Пальпируемая масса В Левом подреберье
СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
Ad Надпочечник
АО Аорта
Диафрагма D
Желчный пузырь GBl
IVC Нижняя полая вена
K Почек
L Печень
P, Pa Поджелудочная железа
Псевдокисты поджелудочной железы PPs
R Ребра
Селезенка
St Желудок
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Болезнь Гоше. Одно из заболеваний “накопления”, при котором жир и белки ненормально откладываются в организме, обычно в печени, селезенке и костном мозге.
Миелопролиферативное заболевание. Термин, обозначающий хронический миелоидный лейкоз, миелофиброз и истинную полицитемию — спектр гематологических состояний, связанных с большой селезенкой. Иногда одно образование переходит в другое.
Псевдокиста поджелудочной железы. Скопление жидкости, вырабатываемой поджелудочной железой во время острого панкреатита.
Феохромоцитома. Опухоль, продуцирующая гормоны, которая обычно возникает в надпочечниках.
Портальная гипертензия. Повышение давления венозной крови, поступающей в печень через систему воротной вены, вызывающее увеличение размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, а также селезенки. При тяжелой портальной гипертензии в нескольких точках брюшной полости развиваются дополнительные сосуды, известные как коллатерали (см. Рис. 6-7).
Спленомегалия. Увеличение селезенки.
Субфренальный абсцесс. Абсцесс, расположенный под левой или правой диафрагмой. Такие абсцессы обычно возникают после хирургического вмешательства в этой области, например, операции на желудке.
Клиническая проблема
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
Наиболее частым образованием в левом подреберье является увеличенная селезенка. Спленомегалия встречается при самых разнообразных патологических состояниях.
1. Инфекционные заболевания, такие как туберкулез, малярия, инфекционный мононуклеоз (“моно”) и подострый бактериальный эндокардит, часто сопровождаются увеличением селезенки. (Иногда абсцесс возникает в селезенке, особенно при подостром бактериальном эндокардите или любом другом бактериемическом состоянии).
2. Миелопролиферативные заболевания, такие как миелофиброз, могут характеризоваться спленомегалией.
3. Спленомегалия возникает, когда вены, дренирующие селезенку, закупорены, как при портальной гипертензии или тромбозе селезеночной вены. Как рак поджелудочной железы, так и панкреатит могут вызывать тромбоз селезеночной вены.
4. Метастазы могут возникать в селезенке; однако селезенка не часто является местом поражения опухолью.
5. Лимфома и лейкоз могут поражать селезенку напрямую или вызывать спленомегалию как вторичное явление, поскольку кроветворение дезорганизовано.
6. Нарушения накопления, такие как болезнь Гоше, могут вызывать спленомегалию.
МАССЫ, ЗАПОЛНЕННЫЕ ЖИДКОСТЬЮ
Образование, заполненное жидкостью, в левом подреберье встречается довольно часто и может быть (1) новообразованием в почке, таким как гидронефроз или большая киста почки, (2) кистой селезенки, (3) кистой надпочечника или (4) псевдокистой поджелудочной железы.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Опухолевые образования в левом подреберье включают (1) забрюшинные саркомы; (2) опухоли надпочечников, которые обычно небольшие (например, метастазы, феохромоцитома), но иногда становятся большими; и (3) рак поджелудочной железы и почек, который может распространяться в левое подреберье и вызывать пальпируемое образование в брюшной полости.
Хирургический подход определяется происхождением и природой образования. Кисты можно лечить консервативно или пункцией кисты, а не хирургическим путем.
АБСЦЕССЫ
Левая поддиафрагмальная область является распространенным местом скопления абсцессов, особенно у послеоперационных пациентов после удаления селезенки или операций на желудке.
Анатомия
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка является преобладающим органом в левом подреберье. Она находится непосредственно под левой гемидиафрагмой, и ее может быть трудно разглядеть из-за газа в соседнем легком и ребрах. Оно расположено выше левой почки и латеральнее надпочечника и хвостовой части поджелудочной железы. Левая доля печени часто соприкасается с селезенкой.
Структура селезенки более эхогенная, чем печени или почек. Группа высокоуровневых эхо-сигналов в центре селезенки с медиальной стороны представляет собой рубчик селезенки у входа в селезеночную артерию и вену.
НАДПОЧЕЧНИКИ
См. Главу 16 для получения информации, касающейся надпочечников.
Методика
ВИД СБОКУ СЛЕВА (КОРОНАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ)
Положение левым боком вверх (правосторонний пролежень) является предпочтительным положением для исследования левого подреберья (рис. 12-1). Расположите датчик несколько наклонно, чтобы он прошел между ребрами. Подложите под пациента подушку или клиновидную пластинку, чтобы улучшить доступ к левой почке (см. Главу 18). Чтобы определить свое местоположение, найдите левую почку; селезенка будет выше ее. В норме между селезенкой и левой гемидиафрагмой ничего не должно быть. Убедитесь, что плоскость сканирования позволяет визуализировать и над диафрагмой.
ПОПЕРЕЧНЫЕ ВИДЫ
Поперечные изображения также получаются в положении левой стороной вверх. Наилучший путь доступа часто находится далеко сзади. Введение жидкости через рот или назогастральный зонд помогает определить желудок и его границы. Размещение пациента в положении лежа на спине и сканирование сбоку помогает, если возникает проблема с вмешательством в легкие.
Рисунок 12-1.
Патология
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
По мере накопления опыта проведения сонографии, как правило, становится очевидным, что селезенка значительно увеличена, но критерии для документирования увеличения по-прежнему неудовлетворительны. Хорошее практическое правило заключается в следующем: если датчик установлен под углом 90 градусов и верхняя / нижняя граница селезенки не помещается на изображении, селезенка увеличена. Остерегайтесь этого метода, если у пациента небольшой переднезадний диаметр, потому что печень и селезенка часто более плоские и длинные по сравнению с нормальной конфигурацией. Еще одно полезное эмпирическое правило для взрослых заключается в том, что у 95% нормальных людей селезенка имеет длину менее 12 см.
Эхогенность селезенки может изменяться при увеличении селезенки. Если оно менее эхогенное, чем обычно, следует думать о лимфоме; если более эхогенное, следует подумать о миелофиброзе или инфекции (рис. 12-2).
ОЧАГОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В СЕЛЕЗЕНКЕ
Несмотря на необычность, очаговые поражения могут возникать в селезенке (рис. С 12-3 по 12-6). Абсцессы обычно имеют неровные границы и некоторое внутреннее эхо; в них может быть затемнение, связанное с газом. У пациентов с ослабленным иммунитетом множественные эхопенические абсцессы с эхогенными очагами могут быть обнаружены как в печени, так и в селезенке. Метастатические поражения, которые встречаются редко, напоминают те, что наблюдаются в печени.
Спленомегалия и инфаркт селезенки. У этого пациента с серповидно-клеточной анемией в селезенке огромной (длиной 22 см) имеется обширный инфаркт (неоднородная область
Лейкоз. В селезенке видны два небольших очага
Септическая эмболия. Множественные инфаркты
Доброкачественная гемангиома. Слегка гиперэхогенное твердое образование размером 3,7 см
Неходжкинская лимфома. В этой увеличенной селезенке (16,3 см) стрелками обозначены два больших гипоэхогенных твердых образования
Типичная доброкачественная киста селезенки (
КИСТЫ
Если образование в левом подреберье является кистой, убедитесь, что вы знаете орган происхождения.
1. Кисты селезенки должны иметь ободок селезеночной паренхимы вокруг себя (рис. 12-7). Сидение пациента в вертикальном положении может помочь выявить кисту целиком. Кисты селезенки могут содержать множество внутренних эхо-сигналов и перегородок. Пациенту нужно дать воды, чтобы отличить желудок от кисты, расположенной медиально.
2. Кисты почек возникают из почек, и киста обычно окружена клешневидной частью почечной паренхимы. При гидронефрозе почка может стать очень большой. Отличить гидронефроз от кисты в большинстве случаев несложно (см. Главу 18).
3. Псевдокисты поджелудочной железы часто обнаруживают некоторую связь с поджелудочной железой; обычно они смещают селезенку выше, а почку ниже (рис. 12-8). Обычно легко получить клинический анамнез панкреатита.
Типичное расположение псевдокист поджелудочной железы. Псевдокисты поджелудочной железы обнаруживаются в поджелудочной железе, в малом мешочке и латерально от левой почки. Кисты поджелудочной железы обычно не поддаются эхо-излучению, но могут содержать внутреннее эхо-излучение. Также показана киста в селезенке
4. Кисты и образования надпочечников смещают селезенку кпереди, почку снизу и поджелудочную железу кпереди (рис. 12-9). Кисты надпочечников могут иметь кальцифицированную границу; если это так, то край массового поражения будет плотным, эхогенным, и сквозное просвечивание не будет видно.
СУБФРЕНАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Скопление жидкости в области селезенки после спленэктомии или между диафрагмой и селезенкой может свидетельствовать о левом подреберном абсцессе. Эти абсцессы может быть трудно увидеть, потому что эта область настолько недоступна, если, как это часто бывает, нет совпадающего плеврального выпота.
Инфицированная гематома часто развивается там, где раньше находилась селезенка. В место спленэктомии может попасть кишечник. Попросите пациента выпить немного воды, чтобы отличить одно от другого. Ищите плевральный выпот выше диафрагмы.
ТВЕРДАЯ МАССА
Если образование твердое, смещение соседних органов укажет на его происхождение.
1. При забрюшинных саркомах почка, селезенка и поджелудочная железа смещаются кпереди.
2. Новообразования почек располагаются ниже селезенки и поджелудочной железы.
3. Добавочная ткань селезенки, очень распространенная случайная находка, выглядит как небольшое круглое твердое образование, прилегающее к селезенке.
Подводные камни
1. Левая доля печени в сравнении с периспленовым скоплением. Левая доля печени может простираться выше селезенки, особенно если была выполнена частичная гепатэктомия. Проследите подозрительное “образование” до нормальной печени, демонстрируя непрерывность. Проследите за левой воротной веной до подозрительного образования. Печень немного менее эхогенна, чем селезенка. Между ними практически нет границы раздела. Обратите внимание на цветную допплерографию, свидетельствующую о кровотоке в печени, что не ожидается при заборе периспленовой жидкости.
2. Желудок в сравнении с сбором жидкости в левом подреберье. Желудок может выглядеть как сбор жидкости в левом подреберье. Дайте жидкость через рот, и будут видны перистальтика и проглоченная жидкость.
3. Селезенка в сравнении с выпотом. Селезенка может напоминать плевральный выпот, если сонограф не будет тщательно определять, где находится почка, потому что у пациента с ожирением более или менее горизонтальная диафрагма может не отображаться адекватно. Если есть какие-либо трудности с определением того, что представляет собой диафрагма, попросите пациента понюхать носом. Диафрагма будет двигаться, если она не парализована.
4. Рубчик селезенки. Эхогенная область в месте, где селезеночная вена и селезеночная артерия впадают в селезенку, рубчик можно ошибочно принять за новообразование. Цветная допплерография в режиме реального времени покажет сосуды в этой области.
5. Субфренический и субпульмональный сбор. Может быть трудно отличить субфреническое (ниже диафрагмы) скопление от субпульмонального (ниже легкого, но выше диафрагмы) скопления, если диафрагма плохо видна. Отличить селезенку от плеврального выпота — ключ к определению местоположения жидкости. Почка расположена чуть ниже селезенки и является полезным ориентиром.
Масса надпочечников
6. Перевернутая диафрагма. Если левая диафрагма перевернута из-за выпота в левую плевральную полость, может развиться кистозное образование в левом подреберье. Продольный разрез покажет истинное расположение диафрагмы и покажет, что кистозная зона — плевральный выпот — находится внутри грудной клетки (рис. 12-10).
7. Добавочная селезенка. Вокруг селезенки могут быть видны дополнительные округлые или яйцевидные эхопенические образования, представляющие добавочную селезенку. Акустическая структура будет такой же, как у селезенки.
8. Кальцинированные гранулемы образуют эхогенные очаги, часто со звуковым затенением в селезенке, и встречаются относительно часто. В Соединенных Штатах они обычно указывают на то, что пациент был подвержен гистоплазмозу (обычно доброкачественная и часто необнаруживаемая инфекция, которая с высокой частотой встречается у тех, кто живет вдоль долин рек Миссисипи и Святого Лаврентия).
Где еще посмотреть
1. При наличии спленомегалии:
a. Осмотрите печень на наличие признаков диффузного заболевания печени (цирроза), увеличения воротной и селезеночной вен и коллатералей с портальной гипертензией.
б. Обратите внимание, присутствуют ли узлы в сочетании со спленомегалией и лимфомой.
2. Если образование похоже на псевдокисту поджелудочной железы, ищите признаки алкоголизма в других местах и признаки панкреатита в остальной части поджелудочной железы.
3. Если образование в левом подреберье является гидронефрозом, ищите причину обструкции в лоханке по ходу мочеточника.
Плевральный выпот
