Ключевые моменты
- •
Врачи должны легко распознавать пять основных отличительных признаков, выявляемых при ультразвуковом исследовании легких: скольжение в легких, линии А, линии В, уплотнение и выпот.
- •
Наличие или отсутствие дискретных артефактов позволяет использовать точный алгоритмический подход к определению причин одышки и дыхательной недостаточности.
- •
Клиническое применение результатов УЗИ легких является важным навыком для врачей, использующих ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи.
Справочная информация
Физикальное обследование и рентгенография грудной клетки имеют ограниченную точность при попытке определить этиологию одышки или острой дыхательной недостаточности. Ультразвуковое исследование грудной клетки зарекомендовало себя как более точный инструмент у постели больного, позволяющий быстро выявить наличие или отсутствие легочной патологии, включая интерстициальный синдром, плевральный выпот, пневмоторакс (ПТХ) и консолидацию. Систематическое использование ультразвукового исследования органов грудной клетки для оценки дыхательной недостаточности имеет значительный потенциал для облегчения диагностики и ведения остро больных пациентов.
Общие принципы
Подход к ультразвуковому исследованию грудной клетки при клиническом обследовании пациентов был ранее описан в СИНЕМ протоколе (см. Главу 8 ). Систематический сбор данных УЗИ легких в этих точках позволяет быстро выявить возможные причины острой одышки или дыхательной недостаточности. Ниже приведен адаптированный алгоритм, который можно использовать для интерпретации паттернов, обнаруженных во время систематического ультразвукового исследования грудной клетки в контексте острой дыхательной недостаточности, не забывая всегда интерпретировать результаты УЗИ в клиническом контексте ( Рисунок 38.1 ).
-
Шаг 1: Есть ли смещение легких?
- 1.
Если да, переходите к шагу 2.
- 2.
Если нет — ищите отсутствие легочного пульса или наличие признака стратосферы в М-режиме. Если обнаружено, ищите точку в легком, чтобы диагностировать PTX. Если точка в легких не обнаружена, рассмотрите возможность проведения подтверждающего теста с помощью рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, чтобы исключить РТХ.
-
Шаг 2: Какова основная картина на поверхности плевры?
- 1.
А-образный рисунок — Проведите исследование ТГВ
-
- a.
Положительный результат на ТГВ: тромбоэмболия легочной артерии
-
- b.
Отрицательный результат на ТГВ: наиболее вероятна хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) / астма; рассмотрим метаболические или неврологические причины дыхательной недостаточности
- 2.
Рисунок В-линии — Характеристика рисунка В-линии
-
- a.
Двусторонний и равномерно распределенный, без участков повреждения, с гладкой тонкой линией плевры: отек легких
-
- b.
Односторонняя, неоднородная картина с неравномерно утолщенной плеврой или уменьшенным скольжением: ранняя или атипичная пневмония
-
- c.
Двусторонняя, с участками сохраненной и неравномерно утолщенной плевры: Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
- 3.
Выпот — рассматривается как основная причина, если размер достаточно велик, чтобы вызвать одышку
- 4.
Консолидация — Характеризует консолидацию
-
- a.
Потеря объема либо при отсутствии воздушных бронхограмм, либо при статических воздушных бронхограммах —Ателектаз
-
- b.
Динамические воздушные бронхограммы, нормальный или расширенный объем легких, отсутствие легочных хлопков / синусоидальных признаков — пневмония
Рисунок 38.1
Алгоритм лечения острой одышки и дыхательной недостаточности.
Следующие четыре сценария демонстрируют интеграцию алгоритмического подхода с использованием ультразвукового исследования грудной клетки при обследовании пациентов с острой дыхательной недостаточностью.
Примеры внедрения
СЛУЧАЙ 1
Описание случая
Была вызвана группа быстрого реагирования для оценки состояния пациента с респираторной недостаточностью по телеметрическому прибору. Пациенткой была 76-летняя женщина с сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе. Она была госпитализирована за неделю до поступления в кардиологическое отделение с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и застойной сердечной недостаточностью. Ее состояние стабилизировалось, а затем была проведена катетеризация сердца с установкой стентов в правую коронарную и левую огибающую артерии. Фракция выброса левого желудочка оценивалась в 35%.
Жизненно важные показатели: Температура 37 ° C, пульс 120 (телеметрия показала фибрилляцию предсердий), кровяное давление 103/55, частота дыхания 34, насыщение кислородом 92% без респираторной маски. Физикальный осмотр: У пациента был умеренный респираторный дистресс. Тоны сердца были тахикардическими и нерегулярными, наблюдалось расширение яремной вены. Тоны легких были частыми и неглубокими, с рассеянными хрипами у основания. На конечностях наблюдался двусторонний точечный отек 1+ .
Оценка
Дифференциальный диагноз у этого пациента включал отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, тампонаду сердца и пневмонию. Анамнез и физикальный осмотр этого пациента, включая расширение яремной вены, могут свидетельствовать об отеке легких, однако аускультация грудной клетки имеет ограниченную чувствительность для постановки этого диагноза. S3 может быть трудно обнаружить. Хотя рентгенография грудной клетки может быть полезной, УЗИ легких можно выполнить быстрее и с большей диагностической точностью.
СИНИЕ точки передних полушарий указывают на наличие двустороннего скольжения легких в виде А-образных линий ( Рисунки 38.2 и 38.3 и
Рисунок 38.2
Случай 1, правая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями А.
Рисунок 38.3
Случай 1, левая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями А.
Рисунок 38.4
Случай 1, исследование компрессии правой нижней конечности с эхогенным тромбом глубоких вен.
Разрешение случая
Отсутствие рисунка линии B на ультразвуковом исследовании свидетельствовало об отсутствии клинически значимого отека легких. Таким образом, были выявлены другие причины респираторного дистресса. Рисунок в виде линии А увеличивал вероятность того, что пациент страдал дыхательной недостаточностью этиологического характера, которая не влияла на поверхность раздела плевры, просматриваемую при ультразвуковом исследовании, а именно тромбоэмболией легочной артерии, обструктивной болезнью легких (ХОБЛ или астма), метаболическими или неврологическими нарушениями. Обнаружение тромбоза глубоких вен проксимального отдела нижних конечностей подтвердило диагноз тромбоэмболии легочной артерии. Пациенту вводили внутривенно жидкости и болюсную дозу гепарина с последующей непрерывной инфузией. По результатам ультразвукового исследования удалось избежать резкого диуреза.
Случай Жемчужный
Точки разветвления вен являются распространенными местами обнаружения тромба глубоких вен. Тщательный осмотр места соединения общей бедренной вены с большой подкожной веной и трифуркации подколенной вены может выявить остатки тромбоза более крупных глубоких вен, которые отделились и мигрировали в легкие, вызвав тромбоэмболию легочной артерии.
СЛУЧАЙ 2
Описание случая
72-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи по поводу острой или хронической почечной недостаточности (хроническая болезнь почек IV стадии) с одышкой. Его лечили инфузией нитроглицерина и фуросемида с улучшением. Нефрологическая служба рекомендовала срочный диализ из-за предполагаемой перегрузки объемом. Согласие было получено, и пациент был подготовлен к установке катетера для гемодиализа. Его поместили в позу Тренделенбурга, и во время повторных попыток трижды прокололи правую внутреннюю яремную вену, прежде чем канюлировать внутреннюю яремную вену гемодиализным катетером. По завершении процедуры и наложения швов на катетер у пациента развилась острая одышка.
Жизненно важные показатели: пульс 144 и регулярный, кровяное давление 182/83, частота дыхания 38, насыщение кислородом 92% по показаниям маски без ребризера. Физикальный осмотр: У пациента была умеренная дыхательная недостаточность. Тоны сердца были тахикардическими. У него было расширение яремной вены. Тоны легких были частыми, неглубокими и плохо слышимыми из-за окружающего шума в отделении неотложной помощи. На конечностях выявлен 1+ двусторонний точечный отек.
Оценка
После сложной инвазивной процедуры, требующей многократных попыток, есть опасения по поводу ятрогенного повреждения, такого как пневмоторакс (PTX). У этого пациента была другая возможная этиология респираторной декомпенсации, а именно перегрузка жидкостью, в связи с чем проводился гемодиализ. Вмешательства при этих двух состояниях заметно различаются. Повреждение плевры может привести к РТХ и / или гемотораксу, требующему установки нагрудной трубки. Напротив, усиливающаяся перегрузка жидкостью может потребовать неинвазивной или механической вентиляции легких, что может усугубить неустановленную РТХ. УЗИ легких продемонстрировало наличие скольжения легких по двусторонней передней части грудной клетки с рисунком В-линии, наряду с тонкими гладкими поверхностями плевры ( Рисунки 38.5 и 38.6 и
Рисунок 38.5
Случай 2, правая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями B.
Рисунок 38.6
Случай 2, левая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями B.
Разрешение случая
Наличие двустороннего смещения передних отделов легкого немедленно исключало наличие PTX, диагноз также исключался наличием любого рисунка, отличного от линии A. Двусторонние B-линии подтвердили диагноз интерстициального синдрома, наиболее распространенным из которых является отек легких. Клинический диагноз отека легких был дополнительно подтвержден наличием тонкой гладкой линии плевры с заметным смещением. Пациента перевели в сидячее положение, увеличили вливание нитроглицерина и начали неинвазивную вентиляцию легких. Симптомы улучшились в ожидании начала гемодиализа.
Случай Жемчужный
Наличие либо смещения легких, либо любого рисунка в передней части грудной клетки, отличающегося от линии «А», может быстро исключить PTX как причину дыхательной недостаточности. Наиболее частой причиной передней двусторонней картины линии В с тонкой поверхностью плевры является отек легких.
СЛУЧАЙ 3
Описание случая
68-летняя женщина с признаками ХОБЛ в анамнезе поступила в отделение интенсивной терапии с респираторной недостаточностью в результате обострения. У нее не было гипоксии, но постепенно усиливалась гиперкапния, несмотря на неинвазивную вентиляцию легких. Была выполнена быстрая последовательная интубация с помощью эндотрахеальной трубки, визуализированной между голосовыми связками. Капнография подтвердила эндотрахеальную интубацию. После интубации звуки дыхания были ослаблены, но присутствовали на двусторонней основе. Сатурация составила 85%, несмотря на то, что FIO 2 равнялся 100%. Ее пиковое давление составляло 40 мм рт. ст., а плато — 30 мм рт. ст. Пациент был отключен от аппарата искусственной вентиляции легких и вентилировался с помощью маски с клапаном-мешочком без улучшения.
Жизненно важные показатели: пульс 102 и регулярный, кровяное давление 120/67, насыщение кислородом 85% (интубировано с помощью маски с клапаном FIO 2 = 100%). Физикальный осмотр: Пациент был усыплен и парализован после быстрой последовательной интубации. Тоны сердца были тахикардическими. Тоны легких были слабыми и одинаковыми с обеих сторон.
Оценка
У этого пациента после интубации наблюдались повышенное пиковое давление и десатурация, несмотря на вмешательства. Дифференциальный диагноз включал тяжелую аспирацию, пневмоторакс, неоптимальную установку эндотрахеальной трубки, ателектаз или обострение ХОБЛ. В надежде облегчить закупорку дыхательных путей были назначены распыленные бронхолитики. Была назначена рентгенография грудной клетки, одновременно было проведено срочное ультразвуковое исследование грудной клетки у постели больного.
УЗИ правого легкого выявило скользящую и А-образную форму, соответствующую нормальному газообразованию легких ( рисунок 38.7 иВидео 38.6 ). УЗИ левого легкого выявило пульс в легком без скольжения и в виде А-образной линии ( Рисунок 38.8 иВидео 38.7 ). Наличие легочного пульса указывало на прямое наложение висцеральной и париетальной плевры, что исключало значительный PTX. Отсутствие скольжения при наличии легочного пульса указывало на возможность интубации правой опоры. Едва подвижная левая диафрагма во время вдоха дополнительно подтвердила наличие интубации правой опорной кости ( Рисунки 38.9 и 38.10 , ).
Рисунок 38.7
Случай 3, правая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с нормальным межреберным промежутком.
Рисунок 38.8
Случай 3, левая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с А-образным рисунком легочного пульса.
Рисунок 38.9
Случай 3, правосторонняя точка PLAP без плеврального выпота и видны печень / почка.
Рисунок 38.10
Случай 3, левосторонняя точка PLAP с аэрированным легким.
Разрешение случая
Под контролем ультразвука в режиме реального времени эндотрахеальная трубка была отведена назад на 3 см с улучшением сатурации до 100% и снижением пикового давления до 25 мм рт. ст. Позже рентгенограмма грудной клетки подтвердила правильное расположение эндотрахеальной трубки.
Случай Жемчужный
Использование высокочастотного линейного датчика может улучшить визуализацию скольжения легких, когда речь идет в первую очередь о пневмотораксе.
СЛУЧАЙ 4
Описание случая
65-летний мужчина, недавно лечившийся от внебольничной пневмонии, был госпитализирован в отделение интенсивной терапии на искусственную вентиляцию легких по поводу предполагаемой многолобарной пневмонии. Анамнез был ограниченным из-за острой одышки и дыхательной недостаточности. В отчете рентгенолога о его поступлении на рентгенографию грудной клетки сообщалось о хорошо расположенной эндотрахеальной трубке, легочном венозном застое с двусторонними инфильтратами и небольшом плевральном выпоте. Пациенту назначались антибиотики широкого спектра действия, и ему требовались вазопрессоры для поддержания кровяного давления. FIO 2 был установлен на уровне 60%, а PEEP — 14 см / Ч 2 0. PaO 2 было измерено на уровне 60 мм рт. ст. в этих условиях. Клиническая группа сочла, что состояние пациента нестабильное для транспортировки на компьютерную томографию грудной клетки.
Жизненно важные показатели: пульс 123 и регулярный, кровяное давление 102/63, насыщение кислородом 95%. Физикальный осмотр: Пациенту дали успокоительное и интубировали. Тоны сердца были тахикардическими. Звуки дыхания были ослаблены у правого основания с хрипами спереди. На левой стороне грудной клетки хрипы были слышны от основания до середины области легкого.
Оценка
У этого пациента была выраженная гипоксемия. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки могли представлять ОРДС, диффузный отек легких или долевые уплотнения с выпотом или ателектазами или без них. Учитывая, что портативная рентгенография грудной клетки в положении лежа на спине с множественными помутнениями ограничена в дифференциации этих возможностей, было выполнено ультразвуковое исследование грудной клетки.
Смещение легких и линии A были видны с двух сторон в верхних передних отделах ( рисунки 38.11 и 38.12 и
Рисунок 38.11
Случай 4, правая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями А.
Рисунок 38.12
Случай 4, левая передняя часть грудной клетки, СИНЯЯ точка 1 с линиями А.
Рисунок 38.13
Случай 4, левосторонняя точка PLAP с локализованным плевральным выпотом.
Рисунок 38.14
Случай 4, правосторонняя точка PLAP с уплотнением нижней доли с воздушными бронхограммами и небольшим плевральным выпотом.
Разрешение случая
Торацентез был выполнен на левом полушарии, и анализы соответствовали эмпиеме. В левое полушарие была введена нагрудная трубка. Прием антибиотиков продолжался. Впоследствии потребность в FIO 2 и вазопрессорах снизилась.
В анамнезе пациента недавно было лечение пневмонии с резким ухудшением его состояния. На рентгенограмме грудной клетки не удалось выявить парапневмонический выпот слева, а также уплотнение в правой нижней доле. Хотя компьютерная томография была бы полезна для определения патологических процессов, ультразвуковое исследование доказало свои преимущества в качестве диагностической альтернативы компьютерной томографии, особенно при оценке плевральных процессов у пациентов с острым течением заболевания.
Случай Жемчужный
Наличие перегородок, отдельных локализаций или утолщенной плевры указывает на сложный выпот. Диагностика плеврального выпота требует определения безэхового или гипоэхогенного пространства, грудной стенки / поверхности плевры, легкого и расположения выше визуализируемой диафрагмы.
Выводы
У пациентов с одышкой или дыхательной недостаточностью как физикальный осмотр, так и рентгенография грудной клетки ограничены по чувствительности и специфичности для определения этиологии. Представленные случаи представляют собой примеры ситуаций, когда систематическое использование ультразвукового исследования органов грудной клетки может ускорить диагностику состояний, когда исходные данные неспецифичны или заказ дополнительного тестирования приведет к неприемлемо длительным задержкам.