Введение
Анатомия
СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ
Печень разделена на левую и правую доли и различные сегменты в зависимости от кровоснабжения. Она имеет двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии, которые направляют кровь к печени. Три печеночные вены отводят кровь из печени в НПВ, что проявляется в виде трезубца на УЗИ.
Левая печеночная вена: Делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты.
Средняя печеночная вена: Разделяет левую и правую доли печени, также разделена ямкой желчного пузыря (ГБ); проходит внутри главной долевой щели.
Правая печеночная вена: Разделяет правую долю на передний и задний сегменты.
Квадратная доля: Медиальный сегмент левой доли печени. Расположена между круглой связкой и правосторонней ямкой.
Хвостатая доля: первый сегмент печени; ограничен спереди венозной связкой, а сзади — IVC. Она имеет собственное кровоснабжение и дренаж. Не следует принимать за лимфатический узел.
Капсула Глиссона: Окружает печень и наиболее утолщена вокруг ворот печени и IVC.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ
Главная воротная вена: Делится на правую и левую воротную вену.
Правая воротная вена имеет переднее и заднее деление.
Левая воротная вена имеет медиальный и латеральный отделы.
Они снабжают кровью печень в соответствующих сегментах (рисунок 2.1 и таблица 2.1).
Ворота гепатита: Участок, в котором воротная вена, общий желчный проток (CBD) и печеночная артерия расположены в пределах перитонеальной складки, называемой гепатодуоденальной связкой.
Внутриутробно пупочная вена в печени делится на левую и правую.
Левая пупочная вена: соединяется непосредственно с левой воротной веной. После рождения она превращается в фиброзный канатик (Ligamentum teres / Круглая связка). Поднимается вдоль серповидной связки. Делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты.
Правая пупочная вена (Венозный проток): шунтирует кровь непосредственно в IVC. После рождения она разрушается и превращается в венозную связку.
Рисунок 2.1 Иллюстрирует сегментарную анатомию печени.
Таблица 2.1 Иллюстрирует сегментарную анатомию печени Куино
Сегмент 1 | Хвостатая доля |
Сегмент 2 | Латеральный сегмент левой доли (верхний) |
Segment 3 | Lateral segment left lobe (inferior) |
Segment 4 (A&B) | Medial segment left lobe |
Segment 5 | Anterior segment right lobe (inferior) |
Сегмент 6 | Задний сегмент правой доли (нижний) |
Сегмент 7 | Задний сегмент правой доли (верхний) |
Сегмент 8 | Передний сегмент правой доли (верхний) |
Другие связки
Коронарная связка: Правый слой серповидной связки
Левая треугольная связка: Левый слой серповидной связки
Правая треугольная связка: Самая латеральная часть коронарной связки
Голая область: заднезадняя область печени, которая не покрыта брюшиной
Протокол
Обычно используется выпуклый преобразователь (3,5 МГц).
Не принимать внутрь, за исключением воды, в течение 8 часов перед исследованием у взрослых и от двух до 3 часов у младенцев. В острых случаях может потребоваться немедленное сканирование.
Пациенту следует проводить сканирование в положении лежа на спине, с левым наклоном и с левым боковым пролежнем.
Пациенту следует выполнить сканирование в аксиальной, сагиттальной и косой плоскостях, включая подреберное и межреберное сканирование.
Показания
1. Гепатомегалия
2. Боль в правом подреберье (RUQ)
3. Желтуха
4. Подозрение на абсцесс печени
5. Подозрение на образование опухоли в печени и метастазирование
6. Асцит
7. Травма
Нормальные показатели
Размер: Обычно <15 сантиметров по срединно-ключичной линии.
Техника округления глаз: Печень, простирающаяся ниже нижнего полюса правой почки, указывает на гепатомегалию.
Доля Рейделя: расширение правой доли печени, что является нормальным вариантом.
Печень из бобрового хвоста: Кусочек печени, вариант, при котором удлиненная левая доля окружает селезенку.
Эхогенность
Эхогенность поджелудочной железы > Печени ~ селезенки > Почек (кора> продолговатый мозг)
Однородная паренхима с тонкостенными печеночными венами и ярко отражающими воротными венами (Рисунок 2.2)
Рисунок 2.2, изображающий яркие отражающие стенки воротной вены и тонкие неотражающие стенки печеночной вены.
ПАТОЛОГИИ
Гепатит
Гепатит → Воспаление печени различной этиологии.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ
• Печень может казаться нормальной.
• Легкая гепатомегалия.
• Диффузно сниженная / измененная эхогенность.
• Повышенная яркость портальной триады (Перипортальная манжетка) — узор звездного неба (рисунок 2.3).
• Утолщенная отечная стенка ГБ.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Печень может казаться нормальной или иметь грубую эхотекстуру со сниженной эхогенностью и уменьшенной яркостью портального триада.
Цирроз печени
Терминальная стадия заболевания паренхимы.
• Грубая эхо-картина, вторичная по отношению к узловатости и фиброзу. Могут быть видны микро- (<1 сантиметра) и макроузлы (до 5 сантиметров).
• Гепатомегалия на ранних стадиях и сморщенная печень в запущенных случаях (Рисунок 2.4)
• Асцит
• Увеличенная хвостатая доля (ширина C / RL-хвостатая доля / правая доля > 0,65 указывает на (S / o) цирроз)
• Спленомегалия
• Расширенная воротная вена
• Уменьшенные сосудистые метки с уменьшенным ослаблением
Рисунок 2.3, показывающий измененную эхот-структуру печени и перипортальные манжеты, указывающие на гепатит.
Рисунок 2.4, изображающий сморщенную, грубую эхот-текстуру печени при асците.
Микроузловое поражение: Чаще всего вызывается алкоголем
Макроузловое заболевание: При хроническом вирусном гепатите
Причины цирроза печени:
• Хронический гепатит В и С
• Алкоголь
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
• Аутоиммунный
• Генетические и наследственные заболевания
• Определенные лекарства
Инфекционные поражения
АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ (ПИОГЕННЫЙ)
Кистозное, разделенное перегородками сложное поражение с неровными толстыми стенками, неровными краями и эхогенными остатками внутри.
Артефакты хвоста кометы (грязное затенение) могут быть видны, если в нем присутствует воздух.
Зрелый гнойный абсцесс по своей природе более кистозный с обломками.
Незрелый абсцесс может казаться гипоэхогенным и твердым по своей природе.
АМЕБНЫЙ АБСЦЕСС
Четко очерченное гипоэхогенное поражение округлой или овальной формы с низким уровнем эхо-сигналов. Вызвано Entamoeba histolytica. В запущенных случаях инфекции может стать гетерогенной (Рисунок 2.5).
СУБФРЕНАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Четко очерченная серповидная область между печенью и правой гемидиафрагмой. На УЗИ видны перегородки с остатками.
Рисунок 2.5, изображающий прогрессирующий амебный абсцесс печени.
ЭХИНОКОККОВЫЕ (ЭХИНОКОККОВИДНЫЕ) КИСТЫ
Вызывается эхинококковой гранулезой
Окончательный хозяин—собака
Промежуточный хозяин — овцы, крупный рогатый скот, человек
Три слоя:
Перициста: Самая внешняя капсула из соединительной ткани
Эктоциста: Наружная оболочка толщиной ~ 1 миллиметр, которая может кальцинироваться
Эндоциста: Самый внутренний зародышевый слой
Различные проявления (рисунок 2.6a и b)
• Простая киста с множественными дочерними кистами (вид кисты внутри кисты — вид пчелиных сот)
(а) Рисунок 2.6 и (б), изображающий эхинококковую кисту в печени.
• Кисты с отслоением эндоцисты вторично после разрыва (знак водяной лилии)
• Кальцинированная масса / периферическое кальцинированное поражение
• Вид сот из-за перегородок
УЗИ помогает контролировать реакцию на лечение. О положительном ответе на лечение свидетельствуют уменьшение размера, повышение эхогенности и кальцификация стенки кисты.
Жировая дистрофия печени
Жировая дистрофия печени: повышенная эхогенность при гепатомегалии (рисунок 2.7a и b).
Визуализация стенки воротной вены уменьшена.
Плохое проникновение в заднюю часть печени.
Легкая степень: минимальная повышенная эхогенность.
Умеренная: повышенная эхогенность печени с незначительным нарушением визуализации диафрагмы и границы сосуда.
Тяжелое состояние: заметно повышенная эхогенность с плохой визуализацией диафрагмы и границы сосуда.
Очаговые жировые отложения—(Очаговый стеатоз печени): Очаги повышенной эхогенности в остальной части нормальной паренхимы печени.
Очаговое жировое ожирение: гипоэхогенные образования в пределах эхогенной жировой дистрофии печени.
Обычно наблюдаютсяочаговые жировые изменения
• В медиальном сегменте левой доли печени
• В области перед воротами гепатита
• Рядом с серповидной связкой
• Дорсальная левая доля
• Хвостатая доля
(а) Рисунок 2.7 и (б), изображающий жировую дистрофию печени.
Сосуды печени в норме и не смещены жировыми изменениями при допплеровском исследовании (отсутствие эффекта массы).
Рассматривается как географическая конфигурация (печень, подобная карте).
Жировые изменения обычно наблюдаются у диабетиков, алкоголиков, пациентов, принимающих экзогенные стероиды, определенные препараты (химиотерапия, амиодарон, метотрексат) и повышенное давление внутривенно.
Жировая инфильтрация может рассосаться.
Очаговые поражения печени
1. Простые кисты
2. Перибилиарные кисты
3. Гемангиомы
4. Гамартомы желчных путей
5. Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ)
6. Аденома печени
7. Цистаденомы и карциномы желчных путей
8. Фиброламеллярная карцинома (FLC)
9. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
10. Метастазы
11. Внутрипеченочная холангиокарцинома
12. Гематома, инфекционные поражения
ПРОСТЫЕ КИСТЫ
Случайный, бессимптомный.
Четко очерченное тонкостенное безэховое поражение с усилением звука сзади (рисунок 2.8).
Иногда могут быть перегородки.
Рисунок 2.8, изображающий простую кисту печени.
Осложнения, такие как кровоизлияние или инфекция, могут привести к боли.
Множественные небольшие кисты, обычно менее 2-3 сантиметров, видны разбросанными по всей паренхиме печени при поликистозе печени.
ПЕРИБИЛИАРНЫЕ КИСТЫ
Небольшие (<2 см) кисты, отдельные или сгруппированные, обнаружены в центре ворот печени, параллельно желчным протокам и воротным венам.
БИЛИАРНЫЕ ГАМАРТОМЫ (КОМПЛЕКСЫ ФОН МЕЙЕНБЕРГА)
Множественные, четко очерченные, крошечные, узловые гипоэхогенные поражения.
Характерны множественные яркие эхогенные очаги внутри, с артефактами заднего кольца книзу.
ГЕМАНГИОМА
Самая распространенная доброкачественная опухоль печени.
Обычно <3 см, однородная эхогенность (рисунок 2.9).
Рисунок 2.9, изображающий гиперэхогенную гемангиому.
В некоторых случаях может быть неоднородной с центральными гипоэхогенными участками и толстыми эхогенными границами.
ОЧАГОВАЯ УЗЛОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Вторая по распространенности доброкачественная опухоль печени.
Часто встречается у женщин репродуктивного возраста.
Четко выраженное гипер- или изоэхогенное поражение с центральным рубцом, иногда трудно отличимое от соседней нормальной печени.
Центральный рубец с высокой степенью сосудистости, при допплерографии может быть виден рисунок колеса со спицами.
АДЕНОМА ПЕЧЕНИ
Часто встречается у женщин, принимающих оральные контрацептивы (OCP).
Ассоциировано с болезнью накопления гликогена 1-го типа.
Обнаружено гетерогенное поражение с переменной эхогенностью.
Имеет склонность к кровоизлияниям и злокачественному перерождению.
ЦИСТАДЕНОМЫ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Женщины среднего возраста.
Мультиокулярное кистозное образование.
Имеет тенденцию к рецидиву после субтотального иссечения.
Может развиться в злокачественную цистаденокарциному, проявляющуюся толстыми узловатыми образованиями и перегородками.
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
Одна из самых распространенных злокачественных опухолей.
Ассоциируется с циррозом печени и хроническим вирусным гепатитом.
Встречается в трех формах — солитарной, многоузловой и диффузно-инфильтративной (рисунок 2.10).
Инвазия воротной вены / печеночной вены (НПВ) связана с плохим прогнозом.
Увеличенный кровоток из-за неоваскулярности и артериовенозных шунтов.
ФИБРОЛАМЕЛЛЯРНАЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
Встречается редко, наблюдается у молодых пациентов.
Лучший прогноз.
Большое, одиночное, медленно растущее образование с кальцификатами и центральным фиброзным рубцом.
Не ассоциировано с циррозом печени (например, гепатоцеллюлярной карциномой [ГЦК]).
Рисунок 2.10, показывающий различное проявление гетерогенных гепатоцеллюлярных карцином.
МЕТАСТАЗЫ
Обычно множественные, но редко могут быть единичными.
Множественные солидные эхогенные узлы с окружающим их гипоэхогенным ореолом различных размеров, дающие признак мишени или «яблочко в яблочко», указывают на наличие метастазов (рисунок 2.11).
Гиперэхогенные метастазы
• Аденокарцинома толстой кишки
• Опухоли желудочно-кишечного тракта
• Почечно-клеточный рак
• Карциноидные опухоли
• Хориокарцинома
• Опухоль из островковых клеток
Рисунок 2.11, изображающий множественные метастазы в печени (гиперэхогенные и гипоэхогенные) различных размеров.
Гипоэхогенные метастазы
• Карцинома молочной железы
• Карцинома легких
• Может быть результатом рака желудка, пищевода и поджелудочной железы
Кальцифицирующие метастазы
• Муцинозные аденокарциномы (толстой кишки)
Кистозные метастазы
• Цистаденокарцинома яичников и поджелудочной железы
• Муцинозная карцинома толстой кишки
• Некротические колоректальные метастазы
• Нейроэндокринные опухоли
Диффузные инфильтративные метастазы
• Часто путают с хроническим заболеванием печени
• Наблюдается при раке молочной железы и легких; злокачественная меланома
Псевдоцирроз: осложнение при лечении (химиотерапией) метастазов в печень, особенно метастазов карциномы молочной железы.
Рентгенологически моделируется цирроз печени с потерей объема, увеличением хвостатой доли и ретракцией капсулы.
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА
Проявляется безболезненной желтухой.
Единичное, четко очерченное и неправильной формы гипоэхогенное образование, часто связанное с ретракцией капсулы.
Видны расширенные внутрипеченочные желчные протоки, которые заканчиваются на уровне опухоли.
Тромботическая инвазия вен встречается редко (например, ГЦК).
ГЕМАТОМА—H / O ТРАВМА
Экстракапсулярное: безэхогенное или сложное кистозное поражение вне капсулы печени.
Субкапсулярное: неэхогенное или сложное кистозное поражение между капсулой печени и подлежащей паренхимой печени, криволинейной формы, обычно сдавливающее паренхиму печени.
Паренхиматозное: неэхогенное или сложное кистозное поражение паренхимы печени.
Может быть связано с рваными ранами, гипоэхогенными поражениями неправильной формы, простирающимися до поверхности капсулы.
Задний сегмент правой доли является наиболее часто поражаемым участком при тупой травме.
Д /Д билома и абсцесс.
Разное
• Застойная гепатомегалия — наблюдается из-за застойной сердечной недостаточности. Увеличенная печень с расширенными печеночными венами. Нормальный диаметр печеночной вены составляет до 7-9 миллиметров. Дыхательных изменений МПК не наблюдается. Связано с плевральным выпотом (рисунок 2.12).
• Кальцинированная гранулема из предшествующих инфекционных поражений, чаще всего туберкулеза (рисунок 2.13).
Педиатрическое отделение
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Инфекция печени в возрасте до 3 месяцев.
На УЗИ — Диффузная гепатомегалия
Утолщенная стенка ГБ
Абсцесс (если бактериального происхождения)
Атрезия желчевыводящих путей — Призрачная триада ГБ:
• Отсутствует / маленький ГБ длиной менее 1,5 сантиметров
• Неправильный / дольчатый контур
• Нечеткая стенка с отсутствием полной эхогенной выстилки слизистой оболочки
Признак треугольного тяжа: Эхогенная плотность в форме тяжа непосредственно от краниальной бифуркации воротной вены.
ПРИЧИНЫ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
Гепатит
Муковисцидоз
Метаболические заболевания (накопление токсинов)
Атрезия желчевыводящих путей
ДЕТСКАЯ ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА
Единичные / множественные твердые образования различной эхогенности
Множественные извитые сосуды видны как внутри, так и по периферии новообразования
Рисунок 2.12, показывающий скопление печеночных вен и НПВ. Трезубец печеночных вен также описывает сегментарную анатомию печени.
Рисунок 2.13, изображающий кальцинированную гранулему туберкулеза с акустическим затенением.
Чревная ось, печеночная артерия и печеночные вены кажутся расширенными из-за сильного артериовенозного шунтирования
Инфрацелиальная аорта кажется маленькой
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ГАМАРТОМЫ
Редкое многослойное кистозное образование
возрастная группа <2 лет
ГЕПАТОБЛАСТОМА
Наиболее распространенная первичная опухоль печени в детском возрасте до 3 лет: Неоднородная сосудистая масса с рассеянными кальцификатами, в основном в правой доле печени. Высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЭМБРИОНАЛЬНАЯ САРКОМА
Злокачественная мезенхимома. Встречается редко; возрастная группа 6-10 лет.
Быстро растущая, крупная, неоднородная с центральным некрозом и кистами.
Нормальный уровень АФП в сыворотке крови.
МЕТАСТАЗЫ
Диффузная инфильтрация печени или множественные узловые образования.
От нейробластомы, опухоли Вильмса, лейкемии или лимфомы.