Патология печени
Индранил Чакрабарти и Энн Мари Джойс
Медицинская школа Университета Тафтса и Медицинский центр клиники Лахи, Берлингтон, Массачусетс, США
Введение
Наиболее распространенная патология печени, выявляемая с помощью эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС), включает цирроз, жировую дистрофию печени, кисты печени и новообразования. Также часто наблюдаются расширенные внутрипеченочные, внепеченочные и общие желчные протоки с камнями или без них. Эндоскопическое ультразвуковое исследование печени может быть неприятным, поскольку часто бывает трудно определить, была ли просмотрена печень целиком, в зависимости от габитуса и анатомии тела пациента. Для получения оптимальной визуализации эхоэндоскоп следует настроить на минимально возможную частоту для максимального проникновения в печень. Существует три основных положения для просмотра печени. Луковица двенадцатиперстной кишки — лучшее положение для оценки состояния правой доли печени. Для фиксации прицела в луковице двенадцатиперстной кишки можно использовать метод чрезмерного надувания баллона. Отсюда оптический прицел следует выдвигать и отводить и поворачивать по часовой стрелке и против часовой стрелки соответственно для максимального обзора правой доли. Это следует повторять до тех пор, пока врач УЗИ не почувствует, что он или она осмотрели печень в меру своих возможностей, учитывая размер и анатомию пациента. После завершения этого обследования баллон следует спустить, а оптический прицел установить в антральном отделе. Это позволит просмотреть как правую, так и левую доли печени. Следует применять ту же технику вращения и продвижения прицела вперед и назад до тех пор, пока не будут исчерпаны все виды печени. Последнее положение — дно желудка, которое обеспечивает оптимальный обзор левой доли печени. Обычно операцию начинают с гастроэзофагеального перехода, используя те же методы, что и в последнем положении, до тех пор, пока не будут получены все изображения, удовлетворяющие УЗИ. В этой главе приводится эндосонографическое описание патологии печени.
Цирроз печени
Двумя ведущими причинами цирроза печени в Соединенных Штатах является злоупотребление алкоголем, за которым следует гепатит С. В совокупности они являются двенадцатой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах по состоянию на 2000 год, на их долю приходится более 25 000 смертей. Кроме того, примерно у 75-85% пациентов с острой формой гепатита С инфекция переходит в хроническую форму, и у 20% развивается цирроз печени в течение 20-25 лет. Другие этиологии включают гепатит В, неалкогольный стеатогепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона и дефицит α1‐антитрипсина. Все пациенты с циррозом печени подвергаются повышенному риску развития гепатоцеллюлярной карциномы. В целом, цирроз печени характеризуется замещением нормальной ткани печени постоянной рубцовой тканью, что приводит к нарушению функции органа и блокирует портальный кровоток через паренхиму печени, что приводит к различным клиническим проявлениям цирроза. Эта рубцовая ткань часто может быть визуализирована при ЭУС в виде узловой ткани, характеризующейся грубой, диффузной, гетерогенной, эхогенной паренхимой (рисунок 28.1а). Внешняя стенка печени часто теряет свою гладкую границу и может казаться неправильной или узловатой (рисунок 28.1б). Одним из осложнений, связанных с циррозом, является асцит. Асцит можно рассматривать как безэховые зоны, прилегающие к внутрибрюшным органам (рисунок 28.1c). Образец жидкости можно получить с помощью тонкоигольной аспирации (FNA).
Жировая болезнь печени
Жировая болезнь печени (FLD) представляет собой накопление больших вакуолей триглицеридов или жира в печеночной паренхиме посредством процесса стеатоза и обычно обратима. Это отложение часто можно увидеть с помощью ЭУС и описать как гиперэхогенную или светлую паренхиму, вторичную по отношению к отложению жира, по сравнению с нормальной паренхимой (Рисунок 28.2). Обычно она диффузная, но также может проявляться в виде пятен, таких как очаги гиперэхогенной паренхимы, окруженные нормальной эхогенной паренхимой. Существует множество причин ожирения печени, наиболее распространенными из которых являются злоупотребление алкоголем (алкогольная жировая болезнь печени или АФЛП) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), например, ожирение с сахарным диабетом или без него. Следовательно, ФЛП очень распространена в Соединенных Штатах, и может быть трудно отличить АФЛП от НАЖБП без надлежащего анамнеза. Хроническая НАЖБП является предшественником развивающегося цирроза; однако у небольшого процента пациентов с НАЖБП также может прогрессировать до цирроза.

Рисунок 28.1 (а) Цирроз. Циррозная печень характеризуется диффузной, грубой, узловой, гетерогенной, эхогенной паренхимой (стрелка). (b) Цирроз с узловатой поверхностью. Гладкая граница печени часто теряется при циррозе и может казаться неправильной или узловатой (стрелки). (c) Цирроз с асцитом. Асцит часто наблюдается при циррозе печени в виде безэховых областей‐ окружающих внутрибрюшные органы (стрелка).
Кисты печени
Кисты печени ‐ это заполненные жидкостью пространства, обнаруживаемые внутри печеночной паренхимы. Существует три основных типа кист печени: эхинококковые кисты, фиброзно-кистозная болезнь печени и солитарные врожденные кисты или простые кисты печени. Эхинококковые кисты вызываются различными паразитарными инфекциями, часто многочисленны и часто сопровождаются болью в правом подреберье живота и лихорадкой. Фиброзно-кистозная болезнь — это группа редких состояний, которые приводят к аномальному ремоделированию пластинки протока, приводящему к возникновению множественных кистозных образований в печени, чаще всего наблюдаемых при поликистозе печени и часто ассоциируемых с поликистозной болезнью почек. Простые кисты печени врожденного происхождения, доброкачественные, встречаются немногим более чем у 3% населения, чаще встречаются у женщин и обычно имеют диаметр менее 5 см. Обычно они протекают бессимптомно и часто обнаруживаются случайно. При эндосонографии они описываются как заполненные безэховой жидкостью структуры внутри печеночной паренхимы и обычно проявляются путем прохождения за пределы кисты относительно зонда. Сквозная передача усиливается за пределами структуры‐ заполненной жидкостью, потому что интенсивность передаваемого ультразвука подвергается меньшему ослаблению по мере его распространения через кисту и по мере возвращения отраженного сигнала к преобразователю. Наблюдение посредством transmission помогает диагностировать, является ли безэховая структура кистой (рисунок 28.3). Для исключения сосуда может потребоваться допплероэндосонография.

Рисунок 28.2 Жировая дистрофия печени описывается как диффузная или в виде очагов гиперэхогенной или светлой паренхимы, вторичных по отношению к отложению жира, по сравнению с нормальной паренхимой.
Новообразования
Злокачественное новообразование, поражающее печень, является либо следствием первичного рака печени, либо вторичным по отношению к метастатическому поражению печени. Наиболее распространенной формой первичного рака печени у взрослых является гепатоцеллюлярная карцинома, которая занимает пятое место по распространенности рака у мужчин, восьмое — у женщин и четвертое место по ежегодным показателям смертности от рака. Холангиокарцинома встречается реже, составляя всего 7% опухолей печени в Соединенных Штатах. Еще реже встречается фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, на долю которой приходится всего 0,85% всех первичных форм рака печени. Однако метастатическое заболевание печени встречается чаще, чем первичный рак печени, и в основном связано с раком поджелудочной железы, толстой кишки, молочной железы, легких и другими видами рака, которые возникают в желудочно-кишечном тракте. Эндосонографические данные при метастатическом поражении печени аналогичны таковым при гепатоцеллюлярной карциноме. Их часто описывают как поражение внутри печеночной паренхимы с внешней гипоэхогенной границей и неоднородным эхогенным центром (рисунок 28.4а,б). Эту гипоэхогенную границу обычно называют акустическим затенением, которое возникает вторично по отношению к рефракции от границы раздела между нормальной тканью и новообразованием. Метастазы в печень, как правило, плохо поддаются эхографии и не имеют четких границ (рисунок 28.4а). Кроме того, гипоэхогенные или безэхогенные области внутри опухоли также могут представлять собой некроз. Подозрительные поражения печени могут быть аспирированы с помощью EUS (рисунок 28.4b) в диагностических целях.

Рисунок 28.3 Простую кисту печени можно рассматривать здесь как заполненную безэховой жидкостью структуру внутри печеночной паренхимы (стрелка), которая демонстрирует сквозное проникновение за пределы кисты относительно зонда (стрелка).
Кавернозные гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями печени и считаются врожденным пороком развития или гамартомой, которая увеличивается в размерах по мере роста печени с рождения. Кавернозные гемангиомы может быть трудно диагностировать с помощью ультразвукового исследования, поскольку внешний вид довольно изменчив и неспецифичен при ультразвуковом исследовании. Они могут проявляться как нерегулярные эхогенные или гипоэхогенные поражения, окруженные нормальной печеночной паренхимой (рисунок 28.4c). Компьютерная томография (КТ) подтвердила, что это поражение является гемангиомой.

Рисунок 28.4 (а, б) Метастатическое заболевание печени. Поражения, обнаруженные в паренхиме печени с внешней гипоэхогенной границей и гетерогенным эхогенным центром, демонстрирующим акустическое затенение (стрелки). Иглу FNA можно увидеть в (b) (наконечник стрелки). (c) Кавернозная гемангиома. Неправильной формы гипоэхогенное поражение, видимое в паренхиме печени (стрелка). Обратите внимание на отсутствие сквозной передачи. Компьютерная томография подтвердила, что это поражение гемангиома.
Расширенные внутрипеченочные протоки
Расширенные внутрипеченочные протоки также можно увидеть при эндосонографии. Существует множество причин расширения внутрипеченочных протоков, начиная от дистальной непроходимости, вызванной камнями, или от стриктур, вызванных стриктурой анастомоза после трансплантации печени, первичного склерозирующего холангита и заканчивая раковыми заболеваниями, такими как холангиокарцинома. Меньшие внутрипеченочные протоки в конечном итоге дают начало основным левым и правым внутрипеченочным протокам, которые в норме имеют диаметр 1,0-1,5 мм. В конечном итоге они становятся левым и правым подвздошными наружными печеночными протоками, которые в конечном итоге сливаются, образуя общий печеночный проток, впадающий в общий желчный проток. Внепеченочные протоки более подробно обсуждаются в главе 2. Таким образом, расширенные внутрипеченочные протоки размером более 1,5 мм (рисунок 28.5) могут свидетельствовать о патологическом процессе в соответствующих клинических условиях и должны быть изучены.

Рисунок 28.5 Здесь визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки (стрелки), диаметр которых превышает 1,5 мм.