Остановка сердца

Ключевые моменты

• • 

Обнаружение остановки сердца при ультразвуковом исследовании у постели больного может помочь в принятии решения о продолжении реанимационных мероприятий.

• • 

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет выявить пациентов с псевдо-беспульсной электрической активностью, что является одним из больших преимуществ интеграции ультразвука в реанимацию при остановке сердца.

• • 

Дренаж перикардиального выпота, обнаруженный с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи во время реанимации при остановке сердца, может спасти жизнь.

Справочная информация

УЗИ на месте оказания медицинской помощи используется в большинстве учреждений неотложной помощи. В 2010 году Американская кардиологическая ассоциация и Европейский совет по реанимации опубликовали рекомендации, поддерживающие использование ультразвука при остановке сердца. При остановке сердца врачи неотложной помощи регулярно используют ультразвук для информирования о ходе, объеме и ограничениях реанимационных мероприятий. Кроме того, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи обычно обеспечивает важные диагностические и процедурные рекомендации для этих пациентов.

Важно иметь определенную стратегию для включения ультразвука в систему расширенного сердечного жизнеобеспечения (ACLS). Врачи должны стратегически расположиться у постели больного, выбрать подходящий датчик и применить четко определенный алгоритм сердечно-легочной реанимации (СЛР) с минимальными нарушениями. Стратегия и эвристика ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи при остановке сердца рассмотрены здесь. Для получения сведений о методах и деталях конкретных ультразвуковых исследований обратитесь к соответствующей главе, посвященной конкретному органу, в этом учебнике.

Диагностический подход

Во время реанимации пациентов с остановкой сердца электрический ритм пациента направляет медицинскую бригаду по предписанным путям ведения в соответствии с рекомендациями ACLS. Целенаправленное ультразвуковое исследование позволяет врачам искать устраняемые причины остановки сердца во время выполнения СЛР. Роль ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи при остановке сердца должна варьироваться в зависимости от основного сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков

Если сердечный ритм характеризуется фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса, показана немедленная дефибрилляция, и дефибрилляцию не следует откладывать для проведения ультразвукового исследования. Иногда при сфокусированном ультразвуковом исследовании сердца может быть обнаружена мелкая фибрилляция желудочков, которую ошибочно приняли за асистолию из-за ее мелкой природы. Хотя это явление встречается редко, распознавание фибрилляции желудочков на ультразвуковом исследовании сердца может предотвратить нежелательную задержку или отсрочку дефибрилляции (Видео 42.1   ).

Электрическая активность Без Пульса / Асистолия

Ультразвук играет большую роль, когда у пациента наблюдается безимпульсная электрическая активность (ПЭА) или асистолия. ПЭА / асистолическая остановка сердца имеют широкий дифференциальный диагноз, обычно распространенный в виде пяти “H” и “T”, перечисленных в таблице 42.1 . Многие из этих клинических синдромов быстро выявляются с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

ТАБЛИЦА 42.1

Дифференциальная диагностика электрической активности без пульса и асистолии ^*

H’s	T’s
Гиповолемия	Напряженный пневмоторакс
Гипоксия	Тампонада (сердечная)
Ион H + (ацидоз)	Токсины
Гипо / гиперкалиемия	Тромбоз (эмболия легочной артерии)
Гипотермия	Тромбоз (инфаркт миокарда)

* Причины, определяемые с помощью ультразвука, выделены жирным шрифтом.

Гиповолемия

Гиповолемическую остановку следует рассматривать, когда ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи выявляет признаки недостаточного наполнения нижней полой вены (НПВ), внутрибрюшную или тазовую свободную жидкость или аневризму брюшной аорты. Пациентам с остановкой сердца обычно проводят вентиляцию легких под положительным давлением либо с помощью мешочно-клапанной маски (BVM), надглотковых дыхательных путей, либо через эндотрахеальную трубку с помощью BVM. Важно понимать, что изменение динамики от вдоха к выдоху в результате ИВЛ с БВМ не позволяет точно оценить индекс свертываемости МПК для определения реакции жидкости (см. Главу 18 «Нижняя полая вена» ). Таким образом, в случае остановки сердца при любом коллапсе или динамической полой вене используется более грубый подход, требующий проведения агрессивной жидкостной реанимации (Видео 42.2   ). Если гиповолемия подтверждается результатами IVC, можно легко провести сонографический поиск ее причины, несмотря на продолжающееся искусственное дыхание (   ).

При выявлении свободной жидкости в брюшной полости, тазовой жидкости или аневризмы брюшной аорты во время остановки сердца может быть рассмотрена консультация хирурга и введение препаратов крови, но прогноз неблагоприятный, когда показано хирургическое вмешательство.

Напряженный Пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс чаще наблюдается у пациентов с травмами, но иногда может возникать у пациентов с астмой или хронической обструктивной болезнью легких. Хотя может быть возможно определить наличие скольжения легких во время выполнения СЛР, сканирование плевры на предмет скольжения легких следует выполнять быстро во время проверки ритма, синхронизированной с выполнением вдохов с помощью BVM или аппарата искусственной вентиляции легких. Наличие соскальзывания легкого надежно исключает пневмоторакс в области инсонации, тогда как потеря соскальзывания легкого подтверждает пневмоторакс, но не является диагностическим признаком (см. Главу 10 «Интерпретация ультразвукового исследования плевры» ).

При остановке сердца, когда пневмоторакс либо подтвержден ультразвуком, либо клинически сильно подозревается, показана игольчатая декомпрессия или торакостомия.

Тампонада Сердца

Перикардиальный выпот проявляется в виде безэховой или гипоэхогенной жидкости, окружающей сердце. У пациента с остановкой при продолжающемся искусственном дыхании мы можем легко определить наличие или отсутствие (   ) значительного перикардиального выпота.

Наличие любого перикардиального выпота во время остановки сердца предполагает тампонаду как этиологию остановки, пока не доказано обратное. Реанимационные мероприятия должны быть сосредоточены на немедленном удалении выпота с помощью перикардиоцентеза.

Тромбоэмболия легочной артерии

Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), приводящей к остановке, можно увидеть на ультразвуковом исследовании, проводимом на месте оказания медицинской помощи во время реанимации. У не арестованного пациента с тромбоэмболией легочной артерии признаки ТЭЛА включают острое перенапряжение правых отделов сердца и сильно увеличенный правый желудочек, сопровождающийся увеличением МПК. Однако при остановке сердца эти результаты могут наблюдаться при отсутствии ТЭЛА и не являются специфичными. Внезапное снижение сердечного выброса из-за остановки и последующего вливания внутривенных жидкостей во время реанимации может привести к относительно увеличенному правому желудочку, полнокровному IVC и недостаточно заполненному левому желудочку. Если обнаруживается тромб в предсердиях или желудочках, или в бедренных или подколенных венах, можно с большой долей вероятности заподозрить ТЭЛА как причину остановки. Сканирование вен нижних конечностей на предмет тромба может быть выполнено пациентам во время компрессии грудной клетки (Видео 42.7   ). Если клиническое подозрение на ТЭЛА велико, следует рассмотреть возможность клинического тромболизиса.

Прогноз

Хотя диагностическое и процедурное ультразвуковое исследование имеет решающее значение для выживания при остановке сердца, наиболее распространенное применение ультразвука при остановке сердца определяет прогноз. Остановка сердца, наблюдаемая на УЗИ ( рисунок 42.1 ), имеет крайне неблагоприятный прогноз. Большинство исследований не показали выживаемости при остановке сердца на ультразвуковом исследовании сердца после остановки. Из немногих задокументированных выживших с остановкой сердца сообщений о выживании до выписки из больницы не поступало.

Рисунок 42.1

Изображение в М-режиме, демонстрирующее остановку сердца с точки зрения подреберья.

Методика

Выбор зонда

Получение идеальных изображений во время остановки сердца потребует использования различных типов преобразователей с различной частотой и конструкцией. Поскольку ультразвуковая визуализация во время остановки сердца имеет ряд ограничений, но должна быть эффективной, требуется единый многофункциональный преобразователь. При современных ультразвуковых технологиях предпочтительным является преобразователь с фазированной антенной решеткой небольшого размера, а микровыпуклый или криволинейный преобразователь может быть приемлемой альтернативой.

Позиционирование

Помимо выбора отдельного датчика, необходимо тщательно продумать расположение сонографа и аппарата. Усилия по реанимации наиболее эффективны, когда члены бригады имеют определенные должности и роли. В идеале, сонограф должен быть отдельным членом команды, не принимающим непосредственного участия в реанимации, и этот специалист может самостоятельно получать и интерпретировать изображения, чтобы отчитываться перед руководителем группы. Лучшее положение для сонографиста — на правом бедре пациента, где можно легко визуализировать сердце, легкие, брюшную полость и вены нижних конечностей ( рисунок 42.2 ).

Рисунок 42.2

Рекомендуемое расположение членов бригады во время реанимации.

Получение изображения

Сначала сердце должно быть визуализировано через подреберное окно. Во время выполнения компрессии грудной клетки поместите датчик в подреберное окно и просканируйте сердце на наличие перикардиального выпота, а затем поверните датчик над правым предсердием, чтобы оценить реакцию IVC на жидкость. Брюшную полость и аорту следует осмотреть на наличие свободной жидкости в брюшине и аневризмы или расслоения аорты. Затем исследуйте плевру на наличие признаков пневмоторакса. Наконец, если это не было сделано ранее, просканируйте бедренные вены на предмет тромбоза глубоких вен.

Когда цикл компрессии грудной клетки почти завершен, датчик следует поместить в подреберное окно перед началом проверки ритма, чтобы максимально визуализировать сердце в течение времени без компрессии. Перед проверкой пульса сонографист перемещает датчик в подреберье, что сводит к минимуму любой риск задержки возобновления компрессии грудной клетки, связанной с ультразвуковым исследованием. Во время проверки ритма может оказаться полезным записывать изображения сердца за весь период без компрессии в сохраненный клип, который позволяет детально просмотреть после возобновления компрессии грудной клетки.

Если сократимость миокарда определяется с помощью ультразвука, но пульс не прощупывается, у пациента псевдопухолевый синдром (Видео 42.8   ). Неудивительно, что у этих пациентов выше сердечный выброс, выше давление в аорте и лучшие исходы, чем у пациентов с истинной ПЭА. Выявление этой группы населения является одним из важнейших преимуществ интеграции ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в реанимацию при остановке сердца. У пациентов с псевдо-ПЭА следует продолжать реанимационные мероприятия, уделяя особое внимание оставшимся “Н” и «Т» (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипотермия, токсины и инфаркт миокарда).

Если во время проверки пульса сердечная деятельность отсутствует, значит, у пациента остановка сердца. Из-за смещения жидкости могут наблюдаться случайные движения сердечных клапанов, но при остановке сердца сократительная способность миокарда отсутствует (утолщение миокарда или экскурсия эндокарда), и у пациента остается отсутствие пульса.

У пациентов с остановкой сердца прогноз неизменно неблагоприятный, и прекращение реанимационных мероприятий является обычным делом и имеет достаточную поддержку. Остановка сердца должна быть задокументирована в виде видеоклипа (Видео 42.9   ), или в режиме M (см. Рисунок 42.1 ). При записи видеоклипа во время остановки сердца может быть предпочтителен ретроспективный режим записи, чтобы не заострять внимание на записи во время фактического сканирования пациента.

Протоколы и алгоритмы

Был разработан ряд протоколов как для лечения необъяснимой гипотензии, так и для лечения остановки сердца. Эти протоколы включают комбинированную оценку состояния сердца, легких, брюшной полости, аорты, МПК, вен нижних конечностей и положения эндотрахеальной трубки. Эти протоколы значительно различаются, и они были разработаны на основе мнения экспертов без каких-либо данных о результатах.

Обследование C.A.U.S.E., описанное в 2008 году Эрнандесом, является единственным алгоритмом, разработанным специально для пациентов с остановкой сердца. Этот алгоритм фокусируется на осмотре сердца и плевры для выявления тампонады, гиповолемии, тромбоэмболии легочной артерии и пневмоторакса. Он не включает оценку наличия свободной жидкости в брюшной полости или аневризмы аорты. Из доступных протоколов тот, который включает все необходимые элементы и легко адаптируется для пациента с остановкой сердца, — это ЭКСПРЕСС-обследование.

При обследовании RUSH (быстрое ультразвуковое исследование для выявления шока и гипотензии) используется мнемоника HIMAP, напоминающая врачу о необходимости получения изображения сердца, IVC, сумки Морисона, аорты и плевры. У пациентов, не подвергшихся аресту, сердце визуализируется в парастернальной длинной оси и апикальной или подреберной четырехкамерной проекции для определения общей функции левого желудочка, относительного размера правого и левого желудочков и перикардиального выпота. Переносимость жидкости оценивается путем сканирования НПВ на предмет размера и складчатости. Выполняется БЫСТРОЕ сканирование брюшной полости, включая сумку Морисона, для поиска свободной жидкости в брюшине. Аорту оценивают по всей ее длине на предмет аневризмы или расслоения. В последнюю очередь исследуют плевру на предмет пневмоторакса. Поскольку компрессии грудной клетки должны минимально прерываться во время СЛР, адаптация протокола RUSH к реанимации пациентов с остановкой сердца требует разделения подходов на те, которые можно выполнять во время компрессии грудной клетки, и те, которые следует выполнять при проведении компрессии или при проверке пульса. Пример того, как это может быть достигнуто, показан на рисунке 42.3 .

Рисунок 42.3

Протокол RUSH (экспресс-УЗИ для выявления шока и гипотензии) при остановке сердца. ACLS, расширенное сердечное жизнеобеспечение; СЛР, сердечно-легочная реанимация; ТГВ, тромбоз глубоких вен; EtCO ₂ , конечный выброс углекислого газа; PEA, электрическая активность без пульса; pVT, желудочковая тахикардия без пульса; VF, фибрилляция желудочков.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация

55-летний мужчина, который был госпитализирован для ночного наблюдения после катетеризации сердца, внезапно перестал реагировать. Медсестра сообщает, что у пациента была активность, похожая на приступ, и теперь он оглушен и не реагирует. У него нет пульса, и монитор показывает асистолию. Начинается искусственное дыхание, вводится один курс лекарств в соответствии с протоколом ACLS, и вы начинаете сканировать пациента с помощью ультразвукового аппарата.

Результаты ультразвукового исследования

Во время выполнения СЛР датчик с фазированной антенной решеткой устанавливается в подреберное окно для получения изображения сердца (Видео 42.10   ). Обзор несколько ограничен сдавливанием грудной клетки, но признаков перикардиального выпота нет. Затем датчик поворачивают на 90 градусов для получения изображения IVC (Видео 42.11   ). Отмечается растяжение НПВ. При перемещении в правый подреберный квадрант свободной жидкости в сумке Морисона не видно (Видео 42.12   ) и изображения при ЭКСПРЕСС-обследовании в норме. Быстрая оценка аорты показывает нормальный диаметр (Видео 42.13   ). Возвращаясь к виду подксифоидной области, команда готовится к проверке пульса. При проведении СЛР становится очевидной фибрилляция сердца (Видео 42.14   ). Монитор по-прежнему показывает то, что выглядит как асистолия, но ясно, что у пациента фибрилляция желудочков. После дефибрилляции на мониторе появляется синусовый ритм, и вы отмечаете разрешение фибрилляции (Видео 42.15   ).

Разрешение дела

У пациента сохраняется синусовый ритм после дефибрилляции с перемежающейся желудочковой эктопией. Пациент переведен в отделение интенсивной терапии, электрофизиологи установили имплантируемый дефибриллятор сердца, и он выздоравливает без происшествий.

СЛУЧАЙ 2

Презентация

54-летней женщине в течение нескольких минут проводилась сердечно-легочная реанимация. Во время проверки ритма на мониторе наблюдается рассеянная организованная активность, но пульс на сонной артерии не прощупывается. У нее подтверждена электрическая активность без пульса, и команда сосредоточена на выполнении высококачественных компрессий грудной клетки. Проводится целенаправленное ультразвуковое исследование с постоянными компрессиями грудной клетки.

Результаты ультразвукового исследования

Вид сердца под ребрами показывает, что сердце сокращается регулярно, хотя и слабо (Видео 42.16   ), что согласуется с псевдо-ПЭА. Вокруг сердца нет безэховой полосы, что указывает на перикардиальный выпот. Другие виды протокола RUSH не выявляются, за исключением левой общей бедренной вены (Видео 42.17   ). Видна несжимаемая левая бедренная вена, что соответствует тромбозу глубоких вен (ТГВ). Компрессия грудной клетки продолжается, пока медсестра проводит системный тромболизис, начинает инфузию гепарина и делает болюсное введение физиологического раствора в открытом виде. Искусственное дыхание продолжается. Команда устает, поскольку показатели CO ₂ в конце прилива снижаются, а во время проверки пульса подреберье показывает остановку сердца (Видео 42.18   ). M-режим подтверждает отсутствие сердечной деятельности ( рисунок 42.4 ).

Рисунок 42.4

Изображение остановки сердца в М-режиме с подреберного обзора.

Разрешение дела

Смерть этого пациента была констатирована в результате подозрения на массивную тромбоэмболию легочной артерии. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи выявило псевдо-ПЭА и ТГВ, что дало пациенту шанс на выживание при приеме тромболитиков. После длительных реанимационных мероприятий остановка сердца была зафиксирована с помощью ультразвука, и команда определила, что остановка сердца пациента не является выживаемой. Несмотря на разочарование, команда code согласилась с тем, что было целесообразно прекратить реанимационные мероприятия.