости. На изображении видны ориентиры таламуса (T) и прозрачной перегородки (CSP). Отмечается, что средняя линия находится на одинаковом расстоянии от обоих краев голени (C). HC измеряется как периметр вокруг кости.

Окружность живота

AC аналогичен HC в том, что для его точности требуется точная плоскость получения. В AC включена печень плода, орган, который может быть поражен патологическим ростом, поскольку он будет маленьким в случаях ограничения роста из-за гликогенолиза и большим в случаях макросомии плода, вторичной по отношению к избыточному накоплению гликогена. Соответствующий АК включает желудок, ребра, позвоночник и воротную вену. Расположение места слияния левой воротной вены и правой воротной вены создаст «С-образную форму” в печени плода на ультразвуковом изображении, указывая на соответствующую плоскость получения. Если буква “С” не видна в печени плода, это означает, что датчик расположен слишком головчато в брюшной полости плода или наклонен в правильной плоскости. На изображении должно быть видно одно или два ребра, но если ребра видны в поперечном сечении с визуализацией нескольких сегментов, измерение будет ложно завышенным. Нарисунке 3.6 показано соответствующее изображение АС, включая желудок, воротную вену, позвоночник и ребра. Втаблицах 6 и 9 в Приложении A1 показаны измерения АС по мере увеличения срока беременности.

РИСУНОК 3.6: Окружность живота (AC). AC снимается по осевой плоскости через раздел брюшной полости, содержащий печень плода. На этом изображении печень представляет собой проксимальную структуру брюшной полости плода. Можно увидеть, как воротная вена (PV) изгибается в сторону от желудка. Фотокамера имеет форму буквы “С”, указывая на то, что изображение получено надлежащим образом. Кроме того, три ярких пятна в левой части изображения обозначают позвоночник. Ребро (R) видно в нижней части изображения живота. Видно только одно ребро, что указывает на то, что плоскость не наклонена к положению плода.

Длина бедренной кости

Бедренная кость измеряется путем совмещения датчика с длинной осью диафиза бедренной кости. Для правильного измерения длины бедренной кости (FL) стержень должен быть выровнен горизонтально на изображении. Если бедренная кость расположена не горизонтально, затенение от краев кости сократит истинную длину. Следует отметить, что ультразвук позволяет обнаружить только окостеневшую область бедренной кости, включая диафиз и метафиз. Хрящевые области плохо видны при ультразвуковом исследовании. Как только окостеневшая кость по всей длине становится горизонтальной на изображении, штангенциркули накладываются на центральную часть головки бедренной кости и распространяются до дистального мыщелка. Штангенциркуль должен находиться на краю окостеневшего участка, между светлой костью и темным хрящом. При правильном измерении также не учитывается дистальная точка бедренной кости, поскольку это нестандартно и приведет к неправильному удлинению измерения. На рисунке 3.7 показано правильное измерение ФЛ, а в таблицах 8 и 9 в Приложении A1 показан прогнозируемый гестационный возраст для измеренной ФЛ.

РИСУНОК 3.7: Длина бедренной кости (FL). Длина бедренной кости измеряется по самой длинной части кости, перпендикулярной датчику. Если бедренная кость расположена не горизонтально, затенение от окостеневшей кости может сократить длину. Штангенциркули устанавливаются в центре бедренной кости и измеряются до конца светлых краев, чтобы не затрагивать кончик бедренной кости.

ТОЧНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЙ

Точность определения бипариетального диаметра

БЛД хорошо изучен с точки зрения точности определения гестационного возраста. Между 14 и 21 неделями Хэдлок и др.¹⁹ исследовали 1770 хромосомно нормальных плодов и показали, что 95% доверительный интервал для измерения ЧДД находился в пределах 1 недели от известного срока беременности. Другие авторы показали аналогичные результаты с точностью от 14 до 20 недель при анализе беременностей, датированных либо известными датами зачатия, либо первым триместром CRL.^20–22 Во всех этих исследованиях два стандартных отклонения (SDS) точности БЛД при определении гестационного возраста составляли от 0,92 до 1,02 недели для гестационного возраста от 14 до 20 недель. По мере увеличения срока беременности вариабельность измерения ЧДД увеличивается, снижая точность определения срока беременности. Бенсон и Дубилет²³ изучили беременности, датированные ранней CRL, и показали, что вариабельность (± 2 SD) при определении срока беременности увеличилась с 2,1 недели на сроке от 20 до 26 недель до 4,1 недели на сроке от 32 до 42 недель (таблица 3.1). Как и при ранней CRL, измерения ЧДЛ тем точнее, чем раньше проводится исследование, и по мере прогрессирования беременности отклонение от нормы будет скорее показателем аномального роста, чем определения гестационного возраста.

Как упоминалось ранее, на БЛД может существенно влиять форма головки плода. В случаях тазового предлежания, аномалий развития матки, миомы и многоплодных беременностей брюшная полость плода может быть сжата, так что ЧДД укорачивается или удлиняется относительно истинного срока беременности. Цефальный индекс (CI) — это соотношение, которое оценивает долихоцефалию и брахицефалию, и рассчитывается на основе ЧДД и лобно-затылочного диаметра (FOD). Это измерение проводится снаружи передней части черепа плода до внешней стороны задней голени. КИ рассчитывается следующим образом:

ДИ = (ЧСС / FOD) × 100

Хэдлок и соавт. продемонстрировали, что КИ оставался относительно стабильным с 14 по 40 неделю со средним значением 78,3 и SD 4,4. В этом исследовании измерения КИ, которые были больше 1 SD от среднего, имели измерения ЧДД, которые были неточными при определении гестационного возраста. В таких случаях HC является лучшим показателем, поскольку он не так сильно зависит от формы головы.²⁴

Точность определения окружности головы

HC не зависит от формы головки плода, и было также показано, что его измерение является точным предиктором гестационного возраста. Фактически, при сроке беременности менее 20 недель ГЦ может быть более прогностичным показателем гестационного возраста, чем ПРЛ, как показано Law и MacRae²⁵ Как и ПРЛ, это измерение является точным с точностью до 1 недели (± 2 SD) от гестационного возраста, когда известна точная дата родов. Как и при других измерениях во время беременности, наилучший прогноз гестационного возраста достигается при более раннем измерении, погрешность в точности которого увеличивается по мере увеличения срока беременности.^19,21 В третьем триместре погрешности HC совпадают с погрешностями BPD при определении гестационного возраста с погрешностью ± 3,8 недели (2 SD) через 32 недели.²³

Точность определения окружности живота

AC — самый сложный для получения показатель из всех биометрических оценок. Кроме того, AC содержит печень, которая подвержена острым и подострым изменениям метаболизма плода. При патологических состояниях теоретически размер печени может уменьшаться из-за метаболических потребностей из-за дефицита питательных веществ. В случаях избытка глюкозы, таких как диабет, печень плода должна увеличиваться в размерах, поскольку глюкоза накапливается в этом органе. По этим причинам можно было бы ожидать, что AC будет иметь самый высокий уровень вариабельности при прогнозировании гестационного возраста. Это было замечено Бенсоном и Дубилетом²³ в их анализе, где они увидели, что AC имеет наибольшую вариабельность в прогнозировании гестационного возраста по сравнению с другими показателями.

Точность длины бедренной кости

Благодаря простоте измерения ФЛ этот биометрический параметр был хорошо изучен при определении гестационного возраста. Как и в случае с другими измерениями, чем раньше получено измерение, тем точнее FL определяет гестационный возраст. Как показали Бенсон и Дубилет,²³ FL имеет такую же вариабельность, как и другие костные показатели (например, BPD, HC) в конце второго и третьего триместров.

ДРУГИЕ БИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Для определения гестационного возраста было исследовано множество других структур. К ним относятся измерения бинокулярного расстояния, длины ключицы, локтевой кости, большеберцовой кости, лучевой кости и стопы. Как и при других измерениях, ранняя оценка наиболее точна. Одна структура, которая демонстрирует многообещающую точность, — это трансцеребеллярный диаметр (TCD). Это измерение можно получить при оценке задней ямки. Наилучшее изображение получается при расположении датчика перпендикулярно теменным костям в плоскости, слегка диагональной той, которая используется для БЛД. Оптимальное изображение позволяет видеть CSP спереди, а мозжечок — сзади. Штангенциркуль помещают на внешний край мозжечка и измеряют с противоположной стороны (рис. 3.8). Втаблице 22 в Приложении A1 приведены измерения длины мозжечка по мере увеличения срока беременности.

РИСУНОК 3.8: Измерение мозжечка. Мозжечок (Cereb) измеряется в осевой плоскости головки плода. Плоскость находится в правильном положении, когда прозрачная перегородка (CSP) расположена кпереди, а таламус (T) виден по средней линии. Средняя линия равноудалена от обоих краев голени.

Точность определения гестационного возраста для TCD довольно высока. Чавес и др. изучали TCD во втором и третьем триместрах у одноплодных, неаномальных, хорошо отмерших беременностей. Между 17 и 21 неделями TCD точно предсказывал срок беременности в течение 4 дней. Фактически, по мере продвижения беременности TCD сохранял более высокую точность, чем любой другой биометрический параметр. Между 29 и 36 неделями прогнозируемый возраст находился в пределах 5 дней от фактического, а при сроке более 37 недель — в пределах 9 дней.²⁶ Однако измерение TCD может быть сложной задачей на поздних сроках беременности. Положение плода и кальцификация черепа могут затруднять визуализацию ориентиров мозжечка. В отличие от БЛД, ХС, АС и ФЛ, ТКД особенно важен для определения гестационного возраста на экстремальных этапах роста плода. При оценке беременностей с использованием хороших критериев датирования, даже у плодов с ограничением роста (предполагаемый вес <10-го процентиля) и макросомией (предполагаемый вес > 90-го процентиля), TCD сохранял точность прогнозирования гестационного возраста.²⁷ Следует отметить, что, как и при других измерениях, у плодов с хромосомными аномалиями TCD может быть меньше прогнозируемого,²⁸, которые могут еще больше усложнить оценку срока беременности. Несмотря на это открытие, клиницисты часто сталкиваются с пациентками, у которых беременность начинается на поздних сроках с неопределенным сроком беременности. TCD может быть измерением, которое поможет определить, являются ли размеры плода маленькими или большими для гестационного возраста, поскольку они, по-видимому, менее подвержены вариабельности по сравнению с другими биометрическими параметрами.

Хотя другие измерения длинных костей не дают какой-либо явной дополнительной пользы для определения даты беременности или расчета EFW, при определенных обстоятельствах они могут быть полезны при выявлении костных аномалий. Измерения плечевой кости, лучевой кости, локтевой кости, большой и малоберцовой костей приведены в таблице 17 Приложения A1. Длину стопы плода можно измерять на протяжении всей беременности, начиная с конца первого триместра. Литература по длине стопы новорожденного и плода была обобщена в другом месте, ²⁹ а процентили длины стопы на протяжении всей беременности приведены в таблице 18 Приложения A1. В IUGR Мейровиц и его коллеги показали, что у 60% плодов длина стопы меньше 10-го процентиля. Таким образом, длина стопы может быть недостаточно уменьшена для обеспечения клинического применения.³⁰

ОЦЕНКА ВЕСА ПЛОДА

До этого момента эта глава была посвящена определению гестационного возраста с использованием ультразвуковых биометрических параметров. Это имеет решающее значение для определения истинной даты родов и установления соответствующего возраста беременности. После того, как установлен срок проведения раннего измерения, его не следует изменять на более поздних сроках беременности. В случаях отклонения от прогнозируемого срока беременности у плода наблюдаются аномалии роста — либо в случае избыточного роста плода, называемого макросомией, либо замедленного роста, называемого FGR. Гестационный возраст — не единственный вопрос при оценке нормального течения беременности; вес плода является еще одним ключевым элементом в определении состояния роста.

Формулы

Вскоре после применения ультразвука в современном акушерстве измерения плода были оценены для прогнозирования массы тела при рождении (BW). Одна из первых публикаций показала, что только AC может с умеренной степенью точности предсказывать вес новорожденного, если AC был измерен в течение 48 часов после родов.³¹ После этого наблюдения несколько других исследователей начали добавлять дополнительные биометрические параметры в попытке повысить точность. Несколько авторов добавили ЧДД в качестве первого измерения, а регрессионный анализ использовался для создания стандартизированных формул для оценки веса плода. Варсоф и др.³² обнаружили, что добавление БЛД может повысить точность при SD 106 г на кг, если проводить в течение 48 часов после родов. Другие исследователи использовали другие уравнения и вывели AC для оценки веса плода.^33–36 Со временем к уравнениям добавляли FL в попытке улучшить прогноз, поскольку предыдущие измерения не учитывали рост длинных костей. Кроме того, было признано, что на ЧДД влияет форма головы, поэтому в некоторых случаях в уравнение добавляли ЧДД, а в других заменяли ЧДД.^37– Таблица 3.,,,2 приведены некоторые из наиболее часто используемых уравнений при расчете предполагаемого веса плода (EFW).

Точность конкретных формул

Для оценки веса плода существует множество формул. Поскольку ни одна из формул не обладает идеальной точностью, учреждения могут выбрать конкретную формулу в качестве стандартной или в конкретных сценариях. Оценивая точность, исследователи оценивают предвзятость (систематическое завышение или занижение веса) и точность (случайная ошибка). Систематическая погрешность часто определяется как средняя процентная ошибка (MPE), где процентная ошибка = 100 × (BW − EFW) / BW, а MPE — это среднее значение процентных ошибок в данной популяции. Случайная ошибка — это SD MPE. Этот метод использовался для сравнения точности различных формул, и это один из инструментов, который может помочь определить, какая формула может быть лучшей. Следует отметить, что если рассчитана оценка веса и прогресс плода превышает одну неделю с момента измерения, можно ожидать, что EFW будет неправильным из-за продолжающегося роста плода. Кроме того, габитус тела матери оказывает значительное влияние на точность: MPE у женщин с индексом массы тела (ИМТ) > 30 почти вдвое выше, чем у женщин с ИМТ < 25.⁴² Следовательно, соответствующие сравнения могут быть сделаны только в том случае, если EFW проводится близко ко времени родов в популяции, где возможна визуализация плода.

Множество факторов могут влиять на точность EFW, но насколько важна используемая конкретная формула? При рассмотрении каждой формулы использование одних и тех же измерений для отдельного плода может привести к значительным различиям в значениях. Андерсон и др. оценили точность 12 различных формул для популяционных данных за 1991 и 2000 годы. Они сравнили внутри- и межнаблюдательную изменчивость, а также рассмотрели различные формулы для точности прогнозирования BW. Они обнаружили, что ошибка наблюдателя (полученная в результате нескольких измерений или от нескольких сонологов одного и того же плода) дает гораздо меньшую ошибку, чем использование разных формул. Фактически, только шесть формул смогли обеспечить MPE в пределах 7%.⁴³ Эдвардс и др.⁴⁴ обнаружили, что Хэдлок³⁵ и Шепард¹⁸ дают более точные результаты, чем другие формулы. В попытке определить точность был проведен систематический обзор статей, сравнивающих формулы EFW. В этом анализе формулы Хэдлока и др. с использованием BPD, HC, AC и FL^35,38, по-видимому, обеспечивали наиболее согласованные MPES при использовании в различных популяциях с той же степенью точности, что и другие формулы. Однако все формулы представляют довольно широкий диапазон MPE и SD, и авторы приходят к выводу, что ни одна конкретная формула не идеальна.⁴⁵ Другие авторы обнаружили, что от 2500 до 3999 г, формула Schild et al.⁴⁶ является наиболее точной для определения веса (EFW = − 4035,275 + 1,143 BPD³ + 1,159,878 AC¹/² + 10,079 FL³ − 81,277 × FL²). Однако в этом исследовании большинство формул работали аналогично, и MPE по-прежнему составлял около 7% для лучших формул.⁴⁷ Другая группа изучила несколько формул и определила, что для общей популяции формула Хэдлока [Log₁₀ EFW = 1,335 − 0,0034 (AC) (FL) + 0,0316 (BPD) + 0,0457 (AC) + 0,1623(FL)]³⁸ имела самый низкий MPE с чувствительностью от 72% до 100% и специфичностью от 41% до 88% для выявления FGR.⁴⁸ Вышеуказанные исследования имеют согласованные результаты, и Хэдлок эта формула может быть более точной, чем другие, при определении веса плода, но большинство формул схожи, и даже в самых лучших не содержится MPE <5%. Дальнейшие исследования могут помочь определить оптимальную формулу для конкретной популяции.

Точность при экстремальных значениях измерения

На точность EFW может влиять множество факторов, и одним из наиболее значимых факторов, влияющих на неточности, является аномальный рост плода. В формулах EFW FL, BPD и HC являются показателями костных структур. AC — единственное измерение, включающее мягкие ткани, поскольку оно охватывает внешний периметр брюшной полости, который включает печень и подкожную клетчатку. Исследователи утверждают, что формулы, основанные на костных структурах, могут быть менее точными при аномальном росте. При ограничении роста дефицит питательных веществ может привести к более выраженному снижению роста мышц и жировых клеток по сравнению с ростом костей. При макросомии ожидается увеличение подкожных тканей, и текущие формулы могут быть особенно неточными из-за отсутствия учета развития этой ткани.

Опубликовано множество исследований, посвященных проблеме точности определения EFW при экстремальных значениях веса новорожденного. Дадли показал, что независимо от формулы EFW все методы демонстрировали значительные различия в точности, когда масса тела была меньше 1500 г. Кроме того, для макросомных новорожденных формулы также были более неточными с тенденцией к занижению веса.⁴⁵ Бен-Харуш и др. изучено 840 беременностей, которые были вызваны различными причинами и которым было проведено ультразвуковое исследование EFW за 1-3 дня до родов. В этой когорте ультразвуковое исследование EFW недооценило предполагаемые макросомные размеры плодов в среднем на 110 г и переоценило предполагаемые размеры плодов с ограничением роста на 113 г.⁴⁹ Та же группа также рассмотрела 26 различных формул и обнаружила, что модели, включающие 3 или 4 биометрических индекса, были более точными, чем те, в которых использовались только 1-2. Все модели подтвердили предыдущие выводы о том, что точность снижалась при экстремальных значениях веса новорожденного, когда они переоценивали низкую массу тела и недооценивали большую массу тела.⁵⁰ Независимо от используемой формулы, неточность в расчете EFW существует, когда плод маленький или крупный.

EFW имеет решающее значение при ведении беременности, когда при беременности с ограниченным ростом будет усилено наблюдение и родоразрешение раньше. При беременности с макросомией будут внесены изменения в планирование родов в отношении пути и сроков. Очевидно, что повышение точности при экстремальных значениях веса плода поможет клиницисту лучше вести конкретную беременность. Как упоминалось выше, некоторые модели EFW могут превосходить другие, учитывая маленький или крупный плод. В одном исследовании при оценке беременностей с массой тела <2500 г формулы Хэдлока (Log₁₀ EFW = 1,3596 − 0,00386 AC × FL + 0,0064 HC + 0,00061 BPD × AC + 0,0424 AC + 0,174 FL) и (Log₁₀ EFW = 1,335 − 0,0034 AC × FL + 0,0316 BPD + 0,0457 AC + 0,1623 FL)³⁸ были наиболее точными по сравнению с 11 другие формулы для прогнозирования EFW.⁴⁷ В другом исследовании для плодов, у которых ожидался рост <10-го процентиля, исследователи обнаружили, что симметричное (все показатели маленькие) по сравнению с асимметричным (AC и FL меньше размеров головы) ограничение роста также влияло на точность EFW. Для симметрично выросших плодов формулы Хэдлока, включающие три или более показателей, были наиболее точными при определении веса. Однако у асимметричных плодов формула Хэдлока, включающая только два показателя, исключающих FL, была более точной.⁵¹ Исследования, в которых изучались маленькие плоды, показывают, что формулы Хэдлока обладают наивысшей степенью точности, но у макросомного плода другие формулы могли бы обеспечить более подходящие EFW. При сравнении 36 обычно используемых формул для определения EFW у 350 одноплодных плодов с массой тела > 4000 г, Hoopmann et al. показали, что формула Харта (e ^ 7,6377445039 + 0,0002951035 × Масса матери + 0,0003949464 × HC + 0,0005241529 × AC + 0,0048698624 × FL [г, мм])⁵² имела самый низкий MPE и самую высокую частоту обнаружения макросомных плодов. Этот метод также показал, что 96% плодов упали в пределах 10% от EFW.⁵³

Некоторые формулы могут быть более точными, чем другие, при экстремальных значениях веса плода, но может случиться так, что индивидуальный расчет обеспечивает наибольшую точность. В китайском исследовании, в котором приняли участие 1034 пациента, сравнение 25 существующих моделей не продемонстрировало превосходную формулу для расчета EFW. В этой группе они создали региональную модель EFW, которая могла быть использована для всей популяции. Когда модель предсказывала наличие плодов >90-го процентиля или <10-го процентиля, использовались две разные формулы: одна для маленьких плодов и одна для крупных. Используя этот метод, они смогли более точно предсказать массу плода у плодов с ограниченным ростом и макросомических показателей.⁵⁴ Оценки массы мягких тканей плода пытались измерить с помощью трехмерного (3D) дробного объема бедер, что является привлекательным дополнением к формулам EFW для точного прогнозирования веса плодов на крайних сроках беременности.⁵⁵ В одном исследовании он показал превосходство над традиционными формулами для прогнозирования фактической массы тела при беременности с сахарным диабетом.⁵⁶

Выводы о точности

В литературе еще не было указано четкой превосходной формулы для прогнозирования веса плода и новорожденного. Факторы, влияющие на EFW, включают особенности организма матери, используемую формулу, индивидуальную вариабельность принимаемых мер и экстремальные значения веса плода. Хотя новые модели, использующие 3D-технологию, являются многообещающими, поскольку они позволяют оценивать массу мягких тканей плода, их клиническое применение еще недостаточно изучено, и они еще не вошли в обычную практику. Похоже, что формулы, включающие три-четыре показателя, более точны, чем формулы, включающие один-два показателя, за исключением плодов с асимметричным ограничением роста. Рекомендуется, чтобы каждое учреждение использовало согласованную формулу для назначения EFW, а не меняло формулу для каждого пациента. Универсальное применение приведет к меньшей путанице и более единообразному уходу.

КРИВЫЕ РОСТА

Кривая роста — это графическая модель данных, которая определяет нормальный диапазон роста с учетом определенного срока беременности. Отклонения классифицируются как слишком большие или слишком маленькие. Обычно плод размером более 90 процентилей определяется как крупный для гестационного возраста (LGA), в то время как плод размером менее 10 процентилей определяется как SGA. SGA была первоначально определена в 1967 году неонатологами для классификации новорожденных с массой тела при рождении <10 процентилей.⁵⁷ Со временем SGA была принята акушерами для широкой классификации недоразвитого плода независимо от этиологии. Правильная классификация плодов на большие или маленькие необходима для точного выявления тех плодов, которые подвержены риску неблагоприятного перинатального исхода. Таким образом, идеальный стандарт позволил бы клиницисту надлежащим образом идентифицировать беременность с высоким риском, а хорошая кривая роста является инструментом скрининга, который информирует клинициста о необходимости усиления эпиднадзора.

Кривые роста для конкретной популяции

Нормальный вес новорожденных при рождении различается в зависимости от исследуемой популяции. Раса и этническая принадлежность являются ключевыми факторами в определении нормального веса, при этом средний вес чернокожих младенцев при рождении ниже, чем у белых.^58,59 Китайские новорожденные легче новорожденных в Соединенных Штатах,⁶⁰ а азиатские новорожденные меньше европейских новорожденных.⁶¹ Неудивительно, что новорожденные разных рас и из разных мест по всему миру имеют разный вес при рождении, но даже при рассмотрении диапазонов веса при рождении в Европе региональные различия существуют. Знать о существовании различий — это одно, но предвещает ли вес при рождении в одном регионе иной прогноз, чем тот же вес при рождении в другом регионе? Одно исследование, проведенное Граафмансом и его коллегами, попыталось ответить на этот вопрос. Они сравнили модальные веса при рождении в конкретных странах и исследовали их связь с кривыми смертности в конкретных странах. Они обнаружили, что сдвиги в модальных значениях веса при рождении происходили параллельно сдвигу кривой перинатальной смертности. Например, в Шотландии средний вес при рождении составляет 3446 г, при этом самая низкая перинатальная смертность зафиксирована на уровне 3888 г. В Норвегии средний вес при рождении составляет 3622 г, а минимальный показатель перинатальной смертности составляет 4305 г.⁶² Это показывает, что перинатальный исход, связанный с весом при рождении, зависит от региона, и каждая популяция имеет “идеальный вес при рождении”. Многие страны и учреждения разработали местные стандарты веса при рождении, и кривые, полученные на основе источников данных, идентифицируют новорожденных, подверженных риску неблагоприятного исхода, на основе индивидуальных данных населения региона. Это, по-видимому, хорошая стратегия для выявления тех беременностей, которые действительно следует отнести к категории высокого риска.

Кривые роста плода и новорожденного

Нормы веса новорожденных при рождении различаются в зависимости от населения, и были созданы европейские стандарты, определяющие разный нормальный вес в зависимости от страны рождения.⁶³ В Соединенных Штатах было создано множество кривых веса при рождении, один из первых стандартов был определен Лулой Любченкоко из Денвера.⁶⁴ Использование этой кривой веса при рождении для населения в целом оказалось под вопросом, поскольку в этом стандарте указывался вес новорожденных, родившихся на умеренно большой высоте, что, как известно, является фактором, приводящим к уменьшению размера новорожденных. Это еще раз подчеркивает важность региональных стандартов.

Начали возникать вопросы об обоснованности использования стандарта роста массы тела при рождении для внутриутробных стандартов массы плода, поскольку исследователи поняли, что преждевременные роды являются патологическим состоянием. Фактически, при преждевременных сроках беременности нормальная популяция — это та, в которой мать все еще беременна. По мере совершенствования технологии ультразвука появилась возможность оценивать вес плода с помощью математического моделирования путем измерения определенных характеристик плода, как описано ранее в этой главе. В 1991 году Отт и коллеги сравнили процентили массы тела при рождении на различных сроках беременности, определенные с помощью кривой EFW, полученной с помощью ультразвука, по сравнению со стандартной кривой BW. При использовании кривой веса плода по ультразвуку в качестве стандарта они показали, что количество плодов, классифицированных как IUGR (<10-го процентиля), уменьшалось по мере увеличения срока беременности. Если для классификации веса новорожденного использовалась кривая массы тела при рождении, количество младенцев, идентифицированных как IUGR, оставалось неизменным. Это заставило авторов сделать вывод, что ограничение роста и преждевременные роды связаны.⁶⁵ Хэдлок и др.⁶⁶ создали наиболее часто используемую кривую роста плода, которая была основана на поперечном анализе данных УЗИ. Сравнивая кривые EFW и кривые BW новорожденного, необходимо ответить на следующие вопросы: (а) чем эти кривые отличаются и (б) какой стандарт роста лучше выявляет плоды с риском неблагоприятного перинатального исхода?

Чтобы ответить на первый вопрос, Бернштейн и его коллеги создали региональную кривую EFW, полученную с помощью ультразвукового исследования, на основе 1331 нормальной беременности. Они сравнили эту кривую с данными BW того же региона по 9 553 родам в различном гестационном возрасте. Оценки для 10-го процентиля на каждом сроке беременности были разными для всех возрастов, за исключением 37 и 38 недель. При преждевременных сроках беременности менее 2% EFW опускаются ниже 10-го процентиля стандартной массы тела при рождении. И наоборот, более 26% ультразвуковых значений EFW были больше 90-го процентиля от стандартного веса при рождении.⁶⁷ Во французской популяции Salomon et al. сравнили стандарт EFW со стандартом веса при рождении, созданным на основе 18 989 одноплодных, неаномальных плодов и новорожденных. Кривые роста значительно отличались, показывая, что 50-я процентиль стандартного веса при рождении соответствовала 10-й процентили расчетного стандартного веса на сроке от 28 до 32 недель беременности.⁶⁸ Эти два исследования показали, что стандарт массы тела при рождении занижает количество плодов с IUGR и завышает количество плодов с LGA по сравнению с кривой роста, созданной EFW.

Если кривая роста, полученная по EFW, отличается от кривой, полученной по массе тела при рождении, какая кривая лучше предсказывает неблагоприятный исход беременности и новорожденного? В канадском исследовании сравнивались исходы 37 377 неаномальных беременностей в период от 25 до 40 недель, классифицированных как IUGR либо по кривой массы тела при рождении, либо по кривой Хэдлока.⁶⁶ Это исследование показало, что у младенцев, классифицированных как IUGR по стандарту массы плода, вероятность преждевременных родов была выше, чем у тех, кто был соответствующего роста; однако, если плод был классифицирован как IUGR по стандарту массы тела при рождении, не было никакой связи с преждевременными родами. Стандарт плода выявил 90 плодов, у которых в конечном итоге произошла перинатальная смерть, по сравнению с 57 плодами, идентифицированными с использованием стандарта массы тела при рождении.⁶⁹ Классификация плода как IUGR по стандарту массы тела плода повышает способность прогнозировать неблагоприятный исход беременности по сравнению со стандартом массы тела при рождении. Как и исходы беременности, были исследованы неонатальные исходы. Zaw и соавт. сравнили исходы 1267 новорожденных в возрасте менее 34 недель и классифицировали их как IUGR, используя либо канадскую кривую массы тела при рождении, либо кривую Хэдлока. В этом исследовании у детей, классифицированных как IUGR по стандарту веса плода, с большей вероятностью были неонатальные исходы в виде респираторного дистресс-синдрома (RDS), бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочкового кровоизлияния и ретинопатии недоношенных. Если использовалась кривая массы тела при рождении, у новорожденных, классифицированных как IUGR, была более высокая вероятность неонатальной смертности, ретинопатии недоношенных и некротизирующего энтероколита.⁷⁰ Различия в прогностической способности, вероятно, зависят от того факта, что новорожденные, идентифицированные как IUGR на кривой массы тела при рождении, являются самыми маленькими младенцами, использующими обе схемы.

Использование стандарта состояния плода при текущей беременности позволит лучше идентифицировать плоды, подверженные риску беременности и перинатальной заболеваемости, в то время как использование стандарта веса при рождении позволит лучше идентифицировать те плоды, которые обречены на неонатальную смертность. В обязанности акушера входит выявление патологического состояния, при котором у плодов, отнесенных к категории высокого риска, повышается вероятность развития неблагоприятного исхода. Смертность является только одним фактором при рассмотрении неблагоприятного исхода; поэтому авторы предлагают использовать стандарт веса плода, такой как созданный Хэдлоком и др.,⁶⁶ при определении процентиля данного EFW.

Индивидуальная диаграмма роста

Кривые роста популяции могут быть получены с использованием баз данных либо по весу при рождении, либо по EFW, но многие утверждают, что построение кривой численности населения с учетом особенностей региона все еще недостаточно чувствительно для надлежащего выявления плодов, действительно подверженных риску неблагоприятного исхода. Ребенок, родившийся на 39 неделе с весом 3000 г у родителей ростом до 65 дюймов, может не подвергаться такому же риску, как ребенок, родившийся с таким же весом у родителей ростом выше 70 дюймов. Это побудило некоторых исследователей составить индивидуальную карту роста, чтобы более точно идентифицировать плод с высоким риском.

Гардоси и его коллеги предложили новый метод для получения индивидуальной кривой роста. Эта группа наблюдала, что на вес новорожденного при рождении влияют множество факторов, включая рост матери, вес на ранних сроках беременности, паритет и этническую группу.⁷¹ Рост отца также был незначительной переменной, влияющей на вес ребенка.⁷² Эта группа разработала программное обеспечение для расчета “оптимального веса плода по сроку” с использованием коэффициентов корректировки для каждой из вышеупомянутых переменных. Эти коэффициенты были получены на основе многомерного анализа больших, хорошо датированных баз данных о весе доношенных детей при рождении. Доверительный интервал для оптимальной массы тела при рождении определялся коэффициентом вариации для средней массы тела при рождении в базе данных населения. Затем создается кривая роста для каждого срока беременности с использованием логарифмического полиномиального уравнения, описанного Хэдлоком.⁷³ Этот новый подход позволяет построить кривую роста, которая учитывает нормальную массу тела при рождении на доношенном сроке и нормальную ВНД недоношенных, с поправкой на факторы, характерные для родителей плода.

Используя эту методологию, Клауссон и коллеги сравнили перинатальные исходы младенцев, идентифицированных как IUGR по шведскому стандарту массы тела при рождении, с индивидуальной кривой роста. Младенцы, у которых был определен соответствующий индивидуальный стандарт роста, но масса тела при рождении была <10 процентиля от стандартного веса при рождении, не подвергались риску неблагоприятного исхода. И наоборот, младенцы, у которых был определен соответствующий рост по стандартам веса при рождении, но <10-го процентиля на индивидуальной кривой, имели повышенное отношение шансов на неблагоприятный исход.⁷⁴ Индивидуальная кривая роста показала лучшую способность прогнозировать перинатальные исходы, такие как мертворождение, неонатальная смерть и баллы по шкале АПГАР <4 через 5 минут.⁷³ Результаты этого исследования были подтверждены во Франции, Испании и США.^75–77 Кроме того, методология использовалась для разработки индивидуальных стандартов роста для многоплодных беременностей. При сравнении кривой роста, разработанной для близнецов, с индивидуальной кривой для одиночек кривая для близнецов была более точной в прогнозировании гибели плода.⁷⁸ Результаты многочисленных исследований показали, что индивидуальная кривая роста превосходит стандарты веса при рождении при выявлении плодов с риском неблагоприятного перинатального исхода.

Концепция индивидуальной диаграммы роста, учитывающей характеристики матери, факторы отцовства, количество и пол плода, является привлекательной. Однако доступно мало данных, сравнивающих эту модель непосредственно с кривой роста плода. В крупном исследовании Хатчен и коллег сравнивали индивидуальную кривую с кривой массы тела при рождении и кривой Хэдлока. При обследовании 782 303 младенцев по сравнению со стандартом массы тела при рождении как индивидуальный стандарт, так и фетальный стандарт выявили большее количество плодов с показателем <10 процентиля при преждевременных сроках беременности. Тем не менее, они выявили статистически сходное количество пациентов с IUGR при сравнении друг с другом. Кроме того, исследование подтвердило, что стандарт веса при рождении уступает в прогнозировании того, у каких плодов произойдет мертворождение или неонатальная смерть; однако индивидуальная кривая была аналогична стандарту веса плода в прогнозировании этих исходов.⁷⁹ Это исследование предполагает, что истинное преимущество индивидуальной кривой заключается в установлении внутриутробного стандарта, а влияние характеристик матери и отца минимально. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих выводов; и пока данные не будут доступны, использование кривой роста плода, такой как предоставленная Хэдлоком и соавторами,⁶⁶, по-видимому, обеспечивает такую же точность, как индивидуальная кривая, при выявлении плодов с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Ультразвук является золотым стандартным методом оценки роста плода, но некоторые авторы начали использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) в качестве дополнительного метода визуализации при оценке состояния плодов из группы риска. Преимуществом МРТ является большее поле зрения, на нее не влияют особенности телосложения матери или положение плода, а также она обладает мультипланарными и модальными возможностями. Одной из привлекательных особенностей МРТ является возможность измерения объема в трехмерных плоскостях. В одном из первых исследований Бейкер и соавт. измерили объемы печени, плаценты и головного мозга плода у 32 плодов, чтобы выяснить, была ли какая-либо связь с весом новорожденного ниже 10-го процентиля. Интересно, что объем печени был <2,5-го процентиля у 10 из 11 плодов, которые в конечном итоге весили меньше 10-го процентиля при рождении. В плаценте и головном мозге не было выявлено никакого уменьшения измеренного объема по сравнению с нормально выросшими новорожденными.⁸⁰ Duncan et al. сравнивали МРТ с ультразвуком у 74 плодов, примерно у половины из которых при рождении был ограничен рост. В этом анализе ультразвуковое исследование массы плода превосходило МРТ при выявлении плодов, у которых измерялся SGA. В отличие от предыдущего исследования, у плодов с асимметричной IUGR (размер головы сохранен) объем мозга при МРТ был уменьшен, что позволяет предположить, что ограничение роста мозга все еще влияет на рост.⁸¹ Это не было подтверждено другой группой в 2012 году. В этом исследовании МРТ была выполнена 20 плодам с ограниченным ростом и 19 плодам в норме. У плодов с ограниченным ростом наблюдалось значительное уменьшение объема всего тела и всех внутренних органов, за исключением головного мозга плода. Фактически, при соотношении объемов мозга и печени выше 3,0 риск перинатальной смертности повышался в 3,3 раза.⁸² Все три этих исследования были небольшими, и их оценки должны быть подтверждены более масштабным анализом. Однако результаты аналогичны результатам ультразвукового исследования: у плодов с аномалиями роста будет наблюдаться уменьшение размеров печени плода, что учитывается при ультразвуковом измерении AC. МРТ — относительно новая технология в оценке беременности, и в будущем могут быть проведены исследования, чтобы оценить, есть ли какая-либо польза от оценки состава тела плода, макросомического состояния плода, перфузии головного мозга плода и матери с ожирением, все из которых имеют ограничения из-за современных ультразвуковых технологий.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОППЛЕРОВСКОЙ ВЕЛОСИМЕТРИИ ПРИ IUGR

Физика допплерографии

Эффект Доплера, описанный Иоганном Кристианом Допплером в 1842 году, показывает, что при отражении энергии от движущейся границы частота отраженной энергии изменяется в зависимости от скорости и направления движущейся границы. С точки зрения ультразвука, допплерография зависит от способности ультразвукового луча изменять частоту при столкновении с движущимся объектом (например, эритроцитами; эритроциты). Изменение частоты, или частотный сдвиг, прямо пропорционален скорости, с которой эритроциты движутся в конкретном сосуде, а также зависит от косинуса угла, который ультразвуковой луч создает с направлением кровотока, также называемого углом инсонирования (рис. 3.9). После некоторых косметических манипуляций с помощью ультразвукового программирования генерируется сигнал скорости потока со скоростью в сантиметрах в секунду (отражающей доплеровский сдвиг частоты) по оси y и временем по оси x. В артериальных сигналах присутствует четкий систолический и диастолический компонент, в то время как венозные сигналы обычно стабильны и без пульсаций (исключения составляют центрально расположенные вены, такие как печеночные вены (HV), венозный проток (DV), нижняя полая вена (IVC) и легочные вены). Две общие характеристики сосудистого кровотока могут быть определены по осциллограммам скорости кровотока. Одна из них — сопротивление кровотоку, а вторая — скорость движения крови по сосуду. Чтобы получить истинную скорость эритроцитов в кровеносном сосуде, необходимо уменьшить угол инсонирования до 0 °, как показано на рисунке 3.10. Ультразвуковые аппараты с возможностью импульсно-волновой допплерографии, как правило, позволяют оператору корректировать допплеровский сигнал под углом. Было описано несколько индексов резистентности, и наиболее часто используемые индексы показаны на рисунке 3.11. Систолическое / диастолическое соотношение (S / D ratio) наиболее часто используется в клинической практике в Соединенных Штатах, хотя в литературе используются все три показателя. Все три этих показателя очень сильно коррелируют.

РИСУНОК 3.9: Взаимосвязь между импульсной волной. Допплеровские сигналы, передаваемые (Fo) и принимаемые (Fd) датчиком, и скорость движения красных кровяных телец (эритроцитов). Эта взаимосвязь определена в приведенной выше формуле. Допплеровский (частотный) сдвиг прямо пропорционален скорости, с которой эритроциты движутся внутри конкретного сосуда, а также зависит от косинуса угла, который допплеровский луч создает с кровеносным сосудом (как показано в уравнении).

РИСУНОК 3.10: Пример коррекции угла с устранением угла между допплеровским лучом и исследуемым сосудом. При этом угол инсонирования увеличивается до 0 °, в результате чего отраженный допплеровский сигнал (Fd) отражает фактическую скорость кровотока. Fo — передаваемая частота; Fd — отраженная частота или доплеровский сдвиг.

РИСУНОК 3.11: Обычно используемые индексы сопротивления для оценки скорости кровотока.

Одной из характеристик этих индексов резистентности является независимость от угла. Изменение угла инсонации между ультразвуковым допплеровским лучом и направлением кровотока приведет к появлению другой формы сигнала. Тем не менее, формы сигналов по-прежнему будут пропорциональными по своей природе. Таким образом, независимо от используемого индекса резистентности, будет получено одно и то же значение (например, соотношение S/ D будет одинаковым; Рис. 3.12). Это преимущество при обследовании сосудов, учитывая, что не всегда можно получить одинаковый угол интонации для любого данного сосуда, особенно когда имеешь дело с неконтролируемым и изменяющимся положением плода. Технический момент, который следует иметь в виду, заключается в том, что наилучшая достижимая форма сигнала — это та, при которой угол инсонирования максимально близок к 0 °. Получение наилучшей возможной формы сигнала может быть особенно полезно при попытке определить, есть ли низкий конечный диастолический кровоток в артерии пуповины или он отсутствует. В клинической практике угол <30 ° обычно приемлем для допплерометрии.

РИСУНОК 3.12: Два ультразвуковых изображения с цветной допплерографией, изображающие разные углы интонации с различными по внешнему виду, но пропорциональными по своей природе формами колебаний скорости кровотока.

Допплерография артерий пуповины

Сосудом плода, который чаще всего исследуют с помощью цветной и импульсно-волновой допплерографии, является артерия пуповины, о которой впервые сообщили в 1977 году Фитцджеральд и Драмм.⁸³ Увеличение диастолической скорости кровотока в артерии пуповины, связанное с возрастом беременности, наблюдается как при беременности человека, так и при беременности овцы. Это соответствует снижению сопротивления кровотоку в результате роста сосудов плаценты, которые отходят от артерий пуповины. На рисунке 3.13 показано прогрессирующее увеличение диастолической скорости кровотока на протяжении всего периода беременности при нормальной беременности. Оценка формы волны скорости кровотока в артерии пуповины неоднократно описывалась в клинических условиях IUGR. Форма волны аномальной скорости кровотока в артерии пуповины у плодов с IUGR была впервые описана Трудингером и др.⁸⁴ в 1985 году. В этом исследовании у 85% из 43 младенцев с массой тела менее 10 процентиля при рождении соотношение S / D было > 95 процентиля для гестационного возраста, и это было вторичным по отношению к снижению диастолической скорости, в свою очередь, из-за высокого сопротивления кровотоку ниже по течению в плаценте. Степень сопротивления артерии пуповины и, следовательно, меньшей сосудистой сети плацентарной артерии ниже по течению, с которой она соединена, можно определить путем анализа формы волны скорости кровотока. Три общих индекса сопротивления, используемых для измерения артериального кровотока, показаны на рисунке 3.11. Рисунок 3.14 показывает исходно нормальную форму волны скорости кровотока, которая постепенно становится ненормальной у плода с IUGR. При беременности с IUGR, при которой наблюдается увеличение индексов сопротивления артерии пуповины, примерно 30% ворсинчатых сосудов плаценты являются аномальными.⁸⁵ По мере ухудшения течения IUGR-плацентарного заболевания, осциллограммы скорости показывают отсутствие кровотока, а затем обратный конечный диастолический кровоток (AEDF; REDF). На этом этапе от 60% до 70% ворсинчатых сосудов будут аномальными.^86,87 Кроме того, к моменту появления ОПН частота внутриутробной гипоксии составляет от 50% до 80%.^88–90 С клинической точки зрения, СДВГ в артерии пуповины связан с 80-кратным увеличением перинатальной смертности.⁹¹

РИСУНОК 3.13: Осциллограммы скорости кровотока в артерии пуповины, показывающие увеличение диастолического кровотока с увеличением срока беременности. Это увеличение диастолического кровотока является результатом процессов разветвленного ангиогенеза плаценты в конце первого триместра и начале второго и неразветвленного ангиогенеза, который начинается в конце второго и в третьем триместрах.

РИСУНОК 3.14: Множественные последовательные сигналы скорости кровотока в артерии пуповины, показывающие прогрессирующее увеличение сопротивления с течением времени у плода с IUGR с прогрессирующим заболеванием плаценты. Обратите внимание, что конечный диастолический кровоток прогрессирует от нормального в первой форме сигнала к аномальному с отсутствием конечного диастолического кровотока, а затем к обратному конечному диастолическому кровотоку.

Допплерография средней мозговой артерии

Средняя мозговая артерия (MCA) — еще один часто исследуемый сосуд плода при IUGR. MCA легко визуализировать, получив субокципитобрегматическую аксиальную плоскость через плод и применив цветную допплерографию. Это позволит визуализировать Виллизиев круг с шестью мозговыми сосудами, отходящими от Виллизиева круга. Эти сосуды парные и называются передней, средней и задней мозговыми артериями. MCA, как правило, легче всего визуализировать, учитывая боковую ориентацию сосуда и тот факт, что по сосуду проходит примерно 80% мозгового кровотока. При нормальных обстоятельствах форма сигнала о скорости кровотока в MCA отражает обычно высокий импеданс мозгового кровообращения по сравнению с нормальной формой сигнала в артерии пуповины. Несколько исследований на людях и животных моделях показали, что увеличение диастолической скорости кровотока в СМА соответствует хроническому гипоксемическому состоянию плода (рис. 3.15). Кроме того, происходит перераспределение кровотока от систем не жизненно важных органов и туловища плода к сердцу, головному мозгу и надпочечникам плода.^92–95

РИСУНОК 3.15: Нормальные и аномальные показатели скорости кровотока в средней мозговой артерии (MCA) у плода с IUGR. Наблюдается прогрессирующее увеличение диастолической скорости кровотока, что приводит к переходу от нормальной формы сигнала с высоким сопротивлением кровотоку к аномальной форме сигнала с очень низким сопротивлением. Аномальные формы сигналов с увеличением диастолической скорости кровотока соответствуют хронической гипоксемии IUGR.

С клинической точки зрения допплерография MCA при ведении IUGR полезна в первую очередь двумя способами. Первый представляет собой комбинацию PI MCA и PI артерии пуповины в виде соотношения и представлен как цереброплацентарный коэффициент (CPR = PI MCA / PI пуповинной артерии) Arbeille et al.⁹⁶, а впоследствии и другими.^95,97 Значения CPR < 1,0 или 1,08 были зарегистрированы как ненормальные. Бахадо-Сингх и др. сообщили, что СЛР хорошо коррелирует с весом при рождении <5-го процентиля с неонатальными осложнениями и без них по сравнению с одной только артерией пуповины. Они также показали, что среди 123 плодов с IUGR те, у которых было аномальное СЛР, родились на 5 недель раньше, весили на 850 г меньше и имели значительно большее количество неонатальных осложнений. Важно отметить, что в этой главе указывается, что СЛР после 34 недель теряет свою прогностическую способность и, следовательно, клиническую полезность. Это произошло потому, что форма сигнала в артерии пуповины часто не становилась ненормальной при беременности с ПМС после 34 недель. Их наблюдение подтверждает предыдущие исследования, в которых сообщается, что допплерография артерии пуповины может не вызывать аномалий у плодов с IUGR на поздних сроках (> 34 недель) (Рис. 3.16).⁹⁷ Вторая область, где только допплерография MCA начала демонстрировать некоторую потенциальную клиническую полезность, — это поздний IUGR плода. У плодов с IUGR с нормальной артерией пуповины, но сниженным PI MCA, чаще наблюдаются неврологические поведенческие проблемы и более высокий уровень нерегулируемого сердечного ритма плода (FHR) во время родов, что часто приводит к экстренному кесареву сечению.^98–100 Таким образом, хотя при IUGR с поздним началом (> 34 недель) у плода может не развиться аномальная допплерометрия артерии пуповины, у плода все еще может развиться аномальная допплерометрия MCA. формировать сигнал и по-прежнему выявлять беременность с риском неблагоприятного исхода. В клинической практике использование СЛР для выявления беременностей с повышенным риском неблагоприятных исходов может использоваться в целях консультирования. Однако имеется недостаточно данных для использования СЛР в качестве триггера родов. Снижение пиковой систолической скорости MCA, показателя, клинически используемого для оценки анемии плода, было связано с полицитемией плода при IUGR; однако клиническая полезность этого измерения еще предстоит определить.

РИСУНОК 3.16: Цереброплацентарное соотношение (CPR) показано на протяжении всей беременности у 123 плодов с IUGR. Обратите внимание, что СЛР теряет способность выявлять заболеваемость у плодов <10-го процентиля через 34 недели (вставка). (От Бахадо-Сингха РО, Кованчи Э., Джеффри А. и др.) Допплерографический цереброплацентарный коэффициент и перинатальный исход при внутриутробном ограничении роста. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:750-756, авторское право © 1999 с разрешения Elsevier.)

Допплерография венозных сосудов

Венозные сосуды прекардиального отдела сердца были тщательно изучены при IUGR. Эти “венозные структуры” являются общим обозначением DV, HV и IVC. Анатомические взаимоотношения этих венозных структур друг с другом и с печенью изящно описаны и проиллюстрированы в микродиссекциях 16-недельного плода человека, сделанных Мавридесом и др.¹⁰¹ Рисунок 3.17 изображает сосудистую сеть печеночного и портального кровотоков. Пупочная вена — это проводящий сосуд, который доставляет кровь, богатую питательными веществами и кислородом, от плаценты к плоду. После входа в брюшную стенку пупочная вена проходит кпереди через серповидную связку, входит в печень, становясь воротным синусом. На ультразвуковом исследовании этот портальный синус изображен как характерная гипоэхогенная сосудистая структура в форме буквы L или хоккейной клюшки (рис. 3.18) и имеет типичную допплеровскую диаграмму изменения постоянной скорости венозного кровотока. Воротный синус доставляет кровь в левую долю печени через нижнюю и верхнюю воротные вены и венулы и заканчивается в правой доле печени, где эта свежая кровь соединяется с потоками портального кровотока. Разрешение ультразвука теперь достаточно высокое, чтобы были видны даже эхопрозрачные линии, представляющие левую воротную вену (см. Рис. 3.18). Примерно в месте изгиба L-образного воротного синуса около 50% крови, поступающей по венам пуповины, шунтируется через конусообразный ДВС-сосуд, позволяя этой свежей крови обходить печень с высоким уровнем метаболизма и поступать к сердцу плода. Эти сосуды сливаются в область непосредственно под диафрагмой, которая была описана как поддиафрагмальное преддверие, где инициируется процесс дифференциального кровотока. Предпочтительный поток направляет кровь, более богатую питательными веществами и кислородом, через овальное отверстие в левое предсердие и левый желудочек. В результате сердце плода (через коронарные сосуды) и мозг плода через аорту получают эту богатую кислородом кровь.

РИСУНОК 3.17: Схематическое изображение венозного кровотока в пуповине, воротной артерии и печени плода. Стрелки указывают направление кровотока. Красный цвет отражает более насыщенную кислородом кровь, а синий цвет — менее насыщенную кислородом кровь. FO — овальное отверстие; RA — правое предсердие; DV — венозный проток; UV — пупочная вена; HV — печеночные вены; IVC — нижняя полая вена; PS — воротный синус; LPV — левая воротная вена; RPV — правая воротная вена; EPV — внепеченочная воротная вена; GB — желчный пузырь. (От Мавридес Э., Москосо Г., Карвалью Дж.С. и др. Анатомия пупочной, воротной и печеночной венозных систем плода человека на 14-19 неделе беременности. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2001; 18:598-604, с разрешения автора.)

РИСУНОК 3.18: Аксиальное ультразвуковое изображение брюшной полости плода, показывающее сосудистую сеть портального синуса с характерным видом “хоккейной клюшки”. Также показана устойчивая, непульсирующая допплеровская форма волны скорости кровотока, характерная для воротных и пупочных венозных сосудов. LPV = левая воротная вена; RPV = правая воротная вена; EPV = внепеченочная воротная вена; S = желудок.

Центральные венозные сосуды (DV, HV и IVC) имеют характерные трехфазные импульсно-волновые допплеровские сигналы, которые отражают центральное венозное давление, в то время как периферические венозные сосуды (пупочная вена и портальный синус) имеют сигналы постоянной скорости кровотока. Нормальные трехфазные сигналы скорости кровотока в центральных венозных сосудах состоят из трех компонентов, которые показаны на рисунке 3.19. Самый высокий градиент давления между венозными сосудами и правым предсердием возникает во время систолы желудочка, что приводит к самой высокой скорости кровотока. Это первый пик прямого кровотока. Вторая фаза прямого кровотока происходит во время ранней диастолы, когда AV-клапаны открываются с пассивным ранним наполнением желудочков. Пик скорости кровотока возникает при сокращении предсердий во время поздней диастолы, когда створка овального отверстия и перегородка кристы соприкасаются. Одним из преимуществ венозного допплерографического исследования является то, что оно обеспечивает оценку прямой функции сердца. Прямая функция сложна и определяется постнагрузкой, податливостью и сократительной способностью. Форма сигнала DV обычно имеет прямое течение на протяжении сердечных циклов, тогда как формы сигналов IVC и HV имеют обратное течение или отсутствуют при толчке в предсердии. Сложная трехфазная форма сигнала описывается несколькими венозными допплеровскими индексами, ни один из которых, как было показано, не имеет явного преимущества (таблица 3.3). Хечер и др.¹⁰² и Риццо и др.¹⁰³ провели забор крови плода у плодов, у которых было обратное кровообращение в ДВ или значительно обратное кровообращение в НПВ, и показали, что это соответствует ацидемическому состоянию плода. Полезность допплерографии артерий пуповины и вен в лечении ЗВУР подробно обсуждается ниже.

РИСУНОК 3.19: Продольное ультразвуковое изображение плода с цветной допплерографией, показывающее печеночную часть вены пуповины (HUV; также называется внепеченочной воротной веной), венозный проток (DV) и сердце плода. Обратите внимание на сглаживание DV, что позволяет легко идентифицировать DV. Также показана трехфазная форма волны скорости кровотока в венозном протоке, полученная методом PW Doppler. S — систола; D — ранняя диастола; a — сокращение предсердий. (Любезно предоставлено Симоной Ивановой, RDMS, и Генри Л. Галаном, доктором медицинских наук.)

Допплерография маточных артерий

Маточные артерии, которые отходят от материнских гипогастральных артерий с двух сторон, имеют переменный и порой извилистый ход вдоль боковых сторон матки, прежде чем упереться в спиральные артерии гораздо меньшего калибра, встроенные в миометрий. В небеременном состоянии и на ранних сроках беременности спиральные артерии характеризуются высоким сосудистым импедансом. При нормальных обстоятельствах в первом триместре беременности цитотрофобласт плаценты дифференцируется в инвазивный и неинвазивный цитотрофобласт.¹⁰⁴ Эти специализированные клетки трофобласта проникают в децидуализированный эндометрий и пересекают его, вторгаясь в материнские и спиральные лучевые артерии. Это приводит к физиологическому ремоделированию артериальной мускулатуры, превращая эти сосуды с высоким сопротивлением в сосуды с низким сопротивлением. Если инвазия трофобласта остается ограниченной децидуализированной эндометриальной частью миометрия, спиральные и радиальные артерии матери не подвергаются физиологической трансформации в сосуды с низким сопротивлением. Импеданс кровотока в этих сосудах малого калибра можно определить выше по течению в сосудах маточной артерии большего калибра с помощью цветной и импульсно-волновой допплеровской велосиметрии. Нормальная форма волны скорости кровотока в маточной артерии после сосудистого ремоделирования характеризуется плавным, незначительным пиковым систолическим компонентом, отсутствием ранней или протодиастолической надрезки и высокой конечной диастолической скоростью кровотока, что приводит к низким показателям сопротивления. Формы сигналов нормальной и аномальной скорости кровотока в маточной артерии показаны на рисунке 3.20. Трансформация сосудов малого калибра с низким сопротивлением обычно ожидается к 22-24 неделям. Многие исследования и обзоры показали, что неспособность достичь низкого сопротивления в этих сосудах связана с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, включая развитие преэклампсии, ЗВУР, отслойки плаценты и других неблагоприятных исходов беременности.¹⁰⁵ Несмотря на убедительные доказательства того, что аномалии допплерографии маточных артерий связаны с неблагоприятными исходами беременности и могут их предсказывать, польза и применение допплерографии маточных артерий при беременности в качестве инструмента скрининга, как для рутинного использования при беременности низкого или высокого риска, остаются спорными и в настоящее время не рекомендуются.¹⁰⁶

РИСУНОК 3.20: Нормальная (А) и ненормальная (Б) формы колебаний скорости кровотока в маточной артерии. Обратите внимание на более мягкий пик, отсутствие ранних диастолических надрезов, более высокий конечный диастолический кровоток и более низкое соотношение S / D при нормальной форме волны в маточной артерии у A по сравнению с аномальной формой волны у B.

Кардиальная допплерография

Сердце плода, вероятно, является наиболее сложным органом для исследования у плода, поскольку на поступление крови в сердце, через него и из сердца влияют несколько факторов, включая предварительную нагрузку, постнагрузку, частоту сердечных сокращений и податливость. Несколько исследователей сообщили о допплерографических изменениях и функции сердца при ЗВУР, и некоторые из них проводились лонгитюдным методом. В дополнение к функциональному состоянию сердца, многочисленные участки сердца плода были обследованы с помощью ультразвукового исследования в режиме реального времени, цветного ультразвукового исследования и допплерографии. К ним относятся, но не ограничиваются ими, соотношения E / A, DV, перешеек аорты, показатели работы миокарда, пути оттока от сердца, правая и левая диастолическая функция и коронарные артерии.^{102,107–114} Наиболее часто исследуемыми участками в сердце плода являются пути оттока от аорты и легких, DV и атриовентрикулярные (AV) клапаны. Поскольку показатели кровотока на уровне сердца являются количественными по своей природе, важно учитывать угол интонации и стараться поддерживать его менее 20 °, поскольку при больших углах измерения менее надежны.

Допплерографическое исследование AV-клапана лучше всего проводить в четырех- или пятикамерном режиме, когда объемы образцов располагаются дистальнее открытия AV-клапанов в камере желудочка. Допплеровский луч должен быть почти параллелен потоку крови, чтобы получить наилучшую и наиболее последовательную форму сигнала. Форма сигнала должна иметь характерную конфигурацию “М”, на основе которой можно рассчитать отношение E / A, выражающее диастолическую функцию желудочков. Эта конфигурация M аналогична в трехстворчатом и митральном клапанах, что предполагает схожую диастолическую функцию в двух желудочках.¹¹⁵ Компонент E коэффициента (начальная пиковая скорость) представляет раннее и быстрое наполнение желудочков, в то время как компонент A (вторая пиковая скорость) представляет пиковую скорость при сокращении предсердий (рис. 3.21). При нормальных обстоятельствах внутриутробно пиковая скорость E меньше, чем пиковая скорость A. Поскольку соотношение связано с предварительной нагрузкой и податливостью сердца, оно увеличивается с увеличением срока беременности.¹¹⁶ В постнатальном периоде соотношение E / A меняется на противоположное и предполагает, что у взрослых пиковая скорость E больше, чем пиковая скорость A. При IUGR диастолическая функция может быть нарушена из-за недостаточного наполнения желудочков и может проявляться либо в виде более низкого отношения E / A, либо в виде значительного уменьшения предсердного пика в форме сигнала скорости кровотока.^{102,112,117,118}

A: РИСУНОК 3.21: Четырехкамерный вид сердца, показывающий расположение объема допплеровской пробы в дистальной точке открытия A-V клапана. B: Характерная М-образная форма сигнала скорости потока с компонентами E и A через клапан. Изменение формы волны E / A наблюдается во внеутробной жизни и может быть замечено при IUGR (C). (Любезно предоставлено Лизой Хаули, доктором медицинских наук.)

В норме вклад правого и левого желудочков в совокупный сердечный выброс плода (CCO) составляет 60% и 40% соответственно. Примерно 40% CCO поступает в сосудистое русло плаценты с низким сопротивлением. При IUGR существует несколько механизмов, влияющих на кровоток в сердце плода. К ним относятся (а) увеличение постнагрузки, вторичное по отношению к увеличению сопротивления плацентарного кровотока, (б) уменьшение объема кровотока, (в) снижение диастолической функции из-за недостаточного наполнения желудочков через AV-клапаны и (г) прогрессирующее увеличение структур сердца, таких как AV-клапаны и сосуды выводного тракта. Конечным результатом является снижение CCO со смещением примерно на 10% из правого желудочка в левый, что приводит к снижению соотношения сердечного выброса справа и слева.¹¹⁹ Также наблюдается снижение пиковых скоростей как в аорте, так и в легочных выводных путях.¹¹⁰ Кроме того, снижение пиковой скорости в легочном выводном тракте наблюдается чаще (95% случаев IUGR), чем в аортальном тракте (57% случаев IUGR), что вполне объяснимо, учитывая, что именно правая сторона сердца (через артериальный проток) в наибольшей степени подвержена увеличению постнагрузки. Снижение пиковой скорости вращения желудочков считается относительно поздним сердечно-сосудистым признаком у плода с декомпенсирующимся ЗВУР.¹¹¹ Повреждение желудочков, которое наблюдается при IUGR из-за недостаточного наполнения желудочков, отражается на AV клапанах, где может наблюдаться либо снижение соотношения E / A, либо изолированная форма предсердного пикового систолического сигнала.^{102,112,117,118}

Менее часто обсуждаемая структура сердечных сосудов в рамках IUGR — это коронарная артерия. В 1998 году Башат и др.¹¹³ сообщили, что кровоток в коронарной артерии плода можно визуализировать у нормальных плодов на 32 неделе и позже. Определение кровотока в коронарных артериях требует пристального внимания к настройкам цветового допплеровского ультразвука, как описано этими авторами, включая: (1) настройку шкалы скоростей цветного допплерометрии в диапазоне от 27 до 48 см в секунду, в зависимости от глубины интонации и используемого датчика, (2) максимальное уменьшение размера блока цветного допплерометрии и строба для оптимизации как временного, так и пространственного разрешения, (3) настройку цветового фильтра на высокую степень различения движения, (4) настройку коэффициента усиления цвета для устранения цветового фона. шум на экране и (5) выбор параметра сохранения в диапазоне от 0 (без усреднения кадров) до 3. Они также проверяют идентификацию коронарных сосудов с помощью цветной допплерографии, при этом импульсно-волновой допплерограф показывает типичную форму волны скорости кровотока.¹¹³ В последующем исследовании эти авторы также показали, что кровоток в коронарных артериях можно визуализировать на более раннем сроке беременности у плодов с IUGR (например, <32 недель) с аномальными результатами артериальной и венозной допплерографии, и что эти плоды с AREDV и централизацией кровотока подвергаются высокому риску гипоксемии, ацидемии и неблагоприятного исхода.¹²⁰ Авторы предположили, что визуализация коронарного кровотока <32 недель представляет собой еще один пример “щадящего” эффекта, наблюдаемого при IUGR. Хотя исследование коронарных сосудов было замечено в сочетании с венозными допплерографическими аномалиями, необходимо дальнейшее исследование, чтобы показать, есть ли дополнительная польза от исследования коронарных сосудов.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА IUGR — ПЛОДОМ

Плод с IUGR подвергается повышенному риску прогрессирования плацентарной дисфункции, ухудшения кислотно-щелочного баланса и мертворождения. Таким образом, наблюдение за плодом в этом состоянии оправдано. Для оценки состояния плода с IUGR доступно несколько инструментов, и они перечислены в таблице 3.4.

Таблица 3.4

Инструменты наблюдения в IUGR

Объем амниотической жидкости (AFV) Нестрессовое тестирование Биофизический профиль Модифицированный биофизический профиль (NST + AFV оценка) Допплеровская велосиметрия Рост интервала

Движение плода

Описано несколько методов оценки движения плода матерью. Простой метод заключается в том, что пациентка лежит на боку и фиксирует любое движение плода один или два раза в день. Плод должен пошевелиться 10 раз в течение 2-часового периода, хотя большинство беременных пациенток почувствуют, что их плод достигает целевых движений в первые 5-10 минут наблюдения матери. Неспособность сделать 10 движений за 2-часовой период требует дальнейшего обследования плода с помощью нестрессового тестирования (NST). В исследовании 1975 года Matthews¹²¹ продемонстрировал прогностическую ценность показателей активности плода у 50 плодов с IUGR, у которых впоследствии наблюдался дистресс при родах.

Объем амниотической жидкости

Оценка объема амниотической жидкости важна, поскольку амниотическая жидкость является отражением перфузии почек плода и косвенным показателем сосудистого состояния плода.

Оценка амниотической жидкости с помощью ультразвука может быть определена одним из трех основных методов: абсолютное значение индекса амниотической жидкости (AFI) <5 см, AFI <5-го процентиля для гестационного возраста или самый глубокий или максимальный вертикальный карман (DVP или MVP). Номограмма амниотической жидкости на протяжении всей беременности приведена в таблице 4 в Приложении A1. Существуют ограничения на использование ультразвука для оценки объема амниотической жидкости. Источниками ошибок при оценке объема околоплодных вод с помощью ультразвука являются избыточное давление в брюшной полости с помощью сонографа, множественные петли пуповины, кисты пуповины или плаценты и изменение содержания частиц в околоплодных водах (например, мекония). Существуют разногласия относительно наилучших пороговых значений, которые следует использовать для определения маловодия и многоводия. Оценка с помощью ультразвука — это лишь косвенное измерение объема амниотической жидкости, и предыдущие исследования определения объема амниотической жидкости, сравнивающие ультразвук с внутриамниотическими тестами с красителем, показали ограниченную точность ультразвука при обоих крайних значениях объема амниотической жидкости.¹²² Хотя нет единого мнения относительно наилучшего ультразвукового метода для прогнозирования неблагоприятного исхода у новорожденных, единственный MVP обладает более высокой специфичностью, чем AFI, и снижает вероятность вмешательства без очевидной пользы.^123–125

Хотя маловодие (ангидрамниоз или маловодие) само по себе является плохим методом скрининга ЗВУР, это может быть первым признаком задержки роста плода. До 96% плодов с жидкостными карманами глубиной менее 1 см могут иметь ПМС.¹²⁶ Постепенное уменьшение объема околоплодных вод происходит из-за перераспределения кровотока в пользу сердца, головного мозга и надпочечников плода и в сторону от легких, пищеварительного тракта, почек и туловища, хорошо описано при гипоксии ягнят.¹²⁷ Этот “щадящий мозг” эффект был описан при беременности с IUGR у человека, и считается, что маловодие объясняется снижением почечного кровотока.^128,129 Взаимосвязь между маловодием и прогрессирующим ухудшением результатов как артериальной, так и венозной допплерометрии была описана ранее.¹³⁰ Крупное исследование PORTO по IUGR продемонстрировало, что низкий AFI наиболее ценен клинически, когда IUGR у плода <3-го процентиль.¹³¹

Предродовое тестирование

Нестрессовый тест (NST) и биофизический профиль (BPP) являются двумя наиболее часто используемыми стандартными инструментами наблюдения при беременности высокого риска. NST — это метод анализа частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), который использует допплеровскую технологию для записи и отслеживания ЧСС одновременно с мониторингом сокращений. Реактивность NST определяется как два ускорения (на 15 ударов в минуту выше исходного уровня в течение 15 секунд) в течение 20-минутного окна, и это должно произойти в течение 40 минут после мониторинга. У плодов моложе 32 недель реактивность определяется как ускорение более чем на 10 ударов в минуту по сравнению с исходным уровнем более чем на 10 секунд. Предродовое тестирование с помощью NST сочетается с оценкой околоплодных вод, и когда тестирование в норме, оно выявляет плод с нормальным кислотно–щелочным статусом плода и низким риском мертворождения.^132,133 Хотя у 80% плодов старше 32 недель наблюдается реактивный NST, у плодов с IUGR уровень реактивности ниже. Исследования показали, что имеет место задержка созревания ЦНС, включая задержку нормального снижения ЧСС по мере продвижения беременности, снижение краткосрочной и долгосрочной вариабельности и задержку реактивности, особенно на ранних сроках ПМС.^134,135 Таким образом, плодам с IUGR обычно требуется дополнительное тестирование с помощью BPP или длительное наблюдение.

Хотя созревание ЦНС задерживается, центрально регулируемые реакции на гипоксию сохраняются.¹³⁶ Из-за задержки реактивности у плодов с IUGR и потому, что IUGR выявляется на ранних сроках беременности до того, как ожидается реактивность, обычно используется четырехточечный BPP. Оценка BPP, равная 4 или менее, тесно связана с pH менее 7,20. Кроме того, оценка BPP, равная 2 или менее, имеет 100% чувствительность для прогнозирования ацидемии. При прогрессирующей гипоксемии и ацидемии плода с IUGR у плода будет наблюдаться прогрессирующая потеря дыхательных движений, телодвижений и тонуса плода и, в конечном итоге, прекращение всей активности.^137–139 Если снижение активности острое, объем околоплодных вод может не уменьшаться. Напротив, если процедура проводится более постепенно, объем околоплодных вод может уменьшаться. Учитывая, что реактивность не ожидается на ранних сроках ПМС (<30 недель), четырехкомпонентный BPP, исключающий оценку FHR, имеет клинический смысл. Однако, хотя реактивность не обязательно прогнозируется, мониторинг плода с помощью FHR tracing позволит оценить замедление FHR. Оценка BPP 4 или менее, периодические замедления или нереактивное отслеживание FHR с помощью компьютерного кардиомониторинга связаны с увеличением частоты гипоксемии плода, ацидемии, сдавливания пуповины вследствие маловодия и повышенной перинатальной смертности.^{90,132,133,140} Частота мониторинга состояния плода с использованием этих методов зависит от гестационного возраста плода и тяжести состояния IUGR. Это дополнительно разъясняется в алгоритме ведения IUGR на рисунке 3.22. Мониторинг ПМС плода с помощью импульсно-волновой допплеровской велосиметрии эффективно использовался в течение трех десятилетий для оценки состояния ПМС плода. Использование допплерографии в качестве триггера для родоразрешения подробно обсуждается ниже. Интервальный рост плода отражает постоянную способность плаценты обеспечивать достаточное питание плода с течением времени. Интервальная оценка роста обсуждалась ранее в этой главе, но в целом эти ультразвуковые исследования не должны проводиться чаще, чем каждые 2-3 недели. С практической точки зрения частота увеличения интервала до 34 недель влияет на ведение беременности меньше, чем другие параметры оценки состояния плода.

РИСУНОК 3.22: Алгоритм, описывающий ведение внутриутробной задержки роста (IUGR) с учетом сроков беременности, возможной этиологии и возможных методов лечения, а также дающий рекомендации по наблюдению за плодом (предродовое тестирование и допплерографические исследования) и сроков родов. AP, до родов; AR, отсутствует / наоборот; BPP, биофизический профиль; BR, постельный режим; BMZ, бетаметазон; EFW, расчетная масса плода; NST, нестрессовый тест; MCA, средняя мозговая артерия; UmA, артерия пуповины; Отделение интенсивной терапии новорожденных; PI, индекс пульсации; FHR, частота сердечных сокращений плода.

ВЕДЕНИЕ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ И ДОНОШЕННЫХ IUGR ПЛОДОВ

Сроки родов при IUGR плода требуют тщательного рассмотрения множества ключевых факторов, перечисленных в Таблице 3.5, которые обсуждаются далее в этом разделе. Эти детерминанты представляют различные аспекты беременности с IUGR. Хотя любая конкретная детерминанта может послужить триггером для родов, как правило, они используются в сочетании для оценки общего состояния здоровья и развития во время беременности.

Таблица 3.5

Факторы , определяющие родоразрешение у плода с IUGR

Этиология Гестационный возраст Биофизическая оценка (NST / BPP) Допплерометрия артерий пуповины Сопутствующая патология у матери Низкий объем околоплодных вод (ангидрамниоз / маловодие) Рост интервала

Этиологию ЗВУР у данного плода важно установить при первом постановке диагноза ЗВУР. Хотя это не всегда возможно, следует приложить усилия, поскольку это не только позволяет провести соответствующую консультацию пациентки, но и может оказать значительное влияние на сроки родов. Например, задержка родов до срока беременности может не повлиять на исход развития плода, пораженного анеуплоидией или врожденной вирусной инфекцией. Кроме того, при наличии летального исхода предпочтение матери и ее безопасность имеют приоритет в отношении сроков родов. Консультируя пациенток с новым диагнозом IUGR, важно сообщить, что 70% плодов <10-го процентиля будут маленькими по нормальным причинам и не подвержены риску осложнений IUGR; это называется “конституциональной” малостью.¹⁴¹ Это поможет уменьшить беспокойство пациентки и даст ей надежду, что беременность все еще может протекать нормально. Часто акушер отмечает, что в семье есть люди невысокого роста, что может быть причиной небольшого конституционного размера плода. Напротив, 30% плодов с показателем <10 процентиля будут подвержены риску неблагоприятных перинатальных исходов и нуждаются в наблюдении. Было показано, что риск неблагоприятных исходов наиболее высок у новорожденных с массой тела при рождении <3-го процентиля.¹⁴² После того, как будет определено, что плохая датировка беременности, анеуплоидия (либо с помощью кариотипа плода, либо с помощью бесклеточного анализа fDNA), структурные аномалии (например, гастрошизис) и врожденные инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, краснуха и т.д.) маловероятны или исключены, большинство оставшихся случаев будут вызваны конституциональными недостатками или плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть вызвана первичной проблемой с плацентой (околососковая плацента), злоупотреблением психоактивными веществами или хроническим заболеванием матери, что может повлиять на плацентацию, маточный кровоток и плацентарную перфузию. Втаблице 3.6 представлен типичный фенотип IUGR плода из-за плацентарной недостаточности. Даже при использовании этого фенотипа провести различие между плацентарной недостаточностью и небольшим конституциональным размером может быть непросто, и иногда эти два фактора могут накладываться друг на друга. Таким образом, плоды с конституционально маленькими размерами все еще должны рассматриваться в группе риска и потребуют дополнительного наблюдения. Тестирование на вышеупомянутые врожденные инфекции обычно не проводится, если нет ультразвуковых данных об инфекциях (например, перивентрикулярных или печеночных кальцификатах).

Таблица 3.6

Фенотип плода с маточно — плацентарной недостаточностью

Биометрия: симметричная Анатомические аномалии: отсутствуют Доказательства мозосберегающего эффекта: Сохранен размер окружности головы Размер мозжечка сохранен Снижен допплеровский индекс MCA Амниотическая жидкость: снижена Допплерометрия плода: Артерия пуповины с повышенными показателями, отсутствующим или обратным конечным диастолическим кровотоком Прекардиальные венозные допплерометры, показывающие повышенные показатели или отсутствие / обратный кровоток в зубце а. Биофизическая оценка: Тест без стресса: не реагирует или с поздним замедлением Оценка биофизического профиля: ≤ 4 Сопутствующая патология матери: преэклампсия или хроническое заболевание

Использование этих факторов, определяющих родоразрешение, по отдельности или в комбинации, в качестве показаний к родоразрешению в значительной степени зависит от гестационного возраста плода. Хотя плоды с массой тела менее 500 г могут выжить, достижение EFW не менее 500 г обычно считается порогом для вмешательства в интересах плода. Хотя вес плода важен, работа нескольких групп продемонстрировала, что гестационный возраст является более важным фактором, определяющим выживаемость и интактность плода. После 27 недель выживаемость и интактная выживаемость сначала превышают 50%; однако масса тела при рождении менее 550 г связана с очень высоким риском неонатальной смерти.^143,144 У 604 плодов с IUGR в возрасте от 24 до 32 недель Baschat et al. оценили взаимосвязь между различными перинатальными переменными (допплерометрия, GA, BW, кислотно–щелочной статус и баллы по шкале Апгар) и основными неонатальными осложнениями, выживаемостью и сохранностью интактных клеток. Они обнаружили, что гестационный возраст был наиболее значимым фактором, определяющим выживаемость до 26 6/7 недель и интактную выживаемость до 29 2/7 недель. За пределами этих пороговых значений DV-допплерография и pH артерий пуповины предсказывали выживаемость, и только DV-допплерография предсказывала выживаемость без изменений.¹⁴³ Mari et al. аналогичным образом было показано у 41 плода с IUGR, родившегося менее чем через 32 недели, что гестационный возраст является критическим фактором выживания. Перинатальная смертность снижалась на 48% с каждой дополнительной неделей, и 94% смертей произошли, когда срок родов составлял менее 29 недель.¹⁴⁵ Важность как размера плода, так и гестационного возраста еще больше подчеркнула их обратную взаимосвязь с неонатальными заболеваниями, подчеркнутую работой Макинтайра и его коллег. Эти исследователи продемонстрировали снижение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у более чем 12 000 недоношенных детей с увеличением срока беременности и массы тела при рождении при стратификации по этим переменным.¹⁴² Например, частота РДС на сроке от 35 до 36 недель при массе тела при рождении <10-го процентиля составила примерно 5%, и частота снижалась с увеличением процентилей массы тела при рождении.

Мало кто утверждает, что за последние 25 лет использование цветовой и спектральной допплеровской велосиметрии расширило наше понимание патофизиологии IUGR. Результаты исследований привели к использованию допплерографии в качестве основного инструмента для оценки сосудистого статуса и ведения ЗВУР плода. Первоначальные допплерографические исследования были сосредоточены на пуповинном и мозговом кровообращении, а затем и на венозном. Как обсуждалось выше, отсутствие или обратный кровоток в артерии пуповины связан с высокой частотой внутриутробной гипоксемии (от 50% до 80%) и повышенным риском перинатальной смертности (в 80 раз). Систематический обзор 18 исследований и более 10 000 женщин из кокрейновской базы данных за 2010 год продемонстрировал, что использование допплерографии артерии пуповины снижает уровень перинатальной смертности (ОР = 0,71; 95% ДИ от 0,52 до 0,98). Это также снизило частоту индукции родов (ОР = 0,89; 95% ДИ от 0,80 до 0,99) и кесаревых сечений (ОР = 0,90; 95% ДИ от 0,87 до 0,94).¹⁴⁶ В 1997 году Американский колледж акушеров и гинекологов сообщил, что использование допплерографии артерии пуповины в сочетании со стандартным предродовым тестированием (например, NST) снизило смертность.¹⁴⁷ В 1990-х годах исследованию венозных структур плода уделялось значительное внимание. Допплерографические исследования плода, проведенные исследователями, такими как Hecher et al.¹⁰² и Rizzo et al.¹⁰³, продемонстрировали, что венозный обратный отток во время сокращения предсердий в прекардиальных венозных структурах отражает метаболическую ацидемию плода. Были опубликованы последующие исследования, посвященные лонгитюдным допплерографическим изменениям и биофизическому тестированию у плодов с IUGR, чтобы лучше понять прогрессирующий характер патологического процесса при IUGR. В нескольких из этих исследований показано, как венозные допплерографические изменения (особенно DV) предшествуют аномалиям отслеживания BPP и FHR. Башат и его коллеги¹³⁹ показали, что у 70% плодов наблюдаются допплерографические аномалии в ДВ и других сосудах до аномального BPP, определяемого как <6/10 (рис. 3.23). Феррацци и др.¹¹¹ аналогичным образом показали, что по мере декомпенсации IUGR у плодов наблюдается довольно последовательная картина, по которой сосуды демонстрируют аномальные допплерометрические показатели. На рисунке 3.24 показаны ранние и поздние допплерографические изменения. Работа Хечера и его коллег по IUGR плода с ухудшающимся состоянием очень хорошо продемонстрировала тесную взаимосвязь между DV и краткосрочной вариабельностью.¹³⁰ Возможно, это первая четкая связь между аномальным допплерографическим сосудом и параметром краткосрочной вариабельности FHR, который отражает баланс между парасимпатической и симпатической нервной системами плода. Более конкретно, они показали четкую обратную зависимость, а именно, по мере того, как индекс DV Допплера становился ненормальным, увеличивалась и краткосрочная изменчивость (рис. 3.25). Это может свидетельствовать о том, что по мере того, как DV становится ненормальным, происходит и нарушение работы вегетативной нервной системы.

РИСУНОК 3.23: Процент аномальных результатов допплерографии в отдельных сосудах и частота показателей биофизического профиля ниже 6 за неделю до родов. UAEDF / RF — отсутствие артерии пуповины или обратный конечно-диастолический кровоток; MCA — нарушение кровотока в средней мозговой артерии; IVC — нарушение кровотока в нижней полой вене; DV — нарушение кровотока в венозном протоке; UVP — пульсация вен пуповины. Ухудшение результатов допплерографии предшествует снижению показателей биофизического профиля. (Изменено с разрешения Baschat A.A., Gembruch U, Harman CR. Последовательность изменений допплерографии и биофизических параметров по мере усугубления серьезных ограничений роста плода. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2001;18:571–577.)

РИСУНОК 3.24: Временная последовательность допплерографических изменений до родов у плодов с декомпенсированным ЗВУР. За четырнадцать дней до родов индекс пульсации артерии пуповины (PI) был ненормальным в 100% случаев (графически не показан). Показаны ранние и поздние допплерографические изменения. MCA PI, PI средней мозговой артерии; UmA AEDF, отсутствие конечно-диастолического кровотока в артерии пуповины; DV S / a, соотношение S / a в венозном протоке; UmA RF, обратный конечно-диастолический кровоток в артерии пуповины; PA PSV, пиковая систолическая скорость в легочной артерии; AO PSV, пиковая систолическая скорость в аорте; DV RF, обратный систолический кровоток в венозном протоке. (Изменено с разрешения Феррацци Э., Боццо М., Ригано С. и др. Временная последовательность аномальных допплерографических изменений в периферической и центральной системах кровообращения плода с сильно ограниченным ростом. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование. 2002;19:140–149.)

РИСУНОК 3.25: Динамика переменных во времени в зависимости от времени до родов и референтных диапазонов (±2 SD; для плодов, родившихся до или на 32 неделе беременности). UmA — артерия пуповины; DV — венозный проток; Ao — аорта; IVC — нижняя полая вена; STV — краткосрочные изменения; MCA — средняя мозговая артерия; AFI — индекс амниотической жидкости. (Изменено с разрешения Хечера К., Билардо К.М., Стигтера Р.Х. и др.). Мониторинг плодов с ограничением внутриутробного роста: лонгитюдное исследование. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование. 2001;18:564–570.)

Эти последние три исследования в совокупности предполагают, что до того, как у плода развивается ацидоз, о чем свидетельствует аномальный биофизический тест, у большинства плодов (от 50% до 70%) будут проявляться допплерографические аномалии, особенно ДВ. Эти типы данных побудили несколько групп предположить, что аномальные венозные допплерометры, и DV в частности, следует рассматривать как триггеры для рождения плода с IUGR. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее результаты родов с помощью ДВ-допплерографии и стандартные показатели родов, близится к завершению (исследование TRUFFLE). Другая публикация из ранее упомянутого исследования PORTO с участием 1100 плодов с IUGR продемонстрировала, что аномалия DV наблюдалась только в 1100 случаях с IUGR и что в этих 1100 случаях не было специфической или доминирующей последовательности аномальных допплерографических изменений. Однако в этом исследовании также не была проведена классификация тяжести результатов допплерографии артерии пуповины. Более конкретно, они не сообщили о частоте возникновения отсутствия или обратного конечного диастолического кровотока (A / REDF) в артерии пуповины. Изменения A / REDF являются гораздо более серьезными допплерографическими показателями, и, вероятно, именно в этой подгруппе плодов возможны изменения DV-допплерографии.

Как и другие детерминанты родов, перечисленные в Таблице 3.5, допплерографические триггеры и сроки родов необходимо согласовывать с гестационным возрастом плода, учитывая, что гестационный возраст, по крайней мере до 29 недель, является наиболее сильным предиктором интактной выживаемости.^139,145 На сроки родов у плода с IUGR лучше всего ответить в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Зарегистрировано одно РКИ с IUGR у плодов моложе 36 недель и одно РКИ с родоразрешением после 36 недель, и каждое из них включает несколько долгосрочных последующих исследований в исходной группе исследования. В исследовании вмешательства с ограничением роста (GRIT) приняли участие 548 испытуемых, из которых 196 были в возрасте от 24 до 30 недель и 352 — в возрасте от 30 до 36 недель. В это исследование были включены пациентки, когда врачи не были уверены в сроках родов, а затем они были рандомизированы в группу «роды сейчас» или «родоразрешение с отсрочкой». Интервал времени между рандомизацией и родоразрешением составил 0,9 и 4,9 дня соответственно. Частота родов с помощью кесарева сечения составила 91% и 79% соответственно. Разницы в смертности не было.¹⁴⁸ В двухлетнем последующем исследовании исследовательская группа GRIT сообщила о схожих неврологических результатах между группами при сроке беременности > 31 недели. Напротив, они обнаружили несколько более высокий уровень нетрудоспособности <31 недели в группе до родов (14% против 5%). Клинически значимых различий между немедленными и отсроченными родами обнаружено не было.¹⁴⁹ Отчет о наблюдении за половиной исходной когорты в течение 6-13 лет не показал более высокого уровня инвалидности, чем результаты двухлетнего последующего исследования. Этот долгосрочный отчет показал схожие когнитивные, языковые, поведенческие и двигательные способности между группами.¹⁵⁰ Хотя в исследовании GRIT были некоторые ограничения, такие как небольшая разница в интервале родов между группами (от 0,9 до 4,9 дня) и возможность того, что группа, родившая сейчас, могла не получить достаточной пользы от стероидов (диапазон родов от времени рандомизации от 0,4 до 1,3 дня), это исследование может свидетельствовать о том, что сроки родов могут не иметь значения у плодов с ранним IUGR. Неврологическое повреждение при IUGR может быть уже установлено к моменту использования обычных триггеров для родов.

Доступная литература по допплерометрии плода и ее применению к плодам старше 34 недель ограничена по двум основным причинам: подавляющее большинство допплерометрических исследований сосудов плода было проведено на плодах менее 34 недель беременности, а допплерометрия артерий пуповины оказалась менее надежной после 34 недель. Маточно-плацентарная недостаточность, наблюдаемая у плодов с IUGR, диагностированных на поздних сроках беременности (> 34 недель беременности), характеризуется более легкой плацентарной дисфункцией, при которой повышенные показатели допплерографии артерий пуповины часто не видны. Другие исследования также показывают, что цереброплацентарный допплеровский коэффициент теряет свою прогностическую точность после 34 недель беременности.^95,97 Любопытно, что более поздние данные свидетельствуют о том, что единственным признаком дисфункции плаценты и недостаточности переноса питательных веществ и кислорода могут быть допплеровские изменения СМА, характеризующиеся повышенной диастолической скоростью кровотока (например, эффект сохранения мозга), и эти плоды все еще могут подвергаться риску.^98-100

Как упоминалось выше, амниотическая жидкость является важным компонентом оценки IUGR плода и неотъемлемой частью стандартных методов предродового тестирования (например, модифицированных BPP и BPPP). Кроме того, ангидрамниоз и маловодие также могут служить триггерами для родов. Рандомизированных исследований родоразрешения на основании низкого объема околоплодных вод при внематочной беременности не проводится. Однако данные показали, что сочетание ЗВУР и маловодия связано с гипоксией плода, аномальными допплерографическими исследованиями и биофизическим тестированием, а также повышением частоты дистресса плода при родах и перинатальной смертности.^151,152 Это привело к заключению экспертов и консенсусу комитета о том, что родоразрешение должно произойти уже на 34 неделе и, вероятно, не позднее 37 недели беременности, когда ЗВУР осложняется маловодием.¹²⁴

Сроки родов с IUGR после 34-36 недель, как правило, основывались на опасении за риск мертворождения в то время, когда осложнения недоношенности уменьшаются. В исследовании 76 случаев смерти плода с посмертно подтвержденными исследованиями и 582 контрольных, Froen et al.¹⁵³ обнаружили, что 52% случаев смерти плода были связаны с ограничением роста. Вергани и др.¹⁵⁴ оценили независимые предикторы неблагоприятных неонатальных исходов у 481 плода с IUGR и, используя балльную модель, определили, что после 37,5 недель гестационный возраст больше не оказывал независимого влияния на исход. Более свежий отчет демонстрирует прогрессирующее увеличение риска мертворождения после 37 недель (таблица 3.7).¹⁵⁵ Единственным рандомизированным клиническим исследованием для определения сроков рождения плода с поздним IUGR (после 36 недель) является исследование по вмешательству в непропорциональный внутриутробный рост в срок (DIGITAT). Боерс и др. представлены первоначальные результаты этого исследования, в которое были включены 650 испытуемых, которые были рандомизированы после 36 недель беременности для индукции родов (n = 321) или выжидательного ведения (n = 329). По сравнению с группой ведения беременных, группа индукции родов родила в среднем на 10 дней раньше, весила на 130 г меньше и имела аналогичные совокупные неблагоприятные исходы у новорожденных. Исходы у матерей не показали различий при самопроизвольных или оперативных вагинальных родах, а также в частоте кесаревых сечений. Преэклампсия была значительно более распространена в группе ведения беременных (7,9% против 3,7%).¹⁵⁶ Последующий субанализ этого исследования с использованием более чувствительной аналитической методики для неонатальных заболеваний (ОСНОВНОЕ: индекс заболеваемости новорожденных) показал, что, хотя количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии было выше в группе индукции родов, процент неблагоприятных исходов был одинаковым между двумя группами.¹⁵⁷ В двухлетнем последующем исследовании по развитию нервной системы индукция родов и выжидательное ведение имели схожие результаты в развитии и поведении.¹⁵⁸ Разработка клинических стратегий в отношении сроков родов у позднедоношенных / недоношенных IUGR на основе исследования DIGITAT ограничена отсутствием допплерографического обследования этих плодов. В ходе исследования была выполнена допплерография артерии пуповины, и только в 10% случаев были затронуты артерии, что было ранее описанным обнаружением на поздних сроках ПУПОВИНЫ. Однако допплерография MCA может быть единственной аномальной допплерографической находкой на поздних сроках ПМС, и это указывает на гипоксемию плода, а о таких случаях не сообщалось. Этот тип информации может помочь провести различие между конституционально маленьким плодом на сроке или в ближайшем будущем, которому могут помочь роды на сроке 39 недель, и патологически маленьким плодом, которому могут помочь более ранние роды. Таким образом, рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов, которые рекомендуют родоразрешение при отсутствии других осложнений (отсутствие сопутствующей патологии у матери, нормальная допплерография артерии пуповины и околоплодных вод) у плода на поздних сроках ПМС между 38 0/7 и 39 6/7 неделями, являются разумными, по крайней мере, до тех пор, пока другие исследования не покажут преимущества более ранних родов.¹⁵⁹

На рисунке 3.22 показан алгоритм ведения ЗВУР, который призван служить руководством. Руководство начинается с наиболее распространенного определения, используемого клинически для диагностики IUGR: EFW <10-го процентиля для периода беременности. Определение даты беременности остается краеугольным камнем правильного диагноза, что иногда невозможно, когда пациентки обращаются за дородовой помощью на поздних сроках беременности. Описан подход к наблюдению с использованием инструментов BPPs, NST и доплеровской велосиметрии. Как обсуждалось ранее в этой главе, BPP может использоваться до 28 недель в качестве основного инструмента наблюдения за состоянием плода, поскольку отслеживание FHR может не показывать реактивности; однако отслеживание FHR все еще может использоваться для определения наличия переменных или поздних замедлений. Как упоминалось выше, допплерография артерии пуповины может не стать аномальной при позднем IUGR, в то время как допплерография MCA может стать аномальной. Таким образом, алгоритм включает использование допплерографии в обоих типах сосудов для оценки ближайшего или доношенного ЗВУР. При отсутствии или обратном диастолическом кровотоке в артерии пуповины или маловодии рекомендуется госпитализация для дальнейшей оценки и наблюдения. В некоторых случаях ЗВУР может предшествовать развитию преэклампсии у матери. Триггеры для родов разделены на периоды гестационного возраста, основанные на знании того, что у плодов с IUGR заболеваемость и смертность ниже в определенные сроки гестации. Недавняя публикация о многососудистой допплерографии плода в исследовании PORTO показала, что интервал между допплерографической аномалией и временем родов можно примерно предсказать по обнаруженной конкретной аномалии. Например, при обратном кровотоке в артерии пуповины интервал до родов очень короткий (в среднем 5 дней), в то время как при аномальном PI артерии пуповины составляет почти 40 дней.¹⁶⁰ При аномальном MCA средний интервал до родов составлял 30 дней, в то время как интервал DV составлял около 37 дней. Хотя это полезно для консультирования, на самом деле необходимо учитывать множество переменных, которые могут сократить или удлинить интервал до родов. После 34 недель родоразрешение рекомендуется проводить при постоянном маловодии или ангидрамнии, отсутствии увеличения интервала или при отсутствии конечной диастолической скорости в артерии пуповины. Для ПМС плода с изолированным маловодием после 34 недель сроки родов могут быть индивидуальными, и Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендовала родоразрешение в любое время между 34 0/7 и 37 6/7 неделями.¹⁵⁹ Наконец, когда родоразрешение ожидается до 34 недель, следует рассмотреть следующее: (1) введение бетаметазона для уменьшения осложнений недоношенности и улучшения исходов,^161-164 (2) введение сульфата магния для нейропротекции на основе опубликованных данных. протоколы,^165-167 и (3) родоразрешение в учреждении, имеющем возможности отделения интенсивной терапии новорожденных.¹⁶⁸

Допплерографические аномалии и отдаленные неврологические исходы

Существует несколько исследований, связывающих развитие нервной системы с параметрами дородового наблюдения, включая допплерографические исследования. Исследование 2004 года, состоящее в основном из случаев преждевременных беременностей с ограничением роста и оценивавшее исходы развития в течение двух лет, показало, что гестационный возраст при родах, масса тела при рождении и изменение конечной диастолической скорости в артерии пуповины были основными факторами, определяющими двигательную и нейросенсорную заболеваемость. Ухудшение венозной допплерографии или биофизических параметров плода не оказало влияния на развитие нервной системы.¹⁴⁹ Кроме того, в недавнем исследовании оценивалось долгосрочное (возраст от 6 до 13 лет) влияние на неврологические исходы, о которых сообщалось в исследовании GRIT. Это было рандомизированное клиническое исследование немедленных и отсроченных родов у плодов с IUGR, большинство из которых родились на сроке менее 34 недель. Когнитивное развитие было идентичным в обеих группах. Короче говоря, эти результаты вызывают беспокойство, поскольку они предполагают, что внутриутробная среда оказывает значительное влияние на развитие нервной системы до того, как возникнут критерии родоразрешения, и, соответственно, это предполагает, что любое неврологическое повреждение может быть уже установлено к моменту, когда требуется родоразрешение, и что оно может быть не смягчено никакими конкретными критериями родоразрешения.¹⁵⁰ Имеется мало данных о долгосрочных неврологических исходах и сроках родов у плодов с поздним ЗВУР. Двухлетнее последующее исследование пациенток, включенных в исследование DIGITAT, показало, что у доношенных плодов с IUGR ни политика индукции родов, ни выжидательная тактика не влияют на результаты развития или поведения.¹⁵⁸ В этом исследовании не сообщалось о результатах допплерографии. Как упоминалось ранее, изменения в допплерометрии MCA могут быть единственными допплерометрическими изменениями, отмечаемыми у плодов с поздним IUGR, и они могут быть связаны с неврологическими осложнениями.^98,99 В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих раннее родоразрешение плода с IUGR <36 недель с единственной целью уменьшения неврологического повреждения.

Контрольные диапазоны допплеровской велосиметрии

Продольные контрольные диапазоны скоростей кровотока при допплерометрии и индексов для маточных артерий, артерий пуповины, MCA и DV показаны в Приложении A1 в таблицах 48–57.