Патология желчевыводящих путей

Бренна Кейси¹ и Кумар Кришнан²

¹ Массачусетская больница общего профиля и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

² Интервенционная эндоскопия, Гарвардская медицинская школа, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Рак, возникающий во внепеченочных желчных протоках, излечим хирургическим путем менее чем в 10% всех случаев. Прогноз частично зависит от анатомического расположения опухоли, которое определяет возможность ее удаления. Полная резекция возможна при 25-30% поражений, которые возникают в дистальных отделах желчных протоков, тогда как частота резекций намного ниже в проксимальных участках. Факторы риска злокачественного новообразования желчных протоков включают первичный склерозирующий холангит в анамнезе, кисты холедоха или инфекции, вызванные синусовым клонорхисом. У пациентов могут наблюдаться желтуха, боль, лихорадка и зуд.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) является бесценным инструментом для оценки состояния желчевыводящих путей. Непосредственная близость датчика эхоэндоскопа к внепеченочному желчному дереву, отсутствие излучения и низкий риск осложнений делают его отличным методом исследования общего желчного протока. Внепеченочная протоковая система может быть полностью визуализирована с помощью ЭУС у 96% пациентов. Роль ЭУС в оценке состояния желчевыводящих путей включает обструкцию желчевыводящих путей, подозрение на холедохолитиаз, неопределенные стриктуры желчевыводящих путей, идиопатический панкреатит, необъяснимую боль в правом подреберье и массовые поражения внутри желчного дерева и рядом с ним (рисунки 20.1–20.4). Эндоскопическое ультразвуковое исследование играет ключевую роль в определении Т-стадии внепеченочных опухолей желчевыводящих путей.

Стадия TNM выглядит следующим образом.

Первичная опухоль (T)
TX	Первичная опухоль не поддается оценке
T0	Признаков первичной опухоли нет
Tis	Карцинома in situ
T1	Опухоль, ограниченная желчным протоком гистологически
T2	Опухоль проникает за пределы стенки желчного протока
T3	Опухоль поражает печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и /или односторонние ветви воротной вены (правой или левой) или печеночной артерии (правой или левой)
T4	Опухоль поражает любую из следующих областей: главную воротную вену или ее двусторонние ответвления, общую печеночную артерию или другие прилегающие структуры, такие как толстая кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка или брюшная стенка
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX	Регионарные лимфатические узлы не поддаются оценке
N0	Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет
N1	Метастазирование в регионарные лимфатические узлы
Отдаленные метастазы (M)
MX	Отдаленные метастазы оценить невозможно
M0	Отдаленных метастазов нет
M1	Отдаленные метастазы

Дифференцировать доброкачественные и злокачественные стриктуры желчных путей может быть непросто, поскольку до 24% пациентов с предполагаемой холангиокарциномой желчного пузыря имеют доброкачественное заболевание. Холангиокарцинома проявляется как круглое гипоэхогенное поражение, которое может возникать из очага на стенке желчного протока или окружать стенку протока по окружности. Эндоскопическое ультразвуковое исследование само по себе не способно отличить воспалительные поражения стенки желчных протоков от злокачественных новообразований, поэтому необходим забор образцов ткани. Тонкоигольная аспирационная цитология может быть получена под руководством EUS с помощью линейной матричный эндосонографии. При выявлении известной злокачественности важная стадийная визуализация, полученная с помощью ЭУС, должна включать оценку состояния системы воротной вены на предмет наличия признаков инвазии опухоли.

Внутрипротоковое ультразвуковое исследование (ПИН) полезно для выявления и оценки небольших опухолей желчевыводящих путей. Признаки, указывающие на злокачественность при ПИН, включают неравномерное утолщение стенки, гипоэхогенную массу, папиллярный выступ и нарушение нормальной трехслойной структуры стенки желчного протока. IDUS идеально подходит для визуализации проксимального отдела желчного дерева и облегчает визуализацию правой печеночной артерии, воротной вены и печеночно-двенадцатиперстной связки. Было показано, что это повышает точность расчесывания желчевыводящих путей за счет направления отбора образцов тканей. Ограниченная глубина визуализации при использовании ПИН делает ее неподходящей для определения стадии лимфатических узлов.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование стало чувствительным и специфичным предшественником эндоскопическая ретроградная cholangiopan creatography (ЭРХПГ) для обнаружения желчных протоков камнями, и он более чувствителен для обнаружения камней из менее чем на 6 мм, чем магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Холедохолитиаз легко распознать по криволинейным гиперэхогенным очагам с сильным акустическим затенением при использовании стандартного или катетерного ЭУС. Низкоамплитудные эхо‐сигналы без акустического затенения считаются осадком. Хотя ЭРХПГ с небольшим отрывом более точна для выявления холедохолитиаза, чем ЭУС, она сопряжена со значительно более высоким риском осложнений после процедуры и, таким образом, больше не является желательным диагностическим тестом. Эндоскопическое ультразвуковое исследование — это минимально инвазивная процедура с процедурным риском, идентичным риску эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД). ЭРХПГ следует приберечь для плановой терапии. ПИН полезен во время ЭРХПГ для обнаружения мелких камней и слизи, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными при одной ЭРХПГ.

Рисунок 20.1 В этом примере злокачественного новообразования малого желчного протока видно очаговое гипоэхогенное образование, окружающее желчный проток. Внутри опухоли присутствует билиарный стент.

Рисунок 20.2 Эхоэндоскоп с линейной матрицей расположен во второй части двенадцатиперстной кишки. Здесь внутри желчного протока, окружающего желчный стент, видна гипоэхогенная масса. Воротная вена находится слева от образования, а паренхима поджелудочной железы видна ниже и справа от образования.

Рисунок 20.3 У этой 78‐летней женщины неоперабельный рак поджелудочной железы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование демонстрирует заметно расширенный желчный проток, содержащий большое количество билиарного сладжа. Пациенту было проведено лечение с установкой билиарного стента.

Рисунок 20.4 У этой 46‐летней женщины были повышены показатели функции печени и боли в правом подреберье. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) выявила слегка расширенный общий желчный проток с желчнокаменной болезнью, но без холедохолитиаза. Хирургическая служба запросила удаление общего желчного протока перед проведением холецистэктомии. Перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) было выполнено эндоскопическое ультразвуковое исследование, и были выявлены камни двух общих желчных протоков (а, б). Затем пациенту была проведена терапевтическая ЭРХПГ с успешным удалением камня.