Оценка трансплантации органов

Введение

Трансплантация органов стала методом выбора при терминальной стадии заболеваний почек и печени, за исключением случаев диффузного метастатического поражения печени или гепатоцеллюлярной карциномы, распространившейся за пределы печени. Достижения в области получения и доставки органов, подбора человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), хирургической техники и режимов иммуносупрессии существенно улучшили как смертность, так и заболеваемость, а также качество жизни после трансплантации органов. В этой главе рассматривается роль ультразвука в предтрансплантационной оценке и посттрансплантационной проработке дисфункции трансплантата после трансплантации почек и печени.

Трансплантация почки

Трансплантация почки стала золотым стандартом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Усовершенствования хирургической техники в сочетании с достижениями в области иммунодепрессантной терапии, послеоперационной визуализации и клинического наблюдения за трансплантатом привели к улучшению выживаемости пациентов и трансплантата и улучшению качества жизни по сравнению с одним только диализом. В настоящее время подсчитано, что трансплантация почки умершему донору (DD) увеличивает среднюю продолжительность жизни реципиента на 7-10 лет, а трансплантация живого родственного донора — на 15-20 лет. Эти преимущества нашли отражение в увеличении числа операций по пересадке почек в Соединенных Штатах на 31% с 1998 по 2007 год и увеличении на 86% числа кандидатов в списке ожидания пересадки почки. Объединенная сеть по закупке органов и трансплантации сообщила, что в 2015 году в Соединенных Штатах была проведена 16 291 трансплантация почек, и 100 434 пациента остались в списке ожидания трансплантации.

Несмотря на использование живых родственных, не связанных с жизнью трансплантатов и трансплантаций DD, нехватка органов остается основным фактором, ограничивающим частоту трансплантации почки в Соединенных Штатах. Следовательно, критерии для донорства органов были недавно расширены и включают трансплантацию почек от пожилых и более больных пациентов. Однако трансплантация почек из таких источников привела к увеличению частоты и тяжести послеоперационного острого канальцевого некроза (АТН), который будет обсуждаться позже в этой главе.

Причин отказа аллотрансплантата множество, начиная от отторжения и заканчивая лекарственной токсичностью, обструкцией мочевыводящих путей и тромбозом или стенозом сосудов. Однако клинические проявления этих состояний совпадают, и такие симптомы, как почечная недостаточность, субфебрильная лихорадка, повышенное количество лейкоцитов в крови и боль, неспецифичны. Следовательно, время с момента трансплантации, визуализация и, в конечном счете, биопсия почки играют ключевую роль в определении тактики ведения пациента, проводя различие между основной патологией, требующей хирургического или чрескожного вмешательства, и состояниями, которые можно лечить медикаментозно. Ультразвук стал предпочтительным методом визуализации для оценки как непосредственных, так и отдаленных осложнений при трансплантации почек во многом потому, что ультразвук неинвазивен, не требует облучения и относительно недорог. Кроме того, ультразвук может быть полезен при проведении интервенционных диагностических и терапевтических процедур. Другие методы визуализации, которые могут использоваться для оценки состояния пациентов после трансплантации почки, включают радионуклидную сцинтиграфию, магнитно-резонансную ангиографию (МРА) и компьютерную томографию (КТ). Эти методы обычно используются для дальнейшего определения аномалии, впервые выявленной при ультразвуковом исследовании, или для изучения конкретного клинического вопроса после получения отрицательной или двусмысленной сонограммы.

Предтрансплантационное обследование

Трансплантация почки может быть выполнена с использованием трансплантатов от DD, соответствующих HLA, или трансплантатов от живого донора (LD), которые являются как родственными, так и неродственными. Наилучшие результаты выживаемости при трансплантации почки от LD. В дополнение к сбору анамнеза, физикальному осмотру и лабораторному обследованию, оценка состояния живого донора почки перед трансплантацией обычно включает в себя поперечное сечение для оценки анатомии почки на предмет врожденных аномалий и исключения основной патологии. Анатомия сосудов донорской почки особенно важна, поскольку предоперационное знание количества, длины, расположения и характера разветвления почечных артерий помогает хирургу разработать хирургический подход. В прошлом предпочтительной процедурой была обычная ангиография, но технический прогресс сделал компьютерную томографическую ангиографию (CTA) и МРА жизнеспособными альтернативами, обе из которых демонстрируют хорошую корреляцию с результатами хирургического вмешательства. В целом, для забора предпочтительнее использовать левую почку, потому что левая почечная вена длиннее правой.

Хирургическая техника

Почечный трансплантат предпочтительно помещают во внебрюшинное пространство в правой подвздошной ямке, прежде всего потому, что сигмовидная кишка ограничивает пространство слева. У детей иногда может проводиться внутрибрюшинная имплантация. При трансплантации почек с ДД небольшой овальный участок стенки аорты, окружающий устье почки, известный как пластырь Карреля, часто забирают вместе с неповрежденной главной почечной артерией и накладывают анастомоз конец в бок с наружной подвздошной артерией ( рис. 31.1 ). При трансплантации почек методом LD главная почечная артерия донора непосредственно анастомозируется, предпочтительно «конец в бок» с наружной подвздошной артерией реципиента или реже «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией, поскольку при анастомозе «конец в конец» повышается вероятность стеноза или тромбоза. Основная почечная артерия имплантируется в область наружной подвздошной артерии реципиента без значительной атеросклеротической нагрузки, что определяется пальпацией или предоперационной визуализацией с помощью неконтрастной компьютерной томографии ( рис. 31.2 ). В случае множественных почечных артерий могут быть использованы различные хирургические подходы, включая множественные индивидуальные анастомозы «конец в бок», наложение более крупной повязки Карреля, включая истоки всех основных и вспомогательных почечных артерий, или создание Y-образного трансплантата от доминирующей почечной артерии к меньшей добавочной артерии (артериям). Главная почечная вена (MRV) анастомозируется конец в бок с наружной подвздошной веной (см. Рис. 31.2E ). Дренаж мочи создается с помощью уретеронеоцистостомы, при которой мочеточник туннелируется в купол мочевого пузыря, в результате чего отверстие оказывается выше нативного уретеровезикального соединения, хотя иногда выполняются и другие варианты, такие как имплантация мочеточника в промежуточный сегмент кишечника. В мочеточник обычно устанавливают временный пластиковый стент (см. Рис. 31.2F), чтобы уменьшить частоту стриктуры мочеточника и экстравазации мочи. Мочеточниковый стент обычно удаляют между 2 неделями и 3 месяцами после трансплантации. Сообщалось, что установка околопочечных дренажей снижает частоту образования уриномы (личное сообщение, Служба трансплантации Йельского университета).

Рис. 31.1

Принципиальная схема, демонстрирующая наиболее распространенные хирургические анастомозы, выполняемые при трансплантации почки умершего донора (DD). Пластырь Карреля представляет собой небольшой кольцевой ободок стенки аорты, окружающий устье главной почечной артерии донора. Это позволяет создать более крупный артериальный анастомоз и снизить вероятность повреждения и манипуляций с главной почечной артерией по сравнению с прямым доступом «конец в бок», необходимым для трансплантации почки от живого донора (LD), поскольку окружающая стенка аорты не может быть удалена. Следовательно, стеноз почечной артерии реже встречается при DD, чем при LD трансплантации почек. IVC , Нижняя полая вена.

Рис. 31.2

Результаты ультразвуковой допплерографии при нормальном трансплантате почки. (А) Анастомоз «Конец в бок» главной почечной артерии ( MRA ) (стрелка ) с наружной подвздошной артерией реципиента. Трансплантат расположен в правом (RT ) нижнем квадранте. (B) У другого пациента импульсный допплерографический сигнал в артериальном анастомозе ( ANAST ) имеет резкий систолический подъем, непрерывный прямой диастолический поток и пиковую систолическую скорость ( PSV ) 99 см / с. (C) У третьего пациента PSV выше, 238 см / с, в области анастомоза MRA, но на изображении в серой шкале не было сужения, дистальной турбулентности или изменений формы волны тардуса-парвуса, и у пациента не было артериальной гипертензии. У нормального пациента PSV может быть повышен почти на 200-250 см / с в области анастомоза MRA, особенно сразу после операции. Повышенный PSV может быть вызван небольшим перекручиванием сосуда, послеоперационным отеком, увеличением кровотока через единственную артерию или вторичным по отношению к острому углу отхождения от подвздошного сосуда. (D) Импульсная допплерография междольковой артерии ( INTERL ) демонстрирует резкий систолический подъем и непрерывный прямой диастолический кровоток с индексом удельного сопротивления ( RI ), равным 0.67. Обратите внимание на внутрипаренхиматозный венозный поток ниже исходного уровня. (E) Дуплексное допплеровское изображение венозного анастомоза конец в бок главной почечной вены ( MRV ) с наружной подвздошной веной реципиента не выявляет сужения и сглаживания цвета. Обратите внимание на передачу изменений дыхания. Однако в некоторых случаях спектральная трассировка может быть плоской из-за сжатия со стороны пересаженной почки. (F) Обратите внимание на трубчатую структуру с двумя эхогенными параллельными линиями ( стрелка ) в рубчатой области почки. Стент (стрелка ) часто оставляют в мочеточнике на срок до 3 месяцев, чтобы ускорить заживление без стриктуры или экстравазации мочи. Установка стента снижает вероятность развития уриномы у пациента.

Альтернативный хирургический метод включает в себя установку парных детских трупных почек взрослым реципиентам по отдельности. С помощью этого метода донорские почки забираются целиком вместе с мочеточниками, артериями и венами, а также частями аорты и нижней полой вены (НПВ). Затем почки помещаются внебрюшинно (обычно в правую подвздошную ямку), а надпочечные сегменты донорской аорты и МПК зашиваются. Наиболее каудальная часть донорской аорты и МПК прикрепляются к наружной подвздошной артерии и вене реципиента соответственно, а мочеточники имплантируются в мочевой пузырь реципиента либо через отдельную, либо через общую уретеронеоцистостому ( рис. 31.3 ). Трансплантация парных детских почек по отдельности взрослым реципиентам не только обеспечивает достаточное количество функциональной почечной ткани для поддержания функции почек у взрослого человека, но и устраняет потенциальные технические хирургические трудности из-за небольшого размера главных почечных артерий и вен донора у детей.

Рис. 31.3

Почечная трансплантация у детей в блоке. (A) Изображение в сером масштабе демонстрирует почечную трансплантацию у детей в блоке, размещенную в правом нижнем квадранте. (B) Спектральное допплеровское исследование почечной артерии, питающей боковую почку, демонстрирует соответствующие формы сигналов с низким сопротивлением. Обратите внимание, что почечная артерия прикреплена к части аорты донора, которая частично изображена ( стрелка ). (C) Спектральное допплеровское исследование почечной вены, дренирующей боковую почку, демонстрирует проходимость с нормальной формой сигнала (монофазный с передачей дыхательных колебаний). Обратите внимание, что почечная вена прикреплена к части нижней полой вены донора (НПВ), которая частично визуализируется ( стрелка ). (D) Инфраренальная аорта донора анастомозируется с правой наружной подвздошной артерией реципиента ( стрелка ). (E) Донорская МПК анастомозируется с правой наружной подвздошной веной реципиента ( стрелка ). (F) Компьютерная томография малого таза с внутривенным введением контраста, демонстрирующая внебрюшинное размещение детского трансплантата в правом нижнем квадранте. КТ, компьютерная томография; ЛАТ, латеральная почка; СРЕДНЯЯ, медиальная почка.

Результаты ультразвукового исследования в норме

Почечный трансплантат оценивается с помощью серого, цветного и импульсного допплерографического изображения. Часто можно использовать относительно высокочастотный преобразователь (5 МГц) из-за более поверхностного расположения почечного аллотрансплантата во внебрюшинном пространстве по сравнению с нативной почкой. Длина почки измеряется в максимальном сагиттальном измерении и может увеличиваться после трансплантации из-за компенсаторной гипертрофии. Однако изменения размера от одного обследования к другому могут указывать на основную патологию. Кортикально-медуллярная дифференцировка обычно более выражена, при этом кора почки относительно эхогенна, а пирамиды медуллярного мозга более гипоэхогенны по сравнению с нативной почкой. Почечная лоханка обычно слегка расширена, что, как считается, является вторичным по отношению к множеству факторов, включая повышенный объем выработки мочи (одна почка выполняет работу двух), денервацию вегетативной нервной системы и, возможно, незначительную дисфункцию хирургического соединения мочеточников и пузырьков. Однако расширение воронки и / или чашечек должно вызывать подозрение на обструкцию дистального отдела мочеточника. Также проводится оценка перинефральных коллекторов.

Цветовая и спектральная допплерография почечной паренхимы, главной почечной артерии и вены, включая их анастомозы, и подвздошных сосудов реципиента проводится в обычном порядке (см. Рис. 31.2А–Е ). При цветовом или силовом допплерографическом исследовании нормальный трансплантат должен демонстрировать паренхиматозный кровоток, расходящийся к капсуле почки, без очаговых зон со сниженной сосудистостью. Измеряются пиковые систолические скорости (PSV) МРА и наружной подвздошной артерии. Скорость PSV в пересаженной главной почечной артерии может быть повышена по сравнению с нативной главной почечной артерией, с верхней границей нормы примерно от 200 до 250 см / с и, возможно, в некоторых случаях достигает 350 см / с, вероятно, из-за сочетания таких факторов, как острый угол отхождения от наружной подвздошной артерии, извитость главной почечной артерии и увеличенный объем кровотока. Доплеровское спектральное отслеживание нормальной почечной артерии (см. Рис. 31.2B–D ) в пересаженной почке имеет резкий систолический подъем и непрерывный прямой диастолический кровоток, отражающий наличие периферического сосудистого русла с низким сопротивлением, и по внешнему виду похож на доплеровский спектральный анализ нормальной нативной почечной артерии. Индекс резистивности (RI) интрапаренхиматозных почечных артерий измеряется на верхнем, среднем и нижнем полюсах сегментарных и / или междольковых артерий. Некоторые центры регулярно берут образцы из сегментарных, междольковых и дугообразных ветвей. Нормальный индекс удельного сопротивления должен быть меньше 0,8 (см. Рис. 31.2D ). RI, равный 0,8 или более, считается ненормальным. С другой стороны, наружная подвздошная артерия реципиента должна демонстрировать волновой паттерн с высоким сопротивлением и отсутствующим или обратным конечным диастолическим кровотоком. Исследуется MRV, чтобы продемонстрировать проходимость и исключить тромбоз почечных вен (RVT). Регистрируется пиковая скорость MRV и комментируется фазность. В наших учреждениях базовое обследование проводится сразу после операции и в дальнейшем по клиническим показаниям.

Распространенные паренхиматозные причины дисфункции трансплантата

Наиболее распространенные причины недостаточности почечного трансплантата включают АТН, отторжение (сверхострое, острое и хроническое) и лекарственную токсичность. Клиническая картина обычно неспецифична, за исключением времени начала. Сверхострое отторжение, например, обычно проявляется в послеоперационной палате, а АТН чаще всего отмечается в течение первых 3 дней после трансплантации, тогда как острое или хроническое отторжение и лекарственная токсичность проявляются позже. Аналогичным образом, результаты сонографии также неспецифичны и непредсказуемы. У большинства из этих пациентов были описаны как повышенная, так и пониженная эхогенность почечной паренхимы, нечеткая, но также повышенная или пониженная дифференцировка кортикально-медуллярного слоя, уменьшенная видимость почечного синуса и отек аллотрансплантата с увеличением толщины кортикального слоя или без него. Результаты допплерографии могут включать повышенный RI более 0,80, неспецифический признак нарушения функции почек, который, вероятно, отражает повышенное периферическое сосудистое сопротивление, вызванное множеством факторов, включая любую причину интерстициального отека. И наоборот, RI, равный менее 0,8, не исключает какой-либо основной патологии. Хотя серийные измерения RI могут быть полезны для определения прогрессирования или терапевтической эффективности данного вмешательства, биопсия с серологической корреляцией остается золотым стандартом диагностики основной причины недостаточности трансплантата.

АТН является наиболее частой причиной дисфункции трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде, встречаясь до 34% трансплантатов почки DD. Ишемическое поражение паренхимы почечного трансплантата перед реваскуляризацией обычно является основной причиной ATN. Факторы риска включают длительное время ишемии (> 24 часов), гипотензию или чрезмерную кровопотерю во время операции, длительную болезнь или пребывание донора в отделении интенсивной терапии, отсутствие у донора спонтанной сердечной деятельности и реперфузионное повреждение. АТН является необычным явлением при трансплантации почек живым донором, за исключением случаев, когда во время операции возникают проблемы, такие как гипотензия. В прошлом АТН чаще всего развивалась через 2-3 дня после операции и, как правило, была относительно легкой и разрешалась поддерживающей терапией. Хотя некоторая степень АТН может сохраняться до 3 месяцев, в большинстве случаев она должна разрешиться в течение 2-3 недель, хотя от 10% до 30% пациентов потребуется временный диализ. Однако в современных условиях расширенных критериев донорства для трансплантации почки, которые включают почки от более больных доноров, АТН иногда может быть довольно тяжелой и проявляться сразу после операции. Считается, что процесс репарации канальцев увеличивает риск последующего развития острого отторжения. Хотя хирург перед операцией знает, какие донорские почки подвергаются риску, и может распознать отсутствие “розовения” почки в операционной после реваскуляризации, клиническая картина почечной недостаточности и снижение диуреза у пациентов с АТН неспецифичны. Результаты ультразвукового исследования в серой шкале неспецифичны. Ультразвуковая допплерография паренхиматозных почечных артерий в пересаженной почке с АТН часто демонстрирует снижение диастолического кровотока при увеличении RI ( рис. 31.4 ), но этот неспецифический результат также наблюдается при многих других причинах дисфункции трансплантата. Как правило, чем выше RI, тем хуже ATN, и в крайних случаях может наблюдаться обратное изменение диастолического кровотока. RI, превышающий 0,73 через 30 минут после операции, был описан как сильно прогностический фактор развития ATN.

Рис. 31.4

Острый канальцевый некроз (ATN). Через два дня после трансплантации почки умершего донора у пациента снизился диурез и повысился уровень креатинина в сыворотке крови. Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование не выявляет признаков гидронефроза, но трассировки сегментарных ( SEG ) (A) и дугообразных ( ARC ) (B) артерий не выявляют признаков диастолического кровотока при индексе удельного сопротивления (RI) 1,0. В этот период времени увеличение RI чаще всего связано с ATN. Повторное ультразвуковое исследование через 3 недели (C) демонстрирует улучшение диастолического кровотока и нормальный RI, равный 0,71. Функция почек теперь была нормальной. Обратите внимание на нормальный венозный кровоток ниже исходного уровня. ТХ , трансплантация.

Сверхострое отторжение происходит в ближайшем (<24 часов) послеоперационном периоде, обычно в послеоперационной палате, и крайне редко в современной практике из-за предоперационного соответствия HLA. Паренхиматозный кровоток может не определяться при допплерометрии из-за интенсивного спазма сосудов и интерстициального отека. Следовательно, результаты могут имитировать тромбоз почечной артерии (RAT). Если виден кровоток, диастолический кровоток обычно отсутствует или даже обращен вспять, а RI заметно повышен.

По оценкам, острое отторжение возникает у 20-40% всех трансплантатов почек и обычно развивается в течение 1-3 недель или месяцев после трансплантации. Однако новые схемы приема иммунодепрессантов снизили частоту острого отторжения. У большинства пациентов нет симптомов, но иногда сообщается о гриппоподобных симптомах, болезненности трансплантата и субфебрильной лихорадке наряду с ухудшением функции почек. У пациентов может наблюдаться быстрое повышение (> 25%) уровня креатинина в сыворотке крови в течение 1-2 дней. Отек трансплантируемой почки, уменьшение кортикального кровотока и повышенный RI являются неспецифическими признаками в случаях от средней до тяжелой степени. Однако для окончательного диагноза требуется биопсия, поскольку результаты ультразвукового исследования неспецифичны. В большинстве случаев острое отторжение можно лечить стероидами или путем усиления иммуносупрессии. Однако эпизод острого отторжения является предвестником неудачи трансплантата в будущем.

Хроническое отторжение проявляется прогрессирующим снижением функции почек, начинающимся по крайней мере через 3 месяца после операции, и в конечном итоге может привести к почечной недостаточности. Предшествующий эпизод острого отторжения является наиболее распространенным предрасполагающим фактором риска. Визуализация в серой шкале может продемонстрировать уменьшение длины почки с истонченной и эхогенной корой головного мозга. RI может быть увеличен при доплеровском спектральном исследовании.

Циклоспорин и такролимус (ингибиторы кальциневрина) являются чрезвычайно эффективными иммунодепрессантами. Однако оба препарата нефротоксичны, вызывая реноваскулярное сужение и интерстициальный фиброз. Реактивация полиомавируса связана с этими препаратами и, как сообщается, вызывает нефропатию. Поскольку клиническая картина, течение заболевания и ультразвуковая допплерография, свидетельствующие о токсичности лекарственных средств и хроническом отторжении, неразличимы, дифференциация между этими двумя причинами почечной недостаточности требует проведения биопсии и тщательной корреляции с уровнем препарата в сыворотке крови.

Пиелонефрит может вызывать диффузные или очаговые участки повышенной или пониженной кортикальной эхогенности. Сегментарный инфаркт может вызывать сходный очаговый вид, хотя инфаркт часто имеет более четкие границы и клиновидную форму. Сегментарный инфаркт также будет бессосудистым при цветном или силовом допплеровском исследовании ( рис. 31.5 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

В норме PSV главной почечной артерии при трансплантации колеблется от 60 до 200 см / с, хотя более высокие скорости могут возникать в результате изменения угла анастомоза почечной артерии или временно повышаться до 250 см / с в раннем послеоперационном периоде.

• • 

В норме RI почечной артерии при трансплантации составляет ≤0,8.

• • 

Аномальный RI, равный 0,8 или более, может наблюдаться при ATN, остром или хроническом отторжении, токсичности иммунодепрессантов (например, циклоспорина), обструктивном гидронефрозе или пиелонефрите. Время, связанное с трансплантацией, и клинические данные определяют дифференциальный диагноз.

Рис. 31.5

Очаговый инфаркт почки. Обратите внимание на полное отсутствие цветового притока к нижнему полюсу ( LP ) почечного трансплантата (TX ). Очаговые инфаркты могут возникать в результате эмболизации, инфекции или прогрессирования дистального стеноза или ветвления главной почечной артерии из-за перипроцедурного повреждения артериальной стенки перфузионным катетером или клеточной инфильтрации стенки сосуда, вызванной отторжением. Иногда в добавочной главной почечной артерии с отдельным небольшим анастомозом может произойти тромбоз, вызывающий полярный инфаркт.

Сосудистые осложнения

Ультразвуковая допплерография считается основным методом скрининга для диагностики сосудистых осложнений после трансплантации почки. Сосудистые осложнения возникают менее чем у 10% реципиентов почечного аллотрансплантата, но часто являются излечимыми причинами дисфункции трансплантата. RAT и RVT, как правило, возникают в ближайшем послеоперационном периоде, тогда как стенозы этих сосудов обычно развиваются более чем через 5-6 месяцев после трансплантации. Осложнения после биопсии включают артериовенозные свищи (АВФ) и псевдоаневризмы (ПСА).

RAT обычно возникает на очень ранних стадиях послеоперационного периода. Немедленная диагностика имеет решающее значение, чтобы можно было выполнить тромбэктомию или тромболизис для предотвращения потери трансплантата. Сообщалось, что частота RAT составляет менее 1% и чаще встречается у реципиентов трансплантата от живых доноров, у пациентов со сложными артериальными анастомозами и при трансплантации у детей из-за небольшого размера главной почечной артерии. Сообщалось об остром и сверхостром отторжении, лежащих в основе состояниях гиперкоагуляции, артериальных перегибах, расслоениях артерий, несоответствии размеров сосудов, АТН, длительном времени ишемии или неправильной хирургической технике в качестве основных причин или факторов риска для КРЫС. Клинически у пациентов с RAT наблюдается острая анурия и болезненность трансплантата. При цветном, мощном или спектральном ультразвуковом допплерографическом исследовании не будет видно ни артериального, ни венозного кровотока дистальнее места окклюзии ( фиг. 31.6 и 31.7 ). ^a

a Список литературы .

Почка может казаться относительно гипоэхогенной и увеличенной при визуализации в серой шкале. Фокальные или сегментарные инфаркты чаще всего возникают на фоне эмбола, острого отторжения, цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, васкулита, тромбоза малой полярной артерии с отдельным анастомозом или рубцевания в результате повреждения перфузионным катетером. При ультразвуковом исследовании очаговые инфаркты обычно проявляются в виде четко очерченных бессосудистых образований или областей клиновидной или округлой формы. Эхогенность варьируется в зависимости от времени и от того, имело ли место кровоизлияние в инфаркт (см. Рис. 31.5 ). Очаговый пиелонефрит может иметь сходный внешний вид.

Рис. 31.6

Тромбоз почечной артерии. Обратите внимание на полное отсутствие сигналов кровотока ко всей трансплантированной почке на этом сагиттальном допплеровском изображении. У этого пациента через 1 день после операции появились острая боль и анурия. Пациент был возвращен в операционную сразу после ультразвукового исследования и была выполнена артериальная тромбэктомия. Хотя кровоток был восстановлен, у пациента развился тяжелый острый канальцевый некроз, потребовавший диализа. Функция почек в конечном итоге восстановилась.

РК , Правая почка; ТХ , трансплантат.

Рис. 31.7

Тромбоз почечной артерии. У этого живого родственного донора при трансплантации были две основные почечные артерии ( MRAS ) с отдельными анастомозами «конец в бок» с наружной подвздошной артерией реципиента. (А) Исходное дуплексное допплерографическое исследование в послеоперационной палате не выявило признаков кровотока в паренхиме верхнего полюса, и более высокую МРА выявить не удалось. Относительно низкий диастолический кровоток с индексом удельного сопротивления ( Ri ) 0,86 отмечается в сегментарной артерии, ведущей к нижнему полюсу ( LP ). Трансплантат расположен в левом нижнем квадранте ( LLQ TX ). Полученные данные согласуются с острым тромбозом MRA в верхнем полюсе. Считалось, что отек верхнего полюса вызывает сдавление ЛП, что приводит к увеличению периферического сосудистого сопротивления и снижению диастолического кровотока с последующим увеличением Ri. (Б) После хирургической тромбэктомии кровоток в верхнем полюсе восстановлен, и теперь хорошо видна верхняя МРА. Обратите внимание на увеличение притока к ЛП. EDV , конечная диастолическая скорость; PSV , пиковая систолическая скорость.

Частота проведения RVT, по сообщениям, составляет примерно 5%. RVT обычно происходит в течение первой послеоперационной недели, и у пациентов чаще всего наблюдается резкое начало олигурии, отек трансплантата и болезненность. При раннем выявлении тромбэктомия может предотвратить потерю трансплантата. Однако, если инфаркт уже произошел на момент постановки диагноза, требуется нефрэктомия и повторная трансплантация. Предрасполагающие факторы риска включают гипотензию, состояния гиперкоагуляции, острое отторжение, стеноз анастомоза, венозную компрессию из-за скопления околопочечной жидкости и распространение подлежащего сгустка в подвздошной вене ( рис. 31.8 ). РВТ несколько чаще возникает при трансплантациях, размещенных в левой подвздошной ямке, возможно, из-за сдавливания левой подвздошной вены вышележащей артерией и / или аортой. Результаты по шкале серого неспецифичны и включают увеличение трансплантата со сниженной эхогенностью паренхимы. MRV может быть увеличен и заполнен гипоэхогенным тромбом, хотя острый тромб может быть безэхогенным. Допплерографическое исследование покажет отсутствие венозного кровотока, связанного с повышенным сопротивлением в почечных артериях, часто вплоть до обратного диастолического кровотока ( рис. 31.9 ). Однако восстановление диастолического артериального кровотока само по себе (т.е. без демонстрации сопутствующего отсутствия венозного кровотока) является неспецифическим признаком и может наблюдаться у пациентов с сверхострым отторжением, тяжелой АТН и сдавлением почечной паренхимы скоплениями окружающей жидкости, что приводит к феномену Пейдж-почки ( рис. 31.10 ).

Рис. 31.8

Тромбоз глубоких вен. У этого пациента после трансплантации появились боль в ноге и отек. Дуплексное допплеровское изображение (А) и цветное допплеровское изображение (Б) демонстрируют кровоток в правой (RT ) наружной подвздошной артерии (ART ) (красный ), но нет кровотока в соседней наружной подвздошной вене (VN ). Примечание: эхо-сигналы в пределах наружной подвздошной вены (EIV), трубчатой в (A) и круглой в (B), ниже наружной подвздошной артерии, соответствуют острому тромбозу глубоких вен. Внешнее сдавливание вен малого таза со стороны пересаженной почки может привести к замедлению кровотока в EIV, увеличивая риск развития тромбоза глубоких вен. Распространение тромба из EIV является редкой причиной тромбоза почечных вен в пересаженной почке.

Рис. 31.9

Тромбоз почечных вен (РВТ). (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует отсутствие кровотока в главной почечной вене, передней от главной почечной артерии (красный ) при трансплантации (TX ) в правом нижнем квадранте ( RLQ ). (Б) Дуплексная допплеровская форма волны демонстрирует картину высокого сопротивления в главной почечной артерии ( MRA ) с обратным диастолическим кровотоком. Хотя РВТ является наиболее частой причиной такого волнообразного рисунка в ближайшем послеоперационном периоде, это неспецифическая находка, которая может проявляться в сверхостром отторжении, тяжелом остром канальцевом некрозе и сдавливании почечной паренхимы скоплениями окружающей жидкости (страница почки; см. Рис. 31.10 ). EDV , конечная диастолическая скорость; PSV , пиковая систолическая скорость; RI , индекс резистивности.

Рис. 31.10

Страница почка. У этого пациента появились боли и снижение диуреза через 1 день после трансплантации от живого родственного донора. Изображения в сагиттальной (А) и косо-поперечной (Б) гамме серого демонстрируют сложное скопление жидкости, окружающей почку и деформирующей почечную паренхиму (стрелки на А). Отмечается уровень жидкости (стрелка в B). Результаты соответствуют большой субкапсулярной гематоме с уровнем гематокрита, сдавливающим почечную паренхиму. Спектральные допплеровские исследования демонстрируют обратный диастолический кровоток, подобный рис. 31.9B , в дугообразных ( ARC; C) и сегментарных ( SEG; D) артериях. Однако цветное допплеровское изображение почечной канатки (E) демонстрирует венозный кровоток (синий ) в главной и паренхиматозной почечных венах. В данном случае обратный диастолический кровоток был вызван феноменом Пейдж-почки (т. е. Повышенным периферическим сосудистым сопротивлением из-за сдавливания почечной паренхимы окружающей гематомой). К сожалению, несмотря на хирургическую декомпрессию, развился тяжелый острый канальцевый некроз, функция почки так и не восстановилась, и ее пришлось удалить. LLQ , левый нижний квадрант; MRV , главная почечная вена; TX , трансплантат.

Стеноз почечной артерии (РАС) является наиболее распространенным сосудистым осложнением при трансплантации почек с распространенностью от 1% до 23%. Считается, что такой широкий разброс в сообщаемой распространенности РАС обусловлен отсутствием консенсуса в определении гемодинамически значимого стеноза и различиями в диагностических методах, используемых для оценки РАС. Более свежие данные, полученные из реестра Системы данных о почках США (USRDS), свидетельствуют о снижении заболеваемости на 2% через 3 года при общей частоте 8,3 случая на 1000 пациенто-лет. RAS чаще встречается при живых трансплантациях, чем при DD, потому что забор основной почечной артерии пластырем Карреля, вероятно, защищает устье почки при DD трансплантации. Анастомозы «конец в конец» имеют самый высокий риск развития РАС. Как и в случае с RAT, частота РАС выше у пациентов со сложными артериальными анастомозами и при трансплантации у детей. Стеноз обычно возникает через 3 месяца и в течение первых 1-3 лет после трансплантации. У пациентов наблюдается новое начало или ухудшение тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии. При физикальном осмотре над пересаженной почкой может быть слышен шум. Предполагается, что причины РАС включают фиброз интимы / рубцевание, неправильную хирургическую технику, повреждение сосудов перфузионным катетером, аллергическую реакцию на шовный материал и отторжение. ^{2,18–20,27–29} Стенозы чаще всего возникают в области анастомоза главной почечной артерии. Дистальные стенозы встречаются нечасто и могут быть признаком отторжения аллотрансплантата или предшествующей диссекции и / или повреждения эндотелия перфузионным катетером. В раннем послеоперационном периоде сдавление, перегиб или перекручивание почечной артерии может вызвать функциональный стеноз, особенно у пациентов с чрезмерно длинной или избыточной сосудистой ножкой (см. Ниже). В таких случаях также обычно наблюдается стеноз MRV с повышенными доплеровскими скоростями или без них. Стеноз в нативной наружной подвздошной артерии вблизи артериального анастомоза в результате атеросклероза или повреждения зажима может клинически имитировать РАС и при ультразвуковом допплерографическом исследовании. Повышенная скорость в главной почечной артерии может наблюдаться в ближайшем послеоперационном периоде из-за артериального спазма / отека, и рекомендуется повторное обследование через 3-7 дней для исключения значительного РАС при отсутствии других результатов.

При цветной допплерографии фокальное сглаживание цвета указывает на высокоскоростной кровоток и локализует место стеноза. Критерии импульсной допплерографии включают (1) PSV более 250 см / с, (2) соотношение PSV по крайней мере от 2: 1 до 3,5 : 1 между PSV в месте стеноза и артериальным сегментом, проксимальным к стенозу, (3) постстенотическую турбулентность (неровная форма волны или аномалия “штакетника” артериального сигнала непосредственно дистальнее стеноза) и (4) форму волны тардуса-парвуса в дистальном интрапаренхиматозные артерии ( рис. 31.11 ). ^а

a Список литературы .

Однако PSV в области анастомоза главной почечной артерии часто намного выше, чем PSV в месте отхождения нативной главной почечной артерии, возможно, из-за извитости дублирующей артерии, острого угла отхождения от наружной подвздошной артерии или увеличенного объема кровотока. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать PSV от 300 до 350 см / с в качестве диагностического порога для RAS в пересаженной почке. Тем не менее, повышенный PSV не является столь специфичным признаком RAS в пересаженной почке, как в нативной почечной артерии. Сигналы Тардуса-парвуса, идентифицируемые либо субъективно, либо путем измерения времени ускорения, превышающего 70-100 мс, добавляют специфичности диагнозу, хотя наличие этой формы сигнала просто указывает на проксимальный стеноз, который может быть на уровне наружной подвздошной артерии, аорты или даже аортального клапана. Сообщалось, что чувствительность ультразвуковой допплерографии для выявления РАС трансплантата колеблется от 87% до 94% при специфичности от 86% до 100%, но они варьируются в зависимости от конкретных допплеровских критериев. Более высокие пороговые значения повышают специфичность за счет чувствительности. Таким образом, из-за недостаточной специфичности результатов ультразвуковой допплерографии и того факта, что у большинства реципиентов почечного трансплантата с артериальной гипертензией нет РАС, часто предлагается подтверждающая визуализация с помощью МРА без контрастирования или катетерной артериографии. Реципиентам почечного трансплантата, особенно со сниженной функцией почек, обычно не следует назначать гадолиний из-за риска нефрогенного системного фиброза. Аналогичным образом, также не рекомендуется внутривенное введение контраста с йодом из-за риска развития нефропатии, вызванной контрастированием, и почечной недостаточности. РАН можно лечить с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики, артериального стентирования или, реже, хирургической реваскуляризации.

Рис. 31.11

Стеноз почечной артерии (РАС). У этого пациента развилась тяжелая артериальная гипертензия через 6 месяцев после трансплантации почки от живого донора. (A) Цветное допплеровское изображение демонстрирует фокальное сглаживание цвета (стрелка ) в главной почечной артерии (MRA) над главной почечной веной (синий ). Спектральная допплерография выявляет заметное увеличение максимальной систолической скорости (PSV) на 303 см / с в области анастомоза главной почечной артерии ( Anast; B) и умеренный горизонтальный наклон систолического хода вверх (форма волны тардуса-парвуса) в сегментарной артерии (C). Эти результаты согласуются с диагнозом РАС. Наличие сигнала тардуса-парвуса повышает специфичность допплеровского определения повышенного PSV в области анастомоза MRA, поскольку повышенный PSV можно увидеть у некоторых пациентов без RAS. Сглаживание фокального цвета и повышенный PSV в MRA помогают определить местоположение стеноза. EDV , конечная диастолическая скорость; RLQ , правый нижний квадрант; TX , трансплантат.

Стеноз почечных вен (РВВ) является редким сосудистым осложнением и обычно вызывается внешним сдавливанием из соседнего околопочечного скопления жидкости или периваскулярным фиброзом. Результаты цветной допплерографии и дуплексного ультразвукового исследования включают сужение сосуда с фокальным цветовым сглаживанием и высокие скорости в области стеноза ( рис. 31.12 ). Не было установлено конкретного допплеровского критерия или критерия шкалы грея для оценки RVS, и клиническое значение сужения почечной вены является спорным, хотя сообщалось о трех-четырехкратном увеличении скорости при стенозе как, возможно, клинически значимом у пациента с почечной дисфункцией. Только по критериям визуализации может быть трудно отличить истинное РВП от несоответствия калибра донорской и реципиентной вен. Стентирование является методом выбора.

Рис. 31.12

Стеноз почечных вен (РВВ). (А) Цветное допплеровское изображение выявляет фокальное сглаживание цвета (длинная стрелка ) в месте анастомоза главной почечной вены (MRV) с наружной подвздошной веной (EIV ) в этом почечном трансплантате (TX ), размещенном в правом нижнем квадранте ( RLQ ). Короткая стрелка указывает главную почечную вену до верхнего полюса. Внешняя подвздошная артерия обозначена красным. (B) Спектральная допплерография по EIV демонстрирует скорость 15 см / с по сравнению со скоростью более 200 см / с в MRV в области анастомоза (C). Соотношение скоростей превышает 13: 1, что соответствует плотному стенозу MRV. При почечной недостаточности рекомендуется установка стента. Однако при отсутствии признаков дисфункции трансплантата клиническая значимость этого открытия является неопределенной, и было бы рекомендовано ультразвуковое наблюдение.

Для установления этиологии дисфункции аллотрансплантата часто проводится биопсия коры почки. Осложнения этой процедуры включают гематомы, АВФ и ПСА. Большинство околопочечных гематом, обнаруженных после биопсии трансплантата, небольшие и не требуют лечения, если только они не расширяют и / или не сдавливают почечную паренхиму или сосудистую ножку. Большинство PSA и AVF также невелики, клинически незначимы и рассасываются спонтанно. ПСА диаметром более 2 см и большие АВФ, приводящие к ишемии почек, гематурии или застойной сердечной недостаточности, потребуют чрескожной эмболизации. Частота клинически значимых PSA и AVFS значительно снижается, если во время биопсии используется ультразвуковое исследование, поскольку это позволяет избежать разрыва более крупных сегментарных артерий и вен в почечном синусе. Тангенциальный подход через кору головного мозга является самым безопасным. Внепочечные АВФ и ППА обычно являются результатом неправильной хирургической техники, разрыва анастомоза или инфекции и, как правило, требуют вмешательства из-за их большого размера и риска разрыва ( рис. 31.13 ).

Рис. 31.13

Экстраренальная псевдоаневризма (ПСА). (А) Наклонное сагиттальное изображение в сером масштабе рубца почки демонстрирует безэховую круглую структуру ( стрелка ) над главной почечной артерией ( MRA ) при трансплантации почки ( REN TX ). (B) Цветное допплеровское изображение демонстрирует картину инь-ян циркулирующего кровотока, диагностирующую ПСА. Из-за размера и внепочечного расположения кровотечение может быть обширным, если произойдет разрыв. РЕБЕНОК , почка.

Повреждение артерии и вены может привести к АВФ между этими двумя структурами. Цветная допплерография может демонстрировать неорганизованные цветовые сигналы за пределами нормальных границ сосудов. Это называется ушибом мягких тканей и объясняется вибрацией мягких тканей по периферии. Сглаживание цвета очага также будет наблюдаться в результате высокоскоростного кровотока в питающей артерии и свищевом соединении. Доплеровский спектральный опрос демонстрирует характерную форму волны с высокой скоростью и низким сопротивлением в питающей артерии и пульсирующий высокоскоростной поток в дренирующей вене ( рис. 31.14 ). Расширение дренирующей вены может имитировать кистозную структуру на изображении в серой шкале.

Рис. 31.14

Артериовенозная фистула (АВФ). Этому пациенту с трансплантацией почки ( TX ) в правом нижнем квадранте ( RLQ ) была проведена биопсия почки для определения причины почечной недостаточности за 2 дня до этого. (А) Цветное доплеровское изображение нижнего полюса демонстрирует фокальную область с цветовым сглаживанием (стрелка ), указывающую на высокоскоростное кровообращение. (B) спектральная допплерография из этой области демонстрирует форму артериального сигнала с высокой пиковой систолической и конечной диастолической скоростью, что соответствует артериовенозному шунту. Эти результаты являются диагностическими для АВФ (стрелка ) . Дренирующая вена продемонстрировала пульсирующую высокоскоростную форму волны (не показана). Количество крови, прошедшей через фистулу, не может быть определено с помощью ультразвуковой допплерографии. Поскольку большинство АВФ закрываются самопроизвольно, обычно рекомендуется последующее наблюдение, если нет признаков ишемии трансплантата, гематурии или застойной сердечной недостаточности, и в этом случае методом выбора является чрескожная эмболизация.

Кровь, вытекающая через прокол в стенке артерии, может привести к образованию ПСА. Внеартериальная кровь содержится в псевдокапсуле, образованной в результате сжатия окружающих мягких тканей. Визуализация в серой шкале продемонстрирует безэховую кистоподобную структуру, которая может содержать внутрипросветный тромб. При цветной допплерографии в ПСА будет виден узор «инь-ян” (красный с одной стороны и синий с другой) циркулирующего кровотока. В канале, соединяющем PSA с артерией, также называемом шейным, будет наблюдаться характерная картина «взад-вперед» с кровотоком выше исходного уровня, направленным в сторону PSA в систолу, и обратным кровотоком ниже исходного уровня, направленным в сторону от PSA в диастолу (рис. 31.15 ).

Рис. 31.15

Внутрипочечная псевдоаневризма (ПСА). (А) Поперечное цветное допплеровское изображение трансплантированной почки демонстрирует круглую область с рисунком инь-ян (красный / синий ) цветового потока, соответствующего PSA. Обратите внимание на наложение цветов с бирюзовым и желтым крапинками в питающем сосуде (горловине), что указывает на высокую скорость потока. (B) Импульсная допплерография в шейке ПСА выявляет классическую картину циркуляции крови взад-вперед, при этом поток направляется к ПСА в систолу и отходит от ПСА в диастолу.

Перекрут сосудистой ножки — редкое осложнение, возникающее при размещении трансплантата в брюшной полости или при чрезмерной длине главной почечной артерии и вены. Перекрут возникает на ранних стадиях послеоперационного периода и может быть полным или частичным. Клинические признаки неспецифичны, пациенты жалуются на болезненность и припухлость в животе. Раннее распознавание этого осложнения имеет первостепенное значение, поскольку хирургическая ревизия необходима для улучшения притока крови к пересаженной почке и предотвращения развития RAT, RVT или ATN, хотя отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Перекрут минимальной степени может рассосаться спонтанно, когда почка приживется в подвздошной ямке и рассеется окружающий отек / кровоизлияние. Визуализация в серой шкале может демонстрировать неправильное вращение почки, когда рубчик направлен вперед, а не кзади. Перекручивание мочеточника может привести к гидронефрозу и утолщению уроэпителия. Доплеровские спектральные сигналы, полученные в почечных артериях, варьируют от нормальных до показывающих обратный диастолический кровоток. Перекрут следует заподозрить в ближайшем послеоперационном периоде, если отмечается повышенная скорость кровотока в прилегающих участках главной почечной артерии и вены дистальнее анастомозов. Если скручивание завершено, результаты допплерографии могут быть неотличимы от результатов RAT и RVT, и в трансплантате не будут обнаружены сигналы кровотока. Снижение пиковой систолической скорости в артериях трансплантата может указывать на обструкцию притока, требующую репозиции почки.

Сдавливание почки вышележащей подкожной клетчаткой или помещение большой почки в малую подвздошную ямку (что чаще встречается при трансплантации у детей) также может привести к снижению паренхиматозного кровотока, что приводит к снижению максимальной систолической и конечной диастолической скоростей в трансплантируемых почечных артериях. Если сдавление почки связано со снижением функции почек или заметно повышенным RI, возможно, потребуется снять крышку с почки или поместить ее в брюшную полость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Нормальная артерия для трансплантации:

• • 

Скорость проходимости главной почечной артерии от 60 до 200 см /с

• • 

нормальный RI составляет ≤ 0,8

• • 

Показатели трансплантологии RAS:

• • 

PSV 250 см / с или более

• • 

соотношение PSV между участком стеноза и нормальным сегментом почечной артерии превышает от 2: 1 до 3,5 : 1

• • 

время ускорения более 70-100 мс (0,07-0,10 с)

• • 

постстенотическая турбулентность

• • 

форма волны тардуса-парвуса во внутрипочечных артериальных ветвях

• • 

RVS:

• • 

вероятно, в результате внешнего сжатия при заборе жидкости

• • 

повышение скорости в 3-4 раза в месте компрессии / стеноза

• • 

PSA при трансплантации:

• • 

паттерн инь-ян в сосудистой массе

• • 

движение крови туда-сюда в соединительной шейке

• • 

Трансплантация AVF:

• • 

высокоскоростное кровообращение с низким сопротивлением в главной почечной артерии

• • 

картина артериального кровотока в MRV

Забор околопочечной жидкости

Скопления околопочечной жидкости чрезвычайно распространены и включают гематомы, серомы, лимфоцеле, уриномы и абсцессы. Поскольку ультразвук полезен для определения размера и наличия скопления жидкости, а также значимости любого воздействия массы на почечный аллотрансплантат или сосудистую ножку, показатели серой шкалы и цветной допплерографии неспецифичны. Различие между этими образованиями обычно основывается на сроках проявления и симптомах, хотя для окончательного диагноза может потребоваться чрескожная аспирация. Эти скопления жидкости могут инфицироваться и образовывать абсцесс. Следовательно, корреляция с количеством лейкоцитов в крови, лихорадкой и болезненностью имеет решающее значение, хотя признаки и симптомы инфекции могут быть замаскированы иммуносупрессией.

Небольшие послеоперационные околопочечные гематомы чрезвычайно распространены, возможно, повсеместно, и в большинстве случаев рассасываются спонтанно. Гематомы также могут возникать после биопсии или травмы таза. Большие или расширяющиеся гематомы могут сдавливать сосудистую ножку или мочеточник и приводить к нарушению кровообращения или гидронефрозу соответственно ( рис. 31.16 ). Субкапсулярная гематома может сдавливать почечную паренхиму ( рис. 31.17 ), что приводит к дисфункции почек или ишемии и требует аспирации или хирургической обработки. В редких случаях вся почка может быть сдавлена окружающей гематомой, что приводит к повреждению почки с ишемией и / или гипертонией. В этих условиях повышенное периферическое сосудистое сопротивление, вызванное внешним сдавливанием почечной паренхимы, может уменьшить или даже обратить вспять диастолический кровоток в паренхиматозных почечных артериях (см. Рис. 31.10 ). При визуализации в серой шкале острые гематомы обычно эхогенны, со временем они становятся более безэхогенными и сложными (см. Фиг. 31.10, 31.16 и 31.17 ). Распределение препаратов крови с “уровнем гематокрита” (см. фиг. 31.10 и 31.16 ) могут иногда наблюдаться, чаще всего в острых случаях. Субкапсулярный забор приводит к деформации, сдавливанию или образованию гребешков на почечной паренхиме (см. Рис. 31.17 ). Субкапсулярный анализ не покажет наличие внутренних сосудов при допплеровском исследовании.

Рис. 31.16

Околопочечная гематома. Исходное исследование, проведенное в послеоперационной палате. Обратите внимание на большое, сложное долевое эхогенное скопление жидкости медиальнее и ниже пересаженной почки (МАЛЫШ ). Большинство околопочечных образований, выявленных сразу после операции, будут гематомами. Кроме того, наблюдается уровень жидкости или гематокрита (стрелка ) , предполагающий, что это гематома. Большинство послеоперационных гематом небольшие и клинически незначимые. Однако, поскольку в ходе ультразвукового исследования наблюдался рост этой большой гематомы, прилегающей к сосудистой ножке, пациентка была возвращена в операционную для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда. RLQ , правый нижний квадрант; TX , трансплантация.

Рис. 31.17

Субкапсулярная гематома. Обратите внимание на эхогенную бессосудистую область, соответствующую контуру почки, но сдавливающую и выступающую за пределы коркового вещества почки (стрелки ) у пациента, испытывающего боль после биопсии почки. RLQ , правый нижний квадрант; TX , трансплантация.

Уриномы — относительно редкое скопление жидкости после трансплантации, частота их возникновения составляет примерно 1%. Обычно они возникают в течение первых 2 недель после операции и могут быть вызваны экстравазацией мочи из чашечек, почечной лоханки, мочеточника или уретеронеоцистостомией. Утечка из анастомоза уретеронеоцистостомы может быть результатом хирургической техники или некроза мочеточника в результате ишемии и / или отторжения. Кровоснабжение мочеточника более слабое, чем кровоснабжение остальной части трансплантата, и ишемия, вызванная плохим кровоснабжением и / или клеточной инфильтрацией в результате отторжения, может привести к некрозу, разрыву анастомоза или стриктуре мочеточника. Проксимальная или перигилярная экстравазация более вероятна из-за непроходимости (сгусток, камни, отломки, грибковые шарики) или стриктуры мочеточника, выявленной с помощью инструментов. У пациентов с уриномами может наблюдаться болезненность живота, снижение диуреза и выделения из раны. При ультразвуковом исследовании уриномы представляют собой четко очерченные скопления безэховой жидкости, которые обычно обнаруживаются между почечным трансплантатом и мочевым пузырем ( рис. 31.18 ). Внутренние перегородки встречаются редко, что помогает отличить уриному от гематом или лимфоцеле. Увеличение объема скопления безэховой жидкости с интервалами также наводит на мысль об уриноме. Диагноз может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии, урографии, сцинтиграфии почек ядерной медицины или чрескожной аспирации (см. Рис. 31.18D ). Осложнения включают суперинфекцию с образованием абсцесса или разрывом, приводящим к асциту мочевыводящих путей.

Рис. 31.18

Уринома. Сонографические изображения в поперечном (A) и сагиттальном (B) масштабе серого в правом нижнем квадранте ( RLQ ) трансплантированной почки демонстрируют скопление гипоэхогенной жидкости рядом со средней почкой и нижним полюсом соответственно ( стрелки ). (C) На сонографическом изображении с расширенным полем зрения в сагиттальной области видно большое гипоэхогенное околопочечное скопление (штангенциркули), которое простирается книзу, почти на 20 см в длину. (D) Сцинтиграфия почек Tc99m MAG3 на изображениях плоской коронарной артерии через 0-5 мин и 15-20 мин видны пересаженная почка в правом нижнем квадранте (наконечник стрелки ) и экстравазированный выделяемый радиоактивный индикатор (длинные стрелки ), который со временем увеличивается, скапливаясь во внебрюшинном пространстве, прилегающем к пересаженной почке в правом нижнем квадранте, и распространяется снизу в правую мошонку. Рентгенологический индикатор также обнаруживается в мочевом пузыре ( короткая стрелка ).

Лимфоцеле обычно развивается через 4-8 недель после операции с распространенностью от 0,5% до 20%. Лимфоцеле, которое часто является случайной находкой, может сдавливать мочеточник и сосудистую ножку, что приводит к гидронефрозу и / или увеличению скорости в MRV или артерии. В редких случаях лимфоцеле может приводить к отеку мошонки, половых губ или нижних конечностей. При ультразвуковом исследовании часто видны внутренние перегородки, но лимфоцеле обычно неэхогенное. Лимфоцеле чаще всего обнаруживается медиальнее почечного трансплантата, но может возникать в любом месте, окружающем почку ( рис. 31.19 ). Крупные лимфоцеле, вызывающие гидронефроз или масс-эффект, требуют хирургической марсупиализации или чрескожного дренирования. Частота рецидивов снижается при длительном катетерном дренировании и склеротерапии.

Рис. 31.19

Лимфоцеле. (А) Сонографическое изображение в сагиттальной шкале серого, полученное через 3 месяца после трансплантации почки ( TXP ), показывает большое многослойное гипоэхогенное околопочечное скопление ( стрелки ). (B) При контрольном осмотре через 6 месяцев околопочечный геморрой полностью рассосался без лечения. RLQ , правый нижний квадрант; ПРОВИСАНИЕ , сагиттальный.

На ультразвуковом исследовании околопочечный абсцесс обычно проявляется в виде сложного скопления жидкости, содержащего низкоуровневые эхо-сигналы. Может присутствовать повышенная периферическая васкуляризация. Тем не менее, диагноз абсцесса должен быть тщательно проверен у любого реципиента трансплантата с признаками инфекции и забором околопочечной жидкости независимо от результатов ультразвукового исследования. Диагноз подтверждается аспирацией, окрашиванием по граму и посевом.

Обструкция мочевыводящих путей возникает менее чем в 5% случаев трансплантации почек, обычно в течение первых 6 месяцев. Непроходимость может быть вторичной по отношению к целому ряду причин, включая внешнее сдавление из-за соседних скоплений жидкости, стриктуры в результате ишемии или отторжения, или внутрипросветную непроходимость собирательной системы тромбом ( рис. 31.20 ), камнями ( рис. 31.21 ), грибковыми шариками или папиллярным некрозом. Подавляющее большинство стриктур возникает в дистальной трети мочеточника, чаще всего в месте соединения мочеточника с пузырем, и вызваны ишемией или плохой хирургической техникой. Пациенты с трансплантацией почки подвергаются повышенному риску образования камней (см. Рис. 31.21) с частотой от 1% до 2%, вероятно, вызванной гиперкальциемией вследствие персистирующего вторичного гиперпаратиреоза. Однако даже у пациентов с обструктивными камнями в почках обычно нет симптомов из-за денервации пересаженной почки. Гематурия и / или внутрипросветный сгусток крови могут быть обнаружены при биопсии почки, некрозе / ишемии собирательной системы или опухоли (см. Ниже), и, если они обнаружены, следует провести тщательный поиск основного AVF, PSA или массы. Надежная сонографическая диагностика обструкции мочевыводящих путей может быть сложной задачей, поскольку, как отмечалось ранее, у пациентов, не перенесших трансплантацию, может наблюдаться легкая или умеренная степень тазовоэктазов. Однако расширение чашечек указывает на лежащую в основе непроходимость, и оценка состояния аллотрансплантата после опорожнения может быть полезна для исключения рефлюкса. У пациента с тазово-калиоэктазами необъяснимое увеличение RI (>0,70) указывает на скрытую обструкцию ( рис. 31.22 ).

Рис. 31.20

Кровоизлияние в собирательную систему. У этого пациента после биопсии почки наблюдалась гематурия. На других снимках (не показаны) был обнаружен артериовенозный свищ. (А) Изображение в серой гамме демонстрирует расширение внутрипочечной собирательной системы эхогенным материалом (сгусток; стрелки ). Пионефроз может иметь сходный вид при ультразвуковом исследовании, но различную клиническую картину, соответствующую инфекции и пиурии. (B) Поперечное изображение в сером масштабе демонстрирует, что мочевой пузырь ( BL ) также заполнен эхогенными слоистыми сгустками / кровоизлияниями. В просвете мочевого пузыря присутствует катетер Фолея. RLQ , правый нижний квадрант; TXP , трансплантат.

Рис. 31.21

Камни в почках. (А) Сагиттальное изображение в серой шкале ( SAG ) демонстрирует три эхогенных очага на нижнем полюсе ( LP ) пересаженной почки (стрелка ). Хотя они не затеняются, цветное допплеровское изображение (B) демонстрирует артефакт мерцания (стрелка ) , подтверждая, что по крайней мере один из этих эхогенных очагов является почечным камнем. Эти камни не разрушаются, и у пациента нет симптомов. Однако у пациентов может быть бессимптомное течение даже во время отхождения камней, поскольку пересаженная почка денервирована. RK , правая почка; RLQ , правый нижний квадрант; TX , трансплантат.

Рис. 31.22

Гидронефроз. (А) Сагиттальное цветное допплеровское изображение почечного трансплантата ( TX ) демонстрирует расширение собирательной системы. Хотя умеренное расширение собирательной системы в пересаженной почке является обычным явлением из-за увеличения диуреза и потери вегетативной нервной системы, расширение чашечек и воронки указывает на непроходимость. Кроме того, импульсные доплеровские сигналы (B) показывают снижение диастолического кровотока и увеличение индекса резистивности на 0,81. Эти результаты подразумевают, что заборная система закупорена и что закупорка физиологически значима, поскольку вызывает повышенное сосудистое сопротивление. (C) Чрескожная нефростограмма выявляет стриктуру дистального отдела мочеточника ( стрелка ) и гидронефроз.

Новообразование

У реципиентов почечного трансплантата повышен риск развития злокачественных новообразований, чаще всего лимфомы и рака кожи, из-за длительной иммуносупрессии. Однако карциномы прямой кишки и шейки матки, а также почечно-клеточный рак либо в нативной, либо в трансплантированной почке ( рис. 31.23 ) встречаются с повышенной частотой. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLPD) регистрируется примерно у 0,9-2,5% реципиентов почечного трансплантата. Считается, что реактивация вируса Эпштейна-Барр и, возможно, ЦМВ-инфекции на фоне иммуносупрессии приводит к моноклональной пролиферации В-клеток. Спектр заболевания варьируется от легкого мононуклеоза, гриппоподобного синдрома, до солидной лимфомы высокой степени тяжести. Ранняя ПТЛПД, как правило, поражает молодых пациентов в течение первого года после трансплантации. У этих пациентов часто наблюдается положительный результат при проведении противовирусной терапии и снижении уровня иммуносупрессии. PTLPD с поздним началом является более агрессивным заболеванием с худшим прогнозом и, как правило, проявляется более чем через 2,5 года после трансплантации. Хотя может быть поражен любой солидный орган, распространенные проявления включают твердые паренхиматозные образования в почках ( рис. 31.24А ), диффузную инфильтрацию паренхимы (см. Рис. 31.24B ), или перигилярная лимфаденопатия, которая может сдавливать или закрывать мочеточник и сосудистую ножку.

Рис. 31.23

Почечно-клеточный рак в пересаженной почке. (А) Сагиттальное изображение в серой шкале почечного трансплантата ( TX ) в правом нижнем квадранте ( RLQ ) выявляет неоднородную эхогенную массу (курсоры ) в верхнем полюсе. (B) Цветное допплеровское изображение демонстрирует наличие сосудов внутри образования (стрелки ), что подтверждает его плотный характер. Хотя ангиомиолипома (ОМЛ) может быть эхогенной, ОМЛ обычно не очень гетерогенны или сосудисты и вряд ли развиваются de novo при трансплантации почки. При биопсии было доказано, что это образование является почечно-клеточным раком, и было проведено хирургическое лечение с сохранением нефронов.

Рис. 31.24

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLPD). (А) Сагиттальное серое изображение трансплантата почки ( TX ) в левом нижнем квадранте ( LLQ ) демонстрирует большую фокальную гипоэхогенную область ( калиперы ), затрагивающую корковое вещество почки и синус. При биопсии выяснилось, что это PTLPD. (B) Сагиттальное изображение в серой шкале, полученное от другого пациента с PTLPD, демонстрирует, что пересаженная почка заметно увеличена, простираясь до нижней поверхности печени. Почка также заметно гипоэхогенна с потерей нормальной ультразвуковой архитектуры почек. Это пример диффузно-инфильтративной формы PTLPD. RLQ , Правый нижний квадрант.

Направления на будущее

Ультразвуковое исследование с контрастированием и внутривенным введением микропузырьков — это развивающаяся методология оценки перфузии органов и паттернов усиления коры головного мозга. Несмотря на то, что Управление по санитарному НАДЗОРУ за КАЧЕСТВОМ пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в Соединенных Штатах одобрено для характеристики поражений печени, но не для оценки трансплантации почек, внутривенные ультразвуковые контрастные вещества широко используются за пределами Соединенных Штатов и обеспечивают превосходную визуализацию сосудистой системы трансплантата, включая анастомозы почечной артерии и вены и кортикальную перфузию. Ультразвук с контрастированием потенциально может улучшить сонографическую визуализацию сосудов и тканевой перфузии при других недиагностических исследованиях, выявлять тонкие дефекты кортикальной перфузии, характеризовать очаговые образования и отличать РАС высокой степени от перегиба сосудов и RAT.

Эластография — еще один развивающийся сонографический метод, используемый для измерения жесткости тканей. В первоначальных отчетах предполагалось, что увеличение жесткости коры паренхимы является чувствительным индикатором субклинического хронического отторжения. Однако следует отметить, что эта корреляция противоречива, поскольку несколько исследований не продемонстрировали связи между количественной оценкой эластичности почечной паренхимы и патологическими изменениями интерстициального фиброза, подтвержденными биопсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

• • 

Знайте хирургическую анатомию трансплантата до обследования.

• • 

Оценка по шкале серого полезна при диагностике гидронефроза, камней в почках и скоплений, образовавшихся вокруг почечного трансплантата.

• • 

Цветная допплерография важна для оценки перфузии трансплантата, проходимости сосудов и наличия значительного артериального и венозного стеноза.

• • 

Выявление стеноза облегчается наличием сглаживания цвета и артефактов bruit.

• • 

Импульсная допплерография необходима для подтверждения стеноза, тромбоза и аномалий паренхимы.

• • 

Повышенный RIs, хотя и неспецифический, свидетельствует о неисправности трансплантата.

• • 

Оптимизация цветовой и импульсной допплерографии имеет решающее значение для определения проходимости сосудов и тромбоза, особенно при низком кровотоке.

• • 

Тщательное сканирование сосудистых анастомозов облегчает выявление стенозов.

• • 

Для визуализации сложной анатомии трансплантата могут потребоваться различные подходы к сканированию и положения пациента.

• • 

Повышенный уровень PSV главной почечной артерии в ближайшем послеоперационном периоде может быть связан со спазмом / отеком, поэтому рекомендуется наблюдение через 3-7 дней.

Выводы

Трансплантация почки остается лучшим вариантом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Ультразвук считается методом визуализации первой линии выбора для оценки состояния реципиентов почечного трансплантата с симптомами или почечной недостаточностью. Хотя результаты ультразвукового исследования часто неспецифичны, цветная допплерография и доплеровский анализ формы волны в сочетании с клиническими параметрами являются отличным средством выявления ранних аномалий, которые могут наблюдаться при АТН, отторжении, сосудистых осложнениях или околопочечных скоплениях. Наличие повышенного RI, который является неспецифическим показателем дисфункции трансплантата, может предоставить важные подтверждающие доказательства клинической значимости результатов по шкале серого или допплерографии. Хотя необходимы дальнейшие исследования, новые разработки в области ультразвукового исследования с контрастированием и эластографии обещают дальнейшее улучшение ультразвуковой диагностики дисфункции раннего почечного трансплантата с целью облегчения вмешательств, когда трансплантат еще можно спасти.

Трансплантация печени

Первая пересадка печени была проведена в 1963 году в Центре медицинских наук Университета Колорадо доктором Старзлом и его коллегами. В настоящее время трансплантация печени все чаще считается оптимальным методом лечения пациентов со многими причинами острой или хронической печеночной недостаточности. Общие показания к трансплантации печени перечислены в Таблице 31.1 . У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) миланские критерии, а именно наличие одного ГЦК менее 5 см или менее трех ГЦК, каждая менее 3 см в диаметре, являются наиболее общепринятым руководством для трансплантации. Противопоказания к трансплантации печени перечислены в таблице 31.2 . В Соединенных Штатах трансплантация печени была проведена в общей сложности 6500 умершим и живым донорам, и по состоянию на февраль 2016 года в списке ожидания оставалось 14 772 пациента. Приоритетность трансплантации определяется на основе наивысшей предполагаемой краткосрочной смертности. С улучшением режимов иммуносупрессии и хирургической техники нескорректированная выживаемость в течение 1, 5 и 10 лет для пациентов после ортотопической трансплантации печени DD составляет 88,4%, 73,8% и 60,0% соответственно, и 91%, 79% и 69,9% для реципиентов трансплантата печени LD. Первичная нефункция трансплантата является основной причиной отказа и потери трансплантата. Однако сосудистые и желчевыводящие осложнения, периоперационное кровотечение и инфекция также способствуют смертности и заболеваемости. Оперативное выявление послеоперационных осложнений необходимо для предотвращения неудачи трансплантата и оптимизации результатов лечения пациентов. Ультразвуковая допплерография считается методом визуализации первой линии для оценки состояния пересаженной печени, особенно при подозрении на сосудистые осложнения. Ультразвук также играет важную роль в оценке сбора жидкости для перитрансплантации. Однако диагностика отторжения при трансплантации печени требует проведения биопсии, поскольку визуализация в основном недиагностична. В этом разделе описывается роль ультразвука в оценке распространенных послеоперационных осложнений при трансплантации печени.

ТАБЛИЦА 31.1

Показания к трансплантации печени.

Острая печеночная недостаточность

Осложнения цирроза печени: Асцит Рак печени Хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии Энцефалопатия Рефрактерное варикозное кровотечение Синтетическая дисфункция Метаболические состояния печени с системными проявлениями: дефицит α1-Антитрипсина Семейный амилоидоз Болезнь накопления гликогена Гемохроматоз Первичная оксалурия Болезнь Вильсона Системные осложнения хронических заболеваний печени: Гепатопульмональный синдром Портопульмональная гипертензия

ТАБЛИЦА 31.2

Противопоказания к трансплантации печени.

Оценка MELD <15

Тяжелое заболевание сердца или легких

СПИД

Продолжающееся злоупотребление алкоголем или запрещенными веществами

Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением

Неконтролируемый сепсис

Анатомическая аномалия, препятствующая трансплантации печени

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Внепеченочные злокачественные новообразования

Молниеносная печеночная недостаточность с устойчивым ВЧД >50 мм рт. ст. или CPP <40 мм рт. ст.

Гемангиосаркома

Постоянное несоблюдение

Отсутствие адекватной системы социальной поддержки

CPP , церебральное перфузионное давление; ICP , внутричерепное давление; MELD , модель терминальной стадии заболевания печени.

Хирургическая техника

Большинство операций по пересадке печени выполняются с ортотопической имплантацией цельных трансплантатов печени DD. Другие варианты включают сегментарную трансплантацию печени LD и уменьшенные по размеру или расщепленные аллотрансплантаты DD, которые чаще всего используются у педиатрических пациентов. При трансплантации печени в дополнение к билиарному анастомозу выполняются три основных сосудистых анастомоза: печеночная артерия (ГК), воротная вена (ПВ) и МПК ( фиг. 31.25 и 31.26 ). Точная техника наложения анастомоза зависит от того, получена ли печень от живой или от DD, целая или частичная печень, и есть ли врожденные аномалии у донора или реципиента или заболевание сосудов реципиента или общего желчного протока (CBD).

Рис. 31.25

Принципиальная схема, демонстрирующая общие анастомозы в трансплантате цельной печени умершего донора с трансплантированным трансплантатом нижней полой вены.

Рис. 31.26

Принципиальная схема, демонстрирующая контурный анастомоз нижней полой вены ( IVC ) при трансплантации печени.

Анастомоз ГК чаще всего выполняется путем забора чревной оси DD через пластырь Карреля (окружающий край стенки DD аорты) или в месте разветвления общей печеночно-селезеночной артерии и создания сквозного анастомоза “рыбий рот” с ГК реципиента в левой / правой бифуркации ГК или в начале гастродуоденальной артерии. При коротком сроке беременности у реципиента ГК или чревная ось может потребоваться использование трансплантата для транспозиции наружной подвздошной артерии донора, анастомозированного непосредственно с аортой реципиента. ПВ-анастомоз чаще всего представляет собой сквозной анастомоз между основными ПВ донора и реципиента. При уже имеющемся тромбозе печени или верхней брыжеечной вены у реципиента может потребоваться пересадочный трансплантат, полученный из наружной подвздошной вены донора, для соединения неповрежденной части верхней брыжеечной вены реципиента (или, реже, почечной вены реципиента) с донорским PV. Традиционно донорский МПК устанавливался в виде трансплантата, для чего требовались анастомозы конец в конец как надпеченочной, так и надпеченочной нижней полой вены с МПК реципиента (см. Рис. 31.25 ). Однако в настоящее время предпочтителен “контурный” подход (см. Рис. 31.26 ). С помощью этого метода надпеченочный донорский МПК анастомозируется конец в бок с венозным впадением печени реципиента, а внутрипеченочный МПК донора перевязывается дистально. Хвостатые вены, впадающие непосредственно в внутрипеченочный донорский НПВ, как правило, сохраняют эту часть сосуда незащищенной. Преимущества метода контурной трансплантации включают сокращение времени в операционной, создание только одного анастомоза, поддержание кровотока в МПК реципиента во время операции (нет необходимости в венозном шунтировании) и уменьшение объема забрюшинного рассечения, что снижает вероятность кровотечения и кровопотери. При модифицированных трансплантациях правой доли печени для реконструкции средней печеночной вены (ВЧ) используются трансплантаты промежуточного расположения (наружная подвздошная артерия или подкожная вена).

Дренаж желчевыводящих путей обычно осуществляется с помощью сквозного анастомоза между КБР донора и общим печеночным протоком реципиента. Обычно выполняется холецистэктомия. Заболевание КБД или общего печеночного протока реципиента требует создания холедохоеюностомы. В настоящее время установки временной Т-образной трубки избегают из-за предполагаемого повышенного риска утечки желчи.

Нормальные результаты послеоперационного ультразвукового исследования

В наших учреждениях ультразвуковая допплерография проводится ежедневно, по крайней мере, в течение первых 3 послеоперационных дней, а затем через 1, 6 и 12 месяцев после трансплантации печени. Ультразвуковые исследования обычно проводятся с использованием преобразователя с изогнутой матрицей частотой от 2 до 5 МГц, в зависимости от габитуса тела. Может потребоваться несколько акустических окон, включая трансабдоминальные, межреберные и подреберные, особенно в ближайшем послеоперационном периоде из-за наличия накладываемых повязок. Межреберный доступ хорошо подходит для визуализации сосудов задней правой доли печени, тогда как подреберный доступ полезен для сканирования места соединения печеночных вен с НПВ. Проводится оценка паренхимы печени, желчного дерева и перигепатического пространства по шкале серого. Цветная и импульсная допплерография используются для обследования главной, правой и левой внутрипеченочных артерий и ПВС; правой, средней и левой печеночных вен; и НПВ, в дополнение к их анастомозам. Показатели резистивности, пиковые систолические скорости и время ускорения (определяемые как временной интервал между началом систолы и ранним систолическим пиком) должны измеряться в магистральных и интрапаренхиматозных печеночных артериях.

Нормальная форма волны HA имеет резкий систолический скачок вверх со временем ускорения менее 80 мс и RI в диапазоне от 0,5 до 0,8 ( рис. 31.27А ). В норме PSV при анастомозе ГК должна составлять менее 200 см / с, хотя PSV может быть повышен в извитом избыточном сосуде отчасти из-за неправильной коррекции доплеровского угла. Однако ближайший послеоперационный период после трансплантации печени представляет собой ненормальное физиологическое состояние, поскольку новая печень восстанавливается после последствий хирургических манипуляций, холодной ишемии и реперфузии. Таким образом, ультразвуковое исследование, проведенное в течение 24 часов после операции, может продемонстрировать аномальные результаты, которые часто носят временный характер и возвращаются к норме при повторном обследовании в течение нескольких дней. Обычно наблюдаемый результат сразу после операции — RI больше 0,8. Это увеличение RI, скорее всего, вызвано повышенным сосудистым сопротивлением и снижением податливости печеночных артерий в результате реперфузионного отека и / или объемной перегрузки. RI обычно нормализуется между 3 и 7 днями после трансплантации ( рис. 31.28 ). Следовательно, стабильному пациенту в ближайшем послеоперационном периоде с повышенным значением RI и без признаков печеночной недостаточности следует проводить последовательные ультразвуковые исследования до тех пор, пока RI не придет в норму. Визуализация с использованием других, более инвазивных методов, как правило, не является оправданной. Немедленное послеоперационное увеличение RI не было связано с повышенным риском развития желчных осложнений, недостаточности трансплантата или смерти. Однако, если есть клинические опасения или если доплеровский сигнал не может быть получен от ГК в ближайшем послеоперационном периоде, пациенту может быть проведено повторное сканирование через 20-30 минут после испытания нифедипина, мощного сосудорасширяющего средства. Если ГК в норме, при ультразвуковом допплерографическом исследовании должен определяться артериальный кровоток с RI от 0,5 до 0,8 после введения нифедипина ( рис. 31.29 ).

Рис. 31.27

Спектральные доплеровские сигналы при трансплантации нормальной печени. (А) Дуплексная доплеровская трассировка из главной печеночной артерии ( ГК ) в воротах печени. Обратите внимание на резкий систолический толчок вверх с непрерывным прямым диастолическим потоком. Индекс резистивности ( R ) равен 0,67. Внутрипеченочные артерии из каждой пересаженной доли также должны быть взяты на пробу и иметь аналогичную форму волны. (Б) Дуплексная допплерография из главной воротной вены ( MPV ). Обратите внимание на непрерывный гепатопетальный приток к пересаженной печени. Незначительные изменения дыхания являются нормальным признаком, но в данном случае их не наблюдается. Также следует взять образец из внутрипеченочных воротных вен каждой пересаженной доли, и ожидается, что они будут иметь аналогичную форму волны. (C) Сагиттальное изображение в сером масштабе анастомоза задней нижней полой вены (НПВ). Верхняя часть нижней полой вены донора ( D-IVC ) подшивается к месту впадения печени реципиента (стрелка ) , а дистальный конец перевязывается. Кровоток из мелких печеночных вен, дренирующих хвостатую долю, непосредственно в D-IVC, как правило, обеспечивает его безопасность. (D) Поперечное изображение в серой гамме демонстрирует IVC донора ( D ) и реципиента (R ) в поперечном сечении. (E) Более качественное поперечное изображение в серой шкале на уровне впадения донорской печени у того же пациента, что и в (C) и (D). (F) Спектральная допплерография правой печеночной вены ( RHV ). Обратите внимание на пульсирующую трехфазную форму волны, отражающую изменения давления в правом предсердии. Формы сигналов в IVC и всех печеночных венах должны быть одинаковыми. R-IVC , нижняя полая вена реципиента.

Рис. 31.28

Переходная высокоомная форма волны в ближайшем послеоперационном периоде. (А) Спектральное допплерографическое изображение главной печеночной артерии на 0-й день после операции демонстрирует форму волны высокого сопротивления с обратным диастолическим потоком ( стрелка ). (B) Последующее обследование через 3 дня демонстрирует разрешение сигналов высокоомной печеночной артерии и нормальный диастолический кровоток ( стрелка ). Временное повышение индекса резистентности ( RI ) печеночных артерий является распространенной находкой в ближайшем послеоперационном периоде, вероятно, связанной с повышенным сосудистым сопротивлением печени, и обычно проходит в течение 3-7 дней. MHA , Главная печеночная артерия.

Рис. 31.29

Форма волны в артерии с высоким сопротивлением. (А) Спектральная допплерография главной печеночной артерии ( MHA ) в течение 24 часов после операции демонстрирует почти полное отсутствие диастолического кровотока. Хотя первоначально это считалось предвестником тромбоза печеночной артерии, на самом деле это довольно распространенная находка после операции, вероятно, из-за повышенного сосудисто-печеночного сопротивления, вторичного по отношению к отеку и / или интерстициальному отеку трансплантата, и обычно проходит в течение 3 дней. При наличии клинических признаков визуализацию через 20-30 мин после введения нифедипина (сосудорасширяющего средства) можно повторить, как в (Б). Обратите внимание, что диастолический кровоток в левой печеночной артерии теперь в норме ( LT HA ). Индекс удельного сопротивления (R ) равен 0,57. EDV , конечная диастолическая скорость; PSV , пиковая систолическая скорость.

В некоторых лабораториях пациентов сканируют после внутривенного введения ультразвукового контрастного вещества, если при допплерографическом исследовании не удается получить форму волны ГК. Повышенный послеоперационный RI также часто наблюдается у трансплантатов от пожилых доноров (>50 лет), трансплантатов с увеличенным временем предоперационной и интраоперационной ишемии и холестатическим заболеванием у реципиента. С другой стороны, переход от исходной нормальной формы сигнала в печеночной артерии с нормальным объемом диастолического кровотока к аномальной форме сигнала с отсутствием диастолического кровотока и / или сниженным систолическим пиком должен вызывать беспокойство по поводу надвигающегося тромбоза печеночной артерии (ТПА), и следует рассмотреть возможность дальнейшей визуализации с помощью CTA, MRA или обычной ангиографии.

Отек в области печеночно-артериального анастомоза может привести к временному ослаблению сигнала в дистальных отделах печеночной артерии с увеличением диастолического кровотока и снижением RI в раннем послеоперационном периоде: обычно это проходит в течение 3-7 дней. Однако развитие этих результатов через 24-48 часов после трансплантации, вероятно, указывает на надвигающийся HAS или HAT, при этом сообщается, что RI менее 0,6 обладает 100% чувствительностью и почти 80% специфичностью в качестве предиктора этих сосудистых осложнений, хотя и без сопутствующих билиарных осложнений. Таким образом, аномально сниженный RI в ГК вскоре после трансплантации требует тщательного клинического и сонографического наблюдения, и если форма сигнала ухудшается еще больше, следует выполнить дополнительную визуализацию с помощью CTA, MRA или обычной ангиографии.

Нормальная форма волны PV монофазна с непрерывным поступлением в направлении печени с небольшой фазностью дыхания (см. Рис. 31.27B ). Пульсирующая форма волны в ближайшем послеоперационном периоде может наблюдаться у пациентов с трикуспидальной регургитацией, правожелудочковой недостаточностью или отеком паренхимы печени. Может наблюдаться несоответствие диаметра ПВ донора и реципиента, что особенно часто встречается при трансплантации у детей, и его не следует ошибочно принимать за стеноз воротной вены (ПВ). Нормальные печеночные вены и НПВ должны демонстрировать трехфазную форму волны, отражающую фазные изменения давления в правых отделах сердца (см. Рис. 31.27C–F ). Монофазная форма волны в печеночных венах или НПВ считается неспецифическим показателем аномалии, такой как проксимальная обструкция, тромбоз или стеноз, и поэтому за ней следует внимательно следить. Однако иногда можно увидеть монофазную форму волны в печеночных венах в результате сжатия из-за асцита или даже сдавливания датчиком, помещения большой трансплантированной печени в небольшое пространство или глубокой задержки дыхания. Усиленная сердечная пульсация, передающаяся в печеночные вены ( рис. 31.30 ) в ближайшем послеоперационном периоде может быть вызвано трикуспидальной регургитацией, правожелудочковой недостаточностью или перегрузкой объемом. Это относительно распространенная, но временная послеоперационная находка.

Рис. 31.30

Застойная сердечная недостаточность. Спектральные показатели из главной воротной вены ( MPV; A) и средней печеночной вены ( MHV; B) демонстрируют заметно пульсирующий характер кровотока с резким увеличением размера зубца a в (B), что соответствует правожелудочковой недостаточности.

В дополнение к допплерографии, внутривенное ультразвуковое исследование с контрастированием может быть полезно для дальнейшего определения сосудистой сети трансплантата, поскольку оно более чувствительно к сигналам о низкой скорости кровотока и может помочь отличить состояние низкого кровотока от тромбоза сосуда.

Сосудистые осложнения

Ультразвуковая допплерография является точным методом оценки сосудистых осложнений и должна рассматриваться как метод визуализации первой линии выбора. (Диагностическая чувствительность и специфичность перечислены в таблице 31.3.) CTA, MRA и обычная ангиография служат дополнительными методами в неопределенных случаях.

ТАБЛИЦА 31.3

Чувствительность и специфичность ультразвуковой допплерографии при сосудистых осложнениях при трансплантации печени.

Локализация осложнения	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Печеночная артерия	60-92 a	86–97
Воротная вена	73–100	95–100
Вены оттока	70–99	До 100

a Чувствительность для внепеченочных сегментов печеночной артерии ниже, чем для внутрипеченочных сегментов.

HAT является наиболее распространенным сосудистым осложнением после трансплантации печени с предполагаемой частотой от 4% до 12% у взрослых реципиентов и до 25% у детей-реципиентов. HAT чаще всего возникает в течение 6 недель после трансплантации, но может развиться несколько лет спустя. HAT имеет очень высокую смертность, если ретрансплантация или тромбэктомия / тромболизис, часто с последующей реконструкцией сосудов, не выполняются немедленно. Большинству пациентов в конечном итоге требуется ретрансплантация. Поскольку ГК обеспечивает единственное сосудистое снабжение желчевыводящей системы у пациентов с трансплантацией печени, ГК может привести к некрозу желчевыводящих путей, приводящему к утечке желчи, биломам, стриктурам желчевыводящих путей и суперинфекции с образованием абсцессов, холангиту и инфарктам печени. Таким образом, клиническая картина включает молниеносную печеночную недостаточность в результате некроза печени, некроза желчевыводящих путей, утечки желчи, бактериемии и сепсиса. Факторы риска включают несоответствие размеров сосудов между артериями донора и реципиента, мелкие сосуды (особенно часто встречающиеся при трансплантации у детей), стеноз печеночной или чревной артерии, сложную реконструкцию артерии (особенно с использованием трансплантата), длительное время ишемии донорской печени, несовместимость по группе крови АВО, острое отторжение, неправильную хирургическую технику, предшествующую трансплантацию печени и ЦМВ-инфекцию. На ультразвуковом допплерографическом исследовании HAT проявляется отсутствием сигналов кровотока в магистральных (внепеченочных) и внутрипеченочных артериях ( рис. 31.31 ). Формы сигналов ГК, которые изменяются от нормального кровотока к снижению диастолического кровотока и ослаблению PSV, были описаны как предикторы надвигающейся HAT. Точность ультразвуковой допплерографии для диагностики ВАТ составляет примерно 92%. Однако отсутствие сигналов HA-допплерографии кровотока, имитирующих HAT, может быть вызвано плохой техникой визуализации, низким сердечным выбросом, системной гипотензией, высокой степенью HAS или тяжелым спазмом сосудов. Повторное ультразвуковое исследование после введения нифедипина или ультразвукового контрастного вещества может улучшить визуализацию кровотока в нормальной ГК и устранить необходимость в ангиографическом исследовании (см. Ранее). У пациентов с ВАТ, особенно у детей, может развиться коллатеральный артериальный приток крови к пересаженной печени. Сигналы Тардуса-парвуса могут наблюдаться во внутрипаренхиматозных ветвях ГК у пациентов с восстановленным артериальным кровотоком в печень из коллатеральных сосудов, что приводит к ошибочному диагнозу ВАТ как стеноза печеночной артерии (HAS) (см. Ниже). Инфаркты печени, абсцессы и некроз желчевыводящих путей с утечкой желчи и расширением желчных протоков являются распространенными симптомами у пациентов с ВАТ, и при их наличии следует провести тщательную оценку состояния печеночных артерий на предмет возможности тромбоза или стеноза.

Рис. 31.31

Тромбоз печеночной артерии. Спектральные допплеровские ультразвуковые изображения магистральной (А) и правой (Б) печеночных артерий не демонстрируют обнаруживаемого артериального кровотока. В предполагаемом месте расположения правой печеночной артерии (B) отмечается только портальный венозный отток. Окклюзия печеночной артерии подтверждена компьютерной томографией с фазовым контрастированием аксиальной артерии, вероятно, на уровне соответствующей печеночной артерии ( стрелка; C). Обычная ангиограмма при чревной болезни (D) также подтверждает тромбоз печеночной артерии, поскольку печеночная артерия не помутнена ( короткая стрелка ), а в правом верхнем квадранте сосудов мало. На ангиограмме также показаны нормальная гастродуоденальная артерия (наконечник стрелы ), левая желудочная артерия (черная стрелка ) и селезеночная артерия (длинная стрелка ). MHA , Главная печеночная артерия; RHA , правая печеночная артерия.

HAS является вторым по распространенности сосудистым осложнением после трансплантации печени с предполагаемой частотой от 2% до 11%. HAS может быть как ранней, так и поздней находкой. Предрасполагающие факторы риска включают повреждение хирургическими зажимами и внутриартериальными катетерами, плохую хирургическую технику и отторжение. Стеноз чаще всего возникает в области анастомоза. HAS также может привести к ишемии желчевыводящих путей и некрозу, что приводит к дисфункции печени и даже потере трансплантата. Характерные ультразвуковые допплерографические признаки HAS включают очаговое сужение артерии и повышенный PSV с постстенотической дилатацией и турбулентным кровотоком. Сообщалось, что значения PSV, превышающие 200 см / с, имеют 96% положительную прогностическую ценность для HAS. Дистальные сигналы тардус-парвуса со временем ускорения более 80 мс и RI менее 0,5 также указывают на наличие HAS ( рис. 31.32 ) и могут быть единственным признаком, если анастомоз HA расположен слишком центрально, чтобы его можно было визуализировать на УЗИ из-за затемнения от вышележащих газов кишечника или хирургических рубцов. Чувствительность и специфичность сигнала тардуса-парвуса для HAS, как сообщается, составляет 73%. В другом исследовании сообщалось, что комбинация формы волны тардуса-парвуса вместе с RI менее 0,5 была наиболее чувствительным индикатором HAS и надвигающегося тромбоза в их серии. Однако аналогичная доплеровская форма сигнала может наблюдаться в первые 24-48 часов после трансплантации в результате расширения периферических сосудов печени в ответ на реперфузионное повреждение или перипроцедуральное ишемическое повреждение паренхимы печени. Следовательно, форма волны тардуса-парвуса является гораздо более точным показателем наличия HAS, если она видна через 48 и более часов после трансплантации. Кроме того, эти характерные результаты допплерографии могут отсутствовать у пациентов с очень низкой степенью HAS. Поэтому, если существуют необъяснимые проблемы с желчевыводящими путями, следует рассмотреть возможность проведения КТА или обычной ангиографии, даже если ультразвуковое исследование в норме. Еще одной ошибкой, приводящей к ложноположительному диагнозу HAS, является наличие коллатерального артериального кровотока с волнообразным движением тардуса-парвуса в области HAT (см. Ранее) ( рис. 31.33 ). Варианты лечения HAS включают установку стента, ангиопластику, хирургическую ревизию и повторную трансплантацию.

Рис. 31.32

Стеноз печеночной артерии. (А) Спектральная допплерография дистального отдела главной печеночной артерии ( MHA ) демонстрирует форму волны тардуса-парвуса, указывающую на проксимальный стеноз. Увеличение скорости в месте стеноза в MHA может не наблюдаться при ультразвуковом допплерографическом исследовании, когда анастомоз MHA центральный и / или закрыт вышележащим кишечным газом. Допплерографическое исследование дистальных отделов MHA и интрапаренхиматозных печеночных артерий проводится пациентам с признаками расширения желчных протоков, билом или нарушений функции печени, соответствующих патологиям желчевыводящих путей, с целью выявления сигнала тардуса-парвуса, указывающего на более центральный стеноз. (B) Ангиограмма документирует стеноз главной печеночной артерии ( стрелка ) .

Рис. 31.33

Коллатеральный артериальный поток с осциллограммой тардуса-парвуса при тромбозе печеночной артерии (HAT). Спектральные допплеровские изображения магистральной (А) и правой печеночной (Б) артерий демонстрируют кровоток с низким сопротивлением (RIs менее 0,5) и сигналы тардуса-парвуса (короткие стрелки ) с задержкой систолического подъема и округлением притупленного систолического пика, что может быть вызвано проксимальным стенозом или HAT с коллатеральным кровотоком. Компьютерная томография с аксиальным контрастированием (C) демонстрирует полную HAT ( стрелка ). Следовательно, внутрипеченочные артерии должны снабжаться коллатеральным кровотоком. MHA , Главная печеночная артерия; RHA , правая печеночная артерия.

ПСА печеночных артерий встречаются редко, только примерно в 1% случаев трансплантации печени. Хотя у большинства пациентов ПСА протекают бессимптомно и встречаются случайно, они являются чрезвычайно серьезным сосудистым осложнением из-за риска разрыва. Большинство посттрансплантационных ППА являются внепеченочными и возникают в области анастомоза в результате хирургического разрыва или после ангиопластики ГК. Внутрипеченочный ПСА может быть грибкового происхождения или развиться вторично по отношению к ятрогенному повреждению после чрескожной биопсии или вмешательства в желчевыводящих путях. На изображениях в серой шкале PSA выглядят как кистозные поражения, непрерывные с ГК. Цветной допплерографический опрос покажет классическую картину кровотока инь-ян, вызванную циркулированием крови внутри ПСА, подтверждая, что структура не является простым скоплением жидкости ( рис. 31.34 ). На спектральных доплеровских осциллограммах, полученных от шейки ПСА, будет наблюдаться картина «взад-вперед» с кровотоком выше базовой линии, направленным к ПСА в систолу, и ниже базовой линии, направленным в сторону от ПСА в диастолу, когда сообщающаяся шейка узкая. При широком горлышке будет отмечена более неорганизованная картина кровотока. CTA, MRA или обычная ангиография могут подтвердить диагноз. Варианты лечения включают чрескожную эмболизацию, исключение с установкой закрытого стента или хирургическую ревизию.

Рис. 31.34

Внутрипеченочная псевдоаневризма (ПСА). (А) Сагиттальное (ПРОВИСАНИЕ ) дуплексное допплеровское изображение печени демонстрирует округлую область цветового потока, демонстрирующую классическую схему течения инь-ян (синий / красный ) паттерна PSA в этом трансплантате после биопсии печени. Двунаправленный поток (1 и 2) в просвете ПСА подтверждается спектральным анализом. (B) Компьютерная томография с контрастированием демонстрирует интрапаренхиматозное повышение уровня ПСА ( стрелка ) .

Свищи от ГК до ПВ встречаются редко и чаще всего возникают после биопсии печени. Действительно, частота свищей от ГК до PV, по оценкам, достигает 50% после биопсии печени, проведенной в первую неделю после трансплантации. Однако большинство AVF небольшие и рассасываются спонтанно. Характерные ультразвуковые допплерографические данные о свищах от ГК до ПВ включают сглаживание цвета и ушиб мягких тканей в месте свища, артериализацию кровотока в дренирующей ветви ПВ и изолированный низкоомный высокоскоростной кровоток в питающей ветви ПВ ( рис. 31.35 ). Также может произойти реверсирование кровотока в пораженном ПЖ, но это редкость.

Рис. 31.35

Артериовенозная фистула (АВФ). (А) Дуплексная допплерография выявляет цветные пятна в мягких тканях, окружающих главную печеночную артерию ( MHA ), что указывает на высокоскоростное кровообращение. Спектральное отслеживание подтверждает увеличение максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости. (B) Дуплексное допплеровское изображение левой доли печени показывает пульсирующую форму волны в левой воротной вене ( LPV ) и прилегающем сплетении мелких сосудов. Эта совокупность результатов соответствует небольшому АВФ. У этого пациента через 3 дня после чрескожной биопсии печени не было симптомов.

Тромбоз воротной вены (ПВТ) диагностируется примерно у 1-3% реципиентов трансплантата печени. Факторы риска ПВТ включают предыдущие операции по ПВТ (включая трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование), ПВТ в анамнезе у реципиента, состояния гиперкоагуляции, избыточность сосудов, несоответствие диаметров сосудов донора и реципиента, а также гипотензию или травму во время операции. Клинические проявления варьируются от портальной гипертензии с желудочно-кишечным кровотечением и асцитом до дисфункции печени и периферических отеков. Ультразвуковая допплерография выявляет отсутствие кровотока, чаще всего во внепеченочном сегменте воротной вены. Неокклюзионный тромб проявляется как гипоэхогенный дефект заполнения при серой шкале или цветной допплерографии ( рис. 31.36 ), хотя острый тромб может быть безэхогенным. Со временем тромб постепенно становится более эхогенным, а ПВ сужается. Также может развиться кавернозная трансформация. Считается, что ультразвук чрезвычайно чувствителен и специфичен для диагностики ПВ. Лечение может варьироваться от тромболизиса, тромбэктомии, установки стента или ангиопластики до хирургической ревизии с использованием трансплантата-перемычки.

Рис. 31.36

Тромбоз воротной вены (ПВТ). (А) Дуплексное допплеровское изображение главной воротной вены ( MPV ) демонстрирует внутреннее эхо в просвете (стрелка ) и периферический кровоток (красный ) с нормальной формой волны, соответствующей частично окклюзирующей PVT. (B) Компьютерная томография с контрастированием демонстрирует дефект заполнения МПВ (стрелка ) , подтверждая результаты ультразвукового исследования в (A).

ПВС диагностируется при ультразвуковом исследовании путем выявления очагового сужения основного ЛВ (<2,5 мм в диаметре) и обычно возникает в области анастомоза. Диагностические критерии, о которых сообщалось при ультразвуковом допплерографическом исследовании, включают пиковые скорости PV > 125 см/ с или отношение пиковой скорости в PV к скорости престеноза более 2,5: 1 — 3 : 1 ( рис. 31.37 ). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не спутать несоответствие размеров сосудов с истинным PVS, особенно у детей, перенесших трансплантацию. Поэтому сравнение с базовыми исследованиями имеет решающее значение. Длинное сегментарное сужение, скорее всего, действительно стенотическое.

Рис. 31.37

Стеноз воротной вены (ПВС). (А) Цветное допплеровское изображение демонстрирует сужение и фокальное сглаживание цвета главной воротной вены ( MPV ) (стрелка ). Спектральная трассировка MPV проксимальнее стеноза (B) демонстрирует скорость 30 см/ с по сравнению со 166 см / с, полученной в месте стеноза (C). Соотношение равно 5,5. Хотя клиническое значение PVS является неопределенным, стентирование может быть рассмотрено при проведении тестов с нарушением функции печени и без каких-либо других объяснений.

Тромбоз ВГВ или НПВ и / или стеноз являются редкими проявлениями при трансплантации печени, особенно у пациентов, которым накладывают контурный НПВ анастомоз, с частотой менее 2%. Факторы, которые предрасполагают к IVC или HVT, включают состояния гиперкоагуляции, лежащий в основе стеноз и повреждение во время хирургических манипуляций с сосудами. Стеноз может быть вызван перегибом сосуда или несоответствием размера, фиброзом / рубцеванием, сдавливанием большими гематомами или другими скоплениями жидкости и сильным отеком трансплантата. У пациентов могут наблюдаться гепатомегалия, отеки нижних конечностей, плевральный выпот и асцит, хотя у некоторых пациентов со стенозом легкой степени стеноз может протекать совершенно бессимптомно. Таким образом, клиническое значение легкого стеноза является неопределенным. Внутрипросветное ЭХО будет отмечено на изображениях в серой гамме у большинства пациентов с IVC или HVT, хотя острый тромб может быть безэхогенным. При цветовом, силовом или спектральном допплерографическом исследовании кровоток не будет обнаружен, если тромбоз является окклюзирующим. При частично окклюзирующем тромбозе будет документирован кровоток в периферических венозных ветвях ( рис. 31.38 ), а при цветном или силовом допплеровском исследовании IVC или HV будет видна фокальная цветная пустота.

Рис. 31.38

Тромбоз нижней полой вены и печеночных вен. (А) Серые и (Б) цветные доплеровские поперечные (ТРАНС ) изображения печени демонстрируют внутрипросветное ЭХО, указывающее на тромб в нижней полой вене ( МПК; стрелки ). (C) Тромб распространяется в правую печеночную вену ( RHV; стрелка ). Обратите внимание на выпот в правой плевральной полости и коллапс легкого, которые часто выявляются после трансплантации печени. (D) Тромб в RHV (стрелка ) и IVC (наконечник стрелки ) подтвержден на компьютерной томографии с контрастированием, демонстрирующей дефекты заполнения сосудов.

У пациентов со стенозом HV или IVC допплерография выявит увеличение скорости в месте сужения и сглаживание цвета очага. Сообщалось о трех-четырехкратном увеличении скорости как показателе значительного стеноза. Надпеченочный стеноз НПВ или центральная ПВТ могут вызывать монофазный волновой паттерн в периферических печеночных венах. Ослабление сигналов печеночных вен с индексом пульсации менее 0,45 указывает на стеноз оттока. Как и в случае с PVS, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не спутать несоответствие размера сосуда с истинным стенозом IVC или HV. Ангиопластика или установка стента являются методом выбора.

Наличие крупных портосистемных венозных коллатералей может привести к феномену обкрадывания сосудов в ПЖ у реципиентов трансплантата печени. Это открытие, о котором сообщалось при выполнении больших спленоренальных шунтов (SRSs), может привести к ишемическому повреждению печени с конечной неудачей трансплантации. Обнаружение SRSS диаметром > 10 мм в месте венозного слияния с левой почечной веной во время предоперационной визуализации может предсказать клинически значимый феномен steal. Это также можно предсказать с помощью интраоперационного ультразвукового исследования, которое демонстрирует улучшение PV steal с увеличением притока крови к печени при ручной компрессии SRS.

Забор перигепатической жидкости

Перигепатические гематомы и правосторонний плевральный выпот чрезвычайно распространены в послеоперационном периоде. Большинство из них небольшие и рассасываются спонтанно. Однако может потребоваться вмешательство, если гематома или плевральный выпот значительно увеличиваются в размерах или вызывают такие симптомы, как падение гематокрита или нарушение дыхания. Гематомы часто обнаруживаются ниже левой доли печени, в сумке Моррисона, в ямке желчного пузыря или в серповидной связке. Эхогенность изменчива и часто сложна. Большинство острых гематом являются эхогенными, со временем становясь от гипоэхогенных до безэхогенных ( рис. 31.39 ). Гематомы являются бессосудистыми. Безэховые гематомы может быть трудно отличить от билом без аспирации. Наличие газа указывает на суперинфекцию (хотя послеоперационный воздух и Surgicel могут имитировать этот внешний вид) и клиническую картину. Ультразвук не может определить, вызваны ли внутренние эхо-сигналы в скоплении жидкости кровью или инфекцией, и для окончательного диагноза требуется аспирация. Таким образом, роль ультразвука в оценке скопления жидкости заключается в локализации жидкости, оценке изменения размера или эхогенности скопления, оценке эффекта массы или сдавления паренхимы печени и определении направления вмешательства.

Рис. 31.39

Забор перигепатической жидкости. (А) Изображение правого верхнего квадранта в сером цвете демонстрирует удлиненный сложный эхогенный участок между нижней поверхностью печени и правой почкой ( K ), соответствующий гематоме ( стрелки ). Небольшие перигепатические гематомы наблюдаются у большинства реципиентов трансплантата печени сразу после операции и обычно рассасываются спонтанно. (Б) Более крупная и сложная гематома (курсоры ) у другого пациента. У бессимптомного пациента гематома такого размера все равно будет тщательно отслеживаться на предмет интервального увеличения размера или падения гематокрита. Пациенту с увеличивающейся перигепатической гематомой или признаками значительной кровопотери рекомендуется хирургическое исследование / эвакуация крови или ангиография для эмболизации кровотечения. Аспирация будет проводиться пациентам с лихорадкой или повышенным количеством лейкоцитов в крови, чтобы исключить суперинфекцию. (C) Большое безэховое околопеченочное скопление у другого пациента. Результаты неспецифичны. Хотя рассасывающиеся гематомы могут стать безэховыми, билома или локализованный асцит могут иметь сходный внешний вид.

Внутрипеченочные сборы или массы

Формирование внутрипеченочного абсцесса чаще всего происходит на фоне инфаркта печени или некроза желчевыводящих путей у пациентов с HAS или HAT. На ультразвуковых изображениях будет наблюдаться сложный скопление жидкости различной эхогенности ( рис. 31.40 ). Внешние края могут быть неровными и толстыми, окружающими гипоэхогенный или безэхогенный центр. Наличие эхогенных пятен с артефактом «кольцо вниз» указывает на наличие воздуха и является высокоспецифичным признаком абсцесса при заборе внутрипеченочной жидкости. Абсцесс будет бессосудистым в центре, но может демонстрировать повышенную периферическую васкулярность.

Рис. 31.40

Абсцесс печени. (А) Обратите внимание на сложную гипоэхогенную округлую область на кончике левой доли печени у лихорадящего пациента. У этого пациента был тромбоз дистальной сегментарной печеночной артерии (не показан), что привело к очаговому инфаркту печени, который перерос в суперинфекцию. (Б) Обратите внимание на сложный круглый забор с резкими границами у другого пациента с абсцессом печени и тромбозом печеночной артерии. Обратите внимание на неоднородность окружающей паренхимы печени из-за диффузной ишемии.

Географическая область в паренхиме печени вблизи портальных триад с повышенной или пониженной эхогенностью является тревожным признаком некроза желчевыводящих путей или ишемии печени ( рис. 31.41 ). Инфаркты печени могут быть четко очерченными и округлыми или периферическими и клиновидными, но могут иметь более географическую конфигурацию. Эхогенность различна. Могут возникать центральный некроз и разжижение.

Рис. 31.41

Некроз желчевыводящих путей. (А) Изображение печени в сером масштабе демонстрирует перипортальную географическую область с пониженной эхогенностью ( стрелки ) и нижнюю, нечетко очерченную область с повышенной эхогенностью. Эти данные вызывают беспокойство в связи с утечкой желчи и ишемией печени. Пациентов с такими результатами следует тщательно обследовать на предмет патологии желчевыводящих путей и печеночных артерий. Однако документировать расширение желчных протоков у пациентов, перенесших трансплантацию, может быть сложно. (B) Холангиограмма демонстрирует неравномерность и расширение желчного протока и очаговое скопление контраста или билому. Результаты соответствуют обширному некрозу желчных путей.

Наличие нового твердого интрапаренхиматозного образования должно вызывать опасения по поводу злокачественности, будь то рецидивирующая опухоль или PTLPD. Общая частота PTLPD, по-видимому, несколько выше при трансплантации печени, чем при трансплантации почки, особенно у детей. PTLPD может проявляться в виде единичных или множественных образований печени, диффузной инфильтрации печени или портальной массы, окружающей портальные сосуды и CBD. Внепеченочные заболевания, включая лимфаденопатию и поражение других органов, встречаются несколько чаще, чем внутрипеченочные. Реципиенты трансплантата печени также подвергаются повышенному риску развития других злокачественных новообразований, особенно плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи, саркомы Капоши (см. Более раннее обсуждение новообразований при трансплантации почек) и неходжкинской лимфомы. Большинство видов рака развиваются через 2-6 лет после трансплантации. Риск, вероятно, связан со степенью иммуносупрессии, предшествующей вирусной инфекцией (гепатит В, гепатит С, вирус Эпштейна-Барр, герпес и ЦМВ) и, возможно, злоупотреблением алкоголем в анамнезе.

Осложнения со стороны желчевыводящих путей

По оценкам, билиарные осложнения возникают у 5-15% реципиентов трансплантата печени и чаще встречаются у пациентов после трансплантации LD правой доли. У пациентов могут наблюдаться симптомы, варьирующие от дискомфорта в животе до сепсиса. Утечка желчи из анастомоза CBD может образовывать биломы или свободно вытекать в брюшную полость и , как правило , происходит в первый месяц после трансплантации . Утечку желчи можно обнаружить с помощью холангиографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) или холескинтиграфии, поскольку при ультразвуковом исследовании утечка желчи может имитировать асцит, гематому или даже абсцесс. Утечка желчи из-за некроза желчевыводящих путей внутрипеченочных протоков или дистальных отделов CBD обычно указывает на HAS или HAT, а ультразвуковое исследование может имитировать гипоэхогенный перипортальный отек. Большинство стриктур желчевыводящих путей возникают в месте анастомоза и развиваются вторично по отношению к рубцеванию или фиброзу. Большее количество периферических стриктур обычно вызывается ишемией желчевыводящих путей вследствие HAS или HAT, инфекционного холангита или рецидивирующего первичного склерозирующего холангита и имеет гораздо худший прогноз. Отслоение слизистой оболочки желчевыводящих путей может вызывать внутрипросветное ЭХО в желчных протоках. Стриктуры желчевыводящих путей не всегда вызывают расширение желчных протоков у пациента с трансплантацией. Поэтому, если есть серьезные клинические подозрения на патологию желчевыводящих путей, необходима дальнейшая визуализация с помощью MRCP, ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии, даже если при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии нет признаков расширения желчных протоков. Как упоминалось ранее, наличие осложнений со стороны желчевыводящих путей, особенно внутрипеченочной патологии, должно побудить к обследованию печеночной артерии на наличие HAS или HAT.

Направления на будущее

Временная эластография — многообещающий неинвазивный ультразвуковой метод для выявления фиброза печени. Метаанализ, опубликованный в 2012 году, продемонстрировал, что эластография является надежным тестом для исключения цирроза у реципиентов трансплантата печени с рецидивирующим гепатитом С. Однако на более промежуточных стадиях фиброза эластография оказалась менее надежной, а биопсия печени по-прежнему остается золотым стандартом диагностики.

Несмотря на то, что FDA не одобрило использование микропузырьковых ультразвуковых контрастных веществ у реципиентов трансплантата печени, было показано, что они улучшают распознавание цветового доплеровского сигнала от сосудистой сети печени. Опубликованное в 2004 году исследование, проведенное у 794 пациентов с трансплантацией печени, продемонстрировало повышенное обнаружение ГК с использованием ультразвукового контраста в виде микропузырьков (с 95,6% до 98,4%) и повышение степени уверенности оператора в оценке проходимости ГК с 4,7 (доверительный интервал [ДИ] 1,92 — 7,5) до 8,45 (ДИ 7,06 -9,84). Микропузырьковые контрастные вещества также могут использоваться для повышения достоверности и точности выявления инфарктов печени, скоплений и рецидивирующих новообразований, в том числе вызванных PTLPD.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Трансплантация печени

• • 

ИМЕЕТ:

• • 

пиковая систолическая скорость более 200 см / с в месте предполагаемого стеноза

• • 

время ускорения более 80 мс (0,08 с)

• • 

RI <0,5 дистальнее стеноза

• • 

форма волны тардуса-парвуса дистальнее стеноза

• • 

PVS:

• • 

диаметр просвета <2,5 мм

• • 

пиковая скорость более 125 см/с

• • 

соотношение скоростей при сравнении скорости при стенозе с таковой до него составляет от 2,5: 1 до 3,0 : 1.

• • 

монофазная или обратная доплеровская форма сигнала

• • 

HVS:

• • 

индекс пульсации 0,45 или меньше по сравнению с нормальными значениями 0,75

• • 

соотношение скоростей при сравнении скорости при стенозе с таковой до, превышающей 3,0 : 1 — 4,0 : 1

• • 

монофазная или обратная доплеровская форма сигнала

• • 

Артериовенозная фистула (от HA до PV):

• • 

картина низкого сопротивления кровотоку в ветви питающей артерии

• • 

артериализованные доплеровские сигналы в венозной ветви

• • 

PSA:

• • 

движение крови взад-вперед в ПСА

• • 

возвратно-поступательный кровоток в соединительной артерии

Выводы

Ультразвуковая допплерография является основным методом выбора для оценки сосудистых осложнений, связанных с трансплантацией печени, включая: (1) тромбоз или стеноз печеночной вены/НПВ, (2) ФВ, (3) тромбоз или стеноз печеночной вены /МПК, (4) ПСА ГК и (5) свищ от артерии до воротной вены. Знакомство с различными типами печеночных трансплантатов и хирургических анастомозов, а также с нормальными печеночными доплеровскими сигналами после трансплантации имеет решающее значение для интерпретации исследования. При патологии желчевыводящих путей следует уделять пристальное внимание состоянию ГК, поскольку ГК обеспечивает единственное кровоснабжение пересаженного желчного дерева. Ультразвук также играет важную роль в оценке скопления жидкости при трансплантации и аномалий паренхимы, но не помогает в оценке отторжения печеночного трансплантата.