Наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности во втором, третьем и четвертом десятилетиях жизни является травма. Основной причиной являются автомобильные аварии, важными факторами которых также являются проникающие ранения, нанесение ударов и травмы, связанные со спортом. Распространенность травм и их стоимость для общества растут. Спектр тяжелых травм включает неврологические, торакальные, абдоминальные и скелетно-мышечные повреждения. Опасные для жизни последствия могут возникнуть в результате травмы любой области тела. Тупая травма живота представляет собой особую проблему, поскольку физические данные могут быть минимальными, особенно если у пациента нарушено сознание. Кроме того, тупая травма живота может сосуществовать с другими серьезными травмами, включая внутричерепное кровоизлияние, разрыв грудной аорты и пневмоторакс, а также травмы скелетно-мышечной системы (например, крупные переломы позвоночника, костей таза и длинных костей). Точная оценка травмы живота необходима для выбора лечения пациента.
С появлением в конце 1970-х и начале 1980-х годов последовательной компьютерной томографии (КТ) при тупой травме живота хирурги начали уточнять показания к диагностической лапаротомии на основе развивающегося понимания естественного течения тупой травмы живота. , У гемодинамически стабильных пациентов как большие, так и малые разрывы печени, селезенки и почек обычно проходят консервативным лечением и не имеют последствий. Разрывы печени и селезенки с внутрибрюшинной кровью не являются первичными показаниями к лапаротомии. Вмешательство, как ангиографическое, так и хирургическое, обычно применяется при рваных ранах, связанных с активным кровотечением, которое проявляется экстравазацией сосудистого контраста во время экстренной компьютерной томографии. Другие результаты КТ у гемодинамически стабильного пациента, которые могут потребовать немедленной лапаротомии, включают разрыв кишечника, повреждение центральной ножки почки, перерезку поджелудочной железы и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Основным показанием к лапаротомии у гемодинамически нестабильного пациента является гемоперитонеум (без явной экстраабдоминальной кровопотери) и артериальная гипотензия, не поддающаяся внутривенной инфузионной терапии. В прошлом клиническая оценка и диагностический лаваж брюшины определяли необходимость лапаротомии. Сонография в значительной степени вытеснила диагностический перитонеальный лаваж для выявления гемоперитонеума. –
КТ является предпочтительным методом оценки пациентов с нормальным давлением и документально подтвержденной травмой живота. Он предоставляет точную глобальную диагностическую информацию о травмах живота и таза. Однако относительно высокий уровень отрицательных результатов КТ брюшной полости и таза после тупой травмы, особенно у пациентов с неврологическими нарушениями, побудил использовать сонографию как более экономичное и эффективное скрининговое исследование. – Гемодинамически стабильным пациентам с обнаружением внутрибрюшинной жидкости при сонографии следует приступить к КТ-обследованию . Считалось, что сонограмма брюшной полости, отрицательная на внутрибрюшинную жидкость, достаточна для исключения значительной тупой травмы живота у пациента без гематурии и без клинических признаков скрытой травмы после 6 часов наблюдения.
В этой главе обсуждается роль сонографии брюшной полости и компьютерной томографии при обследовании пациентов с подозрением на тупую травму живота. Обсуждаются как гемодинамически нестабильные, так и гемодинамически стабильные пациенты. Цель сонографической визуализации при травме — обеспечить экономически эффективную сортировку с высокой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью, которая приведет к соответствующему лечению пациентов и получению результата.
Дифференциальная диагностика
Внутрибрюшинная жидкость
Внутрибрюшинная жидкость может представлять собой кровь, желчь, мочу, сок поджелудочной железы, лимфу, содержимое кишечника или ранее существовавший асцит. Внутрибрюшинная жидкость после тупой травмы чаще всего представляет собой внутрибрюшинную кровь, образующуюся в результате разрыва печени, селезенки или брыжейки. Перипортальный разрыв печени или разрыв желчного пузыря могут вызвать попадание желчи в брюшную полость. У пациентов с острыми травмами желчь обычно не является преобладающим компонентом внутрибрюшинной жидкости. Другие виды внутрибрюшинной жидкости у больных с тупой травмой нетипичны. Мочевой асцит обычно возникает в результате внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Купол мочевого пузыря является наиболее частым местом разрыва. Асцит поджелудочной железы может возникнуть при перерезке поджелудочной железы, связанном с разрывом задней париетальной брюшины. Асцит поджелудочной железы обычно возникает в результате отсроченного внутрибрюшинного разрыва псевдокисты поджелудочной железы. Хилезный асцит встречается очень редко. Возникает в результате перерезки хильной цистерны или проксимального отдела грудного протока. Пациенты с сопутствующим заболеванием печени с портальной гипертензией и гипопротеинемией могут иметь ранее существовавший асцит.
Травма печени и селезенки
Повреждения печени и селезенки возникают в результате сдавливания или среза. Возникающие в результате разрывы могут быть локализованными или мультифокальными и могут быть связаны или не связаны с разрывом капсулы. Для классификации степени повреждения паренхиматозных органов использовались схемы классификации, такие как баллы тяжести повреждений при КТ. Однако прямой корреляции между оценкой тяжести травмы и вероятностью отсроченного кровотечения не существует.
Разрывы паренхимы и капсулы обычно приводят к локализованной околопеченочной или околоселезеночной гематоме, такой как сторожевой сгусток, , а также к внутрибрюшинному кровотечению в околопеченочном или околоселезеночном пространстве, параколических желобах или тазу. Эта общая картина распределения гемоперитонеума означает, что быстрая ультразвуковая оценка в четырех квадрантах обычно выявляет внутрибрюшинную жидкость, связанную с повреждением печени или селезенки.
Травма брыжейки и кишечника
Травмы брыжейки или кишечника более проблематичны. Гематома может быть ограничена стенкой кишки или брыжейкой без латерального или нижнего распространения в зависимые внутрибрюшинные пространства. Поскольку гемоперитонеума может отсутствовать, экстренная сонограмма может не выявить эти повреждения.
Экстраперитонеальное повреждение органа
Повреждение внебрюшинных органов обычно не приводит к внутрибрюшинному кровотечению. К этой категории относятся травмы почек, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение работы аорто-подвздошной артериальной системы (вызванное травмой ремня безопасности или переломом таза). Таким образом, отрицательный результат УЗИ на внутрибрюшинную жидкость у пациентов с компрессионной травмой центральной части живота или гематурией не исключает возможности серьезного повреждения. Пациентам с гематурией и пациентам с переломами поясничного отдела позвоночника или таза следует пройти КТ брюшной полости таза, чтобы исключить травмы, даже если сонография отрицательна. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пропустить травматический пневмоторакс, который относительно часто связан с тупой травмой живота.
Диагностическая оценка
Невизуализационная оценка
Пациентов с травмой живота оценивают на гемодинамическую стабильность и наличие сопутствующих повреждений, включая неврологические, торакальные и ортопедические травмы. Пациенты должны быть отнесены к гемодинамически нестабильной или гемодинамически стабильной категории для проведения дальнейшей оценки.
Если пациенты не реагируют либо из-за неврологического повреждения, либо из-за алкоголизма, то при клиническом осмотре следует оценить внешние признаки травмы живота, включая ушиб стенки тела. Для пациентов, находящихся в сознании и отзывчивых, жизненно важна клиническая оценка очаговой фиксации и рикошетной болезненности.
Плазмозаменители обычно вводятся внутривенно. Катетеризация мочевого пузыря используется для выявления гематурии и измерения диуреза. При наличии значительного гемопневмоторакса выполняют зондовую торакостомию. Эндотрахеальная интубация может потребоваться пациентам с неврологическими нарушениями или пациентам с затрудненным дыханием после аспирации или трубчатой торакостомии. Ранняя сортировочная диагностическая оценка с помощью сонографии обычно проводится одновременно с этими диагностическими или реанимационными процедурами.
Гемодинамически нестабильный пациент
Гемодинамически нестабильному пациенту с подозрением на травму живота требуется срочное обследование на предмет возможного гемоперитонеума. Диагностический перитонеальный лаваж может выполнять эту роль с очень высокой чувствительностью и специфичностью. Ограничения диагностического перитонеального лаважа включают его неспособность обнаружить локализованные внутрикапсулярные кровоизлияния в печени или селезенке, а также относительную нечувствительность к перфорации кишечника и мезентериальному кровотечению. Диагностический перитонеальный лаваж нечувствителен к повреждениям забрюшинного пространства, включая повреждения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и почек. Ложноположительный диагностический результат лаважа брюшины может быть результатом травматической пункции брюшины.
Сонография может быть выполнена в качестве альтернативы диагностическому лаважу брюшины. , В целом сонография и диагностический перитонеальный лаваж имеют одни и те же ограничения: субоптимальное выявление повреждений твердых органов, мезентериального кровотечения, перфорации кишечника и забрюшинного повреждения.
Положительный результат диагностического лаважа брюшины или положительная сонограмма у гемодинамически нестабильного пациента должны привести к срочной лапаротомии. У некоторых пациентов с полиорганными повреждениями может оказаться целесообразным отложить лапаротомию. Тяжелое сопутствующее неврологическое повреждение может потребовать ранней оценки с помощью неврологической КТ. При травме грудной клетки может потребоваться портативная рентгенография грудной клетки, трубчатая торакостомия или мультидетекторное КТ-обследование сосудистой фазы для оценки возможного разрыва грудной аорты. Отрицательный диагностический результат лаважа брюшины или отрицательная сонограмма у гемодинамически нестабильного пациента должны привести к срочному обследованию грудной клетки, брюшного забрюшинного пространства, таза или конечностей как источников продолжающейся кровопотери.
Гемодинамически стабильный пациент
Гемодинамически стабильного пациента можно оценить с помощью сонографии. Обнаружение внутрибрюшинной жидкости или сторожевого сгустка должно быть показанием для КТ органов брюшной полости. Отрицательный результат экстренной сонограммы брюшной полости у гемодинамически стабильного пациента не исключает возможности наличия внутрипеченочной или внутриселезеночной гематомы, повреждения стенки брыжейки или кишечника или забрюшинного повреждения. Sirlin и соавт. указывают на клинические данные, которые требуют проведения дополнительных исследований, несмотря на отрицательные результаты скринингового ультразвукового исследования, включая постоянную боль, снижение уровня гематокрита, эхомиоз брюшной стенки, гемодинамическую нестабильность и сепсис. Кроме того, гематурия и переломы нижних ребер, поясничного отдела позвоночника и таза требуют дополнительного обследования. В учреждениях, где период наблюдения после отрицательного результата ультразвукового исследования не является рутинной практикой, отрицательный результат УЗИ может оказаться недостаточным для исключения скрытой травмы. В этих обстоятельствах КТ следует рассматривать как первичное исследование.
Рисунок 4–1. Гемоперитонеум в гепаторенальном пространстве после тупой травмы. (А) Жидкость ( изогнутые стрелки ) присутствует в заднем правом подпеченочном пространстве и распространяется на диафрагму. (B) Продольная сонограмма в более медиальной плоскости демонстрирует наличие смежной жидкости в переднем правом подпеченочном пространстве ( стрелка ) между правой ободочной кишкой и нижней поверхностью печени.
Ультразвуковая визуализация
Малогабаритные секторные датчики с частотой от 3 до 5 МГц, как с линейной фазированной решеткой, так и с изогнутой решеткой, являются наиболее подходящим выбором для сонографического исследования травм живота. Как и во всех сонографических исследованиях, для качества изображения важно уделять внимание соответствующей глубине и ширине поля, коэффициенту усиления и кривой компенсации временного усиления (TGC), а также фокальным зонам.
Рекомендуется четырехквадрантный метод быстрой сонографии. Это включает оценку околопеченочного и околоселезеночного пространств, параколических желобов и задней части глубокого таза. Правую и левую плевральные пространства оценивают одновременно с визуализацией околопеченочных и околоселезеночных пространств. Скорость и опыт оператора имеют важное значение. Время исследования для определения жидкости в четырех квадрантах брюшной полости, правом и левом плевральном пространстве и, в отдельных случаях, в перикардиальном пространстве должно быть ограничено менее 5 минутами. Хотя скорость исследования имеет решающее значение, важное значение также имеет адекватное документирование результатов. Сюда входят аннотированные бумажные записи, полученные онлайн во время обследования, или изображения, переданные из ультразвукового аппарата в ведомственный электронный архив и просмотренные на рабочей станции.
В правом подреберье следует оценить гепаторенальное пространство и поддиафрагмальное пространство. Для оценки этой области используются парасагиттальные и корональные плоскости визуализации с использованием межреберного и подреберного доступа (Рис. 4–1 ). Аналогичный подход используется в левом верхнем квадранте для определения левого переднего поддиафрагмального и околоселезеночного пространств ( рис. 4–2 , рис. 4–3 ). Малый мешок часто закрыт газом и проглоченным материалом в желудке. Разрывы печени и селезенки можно распознать как линейные или ветвящиеся гипоэхогенные дефекты паренхимы ( рис. 4–4 ). Субкапсулярные, околопеченочные и периселезеночные гематомы — «сторожевые сгустки» — могут быть относительно эхогенными из-за скопления эритроцитов и продуктов крови в сгустке ( рис. 4–5 ).
Рисунок 4–2. Разрыв селезенки с внутриселезеночным и периселезеночным тромбом. Косое корональное изображение левого верхнего квадранта. Эхогенный тромб ( стрелка ) простирается от области ворот селезенки кпереди к верхнему полюсу левой почки (селезеночно-почечному углублению) и к диафрагме. Это периспленический «сторожевой сгусток». Прилегающий, более нижний гипоэхогенный дефект ( изогнутая открытая стрелка ) представляет собой прилежащий внутриселезеночный разрыв, содержащий несвернувшуюся кровь. С, селезенка; К, левая почка.
Рисунок 4–3. Динамическая спиральная компьютерная томография пациента, показанная на рис.Рис. 4–2 с разрывом селезенки и гемоперитонеумом. (А) Сканирование на более краниальном уровне демонстрирует разрыв селезенки со скоплением околоселезеночной жидкости, содержащей сгусток с относительно высоким затуханием и относительно низким затуханием, предположительно несвернувшуюся кровь. Отмечается околопеченочный гемоперитонеум ( стрелки ), меньшая по плотности, чем околоселезеночный тромб. (B) Сканирование на более низком уровне демонстрирует подпеченочный и околоселезеночный гемоперитонеум.
Рисунок 4–4. Разрывы печени после тупой травмы. (А) Сонограмма правого верхнего квадранта во фронтальной плоскости демонстрирует линейные гипоэхогенные дефекты в паренхиме печени ( стрелки ). (B) Корональное сканирование на нижнем и заднем уровне демонстрирует жидкость в параколическом желобе между брюшной стенкой и правой частью толстой кишки ( стрелки ). Обратите внимание на нижний кончик печени ( прямые стрелки ) и верхний полюс правой почки ( изогнутая стрелка ). (C) Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением документирует множественные поперечные разрывы в правой доле печени, распространяющиеся на капсулу, с околопеченочной гематомой ( стрелки ). (D) КТ на более каудальном уровне через нижнюю правую долю печени демонстрирует гемоперитонеум ( изогнутая стрелка ) и околонефральную гематому ( стрелки ), связанные с небольшим разрывом заднего края почки. Поражение почек не было выявлено при УЗИ брюшной полости.
Рисунок 4–5. Разрыв правой доли печени с разрывом правой печеночной вены и правой воротной вены. (A) Компьютерная томография (КТ) на уровне головы демонстрирует открытое соединение левой и средней печеночных вен ( стрелка ) и отсутствие правой печеночной вены в месте слияния печеночной вены и нижней полой вены. Край разрыва прилегает к большой трещине. На этом уровне усиления правой доли печени не наблюдается. (B) КТ на уровне ворот печени показывает ампутированную правую воротную вену ( стрелка ) и сгусток относительно высокого затухания в передней правой доле печени, распространяющийся на капсулу. Околопеченочный гемоперитонеум высокой плотности — «сторожевой сгусток» ( изогнутая стрелка ). Более задняя правая доля печени гипоатрофирована, что отражает инфаркт. (C) Сонограмма правого верхнего квадранта с использованием наклонной поперечной плоскости. В передней правой доле печени выявляют эхогенный внутрипеченочный сгусток, а гетерогенный гипоэхогенный задний правый отдел печени соответствует инфаркту. Выявляются околопеченочные гематомы и сгустки ( стрелка ). Правая воротная вена ( изогнутая стрелка ) была ампутирована.
Спектр повреждений почек после тупой травмы включает разрывы, переломы, разрывы сосудистой ножки (рваные раны и/или тромбозы), инфаркт и разрыв чашечек/мочеточников. Сонография менее чувствительна при выявлении повреждения почек, чем повреждение печени или селезенки, вероятно, потому, что акустический доступ сложнее у лежащего на спине пациента в условиях травмы. Отличить околопочечную гематому от околопочечной уриномы невозможно с помощью сонографии, но это может быть очевидно на отсроченной последовательности изображений, полученных при внутривенном КТ с контрастированием.
Плевральные полости и диафрагму оценивают путем краниального наклона датчика-зонда как в парасагиттальной, так и в корональной плоскости визуализации. Плевральная жидкость анэхогенна и отграничена диафрагмой снизу, реберной поверхностью плевры и грудной стенкой на периферии и нижней долей легкого сверху.рис. 4–6 ). Часто компрессионный ателектаз нижних долей можно увидеть в плевральной жидкости, перемещающейся во время вдоха и выдоха. На сонографию нельзя полагаться для исключения разрыва диафрагмы, поскольку она нечувствительна при обнаружении дефектов диафрагмы. Прямые ультразвуковые признаки разрыва диафрагмы включают очаговый разрыв диафрагмы и грыжу петель печени, селезенки или кишечника через дефект диафрагмы. Может отмечаться «плавающая диафрагма» — появление свободного края разорванной диафрагмы, очерченного плевральной и перитонеальной жидкостью. У гемодинамически стабильного пациента диагностика разрыва диафрагмы не является актуальной. Его можно диагностировать в более плановых условиях с использованием переформатированных корональных или сагиттальных изображений по данным спиральной КТ или с помощью прямой корональной МРТ. С левой стороны при рентгенографии можно распознать грыжу желудка и толстой кишки.
Рисунок 4–6. Поперечная сонограмма головной части печени демонстрирует небольшой правый плевральный выпот (Е). Диафрагма не повреждена и двигается в соответствии с дыханием.
Внутрибрюшинная жидкость в нижней части живота обычно собирается в задней части глубокого таза (заднепузырное или заматочное пространство).рис. 4–7 ). В острой ситуации, когда пациент осмотрен без растяжения мочевого пузыря, сонография может быть не в состоянии визуализировать этот отдел брюшной полости. При осмотре нижнего квадранта оценивается нижняя часть околоободочных желобов и перивезикальных пространств ( рис. 4–8 ).
Компрессионные повреждения средней линии могут привести к ушибу миокарда или тампонаде перикарда. Посттравматическая эхокардиограмма, ограниченная оценкой перикарда, может быть выполнена с использованием субксифоидного доступа с парасагиттальной и корональной плоскостями визуализации, направленными к верхушке сердца.
Оценка сонографической визуализации при тупой травме живота
Публикации в литературе по хирургической и неотложной медицине свидетельствуют об интересе и потенциальной полезности экстренной сонографии брюшной полости у пациентов с тупой травмой. , Использование сонографии в качестве замены диагностического перитонеального лаважа у гемодинамически нестабильных пациентов после тупой травмы, по-видимому, хорошо поддерживается. , Сонография может быть выполнена более оперативно и позволяет избежать возможных ложноположительных результатов в результате травматических пункций брюшины. Ложноотрицательные результаты УЗИ брюшной полости у пациентов с гипотонией встречаются редко: чувствительность к хирургическим травмам составляет 97%, как указано в литературе. Оба метода нечувствительны к локализованному внутрикапсулярному повреждению печени или селезенки, локализованной мезентериальной гематоме или повреждению стенки кишечника, а также к повреждению внебрюшинных структур, включая поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и почки. Если у гемодинамически нестабильного пациента нет свободной внутрибрюшинной жидкости, то следует обратить внимание на возможное кровотечение во внебрюшинные пространства или кровотечение, связанное с травмой грудной клетки, таза или длинных костей. Эта оценка может потребовать сочетания рентгенографии (портативная рентгенография грудной клетки, позвоночника и таза, длинных костей), торакоабдоминальной КТ и КТ таза, а также зондовой торакостомии.
Рисунок 4–7 . Гемоперитонеум в задней части глубокого таза. (А) Поперечная сонограмма через мочевой пузырь ( прямая открытая стрелка ) демонстрирует скопление жидкости с низким уровнем внутренних эхограмм в прямокишечно-маточном пространстве ( изогнутая стрелка ). Пациент был осмотрен после катетеризации мочевого пузыря, обеспечивающего акустический доступ через относительно раздутый мочевой пузырь. (B) Компьютерная томография раздутого мочевого пузыря подтверждает относительно высокий гемоперитонеум в задней части глубокого таза. Контрастные слои в мочевом пузыре. Небольшой передний пузырь газа был связан с катетеризацией мочевого пузыря.
Рисунок 4–8. Поперечная визуализация параколического желоба. Поперечная визуализация правого околоободочного желоба на уровне нижнего отдела правой почки (К) демонстрирует жидкость околоободочного желоба ( изогнутая стрелка ) латеральнее и кзади от спавшейся правой ободочной кишки ( прямая стрелка ). Квадратная мышца находится позади околоободочного желоба.
Сонография как скрининговый тест у гемодинамически стабильных пациентов является более спорным вопросом. Положительная сонограмма с документированной внутрибрюшинной жидкостью является ценной информацией и должна привести к проведению КТ органов брюшной полости. КТ-исследования следует проводить пациентам с отрицательными результатами УЗИ брюшной полости, имеющими гематурию, переломы позвоночника или таза или подозрение на компрессионное повреждение средней линии, которое может привести к травме двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, центральной почечной сосудистой ножки или аорто-подвздошных сосудов. В других обстоятельствах ценность отрицательного сонографического исследования более проблематична. Исследования, сравнивающие экстренную сонографию брюшной полости с диагностическим лаважем брюшины, КТ и хирургическим вмешательством, показали, что чувствительность сонографии при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости варьируется от 63 до 80%. , Аналогичные результаты были отмечены при сонографической оценке тупой травмы у беременных и детей. , Наиболее частой причиной ложноотрицательных результатов сонографических исследований была свободная жидкость в малом тазу, обнаруживаемая при КТ, но не при УЗИ, из-за коллапса мочевого пузыря. Кроме того, в большом исследовании Чиу и соавторов, в котором у 7% жертв тупой травмы была травма живота, у трети пациентов с документально подтвержденной травмой живота не было гемоперитонеума по данным КТ или экстренной сонографии брюшной полости. Все эти пациенты имели внутриселезеночные или внутрипеченочные гематомы, обнаруженные только при КТ, и имели риск отсроченного кровотечения. Некоторым из этих пациентов с внутрикапсулярными гематомами и рваными ранами и отрицательными сонограммами брюшной полости была проведена лапаротомия.
Сообщаемые исследования пациентов с использованием экстренной сонографии брюшной полости имеют высокую точность и высокую прогностическую ценность отрицательных результатов. Однако у подавляющего большинства пациентов исследования были отрицательными и имели хорошие результаты. Лишь у небольшой части жертв тупой травмы наблюдается повреждение живота с внутрибрюшинным кровотечением или при КТ-исследовании обнаруживаются внутрипаренхиматозные гематомы. Значения чувствительности к тупой травме живота, варьирующиеся от 63 до 80%, относительно низкие — критическая диагностическая информация не может быть получена почти у трети пациентов с тупой травмой живота. Таким образом, утверждения о том, что сонография является чувствительным инструментом в оценке тупой травмы, могут быть подозрительными, поскольку подавляющее большинство отрицательных пациентов маскирует значительную долю ложноотрицательных результатов.
Есть два возможных подхода к гемодинамически стабильным пациентам. У всех пациентов вместо сортировочной сонографии может быть выполнена сортировочная КТ. Это потребует либо более дешевой КТ, либо и того, и другого, а также уточнения показаний для КТ в отличие от почти повсеместного применения сонографии у пациентов с травмами в отделениях неотложной помощи. Второй вариант — дальнейшее широкое использование сонографии с тщательным клиническим наблюдением за пациентами с отрицательными сонограммами и без гематурии. Даже при постсонографическом клиническом наблюдении в отделении неотложной помощи в течение 6–12 часов у небольшой части пациентов, скорее всего, снова возникнет отсроченное внутреннее кровотечение. Летальных исходов у таких пациентов не зарегистрировано.
Краткое содержание
Роль УЗИ при травме живота заключается в документировании наличия или отсутствия внутрибрюшинной жидкости — параметра, который имеет решающее значение при принятии решений о ведении пациента. У гемодинамически нестабильных пациентов с травмой живота наличие внутрибрюшинной жидкости является показанием к диагностической лапаротомии. У гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота наличие внутрибрюшинной жидкости является показанием для компьютерной томографии органов брюшной полости для документирования места и степени повреждения твердых и полых внутренних органов. При таком использовании сонография заменяет диагностическое промывание брюшины. Сонография обеспечивает эквивалентную чувствительность и специфичность для обнаружения внутрибрюшинной жидкости. Абдоминальную сонографию можно выполнить быстро, и исследование может обнаружить жидкость в плевральных пространствах и перикарде.
Отрицательная сонограмма не исключает возможности локализованного внутрикапсулярного кровоизлияния в печень или селезенку, повреждения брыжейки или кишечника, а также повреждения внебрюшинных структур — поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и почек. Пациентам с подозрительными клиническими проявлениями, гематурией и переломами позвоночника или таза следует пройти КТ органов брюшной полости. Пациентов с отрицательными результатами сонографии можно наблюдать в течение 6–12 часов и при клинической стабильности выписывать. У некоторых из этих пациентов может возникнуть отсроченное внутреннее кровотечение.
Эффективное использование сонографии при травме живота требует круглосуточного присутствия на месте опытных сонологов или сонографистов, компетентных в методах сканирования брюшной полости. Опытные сонологи и сонографисты могут быстро адаптировать параметры сканирования к различным пациентам, чтобы предоставить необходимую диагностическую информацию.