Оценка трансплантации органов

Махан Матур, доктор медицинских наук, Дэниел Т. Гинат, доктор медицинских наук, MS, Дебора Рубенс, доктор медицинских наук, Лесли М. Скаутт, доктор медицинских наук

Трансплантация органов стала методом выбора при терминальных стадиях заболеваний почек и печени (за исключением диффузных метастатических заболеваний печени или гепатоцеллюлярной карциномы, распространившейся за пределы печени). Достижения в области закупок органов, сопоставления человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA), хирургической техники и схем иммуносупрессии существенно снизили смертность и заболеваемость, а также значительно улучшили качество жизни после трансплантации органов. В этой главе рассматривается роль ультразвука (УЗИ) в обследовании дисфункции трансплантата у пациентов после трансплантации почки и печени.

Трансплантация почки

Трансплантация почки стала золотым стандартом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. ¹ Улучшения в хирургической технике в сочетании с достижениями в иммунодепрессантной терапии, тщательной визуализации и клиническом наблюдении за трансплантатом привели к улучшению выживаемости пациентов и трансплантатов, а также к улучшению качества жизни по сравнению с одним лишь диализом. ^1, 2 В настоящее время подсчитано, что трансплантация почки от умершего донора (DD) продлевает среднюю продолжительность жизни реципиента на 7–10 лет, а трансплантация от живого родственного донора – на 15–20 лет. ³ Эти преимущества отражены в увеличении на 31% количества операций по трансплантации почек, выполненных в Соединенных Штатах с 1998 по 2007 год, а также в увеличении на 86% числа кандидатов в списке ожидания трансплантации почки. ⁴ Объединенная сеть по закупкам и трансплантации органов сообщила, что в 2008 году в США было выполнено 17 357 операций по трансплантации почек и что 108 000 пациентов остаются в списке ожидания в 2010 году. ⁵ Несмотря на использование живых родственных, живых неродственных и умерших доноров (DD), нехватка органов остается основным фактором, ограничивающим частоту трансплантации почек в Соединенных Штатах.

Причины отказа аллотрансплантата многочисленны: от отторжения до токсичности лекарств, обструкции мочевыводящих путей и тромбоза или стеноза сосудов. Однако клинические проявления этих состояний совпадают, а такие симптомы, как почечная недостаточность, субфебрильная температура, повышенное количество лейкоцитов и боль, неспецифичны. Следовательно, время, прошедшее с момента трансплантации, визуализации и, в конечном итоге, биопсии почки, играет ключевую роль в определении тактики лечения пациентов, позволяя дифференцировать основную патологию, требующую хирургического или чрескожного вмешательства, от состояний, которые можно лечить медикаментозно. УЗИ стало предпочтительным методом визуализации для оценки как непосредственных, так и отдаленных осложнений трансплантации почки, поскольку УЗИ является неинвазивным, безрадиационным и относительно недорогим методом. ⁶ Кроме того, УЗИ может быть полезным при проведении интервенционных диагностических и терапевтических процедур. Другие методы визуализации, которые можно использовать для оценки состояния пациентов после трансплантации почки, включают радионуклидную сцинтиграфию, магнитно-резонансную ангиографию и компьютерную томографию (КТ). Эти методы обычно используются для дальнейшего определения отклонения от нормы, впервые выявленного при УЗИ, или для исследования конкретного клинического вопроса после отрицательной или сомнительной сонограммы.

Предтрансплантационная подготовка

Трансплантация почки может быть выполнена с использованием HLA-совместимых DD или HLA-совместимых живых доноров (LD), которые являются либо родственными, либо неродственными. Результаты выживаемости являются лучшими для трансплантатов почек LD. ⁵ В дополнение к сбору анамнеза, физическому осмотру и регулярному лабораторному обследованию предтрансплантационная оценка живого донора почечного трансплантата обычно включает поперечную визуализацию для оценки анатомии почки на предмет врожденных аномалий и исключения основной патологии. ¹ Сосудистая анатомия донорской почки особенно важна, поскольку предоперационные знания о количестве, длине, расположении и характере ветвления почечных артерий помогают хирургу в его/ее хирургическом подходе. ⁷ В прошлом методом выбора была традиционная ангиография, но технические достижения сделали КТ-ангиографию и магнитно-резонансную ангиографию жизнеспособными альтернативами, обе из которых демонстрируют хорошую корреляцию с хирургическими результатами. ^7, 8 В целом для сбора предпочтительнее использовать левую почку, поскольку почечная вена длиннее.

Хирургическая техника

Трансплантат почки предпочтительно размещают во внебрюшинном пространстве в правой подвздошной ямке, поскольку сигмовидная кишка ограничивает пространство слева. Внутрибрюшинное размещение может иногда выполняться у детей. При трансплантации почки DD небольшой овальный участок стенки аорты, окружающий устье почки, известный как пластырь Каррела, часто извлекается вместе с неповрежденной главной почечной артерией и анастомозируется конец в бок с наружной подвздошной артерией (рис. ОВОС ( рис. 34-1 ). При трансплантации почки LD главную почечную артерию напрямую анастомозируют либо конец в бок с EIA, либо, реже конец в конец, с внутренней подвздошной артерией. Однако анастомозы «конец в конец» более склонны к стенозированию или тромбированию. ^9. Основная почечная артерия имплантируется в область ИФА реципиента без значительной атеросклеротической нагрузки, что определяется пальпаторно. В случае множественных почечных артерий можно использовать различные хирургические подходы, включая множественные отдельные анастомозы «конец в бок», получение более крупного пластыря Каррела, включающего начало всех основных и добавочных почечных артерий, или создание «Y-трансплантат» от меньшей доминантной почечной артерии. Главная почечная вена (МПВ) анастомозируется конец в бок с наружной подвздошной веной ( рис. 34-2 , Д ). Дренаж мочи создается посредством уретероноцистостомии, при которой мочеточник туннелируется в купол мочевого пузыря, в результате чего отверстие оказывается выше нативного уретеровезикулярного соединения (UVJ), хотя иногда также возможны такие варианты, как имплантация мочеточника в промежуточный сегмент кишки. выполненный. ² Стент обычно устанавливают в мочеточник ( рис. 34-2 , F ), чтобы уменьшить частоту стриктур мочеточника и экстравазации мочи. Стенты обычно удаляются через 2 недели–3 месяца. Сообщалось, что установка паранефральных дренажей снижает частоту образования лимфоцеле (личное сообщение, Служба трансплантации Йельского университета).

РИСУНОК 34-1. Схематическая диаграмма, демонстрирующая наиболее распространенные хирургические анастомозы, выполняемые при трансплантации почки от умершего донора (DD). Пластырь Каррела представляет собой небольшой окружной край стенки аорты, окружающий устье главной почечной артерии донора. Это позволяет создать более крупный артериальный анастомоз, а также меньшую вероятность повреждения и манипуляций с основной почечной артерией по сравнению с прямым подходом «конец в бок», необходимым для трансплантации почки от живого донора (LD), поскольку не удается извлечь окружающую стенку аорты. . Следовательно, стеноз почечной артерии при DD встречается реже, чем при трансплантации почки LD. НПВ, нижняя полая вена.

РИСУНОК 34-2. Результаты ультразвуковой допплерографии при нормальном трансплантате почки. А — анастомоз «конец в бок» главной почечной артерии (MRA) (стрелка) с наружной подвздошной артерией реципиента. Трансплантат расположен в правом (RT) нижнем квадранте. Б. У другого пациента импульсная допплеровская волна в области артериального анастомоза (АНАСТ) имеет резкий систолический подъем вверх, непрерывный прямой диастолический поток и пиковую систолическую скорость (ПСВ) 99 см/сек. C, У третьего пациента PSV выше, 238 см/сек, при анестезии MRA, но на серо-масштабном изображении не было сужения, нет дистальной турбулентности или изменений формы волны tardus-parvus, и у пациента не было гипертензии. . У нормального пациента скорость PSV может достигать 200-250 см/сек в месте анастомоза MRA, особенно сразу после операции. Увеличение PSV может быть связано с небольшим перекручиванием сосуда, послеоперационным отеком, увеличением кровотока через единственную артерию или вследствие острого угла отхождения подвздошного сосуда. D. Импульсная допплерография междолевой артерии (INTERL) демонстрирует резкий систолический подъем вверх и непрерывный прямой диастолический поток с индексом удельного сопротивления (RI) 0,67. Обратите внимание на внутрипаренхиматозный венозный кровоток ниже базовой линии. E, Дуплексное допплеровское изображение венозного анастомоза «конец в бок» главной почечной вены (MRV) с наружной подвздошной веной реципиента не выявило сужения и искажений цветов. Обратите внимание на передачу респираторных вариаций. Однако в некоторых случаях спектральная кривая может быть плоской из-за сжатия трансплантированной почки. F. Обратите внимание на трубчатую структуру с двумя эхогенными параллельными линиями (стрелка) в воротах почки. Стент (стрелка) часто оставляют в мочеточнике на срок до 3 месяцев, чтобы ускорить заживление без стриктуры или экстравазации мочи. Установка стента снижает вероятность развития уриномы у пациента.

Нормальные результаты УЗИ

Почечный трансплантат оценивается с помощью серой шкалы, цветной и импульсной допплерографии. Часто можно использовать относительно высокочастотные датчики (5 МГц) из-за более поверхностного расположения почечного аллотрансплантата в малом тазу по сравнению с нативной почкой. Длина почки измеряется в максимальном сагиттальном измерении и может увеличиваться после трансплантации из-за компенсаторной гипертрофии. Однако изменения в размере от одного обследования к другому могут указывать на основную патологию. Кортикомедуллярная дифференциация обычно более выражена, кора почки относительно эхогенна, а медуллярные пирамиды более гипоэхогенны по сравнению с нативной почкой. ^10, 11 Почечная лоханка обычно слегка расширена, что считается вторичным по отношению к множеству факторов, включая увеличенный объем продукции мочи (одна почка выполняет работу за две), денервацию вегетативной нервной системы и, возможно, незначительную дисфункцию на хирургический УВДж. ¹¹ Однако расширение воронки и/или чашечек должно вызывать подозрение на дистальную обструкцию мочеточника. ¹¹

Обычно проводится цветовая и спектральная допплерография почечной паренхимы, главных почечных артерий и вен, включая их анастомозы, а также подвздошных сосудов реципиента ( рис. 34-2 , от A до E ). При цветном или энергетическом допплеровском исследовании нормальный трансплантат должен демонстрировать паренхиматозный кровоток, идущий к капсуле почки, без очагов пониженной васкуляризации. Измеряется пиковая систолическая скорость (PSV) как в главной почечной артерии, так и в EIA. PSV в трансплантированной главной почечной артерии может быть повышен по сравнению с нативной главной почечной артерией, с верхней границей нормы примерно от 200 до 250 см/сек, вероятно, из-за острого угла отвода от ИФА и/или извилистости почечной артерии. главная почечная артерия. Спектральная кривая нормальной почечной артерии ( рис. 34-2 , B – D ) в трансплантированной почке имеет резкий систолический подъем и непрерывный прямой диастолический поток, отражающий наличие периферического сосудистого русла с низким сопротивлением, и аналогичен по внешнему виду. спектральной трассировке нормальной нативной почечной артерии. Индекс резистивности (РИ) интрапаренхиматозных почечных артерий измеряют на верхнем, среднем и нижнем полюсах в сегментарных и междолевых сосудах. Нормальный RI должен быть менее 0,7 (см. Рисунок 34-2 , Г ). RI более 0,8 считается ненормальным. С другой стороны, ИФА реципиента должна демонстрировать форму волны высокого сопротивления с отсутствующим или обратным диастолическим потоком. MRV опрашивается для подтверждения проходимости и исключения тромбоза почечных вен. Поток может быть слегка пульсирующим из-за непосредственной близости к прилегающей главной почечной артерии. В наших учреждениях базовое обследование проводится сразу после операции, а затем по клиническим показаниям.

Распространенные паренхиматозные причины дисфункции трансплантата

Наиболее частыми причинами недостаточности почечного трансплантата являются острый тубулярный некроз (ОТН), отторжение (сверхострое, острое и хроническое) и токсичность лекарств. Клиническая картина обычно неспецифична, за исключением времени начала. Например, сверхострое отторжение обычно проявляется в палате послеоперационного периода, а ОТН чаще всего отмечается через 2–3 дня после трансплантации, тогда как острое или хроническое отторжение и токсичность лекарственного препарата возникают позже. Точно так же сонографические данные также неспецифичны и непредсказуемы. Описаны как повышенная, так и пониженная эхогенность почечной паренхимы, нечеткая, а также повышенная или пониженная кортикомедуллярная дифференцировка, снижение видимости почечного синуса и отек аллотрансплантата с увеличением толщины коры или без него. ⁶ Результаты спектральной допплерографии могут включать повышенный RI более 0,80, что является неспецифическим признаком почечной дисфункции, вероятно, отражающей повышенное периферическое сосудистое сопротивление из-за множества факторов, включая все, что может вызвать интерстициальный отек. ⁶ И наоборот, нормальный RI не исключает основной патологии. Хотя серийные измерения RI могут быть полезны для определения прогрессирования или терапевтической эффективности вмешательства, биопсия с серологической корреляцией в большинстве случаев остается золотым стандартом для диагностики основной причины недостаточности трансплантата. ^11 – 20

ОТН является наиболее распространенной причиной дисфункции трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде и встречается в 34% случаев трансплантации почки с ДД. ^14, 15 Ишемическое повреждение паренхимы почечного трансплантата перед реваскуляризацией обычно является основной причиной ОТН. Факторы риска включают длительное время ишемии (>24 часов), гипотонию или чрезмерную кровопотерю во время операции, длительное заболевание или пребывание донора в отделении интенсивной терапии, донора без спонтанной сердечной деятельности и реперфузионное повреждение. АТН редко встречается при трансплантации почек LD, за исключением случаев, когда во время операции возникают такие проблемы, как гипотония. ОТН обычно начинается через 2–3 дня после операции, но может быть тяжелым и развиваться сразу после процедуры трансплантации. Хотя некоторая степень ОТН может сохраняться до 3 месяцев, в большинстве случаев она разрешается в течение 2–3 недель, хотя от 10% до 30% пациентов может потребоваться временный диализ. ¹⁶ Следует отметить, что считается, что процесс восстановления канальцев увеличивает риск последующего развития острого отторжения. ¹³ Хотя хирург до операции знает, какие донорские почки находятся в зоне риска, и может распознать отсутствие «розования» почки после ее реваскуляризации, клиническая картина почечной недостаточности и снижения диуреза у пациентов с ОТН неспецифична. Результаты УЗИ по шкале серого также не помогают в постановке диагноза. При допплерографическом исследовании снижение диастолического кровотока или увеличение RI типично для ОТН ( рис. 34-3 ) , но также является неспецифической находкой, наблюдаемой при многих причинах дисфункции трансплантата. В целом, чем выше RI, тем хуже ОТН, и в крайних случаях может наблюдаться фактическое изменение диастолического кровотока. ²¹ RI более 0,73 через 30 минут после операции считается надежным предиктором развития ОТН. ²²

РИСУНОК 34-3. Острый тубулярный некроз (ОТН). Через два дня после трансплантации почки от умершего донора у пациента наблюдалось снижение диуреза и повышение уровня креатинина в сыворотке. Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование (УЗИ) не выявляет признаков гидронефроза, но снимки сегментарных (SEG; A ) и дугообразных (ARC; B ) артерий не выявляют признаков диастолического кровотока с индексом удельного сопротивления (RI) 1,0. В этот период времени увеличение РИ чаще всего связано с АТН. Повторное УЗИ через 3 недели (С) демонстрирует улучшение диастолического кровотока и нормальный RI 0,71. Функция почек теперь нормализовалась. Обратите внимание на нормальный венозный поток ниже базовой линии. Техас, трансплантация.

Сверхострое отторжение возникает в ближайшем (менее 24 часов) послеоперационном периоде, обычно в послеоперационной палате, и в современной практике встречается крайне редко из-за предоперационного соответствия HLA. Допплерография может не выявить паренхиматозный кровоток из-за интенсивного спазма сосудов и интерстициального отека. Следовательно, результаты могут имитировать тромбоз почечной артерии (RAT). Если кровоток виден, диастолический кровоток обычно отсутствует или даже обращен вспять, а RI заметно повышен. ²¹

По оценкам, острое отторжение происходит в 20–40% всех трансплантатов почки и обычно развивается в течение 1–3 недель или месяцев после трансплантации. ¹⁹ Однако в последние годы новые схемы иммунодепрессантов снизили частоту острого отторжения. ¹⁹ У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, но иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы, болезненность трансплантата и субфебрильная температура наряду с ухудшением функции почек. У пациентов может наблюдаться быстрое повышение (>25%) уровня креатинина сыворотки в течение 1-2 дней. ^17, 18, 20 Набухание трансплантата, уменьшение паренхиматозного кровотока и увеличение RI являются неспецифическими находками в умеренных и тяжелых случаях при УЗИ-допплерографии. Однако это неспецифические данные, и для диагностики требуется биопсия. В большинстве случаев острое отторжение можно лечить с помощью стероидов или усиления иммуносупрессии. Однако эпизод острого отторжения является индикатором будущей неудачи трансплантата. ²³

Хроническое отторжение проявляется как прогрессирующее снижение функции почек, начинающееся как минимум через 3 месяца после операции и в конечном итоге может привести к почечной недостаточности. ⁶ Перенесенный ранее эпизод острого отторжения является наиболее частым предрасполагающим фактором риска. Изображения в оттенках серого могут демонстрировать уменьшение длины почки с истонченной и эхогенной корой. RI может быть увеличен при спектральном допплеровском опросе. ⁶

Циклоспорин и такролимус (ингибиторы кальциневрина) являются чрезвычайно эффективными иммунодепрессантами. Однако оба они нефротоксичны, вызывая реноваскулярную констрикцию и интерстициальный фиброз. Реактивация полиомавируса связана с этими препаратами и, как сообщается, также вызывает нефропатию. Поскольку клиническая картина, течение времени и данные допплерографии о токсичности препарата и хроническом отторжении неотличимы, дифференциация этих двух причин почечной недостаточности требует биопсии и тщательной корреляции с уровнями препарата в сыворотке. ^11, 19, 20

Пиелонефрит может вызывать диффузные или очаговые участки повышенной или пониженной эхогенности. Сегментарный инфаркт может иметь сходный очаговый вид, хотя инфаркт часто имеет более резкие края и клиновидную форму. Сегментарный инфаркт также будет аваскулярным при цветном или энергетическом допплеровском исследовании ( рис. 34-4 ).

РИСУНОК 34-4. Очаговый инфаркт почки. Обратите внимание на полное отсутствие потока цвета к нижнему полюсу (LP) почечного трансплантата (TX). Фокальные инфаркты могут быть следствием эмболии, инфекции или прогрессирования дистального стеноза или стеноза ветвей главной почечной артерии из-за перипроцедурального повреждения артериальной стенки перфузионным катетером или клеточной инфильтрации стенки сосуда вследствие отторжения. Иногда добавочная главная почечная артерия с отдельным небольшим анастомозом может тромбироваться, вызывая полярный инфаркт.

Сосудистые осложнения

Допплерография считается основным методом скрининга для диагностики сосудистых осложнений. Сосудистые осложнения встречаются менее чем у 10% реципиентов почечного аллотрансплантата ²⁴ , но часто являются поддающимися лечению причинами дисфункции трансплантата. Тромбоз почечных артерий и почечных вен обычно возникает сразу после операции, тогда как стенозы этих сосудов обычно развиваются более чем через 5–6 месяцев после трансплантации. Осложнения после биопсии включают артериовенозные фистулы (АВФ) и псевдоаневризмы (ПСА).

RAT обычно возникает очень рано в послеоперационном периоде. Немедленная диагностика имеет решающее значение для проведения тромбэктомии или тромболизиса для предотвращения потери трансплантата. Зарегистрированная частота RAT составляет менее 1% и чаще встречается у реципиентов трансплантата LD, у пациентов со сложными артериальными анастомозами и у детей с трансплантатами из-за небольшого размера главной почечной артерии. ^2, 12, 24 Острое и сверхострое отторжение, лежащие в основе гиперкоагуляционные состояния, перегибы артерий, расслоение артерий, несоответствие размеров сосудов, ОТН, длительное время ишемии или неправильная хирургическая техника — все это сообщалось в качестве основных причин РАТ. ^{2, 12, 19, 20} Клинически у пациентов с RAT наблюдается острая анурия и болезненность в области трансплантата. ^{2 При цветном, энергетическом или спектральном допплеровском исследовании ни артериальный, ни венозный кровоток} не виден дистальнее места окклюзии ^{2, 10, 12, 19, 24–26 (} рис . 34-5 и 34-6 ). Почка может выглядеть относительно гипоэхогенной и увеличенной на изображениях в серой шкале. Фокальные или сегментарные инфаркты чаще всего возникают на фоне эмболии, острого отторжения, цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, васкулита, отдельного анастомоза небольшой полярной артерии или рубцевания вследствие повреждения перфузионного катетера. При УЗИ очаговые инфаркты обычно проявляются в виде четко очерченных аваскулярных образований или областей от клиновидной до округлой формы. Эхогенность варьируется в зависимости от течения времени и от того, произошло ли кровоизлияние в инфаркт (см. рисунок 34-4 ). Очаговый пиелонефрит может иметь аналогичный вид.

РИСУНОК 34-5. Тромбоз почечной артерии. Обратите внимание на полное отсутствие сигналов кровотока ко всей трансплантированной почке на этом сагиттальном энергетическом допплеровском изображении. У этого пациента появились острая боль, а также анурия через 1 день после операции. Сразу после УЗИ пациента вернули в операционную и выполнили артериальную тромбэктомию. Хотя кровоток был восстановлен, у пациента развился тяжелый острый тубулярный некроз, потребовавший диализа. В конечном итоге функция почек восстановилась.

РИСУНОК 34-6. Тромбоз почечной артерии. Этот трансплантат от живого родственного донора имел две основные почечные артерии (MRA) с отдельными анастомозами конец в бок с внешней подвздошной артерией реципиента. А. Послеоперационное дуплексное допплеровское исследование в послеоперационной палате не выявило признаков кровотока в паренхиме верхнего полюса, и более высокий MRA не удалось идентифицировать. Относительно плохой диастолический кровоток с индексом удельного сопротивления (ИР) 0,96 отмечается в сегментарной артерии нижнего полюса (LP). Трансплантат расположен в левом нижнем квадранте (LLQTX). Результаты соответствуют острому тромбозу MRA верхнего полюса. Считалось, что отек верхнего полюса вызывает сдавление ЛП, что приводит к увеличению периферического сосудистого сопротивления и снижению диастолического кровотока, что приводит к увеличению RI. B. После хирургической тромбэктомии кровоток восстанавливается до верхнего полюса, и верхний MRA теперь хорошо виден. Также обратите внимание на увеличение потока в НД.

Сообщается, что тромбоз почечных вен (ПВТ) встречается примерно в 5%. ² Обычно это происходит в течение первой послеоперационной недели, у пациентов также отмечается внезапное начало олигурии, отек трансплантата и болезненность. ¹² При раннем выявлении тромбэктомия может предотвратить потерю трансплантата. Однако нефрэктомия и ретрансплантация необходимы, если к моменту постановки диагноза уже возник инфаркт. ² Предрасполагающие факторы риска включают гипотонию, гиперкоагуляционные состояния, острое отторжение, стеноз анастомоза, венозную компрессию из-за скопления паранефральной жидкости и распространение подлежащего тромба в подвздошную вену ^{2, 12, 19 , 20, 24–26} ( рис. 34-7 ⁾ . . РВТ несколько чаще встречается у трансплантатов, помещенных в левую подвздошную ямку, возможно, из-за сдавления левой подвздошной вены вышележащей артерией и аортой. Результаты серой шкалы неспецифичны и включают увеличение почечного трансплантата со снижением паренхиматозной эхогенности. ¹² MRV может быть увеличен и заполнен гипоэхогенным тромбом, хотя острый тромб может быть анэхогенным. Допплерография покажет отсутствие венозного кровотока, связанное с повышенным сопротивлением в почечных артериях до точки обратного диастолического кровотока ( рис. 34-8 ). ^{2, 12, 19, 20, 24–26 Однако реверсирование диастолического артериального кровотока само по себе ( т} . е. без демонстрации сопутствующего отсутствия венозного кровотока) является неспецифической находкой и может наблюдаться у пациентов со сверхострым отторжением, тяжелым ОТН и компрессией. почечной паренхимы скоплением окружающей жидкости, что приводит к феномену почки Пейджа ( рис. 34-9 ). ^15, 21

РИСУНОК 34-7. Тромбоз глубоких вен. У этого пациента появились боли в ногах и отек после трансплантации. Дуплексное допплеровское изображение (А) и цветное допплеровское изображение (В) демонстрируют кровоток в правой (RT) наружной подвздошной артерии (ART) (красный), но кровоток в соседней наружной подвздошной вене (VN) отсутствует. Обратите внимание на эхо-сигналы внутри наружной подвздошной вены (EIV) — трубчатые на рисунке А и круглые на рисунке B — ниже наружной подвздошной артерии, что соответствует острому тромбозу глубоких вен. Внешнее сдавление тазовых вен трансплантированной почкой может привести к замедлению кровотока в ЭИВ, увеличивая риск развития тромбоза глубоких вен. Распространение тромба из ЭИВ является редкой причиной тромбоза почечных вен трансплантированной почки.

РИСУНОК 34-8. Тромбоз почечных вен (ПВВ). А: Цветное допплеровское изображение демонстрирует отсутствие кровотока в главной почечной вене впереди главной почечной артерии (красный) в трансплантате (TX) в правом нижнем квадранте (RLQ). B: Форма дуплексной допплерографии демонстрирует картину высокого сопротивления в главной почечной артерии (MRA) с обратным диастолическим потоком. Хотя RVT является наиболее распространенной причиной такой формы волны в ближайшем послеоперационном периоде, это неспецифическая находка и может наблюдаться при остром отторжении, тяжелом остром канальцевом некрозе и сдавлении почечной паренхимы скоплением окружающей жидкости (почка Пейджа; см. Рисунок 34-9 ).

РИСУНОК 34-9. Почка Пейджа. У этого пациента появились боли и снижение диуреза через 1 день после трансплантации от живого родственного донора. Сагиттальное (А) и наклонное поперечное (В) изображения в оттенках серого демонстрируют сложное скопление жидкости, окружающее почку и деформирующее почечную паренхиму ( стрелки на А ). Отмечается уровень жидкости/жидкости ( стрелка в B ). LLQ, левый нижний квадрант. Результаты соответствуют большой субкапсулярной гематоме с уровнем гематокрита, сдавливающей почечную паренхиму. Спектральная допплерография демонстрирует обратный диастолический поток, аналогичный рисунку 34-8 , Б, в дугообразных (ARC; C ) и сегментарных (SEG; D ) артериях. Однако цветное допплеровское изображение ворот почки (Е) демонстрирует венозный кровоток (синий) как в главных, так и в паренхиматозных почечных венах. В данном случае обратный диастолический поток был вызван феноменом почки Пейджа (т.е. повышением периферического сосудистого сопротивления вследствие сдавления почечной паренхимы окружающей гематомой). К сожалению, несмотря на хирургическую декомпрессию, развился тяжелый острый тубулярный некроз, и почка так и не восстановила свою функцию, и ее пришлось удалить.

Стеноз почечной артерии (РАС) является наиболее частым сосудистым осложнением при трансплантации почки, частота встречаемости которого колеблется от 1% до 12%. ^{12, 19, 20, 24} РАС чаще встречается при трансплантации LD, чем при трансплантации DD, поскольку забор основной почечной артерии с помощью пластыря Каррела, вероятно, защищает устье почки при трансплантации DD. Анастомозы «конец в конец» имеют самый высокий риск развития РАС. ⁹ Как и в случае с РАТ, частота РАС выше у пациентов со сложными артериальными анастомозами и при педиатрических трансплантатах. Стеноз обычно возникает через 3 месяца и в течение первых 3 лет после трансплантации. У пациентов наблюдается новое начало или ухудшение тяжелой, рефрактерной гипертензии. ^{2, 12, 24, 25} При физикальном осмотре над трансплантированной почкой может быть слышен шум. ² Предполагаемые причины РАС включают фиброз/рубцевание интимы, неправильную хирургическую технику, повреждение сосуда перфузионным катетером, аллергическую реакцию на шовный материал и отторжение. ^{2, 12, 19, 20, 24 – 26} Стенозы чаще всего возникают в области анастомоза главной почечной артерии. Дистальные стенозы встречаются нечасто и могут быть признаком отторжения аллотрансплантата или предшествующего рассечения и/или повреждения эндотелия перфузионным катетером. ² В раннем послеоперационном периоде компрессия, перекручивание или перекручивание почечной артерии может вызвать функциональную РАС, особенно у пациентов с чрезмерно длинной или избыточной сосудистой ножкой (см. ниже). В таких случаях обычно наблюдается стеноз MRV с повышенными допплеровскими скоростями или без них. Стеноз нативной ИФА вблизи артериального анастомоза из-за атеросклероза или травмы зажима может имитировать РАС клинически, а также при допплерографическом исследовании. ²

На цветной допплеровской визуализации очаговое совмещение цветов указывает на высокоскоростной поток и локализует место стеноза. ^6, 12 Критерии импульсной допплерографии включают (1) PSV более 200–250 см/сек, (2) соотношение скоростей PSV не менее 2:1 между PSV в месте стеноза и артериальным сегментом, проксимальным к стенозу, (3) спектральное уширение формы артериальной волны непосредственно дистальнее стеноза и (4) форма волны tardus- ^parvus в дистальных интрапаренхиматозных сосудах ^{2, 12, 19, 20, 25–32} ( рис. 34-10 ⁾ . Однако PSV в анастомозе главной почечной артерии часто намного выше, чем PSV в месте отхождения нативной главной почечной артерии из-за извитости избыточной артерии, острого угла отхода от ИПА или увеличения объема потока. ²⁶ Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать PSV 300 см/сек в качестве диагностического порога. ²⁷ Тем не менее, повышение PSV не является столь специфичным признаком РАС в трансплантированной почке, как в нативной почечной артерии. Формы сигналов Tardus-parvus, идентифицированные либо субъективно, либо путем измерения времени ускорения более 70–100 мс, добавляют специфичности диагнозу, ^26, 28 , хотя наличие этого паттерна формы волны просто указывает на где-то проксимальный стеноз, который также может быть на уровне ИФА, аорты или даже аортального клапана. Сообщается, что чувствительность допплерографии США для обнаружения РАС колеблется от 87% до 94% со специфичностью от 86% до 100%, но они варьируются в зависимости от конкретных допплеровских критериев. Более высокие пороги повышают специфичность за счет чувствительности. ^27 – 31 Таким образом, из-за недостаточной специфичности результатов допплерографии и того факта, что у большинства гипертонических реципиентов почечного трансплантата нет РАС, часто предлагается подтверждающая визуализация с помощью магнитно-резонансной ангиографии без контрастного усиления. Введение гадолиния обычно избегают реципиентам почечного трансплантата, особенно тем, у кого снижена функция почек, из-за риска нефрогенного системного фиброза. Аналогичным образом избегают внутривенного введения йодированного контрастного вещества из-за риска почечной недостаточности. СРА можно лечить с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики, артериального стентирования или, реже, хирургической реваскуляризации. ²

РИСУНОК 34-10 Стеноз почечной артерии (РАС). У этого пациента развилась тяжелая гипертензия через 6 месяцев после трансплантации почки от живого донора. А: Цветное допплеровское изображение демонстрирует очаговое совмещение цветов (стрелка) в главной почечной артерии (MRA) над главной почечной веной (синяя). Техас, трансплантация; RLQ, правый нижний квадрант. Спектральная допплерография выявляет заметное увеличение пиковой систолической скорости (PSV) до 303 см/сек в анастомозе главной почечной артерии (Anast; B ) и легкий горизонтальный наклон систолического подъема (волна tardus-parvus) в сегментарной артерии (C). Эти данные согласуются с диагнозом РАС. Наличие формы волны tardus-parvus повышает специфичность допплеровского обнаружения повышенного PSV в MRA-анастомозе, поскольку повышенный PSV можно наблюдать у некоторых пациентов без САС. Фокальное смешение цветов и увеличение PSV на MRA помогают определить место стеноза.

Стеноз почечных вен (СВП) является редким сосудистым осложнением и обычно вызывается внешней компрессией прилегающей паранефральной жидкости или периваскулярным фиброзом. ⁶ Результаты дуплексной допплерографии включают сужение сосуда с фокальным искажением цвета и высокие скорости в области стеноза ( рис. 34-11 ). ²⁵ Никаких специфических доплеровских или серых критериев для оценки СБВ не установлено, и клиническое значение СВС является спорным, хотя сообщалось о трех-четырехкратном увеличении скорости при стенозе как о возможно клинически значимом у пациента с почечной дисфункцией. ^26, 32 Стентирование является методом выбора.

РИСУНОК 34-11 Стеноз почечной вены (СВВ). А: Цветное допплеровское изображение показывает очаговое цветовое смешение (длинная стрелка) в месте анастомоза главной почечной вены (MRV) с наружной подвздошной веной (EIV) в этом поччном трансплантате (TX), расположенном в правом нижнем квадранте (RLQ). ). Главная почечная вена до верхнего полюса обозначена короткой стрелкой. Наружная подвздошная артерия обозначена красным. B. Спектральная допплерография EIV демонстрирует скорость 15 см/сек по сравнению со скоростью более 200 см/сек в MRV в области анастомоза (C). Соотношение скоростей превышает 13:1, что соответствует плотному стенозу MRV. При почечной недостаточности рекомендуется установка стента. Однако без доказательств дисфункции трансплантата клиническое значение этого открытия является неопределенным, и рекомендуется ультразвуковое наблюдение.

Биопсия коркового вещества почки часто выполняется для установления этиологии дисфункции аллотрансплантата. ² Осложнения этой процедуры включают гематомы, АВФ и ПСА. Большинство постбиопсийных околопочечных гематом имеют небольшие размеры и не требуют лечения, если только они не расширяют и/или не сдавливают почечную паренхиму или сосудистую ножку. ³³ Большинство АВФ и ПСА также имеют небольшие размеры, клинически незначимы и разрешаются спонтанно. ПСА диаметром более 2 см и большие АВФ, приводящие к почечной ишемии, гематурии или застойной сердечной недостаточности, потребуют чрескожной эмболизации. ^{2, 12, 19, 20, 25.} Частота клинически значимых АВФ и ПСА значительно снижается, если под контролем УЗИ используется гарантия того, что почечный синус, содержащий более крупные сегментарные артерии и вены, избегается. Тангенциальный подход через кору является наиболее безопасным. Внепочечные АВФ и ПСА обычно возникают из-за неправильной хирургической техники, разрыва анастомоза или инфекции и обычно требуют вмешательства из-за их большого размера и риска разрыва ( рис. 34-12 ).

РИСУНОК 34-12. Внепочечная псевдоаневризма (ПСА). А: косое сагиттальное изображение ворот почки в серой шкале демонстрирует анэхогенную круглую структуру (стрелка) над главной почечной артерией (MRA) при почечном трансплантате (REN TX). МАЛЫШ, почка. B: Цветное допплеровское изображение демонстрирует картину инь-янь вихревого кровотока, диагностирующую ПСА. Из-за размера и экстраренального расположения в случае разрыва кровотечение, скорее всего, будет обширным.

Повреждение как артерии, так и вены может привести к образованию свищевого соединения (АВФ) между этими двумя структурами. ^{2, 12, 19, 20, 24–26 Цветная} допплерография может демонстрировать дезорганизованные цветовые сигналы за пределами нормальных границ сосудов, называемые шумом мягких тканей, что объясняется вибрацией мягких тканей вокруг фистулы ^. Также будет наблюдаться очаговое искажение цветов из-за высокоскоростного потока внутри питающей артерии. ^2, 12, 32 Спектральное допплеровское исследование демонстрирует характерную высокоскоростную форму волны с низким сопротивлением в питающей артерии и пульсирующий высокоскоростной поток в дренирующей вене ( рис. 34-13 ). ^* Расширение дренирующей вены может имитировать кистозную структуру на изображениях в оттенках серого.

РИСУНОК 34-13. Артериовенозная фистула (АВФ). Этому пациенту с трансплантатом почки (TX) в правом нижнем квадранте (RLQ) 2 дня назад была проведена биопсия почки для оценки причины почечной недостаточности. А: Цветное допплеровское изображение нижнего полюса демонстрирует фокусную область совмещения цветов (стрелка) , указывающую на высокоскоростной поток. B, спектральная допплерография этой области демонстрирует форму артериального сигнала с высокой пиковой систолической, а также высокой конечно-диастолической скоростью, что соответствует артериовенозному шунту. Эти данные являются диагностическими для АВФ (стрелка). Дренирующая вена демонстрировала пульсирующую высокоскоростную волну (не показана). Количество крови, прошедшей через фистулу, невозможно определить с помощью допплерографии. Поскольку большинство АВФ закрываются спонтанно, последующее наблюдение обычно рекомендуется, если нет признаков ишемии трансплантата, гематурии или застойной сердечной недостаточности, и в этом случае чрескожная эмболизация является методом выбора.

Выход крови через прокол артериальной стенки может привести к образованию ПСА. Экстраартериальный кровоток сдерживается псевдокапсулой, образовавшейся за счет сдавления окружающих мягких тканей. ¹² На изображениях в оттенках серого будет продемонстрирована анэхогенная кистоподобная структура, которая может содержать внутрипросветный тромб. ^† При цветном изображении в ПСА будет виден рисунок «инь-ян» (красный с одной стороны и синий с другой) вихревого кровотока, а также характерный рисунок «туда-сюда» с потоком выше базовой линии. направление потока к ПСА в систоле и обратный поток или поток ниже базовой линии, направленный от ПСА в диастолу, будет наблюдаться в шейке ПСА ( рис. 34-14 ). ^‡

РИСУНОК 34-14. Внутрипочечная псевдоаневризма (ПСА). А: Поперечное цветное допплеровское изображение трансплантированной почки демонстрирует круглую область с рисунком инь-ян (красный/синий) цветового потока, соответствующим ПСА. Обратите внимание на смешение цветов с бирюзовым и желтым крапчатым рисунком в питающем сосуде (горлышке), что указывает на высокоскоростной поток. B. Импульсная допплерография в шейке ПСА выявляет классический образец кровотока туда-сюда, при этом поток направляется к ПСА в систолу и от ПСА в диастолу.

Перекрут сосудистой ножки — редкое осложнение, возникающее при размещении трансплантата в брюшной полости или при чрезмерной длине основной почечной артерии и MRV. ³⁴ Перекрут проявляется в начале послеоперационного периода и может быть полным или частичным. ³⁴ Клинические признаки неспецифичны: пациенты жалуются на болезненность и припухлость живота. ^25, 34 Раннее распознавание этого осложнения имеет первостепенное значение, поскольку хирургическая ревизия или деторкинг необходимы для улучшения притока крови к трансплантированной почке и предотвращения развития RAT, RVT или ATN, хотя долгосрочные результаты остаются плохими. ³⁴ Минимальная степень перекрута может разрешиться спонтанно, когда почка оседает в подвздошной ямке, а окружающий отек/кровоизлияние реабсорбируется. Изображения в оттенках серого могут демонстрировать мальротацию почки, при этом ворота направлены вперед, а не назад. ³⁴ Перекручивание мочеточника может привести к гидронефрозу и утолщению уроэпителия. Результаты цветной допплерографии варьируются от нормального до изменения артериального диастолического кровотока. Перекрут следует заподозрить в ближайшем послеоперационном периоде, если отмечается увеличение скорости кровотока в прилегающих участках главной почечной артерии и вены в месте дистальнее анастомозов. Если перекрут завершен, результаты допплерографии могут быть неотличимы от RAT и RVT, и паренхиматозный кровоток не будет обнаружен. ³⁴

Сборы паранефральной жидкости

Скопления околопочечной жидкости включают гематомы, серомы, лимфоцеле, уриномы и абсцессы и встречаются чрезвычайно часто. Хотя УЗИ полезно для определения размера и наличия скопления жидкости, а также значимости любого воздействия массы на почечный аллотрансплантат, серая шкала и цветная допплерография неспецифичны. ⁹ Дифференциация этих образований обычно основана на динамике результатов и симптомов, хотя для окончательного диагноза может потребоваться чрескожная аспирация. ² Любое из этих скоплений жидкости может стать суперинфекцией и сформировать абсцесс. Следовательно, корреляция с количеством лейкоцитов, лихорадкой и болезненностью имеет решающее значение, хотя признаки и симптомы инфекции могут быть замаскированы иммуносупрессией.

Небольшие послеоперационные околопочечные гематомы встречаются чрезвычайно часто, возможно, повсеместно, и большинство из них разрешаются спонтанно. Гематомы также могут возникать после биопсии или травмы таза. Большие или расширяющиеся гематомы, которые смещают почку, сдавливая сосудистую ножку или мочеточник, могут соответственно вызвать сосудистый компромисс или гидронефроз и могут потребовать хирургической декомпрессии ( рис. 34-15 ). ² Субкапсулярная гематома может сдавливать почечную паренхиму ( рис. 34-16 ), что приводит к дисфункции или ишемии почек и требует аспирации или хирургической обработки. В редких случаях вся почка может быть сдавлена ​​окружающей гематомой, что приводит к образованию почки Пейджа, что приводит к почечной ишемии и/или гипертензии. В этом случае повышенное периферическое сосудистое сопротивление, вызванное внешней компрессией почки, может уменьшить или даже обратить вспять диастолический кровоток (RI > 0,80) (см. рис. 34-9 ). ³³ На изображениях в оттенках серого острые гематомы обычно эхогенны, со временем становятся более анэхогенными и сложными (см. рисунки 34-9 , 34-15 и 34-16 ). Наслоение крови или уровень гематокрита (см. рисунки 34-9 и 34-15 ) можно увидеть редко. ² Субкапсулярное скопление деформирует, сдавливает или деформирует почечную паренхиму (см. рис. 34-16 ). При допплеровском исследовании субкапсульная коллекция не будет иметь внутренней васкуляризации.

РИСУНОК 34-15. Паранефральная гематома. Базовое исследование проводится в послеоперационной палате. Обратите внимание на большое, сложное дольковое эхогенное скопление жидкости ( ^* ) медиально и ниже трансплантированной почки (KID). Большинство паранефральных скоплений, выявленных сразу после операции, представляют собой гематомы. Кроме того, имеется уровень жидкости/жидкости или «гематокрита» (стрелка), что позволяет предположить, что это гематома. Большинство послеоперационных гематом небольшие и клинически незначимые. Однако, поскольку в ходе ультразвукового исследования наблюдался рост этой большой гематомы, прилегающей к сосудистой ножке, пациента вернули в операционную, чтобы эвакуировать гематому и перевязать кровоточащий сосуд.

РИСУНОК 34-16. Подкапсулярная гематома. Обратите внимание на эхогенную бессосудистую область, соответствующую контуру почки, но сжимающую и фестончатую корковое вещество почки (стрелки) у пациента с болью после биопсии почки.

Уриномы представляют собой относительно редкое скопление жидкости после трансплантации, частота встречаемости составляет около 1%. ³⁵ Они обычно возникают в течение первых 2 недель после операции и могут быть следствием экстравазации мочи из чашечек, почечной лоханки, мочеточника или уретеронеоцистостомии. ² Утечка из уретеронеоцистостомического анастомоза может быть следствием хирургической техники или некрозом мочеточника вследствие ишемии и/или отторжения. Кровоснабжение мочеточника более скудное, чем у остальной части трансплантата, а ишемия из-за плохого кровоснабжения и/или клеточной инфильтрации в результате отторжения может вызвать некроз, разрыв анастомоза или стриктуру мочеточника. Проксимальная или перихилярная экстравазация чаще всего обусловлена ​​обструкцией мочеточника (сгустками, камнями, мусором, грибковыми шариками) или стриктурой мочеточника из-за инструментов. ⁶ У пациентов с уриномой может отмечаться болезненность живота, снижение диуреза и выделения из раны. ⁶ При УЗИ уриномы представляют собой четко выраженные скопления анэхогенной жидкости, обычно обнаруживаемые между почечным трансплантатом и мочевым пузырем. ² Внутренние перегородки при уриномах встречаются редко, что помогает отличить их от гематом или лимфоцеле. ⁶ Интервальное увеличение размера скопления анэхогенной жидкости также указывает на уриному. Осложнения включают суперинфекцию с образованием или разрывом абсцесса, приводящим к асциту мочи. ²

Лимфоцеле обычно развивается через 4–8 недель после операции, распространенность составляет от 0,5% до 20%. ² Часто являясь случайной находкой, лимфоцеле может сдавливать мочеточник и сосудистую ножку, что приводит к гидронефрозу и/или увеличению скорости движения в главной почечной вене или артерии. Редко лимфоцеле может привести к отеку мошонки, половых губ или нижних конечностей. ⁶ Внутренние перегородки часто наблюдаются при УЗИ, но лимфоцеле обычно анэхогенны. Лимфоцеле чаще всего обнаруживают медиальнее почечного трансплантата ² , но могут возникать и в любом месте вокруг почки ( рис. 34-17 ). Большие лимфоцеле, вызывающие гидронефроз или масс-эффект, требуют хирургической марсупиализации или чрескожного дренирования. ² Частота рецидивов снижается при длительном катетерном дренировании и склеротерапии. ^36, 37

РИСУНОК 34-17. Лимфоцеле. Обратите внимание на большое сложное скопление жидкости с септами (курсоры) медиальнее почки (не показано). Это была случайная находка у пациента, осмотренного через 8 недель после трансплантации.

При УЗИ паранефральный абсцесс обычно выглядит как сложное скопление жидкости, содержащее низкоуровневые эхосигналы. Может наблюдаться усиление периферической васкуляризации. Тем не менее, диагноз абсцесса следует серьезно подозревать у любого реципиента трансплантата с признаками и симптомами инфекции и скоплением паранефральной жидкости независимо от результатов УЗИ. Диагноз подтверждается аспирацией, окраской по Граму и посевом.

Обструкция мочевыводящих путей встречается менее чем в 5% случаев трансплантации почек, обычно в течение первых 6 месяцев. ^2, 6, 35 Обструкция может быть вторичной по отношению к множеству причин, включая внешнюю компрессию соседними скоплениями жидкости, стриктуры из-за ишемии или отторжения или внутрипросветную обструкцию собирательной системы тромбами ( рис. 34-18 ), камнями ( рис. 34). -19 ), грибковые шарики или папиллярный некроз. ² Подавляющее большинство стриктур возникает в дистальной трети мочеточника, чаще всего в области УФС, и возникает из-за ишемии или плохой хирургической техники. ² Пациенты с трансплантацией почки подвергаются повышенному риску образования камней (см. Рисунок 34-19 ) с зарегистрированной частотой от 1% до 2%, вероятно, из-за гиперкальциемии из-за стойкого вторичного гиперпаратиреоза. ³⁸ Даже у пациентов с обструктивными камнями почек симптомы обычно протекают бессимптомно вследствие денервации трансплантированной почки. ² Гематурию и/или внутрипросветный тромб можно обнаружить при биопсии почки, ³⁹ некрозе/ишемии собирательной системы или опухоли (см. ниже), а также, если они наблюдаются, при тщательном поиске лежащей в основе АВФ, ПСА или новообразования. должно быть сделано. Надежная сонографическая диагностика обструкции мочевыводящих путей может быть сложной задачей, поскольку у пациентов с необструкцией трансплантата может наблюдаться некоторая степень легкой или умеренной степени тазовой эктазии . ² Однако расширение малых чашечек предполагает скрытую обструкцию, и оценка аллотрансплантата после мочеиспускания может помочь исключить рефлюкс. У пациентки с тазовой эктазией необъяснимое увеличение RI (>0,70) предполагает скрытую обструкцию ( рис. 34-20 ).

РИСУНОК 34-18. Кровоизлияние в собирательную систему. У этого пациента возникла гематурия после биопсии почки. Другие изображения (не показаны) продемонстрировали артериовенозную фистулу. А: изображение в оттенках серого демонстрирует расширение внутрипочечной собирательной системы эхогенным материалом (сгусток; стрелки ). Пионефроз может иметь сходную ультразвуковую картину, но другую клиническую картину, соответствующую инфекции и пиурии. Б. Поперечное изображение в оттенках серого демонстрирует, что мочевой пузырь (BL) также заполнен эхогенным слоистым сгустком/кровоизлиянием. В просвете мочевого пузыря установлен катетер Фолея.

РИСУНОК 34-19. Камни в почках. А: сагиттальное (SAG) изображение в оттенках серого демонстрирует три эхогенных фокуса на нижнем полюсе (LP) трансплантированной почки (стрелка). Хотя они не затеняются, на цветном допплеровском изображении (В) виден артефакт мерцания (стрелка), что подтверждает, что по крайней мере один из этих эхогенных очагов является почечным конкрементом. Эти камни не обструктируют, и у пациента нет симптомов. Однако у пациентов может отсутствовать симптоматика даже во время прохождения камней, поскольку трансплантированная почка денервирована.

РИСУНОК 34-20. Гидронефроз. А: Сагиттальное цветное допплеровское изображение почечного трансплантата (TX) демонстрирует расширение собирательной системы. В то время как легкое расширение собирательной системы трансплантированной почки является обычным явлением из-за увеличения диуреза и поражения вегетативной нервной системы, расширение чашечек и воронки предполагает обструкцию. Кроме того, импульсные допплеровские сигналы (В) показывают снижение диастолического кровотока и увеличение индекса сопротивления 0,81. Эти данные подразумевают, что собирательная система закупорена и что обструкция физиологически значима, поскольку вызывает повышенное сосудистое сопротивление. C: Чрескожная нефростограмма выявляет стриктуру дистального отдела мочеточника (стрелка) и гидронефроз.

новообразование

Реципиенты почечного трансплантата имеют значительно повышенный риск развития рака, чаще всего лимфомы и рака кожи, из-за длительной иммуносупрессии. ⁴⁰ Однако рак прямой кишки, шейки матки и почечно-клеточный рак как в нативной, так и в трансплантированной почке ( рис. 34-21 ) встречаются с повышенной частотой. ^2, 6, 41 Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛПЗ) встречается примерно у 0,9–2,5% реципиентов почечного трансплантата. ^42 – 44 Считается, что реактивация вируса Эпштейна-Барра и, возможно, ЦМВ-инфекции на фоне иммуносупрессии приводит к моноклональной пролиферации В-клеток. ^{6, 12, 42 – 44.} Спектр заболевания варьируется от легкого мононуклеозного гриппоподобного синдрома до солидной лимфомы высокой степени злокачественности. ⁴² Ранняя PTLPD обычно поражает более молодых пациентов в течение первого года после трансплантации. У этих пациентов часто наблюдается улучшение противовирусной терапии и снижение уровня иммуносупрессии. ПТЛПД с поздним началом представляет собой более агрессивное заболевание с плохим прогнозом и имеет тенденцию проявляться более чем через 2,5 года после трансплантации. ²¹ Хотя может быть поражен любой солидный орган, частые проявления включают твердые паренхиматозные образования почек ( рис. 34-22 , А ), диффузную паренхиматозную инфильтрацию ( рис. 34-22 , Б ) или перихилярную лимфаденопатию, которая может сдавливать или окутывать мочеточник и сосудистую ножку. . ^{6, 42 – 44}

РИСУНОК 34-21. Почечно-клеточная карцинома в трансплантированной почке. А: сагиттальное изображение почечного трансплантата (TX) в правом нижнем квадранте (RLQ) в сагиттальном сером масштабе: на верхнем полюсе обнаруживается неоднородное эхогенное образование (курсоры) . B: Цветное допплеровское изображение демонстрирует васкуляризацию внутри образования (стрелки), что подтверждает его солидный характер. Хотя ангиомиолипома (ОМЛ) может быть эхогенной, ОМЛ обычно не столь гетерогенна или васкулярна и вряд ли разовьется de novo при трансплантации почки. Биопсия показала, что это образование представляет собой почечно-клеточный рак, и его лечили с помощью нефронсберегающей хирургии.

РИСУНОК 34-22 Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛПЗ). А: сагиттальное полутоновое изображение почечного трансплантата (TX) в левом нижнем квадранте (LLQ) демонстрирует большую фокальную гипоэхогенную область (калиперы) , вовлекающую кору почки и синус. Биопсия показала, что это PTLPD. Б. Сагиттальное полутоновое изображение другого пациента с ПТЛПД демонстрирует, что трансплантированная почка заметно увеличена и доходит до нижней поверхности печени. Почка также заметно гипоэхогенна с потерей нормальной ультразвуковой архитектуры почек. Это пример диффузной инфильтративной формы ПТЛПД.

Будущие направления

Ультразвук с контрастным усилением (CE-US) с внутривенным введением микропузырьков — это развивающаяся методология оценки перфузии органов и структуры коркового усиления. Хотя это и не одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, внутривенные контрастные вещества в США широко используются в других странах и обеспечивают превосходную визуализацию васкуляризации трансплантата, включая анастомозы почечной артерии и вены, а также корковую перфузию. CE-УЗИ имеет потенциал для улучшения сонографической визуализации сосудов и тканевой перфузии при других недиагностических исследованиях, для обнаружения тонких дефектов кортикальной перфузии, для характеристики очаговых образований и для дифференциации стеноза почечной артерии высокой степени от перегиба сосудов и RAT. ^45, 46

Эластография — еще один развивающийся сонографический метод, который можно использовать для измерения жесткости тканей. Первоначальные сообщения предположили, что увеличение жесткости коры паренхимы является чувствительным индикатором субклинического хронического отторжения. ⁴⁷

Выводы

Трансплантация почки остается лучшим вариантом лечения пациентов с терминальной стадией заболевания почек. УЗИ является неинвазивным методом, который является методом визуализации первой линии при оценке почечных трансплантатов с симптомами или почечной недостаточностью. Хотя результаты УЗИ часто неспецифичны, дуплексная допплерография в сочетании с клиническими параметрами превосходно отображает ранние аномалии, которые могут наблюдаться при ОТН, отторжении, сосудистых осложнениях или околопочечных скоплениях. Наличие повышенного RI, хотя и является неспецифическим индикатором дисфункции трансплантата, может предоставить важные подтверждающие доказательства клинической значимости серой шкалы или других результатов допплерографии. Хотя необходимы дальнейшие исследования, новые разработки в области КЭ-УЗИ и эластографии обещают дальнейшее улучшение как чувствительности, так и специфичности УЗИ-диагностики у реципиента почечного трансплантата с целью более раннего вмешательства, когда трансплантат еще можно спасти.

Трансплантация печени

Первая трансплантация печени была проведена в 1963 году в Центре медицинских наук Университета Колорадо Старзлом и его коллегами. ⁴⁸ В настоящее время трансплантация печени все чаще считается оптимальным методом лечения пациентов со многими причинами острой или хронической печеночной недостаточности. Общие показания к трансплантации печени перечислены в Таблице 34-1 . ^49, 50 У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) Миланские критерии, а именно наличие одного ГЦК размером менее 5 см или менее трех ГЦК диаметром менее 3 см каждый, являются наиболее общепринятыми рекомендациями для трансплантации. ⁵¹ Противопоказания к трансплантации печени перечислены в Таблице 34-2 . ⁴⁹ В 2008 году в общей сложности было выполнено 6318 трансплантаций печени от умерших доноров и от живых доноров, и по состоянию на март 2011 года в списке ожидания остаются 16 865 пациентов. ⁴ Приоритет трансплантации назначается на основании самой высокой оценки краткосрочной смертности. При совершенствовании схем иммуносупрессии и хирургической техники нескорректированная выживаемость через 1, 5 и 10 лет для пациентов после ортотопической трансплантации от умершего донора составляет 88,4%, 73,8% и 60,0% соответственно и 91%, 79 % и 69,9% у реципиентов трансплантата печени от живого донора. ⁴ Первичное нарушение функции трансплантата является основной причиной отказа и потери трансплантата. Однако сосудистые и желчные осложнения, а также периоперационные кровотечения и инфекции также способствуют смертности и заболеваемости. Своевременное выявление послеоперационных осложнений необходимо для предотвращения отторжения трансплантата и оптимизации результатов лечения пациентов. Допплерография считается методом выбора первой линии для оценки трансплантированной печени, особенно при подозрении на сосудистые осложнения. УЗИ также играет важную роль в оценке перитрансплантационной жидкости. Однако для диагностики отторжения трансплантата печени требуется биопсия, поскольку визуализация не является диагностической. В этом разделе описывается роль УЗИ в оценке распространенных послеоперационных осложнений трансплантации печени.

ТАБЛИЦА 34-1. Показания к трансплантации печени ^49, 50

Цирроз печени: осложнения, включая печеночную недостаточность

Гепатоцеллюлярная карцинома (применяются Миланские критерии)

Гепатит (хронический гепатит В, хронический гепатит С, аутоиммунный)

Передозировка ацетаминофеном (тайленолом)

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный склерозирующий холангит

Гемахроматоз

болезнь Вильсона

ТАБЛИЦА 34-2 Противопоказания к трансплантации печени

Абсолютный

Внепеченочные злокачественные новообразования (не в стадии ремиссии)

Гепатоцеллюлярная карцинома >5 см или более трех опухолей >3 см в диаметре

Диффузная инфильтрация печени злокачественными новообразованиями.

Полный тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен.

Активная или неконтролируемая системная инфекция

Злоупотребление активными веществами или алкоголем

Тяжелые сердечно-легочные заболевания (значительная хирургическая сопутствующая патология)

Несоответствие

Родственник

Возраст

Холангиокарцинома

Тромбоз воротной вены

Рефрактерная инфекция, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Предыдущее злокачественное новообразование

Психическое расстройство

Плохая социальная поддержка

Хирургическая техника

Большинство трансплантаций печени выполняются с помощью ортотопической имплантации цельных трансплантатов печени умершего донора. Другие варианты включают сегментарную трансплантацию печени от живого донора и аллотрансплантаты от умершего донора уменьшенного размера или разделенные, которые чаще всего используются для педиатрических пациентов. При трансплантации печени в дополнение к билиарному анастомозу выполняют три основных сосудистых анастомоза: печеночную артерию (НА), воротную вену (PV) и нижнюю полую вену (НПВ; рисунки 34-23 и 34-24 ). Точный тип техники анастомоза зависит от того, получена ли печень от живого или умершего донора, от целой или частичной печени, а также от того, имеются ли врожденные аномалии у донора или реципиента и заболевания сосудов реципиента или общего желчного протока (ОЖП). ⁵²

РИСУНОК 34-23. Схематическая диаграмма, демонстрирующая распространенные анастомозы в трансплантате цельной печени от умершего донора с интерпозиционным трансплантатом нижней полой вены.

РИСУНОК 34-24. Схематическая диаграмма, демонстрирующая «контейнерный» анастомоз нижней полой вены (НПВ) при трансплантате печени.

Анастомоз ГА чаще всего выполняется путем забора чревной оси умершего донора через заплату Каррела (окружающий край стенки аорты умершего донора) или общую точку ветвления печеночно-селезеночной артерии и создания анастомоза «рыбий рот» конец в конец с ГА реципиента в области бифуркации левой/правой ГА или в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Короткая, пораженная HA или чревная ось реципиента может потребовать использования трансплантата донорской внешней подвздошной артерии, анастомозируемого непосредственно с аортой реципиента. Анастомоз ЛВ чаще всего представляет собой анастомоз конец в конец между основными ЛВ донора и реципиента. В случае ранее существовавшего тромбоза ЛВ/верхней брыжеечной вены у реципиента может потребоваться трансплантат, полученный из внешней подвздошной вены донора, для соединения непораженной части верхней брыжеечной вены реципиента (или, реже, почечной вены реципиента) с донором. ПВ. Традиционно донорская НПВ размещалась в виде интерпозиционного трансплантата, требующего как надпеченочного, так и подпеченочного анастомоза «конец в конец» с НПВ реципиента (см. Рисунок 34-23 ). Однако в настоящее время предпочтительным является «комбинированный» подход (см. Рисунок 34-24 ). При использовании этого метода надпеченочная донорская НПВ анастомозируется конец в бок с местом слияния печеночных вен реципиента, а донорская подпеченочная НПВ перевязывается дистально. Хвостатые вены, впадающие непосредственно в подпеченочную донорскую НПВ, обычно сохраняют эту часть сосуда открытой. К преимуществам контрейлерной техники относятся сокращение времени операционной, создание только одного анастомоза, поддержание полого кровотока реципиента во время операции (отсутствие необходимости в венозном шунтировании), уменьшение забрюшинной диссекции, что снижает вероятность кровотечения и кровопотери. При модифицированной трансплантации правой доли печени для реконструкции средней печеночной вены (ВВ) используются интерпозиционные трансплантаты (наружная подвздошная артерия или подкожная вена).

Дренаж желчных путей обычно осуществляется через анастомоз «конец в конец» между ОЖП донора и общим печеночным протоком реципиента. Обычно проводится холецистэктомия. Заболевание ЦБД или общего печеночного протока реципиента требует наложения холедоходоеюностомы. В настоящее время избегают установки временной Т-образной трубки из-за повышенного риска утечки желчи.

Нормальные послеоперационные результаты УЗИ

В наших учреждениях УЗИ-допплерография проводится ежедневно в течение как минимум первых 3 дней после операции, а затем через 1, 6 и 12 месяцев после трансплантации печени. УЗИ обычно проводится с использованием изогнутых датчиков с частотой от 2 до 5 МГц в зависимости от телосложения. Могут потребоваться несколько акустических окон, в том числе трансабдоминальные, межреберные и подреберные, особенно в ближайшем послеоперационном периоде из-за наличия вышележащих повязок. ⁵³ Межреберный доступ хорошо подходит для визуализации сосудов задней правой доли печени, тогда как подреберный доступ полезен для сканирования соединения ВП и НПВ. Выполняется серая оценка паренхимы печени, желчного дерева и околопеченочного пространства. Цветное и импульсное допплеровское исследование основных и внутрипеченочных ГА и ЛВ; правый, средний и левый ВП; и НПВ, а также их анастомозы включают в исследование. RI, PSV и время ускорения (определяемое как временной интервал между конечной диастолой и первым систолическим пиком) должны измеряться в основных и внутрипаренхиматозных ГК.

Нормальная форма волны ГК имеет резкий систолический подъем вверх со временем ускорения менее 0,08 секунды и RI в диапазоне от 0,5 до 0,8 ( рис. 34-25.А ) . Нормальный PSV в анастомозе HA должен быть менее 200 см/сек, хотя PSV может быть ошибочно повышен в извилистом, избыточном сосуде из-за несоответствующей допплеровской коррекции угла. ^50, 54, 55 Однако в раннем послеоперационном периоде RI может превышать 0,8 в нормальных трансплантатах. Такое увеличение RI, скорее всего, связано с увеличением сопротивления печеночных сосудов и снижением податливости, вызванным реперфузионным отеком. Поскольку RI обычно нормализуется через 3–7 дней после трансплантации, пациенту с повышенным RI следует периодически проходить УЗИ. Визуализация с использованием других, более инвазивных методов, как правило, не оправдана. Увеличение RI в ближайшем послеоперационном периоде не было связано с повышенным риском билиарных осложнений, отказа трансплантата или смерти. ^{56–61 Если есть клинические опасения или если допплеровский сигнал не может быть получен от ГА в ближайшем послеоперационном периоде, пациента можно повторно обследовать через} 20–30 минут после приема нифедипина, сильного сосудорасширяющего средства. Если НА в норме, после введения нифедипина должен наблюдаться артериальный кровоток с RI от 0,5 до 0,8 ( рис. 34-26 ). Увеличенный послеоперационный РИ часто наблюдается в трансплантатах от доноров старшего возраста (>50 лет), в трансплантатах, испытывающих увеличенное предоперационное и интраоперационное время ишемии, а также холестатические заболевания у реципиента. ^56–61 С другой стороны, прогрессирование от начальной формы волны, демонстрирующей нормальный объем диастолического кровотока, до формы с отсутствием диастолического кровотока и ослабленным систолическим пиком должно вызывать беспокойство по поводу надвигающегося тромбоза ГК и дальнейшей визуализации с помощью КТ-ангиографии, магнитно-резонансной ^{ангиографии или} следует рассмотреть возможность ангиографии. ⁶² Кроме того, сообщалось, что раннее увеличение диастолического кровотока в ГА с RI менее 0,6 имеет 100% чувствительность и почти 80% специфичность в качестве предиктора надвигающихся сосудистых осложнений, хотя снижение RI не связано с повышенная вероятность развития билиарных осложнений. ^56, 62

РИСУНОК 34-25. Спектральные допплеровские сигналы при нормальном трансплантате печени. А — дуплексная допплерография главной печеночной артерии (НА) в воротах печени. Обратите внимание на резкий систолический подъем с постоянным диастолическим потоком вперед. Индекс резистивного сопротивления (RI) составляет 0,67. Внутрипеченочные артерии из каждой трансплантированной доли также должны быть отобраны и иметь аналогичную форму волны. Б — дуплексная допплерография главной воротной вены (MPV). Обратите внимание на непрерывный гепатотопальный поток к трансплантированной печени. Незначительные дыхательные изменения являются нормальным явлением, но в данном случае не наблюдаются. Также следует взять образцы из внутрипеченочных воротных вен из каждой трансплантированной доли, и ожидается, что они будут иметь аналогичную форму волны. C: Сагиттальное серое изображение анастомоза нижней полой вены (НПВ). Верхняя часть нижней полой вены донора (D-IVC) пришивается к месту слияния печени реципиента (стрелка), а дистальный конец завязывается. Кровоток из мелких печеночных вен, дренирующих хвостатую долю непосредственно в D-НПВ, обычно сохраняет ее проходимость. нижняя полая вена реципиента, R-IVC. D: Поперечное изображение в оттенках серого демонстрирует НПВ донора (D) и реципиента (R) в поперечном сечении. E, более высокое поперечное изображение в оттенках серого на уровне слияния донорской печени у того же пациента, что и в C и D. F, спектральная допплерография правой печеночной вены (ПВВ). Обратите внимание на пульсирующую трехфазную форму волны, отражающую изменения давления в правом предсердии. Формы волн в НПВ и всех печеночных венах должны быть одинаковыми.

РИСУНОК 34-26. Форма артериального сигнала с высоким сопротивлением. А: Спектральная допплерография главной печеночной артерии (MHA) в течение 24 часов после операции демонстрирует почти полное отсутствие диастолического кровотока. Хотя первоначально это считалось предвестником тромбоза печеночной артерии, на самом деле это довольно распространенная находка в послеоперационном периоде, вероятно, из-за повышенного сосудистого сопротивления печени, вторичного по отношению к набуханию и/или интерстициальному отеку трансплантата, и обычно проходит в течение 3 дней. Если есть клинические опасения, можно провести повторную визуализацию через 20–30 минут после введения нифедипина (вазодилататора), как это было сделано в разделе B. Обратите внимание, что диастолический кровоток в левой печеночной артерии (LT HA) теперь нормальный. Индекс сопротивления (RI) составляет 0,57.

Нормальная форма волны ЛВ является монофазной с непрерывным потоком в сторону печени и может иметь легкую дыхательную фазность (см. рис. 34-25 , Б ). Может наблюдаться несоответствие между ЛВ донора и реципиента, которое особенно часто встречается при трансплантации у детей, и его не следует путать со стенозом ЛВ. Нормальные ВГ и НПВ должны демонстрировать трехфазную форму волны, отражающую давление в правой половине сердца (см. Рисунок 34-25 , от C до F ). Монофазная форма волны в ВГ или НПВ считается неспецифическим индикатором патологии, такой как проксимальная обструкция, тромбоз или стеноз, и поэтому за ней следует внимательно следить. Однако монофазную форму волны в ВГ иногда можно увидеть из-за компрессии (асцит или большой трансплантат печени в небольшом пространстве) или во время глубокой задержки дыхания. Считается, что потеря фазности в HV не связана с отторжением трансплантата. Усиленная сердечная пульсация, передаваемая на ЛВ и ВП ( рис. 34-27 ) в ближайшем послеоперационном периоде, может быть обусловлена ​​трикуспидальной регургитацией, правожелудочковой недостаточностью или перегрузкой объемом. Это относительно распространенная, но преходящая послеоперационная находка.

РИСУНОК 34-27. Застойная сердечная недостаточность. Спектральные записи главной воротной вены (MPV; A ) и средней печеночной вены (MHV; B ) демонстрируют заметно пульсирующий характер кровотока с резким увеличением размера «волны a» в B , что соответствует правожелудочковой сердечной недостаточности.

В дополнение к допплерографии, внутривенное CE-УЗИ может быть полезно для дальнейшего определения сосудистой сети трансплантата, поскольку оно более чувствительно к сигналам низкоскоростного кровотока. ^63 – 66

Сосудистые осложнения

Допплерография является точным методом оценки сосудистых осложнений и должна рассматриваться как метод визуализации первой линии. Чувствительность и особенности указаны в Таблице 34-3 . ⁶⁷ Репрезентативные диагностические параметры цветного и спектрального допплеровского УЗИ перечислены в Таблице 34-4 . КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография и ангиография служат дополнительными методами в неопределенных случаях.

ТАБЛИЦА 34-3 Чувствительность и особенности допплеровского ультразвукового исследования при сосудистых осложнениях трансплантации печени

Место осложнения	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Печеночная артерия	60-92 *	86-97
Воротная вена	73-100	95-100
Отточные вены	70-99	До 100

* Чувствительность для внепеченочных сегментов печеночной артерии ниже, чем для внутрипеченочных сегментов.

ТАБЛИЦА 34-4. Отклонения параметров допплеровского ультразвукового исследования при сосудистых осложнениях трансплантации печени

Тромбоз печеночной артерии (ТАТ) является наиболее частым сосудистым осложнением после трансплантации печени, частота которого составляет от 4% до 12% у взрослых реципиентов и до 40% у детей. ^50, 68, 69 ГАТ чаще всего возникает в течение 6 недель после трансплантации, но может развиться и через несколько лет. ГАТ имеет очень высокий уровень смертности, если ретрансплантация или тромбэктомия/тромболизис, часто сопровождаемые реконструкцией сосудов, не выполняются немедленно. Большинству пациентов в конечном итоге требуется ретрансплантация. ^62, 70 Поскольку ГК обеспечивает единственное кровоснабжение желчевыводящей системы у пациентов с трансплантированной печенью, ГАТ может привести к некрозу желчных путей, приводящему к утечке желчи, биломам, стриктурам желчных путей и суперинфекции с образованием абсцесса, холангиту и инфарктам печени. Таким образом, клиническая картина включает молниеносную печеночную недостаточность вследствие некроза печени, некроза желчных путей, утечки желчи, бактериемии и сепсиса. Факторы риска включают несоответствие размеров артерий донора и реципиента, мелкие сосуды (особенно часто встречающиеся при трансплантации у детей), лежащий в основе ГА или стеноз чревной артерии, сложную артериальную реконструкцию (особенно с интерпозиционным трансплантатом), длительное время ишемии донорской печени, кровь ABO. несовместимость типа, острое отторжение, хирургическая техника, предшествующая трансплантация печени и возможная ЦМВ-инфекция. ^70 – 73 При допплерографии HAT проявляется отсутствием кровотока в магистральных и внутрипеченочных артериях ( рис. 34-28 ). Кривые HA, которые развиваются от нормального режима кровотока к уменьшению диастолического кровотока и ослаблению PSV, были описаны как предикторы предстоящего HAT. ⁶² Допплерография УЗИ имеет точность диагностики HAT примерно 92%. ⁷² Плохая техника, низкая скорость кровотока из-за плохого сердечного выброса или гипотонии, стеноз ГА высокой степени и тяжелый вазоспазм также могут привести к плохой или невизуализации сигналов допплеровского кровотока в печеночных артериях и, следовательно, имитировать ГАТ. Повторное УЗИ после введения нифедипина (см. ранее) или CE-УЗИ может улучшить визуализацию сигналов кровотока при нормальной ГА и уменьшить потребность в ангиографическом подтверждении. ^63 – 66 У пациентов с ГАТ, особенно у детей, может развиться коллатеральный артериальный кровоток к трансплантированной печени. Форма волны tardus-parvus, указывающая на стеноз ГА (см. ниже), может наблюдаться в интрапаренхиматозных ГА и, таким образом, приводить к ложноотрицательной интерпретации у пациентов с артериальным кровотоком в печень из коллатеральных сосудов. Инфаркты печени (см. рисунки 34-28 , от B до D,34-36 и 34-37), абсцессы и некроз желчных путей с утечкой желчи и расширением желчных протоков являются частыми проявлениями у пациентов с ГАТ, и, если они наблюдаются, следует провести тщательную оценку печеночных артерий на предмет тромбоза или стеноза.

РИСУНОК 34-28. Тромбоз печеночной артерии. А: Поперечное (транс) цветное допплеровское изображение демонстрирует кровоток в главной воротной вене (красный), но нет признаков кровотока в соседней главной печеночной артерии, которая не визуализируется. B: Цветное допплеровское картирование через 2 дня снова показывает внутрипеченочный кровоток в воротной вене, но артериальных изображений получить не удалось. Обратите внимание на клиновидную область пониженной эхогенности в центре вокруг портальных триад, простирающуюся к капсуле печени, что соответствует инфаркту. C и D: компьютерная томография с контрастным усилением, демонстрирующая множественные клиновидные неперфузируемые участки низкой плотности, соответствующие множественным инфарктам и участкам некроза печени. Контрастного усиления печеночных артерий не выявлено, что подтверждает тромбоз печеночной артерии. Дефект наполнения главной воротной вены (стрелка) на рисунке D указывает на сопутствующий неокклюзивный тромбоз воротной вены.

Стеноз печеночной артерии (HAS) является вторым наиболее частым сосудистым осложнением после трансплантации печени, частота которого составляет от 2% до 11%. ^70, 74 HAS может быть как ранним, так и поздним. ^70, 74 Предрасполагающие факторы риска включают травму от хирургических зажимов и внутриартериальных катетеров, плохую хирургическую технику и отторжение. ⁵³ Стеноз чаще всего возникает в области анастомоза. ГАС также может привести к ишемии и некрозу желчных путей, что приводит к дисфункции печени и даже к потере трансплантата. Характерные признаки ГАС при допплерографии включают очаговое сужение артерии и увеличение PSV с постстенотической дилатацией и турбулентным потоком. Сообщается, что скорость PSV, превышающая 200 см/сек, имеет положительную прогностическую ценность для HAS в 96%. ⁷⁵ Дистальные формы волны tardus-parvus с временем ускорения более 80 мс и RI менее 0,5 также указывают на ГАС ( рис. 34-29 ) и могут быть единственным признаком, если ГАС расположен слишком центрально, чтобы его можно было визуализировать на УЗИ из-за тени от газов в кишечнике или хирургических рубцов. ^56, 75, 76 Сообщается, что чувствительность и специфичность этой формы волны tardus-parvus составляет примерно 73%. ⁷⁵ Другое исследование сообщает, что эта форма волны вместе с RI менее 0,5 является наиболее чувствительным индикатором HAS или предстоящего HAT. ⁷⁷ Похожая форма допплеровского сигнала может наблюдаться в первые 24–48 часов после трансплантации из-за расширения периферических сосудов печени в ответ на реперфузионное повреждение. Следовательно, форма волны tardus-parvus является гораздо более специфичным признаком наличия HAS через 48 часов после трансплантации. Кроме того, HAS очень низкой степени может не показывать эти результаты допплерографии. Таким образом, если существуют необъяснимые проблемы с желчевыводящими путями, следует рассмотреть возможность проведения КТ-ангиографии или ангиографии, даже если результаты УЗИ в норме. ^50, 68 Еще одной ловушкой, приводящей к ложноположительному диагнозу ГАС, является наличие коллатерального артериального кровотока с формой волны тардус-парвус в условиях ГАТ. Варианты лечения ГАС включают установку стента, ангиопластику, хирургическую ревизию и ретрансплантацию.

РИСУНОК 34-29 Стеноз печеночной артерии. А: Спектральная допплерография дистальной части главной печеночной артерии (MHA) демонстрирует форму волны tardus-parvus, указывающую на проксимальный стеноз. Увеличение скорости в месте стеноза ЗНА может не наблюдаться при допплеровском ультразвуковом исследовании, если анастомоз ЗНА расположен в центре и/или закрыт вышележащим кишечным газом. Допплеровское исследование дистальных отделов MHA и интрапаренхиматозных печеночных артерий проводится у пациентов с признаками расширенных желчных протоков, билом или аномальными функциональными тестами печени, соответствующими нарушениям желчевыводящих путей, с целью поиска формы волны tardus-parvus, указывающей на более центральный стеноз. . Б. Ангиограмма документирует стеноз главной печеночной артерии (стрелка).

ПСА печеночной артерии встречается редко и встречается лишь примерно в 1% случаев трансплантации печени. Хотя ПСА у большинства пациентов протекает бессимптомно и является случайной находкой, он является чрезвычайно серьезным сосудистым осложнением из-за риска кровотечения в результате разрыва. ⁷⁸ Большинство посттрансплантационных ПСА являются внепеченочными и возникают в области анастомоза в результате хирургического разрыва или ангиопластики ГА. Однако внутрипеченочные ПСА могут иметь микотическое происхождение или развиваться вследствие ятрогенного повреждения после чрескожной биопсии или вмешательства на желчных протоках. ⁷⁹ ПСА проявляются в виде кистозных поражений, соответствующих ГА на УЗИ в серой шкале. Цветное допплеровское исследование покажет классический образец кровотока инь-ян из-за завихрения крови внутри ПСА, подтверждая, что эта структура не представляет собой простое скопление жидкости ( рис. 34-30 ). На спектральных сигналах, полученных от шейки ПСА, когда сообщающаяся шейка узкая, будет наблюдаться движение туда-сюда с потоком выше базовой линии, направленным к ПСА в систоле, и ниже базовой линии, направляющимся от ПСА в диастолу. Более неорганизованная картина потока будет отмечена при широкой шейке. КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография и ангиография могут подтвердить диагноз. Варианты лечения включают чрескожную эмболизацию, исключение с установкой закрытого стента или хирургическую ревизию. ⁸⁰

РИСУНОК 34-30 Внутрипеченочная псевдоаневризма (ПСА). А: Сагиттальное (SAG) дуплексное допплеровское изображение печени демонстрирует круглую область цветового потока, демонстрирующую классическую картину потока инь-ян (синий/красный) патентованного ПСА в этом трансплантате после биопсии печени. Двунаправленный поток в просвете ПСА подтверждается спектральной записью. B. Компьютерная томография с контрастным усилением демонстрирует интрапаренхиматозный ПСА (стрелка).

Фистулы от печеночной артерии до воротной вены (АВФ) встречаются крайне редко и чаще всего возникают после биопсии печени. Действительно, частота развития ГА и фистул ЛВ оценивается в 50% после биопсии печени, выполненной в первую неделю после трансплантации. ⁵⁴ Однако большинство из них небольшие и разрешаются спонтанно. Характерные результаты допплерографии при фистулах ГА и ЛВ включают искажение цветов и шум в мягких тканях в месте фистулы, артериализацию кровотока в дренирующей ветви ЛВ и изолированный высокоскоростной поток с низким сопротивлением в питающей ГА. ( Рисунок 34-31 ). Также может произойти реверсирование кровотока в пораженной ЛВ, но это очень редкая находка. ⁵³

РИСУНОК 34-31. Артериовенозная фистула (АВФ). А: Дуплексная допплерография выявляет цветной шум в мягких тканях, окружающих главную печеночную артерию (MHA), что указывает на высокоскоростной кровоток. Спектральная трассировка подтверждает увеличение пиковой систолической скорости и конечно-диастолической скорости. B: Дуплексное допплеровское изображение левой доли печени показывает пульсирующую волну в левой воротной вене (LPV), а также прилегающий клубок мелких сосудов. Эта совокупность результатов согласуется с небольшой АВФ. У этого пациента не было симптомов через 3 дня после чрескожной биопсии печени.

Тромбоз воротной вены (ТВВ) диагностируется примерно у 1–3% реципиентов печени. ^{53, 56, 64, 69, 70} Факторы риска ТВВ включают предыдущую операцию на ЛВ (включая трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование [TIPS]), историю ТВВ у реципиента, гиперкоагуляционные состояния, избыточность сосудов, несоответствие диаметров сосудов донора и реципиента и травму. во время операции. ^{53, 56, 64, 69, 70} Клинические проявления варьируются от портальной гипертензии с желудочно-кишечными кровотечениями и асцитом до печеночной дисфункции/недостаточности и периферических отеков. ⁸¹ Допплерографическое исследование выявляет отсутствие кровотока чаще всего во внепеченочном сегменте воротной вены. Неокклюзионный тромб проявляется как гипоэхогенный дефект наполнения при серой или цветной допплерографии ( рис. 34-32 ), хотя острый тромб может быть анэхогенным. Со временем тромб становится более эхогенным, а ЛВ сужается. Также может развиться кавернозная трансформация. Считается, что УЗИ чрезвычайно чувствительно и специфично для диагностики ТВВ. ^{53, 56, 64, 69, 70} Лечение может варьироваться от тромболизиса или тромбэктомии, установки стента или ангиопластики до хирургической ревизии с использованием трансплантата.

РИСУНОК 34-32 Тромбоз воротной вены (ТВВ). А: дуплексное допплеровское изображение главной воротной вены (MPV) демонстрирует внутренние эхо в просвете (стрелка) и периферический поток (красный) с нормальной формой волны, соответствующей частично окклюзионному PVT. B. Компьютерная томография с контрастным усилением демонстрирует дефект наполнения MPV (стрелка), что подтверждает данные УЗИ в A.

Стеноз воротной вены (ПВС) диагностируется при УЗИ по очаговому сужению основной ВВ (<2,5 мм) и обычно возникает в области анастомоза. При допплерографии сообщаемые диагностические критерии включают пиковую скорость ЛВ > 125 см/сек или отношение пиковой скорости основной ЛВ при стенозе к скорости престеноза от 2,5 до 3:1 ( рис. 34-33 ). ^80, 81 Необходимо проявлять осторожность, чтобы не спутать несоответствие размеров сосудов с истинным ПВС, особенно в педиатрической популяции трансплантатов. Поэтому сравнение с базовыми исследованиями имеет решающее значение.

РИСУНОК 34-33 Стеноз воротной вены (СВВ). А: Цветное допплеровское изображение, демонстрирующее сужение и фокальное цветовое искажение главной воротной вены (MPV). Спектральная трассировка от MPV проксимальнее стеноза (B) демонстрирует скорость 30 см/сек по сравнению со скоростью 166 см/сек, полученной в месте стеноза (C). Коэффициент 5,5. Хотя клиническое значение ПВС неясно, стентирование может рассматриваться в случае отклонений от нормы показателей функции печени и отсутствия других объяснений.

Тромбоз и/или стеноз ГВ или НПВ являются редкими проявлениями при трансплантации печени, их частота составляет менее 2%. ^54, 68, 70 Факторы, предрасполагающие к тромбозу НПВ или ВГ, включают состояния гиперкоагуляции, основной стеноз и травмы во время хирургических манипуляций на сосудах. Стеноз может быть следствием перегиба или несоответствия размеров сосудов, сдавления их большими гематомами или другими скоплениями жидкости, а также сильного отека трансплантата. ^54, 68, 70 У пациентов могут отмечаться гепатомегалия, отеки нижних конечностей, плевральный выпот и асцит, хотя у некоторых пациентов с легкой степенью стеноза симптомы могут протекать совершенно бессимптомно. Таким образом, клиническое значение легкого стеноза неясно. Внутрипросветные эхо будут отмечены при УЗИ в серой шкале у пациентов с тромбозом НПВ или ВГ. Сигналы кровотока не обнаруживаются, если тромбоз окклюзивный. При неокклюзивном тромбозе сигналы кровотока регистрируются в периферических венозных ветвях ( рис. 34-34 ). У пациентов со стенозом печени или НПВ допплерография выявляет увеличение скорости кровотока в месте сужения и фокальное искажение цветов. Предполагается , что трех-четырехкратное увеличение скорости кровотока указывает на значительный стеноз. ^50, 54 Надпеченочный стеноз НПВ или тромбоз центрального ВГ могут вызывать монофазную форму волны в периферических ВГ. ^68, 82, 83 Затухание волн печеночных вен при индексе пульсации менее 0,45 указывает на стеноз оттока. ^81, 83 Как и в случае с ПВС, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не спутать несоответствие размеров сосудов с истинным стенозом НПВ или ВГ. Лечением выбора является ангиопластика или установка стента.

РИСУНОК 34-34 Тромбоз нижней полой вены и печеночных вен. Поперечные (транс) изображения печени в серой шкале (А) и цветной допплерографии (Б) демонстрируют внутрипросветные эхосигналы, указывающие на тромб в нижней полой вене (НПВ; стрелки ). Тромб распространяется в правую печеночную вену (ПВВ; стрелка на С ). Обратите внимание на правосторонний плевральный выпот и коллапс легкого — частые находки после трансплантации печени. D. Тромб в правой правой сердцевине (стрелка) и нижней полой вене (наконечник стрелки) подтвержден на компьютерной томографии с контрастным усилением, демонстрирующей дефекты наполнения сосудов.

Околопеченочные скопления жидкости

В послеоперационном периоде чрезвычайно часто встречаются околопеченочные гематомы и правосторонние плевральные выпоты. Большинство из них небольшие и разрешаются спонтанно. Однако вмешательство может потребоваться, если гематома или плевральный выпот значительно увеличиваются в размерах или вызывают такие симптомы, как падение гематокрита или респираторный дистресс. Гематомы часто обнаруживаются ниже левой доли печени, в кармане Морисона, в ямке желчного пузыря или в серповидной связке. Эхогенность изменчива и часто сложна. Большинство острых гематом эхогенны, со временем становясь все более гипоэхогенными или анэхогенными ( рис. 34-35 ). Гематомы аваскулярные. Безэховые скопления жидкости может быть трудно отличить от билом без аспирации. О суперинфекции можно судить по наличию газа (хотя послеоперационный воздух и Surgicel могут имитировать этот вид) и клинической картине. С помощью УЗИ невозможно определить, вызваны ли внутренние эхо кровью или инфекцией. Диагностика требует аспирации. Таким образом, роль УЗИ в оценке скоплений жидкости заключается в локализации жидкости, оценке изменений в размере или эхогенности скопления и руководстве вмешательством.

РИСУНОК 34-35. Скопление околопеченочной жидкости. А: изображение правого верхнего квадранта в оттенках серого демонстрирует удлиненное сложное эхогенное скопление между нижней поверхностью печени и правой почкой (К), соответствующее гематоме. Небольшие околопеченочные гематомы наблюдаются у большинства реципиентов печени сразу после операции и обычно разрешаются спонтанно. Б. Более крупная и сложная гематома (курсоры) у другого пациента. У бессимптомного пациента за гематомой такого размера, скорее всего, будет внимательно следить на предмет интервального увеличения размера или падения гематокрита. Пациентам с увеличивающейся околопеченочной гематомой или признаками значительной кровопотери рекомендуется хирургическое исследование/эвакуация или ангиография для эмболизации очага кровотечения. Аспирацию проводят пациентам с лихорадкой или повышенным количеством лейкоцитов, чтобы исключить суперинфекцию. C. Большое анэхогенное околопеченочное скопление у другого пациента. Результаты неспецифичны. Хотя рассасывающиеся гематомы могут стать анэхогенными, аналогичный вид могут иметь билома или локализованный асцит.

Внутрипеченочные скопления или массы

Формирование внутрипеченочного абсцесса чаще всего происходит на фоне инфаркта печени или некроза желчных путей у пациентов с ГАТ или ГАС. ⁵⁰ На УЗИ будет наблюдаться сложное скопление жидкости различной эхогенности ( рис. 34-36 ). Внешние края могут быть неровными и утолщенными, окружающими центр от более гипоэхогенного до анэхогенного. Наличие эхогенных пятен с артефактом «кольца вниз» указывает на присутствие воздуха и является высокоспецифичным признаком абсцесса во внутрипеченочной жидкости. Абсцесс будет центрально аваскулярным, но может демонстрировать повышенную периферическую васкуляризацию.

РИСУНОК 34-36 Абсцесс печени. А. Обратите внимание на сложную гипоэхогенную округлую область на верхушке левой доли печени у пациента с лихорадкой. У этого пациента был тромбоз дистальной сегментарной печеночной артерии (не показан), что привело к очаговому инфаркту печени, который перешел в суперинфекцию. Б. Обратите внимание на сложное скопление округлой формы и с резкими краями у другого пациента с абсцессом печени и тромбозом печеночной артерии. Обратите внимание на гетерогенность окружающей паренхимы печени вследствие диффузной ишемии.

Географическая гипоэхогенная область в паренхиме печени вблизи портальных триад с повышенной или пониженной эхогенностью является тревожным признаком некроза желчных путей ( рис. 34-37 ) или ишемии печени (см. рис. 34-28 и 34-37 ). Инфаркты печени обычно четко очерчены, имеют округлую или периферическую и клиновидную форму, но могут иметь более географическую конфигурацию. Эхогенность варьирует. Могут возникнуть центральный некроз и разжижение.

РИСУНОК 34-37 Билиарный некроз. А: изображение печени в оттенках серого демонстрирует перипортальную географическую область пониженной эхогенности (стрелки), а также нижнюю нечетко очерченную область повышенной эхогенности. Эти результаты вызывают беспокойство в отношении утечки желчи и ишемии печени. Пациентов с такими результатами следует тщательно обследовать на наличие аномалий желчных и печеночных артерий. Однако документировать расширение желчных протоков у пациентов, перенесших трансплантацию, может быть сложно. Б. Холангиограмма демонстрирует неравномерность и расширение желчного дерева, а также очаговое скопление контраста или билому. Результаты соответствуют обширному некрозу желчных путей.

Наличие новой твердой внутрипаренхиматозной массы должно вызывать опасения относительно злокачественности, будь то рецидив опухоли или PTLPD. Общая частота PTLPD, по-видимому, несколько выше при трансплантации печени, чем при трансплантации почки, особенно у детей. ⁸⁴ PTLPD может проявляться в виде одиночных или множественных образований печени, диффузной инфильтрации печени или портального образования, окружающего портальные сосуды и КБД. Внепеченочные заболевания, включая лимфаденопатию и поражение других органов, встречаются несколько чаще, чем внутрипеченочные. ⁶⁸ Реципиенты трансплантата печени также подвергаются повышенному риску развития злокачественных новообразований, особенно плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи, саркомы Капоши (см. ранее обсуждение новообразований при трансплантации почек) и неходжкинской лимфомы. ^50, 68 Большинство раковых заболеваний развиваются через 2–6 лет после трансплантации. Риск, вероятно, связан со степенью иммуносупрессии, предшествующей вирусной инфекцией (гепатит В, гепатит С, Эпштейна-Барр, герпес и ЦМВ) и, возможно, злоупотреблением алкоголем в анамнезе. ^50, 68

Билиарные осложнения

^{По оценкам ,} билиарные осложнения встречаются у 5–15% реципиентов печени ^{76 , 85–87} и чаще встречаются у пациентов после трансплантации правой доли от живого донора. У пациентов могут проявляться симптомы, варьирующиеся от дискомфорта в животе до сепсиса. Истечение желчи в анастомозе CBD может образовывать биломы или свободно просачиваться в брюшную полость и обычно происходит в первый месяц после трансплантации. Подтекание желчи лучше всего выявляется с помощью холангиографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или холецинтиграфии, поскольку появление подтекания желчи при УЗИ может имитировать асцит, гематому или даже абсцесс. Истечение желчи в результате некроза желчных путей внутрипеченочных протоков или дистального отдела печеночных протоков обычно указывает на HAT или HAS ^{68 , 76, 85–87} , а при УЗИ может имитировать гипоэхогенный перипортальный отек (см. ^{Рисунок} 34-37 ). Большинство желчных стриктур возникают в месте анастомоза вследствие рубцевания или фиброза. Большее количество периферических стриктур обычно возникает из-за ишемии желчных путей вследствие HAT или HAS, инфекционного холангита или рецидивирующего первичного склерозирующего холангита и имеет гораздо худший прогноз. ⁶⁸ Отторжение слизистой оболочки желчных путей может вызвать внутрипросветное эхо в желчных протоках. ⁵⁰ Стриктуры желчных протоков не всегда вызывают расширение желчных протоков у пациентов, перенесших трансплантацию. Таким образом, при наличии высокого клинического подозрения на патологию желчевыводящих путей необходима дальнейшая визуализация с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии, даже если при УЗИ или КТ нет признаков расширения желчных протоков. ⁶⁸ Как упоминалось ранее, наличие билиарных осложнений, особенно внутрипеченочной патологии, должно побуждать к обследованию печеночной артерии на предмет HAT или HAS.

Выводы

УЗИ-допплерография является основным методом скрининга для оценки сосудистых осложнений, связанных с трансплантацией печени, включая тромбоз или стеноз ГА, ЛВ и ГВ/НПВ, а также менее распространенных сосудистых осложнений, таких как ПСА печеночной артерии и артериопортальная фистула. Знакомство с различными типами трансплантатов печени и хирургическими анастомозами, а также с внешним видом ультразвуковых волн Допплера в нормальных печеночных сосудах после трансплантации имеет решающее значение для интерпретации. При патологии желчевыводящих путей следует уделять пристальное внимание состоянию ГА, поскольку ГК обеспечивает единственное кровоснабжение трансплантированного желчного дерева. УЗИ также играет важную роль в оценке скопления жидкости вокруг трансплантата и паренхиматозных аномалий у пациентов с симптомами, но не помогает в оценке отторжения печеночного трансплантата.