Опорно-двигательный аппарат 4

Введение

Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата становится все более распространенным за последние два десятилетия. Возможность получения динамической визуализации в режиме реального времени, которая является одновременно недорогой и безопасной, является одной из ключевых движущих сил, делающих ее важным компонентом ухода за пациентами при ортопедических вмешательствах. Диагностические и терапевтические процедуры под контролем ультразвука стали краеугольным камнем многих неоперативных методов спортивной медицины, поскольку ультразвуковое сопровождение повышает эффективность и безопасность многих процедур у постели больного. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата может использоваться для диагностики заболеваний костей, суставов, связок, сухожилий, мышц, нервов и сосудистых структур.

Тендинопатия против Тендовагинит

На протяжении десятилетий состояние, известное сейчас как тендинопатия, неправильно называли тендинитом или тендовагинит . Тендинит часто был диагнозом “мусорной корзины”, сводившим в одну кучу любое повреждение сухожилия. Во многом в результате работы Карима Хана эти два состояния были идентифицированы отдельно как две отдельные сущности и лечатся каждое по-своему. Это различие имеет решающее значение для специалиста по ультразвуковому исследованию опорно-двигательного аппарата, потому что у каждого изображения свои особенности, которые приводят к совершенно иному лечению.

Тендинопатия описывает невоспалительную дегенерацию сухожилия со структурными изменениями, которые больше соответствуют рубцовой ткани, чем воспалению. На клеточном уровне тендинопатия описывает хроническое дегенеративное изменение сухожилия с эозинофильной инфильтрацией, фибриллярной дегенерацией и потерей организации сосудистой структуры с дезорганизованной структурой сухожилия. Тендинит или тендосиновит описывает острый воспалительный процесс с миграцией лейкоцитов, отеком, окружающим сухожилие, и мобилизацией медиаторов воспаления.

На ультразвуковом изображении опорно-двигательного аппарата нормальное сухожилие выглядит как хорошо организованная линейная структура, часто описываемая как фибриллярная, имеющая вид ровной “медной проволоки” или аккуратно причесанных волос ( рис. 28.1 ).

Рис. 28.1

Нормальное ахиллово сухожилие с ровными фибриллярами в верхней части рисунка. A, Ахиллово сухожилие; F, длинная сгибательная мышца; K, жировая подушечка Кагера.

Тендинопатия приобретает вид ломаных линий с неровным, дезорганизованным матриксом сухожилий, часто с утолщением структуры сухожилия, что свидетельствует о гиперэхогенном сигнале. При допплерографическом исследовании изображения покажут неравномерное восстановление кровообращения, чего нет при нормальном сухожилии ( рис. 28.2 ).

Рис. 28.2

Тендинопатия Ахиллова сухожилия с утолщением сухожилия и пятнистым, неравномерным фибриллярным образованием. A, Ахиллово сухожилие; K, жировая подушечка Кагера; (∗) область веретенообразного отека с потерей нормального вида фибрилл.

При тендовагините на поперечном изображении сухожилия наблюдается классическое безэховое кольцо, “целевой признак”, соответствующий жидкости или отеку. На продольных снимках видна безэховая жидкость, окружающая сухожилия peroneus longus и peroneus brevis ( рис. 28.3 ).

Рис. 28.3

Целевой признак безэховой жидкости, окружающей сухожилия длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой кости при поперечном осмотре. Стрелки , безэховая жидкость / отек; B, сухожилие малой берцовой кости; E, краевой дефект; L, сухожилие длинной малоберцовой кости; P, задняя таранно-малоберцовая связка; R, верхняя малоберцовая сетчатка; star , мощная ангиография, демонстрирующая образование новых сосудов.

Разрыв Ахиллова сухожилия

Разрыв ахиллова сухожилия — один из наиболее распространенных и приводящих к инвалидности разрывов сухожилий, которым обычно страдают женщины и мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Это происходит, когда к сухожилию, ослабленному хроническими повторяющимися микротравмами при чрезмерном использовании, применяется острая растягивающая перегрузка. Ослабление сухожилий визуализируется при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата в виде безэхогенных кистозных образований, встроенных в нормальный фибриллярный вид сухожилия, как при продольном, так и при поперечном просмотре ( рис. 28.4 ). При полном или частичном разрыве сухожилия в продольном разрезе визуализируется безэховая щель, которая прерывает фибриллярное сухожилие ( рис. 28.5 ). Разрешение структуры ахиллова сухожилия при статических и динамических изображениях превосходит магнитно-резонансную томографию (МРТ) в подтверждении этого диагноза и может быть выполнено в смотровом кабинете.

Рис. 28.4

Поперечный разрез дистального отдела ахиллова сухожилия с образованием небольшой интратендонозной кисты. A, Ахиллово сухожилие; стрелка , образование небольшой безэховой кисты; K, жировая прокладка Кагера; S, акустическая накладка из ультразвукового соединительного геля.

Рис. 28.5

Продольный снимок разорванного ахиллова сухожилия с безэховой щелью. , два края сухожилия при разрыве ахиллова сухожилия; стрелка , промежуток безэховой жидкости, расположенный между культями ахиллова сухожилия; , сухожилие длинного сгибателя; K, жировая подушечка Кагера; S, поверхностные подкожные ткани.

Динамический тест Томпсона (сжатие желудочно-камбаловидного мышечного комплекса) приведет к потере подошвенного сгибания лодыжки при физикальном обследовании. Этот динамический тест может быть воспроизведен при визуализации ахиллова сухожилия в режиме реального времени в продольной ориентации, показывая увеличение безэховой щели в структуре сухожилия при ручном принудительном сгибании спины. Динамическое тестирование ахиллова сухожилия может снизить частоту ложноотрицательных результатов статической визуализации разрыва ахиллова сухожилия.

Разрывы сухожилия проксимального отдела бицепса

Как острые перегрузки при растяжении, так и повторяющиеся микротравмы приводят к разрывам сухожилий бицепсов. Проксимальное сухожилие бицепса является более распространенным местом разрыва длинной головки бицепса (97%) по сравнению с дистальными разрывами (3%).

Продольные снимки длинной головки двуглавой мышцы, расположенной чуть ниже двуглавой бороздки на передней плечевой кости, позволяют визуализировать мышечно-сухожильное соединение двуглавой мышцы и сухожилия и показать характерную безэховую щель с разрывом ( рис. 28.6 ). Динамическое тестирование длинной головки бицепса с внутренней и внешней ротацией плечевой кости часто показывает отсутствие длинной головки сухожилия двуглавой мышцы в пределах двуглавой бороздки, характерный признак полного разрыва.

Рис. 28.6

Продольное ультразвуковое исследование разрыва сухожилия проксимального отдела бицепса с безэховой щелью. , проксимальный отдел плечевой кости на уровне бугров; длинная стрелка , безэховая жидкость там, где должна находиться длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча; , грудная мышца в миотендинозном соединении; короткая стрелка , образование гетерогенного сгустка из-за разрыва сухожилия.

Разрывы сухожилия дистального отдела бицепса

Разрывы дистальной длинной головки сухожилия бицепса встречаются гораздо реже, чем проксимальные разрывы, но их гораздо труднее визуализировать. Метод “Окна пронатора” клиники Майо, разработанный Джеем Смитом и соавт. это наш любимый метод ультразвуковой диагностики, при котором визуализация отсутствующего сухожилия дистального отдела двуглавой мышцы выполняется во время пронации и супинации лучевой и локтевой костей, что показывает отсутствие сухожилия. Чтобы выполнить это обследование, поместите высокочастотный преобразователь на медиальную поверхность предплечья над мышцей-пронатором и направьте ультразвуковые лучи на дистальное сухожилие двуглавой мышцы и проксимальную часть лучевой кости. Датчик ориентирован вдоль длинной оси сухожилия двуглавой мышцы плеча ( рис. 28.7 ). Когда пациента переводят в супинацию, становится видимым введение сухожилия дистального отдела двуглавой мышцы плеча.

Рис. 28.7

Нормальный внешний вид сухожилия дистального отдела двуглавой мышцы плеча, когда оно прикрепляется к лучевой кости. — лучевая мышца-сгибатель запястья; несколько тонких стрелок — сухожилие двуглавой мышцы плеча; — пронаторная мышца плеча; — мышца супинатора; единственная толстая стрелка — срединный нерв.

Киста Бейкера

Киста Бейкера (подколенная киста) является распространенным заболеванием, поражающим примерно 50% населения старше 50 лет. Клинически это проявляется в виде полноты и часто стеснения, а иногда и боли за коленом с травмой или без нее. Это представляет собой жидкость в бурсальной сумке колена, которая распространяется кзади в открытое пространство. При ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата как на продольном, так и на поперечном изображении он выглядит как безэховая округлая структура на пересечении дистальной, полумембранозной и медиальной головки икроножной мышцы. Лучше всего визуализировать, когда пациент находится в положении лежа, при этом датчик расположен на медиальной стороне подколенной ямки.

При дифференциальной диагностике подколенной кисты по-прежнему возможны сосудистое сплетение, ганглиозная киста или гематома. С помощью допплерографии, как правило, визуализируется сосудистое сплетение, киста ганглия будет иметь классический вид виноградной лозы, а гематома, как правило, не будет иметь ножки, которую так часто можно увидеть при кисте бейкера. Тщательная визуализация с помощью зонда как в продольной, так и в поперечной ориентации по отношению к ноге, как правило, помогает выявить эти другие возможности.

Если он болезненный и значительных размеров (например, 2-3 см в диаметре), его можно аспирировать под контролем ультразвука. Обоснование использования ультразвукового контроля, помимо визуализации кисты для оптимальной аспирации, заключается в том, чтобы избежать попадания в подколенную артерию, которая может находиться непосредственно под кистой или рядом с ней. Подколенную артерию можно визуализировать в виде пульсирующего образования при стандартном просмотре или усилить с помощью доплера ( рис. 28.8 ).

Рис. 28.8

Продольный вид кисты Бейкера в подколенной ямке. КИСТА , киста Бейкера; , проксимальная часть медиальной головки икроножной мышцы; , дистальная часть полуперепончатой мышцы; , поверхностные подкожные ткани.

Риск рецидива после успешной аспирации составляет примерно 12,7%, который можно снизить с помощью давящей повязки (Ace wrap или Coban). Некоторые рекомендуют использовать кортикостероидные препараты, такие как триамцинолон или дексаметазон, но данных, подтверждающих универсальное применение этой концепции, не так много.

Как правило, для аспирации кисты бейкера после местного введения лидокаина используется игла №16 или №18 ( рис. 28.9 ).

Рис. 28.9

Аспирация кисты. Аспирация кисты Бейкера под ультразвуковым контролем в продольной ориентации.

Выпоты из суставов

Два наиболее распространенных сустава, в которых ультразвуковая диагностика может быть полезна для визуализации наличия выпота от умеренной до большой степени, — это коленный и локтевой. Эти выделения можно визуализировать быстро и эффективно по сравнению с МРТ-визуализацией и с меньшими затратами. Кроме того, если это сомнительно на обычных рентгенограммах, динамическое ультразвуковое исследование позволяет двигать сустав, чтобы оптимально визуализировать наличие этих выделений.

Выпот в коленном суставе лучше всего визуализировать с помощью ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, когда колено согнуто примерно на 30 градусов. Выпот виден оптимально, а также визуализируются рыхлые тела, когда колено согнуто под углом 30 градусов. Использование как продольной, так и поперечной визуализации сустава обеспечивает наибольшую точность ( рис. 28.10).

Рис. 28.10

Большой выпот в коленном суставе на ультразвуковом исследовании с использованием мыщелка бедренной кости в качестве ориентира. , суставной выпот; , мыщелок бедренной кости; , дистальный отдел четырехглавой мышцы.

Выпоты в локтевом суставе (часто являются ранним признаком легкого перелома у детей / подростков) лучше всего визуализируются при сгибании локтя под углом 90 градусов. Расположите датчик в направлении короткой оси к дистальному отделу плечевой кости кзади, над дистальными сухожилиями трехглавой мышцы. Жидкость между ямкой локтевого отростка и задней жировой подушечкой указывает на наличие выпота. Такая визуализация выпота при отсутствии перелома на обычных рентгенограммах часто наводит на мысль о скрытом переломе мыщелка. Дряблые образования в локтевом суставе также можно визуализировать с помощью ультразвукового исследования, и они находятся по количеству только на втором месте после колена ( рис. 28.11 ).

Рис. 28.11

Большой выпот в локтевом суставе по данным диагностического ультразвука с рыхлыми телами. , капсула сустава; , выпот; , дистальная часть плечевой кости на уровне локтевой ямки; , рыхлые тела; , сухожилие трехглавой мышцы.

Описание визуализации коленного сустава входит в рамки этой главы.

Идентификация переломов

Ультразвук высокого разрешения обладает превосходной чувствительностью и отрицательными прогностическими показателями для диагностики переломов коротких и длинных костей. Ультразвуковое исследование оказалось более чувствительным методом диагностики, чем обычная пленочная рентгенография, при оценке плоских костей, таких как переломы ребер и лопатки. Важно отметить, что ультразвук лучше всего подходит для оценки линейных размеров костей, таких как диафизарные и метафизарные области коротких и длинных костей, и не очень подходит для оценки неправильной формы костей. Нормальная кость выглядит как гладкая, гиперэхогенная, яркая кора с задним акустическим затенением и часто с артефактом реверберации ( рис. 28.12 ). Поместите высокочастотный линейный датчик над костной корой, где подозревается перелом, и проведите во всех плоскостях, чтобы оценить всю кору головного мозга.

Рис. 28.12

Нормальный внешний вид гладкой гиперэхогенной коры головного мозга с задним акустическим затенением и артефактом реверберации. жирные стрелки — кора головного мозга; — поверхностные мягкие ткани; звездочки — линии артефактов реверберации.

Перелом проявляется как резкое нарушение гладкой гиперэхогенной коры головного мозга, часто с угловатым смещением противоположных корковых структур и гипоэхогенной субпериостальной гематомой ( рис. 28.13 ). За пределами определения коротких, длинных и плоских костей ультразвук в значительной степени теряет свою диагностическую точность из-за неполной оценки кортикальных поверхностей, когда соседние кости блокируют пропускание звуковой волны. Таким образом, обычное ультразвуковое исследование костей запястья и предплюсны не исключает перелома.

Рис. 28.13

Вид перелома бедренной кости по продольной оси, демонстрирующий дефект пропускной способности. D, дистальный отдел коры головного мозга; , проксимальный отдел коры головного мозга; , четырехглавая мышца; T, нарушение пропускной способности.

Поскольку идентификация переломов зависит от визуализации неровностей коры головного мозга, ультразвук выявляет стрессовые переломы, когда поврежденная кора головного мозга поддается тщательному сканированию, например, передняя поверхность большеберцовой кости или луч плюсневой кости. Реакции костного стресса хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании с развитием гипоэхогенной полосы периостального отека, утолщения надкостницы и образования мозолей ( рис. 28.14 ).

Рис. 28.14

Стрессовый перелом кости с утолщением надкостницы с гипоэхогенной полосой периостального отека и образованием мозоли в дистальной части четвертого диафиза плюсневой кости. , образование костной мозоли; маленькая стрелка , гипоэхогенная периостальная жидкость; толстая стрелка , утолщение надкостницы.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р