Очаговые поражения печени на фоне хронического заболевания печени

Введение

Любое обсуждение хронического заболевания печени (ХБП) было бы упущением, если бы не было включено подробное описание гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

По прогнозам, в 2018 году первичный рак печени будет шестой по частоте диагностики и четвертой по распространенности причиной смерти от рака во всем мире, при этом ГЦК составляет 75-85% всех первичных форм рака печени. CLD или цирроз печени признан наиболее важным предшественником ГЦК. Хотя только у 1-4% людей с циррозом развивается ГЦК, у 80-90% пациентов с ГЦК в основе ХБП или цирроза лежит хорошо установленный фактор риска.

Опухоли печени из группы риска представляют собой преимущественно ГЦК, но также было показано, что внутрипеченочная холангиокарцинома (МХК) чаще встречается в той же группе риска. ^, Следовательно, как медицинские работники, мы знаем, где искать лиц, подверженных риску развития этих агрессивных опухолей — ГЦК и МХК — в популяции с циррозом печени.

ГЦК — это опухоль гепатоцитов печени. Она развивается в процессе гепатоканцерогенеза, который представляет собой трансформацию узлов печени из доброкачественных в злокачественные. С другой стороны, это может развиться de novo или спонтанно в печени. Однако выявление спонтанных опухолей встречается редко, и у них есть неизвестное объяснение. ^,

Прогноз пациентов с ГЦК крайне неблагоприятный, с 5-летней выживаемостью ниже 20%. Раннее выявление ГЦК важно, поскольку опухоли, обнаруженные на ранних стадиях, лучше поддаются лечению, что приводит к увеличению выживаемости и снижению смертности, связанной с заболеванием.

Визуализация печени и алгоритм ультразвукового исследования с контрастированием (CEUS) с акцентом на его роль в определении злокачественности являются важным этапом в анализе поражения всех органов печени, включая пациентов с ХЗП и здоровую печень. Однако рекомендации по ведению и лечению поражений печени у лиц из группы риска включают важную систему классификации системы отчетов и данных о визуализации печени (LI-RADS).

LI-RADS, опубликованный на веб-сайте Американского колледжа радиологии (ACR), включает алгоритм, созданный специализированной группой в области ультразвука (США) и CEU для стандартизации результатов, наблюдения и последующего лечения поражений печени. Он включает в себя УЗИ LI-RADS для выявления узловых образований печени и CEU-LI-RADS для их характеристики после обнаружения. Алгоритм LI-RADS охватывает доброкачественные поражения, негепатоцеллюлярные злокачественные опухоли, а также спектр предшествующих и злокачественных гепатоцеллюлярных опухолей.

В центре внимания этой главы — рассмотрение ГЦК и его развития, а также важной роли, которую УЗИ и CEU могут играть в рамках современного агрессивного лечения ГЦК.

Визуализация, специфичная для пузырьков

После стандартного УЗИ по шкале серого очаг локализуется и оптимально располагается для CEUS, поэтому он остается в плоскости изображения во время дыхания. Контрастные вещества, используемые при КЭУ, представляют собой газонаполненные микросферы, инкапсулированные в липиды. Контрастное вещество и физиологический раствор болюсно вводятся путем внутривенной инъекции. Эти пузырьки обладают низкой токсичностью и, таким образом, могут попадать в сосудистую систему и оставаться там в течение всего диагностического обследования. Пузырьки циркулируют редко, поэтому для одной инъекции требуется лишь небольшое количество контраста (0,2-2,5 мл).

CEUS использует специализированное программное обеспечение для контрастирования, которое имеет двойной дисплей с изображением в сером масштабе с низким механическим индексом на одной стороне и изображением только микропузырьков на другой. Это обеспечивает превосходную чувствительность к обнаружению сигнала микропузырьков. После добавления двойного штангенциркуля очаг поражения можно локализовать на стороне серой шкалы и сопоставить с точным местоположением на изображении только с микропузырьками (или наоборот).

Микропузырьки являются чисто внутрисосудистыми. Они примерно того же размера, что и эритроциты, и поэтому могут перемещаться по капиллярному руслу, но их размер не позволяет им проходить через эндотелий сосудов. Они остаются в кровотоке, не диффундируя в интерстиций, в отличие от контрастных веществ, используемых при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МР), которые имеют хорошо распознаваемую интерстициальную фазу.

Поскольку микропузырьки являются исключительно внутрисосудистыми, контрастный дисплей отражает объем микропузырьков исключительно в кровеносных сосудах органа и / или очагов поражения. Это позволяет получить чувствительное изображение сосудистой сети опухоли на всех этапах контрастного усиления.

Уникальные возможности ультразвука с контрастированием важны для визуализации печени

Для диагностики ГЦК и возникающих при нем узловых образований CEUS обладает особыми возможностями визуализации, отличными от КТ и МРТ, которые неоценимы. К ним относятся сканирование в реальном времени, высокое пространственное разрешение, узкая плоскость сканирования и техника визуализации с инверсией импульсов (т. Е. Возможность создания изображения только с микропузырьками).

При визуализации микропузырьками используются специализированные методы, которые изменяют пульсацию УЗИ, включая их количество, фазу или амплитуду. Одним из самых ранних успешных методов является визуализация с инверсией пульса.

Импульсно-инверсионная визуализация

При визуализации с инверсией импульсов от ультразвукового зонда посылаются два импульса, второй импульс является зеркальным отражением первого (отклонение по фазе на 180 градусов). Для ткани, которая ведет себя линейно, сумма импульсов равна 0, и информация о визуализации ткани вычитается. Для эхо-сигнала с нелинейными компонентами, такими как колеблющиеся микропузырьки, сумма является аддитивной. Сигнал от колеблющихся сфер детектируется и впоследствии усиливается. Линейные эхо-сигналы печени вычитаются, создавая изображение только с микропузырьками и среду, в которой можно визуализировать мельчайшие сосуды внутри органа. ^,

Сканирование в режиме реального времени

Для получения изображений CEU используется динамическая визуализация в реальном времени, выполняемая с частотой кадров около 10 в секунду, что обеспечивает самое высокое временное разрешение, доступное на сегодняшний день при визуализации органов брюшной полости. CEUS показывает усиление независимо от времени поступления микропузырькового контраста или динамических изменений, включая скорость поступления контраста. В качестве альтернативы, МРТ и КТ имеют заранее определенный протокол синхронизации и, следовательно, имеют статические и фиксированные временные точки. Сканирование в режиме реального времени на CEU преодолевает это препятствие и показывает сосудистые характеристики в пределах поражения, которые могут быть пропущены КТ или МРТ, в зависимости от их времени или скорости. Очаговая узловая гиперплазия (ФНГ) и гемангиомы с быстро меняющимся рисунком заполнения легко обнаруживаются при КЭУ. В частности, гемангиомы с поверхностным заполнением имеют большое значение, когда речь идет о ГЦК, поскольку они часто обнаруживаются при циррозе печени.

Отличное пространственное разрешение

Врачи CEU могут наблюдать усиление контраста, вызванное колебаниями пузырька, в виде конечных точек размером всего 1-2 мм. Это уникальная особенность по сравнению со всеми другими методами контрастирования. Это позволяет CEUS видеть кровоток в тонких перегородках и небольших узелках, что важно для точной классификации растущих опухолей.

Узкая плоскость сканирования

Тонкая толщина среза для CEU улучшает характеристику перегородок и узловатости и выявляет их усиление.

Ультразвуковое исследование с контрастированием артериальной фазы и портальной венозной фазы

Примерно 20% кровоснабжения печени поступает из печеночной артерии и 80% — из воротной вены. При контрастировании печени это дает возможность наблюдать артериальную фазу (АД), вовлекающую печеночную артерию, и фазу воротной вены (ПВП), создаваемую воротной веной. Это уникальная среда для наблюдения за поражениями печени, поскольку опухоли в основном снабжаются вновь формирующимися артериями, а перфузия печени или усиление паренхимы, большая часть которой снабжается через воротную вену.

При CEU увеличение АД в массе оценивается по его интенсивности относительно увеличения фоновой паренхимы печени. Интенсивность внутрисосудистого введения контрастных веществ определяется двумя важными факторами: (1) объемом контраста в кровеносных сосудах и (2) скоростью перфузии или временем поступления контраста в очаг поражения или область интереса. Наблюдения за повышением АД по сравнению с фоновой печенью обычно подразделяются на три группы: изоусиление — идентично; гипоусиление — меньше; и гиперусиление — повышенное повышение.

Изменения артерий и документирование кровотока в развивающихся узловых образованиях печени лучше всего записывать в виде видеороликов, которые можно сохранить в виде высококачественных фильмов в формате чередования аудио-видео. Видеозаписи используются для показа вымывания контрастного вещества от появления пузырьков до максимального усиления. Стоп-кадры, сохраненные для последующего просмотра, лучше всего брать из оригинального видеофрагмента. Дополнительное преимущество изображения только с микропузырьками и изображения с инверсией импульсов дает CEU преимущество исключительной визуализации увеличения очага поражения без вмешательства фоновых эхо-сигналов печени, которые были вычтены из изображения только с микропузырьками.

В дополнение к документированию артериального кровоснабжения выявленных узелков, последующая визуализация направлена на выявление вымывания в ПВП. Вымывание относится к уменьшению размеров узелка до меньшего, чем увеличение прилегающей паренхимы печени, после первоначального повышения АД. Процесс вымывания плохо изучен, но считается, что нормальное венозное снабжение печени нарушается при образовании опухоли как предшественника и причины вымывания.

Перфузия паренхимы печени и ее усиление постепенно увеличиваются за счет АД и ПВП, длящегося до 2 минут. Начало ПВП обычно приходится примерно на 40-секундную отметку. На поздней фазе (ЛП) (> 2 минут) наблюдается неуклонное снижение усиления по мере того, как контраст покидает паренхиму печени. ПВП и ЛП лучше всего визуализировать с помощью прерывистого сканирования с интервалами в 1, 2, 3 и 4 минуты, чтобы избежать разрушения пузырьков при постоянном применении УЗИ-луча.

Неоценимый метод визуализации при ПВП и ЛП называется сканированием печени, при котором пациент поддерживает полный вдох с задержкой дыхания, в то время как зонд сканируется для охвата больших участков печени в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Области вымывания проявляются как небольшие или большие участки с уменьшенным увеличением в печени. Область вымывания может быть оптимально расположена с помощью программного обеспечения для контрастирования, и еще одна инъекция контраста делается “поверх” области вымывания, чтобы наблюдать повышение АД, характерное для зоны вымывания.

Алгоритм ультразвукового исследования с контрастированием

CEUS интегрирует алгоритм CEUS для диагностики поражений печени. Это было описано в ранней работе Уилсона и Бернса, опубликованной в 2006 году, а затем расширено в 2017 году Burrowes et al. ^, Это предоставляет всеобъемлющее руководство по диагностике и характеристике поражений печени с использованием классических схем их усиления ( рис. 13.1 ).

Рис. 13.1

Анализ поражения, показывающий закономерности усиления и вымывания в артериальной и портальной венозной фазе при распространенных доброкачественных и злокачественных опухолях. АД, артериальная фаза; АФЭ, гиперускорение артериальной фазы; ЛП , поздняя фаза; ПВП , фаза воротной вены.

(Воспроизведено по Уилсону С.Р., Бернсу П.Н., Коно Ю. Ультразвуковое исследование очаговых образований печени с контрастированием: история успеха. Ultrasound Med Biol 2020; 46: 1059-1070.)

Алгоритм CEUS важен для анализа поражения всех органов печени, включая пациентов с ХЗП и пациентов без факторов риска. Однако его способность определять злокачественность и прямую диагностику поражения напрямую связана с ГЦК и МСК (т. е. с темой этой главы).

Хотя в действительности мы наблюдаем усиление поражений от АП последовательно до ПВП, наиболее ценным способом интерпретации поражений печени является сначала определение наличия смыва для оценки злокачественности. Вымывание — самое крупное и наиболее важное наблюдение злокачественного новообразования. Это может произойти в любое время, быстро при AP, но очень часто при PVP и LP. ^,

Промывание имеет неоценимое значение для дифференциации негепатоцеллюлярных и гепатоцеллюлярных злокачественных новообразований и классифицируется в зависимости от времени возникновения и интенсивности: быстрое или позднее вымывание, слабое или выраженное.

Временные критерии для быстрого вымывания оцениваются как уменьшение усиления поражения до 1 минуты, тогда как при позднем вымывании поражение начинает проявляться с уменьшением усиления через 1 минуту.

При всех изображениях с контрастированием обычно используются описательные термины AP и PVP для определения временных интервалов после введения контраста, с LP или отсроченной фазой для изображений, превышающих 2 минуты. Однако в CEU из-за динамического выполнения сканирования в режиме реального времени при алгоритмическом определении используется несколько пороговых значений, при которых более подходящим является использование точных интервалов в секундах и минутах, отображаемых на часах.

Описание интенсивности включает заметное вымывание, которое должно произойти в течение 2 минут после введения промывки и выглядит как черное перфорированное отверстие. При легком промывании узелок увеличивается в размерах меньше, чем соседняя печень, но внутри узелка продолжают появляться пузырьки.

Позднее, слабое вымывание через 1 минуту указывает на гепатоцеллюлярную злокачественность или ГЦК. Тем не менее, важно следить за смыванием в течение 5 минут, поскольку задержка смывания является важным признаком для диагностики ГХЦ. С другой стороны, быстрое вымывание до 1 минуты и / или заметное вымывание указывают на негепатоцеллюлярную злокачественную опухоль, включая метастазы, лимфому и холангиокарциному.

Было показано, что вымывание происходит в 97% злокачественных поражений и в 37% доброкачественных поражений, оцененных с помощью CEUS. Из доброкачественных поражений, которые показали вымывание, многие могут быть точно охарактеризованы в AP.

Визуализация с помощью CEU имеет важное значение для диагностики, при которой классические паттерны способствуют постановке диагноза. На снимке видно кровь из печеночной артерии продолжительностью примерно 40 секунд. Отсчет времени начинается с начала болюсного введения физиологического раствора, и АД обычно начинается через 10-20 секунд и длится до 30-45 секунд после введения контраста. Интервал оценки составляет от появления первого пузырька в поле зрения до достижения максимального усиления. Появление микропузырьков в АД называется «вымыванием».

Быстро меняющиеся динамические паттерны повышения АД и их наблюдения чрезвычайно важны для диагностики доброкачественных поражений. При доброкачественных поражениях наблюдаются специфические и воспроизводимые паттерны повышения АД, такие как увеличение периферических узлов. Направление заполнения, такое как центростремительное и центробежное заполнение, также являются идентифицируемыми признаками доброкачественных поражений. Все эти характеристики легко распознать при CEU во время AP.

Алгоритм CEU определяет стандартные схемы усиления при гепатоцеллюлярных и негепатоцеллюлярных злокачественных новообразованиях. Эти схемы усиления могут значительно различаться в зависимости от AP. Гепатоцеллюлярные злокачественные новообразования часто характеризуются гиперускорением артериальной фазы (APHE), которое является шаровидным или диффузным. Что еще более важно, позднее слабое вымывание, которое происходит позже 1 минуты, указывает на ГЦК. При негепатоцеллюлярных злокачественных новообразованиях, включая холангиокарциному, метастазирование и лимфому, также наблюдаются различные паттерны повышения АД, включая краевую, диффузную и гипоускоренную. Однако ободочная кишка и сильное вымывание в течение 1 минуты являются наиболее характерными признаками ИКК.

Важность отчетов о визуализации печени и системы данных у пациентов с печеночным риском

Алгоритм CEUS является важным шагом в классификации всех поражений, от злокачественных до доброкачественных, во всех органах печени. Однако этого недостаточно для классификации поражений хронически больной печени, поскольку спектр наблюдений и широта возможностей намного шире. LI-RADS обеспечивает обнаружение поражений в рамках LI-RADS УЗИ и классификацию поражений в соответствии с вероятностной шкалой в рамках LI-RADS CEU. Всю информацию о НАС и CEUS LI-RADS можно найти на веб-сайте ACR.

Обнаружение опухоли гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение по шкале серого и ультразвуковая визуализация печени, система отчетности и данных

УЗИ по шкале серого стало краеугольным камнем программ эпиднадзора для выявления опухолей у пациентов с ХЗП. Рекомендуемые рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют НАМ выполнять эту задачу каждые 6 месяцев.

Контрольное УЗИ должно включать тщательное УЗИ по шкале серого с оценкой узловых образований и морфологических признаков цирроза. Эластография имеет неоценимое значение для измерения жесткости печени, особенно у пациентов с узловыми образованиями печени и неизвестным состоянием печени, а также у пациентов с ожирением печени средней и тяжелой степени, позволяя заранее определить риск потенциального ГЦК. Наблюдение в США требует отличного оборудования и высокого уровня квалификации для проведения сканирования. Знакомство с широким спектром фоновых узловых образований, которые могут быть обнаружены при циррозе печени, важно для того, чтобы различать часто более крупные и заметные доминирующие узлы, которые требуют характеристики с помощью метода визуализации с контрастированием ( рис. 13.2 ).

Рис. 13.2

Две разные печени у двух отдельных пациентов с циррозом. (А) На изображении в сером масштабе показана грубая печень с узловатым контуром. Доминирующего узла нет. (Б) Изображение в масштабе серого при циррозе печени с доминирующим узелком (циркуль) , наложенное на фоновую печень с крошечными гипоэхогенными узелками. Доминирующий узелок имеет размер 1,2 см, поэтому для его диагностики требуется визуализация с контрастированием.

УЗИ LI-RADS помогает отличить узелок от эпиднадзора, что требует дальнейшего исследования с использованием трех следующих критериев:

• 1. 

Результат УЗИ-1 отрицательный, узелков не обнаружено;

• 2. 

Подпороговое УЗИ-2, неопределенное УЗИ, при котором обнаруживается узелок размером менее 10 мм, который определенно не является доброкачественным и может потребовать краткосрочного наблюдения; и

• 3. 

Положительный результат US-3, ультразвуковое исследование, при котором выявляется узелок размером более 10 мм или новый тромб в вене, для диагностики которого рекомендуется визуализация с использованием контрастного вещества или многофазная контрастная визуализация с помощью КТ, МРТ или УЗИ.

Характеристика опухоли гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоканцерогенез

До определения характеристик опухоли необходимы знания о гепатоканцерогенезе и связанных с ним изменениях в кровоснабжении развивающихся узлов. Гепатоканцерогенез — это многоступенчатый процесс эволюции узла из доброкачественного в злокачественный в хронически пораженной печени. Развитие ГЦК плохо изучено, но считается, что оно вызвано воспалительной реакцией, возникающей при ХЗП, провоцирующей повторяющиеся циклы клеточного повреждения, гибели и регенерации. Это приводит к повреждению нормальных клеток печени, вызывая цирроз и возможные генетические изменения в ее ДНК.

Во время гепатоканцерогенеза гепатоциты печени создают регенеративные узлы (RNS), которые увеличиваются и развивают клеточную атипию по мере их трансформации из низкокачественных в высокодифференцированные диспластические узлы (DNS), прежде чем превратиться в ГЦК. Сосудистые изменения, сопровождающие гепатоканцерогенез, включают сокращение нормальных парных артерий и печеночных вен, а также неоангиогенез, образование новых кровеносных сосудов, стимулируемое развивающейся опухолью ( рис. 13.3 ). Понимание сосудистых изменений во время гепатоканцерогенеза в развивающихся узелках и их серого оттенка на УЗИ важно для выявления и характеристики многих вариаций морфологии и сосудистости, которые возможны при трансформации узелков.

Рис. 13.3

Узелки демонстрируют трансформацию регенеративных узелков в низкодифференцированные, а затем в высокодифференцированные диспластические узелки до развития ГЦК в результате гепатоканцерогенеза. Сопутствующие сосудистые изменения включают прогрессирующее сокращение парных артерий и венозное кровоснабжение, поскольку неоангиогенез стимулирует новые артерии для снабжения злокачественной опухоли. Классический ГЦК характеризуется исключительно артериальным кровоснабжением. ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома.

(Адаптировано с разрешения Кобаяши С., Козаки К., Габаты Т., Мацуи О., Минами Т. Внутриартериальная и внутривенная компьютерная и МРТ-визуализация многоступенчатого гепатокарциногенеза с контрастированием, определяющая раннюю стадию развития гепатоцеллюлярной карциномы. Разрешение гепатомы 2020;6:36.)

Изменение сосудистой сети при гепатоканцерогенезе может приводить к широкому разнообразию паттернов усиления. К счастью, CEUS с его превосходным пространственным разрешением и возможностью динамического отображения в режиме реального времени может сыграть уникальную и новую роль в визуализации опухолей печени, позволяя наблюдать мельчайшие сосуды и самые тонкие RN, DN и HCC. CEUS LI-RADS устраняет эту проблему, позволяя проводить широкую классификацию узловых образований и изменять характер их увеличения в процессе гепатоканцерогенеза.

Характеристика опухоли

Система отчетов и данных ультразвуковой визуализации печени с контрастированием и гепатоканцерогенез

LI-RADS был создан для стандартизации отчетности и сбора данных при КТ, МРТ и CEUS-визуализации при ГЦК. Этот метод классификации результатов исследования печени у пациентов с факторами риска развития ГЦК позволяет радиологическому сообществу применять согласованную терминологию, уменьшить вариабельность интерпретации изображений и ошибки, улучшить коммуникацию с направляющими врачами и облегчить контроль качества исследований.

Всю информацию о НАС и CEUS LI-RADS можно найти на веб-сайте ACR. Мы хотели бы выразить признательность рабочей группе CEUS, поскольку она сыграла важную роль в разработке следующей информации. ^,

Разработанный группой экспертов CEU, LI-RADS строго применяется у пациентов с риском развития ГЦК, и он действителен для исследований CEU, выполняемых с использованием чистых препаратов пула крови. Факторы риска могут включать любой из них или их комбинацию: цирроз, гепатит В или С, жировую дистрофию печени и связанные с алкоголем заболевания печени, среди прочих. Жесткие критерии для пациентов из группы риска определены в опубликованных руководствах всех международных организаций по изучению печени, таких как AASLD, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени.

CEUS LI-RADS классифицирует узелки в соответствии с вероятностной шкалой, варьирующей от LR-1 (доброкачественные узелки без вероятности злокачественного развития) до LR-5 (100% вероятность ГЦК). LR-5 обладает высокой специфичностью в отношении ГЦК в рамках этой категории. Высокий уровень достоверности в категории LR-5 устраняет необходимость в более инвазивных процедурах, таких как биопсия.

Хотя ГЦК также может быть обнаружен в рамках классификаций LR-2, LR-3 и LR-4, это менее вероятно. Узловые образования, подвергающиеся гепатоканцерогенезу, выигрывают от алгоритма CEUS LI-RADS и промежуточных классификаций, поскольку они включают метод для характеристики множественных паттернов увеличения и изменения сосудистой сети в развивающихся узлах.

Категория LR-M (вероятно или определенно злокачественная, но не специфичная для ГЦК) включает злокачественные новообразования негепатоцеллюлярного происхождения. Это позволяет CEUS LI-RADS выявлять все злокачественные новообразования без какого-либо снижения специфичности категории LR-5 для ГЦК.

Алгоритм CEUS LI-RADS ( рис. 13.4 ) позволяет классифицировать все узелки, обнаруженные в печени группы риска, включая ГЦК, гепатоканцерогенные узлы и доброкачественные опухоли, а также другие злокачественные опухоли, такие как МКК и метастазы.

Рис. 13.4

Ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) система отчетов о визуализации печени и данных (LI-RADS) алгоритм и диагностическая таблица.

(Воспроизведено с ACR.org с разрешения автора.)

В нее включена диагностическая таблица, в которой дается характеристика узелков, развивающихся в результате гепатоканцерогенеза. Категории в этой ветви алгоритма включают CEU LR-3 (промежуточная вероятность злокачественности), CEU LR-4 (вероятно, ГЦК) и CEU LR-5 (определенно ГЦК).

LR-5: Определенно гепатоцеллюлярная карцинома

Основная цель CEUS LI-RADS — это высокоспецифичная категория LR-5. Она имеет три основных критерия, включая:

• ■ 

размер узелка ≥10 мм,

• ■ 

APHE (не краевая или периферическая прерывистая шаровидная опухоль), а

• ■ 

позднее -слабое вымывание присутствует > через 1 минуту после инъекции контраста ( рис. 13.5 ).

Рис. 13.5

Узелок LR-5, гепатоцеллюлярная карцинома у 68-летней женщины с вирусным гепатитом С, аутоиммунным гепатитом и циррозом печени при алкогольной болезни печени. (А) На изображении в сером цвете показана гипоэхогенная экзофитная твердая масса с гипоэхогенным ореолом в сегментах 2/3 печени (стрелки) . (Б) В артериальной фазе через 20 секунд масса однородно увеличивается и становится светлее, чем прилежащая паренхима печени. (C) Через 1 минуту в фазе воротной вены наблюдается устойчивое увеличение массы. (D) Через 5 минут в массе все еще присутствуют микропузырьки, но наблюдается определенное снижение их увеличения по сравнению с прилегающей паренхимой печени. Это считается поздним слабым вымыванием. Эти характеристики типичны для образования LR-5 и позволяют уверенно диагностировать гепатоцеллюлярную карциному. Лечение может быть проведено без биопсии.

Категория LR-5 должна соответствовать всем критериям для печени из группы риска.

Из-за высокой специфичности категории, подтверждение биопсией узелков LR-5 не требуется. Уверенно диагностированный ГЦК может лечиться, подвергаться резекции или трансплантации без необходимости инвазивной биопсии.

CEUS обладает уникальной способностью документировать различные характеристики увеличения и вымывания узловых образований, подвергающихся гепатоканцерогенезу, в режиме реального времени. Обратитесь к рис. 13.3 для визуального представления этих особенностей.

В координации с CEUS LI-RADS наблюдатели могут классифицировать промежуточные узелки, которые не являются доброкачественными, но также не являются подтвержденным ГЦК. Узелки CEUS LR-3 и CEUS LR-4 имеют повышенную вероятность перерастания в ГЦК и могут быть классифицированы соответствующим образом с использованием CEUS LI-RADS. Диагностические возможности CEU позволяют рентгенологам тщательно отслеживать узлы, подозрительные на ГЦК, у пациентов из группы риска и создают возможности для раннего выявления этих поражений.

LR-3: Промежуточная вероятность злокачественного новообразования

Преимущество CEUS LI-RADS заключается в том, что он включает ряд возможных схем усиления, которые отражают вариабельные сосудистые изменения при гепатоканцерогенезе. Многие из них относятся к категории LR-3. К ним относятся:

• ■ 

Гипоускоряющиеся / изоускоряющиеся узелки любого размера без признаков вымывания ( рис. 13.6 ),

Рис. 13.6

Масса LR-3 у 59-летней женщины с алкогольной болезнью печени. (А) На изображении в серой гамме показано небольшое гипоэхогенное образование в сегменте 3 этой цирротической и гетерогенной печени (стрелки) . Через 20 секунд в артериальной фазе (B) и через 3 минуты в фазе воротной вены (C) масса увеличивается относительно паренхимы печени. Изоваскулярность на всех стадиях указывает на классификацию LR-3 и, следовательно, промежуточную вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы из этого образования. Исторически это называлось регенеративным узелком.

• ■ 

Гипоускоряющиеся / изоускоряющиеся узелки <20 мм с поздним слабым вымыванием > 1 минуты при ПВП ( рис. 13.7 ) и

Рис. 13.7

Узелок LR-3 у 74-летнего мужчины с циррозом печени при неалкогольном стеатогепатите. (А) На изображении в серой гамме видно гипоэхогенный узелок во 2 сегменте печени (стрелки) . (Б) На 25-й секунде артериальной фазы узелок лишен микропузырьков и гиповаскулярен по отношению к окружающей ткани. (C) Через 3 минуты в фазе воротной вены масса изоваскулярно проникает в паренхиму печени и не вымывается. Гиповаскуляризация, за которой не следует вымывание, указывает на категорию LR-3. Исторически это называлось диспластическим узлом.

• ■ 

узелки размером менее 10 мм с АФЭ и отсутствием смывов.

Вид узелков CEUS LR-3 сильно различается; большинство пациентов продолжают наблюдаться с определенными интервалами, а в некоторых случаях требуется подтверждение биопсией. Поскольку АФЭ и вымывание являются признаками злокачественности, в зависимости от характеристик увеличения узловых образований, лечение может варьироваться от наблюдения с различными интервалами до биопсии.

LR 4: Крайне подозрительно на гепатоцеллюлярную карциному

Узловые образования на пути к развитию ГЦК вызывают большую озабоченность и приводят к усилению клеточной атипии при неоангиогенезе. Алгоритм CEUS LI-RADS описывает характер их усиления следующим образом:

• ■ 

Гипоускоряющиеся / изоускоряющиеся узелки диаметром ≥20 мм с поздним слабым вымыванием > 1 минуты ( рис. 13.8 ),

Рис. 13.8

Узелок LR-4 у 81-летней женщины с циррозом печени при неалкогольном стеатогепатите и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) в анамнезе и раком легкого. (А) Визуализация в серой шкале позволяет выявить гипоэхогенный узел в 7 сегменте печени в задней и субкапсулярной локализации (стрелки) . (B) Через 25 секунд ультразвуковое исследование с контрастированием показывает гиповаскуляризацию артериальной фазы. (C) Через 1 минуту в фазе воротной вены узелок изоваскулярно соединяется с соседней паренхимой печени. (D) Через 3 минуты наблюдается вымывание. Этот узелок классифицируется как LR-4 и, следовательно, вероятно, является ГЦК. Патология подтверждает, что это образование представляет собой умеренно дифференцированный ГЦК.

• ■ 

узелки диаметром ≥10 мм с APHE (без ободка или периферической прерывистой шаровидной формы) и без вымывания ( рис. 13.9 ), и

Рис. 13.9

Масса LR-4 у 64-летнего мужчины с алкогольной болезнью печени, циррозом и портальной гипертензией. (А) Визуализация в серой шкале выявляет гипоэхогенное поражение в 8 сегменте печени (стрелки) . (Б) Через 20 секунд артериальной фазы очаг поражения равномерно увеличивается и становится ярче, чем окружающая паренхима печени. (C) Через 3 минуты в фазе воротной вены поражение демонстрирует устойчивое усиление без признаков вымывания. Эти характеристики указывают на классификацию LR-4.

• ■ 

узелки <10 мм с APHE (не ободковые или периферические прерывистые шаровидные образования) и позднее слабое вымывание > 1 минуты.

Поскольку эти узелки не могут быть подтверждены как ГЦК только на CEUS LI-RADS, может быть запрошена биопсия в зависимости от степени подозрения, особенно только APHE или только промывание.

Существуют также ключевые категории CEUS LI-RADS, которые не указаны в диагностической таблице, но по-прежнему не менее важны. К ним относятся LR-M, LR-TIV, LR-1, LR-2 и LR-NC.

LR-M: вероятно или определенно злокачественный, не специфичный для гепатоцеллюлярной карциномы

Узелки LR-M являются злокачественными новообразованиями негепатоцеллюлярного происхождения и могут включать некоторые малодифференцированные ГЦК, которые не соответствуют критериям классификации LR-5. ICC ( рис. 13.10 ) и метастазы ( рис. 13.11 ) обычно составляют большую часть категории LR-M, но LR-M может также включать ГЦК, если опухоли обладают какими-либо характеристиками, упомянутыми в следующем списке ( рис. 13.12 ). Узловые образования классифицируются как LR-M, если они имеют одно или любую комбинацию из следующих:

• ■ 

быстрое вымывание <1 минута после инъекции контраста,

• ■ 

выраженное вымывание менее 2 минут, создающее видимость ”выбоины», и

• ■ 

Повышение АД и вымывание любой степени.

Рис. 13.10

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ICC) у 71-летнего мужчины с неалкогольным стеатогепатитом. (А) На изображении в серой гамме хорошо различимы гипоэхогенные образования в сегментах 2/3 печени (стрелки) . (B) Через 20 секунд наблюдается гиперускорение артериальной фазы с ярким рисунком ободка. (C) До 30 секунд масса быстро вымывается, проявляясь исчезновением ободка. (D) Через 3 минуты наблюдается заметное вымывание массы. Быстрое вымывание и характер увеличения ободка указывают на то, что классификация LR-M подозрительна на негепатоцеллюлярную злокачественность. Это патологически подтвержденный ICC.

Рис. 13.11

Послеоперационная резекция крупной гепатоцеллюлярной карциномы у 65-летнего мужчины с новым образованием, обнаруженным глубоко по краю резекции. (А) На изображении в серой гамме видно неоднородное эхогенное образование в сегменте 4A / 4B печени (стрелки) . (B) На 15 секунде, на пике артериальной фазы, образование демонстрирует яркое и утолщенное увеличение ободка с более низким уровнем центрального усиления. (C) На 50 секунде образование демонстрирует быстрое вымывание. (D) Через 1 минуту в фазе воротной вены в массе продолжает наблюдаться вымывание. (E) В поздней фазе масса полностью лишена микропузырьков. Увеличение Rim в сочетании с быстрым вымыванием до 1 минуты соответствует метастатическому заболеванию.

Рис. 13.12

78-летний мужчина с вирусным гепатитом В и неирротичной печенью. (А) Визуализация в серой шкале позволяет выявить очаговое образование в сегментах 8/4 А печени (белая стрелка) . (Б) Через 20 секунд на массе видно гиперускорение артериальной фазы (APHE) края с увеличивающимся узелком в центре (желтая стрелка) ; вид «узелок в узелке». (C) через 1 минуту в фазе воротной вены наблюдается равномерное увеличение всей массы. (D) Через 5 минут наблюдается однозначное позднее слабое вымывание. Наличие ободка указывает на классификацию LR-M. Таким образом, этот узелок является доказанной гепатоцеллюлярной карциномой категории LR-M.

LR-M необязательно должен соответствовать всем критериям, поскольку любой из этих признаков классифицирует узелок как LR-M. Из-за разнообразия узелков в категории LR-M, эти узлы часто требуют подтверждения биопсией для разрешения патологии.

LR-TIV: Опухоль в вене

Образования мягких тканей, обнаруженные в просвете вены, с высокой степенью подозрения на LR-TIV или опухоль в вене (TIV). CEUS используется для отличия этих опухолевых образований от мягких тромбов. Когда аваскулярность наблюдается во всех фазах усиления CEU, образование классифицируется как мягкий тромб. Альтернативно, диагностические признаки TIV включают APHE и вымывание. Хотя большинство случаев LR-TIV являются ГЦК, TIV также могут быть связаны с LR-3, LR-4 и негепатоцеллюлярными злокачественными новообразованиями. Классификации LR-TIV обычно требуют междисциплинарного обсуждения и могут потребовать дальнейшей визуализации или биопсии. CEU также используется для классификации поражений, которые определенно или вероятно являются доброкачественными.

LR-1: Определенно доброкачественный

На другом конце вероятностной шкалы CEU может использовать ключевые характеристики усиления и вымывания для выявления узлов, которые определенно доброкачественны и с 0% вероятностью перерастают в ГЦК. Эти узелки классифицируются по категории LR-1. Характер повышения АД является основным диагностическим признаком, используемым для классификации поражений LR-1 (см. Рис. 13.1 ). Примеры поражений включают гемангиомы, ФНГ ( рис. 13.13 ), аденомы, очаговое отложение жира и его сохранение, а также простые кисты.

Рис. 13.13

Очаговая узловая гиперплазия (FNH), LR-1, у 36-летней женщины с вирусным гепатитом В и жировой, нецирротической печенью. (А) На изображении в серой гамме видно образование в сегменте 8 печени, которое частично эхогенное и частично гипоэхогенное (стрелки) . (Б) Через 10 секунд артериальной фазы методы отслеживания пузырьков показывают увеличение массы с центробежным рисунком наполнения и звездчатыми сосудами. (C) К 20 секундам масса демонстрирует увеличение артериальной фазы. (D) Через 5 минут наблюдается устойчивое увеличение массы в фазе воротной вены. Отсутствие вымывания в сочетании с центробежным усилением подтверждает диагноз доброкачественной ФНХ.

LR-2: вероятно, доброкачественный

Поражения LR-2 исторически назывались RN. Узелки, отнесенные к категории LR-2, идентифицируются по следующим критериям:

• ■ 

отчетливый твердый узелок <10 мм, который увеличивается на всех стадиях,

• ■ 

неразличимые твердые узелки любого размера (без отложения жира в печени / щадящие),

• ■ 

Узелки LR-3, размер которых остается неизменным при наблюдении в течение ≥ 2 лет (стабильность размера интервала), и

• ■ 

Узелки LR-3 с уменьшенным размером интервала наблюдения (interval size reduction).

LR-NC: Не поддается классификации

Важным этапом в оценке CEUS LI-RADS является оценка качества исследования CEUS. Отказ оборудования или неправильная техника могут сделать исследование CEUS безрезультатным. Поскольку не собрано достаточного количества диагностических наблюдений, типичная категория LI-RADS не может быть присвоена. Таким образом, эти случаи классифицируются как LR-NC, или не поддающиеся категоризации. В таких случаях врачи могут обратиться к другим методам визуализации, таким как компьютерная томография или МРТ, чтобы добиться разрешения патологии.

Дополнительные особенности

Хотя вспомогательные признаки являются общими компонентами КТ и МРТ по шкале LI-RADS, существует очень мало признаков, позволяющих корректировать категории по CEU. Они включают (1) рост, определенное увеличение размеров, стабильность и уменьшение; (2) узелок в узелке; и (3) мозаичную архитектуру. Единственным исключением из системы является то, что признаки злокачественности не могут быть использованы для повышения уровня узелков LR-4 до уровня узелков LR-5; это делается для поддержания высокой специфичности категории LR-5.

Интеграция в визуализацию печени

Во всем мире национальные организации по печени, такие как AASLD и EASL, дают рекомендации по визуализации печени с риском развития ГЦК. В настоящее время МРТ является краеугольной рекомендацией в области визуализации в Северной Америке, а трехфазная компьютерная томография является ценной альтернативой.

Благодаря своей высокой чувствительности, специфичности и уникальным свойствам CEUS должна играть большую роль в оценке очагового поражения печени. Временное и пространственное разрешение и возможности CEUS не имеют аналогов среди других методов визуализации. Алгоритм CEUS в сочетании с CEUS LI-RADS показал такую высокую специфичность для категории LR-5 и ГЦК, что устраняет необходимость в патологическом подтверждении или инвазивных процедурах, таких как биопсия. ^,

При использовании в сочетании с МРТ CEUS и ее уникальными возможностями представляет собой потрясающий комплексный метод. CEUS в сочетании с КТ и МРТ является отличным средством решения проблем, особенно в случае неопределенного MR. Неопределенные результаты МРТ являются обычным явлением. CEUS может предоставить альтернативную информацию о кровотоке, которая помогает в диагностике опухоли, включая разрешение артериальных шунтов, доброкачественных поражений и ГЦК, при которых CEUS, как было показано, обладает высокой специфичностью и чувствительностью.

CEUS, как часть программы наблюдения, включающей МРТ, может быть особенно полезен при выявлении ICC. Более конкретно, эти два метода демонстрируют несоответствие в PVP. МРТ показывает устойчивое повышение ICC и CEUS из-за внутрисосудистого контрастного вещества и вымывания из очага поражения. Это различие объясняется различием в контрастных веществах. Хотя контрастные вещества для МРТ имеют интерстициальную фазу, агенты CEUS являются внутрисосудистыми и демонстрируют истинное вымывание. Для убедительной диагностики ICC может быть использовано несоответствие между методами. CEUS не только может функционировать как невероятно полезный независимый метод визуализации, но и особенно эффективен при использовании в сочетании с MR.

Эластография образований печени

Эластография сдвиговой волной сегодня широко используется для измерения жесткости печени и полезна для оценки уровня риска у пациентов при оценке массы печени. Согласно текущим рекомендациям Общества радиологов по ультразвуковому исследованию, о нормальной печени свидетельствует скорость <1,3 м / с, а ригидность печени > 2,1 м / с указывает на цирроз. Жесткая печень, выявленная при эластографии, увеличивает вероятность того, что наблюдаемый узелок в печени группы риска будет злокачественным.

Хотя изначально к эластографии образований печени проявлялся некоторый интерес, сегодня она широко не используется. Предпосылкой эластографии образований печени было то, что злокачественные поражения будут казаться жесткими, а доброкачественные поражения, такие как гемангиомы, будут более мягкими. Однако мы знаем, что при CLD изменяется жесткость печени, и по мере этого изменяется жесткость очага поражения печени.

Показатели жесткости показали статистически значимую разницу между доброкачественными (1,73 [SD, 0,8] м/с) и злокачественными (2,57 [SD, 1,01] м/с) (P ≥ 0,001). Однако они предполагают лишь достаточную точность из-за широкого диапазона полученных значений. Например, доброкачественное образование, такое как гемангиома, мягкое, но склерозированная гемангиома может демонстрировать заметную повышенную жесткость.

С добавлением двумерной эластографии сдвиговой волной становится очевидной визуализация жесткости в очагах поражения ( рис. 13.14 ). Эластография образований печени по-прежнему остается интересной, но не является руководством по ведению пациентов. Алгоритмы CEUS и CEUS LI-RADS являются проверенными и надежными диагностическими инструментами, которые позволяют установить подтвержденный диагноз.

Рис. 13.14

Эластография сдвиговой волной гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе печени. (А) Изображение в сером масштабе с использованием точечной эластографии сдвиговой волной со скоростью 2,1 м / с, указывающее на цирроз печени. (Б) Белые стрелки указывают на слегка экзофитный изоэхогенный узелок. (C) Двумерная эластография образования с помощью сдвиговой волны с небольшим индикатором жесткости в правом верхнем углу. Красным обозначена повышенная жесткость образования (белая стрелка) . Ткань печени (желтая стрелка) более светлого цвета указывает на то, что печень менее жесткая, чем очаговое образование. Это подтвержденное злокачественное поражение (гепатоцеллюлярная карцинома).

Выводы

CLD предрасполагает пациентов к развитию ГЦК. CEUS играет важную роль в выявлении и характеристике новообразований в печени у пациентов из группы риска. УЗИ LI-RADS позволяет выявлять новообразования в печени на ранней стадии. CEUS LI- RADS является важным инструментом в качестве интегрированного метода с КТ и МРТ и приводит к снижению смертности, связанной с заболеванием, и улучшению результатов лечения пациентов. С ростом опыта и использования CEUS в сочетании с CEUS LI-RADS становится все более независимым методом, конкурирующим с КТ и MR.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• 1. 

Динамическое сканирование в режиме реального времени с помощью CEUS позволяет увеличить возможности визуализации изменений кровотока, связанных с гепатоканцерогенезом.

• 2. 

Контрастные вещества с чисто внутрисосудистыми микропузырьками точно выявляют вымывание при злокачественном образовании, тогда как контрастные вещества для КТ / МР имеют распознанную интерстициальную фазу, которая вместо этого может демонстрировать устойчивое или усиливающееся псевдовыращивание.

• 3. 

Программное обеспечение для визуализации CEUS создает уникальное изображение, состоящее только из микропузырьков, которое чувствительно к тонким сосудистым изменениям, возникающим по мере развития опухоли.

• 4. 

Алгоритм CEUS является важным инструментом для классификации всех поражений печени от доброкачественных до злокачественных.

• 5. 

CEUS LI-RADS специфичен для характеристики опухолей печени из группы риска.

• 6. 

CEU LI-RADS категории LR-5 обладает высокой специфичностью к ГЦК, устраняя необходимость в биопсии перед лечением.

• 7. 

CEUS разрешает неопределенную МРТ, которая показывает APHE только у пациентов с артериальными шунтами.

• 8. 

CEUS важен как инструмент комплексной визуализации и быстро становится конкурентоспособным независимым методом.