Печень

Печень

ИзображениеГраницы органов

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение
  Найдите печень.

Изображение
  Четко разграничить печень от окружающей среды.

Изображение
  Осмотрите общий объем печени в нескольких плоскостях.

Изображение
  Распознайте участки печени, которые трудно сканировать.

Изображение

Рис. 4.1 . Доступы к сканированию печени.

Печень является доминирующим органом правой верхней части живота. Он защищен ребрами и прикрыт преимущественно правой реберной дугой. Эти простые анатомические факты широко известны, но они имеют особое значение и значение для ультразвукового сканирования.

1 Печень настолько велика, что ее невозможно адекватно просканировать с одного подхода. Полное обследование печени требует сканирования под разными углами и направлениями.

2 Печень нельзя сканировать кратчайшим путем, а только из-под реберной дуги или между ребрами ( рис. 4.1 ) . Это означает, что при серийном сканировании вы будете просматривать многие участки печени несколько раз, но можете пропустить слепые зоны, если не полностью знакомы с размерами органа. Рисунок 4.2 иллюстрирует эту проблему аналогией.

Изображение

Рис. 4.2 . Трудности сканирования печени. В этой аналогии наблюдатель смотрит в комнату через три окна. Переходя от окна к окну, он несколько раз обозревает центр комнаты и пять раз видит углы. Несмотря на это, он не может видеть человека, сидящего в углу комнаты.

Расположение печени

Барьеры для сканирования

Изображение
  Ребрышки

Изображение
  Высокая диафрагма

Оптимизация условий сканирования

Чтобы сделать печень более доступной, попросите пациента поднять правую руку над головой и потянуть грудную клетку вверх. Поместите пациента в положение лежа на спине, попросите его или ее сделать глубокий вдох и задержать его, чтобы расширить живот. Одним из недостатков задержки дыхания является то, что за ней следует период гипервентиляции, особенно у пожилых пациентов.

Идентификация органов

Начните с размещения датчика поперечно правой реберной дуге, на уровне, где можно пальпировать нижний край печени. Мысленно представьте себе печень, лежащую под ребрами, и направьте снимок вверх. Теперь попросите пациента сделать глубокий вдох, расширяя живот, и печень появится на экране как область однородной эхо-текстуры. На рис. 4.3 показан вид печени, приемлемый для идентификации органа.

Изображение

Рис. 4. 3. Печень (Л) в верхнем поперечном разрезе брюшной полости.

Визуализация печени целиком

Поскольку печень очень большая, при обучении сканированию всего органа лучше действовать поэтапно.

1 Изучите очертания печени:

– нижняя граница,

– верхняя граница,

– левая граница.

2. Измерьте объем печени:

– в продольных сечениях,

– в подреберных поперечных и косых срезах,

– в межреберных отделах.

Очертания печени

Определение нижней границы печени

СОВЕТЫ

Чтобы определить нижнюю границу печени в продольных срезах, прижмите каудальный конец датчика к брюшной стенке немного сильнее, чем краниальный конец.

Варьируя давление на датчик, можно удерживать нижнюю границу печени у правого края изображения.

Если в правом колическом изгибе присутствует газ, попросите пациента сделать глубокий вдох, чтобы расширить живот.

Печень сужается книзу до более или менее остроугольной границы. Эту нижнюю границу легко продемонстрировать с помощью УЗИ. Поместите датчик продольно на верхнюю часть живота, немного правее средней линии. Вдавите каудальный конец датчика в брюшную стенку немного глубже, чем краниальный, так, чтобы сканирование было направлено немного вверх. При этом должна быть видна резкая нижняя граница печени ( рис. 4.4а ) .

Теперь сдвиньте датчик влево, удерживая его в продольной плоскости, максимально точно следуя линии реберной дуги. Также убедитесь, что нижняя граница печени остается у правого края изображения. Вы можете сделать это, изменяя давление на датчик по мере необходимости.

По мере перемещения датчика влево поперечное сечение печени уменьшается в размерах. Его примерно треугольный контур становится все меньше и наконец исчезает. На изображении теперь преобладает хаотичный узор из сильно контрастирующих светлых и темных участков без различимой формы, вызванный газообразным и жидким содержимым желудка.

Теперь вернитесь к исходной точке и пройдите мимо нее вправо. Прослеживая брюшную полость, вы увидите аорту, а затем полую вену. При сканировании полой вены желчный пузырь у голодного пациента можно определить как «черную» структуру. Если повезет, можно увидеть и правую почку. По мере продвижения датчика вправо угол нижнего печеночного края все больше притупляется ( рис. 4. 4б, в ).

В этот момент визуализация часто ухудшается, особенно у пациентов с ожирением и при скоплении газа в правом колическом изгибе. Может быть полезно попросить пациента глубоко вдохнуть и надуть живот.

Серия изображений на рис. 4.4 была выбрана для иллюстрации хороших условий сканирования. Об этом следует помнить, если вы не добьетесь желаемого результата сразу. На рис. 4.5 показан внешний вид печени, которую трудно сканировать. Этот скан соответствует участку на рис. 4.4б .

Изображение

Рис. 4.4 . Демонстрация нижнего края печени.

Изображение

Рис. 4.5 . Нижний край этой печени ( ↑ ) трудно сканировать.

Изображение

Рис. 4. 6. Форма нижней границы. Обратите внимание, что задняя поверхность печени вогнутая снизу (к нижнему краю) и выпуклая сверху.

После того, как вы один раз просканировали нижнюю границу печени для ориентации, сделайте второй проход, уделяя внимание деталям. Вы уже видели, что на ультразвуковом изображении нижняя граница имеет примерно треугольную форму. Передняя поверхность печени, прилегающая к брюшной стенке, плоская и гладкая. Задняя поверхность в нижней части слегка вогнута, а вверху становится слегка выпуклой ( рис. 4.6 ) . Угол между передней и задней поверхностями составляет 30-45° с левой стороны и 45-70° с правой стороны ( рис. 4.7 ) . Задняя поверхность имеет несколько вогнутостей, прерывающих ее треугольную форму: ворота печени и отпечатки желчного пузыря и правой почки.

Изображение

Рис. 4. 7 Угол нижней границы

На рис. 4.8 показана серия продольных срезов нижней границы печени, полученных при сканировании печени слева направо. Обратите внимание на изменения в контуре печени, вызванные желчным пузырем и почками.

Изображение

Рис. 4. 8. Серийные продольные сканы нижней границы. На задней поверхности печени имеются отпечатки желчного пузыря (↑) и правой почки (↑↑).

Аномалии и варианты нижней границы

Жирная печень. Помимо повышения эхогенности (см . с. 53 и далее ), жировая инфильтрация печени приводит к округлению и расширению нижнего края ( рис. 4, 9 , 4, 10 ).

Цирроз печени. Нормальная печень имеет гладкий контур нижней поверхности. При циррозе печени регенераторные узелки в печени образуют дольчатый контур ( рис. 4. 11 ).

Изображение

Рис. 4. 9 Жирная печень. Угол между передней и задней поверхностями печени расширен (↑).

Изображение

Рис. 4. 10 Жирная печень. Обратите внимание на закругление нижней границы (↑↑↑).

Изображение

Рис. 4. 11 Алкогольный цирроз печени. Нижняя поверхность печени имеет узловатый вид (↑↑↑).

Лопасть Риделя. Доля Риделя представляет собой языкообразный нижний выступ правой доли, простирающийся далеко за нижний полюс почки ( рис. 4. 12 ).

Изображение

Рис. 4. 12 доля Риделя. Языкообразный выступ правой доли (↑) простирается вниз за нижний полюс почки. Mp = поясничная мышца, N = почка.

Определение верхней границы печени

КОНЧИК

Плотно прижмите датчик вдоль правой реберной дуги, чтобы можно было сканировать под ребрами под относительно плоским углом.

Верхняя граница печени плоская с левой стороны и выпуклая с правой стороны. Техника сканирования аналогична методике сканирования нижней границы. Поместите датчик продольно справа от средней линии чуть ниже реберной дуги. Наклоняйте вверх, пока верхняя граница печени не появится в левой части экрана. Обратите внимание на яркое эхо, возвращающееся от диафрагмы. Пульсирующее сердце можно увидеть краниально (левая часть изображения).

Теперь сканируйте влево параллельными продольными срезами, следуя линии реберной дуги, пока не дойдете до конца печени. Затем вернитесь вправо и продолжите сканирование по правой реберной дуге ( рис. 4. 13 ). Вам нужно будет применить более сильное давление датчика в этой области, чтобы провести сканирование под ребрами под относительно плоским углом.

Изображение

Рис. 4. 13. Показан верхний край печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Передняя и верхняя части печени вблизи диафрагмы часто плохо визуализируются при продольном сканировании.

Повторите продольный проход вдоль верхнего края печени, на этот раз обращая внимание на форму поперечного сечения печени. Верхняя граница печени плоская с левой стороны. В этой области сердце опирается на диафрагму. Верхняя поверхность печени образует с ее передней поверхностью прямой угол ( рис. 4. 14 ). Чем дальше датчик перемещается вправо, тем более выпуклой становится поверхность. На этом этапе вам придется сильнее нажать на датчик и провести сканирование под ребрами под относительно крутым углом, чтобы увидеть часть диафрагмы, граничащую с печенью. Несмотря на это, часто невозможно определить полное поперечное сечение печени в левой части экрана, и часть печени будет выглядеть отрезанной ( рис. 4.15 ) .

Изображение

Рис. 4. 14 Верхний край левой доли. Обратите внимание на прямой угол, образованный передней и диафрагмальной поверхностями печени.

Изображение

Рис. 4. 15 Верхняя граница правой доли. Обратите внимание, что передняя граница не может быть адекватно определена.

Попробуйте мысленно представить, какой участок печени не виден. Напомним, что при продольном сканировании левая сторона экрана является краниальной, а правая — каудальной. Но поскольку датчик расположен краниально, угол сканирования становится более горизонтальным, и это правило становится менее действенным. При плоском угле сканирования передние части печени отображаются в левой части экрана. Для наших целей это означает, что скрытая, «усеченная» часть поперечного сечения печени является передней и верхней. Схематически это слепое пятно показано на рис. 4.16 .

Изображение

Рис. 4. 16. Сканирование верхнего края печени. Обратите внимание, что передние отделы правой доли не визуализируются.

Определение левой границы печени

Левая граница печени уже видна на продольных срезах верхнего и нижнего краев. Теперь вы также просканируете левую границу в поперечных сечениях. Установите датчик поперечно или слегка наклонно вдоль реберной дуги, немного левее средней линии. Сканируйте вверх в сторону печени под реберной дугой, направляя датчик вверх, пока не увидите пульсирующее сердце. Сканируйте под очень крутым углом, чтобы на экране была едва видна левая граница печени. Теперь просканируйте левую границу, поворачивая датчик. Обратите внимание, как меняется форма среза печени по мере продвижения сканирования вниз: от трапециевидной вверху ( рис. 4.17а ) до треугольной внизу ( рис. 4.17б  ).

Изображение

Рис. 4. 17. Сканирование левого края печени вниз.

Это явление несколько трудно понять, так как левая граница печени даже на высоком поперечном разрезе не имеет трапециевидной формы. Но это можно объяснить положением преобразователя. При осмотре печени под углом получается очень тангенциальное сканирование, которое не отображает настоящий поперечный разрез верхней части живота; вместо этого получается почти корональный срез. Рисунки 4.18 и 4.19 объясняют это явление .

Изображение

Рис. 4. 18 Два поперечных среза левой границы печени: каудальный (са) спереди и краниальный (кр) сзади. В краниальном разрезе вместе с печенью отображаются желудок (S) и сердце (H). Обратите внимание, что левая граница печени образует острый угол ( ← ) в обоих отделах.

Изображение

Рис. 4. 19 Два корональных среза печени: передний спереди и задний сзади. Обратите внимание на притупление границы печени (↑) в переднем коронковом отделе.

Таким образом, на двух рисунках показано следующее: При сканировании левой границы печени печень сначала визуализируется в передних коронарных срезах. Срез печени на этом уровне имеет трапециевидную форму. Но поскольку сканирование наклонено ниже, более задняя и нижняя части печени отображаются в поперечных плоскостях. Эти секции имеют более треугольную границу с острыми углами.

Систематическое исследование объема печени

Теперь, когда вы почувствовали границы печени, вы научитесь измерять общий объем печени. Вам следует познакомиться с печенью в трех измерениях. Напомним, что доступны три основных подхода сканирования: продольный ( рис. 4.20а ) , подреберный поперечный или косой ( рис. 4.20б ) и межреберный ( рис. 4.20в ).

Изображение

Рис. 4. 20. Полное обследование печени

Сканирование печени в продольных срезах

Первый шаг в определении нижней и верхней границ печени уже сделан: сканирование органа в продольных срезах, один проход по нижним отделам, другой по верхним ( рис. 4.4 и 4.13 ) . . Помните, что верхние отделы правой доли являются «слепым пятном» при продольном исследовании печени.

Сканирование печени в подреберных косых и поперечных срезах

В то время как продольная сонография печени выполняется в параллельных плоскостях, подреберные сканы проводятся через печень веерообразно. Для полного обследования необходимы четыре или пять таких проходов. Сканирование продолжается слева направо по краям ребер.

Поместите датчик в эпигастрии слева от средней линии, как при визуализации левой границы печени, и проведите сканирование веерообразно, как вы это делали раньше ( рис. 4.21 ).

Изображение

Рис. 4. 21 Сканирование печени в поперечных срезах: центр печени

Вы также можете держать датчик слегка наклонно, параллельно реберному краю. Печень можно сканировать таким же образом из других мест размещения датчиков ( рис . 4.20б , 4.22 ).

Изображение

Рис. 4. 22 Сканирование печени в поперечных срезах: правая доля

Повторите этот проход и обратите внимание, что купол левой доли виден относительно четко, тогда как купол правой доли нечеткий, особенно спереди. Левую долю визуализировать легче, поскольку ее сканирование осуществляется через эпигастрий и поскольку левая полудиафрагма находится ниже правой ( рис. 4.23 ) .

Изображение

Рис. 4. 23 Взаимное расположение левой и правой полудиафрагм.

Сканирование печени в межреберных отделах

Третий доступ сканирования печени – через межреберья. Изобразите ход ребер в латеральной и передней частях реберной дуги. Подкрепите это, пальпируя ребра субъекта. Плоскости сканирования направлены между соседними ребрами.

Межреберное сканирование является частью каждого ультразвукового исследования верхних отделов брюшной полости. Чтобы помочь вам освоить этот подход, мы опишем его здесь значительно более подробно, чем это обычно делается.

Межреберное сканирование проводится в три этапа:

1 Просканируйте печень веерообразно.

2 Проведите датчик по межреберью и повторите шаг 1.

3 Переместите датчик в следующий межреберье и повторите шаги 1 и 2.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Выполните трехэтапную процедуру межреберного сканирования:

1 Просканируйте печень веерообразно.

2 Сдвиньте датчик вдоль ICS и повторите шаг 1.

6 Переместите датчик к следующему ICS, повторите шаги 1 и 2.

Поместите датчик в латерально и несколько сзади расположенное межреберье (ICS). Постарайтесь направить плоскость сканирования параллельно ребрам. Определите печень и наклоните датчик так, чтобы сектор сканирования проходил через доступный сегмент печени ( рис. 4.24 ) . Затем сдвиньте датчик краниально и каудально в пределах того же ICS и повторите маневр секторирования. Затем переместите датчик к медиально соседнему ICS и осторожно повторите процесс. Вначале придерживайтесь этого распорядка, даже если он кажется несколько утомительным.

Выполнив это упражнение, представьте себе те части печени, которые вы отсканировали. Области, расположенные вблизи грудной стенки и датчика, плохо визуализируются при подреберных продольных, косых и поперечных снимках. Задние отделы печени, расположенные дальше от датчика, визуализировались уже из подреберного доступа.

Изображение

Рис. 4. 24. Сканирование печени в межреберных отделах

ИзображениеДетали органа

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение
  Оцените форму печени.

Изображение
  Определите размеры печени.

Изображение
  Оцените паренхиматозный рисунок.

Изображение
  Оцените вены, портальные сосуды, связки и трещины паренхимы.

Форма

Очертания печени были рассмотрены в предыдущем разделе. Отклонения от нормальных результатов включают увеличение угла передней границы печени, притупление печеночной границы и неровности обычно гладкого контура печени (см. с. 46 ).

Размер

Обычно считается, что краниокаудальная протяженность правой доли составляет 12–13 см по среднеключичной линии, хотя нормальная печень весьма вариабельна по размеру.

Паренхиматозный рисунок

Паренхима печени имеет умеренно плотную, однородную эхокартину. Почечная паренхима, которая слегка гипоэхогенна по сравнению с печенью, используется в качестве эталона для оценки эхогенности печени ( рис. 4.25 ) .

Изображение

Рис. 4. 25 Нормальная эхокартина печени. Паренхима печени (Л) имеет примерно такую ​​же эхогенность, как и паренхима почки (К).

Аномалии паренхимы печени: диффузные изменения.

Жирная печень. Одной из наиболее частых находок при УЗИ является повышение эхогенности печени за счет жировой инфильтрации. Это может быть вызвано перееданием, злоупотреблением алкоголем, гепатитом, сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена или приемом лекарств. Жировая дистрофия печени характеризуется повышенной эхогенностью относительно почечной паренхимы ( рис. 4.26 ) и дистальным затуханием звука ( рис. 4.27 ) . Сканирование может также выявить округление нижнего края печени (см. стр. 46 ) и сужение печеночных вен (см. стр. 61 ).

Яркие портальные сосуды. Иногда в совершенно здоровой печени поперечные срезы портальных сосудов выглядят как очень яркие эхосигналы ( рис. 4.28 ) .

Изображение

Рис. 4. 26 Жирная печень. Эхокартина печени заметно плотнее, чем у почек. Обратите также внимание на заметный околопочечный жир ( ←).

Изображение

Рис. 4. 27 Жирная печень. Звук заметно ослабляется в глубокой части поля. Сосуды очерчены плохо. Гипертриглицеридемия.

Изображение

Рис. 4. 28 Нормальный вариант. Сильно эхогенные портальные сосуды (↓↓↓).

Цирроз печени. Цирроз печени характеризуется неуравновешенным паренхиматозным рисунком с мелкой или крупной зернистостью (см. также стр. 61 ) ( рис. 4.29 ) .

Метастазы в печени. Обширные метастатические отложения могут создать очень неоднородную картину, которая затрагивает всю печень и которую может быть трудно интерпретировать ( рис. 4.30 ) .

Изображение

Рис. 4. 29 Алкогольный цирроз печени. Эхо-картина показывает повышенную плотность. Печень (L) маленькая и окружена асцитом (А).

Изображение

Рис. 4. 30 Печень, пронизанная метастазами. Ультразвук показывает очень неоднородную картину, состоящую из эхогенных участков (↓) и кальцинатов (↑↑) в очень нестабильной паренхиме.

Аномалии паренхимы печени: ограниченные изменения.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ведущим критерием в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени является эхогенность.

Ограниченные изменения паренхимы печени часто представляют трудность для специалиста по УЗИ. Многие результаты можно адекватно интерпретировать на основании их ультразвуковых особенностей, тогда как другие потребуют дополнительных исследований. Когда в печени обнаруживаются ограниченные изменения, врач должен систематически оценивать следующие особенности:

Изображение
  Эхогенность: безэховая, гипоэхогенная, изоэхогенная, эхогенная, высокоэхогенная, заднее усиление, затенение.

Изображение
  Форма: круглая, овальная, фестончатая, неправильная, треугольная, многоугольная.

Изображение
  Границы: резкие, нечеткие.

Изображение
  Размер: измеряется как минимум в двух измерениях.

Изображение
  Внутренняя структура: гомогенная/неоднородная, гипоэхогенная/гиперэхогенная граница, гипоэхогенный/гиперэхогенный центр.

Изображение
  Количество: одиночные, множественные, многочисленные.

Изображение
  Расположение: внутрипеченочное (правый, левый, сегментный), периваскулярное.

Изображение
  Отношение к окружению: экспансивное, проникающее.

Безэховые поражения

Одиночные непаразитарные кисты. Эти поражения хорошо видны, когда их размер составляет примерно 5 мм или больше. Одиночные кисты печени, обычно врожденные, встречаются у 4% взрослого населения. Они характеризуются округлой или овальной формой, гладкими краями, тонкой стенкой, отсутствием внутренних эхо, задним акустическим усилением и тенями по боковым краям ( рис . 4.31 , 4.32 ) . Их можно диагностировать сонографически. Множественные кисты встречаются значительно реже ( рис. 4.33 ) .

Изображение

Рис. 4.31 . Киста печени ( ↓ ) . Обратите внимание на гладкие, круглые края, отсутствие эха на стенке кисты, заднее акустическое усиление и тени на боковых краях.

Изображение

Рис. 4.32 Одиночная киста печени со сдавлением правой печеночной вены ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.33 Множественные кисты печени ( ↑↑ ), одна из которых диаметром 8 см.

Таблица 4.1. Безэхогенные поражения печени

Непаразитарная киста печени

Гидатидная киста

Концентрическое расширение желчных путей (синдром Кароли)

Абсцесс печени

Кистозная печень. Наследственная кистозная болезнь печени характеризуется наличием кист различной величины, пронизывающих печень ( рис. 4, 34 , 4, 35 ).

Паразитарные кисты. Кисты, вызванные заражением Echinococcus granulosus, характеризуются эхогенной стенкой. Часто обнаруживаются перегородки и прилежащие к ним дочерние кисты ( рис. 4.36 ) .

Дифференциальный диагноз безэховых поражений печени представлен в таблице 4.1 .

Изображение

Рис. 4. 34. Множественные кисты разного размера ( ↓ ) , общим числом более 20.

Изображение

Рис. 4.35 Множественные кисты ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 36 Инфекция Echinococcus granulosus. Большая киста с углублением (↓) с заметными перегородками (↓↓). Обратите внимание на относительно яркое эхо от стен.

Таблица 4.2 Гипоэхогенные поражения печени

Метастазирование

Аденома

Фокальная узловая гиперплазия

Атипичная гемангиома

Гепатоцеллюлярная карцинома

Абсцесс

Очаговое сохранение при жировой инфильтрации

Гематома

Гипоэхогенные поражения

Гипоэхогенные поражения печени в некоторых случаях трудно интерпретировать. Очаги округлой или овальной формы всегда подозрительны на метастазы. Другие причины перечислены в Таблице 4.2 .

Метастазы ( рис . 4.37–4.42 ) .​ Метастазы в печени могут проявляться как гипоэхогенные образования ( рис. 4, 37 , 4, 38 ), а также быть изоэхогенными или гиперэхогенными. Они могут быть относительно однородными, особенно когда они небольшие, но обычно выглядят как целевое поражение с гипоэхогенным ободком ( рис. 4, 40 , 4, 41 ).

Изображение

Рис. 4.37 . Метастазы рака молочной железы в печень ( ↓ ) . Округлый, гипоэхогенный, гомогенный метастаз без ореола.

Изображение

Рис. 4.38 . Метастазы рака толстой кишки в печень ( ↑ ) . Округлый, гипоэхогенный, преимущественно гомогенный метастаз без ореола.

Изображение

Рис. 4.39 Множественные метастазы бронхиальной карциномы ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.40. Метастазы рака толстой кишки в печень ( ↓ ) , проявляющиеся в виде целевого поражения с большим гипоэхогенным ореолом.

Изображение

Рис. 4.41. Метастазы рака матки в печень ( ↓ ) , проявляющиеся в виде целевого поражения с несколько узким гипоэхогенным ободком.

Изображение

Рис. 4.42 Метастазы в печень неизвестной первичной опухоли ( ↑ ) . Множественные метастазы различной эхогенности.

Аденома ( рис. 4.43 ) . Аденомы печени — редкие образования, иногда проявляющиеся в виде округлых, гипоэхогенных или изоэхогенных образований. Но зачастую их трудно разграничить. Их невозможно отличить от метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы только на основании ультразвуковых критериев. Аденомы относят к предраковым поражениям.

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) ( рис. 4.44 ) . ФНГ представляет собой гипоэхогенное, а иногда и изоэхогенное образование, которое часто сонографически неотличимо от аденомы или атипичной гемангиомы.

Атипичная гемангиома. В то время как типичная гемангиома эхогенна, атипичные гемангиомы могут иметь гипоэхогенный, неоднородный вид.

Изображение

Рис. 4. 43 Аденома печени.

Изображение

Рис. 4. 44 Очаговая узловая гиперплазия ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 45 Гепатоцеллюлярная карцинома.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) ( рис. 4.45 ) . Гепатоцеллюлярная карцинома — наиболее распространенная из первичных злокачественных опухолей печени (гепатоцеллюлярная, холангиоцеллюлярная и смешанная). Он обнаруживается преимущественно в цирротической печени и проявляется в виде гипоэхогенного, а иногда и гиперэхогенного неоднородного образования. ГЦК может быть одиночным или многоочаговым.

Абсцесс ( рис. 4.46 ) . Абсцессы могут иметь различные сонографические особенности: гипоэхогенные, неоднородные или гиперэхогенные округлые образования с нечеткими краями.

Очагосохраняющее ( рис. 4.47 , 4.48 ) . Это относится к одному или нескольким участкам нормальной паренхимы печени, которые были сохранены в результате процесса жировой инфильтрации. Обычно они имеют треугольную или овальную форму и часто располагаются вблизи желчного пузыря.

Изображение

Рис. 4. 46 Кандидозный абсцесс у больного ВИЧ-инфекцией ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 47. Сохранение очагов ( ↓ ) . Участок многоугольной формы на нижнем крае печени свободен от жировой инфильтрации.

Изображение

Рис. 4. 48. Сохранение очагов ( → ) . Очень узкий сохраненный участок жировой инфильтрации, расположенный рядом с ложем желчного пузыря.

Гематома ( рис. 4.49 ) . Гематомы выглядят как неравномерные гипоэхогенные участки ткани печени.

Изображение

Рис. 4. 49 Внутрипеченочная гематома ( ↓ ) .

Таблица 4.3 Изоэхогенные поражения печени

Фокальная узловая гиперплазия

Гепатоцеллюлярная карцинома

Метастазирование

Гемангиома

Изоэхогенные поражения

Поражения, изоэхогенные паренхиме печени, можно обнаружить по изменениям их окружения (масс-эффект, ореол) или структурным различиям ( рис. 4, 50 , 4, 51 ). Они перечислены в Таблице 4.3 .

Изображение

Рис. 4. 50 ГЦК ( ↑ ) . Хотя поражение изоэхогенно окружающей ткани печени, оно четко очерчено узким гипоэхогенным краем.

Изображение

Рис. 4.51 Кавернозная гемангиома ( →↓ ← ) . Сканирование показывает примерно изоэхогенное, несколько неоднородное округлое образование на нижнем крае печени. Внутри образования виден геморрагический участок.

Таблица 4.4 Гиперэхогенные , незатеняющие поражения печени

Метастазирование

Гемангиома

Фокальная узловая гиперплазия

Гепатоцеллюлярная карцинома

Очаговое сохранение при жировой инфильтрации

Круглая связка

Гиперэхогенные, незатеняющие поражения

Гиперэхогенные, незатеняющие поражения печени представлены в таблице 4.4 .

Гемангиома ( рис. 4, 52 – 4, 54 ). Гемангиомы иногда обнаруживаются случайно в печени. Большинство этих поражений очень эхогенны и имеют четкие края без гипоэхогенного края. Обычно они имеют округлую форму, но встречаются и неправильные формы. Они могут быть одиночными или множественными и обычно имеют размер менее 2 см. Часто можно идентифицировать питающий сосуд.

Изображение

Рис. 4.52 . Крупная высокоэхогенная гемангиома, сдавливающая печеночную вену ( ↓ ) . Vc = полая вена.

Изображение

Рис. 4.53 . Две небольшие гемангиомы ( ↓ ) . Более крупный из двух очагов имеет гипоэхогенный центр.

Изображение

Рис. 4.54 . Относительно гипоэхогенная гемангиома ( ↓ ) .

ГЦК, метастазы ( рис. 4,55–4,57 ) и ФНГ могут иногда казаться более эхогенными, чем их окружение .

Изображение

Рис. 4.55 Метастазы в печень ( ↑ ) . Гиперэхогенные, относительно гомогенные, неправильной формы метастазы рака толстой кишки в правой доле печени.

Изображение

Рис. 4. 56 Метастазы в печень ( → ). Гиперэхогенные метастазы, сдавливающие печеночную вену.

Изображение

Рис. 4.57 Метастазы в печень ( ↓ ) . Неоднородное образование, содержащее несколько эхосигналов высокого уровня, расположенное на верхнем крае печени у пациента с карциномой толстой кишки.

Таблица 4.5. Высокоэхогенные поражения печени

Простая кальцификация

Гемангиома

Метастазирование

Воздух в желчных протоках

Кальцифицированный абсцесс

Е. мультилокулярис

Высокоэхогенные поражения печени, отбрасывающие акустическую тень.

Эти поражения представлены в Таблице 4.5 .

Простые кальцификации. В печени иногда без видимой причины обнаруживают простые кальцинаты ( рис. 4, 58 ). Возможные причины включают травму и перенесенные инфекции ( рис. 4.59 ) .

Гемангиомы ( рис. 4.60 ) и метастазы ( рис. 4.61 ) . Оба типа поражения могут содержать кальцификаты.

Изображение

Рис. 4. 58 Простая кальцификация неизвестной причины ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.59 . Множественные внутрипеченочные кальцинаты у больного с туберкулезом в анамнезе ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4.60 Кальцифицированная гемангиома ( ↑ ) .

Тересная связка. Круглая связка может быть настолько эхогенной на поперечном срезе, что отбрасывает заднюю акустическую тень ( рис. 4.62 ).

Воздух в желчных путях. Воздух в желчных протоках обычно создает артефакт в виде хвоста кометы из-за высокого несоответствия импедансов ( рис. 4.63 ). Это состояние может иметь множество причин, включая предыдущую папиллотомию, стент в желчном протоке, билиарно-кишечный анастомоз и холангит.

Изображение

Рис. 4.61 Кальцифицированный метастаз ( ↑ ) . Карцинома толстой кишки.

Изображение

Рис. 4. 62. Круглая связка в поперечном сечении ( ↓ ) с соответствующей акустической тенью.

Изображение

Рис. 4. 63 Воздух в желчных протоках. Артефакты хвоста кометы (→) — типичная находка.

Сосуды печени

Воротная вена, желчные протоки и печеночная артерия идут примерно по одному и тому же ходу (триада Глиссона). Их легко обнаружить в воротах (см . стр. 96 и далее). Внутрипеченочные портальные сосуды легко отличить по ярким эхосигналам стенок ( рис. 4.64 ) . Обычно желчные протоки можно обнаружить вблизи ворот, но не на периферии, при условии, что они не закупорены ( рис. 4, 65 , 4, 66 ). Ветви печеночной артерии в печени не визуализируются.

Печеночные вены хорошо идентифицируются по их прямому, плавно изогнутому направлению к полой вене и низкому уровню эхосигналов на стенках ( рис. 4.64 ). Печеночные вены меняют свой калибр при дыхании. Они имеют максимальный диаметр 5 мм и заканчиваются полой веной.

Изображение

Рис. 4. 64 Нормальные печеночные сосуды. Воротные сосуды (↑) имеют относительно яркие эхосигналы от стенок, тогда как печеночные вены (↓↓) имеют менее отражающие стенки.

Изображение

Рис. 4. 65 Желчный проток. На снимке четко виден внутрипеченочный желчный проток (↓), расположенный кпереди от правой ветви воротной вены.

Изображение

Рис. 4. 66. Очень тонкий, нормального вида желчный проток ( ↓ ) , все еще видимый относительно далеко на периферии печени.

Аномалии печеночных вен, ветвей воротной вены и желчных протоков.

Расширение печеночных вен. Правосторонняя сердечная недостаточность ( рис. 4.67 ) приводит к признакам застойной печени с гепатомегалией и расширением печеночных вен, калибры которых уже не изменяются в зависимости от дыхания.

Сужение печеночных вен. Цирроз печени приводит к сужению и нарушению калибра печеночных вен ( рис. 4. 68 ).

Пересечение воротной вены. Сужение ветвей воротной вены при циррозе печени создает «усеченный» вид ствола воротной вены ( рис. 4. 69 ).

Изменения сосудов и желчных протоков, наблюдаемые при циррозе печени, перечислены в Таблице 4.6 вместе с другими сонографическими данными, возникающими при этом заболевании.

Изображение

Рис. 4. 67. Печеночный венозный застой у больного с правожелудочковой недостаточностью ( → ← ) .

Изображение

Рис. 4. 68 Сужение и нарушения калибра ( → ) печеночных вен при циррозе печени.

Изображение

Рис. 4. 69 Невизуализация ветвей воротной вены при циррозе печени ( → ) .

Таблица 4.6. Краткое изложение данных сонографии при циррозе печени

Критерий

Описание

Размер печени

– Повышено в 50% случаев

– Снижается на поздних стадиях

– Увеличение левой доли, особенно хвостатой доли ( рис. 4. 81 ).

Форма печени

– Пухлые, двояковыпуклые ( рис. 4. 10 , 4. 29 )

– Закругленная нижняя граница ( рис. 4.10 )

– Краевой угол > 45°( Рис. 4.9 )

Очертания печени

– Волнистый

– Мелкая или крупная узелковость ( рис. 4.11 )

– Выемки ( рис. 4.11 )

Строение печени

– Неправильные, гиперэхогенные, крапчатые ( рис. 4.29 )

– Задняя акустическая тень

Консистенция ткани печени

– Потеря эластичности

Печеночные вены

– Разреженный

– Варианты калибров ( рис. 4.68 )

– Угол разветвления > 45°

Воротная вена

– Разреженные боковые ответвления ( рис. 4.69 )

Портальная гипертензия

– Воротная вена > 1,5 см ( рис. 5.12 )

– Кавернозная трансформация ( рис. 5. 14 )

– Селезеночная вена плохо сжимается.

– Варикоз селезенки

– Реканализованная пупочная вена (синдром Крувейлььервона Баумгартена [ рис. 4.76d ])

Желчный пузырь

– Утолщенная стенка ( рис. 6.31 )

– Увеличение частоты образования камней ( рис. 6.32 )

Спленомегалия

– Увеличение заболеваемости

Асцит

– Часто присутствует на поздних стадиях ( рис. 4.29 , 4.113 в ) .

Расширенные желчные протоки. Обструкция желчных протоков приводит к их расширению, которое видно при УЗИ ( рис. 4, 70 , 4, 71 ). Обструкция может быть вызвана камнями, неоплазиями или воспалительными изменениями.

Изображение

Рис. 4. 70. Расширенные желчные протоки, хорошо заметные на периферии печени ( ↓ ) . Знак «двуствольное ружье».

Изображение

Рис. 4. 71. Выраженно расширенный желчный проток ( ↓ ) кпереди от ветви воротной вены.

Деление печени на доли, сегменты и подсегменты.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

В анатомическом отделе печени к правой доле относят квадратную долю и хвостатую долю.

В функциональном отделе квадратная доля принадлежит левой доле, а хвостатая доля представляет собой отдельную единицу.

Все четыре отдела печени следует идентифицировать сонографически по структурам, которые их разделяют.

Сонографически определяемыми ориентирами, по которым идентифицируются долевые и сегментарные границы печени, являются связки, щели, печеночные вены, ветви воротной вены и некоторые внепеченочные структуры.

Печень традиционно разделяют на левую и правую долю на основании поверхностной анатомии. Однако это разделение не удовлетворяет хирургическим и функциональным требованиям. Функциональное подразделение печени основано на расположении внутрипеченочных сосудистых структур: крупные печеночные вены проходят межсегментарно, а к центру сегментов выступают ветви воротной вены, желчные протоки и печеночные артерии. С функциональной точки зрения на этом основана дольчатая схема печени, отличная от классической анатомической схемы.

Основное различие между этими схемами заключается в том, относятся ли квадратная доля и хвостатая доля, видимые снизу и сверху, если смотреть на печень сзади, к правой или левой доле. Анатомически обе доли считаются принадлежащими правой доле. Однако функционально квадратная доля принадлежит левой доле, а хвостатая доля считается отдельной единицей.

Сонографическая идентификация этих четырех основных отделов печени — левой доли (анатомической), хвостатой доли, квадратной доли и правой доли — и структур, определяющих их границы, будет рассмотрена ниже.

Распознать подразделения печени с помощью УЗИ непросто. Вам следует уделить время изучению этого раздела книги и возвращаться к нему по мере необходимости. Мы предлагаем вам изначально посвятить этой теме один час сосредоточенного изучения, чтобы не разочароваться. Вероятно, вам придется просмотреть эту главу несколько раз.

Сначала взглянем на фронтальную проекцию печени, как она изображена в большинстве учебников по анатомии и УЗИ ( рис. 4.72 ) . Обратите внимание, что серповидная связка и видимая снаружи часть круглой связки делят печень на правую и левую доли. Серповидная связка прикрепляется к поверхности печени и прикрепляет ее к брюшной стенке. Она существенно не распространяется в вещество печени и не визуализируется при УЗИ. Следовательно, это не помогает специалисту по УЗИ дифференцировать правую и левую доли. На этом снимке ниже границы печени можно увидеть круглую связку . Он проходит в печень (это не видно на схеме) и представляет собой очень полезный ультразвуковой ориентир.

Изображение

Рис. 4. 72. Вид печени спереди. Серповидная связка (Lf) анатомически разделяет печень на правую и левую доли.Lt = круглая связка, Lc = хвостатая доля, Lq = квадратная доля, IL = левая доля, rL = правая доля.

Изображение

Рис. 4. 73. Поперечное сканирование печени верхней части живота. Обратите внимание, что круглая связка (Lt) отмечает границу левой доли. Квадратная доля (Lq) лежит между круглой связкой и желчным пузырем (Gb). Венозная связка (Lv) отделяет хвостатую долю (Lc) от левой доли. Хвостатая доля лежит между венозной связкой и полой веной (Vc).

Эхографическая картина печени при поперечном сканировании верхней части живота ( рис. 4.73 ) отличается от обычной фронтальной проекции. Это незнакомо, потому что печень повернута на 90 ° и вид снизу. Уделите несколько минут изучению этих иллюстраций.

Круглая связка и квадратная доля

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Круглая связка отмечает границу между левой долей и квадратной долей.

Плоскость желчного пузыря образует границу между квадратной долей и правой долей.

Помните ли вы, что это за «круглая связка» и как она берет свое начало? Это облитерированный сосуд, идущий от пупка к воротной вене, а точнее к ее левой главной ветви. Это остаток пупочной вены плода, по которой насыщенная кислородом кровь поступает в нижнюю полую вену. Достигнув поверхности печени, связка идет довольно прямолинейно в печень, направляясь сзади вверх к левой ветви воротной вены. Круглая связка является анатомическим граничным маркером между левой и квадратной долями. Это не граничная поверхность, а линия. Фактическая граничная поверхность между левой долей и квадратной долей представляет собой сагиттальную плоскость, которую занимает круглая связка. Плоскость желчного пузыря образует границу между квадратной долей и правой долей.

Обнаружение и сканирование круглой связки в поперечных срезах.

Круглая связка лучше всего видна на поперечном срезе. Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота. Отцентрируйте полую вену и аорту на изображении. Затем определите нижнюю границу печени на поперечном сканировании. Часто вы уже узнаете многоугольный контур круглой связки с высокой отражающей способностью. Если вы не видите связку, слегка наклоните датчик краниально и каудально. При необходимости повторите угловые движения, сдвинув датчик немного влево или вправо от исходного положения. На рис. 4.74а показан типичный ультразвуковой вид связки.

Изображение

Рис. 4. 74. Определение круглой связки и квадратной доли на поперечных срезах.

Затем наклоните датчик вниз, чтобы проследить поперечное сечение круглой связки в краниокаудальном направлении. Обратите внимание, что поскольку сканирование наклонено каудально, многоугольное поперечное сечение перемещается вперед, т. е. к верху изображения ( рис. 4.74b ) . Его поперечное сечение на этом уровне становится больше и менее эхогенным. Проследите круглую связку до нижнего края печени ( рис. 4.74в ) . Затем наклоните датчик обратно вверх и проследите за связкой до воротной вены. Повторите этот проход несколько раз, быстро проведя сканирование, и вы получите трехмерное представление о ходе связки.

Сканирование квадратной доли в поперечных срезах

Вы получили пространственное представление о ходе круглой связки. Теперь обратите внимание на структуры, расположенные справа и слева от связки. Выберите вид, на котором круглая связка отображается примерно в центре паренхимы печени ( рис. 4.74а ) . Слева от связки (справа на изображении) находится левая доля. Справа от круглой связки находится квадратная доля, которая, как вы помните, анатомически относится к правой доле, а функционально — к левой доле.

Теперь снова медленно просканируйте круглую связку, как вы это делали раньше, но на этот раз обратите внимание на квадратную долю. Обратите внимание на выдающуюся квадратную долю и обратите внимание на желчный пузырь, появляющийся у нижнего края печени в левой части экрана. Он отмечает правую границу квадратной доли. Эти связи схематически показаны на рис. 4.74d . Взгляните еще раз на рис. 4.73 и свяжите его с тем, что вы видели на сканах.

Сканирование круглой связки и квадратной доли в продольных срезах.

Затем сканируйте круглую связку в продольных срезах. Снова поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота и продемонстрируйте уже знакомую связку ( рис. 4.75а ) . Наблюдая за экраном, поверните датчик на 90°. Теперь круглую связку можно определить как узкую полоску ( рис. 4.75 б, в ).

Изображение

Рис. 4. 75. Расположение круглой связки в продольном сечении

Изображение

Рис. 4. 76. Демонстрация круглой связки в продольном разрезе.

Сканируйте круглую связку слева направо, слегка наклонив датчик. Возможность определения связки с помощью УЗИ будет значительно различаться от случая к случаю ( рис. 4.76 ) .

Изображение

Рис. 4.77 . Демонстрация квадратной доли в продольных срезах.

Теперь сканируйте связку вправо, действуя небольшими шагами, пока не увидите квадратную долю ( рис. 4.77ac ). При продольном сканировании его труднее идентифицировать, чем при поперечном, поскольку граничащие с ним структуры — желчный пузырь и круглая связка — не могут быть отображены одновременно. Схематически это показано на рис. 4.77d .

Трещина венозной связки, венозной связки и хвостатой доли

Вы уже знакомы с круглой связкой и квадратной долей. Теперь мы познакомим вас с двумя структурами, которые помогут очертить верхнюю часть левой доли: щель венозной связки, в которой находится венозная связка, и хвостатая доля. Не беспокойтесь, если вы давно выучили эти имена и давно их забыли. Вскоре вы снова с ними познакомитесь. Сначала еще раз осмотрите печень снизу, как она предстает перед сонографистом ( рис. 4.78а ).

Вы уже знаете, как выглядит круглая связка на этом снимке. В области, где заканчивается щель круглой связки возле ворот печени, вы найдете другую связку, идущую вверх по нижней и задней поверхности печени. Он занимает поверхностную часть щели, изгибающейся перед хвостатой долей и отделяющей ее от левой доли.

Хвостатая доля выглядит как выпячивание неопределенной колбасообразной формы на задневерхнем крае нижней поверхности печени. Обратите внимание, что хвостатая доля ограничена справа и сзади полой веной, а слева и спереди — щелью венозной связки. Связка, занимающая эту щель, представляет собой облитерированный остаток венозного протока эмбрионального периода. Чтобы уточнить расположение этой трещины, к рисунку на рис. 4.78б добавлена ​​миниатюрная рука . Положение пальцев со 2 по 5 отмечает ход щели между левой долей и хвостатой долей. На рис. 4.78c кисть супинирована , пальцы перемещаются вокруг верхнего полюса хвостатой доли.

Изображение

Рис. 4. 78 Расположение хвостатой доли

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Полая вена отделяет хвостатую долю печени от правой доли.

Трещина венозной связки образует настоящую границу между левой долей и хвостатой долей.

Еще раз проверьте расположение и ход трещины. Она проходит по нижней поверхности печени, проходит вверх и назад от ворот печени и отделяет хвостатую долю от левой доли. Таким образом, трещина образует истинную (изогнутую) пограничную поверхность между левой долей и хвостатой долей. Кроме того, аналогично круглой связке в нижней части печени, она отмечает пограничную поверхность между анатомической левой и правой долями в верхней части печени.

Обнаружение и сканирование трещины венозной связки и хвостатой доли на поперечных срезах.

Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота, как можно ближе к реберной дуге. Определите просвет полой вены и центрируйте его на изображении. Наклоните датчик слегка вверх для сканирования печени. Трещина венозной связки обычно выглядит как яркая эхогенная дуга, расположенная над хвостатой долей и полой веной. Теперь наклоняйте сканирование краниально с небольшими шагами, пока трещина не исчезнет и на изображении не будут преобладать крупные печеночные вены рядом с полой веной ( рис. 4.79а ) . Затем переместите датчик каудально, сканируя щель вниз к воротам печени ( рис. 4.79б , в ). Повторите этот проход несколько раз.

Изображение

Рис. 4. 79 Сканирование щели венозной связки и хвостатой доли на поперечных срезах

Сканирование щели венозной связки и хвостатой доли в продольных срезах

Получите знакомый поперечный срез, показывающий щель, хвостатую долю и полую вену. Поверните датчик на 90°, наблюдая за экраном. Широкая в поперечном сечении трещина теперь отображается в продольном направлении в виде тонкой эхогенной линии, имеющей типичный, безошибочно узнаваемый вид ( рис. 4. 80 а, б ). Определите четыре соответствующие структуры: щель, хвостатую долю, воротную вену и полую вену.

Теперь просканируйте трещину в продольном разрезе. Сначала сканируйте влево, пока не увидите только левую долю печени, затем медленно вернитесь вправо. Сначала вы увидите очень маленький кусочек хвостатой доли, отделяющий щель от левой доли. Наклоните сканирование вправо, и участок хвостатой доли станет больше. Держите его по центру изображения, чтобы обозначить как можно большую часть трещины, которая образует яркую полосу, идущую от левой к правой части экрана. Сзади виднеется полая вена ( рис. 4, 80 в ). При перемещении зонда вправо щель исчезает из поля зрения и появляется воротная вена ( рис. 4. 80 г ). Повторите этот проход слева направо несколько раз. Ощутите размеры хвостатой доли. На рис. 4.81 показано увеличение хвостатой доли при циррозе печени.

Изображение

Рис. 4. 80. Определение щели венозной связки и хвостатой доли на продольных срезах

Изображение

Рис. 4. 81 Хвостатая доля при циррозе печени. Цирроз печени часто сопровождается заметным увеличением хвостатой доли (Lc).

Печеночные вены и сегментарная анатомия печени.

Вы видели, как печень делится на доли. Он также подразделяется на сегменты по несколько более сложной схеме. Основными сонографическими ориентирами, определяющими границы этих сегментов, являются печеночные вены, ветви воротной вены, щели, полая вена и желчный пузырь.

Вам известны три основные печеночные вены: левая, средняя и правая печеночные вены. Все они сходятся у задне-верхнего края печени, где впадают в полую вену ( рис. 4. 82 а ). Они делят печень на латеральный, медиальный, передний и задний сегменты. На рис. 4. 82 б показана сонографическая анатомия в поперечном сечении.

Изображение

Рис. 4. 82 Анатомия печеночных вен

Печеночные вены — структуры, обозначающие сегментарные границы в верхнем отделе печени ( рис. 4. 83 ).

Изображение

Рис. 4. 83 Верхнесегментарная анатомия печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Печеночные вены отмечают сегментные границы в верхней части печени.

Изображение
  Левая печеночная вена разделяет латеральный и медиальный сегменты.

Изображение
  Средняя печеночная вена разделяет медиальный и передний сегменты.

Изображение
  Правая печеночная вена разделяет передний и задний сегменты.

Сегменты разделены на подсегменты, которые нумеруются следующим образом:

Краниальный подсегмент латерального сегмента: II.

Краниальный подсегмент медиального сегмента: IV.

Краниальный подсегмент переднего сегмента: VIII.

Краниальный подсегмент заднего сегмента: VII.

Привычная хвостатая доля считается отдельным сегментом и имеет номер I.

В нижней части печени необходимы дополнительные ориентиры сегментации, поскольку печеночные вены идут назад и вверх от периферии органа и заканчиваются в полой вене, которая находится сзади и вверху. В результате печеночные вены становятся маленькими и ветвистыми в нижних, периферических отделах печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дополнительными ориентирами сегментации в нижней части печени являются круглая связка, полая вена, желчный пузырь и правая ветвь воротной вены.

Ориентиры сегментации в нижней части печени следующие:

Изображение
  Круглая связка разделяет латеральный и медиальный сегменты.

Изображение
  Линия желчно-пузырная полая вена разделяет медиальный и передний сегменты.

Изображение
  Правая ветвь воротной вены разделяет передний и задний сегменты ( рис. 4. 84 ).

Подсегменты нумеруются следующим образом:

Каудальный подсегмент латерального сегмента: III.

Каудальный подсегмент медиального сегмента: IV.

Каудальный подсегмент переднего сегмента: V.

Каудальный подсегмент заднего сегмента: VI.

Изображение

Рис. 4. 84 Нижнесегментарная анатомия печени.

На первый взгляд эта система нумерации может показаться запутанной, но она следует определенному порядку. Числа читаются против часовой стрелки по двойной спирали, которая загибается латерально вниз, медиально, вперед, назад, а затем назад вверх и вперед, как показано на рис. 4. 85 .

Изображение

Рис. 4. 85 Нумерация сегментов печени.

Расположение и определение печеночных вен на поперечных срезах.

Систематическое обследование печеночных вен начинается с поперечного сканирования верхних отделов брюшной полости. Плоскости сканирования схематически показаны на рис. 4.86а .

Расположите датчик поперечно в центре верхней части живота. Наклоните вверх и просканируйте грудную клетку. Определите круглое поперечное сечение полой вены. Осторожно наклоняя зонд вверх и вниз, можно определить место слияния печеночных вен непосредственно под диафрагмой ( рис. 4.86 б ). Запомните этот вид, так как он является наиболее достоверной отправной точкой для выявления печеночных вен. Наклоните датчик немного вниз. Наблюдайте, как на снимке участки печеночных вен отходят от полой вены ( рис. 4. 86 в ). Определите отдельные печеночные вены.

Наклоните датчик дальше каудально и наблюдайте, как участки печеночных вен движутся к периферии ( рис. 4, 86 г ). Наклоняйте угол ниже до тех пор, пока воротная вена не появится впереди от полой вены и не станут видны правая и левая ветви воротной вены. Повторите эту процедуру несколько раз, чтобы лучше оценить ход печеночных вен.

Демонстрация сегментов и подсегментов печени на поперечных срезах.

Затем изобразите печеночные вены на уровне примерно посередине между верхней границей печени и плоскостью воротной вены. Определите сегменты и подсегменты печени ( рис. 4, 86в ). Ниже мы подробно опишем приемы съемки сегментов I–VIII в поперечных срезах.

Изображение

Рис. 4. 86. Определение печеночных вен на поперечном срезе

Латеральный сегмент: субсегменты II и III.

Начните с латерального сегмента, который отделен от медиального сегмента левой печеночной веной. Направьте сканирование немного влево, чтобы этот сегмент появился примерно в центре экрана ( рис. 4.87а ) . Это сегмент II в верхней части печени.

Теперь медленно переместите плоскость сканирования каудально, наблюдая за срезом левой печеночной вены. При этом этот участок удлиняется и становится продольным разрезом левой печеночной вены, переходящим в левую долю ( рис. 4.87б ). Продолжайте сканирование ниже ( рис. 4.87в ) . Вы увидите левую ветвь воротной вены ( рис. 4.87г ) , от которой берет начало знакомая теперь круглая связка. Вы достигли каудального подсегмента латерального сегмента, обозначенного как подсегмент III. Просканируйте этот подсегмент до нижнего края печени ( рис. 4.87 д,е ).

Изображение

Рис. 4. 87. Сканирование латерального сегмента на поперечных срезах.

Медиальный сегмент: подсегменты I и IV.

Сканирование поперечно через верхнюю часть печени. Определите медиальный сегмент, который расположен между левой и средней печеночными венами, и центрируйте его на изображении. Вы найдете хвостатую долю, обозначенную как субсегмент I, расположенную спереди и слегка медиальнее полой вены. Кпереди от хвостатой доли находится IV субсегмент ( рис. 4. 88а ). Просканируйте этот подотрезок ( рис. 4.88б ) . В нижней части экрана вы увидите ствол воротной вены и ее разветвление на правую и левую ветви ( рис. 4.88в ).

Продолжая сканирование ниже, вы снова узнаете круглую связку вместе с междолевой щелью и желчным пузырем, которые появляются справа от медиального сегмента ( рис. 4. 88г, д ). Таким образом, субсегмент IV формируется в этой области квадратной долей ( рис. 4, 88е ).

Изображение

Рис. 4. 88. Сканирование медиального сегмента в поперечных срезах.

Передний сегмент: субсегменты VIII и V.

Определите передний сегмент, расположенный между средней и правой печеночными венами. Отцентрируйте его на изображении. Для этого необходимо расположить датчик латерально на правой реберной дуге ( рис. 4.89а ). Проследите сегмент каудально ( рис. 4.89б , в ). Поскольку вы держите датчик на нисходящем крае правой реберной дуги, вам будет сложно обследовать весь сегмент. Краниальная часть переднего сегмента — VIII субсегмент, каудальная — V субсегмент.

Изображение

Рис. 4. 89. Сканирование переднего сегмента в поперечных срезах.

Задний сегмент: подсегменты VII и VI.

Сканируйте задний сегмент с боковой стороны, поместив датчик на реберную дугу примерно на уровне передней подмышечной линии. Необходимо резко наклонить вверх по направлению к печени, чтобы продемонстрировать слияние печеночных вен в полую вену ( рис. 4.90а ). Просканируйте этот отрезок в поперечных срезах ( рис. 4. 90б, в ). Краниальная часть представляет собой VII субсегмент, а каудальная часть — VI субсегмент.

Изображение

Рис. 4. 90. Сканирование заднего сегмента в поперечных срезах.

Расположение и определение печеночных вен в продольных срезах и демонстрация нижних сегментов печени.

Вы видели, что на поперечных срезах трудно проследить печеночные вены по периферии печени просто потому, что калибры сосудов становятся слишком маленькими. Теперь вы проследите печеночные вены в продольных срезах.

Определение левой печеночной вены в продольном сечении

Начните со знакомого поперечного среза, показывающего нижнюю полую вену и печеночные вены ( рис. 4.91а ) . Отцентрируйте левую печеночную вену и вращайте датчик до тех пор, пока не увидите продольный разрез этой вены вблизи ее окончания ( рис. 4.91 б ). Затем проследите вену каудально в продольном направлении. При этом вам придется постоянно регулировать ориентацию датчика, чтобы вена оставалась в поле зрения. Проследите вену как можно дальше к нижней границе печени. Обратите внимание на положение латерального и медиального сегментов. Левая печеночная вена отмечает границу между двумя сегментами, т. е. медиальный сегмент находится перед плоскостью изображения, а латеральный сегмент — позади плоскости изображения. На рис. 4.91в левая печеночная вена прослеживается относительно далеко на периферии печени. В правой части изображения ветвь левой воротной вены пересекает вену и переходит в нижнюю часть латерального сегмента, обозначенную как субсегмент III.

Изображение

Рис. 4. 91. Определение левой печеночной вены в продольном сечении.

Определение средней печеночной вены в продольном сечении

Изобразите среднюю печеночную вену поперечно ( рис. 4.92а ) , затем поверните датчик на продольное сканирование. Вена входит в полую вену под острым углом. Обратите внимание на структуры, которые можно распознать на изображении: полую вену, в которую впадает печеночная вена, и ниже нее правую ветвь воротной вены ( рис. 4. 92б ). Медиальный сегмент печени расположен позади плоскости изображения, передний сегмент печени — перед ним. Средняя печеночная вена отмечает границу между правой и левой долями на этом уровне. Каудальное продолжение средней печеночной вены выходит из плоскости изображения и немного ближе к зрителю. Поэтому, чтобы проследить его курс, вам придется переместить датчик немного ниже и вправо. Шейка желчного пузыря теперь прилегает к правой ветви воротной вены. На этом этапе вы определили плоскость полой вены и желчного пузыря, которая отмечает границу между левой и правой долями печени в нижней части печени. Передний сегмент лежит впереди плоскости изображения, а каудальная часть медиального сегмента (квадратная доля) — позади плоскости изображения ( рис. 4. 92в ).

Изображение

Рис. 4. 92. Определение средней печеночной вены в продольном сечении

Определение правой печеночной вены в продольном сечении

Как и ее левый и средний аналог, правая печеночная вена визуализируется в продольном сечении и прослеживается до периферии печени. Как мы видели на поперечных срезах, продольное сканирование затруднено из-за находящейся между ними реберной дуги. Задний сегмент печени лежит впереди плоскости изображения, передний сегмент — позади него ( рис. 4. 93 ).

Изображение

Рис. 4. 93. Определение правой печеночной вены в продольном сечении

Исследование сегментов печени в продольных срезах.

Теперь, когда вы систематически определили печеночные вены, проведите полный продольный осмотр печени, обращая внимание на сегменты и их границы ( рис. 4.94 ) .

Изображение

Рис. 4. 94. Сканирование печени в продольных срезах с определением сегментов и их границ.

Воротная вена и ее ветви

В предыдущем разделе вы узнали о долевой и сегментарной анатомии печени, а также о том, как идентифицировать доли и сегменты печени, используя связки и вены в качестве ориентиров. В некоторых местах мы предполагали, что вы знакомы с системой воротной вены. В этом разделе вы познакомитесь с воротной веной и ее ветвями и изучите систематический подход к сканированию этих структур.

Основной ствол воротной вены поднимается под небольшим углом слева направо, проходя в сторону реберной дуги. Поступив в печень, она быстро разделяется на правую и левую основные ветви, которые далее делятся на сегментарные ветви. Воротная вена и ее ветви распространяются к центру сегментов печени, сопровождаясь печеночными артериями и желчными протоками.

Обнаружение воротной вены

Анатомия ворот печени подробно описана на с. 96 и далее .

Поместите датчик ниже правой реберной дуги, совместив его с ходом воротной вены. Попросите субъекта сделать глубокий вдох, расширяя живот, и косо сканировать верхнюю часть живота. Наклоните датчик, чтобы определить местонахождение основного ствола воротной вены. На рис. 4.95 показан типичный внешний вид судна.

Изображение

Рис. 4. 95. Продольный разрез воротной вены Vp = воротная вена, Vc = полая вена, печеночная артерия (↓).

Изображение воротной вены в плоскости, определяющей максимально длинный сегмент. Когда вы это сделаете, у вас также останется косой разрез полой вены и печеночной артерии. Трехмерный ход воротной вены и ее ветвей на косых срезах очень трудно оценить. По этой причине лучше всего определять эти структуры в продольном и поперечном сечениях.

КОНЧИК

Чтобы определить ход воротной вены, попросите пациента раздуть живот, а затем наклонно просканировать верхнюю часть живота.

Определение левой ветви воротной вены на продольных срезах.

Найдите воротную вену при косом сканировании верхней части живота, как описано выше. Наблюдая за экраном, поверните датчик над воротной веной для продольного сканирования. При этом наблюдайте, как вытянутый участок воротной вены становится круглым или овальным. Типичный внешний вид показан на рис. 4.96 .

Изображение

Рис. 4. 96. Продольное сканирование воротной вены.

От этой отправной точки ( рис. 4.97a ) сдвиньте датчик влево небольшими параллельными шагами. Обратите внимание, как меняется участок воротной вены: он становится более удлиненным, а затем разделяется по мере продвижения сканирования влево. Представьте себе, что это означает: сосудистый участок, который появляется справа (каудальный), представляет собой место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, из которого начинается воротная вена и наклоняется к воротам печени от средней линии. Видимый верхний слева разрез (краниальный) соответствует левой ветви воротной вены, которая первоначально проходит вверх, кпереди и влево ( рис. 4.97 б ). С этого момента полностью сосредоточьте свое внимание на этом сосудистом отделе. Продолжайте перемещать датчик влево небольшими шажками и наблюдайте за ходом левой ветви воротной вены: она продолжается по типичной дуге, идущей вперед, а затем вниз ( рис. 4.97в ). Эта часть левой ветви называется пупочной частью. На этом уровне вы видите уже знакомую круглую связку, которая, как вы помните, идет от левой ветви воротной вены к пупку. Если теперь переместить датчик еще немного влево, вы увидите, как левая воротная вена разделяется на сегментарные ветви ( рис. 4. 97 г ). Проследите участки этих ветвей на периферию ( рис. 4. 97д, е ).

Изображение

Рис. 4. 97. Определение левой ветви воротной вены на продольных срезах.

Определение левой ветви воротной вены на поперечных срезах

Понимание внешнего вида левой ветви воротной вены на поперечных срезах требует большей способности визуализировать в трех измерениях по сравнению с продольными срезами. Напомним, что левая ветвь воротной вены сначала поворачивается кверху и кпереди, а затем загибается обратно вниз ( рис. 4. 98а ).

Расположите датчик поперечно над воротной веной и определите ствол воротной вены ( рис. 4.98б ). Затем переместите зонд краниально. Обратите внимание на раздвоение ствола на левую и правую ветви ( рис. 4.98в ) . Следите за левой ветвью воротной вены и наблюдайте, как она переходит в левую долю. Теперь переместите скан выше, чтобы определить вершину левой ветви ( рис. 4.98d ) . Если от этой точки просканировать еще выше, левая ветвь исчезнет с изображения.

Изображение

Рис. 4. 98. Определение левой ветви воротной вены на поперечных срезах.

Определение правой ветви воротной вены на продольных срезах

Техника сканирования правой ветви воротной вены аналогична левой. Найдите воротную вену на косом сканировании верхней части живота и поверните его на продольное сканирование, наблюдая за экраном ( рис. 4.99а , б ). Перемещайте датчик вправо небольшими шагами. Наблюдайте за разрезом правой ветви воротной вены, когда полая вена исчезает с изображения. На изображении участок вены сместится немного вниз (назад). Продолжая перемещать датчик, вы увидите, как правая воротная вена разделилась на две ветви ( рис. 4.99в ) . Одна ветвь движется вверх, а другая — вниз. Проследите срезы по периферии правой доли печени ( рис. 4, 99г ).

Изображение

Рис. 4. 99. Определение правой ветви воротной вены на продольных срезах.

Определение правой ветви воротной вены на поперечных срезах

Ход правой ветви воротной вены, как и левой, может быть трудно определить и интерпретировать, особенно на поперечных срезах. Помните: правая ветвь воротной вены сначала идет латерально, а затем раздваивается на верхнюю и нижнюю ветви.

Расположите датчик поперечно над воротной веной ( рис. 4.100 а, б ) и небольшими шагами перемещайте его краниально. Наблюдают, как правая ветвь воротной вены переходит в правую долю печени ( рис. 4. 100 в ). Наклоните датчик дальше вверх, и вы увидите, что продолговатая часть правой ветви изменится на круглую ( рис. 4.100d ).

Изображение

Рис. 4. 100. Определение правой ветви воротной вены на поперечных срезах

ИзображениеАнатомические взаимоотношения

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение
  Определите взаимоотношения печени с соседними органами и структурами, в частности с сердцем, желудком, поджелудочной железой, аортой, полой веной, желчным пузырем, правой почкой и воротами печени.

Печень является доминирующим органом верхней части живота, занимая переднюю часть правой верхней части живота и простираясь на значительное расстояние в левую верхнюю часть живота. Чтобы понять взаимоотношения печени, полезно разделить орган на три зоны: левую часть, центральную часть и правую часть ( рис. 4.101 ) .

Изображение

Рис. 4.101 Отношения печени с другими органами.

Связь левой части печени с сердцем и желудком.

Левая граница левой доли печени лежит между грудной стенкой (передней), сердцем (верхней и передней) и желудком (задней и латеральной) ( рис. 4. 102 ).

Изображение

Рис. 4. 102 Взаимоотношения левой доли печени

Определение связи левой доли печени с сердцем и желудком.

Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота слева от средней линии, как при сканировании левой доли. Определите однородную текстуру печени в левой половине изображения, противопоставив ее неоднородному рисунку желудка в правой части изображения. Затем резко наклоните зонд вверх и наблюдайте, как появляется пульсирующее сердце. Вы увидите типичное расположение: вверху печень, внизу сердце, справа желудок ( рис. 4. 103 а ). Обратите внимание на направление сканирования для этого раздела. Печень узкая в краниокаудальном измерении, но благодаря косому сканированию виден относительно большой поперечный срез ( рис. 4. 104 а ). Пространственные отношения в этом представлении несколько сложны для понимания и объясняются ниже.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При тангенциальном сканировании специалист по УЗИ просматривает срез сзади вперед, как если бы тело было перевернуто «вверх ногами».

Когда датчик располагается поперек поверхности тела под перпендикулярным углом, исследующий осматривает срез тела снизу вверх. Но когда датчик наклонен на очень малый тангенциальный угол, ориентация меняется; экзаменатор теперь смотрит сзади вперед. Верхняя часть изображения ниже, а нижняя часть изображения выше. Проще говоря, исследующий просматривает скан сзади вперед при перевернутом теле вверх ногами ( рис. 4. 104 б ).

Изображение

Рис. 4. 103 Взаимосвязь печени, сердца, желудка – поперечное и продольное сканирование.

Изображение

Рис. 4. 104 Тангенциальное сканирование печени и сердца

Связь центральной части печени с полой веной, желудком и поджелудочной железой.

Полая вена соприкасается с задней поверхностью печени, конкретно с хвостатой долей ( рис. 4. 105 ). Ниже этой области контакта находятся поджелудочная железа и желудок.

Изображение

Рис. 4. 105 Взаимоотношения центрального отдела печени

Определение соотношения центрального отдела печени с полой веной и кардией на поперечных срезах.

Продемонстрируйте печень, полую вену и аорту на высоком поперечном сканировании верхней части живота, отображая все три структуры на одном изображении ( рис. 4.106а ) . Переместите датчик каудально и повторите этот краниокаудальный проход несколько раз ( рис. 4.106 б, в ). Определите полую вену, аорту и хвостатую долю (которые вам уже известны), а затем определите кардию желудка, которая находится непосредственно перед аортой.

Изображение

Рис. 4. 106. Соотношение печени, полой вены и кардии на поперечных снимках.

Определение соотношения центрального отдела печени с полой веной и кардией в продольных срезах.

Теперь, наблюдая за монитором, поверните датчик над аортой до продольного сканирования ( рис. 4. 107 а ). Назовите следующие структуры: печень, кардия и аорта. Наклоните датчик немного вправо и определите хвостатую долю и полую вену ( рис. 4.107 б, в ).

Изображение

Рис. 4. 107. Соотношение печени, полой вены и кардии на продольных снимках.

Определение соотношения центральной части печени с поджелудочной железой в поперечном и продольном срезах.

Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота. Определите поджелудочную железу, используя в качестве ориентира селезеночную вену ( рис. 4. 108а ). Несколько раз наклоните датчик вперед и назад в краниокаудальном направлении. Затем вращают датчик под визуальным контролем для продольного сканирования и идентифицируют печень, поджелудочную железу и селезеночную вену ( рис. 4. 108 б ).

Изображение

Рис. 4. 108. Взаимосвязь печени и поджелудочной железы – поперечное и продольное сканирование.

Определение соотношения центрального отдела печени с антральным отделом желудка в поперечном и продольном срезах.

Поместите датчик поперечно в центр верхней части живота ( рис. 4.109а ) и определите поджелудочную железу, используя методику, описанную выше. Обратите внимание на раздел антрального отдела желудка на правой стороне изображения. Теперь наклоните датчик каудально и обратите внимание на следующее: часть антрального отдела вставляется как клин между поджелудочной железой и печенью. Поверните преобразователь в продольную плоскость ( рис. 4.109б ). Сканируйте отображаемую область в форме веера и определите следующие структуры: печень, антральный отдел и поджелудочную железу.

Изображение

Рис. 4. 109. Соотношение печени и антрального отдела – поперечное и продольное сканирование.

Связь правой части печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и почкой.

Правая часть печени связана непосредственно с висцеральной поверхностью почки, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки ( рис. 4. 110а ). На рисунках 4.110b ,c показано появление этих взаимосвязей при поперечном сканировании верхней части живота.

Изображение

Рис. 4. 110 Взаимоотношения правой доли печени

Определение взаимоотношений правой доли печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой на поперечных срезах.

Поместите датчик справа от средней линии для высокого поперечного сканирования. Расположите поперечное сечение желчного пузыря примерно в центре изображения. Определите следующие структуры: печень, желчный пузырь и полую вену ( рис. 4. 111а ). Сканируйте хвостовую часть небольшими шагами, а затем вернитесь на исходный уровень, отмечая следующие отношения. Желчный пузырь занимает углубление на нижней поверхности печени. На уровне шейки желчного пузыря верхняя часть двенадцатиперстной кишки медиально непосредственно граничит с печенью. Ниже, на уровне дна желчного пузыря, двенадцатиперстная кишка располагается латерально и кзади между желчным пузырем и полой веной ( рис. 4. 111б ). Теперь он примыкает к печени латерально к желчному пузырю. При хороших условиях визуализации можно также распознать поперечный срез почки латерально и сзади ( рис. 4. 111 в ).

Изображение

Рис. 4. 111. Соотношение печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и правой почки на поперечных снимках.

Определение соотношения правой доли печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой в ​​продольных срезах.

Продемонстрируйте печень на продольном сканировании полой вены. Определите следующие структуры: печень, полую вену и вклинившуюся между ними двенадцатиперстную кишку ( рис. 4. 112а ). Переместите датчик немного вправо и идентифицируйте желчный пузырь ( рис. 4. 112б ). Сдвиньте датчик вправо, и при хороших условиях сканирования вы сможете идентифицировать почку ( рис. 4.112в ).

Изображение

Рис. 4. 112. Соотношение печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и правой почки на продольных снимках.

Асцит

Даже небольшое количество асцита можно обнаружить с помощью УЗИ по тонкому слою жидкости, окаймляющему печень. Первоначальное скопление жидкости может быть видно только в кармане Моррисона (печеночно-почечном углублении), который является самой нижней точкой правой верхней части живота у лежачего больного ( рис. 4. 113 а, б ). По мере увеличения скопления жидкости она заполняет и поддиафрагмальное пространство ( рис. 4. 113 в ).

Изображение

Рис. 4. 113 Асцит в кармане Моррисона и поддиафрагмальном пространстве

Печень

ИзображениеГраницы органов

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение   Найдите печень.

Изображение   Четко разграничить печень от окружающей среды.

Изображение   Осмотрите общий объем печени в нескольких плоскостях.

Изображение   Распознайте участки печени, которые трудно сканировать.

Изображение

Рис. 4.1 . Доступы к сканированию печени.

Печень является доминирующим органом правой верхней части живота. Он защищен ребрами и прикрыт преимущественно правой реберной дугой. Эти простые анатомические факты широко известны, но они имеют особое значение и значение для ультразвукового сканирования.

1 Печень настолько велика, что ее невозможно адекватно просканировать с одного подхода. Полное обследование печени требует сканирования под разными углами и направлениями.

2 Печень нельзя сканировать кратчайшим путем, а только из-под реберной дуги или между ребрами ( рис. 4.1 ) . Это означает, что при серийном сканировании вы будете просматривать многие участки печени несколько раз, но можете пропустить слепые зоны, если не полностью знакомы с размерами органа. Рисунок 4.2 иллюстрирует эту проблему аналогией.

Изображение

Рис. 4.2 . Трудности сканирования печени. В этой аналогии наблюдатель смотрит в комнату через три окна. Переходя от окна к окну, он несколько раз обозревает центр комнаты и пять раз видит углы. Несмотря на это, он не может видеть человека, сидящего в углу комнаты.

Расположение печени

Барьеры для сканирования

Изображение   Ребрышки

Изображение   Высокая диафрагма

Оптимизация условий сканирования

Чтобы сделать печень более доступной, попросите пациента поднять правую руку над головой и потянуть грудную клетку вверх. Поместите пациента в положение лежа на спине, попросите его или ее сделать глубокий вдох и задержать его, чтобы расширить живот. Одним из недостатков задержки дыхания является то, что за ней следует период гипервентиляции, особенно у пожилых пациентов.

Идентификация органов

Начните с размещения датчика поперечно правой реберной дуге, на уровне, где можно пальпировать нижний край печени. Мысленно представьте себе печень, лежащую под ребрами, и направьте снимок вверх. Теперь попросите пациента сделать глубокий вдох, расширяя живот, и печень появится на экране как область однородной эхо-текстуры. На рис. 4.3 показан вид печени, приемлемый для идентификации органа.

Изображение

Рис. 4. 3. Печень (Л) в верхнем поперечном разрезе брюшной полости.

Визуализация печени целиком

Поскольку печень очень большая, при обучении сканированию всего органа лучше действовать поэтапно.

1 Изучите очертания печени:

– нижняя граница,

– верхняя граница,

– левая граница.

2. Измерьте объем печени:

– в продольных сечениях,

– в подреберных поперечных и косых срезах,

– в межреберных отделах.

Очертания печени

Определение нижней границы печени

СОВЕТЫ

Чтобы определить нижнюю границу печени в продольных срезах, прижмите каудальный конец датчика к брюшной стенке немного сильнее, чем краниальный конец.

Варьируя давление на датчик, можно удерживать нижнюю границу печени у правого края изображения.

Если в правом колическом изгибе присутствует газ, попросите пациента сделать глубокий вдох, чтобы расширить живот.

Печень сужается книзу до более или менее остроугольной границы. Эту нижнюю границу легко продемонстрировать с помощью УЗИ. Поместите датчик продольно на верхнюю часть живота, немного правее средней линии. Вдавите каудальный конец датчика в брюшную стенку немного глубже, чем краниальный, так, чтобы сканирование было направлено немного вверх. При этом должна быть видна резкая нижняя граница печени ( рис. 4.4а ) .

Теперь сдвиньте датчик влево, удерживая его в продольной плоскости, максимально точно следуя линии реберной дуги. Также убедитесь, что нижняя граница печени остается у правого края изображения. Вы можете сделать это, изменяя давление на датчик по мере необходимости.

По мере перемещения датчика влево поперечное сечение печени уменьшается в размерах. Его примерно треугольный контур становится все меньше и наконец исчезает. На изображении теперь преобладает хаотичный узор из сильно контрастирующих светлых и темных участков без различимой формы, вызванный газообразным и жидким содержимым желудка.

Теперь вернитесь к исходной точке и пройдите мимо нее вправо. Прослеживая брюшную полость, вы увидите аорту, а затем полую вену. При сканировании полой вены желчный пузырь у голодного пациента можно определить как «черную» структуру. Если повезет, можно увидеть и правую почку. По мере продвижения датчика вправо угол нижнего печеночного края все больше притупляется ( рис. 4. 4б, в ).

В этот момент визуализация часто ухудшается, особенно у пациентов с ожирением и при скоплении газа в правом колическом изгибе. Может быть полезно попросить пациента глубоко вдохнуть и надуть живот.

Серия изображений на рис. 4.4 была выбрана для иллюстрации хороших условий сканирования. Об этом следует помнить, если вы не добьетесь желаемого результата сразу. На рис. 4.5 показан внешний вид печени, которую трудно сканировать. Этот скан соответствует участку на рис. 4.4б .

Изображение

Рис. 4.4 . Демонстрация нижнего края печени.

Изображение

Рис. 4.5 . Нижний край этой печени ( ↑ ) трудно сканировать.

Изображение

Рис. 4. 6. Форма нижней границы. Обратите внимание, что задняя поверхность печени вогнутая снизу (к нижнему краю) и выпуклая сверху.

После того, как вы один раз просканировали нижнюю границу печени для ориентации, сделайте второй проход, уделяя внимание деталям. Вы уже видели, что на ультразвуковом изображении нижняя граница имеет примерно треугольную форму. Передняя поверхность печени, прилегающая к брюшной стенке, плоская и гладкая. Задняя поверхность в нижней части слегка вогнута, а вверху становится слегка выпуклой ( рис. 4.6 ) . Угол между передней и задней поверхностями составляет 30-45° с левой стороны и 45-70° с правой стороны ( рис. 4.7 ) . Задняя поверхность имеет несколько вогнутостей, прерывающих ее треугольную форму: ворота печени и отпечатки желчного пузыря и правой почки.

Изображение

Рис. 4. 7 Угол нижней границы

На рис. 4.8 показана серия продольных срезов нижней границы печени, полученных при сканировании печени слева направо. Обратите внимание на изменения в контуре печени, вызванные желчным пузырем и почками.

Изображение

Рис. 4. 8. Серийные продольные сканы нижней границы. На задней поверхности печени имеются отпечатки желчного пузыря (↑) и правой почки (↑↑).

Аномалии и варианты нижней границы

Жирная печень. Помимо повышения эхогенности (см . с. 53 и далее ), жировая инфильтрация печени приводит к округлению и расширению нижнего края ( рис. 4, 9 , 4, 10 ).

Цирроз печени. Нормальная печень имеет гладкий контур нижней поверхности. При циррозе печени регенераторные узелки в печени образуют дольчатый контур ( рис. 4. 11 ).

Изображение

Рис. 4. 9 Жирная печень. Угол между передней и задней поверхностями печени расширен (↑).

Изображение

Рис. 4. 10 Жирная печень. Обратите внимание на закругление нижней границы (↑↑↑).

Изображение

Рис. 4. 11 Алкогольный цирроз печени. Нижняя поверхность печени имеет узловатый вид (↑↑↑).

Лопасть Риделя. Доля Риделя представляет собой языкообразный нижний выступ правой доли, простирающийся далеко за нижний полюс почки ( рис. 4. 12 ).

Изображение

Рис. 4. 12 доля Риделя. Языкообразный выступ правой доли (↑) простирается вниз за нижний полюс почки. Mp = поясничная мышца, N = почка.

Определение верхней границы печени

КОНЧИК

Плотно прижмите датчик вдоль правой реберной дуги, чтобы можно было сканировать под ребрами под относительно плоским углом.

Верхняя граница печени плоская с левой стороны и выпуклая с правой стороны. Техника сканирования аналогична методике сканирования нижней границы. Поместите датчик продольно справа от средней линии чуть ниже реберной дуги. Наклоняйте вверх, пока верхняя граница печени не появится в левой части экрана. Обратите внимание на яркое эхо, возвращающееся от диафрагмы. Пульсирующее сердце можно увидеть краниально (левая часть изображения).

Теперь сканируйте влево параллельными продольными срезами, следуя линии реберной дуги, пока не дойдете до конца печени. Затем вернитесь вправо и продолжите сканирование по правой реберной дуге ( рис. 4. 13 ). Вам нужно будет применить более сильное давление датчика в этой области, чтобы провести сканирование под ребрами под относительно плоским углом.

Изображение

Рис. 4. 13. Показан верхний край печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Передняя и верхняя части печени вблизи диафрагмы часто плохо визуализируются при продольном сканировании.

Повторите продольный проход вдоль верхнего края печени, на этот раз обращая внимание на форму поперечного сечения печени. Верхняя граница печени плоская с левой стороны. В этой области сердце опирается на диафрагму. Верхняя поверхность печени образует с ее передней поверхностью прямой угол ( рис. 4. 14 ). Чем дальше датчик перемещается вправо, тем более выпуклой становится поверхность. На этом этапе вам придется сильнее нажать на датчик и провести сканирование под ребрами под относительно крутым углом, чтобы увидеть часть диафрагмы, граничащую с печенью. Несмотря на это, часто невозможно определить полное поперечное сечение печени в левой части экрана, и часть печени будет выглядеть отрезанной ( рис. 4.15 ) .

Изображение

Рис. 4. 14 Верхний край левой доли. Обратите внимание на прямой угол, образованный передней и диафрагмальной поверхностями печени.

Изображение

Рис. 4. 15 Верхняя граница правой доли. Обратите внимание, что передняя граница не может быть адекватно определена.

Попробуйте мысленно представить, какой участок печени не виден. Напомним, что при продольном сканировании левая сторона экрана является краниальной, а правая — каудальной. Но поскольку датчик расположен краниально, угол сканирования становится более горизонтальным, и это правило становится менее действенным. При плоском угле сканирования передние части печени отображаются в левой части экрана. Для наших целей это означает, что скрытая, «усеченная» часть поперечного сечения печени является передней и верхней. Схематически это слепое пятно показано на рис. 4.16 .

Изображение

Рис. 4. 16. Сканирование верхнего края печени. Обратите внимание, что передние отделы правой доли не визуализируются.

Определение левой границы печени

Левая граница печени уже видна на продольных срезах верхнего и нижнего краев. Теперь вы также просканируете левую границу в поперечных сечениях. Установите датчик поперечно или слегка наклонно вдоль реберной дуги, немного левее средней линии. Сканируйте вверх в сторону печени под реберной дугой, направляя датчик вверх, пока не увидите пульсирующее сердце. Сканируйте под очень крутым углом, чтобы на экране была едва видна левая граница печени. Теперь просканируйте левую границу, поворачивая датчик. Обратите внимание, как меняется форма среза печени по мере продвижения сканирования вниз: от трапециевидной вверху ( рис. 4.17а ) до треугольной внизу ( рис. 4.17б  ).

Изображение

Рис. 4. 17. Сканирование левого края печени вниз.

Это явление несколько трудно понять, так как левая граница печени даже на высоком поперечном разрезе не имеет трапециевидной формы. Но это можно объяснить положением преобразователя. При осмотре печени под углом получается очень тангенциальное сканирование, которое не отображает настоящий поперечный разрез верхней части живота; вместо этого получается почти корональный срез. Рисунки 4.18 и 4.19 объясняют это явление .

Изображение

Рис. 4. 18 Два поперечных среза левой границы печени: каудальный (са) спереди и краниальный (кр) сзади. В краниальном разрезе вместе с печенью отображаются желудок (S) и сердце (H). Обратите внимание, что левая граница печени образует острый угол ( ← ) в обоих отделах.

Изображение

Рис. 4. 19 Два корональных среза печени: передний спереди и задний сзади. Обратите внимание на притупление границы печени (↑) в переднем коронковом отделе.

Таким образом, на двух рисунках показано следующее: При сканировании левой границы печени печень сначала визуализируется в передних коронарных срезах. Срез печени на этом уровне имеет трапециевидную форму. Но поскольку сканирование наклонено ниже, более задняя и нижняя части печени отображаются в поперечных плоскостях. Эти секции имеют более треугольную границу с острыми углами.

Систематическое исследование объема печени

Теперь, когда вы почувствовали границы печени, вы научитесь измерять общий объем печени. Вам следует познакомиться с печенью в трех измерениях. Напомним, что доступны три основных подхода сканирования: продольный ( рис. 4.20а ) , подреберный поперечный или косой ( рис. 4.20б ) и межреберный ( рис. 4.20в ).

Изображение

Рис. 4. 20. Полное обследование печени

Сканирование печени в продольных срезах

Первый шаг в определении нижней и верхней границ печени уже сделан: сканирование органа в продольных срезах, один проход по нижним отделам, другой по верхним ( рис. 4.4 и 4.13 ) . . Помните, что верхние отделы правой доли являются «слепым пятном» при продольном исследовании печени.

Сканирование печени в подреберных косых и поперечных срезах

В то время как продольная сонография печени выполняется в параллельных плоскостях, подреберные сканы проводятся через печень веерообразно. Для полного обследования необходимы четыре или пять таких проходов. Сканирование продолжается слева направо по краям ребер.

Поместите датчик в эпигастрии слева от средней линии, как при визуализации левой границы печени, и проведите сканирование веерообразно, как вы это делали раньше ( рис. 4.21 ).

Изображение

Рис. 4. 21 Сканирование печени в поперечных срезах: центр печени

Вы также можете держать датчик слегка наклонно, параллельно реберному краю. Печень можно сканировать таким же образом из других мест размещения датчиков ( рис . 4.20б , 4.22 ).

Изображение

Рис. 4. 22 Сканирование печени в поперечных срезах: правая доля

Повторите этот проход и обратите внимание, что купол левой доли виден относительно четко, тогда как купол правой доли нечеткий, особенно спереди. Левую долю визуализировать легче, поскольку ее сканирование осуществляется через эпигастрий и поскольку левая полудиафрагма находится ниже правой ( рис. 4.23 ) .

Изображение

Рис. 4. 23 Взаимное расположение левой и правой полудиафрагм.

Сканирование печени в межреберных отделах

Третий доступ сканирования печени – через межреберья. Изобразите ход ребер в латеральной и передней частях реберной дуги. Подкрепите это, пальпируя ребра субъекта. Плоскости сканирования направлены между соседними ребрами.

Межреберное сканирование является частью каждого ультразвукового исследования верхних отделов брюшной полости. Чтобы помочь вам освоить этот подход, мы опишем его здесь значительно более подробно, чем это обычно делается.

Межреберное сканирование проводится в три этапа:

1 Просканируйте печень веерообразно.

2 Проведите датчик по межреберью и повторите шаг 1.

3 Переместите датчик в следующий межреберье и повторите шаги 1 и 2.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Выполните трехэтапную процедуру межреберного сканирования:

1 Просканируйте печень веерообразно.

2 Сдвиньте датчик вдоль ICS и повторите шаг 1.

6 Переместите датчик к следующему ICS, повторите шаги 1 и 2.

Поместите датчик в латерально и несколько сзади расположенное межреберье (ICS). Постарайтесь направить плоскость сканирования параллельно ребрам. Определите печень и наклоните датчик так, чтобы сектор сканирования проходил через доступный сегмент печени ( рис. 4.24 ) . Затем сдвиньте датчик краниально и каудально в пределах того же ICS и повторите маневр секторирования. Затем переместите датчик к медиально соседнему ICS и осторожно повторите процесс. Вначале придерживайтесь этого распорядка, даже если он кажется несколько утомительным.

Выполнив это упражнение, представьте себе те части печени, которые вы отсканировали. Области, расположенные вблизи грудной стенки и датчика, плохо визуализируются при подреберных продольных, косых и поперечных снимках. Задние отделы печени, расположенные дальше от датчика, визуализировались уже из подреберного доступа.

Изображение

Рис. 4. 24. Сканирование печени в межреберных отделах

ИзображениеДетали органа

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение   Оцените форму печени.

Изображение   Определите размеры печени.

Изображение   Оцените паренхиматозный рисунок.

Изображение   Оцените вены, портальные сосуды, связки и трещины паренхимы.

Форма

Очертания печени были рассмотрены в предыдущем разделе. Отклонения от нормальных результатов включают увеличение угла передней границы печени, притупление печеночной границы и неровности обычно гладкого контура печени (см. с. 46 ).

Размер

Обычно считается, что краниокаудальная протяженность правой доли составляет 12–13 см по среднеключичной линии, хотя нормальная печень весьма вариабельна по размеру.

Паренхиматозный рисунок

Паренхима печени имеет умеренно плотную, однородную эхокартину. Почечная паренхима, которая слегка гипоэхогенна по сравнению с печенью, используется в качестве эталона для оценки эхогенности печени ( рис. 4.25 ) .

Изображение

Рис. 4. 25 Нормальная эхокартина печени. Паренхима печени (Л) имеет примерно такую ​​же эхогенность, как и паренхима почки (К).

Аномалии паренхимы печени: диффузные изменения.

Жирная печень. Одной из наиболее частых находок при УЗИ является повышение эхогенности печени за счет жировой инфильтрации. Это может быть вызвано перееданием, злоупотреблением алкоголем, гепатитом, сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена или приемом лекарств. Жировая дистрофия печени характеризуется повышенной эхогенностью относительно почечной паренхимы ( рис. 4.26 ) и дистальным затуханием звука ( рис. 4.27 ) . Сканирование может также выявить округление нижнего края печени (см. стр. 46 ) и сужение печеночных вен (см. стр. 61 ).

Яркие портальные сосуды. Иногда в совершенно здоровой печени поперечные срезы портальных сосудов выглядят как очень яркие эхосигналы ( рис. 4.28 ) .

Изображение

Рис. 4. 26 Жирная печень. Эхокартина печени заметно плотнее, чем у почек. Обратите также внимание на заметный околопочечный жир ( ←).

Изображение

Рис. 4. 27 Жирная печень. Звук заметно ослабляется в глубокой части поля. Сосуды очерчены плохо. Гипертриглицеридемия.

Изображение

Рис. 4. 28 Нормальный вариант. Сильно эхогенные портальные сосуды (↓↓↓).

Цирроз печени. Цирроз печени характеризуется неуравновешенным паренхиматозным рисунком с мелкой или крупной зернистостью (см. также стр. 61 ) ( рис. 4.29 ) .

Метастазы в печени. Обширные метастатические отложения могут создать очень неоднородную картину, которая затрагивает всю печень и которую может быть трудно интерпретировать ( рис. 4.30 ) .

Изображение

Рис. 4. 29 Алкогольный цирроз печени. Эхо-картина показывает повышенную плотность. Печень (L) маленькая и окружена асцитом (А).

Изображение

Рис. 4. 30 Печень, пронизанная метастазами. Ультразвук показывает очень неоднородную картину, состоящую из эхогенных участков (↓) и кальцинатов (↑↑) в очень нестабильной паренхиме.

Аномалии паренхимы печени: ограниченные изменения.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ведущим критерием в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени является эхогенность.

Ограниченные изменения паренхимы печени часто представляют трудность для специалиста по УЗИ. Многие результаты можно адекватно интерпретировать на основании их ультразвуковых особенностей, тогда как другие потребуют дополнительных исследований. Когда в печени обнаруживаются ограниченные изменения, врач должен систематически оценивать следующие особенности:

Изображение   Эхогенность: безэховая, гипоэхогенная, изоэхогенная, эхогенная, высокоэхогенная, заднее усиление, затенение.

Изображение   Форма: круглая, овальная, фестончатая, неправильная, треугольная, многоугольная.

Изображение   Границы: резкие, нечеткие.

Изображение   Размер: измеряется как минимум в двух измерениях.

Изображение   Внутренняя структура: гомогенная/неоднородная, гипоэхогенная/гиперэхогенная граница, гипоэхогенный/гиперэхогенный центр.

Изображение   Количество: одиночные, множественные, многочисленные.

Изображение   Расположение: внутрипеченочное (правый, левый, сегментный), периваскулярное.

Изображение   Отношение к окружению: экспансивное, проникающее.

Безэховые поражения

Одиночные непаразитарные кисты. Эти поражения хорошо видны, когда их размер составляет примерно 5 мм или больше. Одиночные кисты печени, обычно врожденные, встречаются у 4% взрослого населения. Они характеризуются округлой или овальной формой, гладкими краями, тонкой стенкой, отсутствием внутренних эхо, задним акустическим усилением и тенями по боковым краям ( рис . 4.31 , 4.32 ) . Их можно диагностировать сонографически. Множественные кисты встречаются значительно реже ( рис. 4.33 ) .

Изображение

Рис. 4.31 . Киста печени ( ↓ ) . Обратите внимание на гладкие, круглые края, отсутствие эха на стенке кисты, заднее акустическое усиление и тени на боковых краях.

Изображение

Рис. 4.32 Одиночная киста печени со сдавлением правой печеночной вены ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.33 Множественные кисты печени ( ↑↑ ), одна из которых диаметром 8 см.

Таблица 4.1. Безэхогенные поражения печени

Непаразитарная киста печени

Гидатидная киста

Концентрическое расширение желчных путей (синдром Кароли)

Абсцесс печени

Кистозная печень. Наследственная кистозная болезнь печени характеризуется наличием кист различной величины, пронизывающих печень ( рис. 4, 34 , 4, 35 ).

Паразитарные кисты. Кисты, вызванные заражением Echinococcus granulosus, характеризуются эхогенной стенкой. Часто обнаруживаются перегородки и прилежащие к ним дочерние кисты ( рис. 4.36 ) .

Дифференциальный диагноз безэховых поражений печени представлен в таблице 4.1 .

Изображение

Рис. 4. 34. Множественные кисты разного размера ( ↓ ) , общим числом более 20.

Изображение

Рис. 4.35 Множественные кисты ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 36 Инфекция Echinococcus granulosus. Большая киста с углублением (↓) с заметными перегородками (↓↓). Обратите внимание на относительно яркое эхо от стен.

Таблица 4.2 Гипоэхогенные поражения печени

Метастазирование

Аденома

Фокальная узловая гиперплазия

Атипичная гемангиома

Гепатоцеллюлярная карцинома

Абсцесс

Очаговое сохранение при жировой инфильтрации

Гематома

Гипоэхогенные поражения

Гипоэхогенные поражения печени в некоторых случаях трудно интерпретировать. Очаги округлой или овальной формы всегда подозрительны на метастазы. Другие причины перечислены в Таблице 4.2 .

Метастазы ( рис . 4.37–4.42 ) .​ Метастазы в печени могут проявляться как гипоэхогенные образования ( рис. 4, 37 , 4, 38 ), а также быть изоэхогенными или гиперэхогенными. Они могут быть относительно однородными, особенно когда они небольшие, но обычно выглядят как целевое поражение с гипоэхогенным ободком ( рис. 4, 40 , 4, 41 ).

Изображение

Рис. 4.37 . Метастазы рака молочной железы в печень ( ↓ ) . Округлый, гипоэхогенный, гомогенный метастаз без ореола.

Изображение

Рис. 4.38 . Метастазы рака толстой кишки в печень ( ↑ ) . Округлый, гипоэхогенный, преимущественно гомогенный метастаз без ореола.

Изображение

Рис. 4.39 Множественные метастазы бронхиальной карциномы ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.40. Метастазы рака толстой кишки в печень ( ↓ ) , проявляющиеся в виде целевого поражения с большим гипоэхогенным ореолом.

Изображение

Рис. 4.41. Метастазы рака матки в печень ( ↓ ) , проявляющиеся в виде целевого поражения с несколько узким гипоэхогенным ободком.

Изображение

Рис. 4.42 Метастазы в печень неизвестной первичной опухоли ( ↑ ) . Множественные метастазы различной эхогенности.

Аденома ( рис. 4.43 ) . Аденомы печени — редкие образования, иногда проявляющиеся в виде округлых, гипоэхогенных или изоэхогенных образований. Но зачастую их трудно разграничить. Их невозможно отличить от метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы только на основании ультразвуковых критериев. Аденомы относят к предраковым поражениям.

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) ( рис. 4.44 ) . ФНГ представляет собой гипоэхогенное, а иногда и изоэхогенное образование, которое часто сонографически неотличимо от аденомы или атипичной гемангиомы.

Атипичная гемангиома. В то время как типичная гемангиома эхогенна, атипичные гемангиомы могут иметь гипоэхогенный, неоднородный вид.

Изображение

Рис. 4. 43 Аденома печени.

Изображение

Рис. 4. 44 Очаговая узловая гиперплазия ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 45 Гепатоцеллюлярная карцинома.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) ( рис. 4.45 ) . Гепатоцеллюлярная карцинома — наиболее распространенная из первичных злокачественных опухолей печени (гепатоцеллюлярная, холангиоцеллюлярная и смешанная). Он обнаруживается преимущественно в цирротической печени и проявляется в виде гипоэхогенного, а иногда и гиперэхогенного неоднородного образования. ГЦК может быть одиночным или многоочаговым.

Абсцесс ( рис. 4.46 ) . Абсцессы могут иметь различные сонографические особенности: гипоэхогенные, неоднородные или гиперэхогенные округлые образования с нечеткими краями.

Очагосохраняющее ( рис. 4.47 , 4.48 ) . Это относится к одному или нескольким участкам нормальной паренхимы печени, которые были сохранены в результате процесса жировой инфильтрации. Обычно они имеют треугольную или овальную форму и часто располагаются вблизи желчного пузыря.

Изображение

Рис. 4. 46 Кандидозный абсцесс у больного ВИЧ-инфекцией ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4. 47. Сохранение очагов ( ↓ ) . Участок многоугольной формы на нижнем крае печени свободен от жировой инфильтрации.

Изображение

Рис. 4. 48. Сохранение очагов ( → ) . Очень узкий сохраненный участок жировой инфильтрации, расположенный рядом с ложем желчного пузыря.

Гематома ( рис. 4.49 ) . Гематомы выглядят как неравномерные гипоэхогенные участки ткани печени.

Изображение

Рис. 4. 49 Внутрипеченочная гематома ( ↓ ) .

Таблица 4.3 Изоэхогенные поражения печени

Фокальная узловая гиперплазия

Гепатоцеллюлярная карцинома

Метастазирование

Гемангиома

Изоэхогенные поражения

Поражения, изоэхогенные паренхиме печени, можно обнаружить по изменениям их окружения (масс-эффект, ореол) или структурным различиям ( рис. 4, 50 , 4, 51 ). Они перечислены в Таблице 4.3 .

Изображение

Рис. 4. 50 ГЦК ( ↑ ) . Хотя поражение изоэхогенно окружающей ткани печени, оно четко очерчено узким гипоэхогенным краем.

Изображение

Рис. 4.51 Кавернозная гемангиома ( →↓ ← ) . Сканирование показывает примерно изоэхогенное, несколько неоднородное округлое образование на нижнем крае печени. Внутри образования виден геморрагический участок.

Таблица 4.4 Гиперэхогенные , незатеняющие поражения печени

Метастазирование

Гемангиома

Фокальная узловая гиперплазия

Гепатоцеллюлярная карцинома

Очаговое сохранение при жировой инфильтрации

Круглая связка

Гиперэхогенные, незатеняющие поражения

Гиперэхогенные, незатеняющие поражения печени представлены в таблице 4.4 .

Гемангиома ( рис. 4, 52 – 4, 54 ). Гемангиомы иногда обнаруживаются случайно в печени. Большинство этих поражений очень эхогенны и имеют четкие края без гипоэхогенного края. Обычно они имеют округлую форму, но встречаются и неправильные формы. Они могут быть одиночными или множественными и обычно имеют размер менее 2 см. Часто можно идентифицировать питающий сосуд.

Изображение

Рис. 4.52 . Крупная высокоэхогенная гемангиома, сдавливающая печеночную вену ( ↓ ) . Vc = полая вена.

Изображение

Рис. 4.53 . Две небольшие гемангиомы ( ↓ ) . Более крупный из двух очагов имеет гипоэхогенный центр.

Изображение

Рис. 4.54 . Относительно гипоэхогенная гемангиома ( ↓ ) .

ГЦК, метастазы ( рис. 4,55–4,57 ) и ФНГ могут иногда казаться более эхогенными, чем их окружение .

Изображение

Рис. 4.55 Метастазы в печень ( ↑ ) . Гиперэхогенные, относительно гомогенные, неправильной формы метастазы рака толстой кишки в правой доле печени.

Изображение

Рис. 4. 56 Метастазы в печень ( → ). Гиперэхогенные метастазы, сдавливающие печеночную вену.

Изображение

Рис. 4.57 Метастазы в печень ( ↓ ) . Неоднородное образование, содержащее несколько эхосигналов высокого уровня, расположенное на верхнем крае печени у пациента с карциномой толстой кишки.

Таблица 4.5. Высокоэхогенные поражения печени

Простая кальцификация

Гемангиома

Метастазирование

Воздух в желчных протоках

Кальцифицированный абсцесс

Е. мультилокулярис

Высокоэхогенные поражения печени, отбрасывающие акустическую тень.

Эти поражения представлены в Таблице 4.5 .

Простые кальцификации. В печени иногда без видимой причины обнаруживают простые кальцинаты ( рис. 4, 58 ). Возможные причины включают травму и перенесенные инфекции ( рис. 4.59 ) .

Гемангиомы ( рис. 4.60 ) и метастазы ( рис. 4.61 ) . Оба типа поражения могут содержать кальцификаты.

Изображение

Рис. 4. 58 Простая кальцификация неизвестной причины ( ↑ ) .

Изображение

Рис. 4.59 . Множественные внутрипеченочные кальцинаты у больного с туберкулезом в анамнезе ( ↓ ) .

Изображение

Рис. 4.60 Кальцифицированная гемангиома ( ↑ ) .

Тересная связка. Круглая связка может быть настолько эхогенной на поперечном срезе, что отбрасывает заднюю акустическую тень ( рис. 4.62 ).

Воздух в желчных путях. Воздух в желчных протоках обычно создает артефакт в виде хвоста кометы из-за высокого несоответствия импедансов ( рис. 4.63 ). Это состояние может иметь множество причин, включая предыдущую папиллотомию, стент в желчном протоке, билиарно-кишечный анастомоз и холангит.

Изображение

Рис. 4.61 Кальцифицированный метастаз ( ↑ ) . Карцинома толстой кишки.

Изображение

Рис. 4. 62. Круглая связка в поперечном сечении ( ↓ ) с соответствующей акустической тенью.

Изображение

Рис. 4. 63 Воздух в желчных протоках. Артефакты хвоста кометы (→) — типичная находка.

Сосуды печени

Воротная вена, желчные протоки и печеночная артерия идут примерно по одному и тому же ходу (триада Глиссона). Их легко обнаружить в воротах (см . стр. 96 и далее). Внутрипеченочные портальные сосуды легко отличить по ярким эхосигналам стенок ( рис. 4.64 ) . Обычно желчные протоки можно обнаружить вблизи ворот, но не на периферии, при условии, что они не закупорены ( рис. 4, 65 , 4, 66 ). Ветви печеночной артерии в печени не визуализируются.

Печеночные вены хорошо идентифицируются по их прямому, плавно изогнутому направлению к полой вене и низкому уровню эхосигналов на стенках ( рис. 4.64 ). Печеночные вены меняют свой калибр при дыхании. Они имеют максимальный диаметр 5 мм и заканчиваются полой веной.

Изображение

Рис. 4. 64 Нормальные печеночные сосуды. Воротные сосуды (↑) имеют относительно яркие эхосигналы от стенок, тогда как печеночные вены (↓↓) имеют менее отражающие стенки.

Изображение

Рис. 4. 65 Желчный проток. На снимке четко виден внутрипеченочный желчный проток (↓), расположенный кпереди от правой ветви воротной вены.

Изображение

Рис. 4. 66. Очень тонкий, нормального вида желчный проток ( ↓ ) , все еще видимый относительно далеко на периферии печени.

Аномалии печеночных вен, ветвей воротной вены и желчных протоков.

Расширение печеночных вен. Правосторонняя сердечная недостаточность ( рис. 4.67 ) приводит к признакам застойной печени с гепатомегалией и расширением печеночных вен, калибры которых уже не изменяются в зависимости от дыхания.

Сужение печеночных вен. Цирроз печени приводит к сужению и нарушению калибра печеночных вен ( рис. 4. 68 ).

Пересечение воротной вены. Сужение ветвей воротной вены при циррозе печени создает «усеченный» вид ствола воротной вены ( рис. 4. 69 ).

Изменения сосудов и желчных протоков, наблюдаемые при циррозе печени, перечислены в Таблице 4.6 вместе с другими сонографическими данными, возникающими при этом заболевании.

Изображение

Рис. 4. 67. Печеночный венозный застой у больного с правожелудочковой недостаточностью ( → ← ) .

Изображение

Рис. 4. 68 Сужение и нарушения калибра ( → ) печеночных вен при циррозе печени.

Изображение

Рис. 4. 69 Невизуализация ветвей воротной вены при циррозе печени ( → ) .

Таблица 4.6. Краткое изложение данных сонографии при циррозе печени

Критерий

Описание

Размер печени

– Повышено в 50% случаев

– Снижается на поздних стадиях

– Увеличение левой доли, особенно хвостатой доли ( рис. 4. 81 ).

Форма печени

– Пухлые, двояковыпуклые ( рис. 4. 10 , 4. 29 )

– Закругленная нижняя граница ( рис. 4.10 )

– Краевой угол > 45°( Рис. 4.9 )

Очертания печени

– Волнистый

– Мелкая или крупная узелковость ( рис. 4.11 )

– Выемки ( рис. 4.11 )

Строение печени

– Неправильные, гиперэхогенные, крапчатые ( рис. 4.29 )

– Задняя акустическая тень

Консистенция ткани печени

– Потеря эластичности

Печеночные вены

– Разреженный

– Варианты калибров ( рис. 4.68 )

– Угол разветвления > 45°

Воротная вена

– Разреженные боковые ответвления ( рис. 4.69 )

Портальная гипертензия

– Воротная вена > 1,5 см ( рис. 5.12 )

– Кавернозная трансформация ( рис. 5. 14 )

– Селезеночная вена плохо сжимается.

– Варикоз селезенки

– Реканализованная пупочная вена (синдром Крувейлььервона Баумгартена [ рис. 4.76d ])

Желчный пузырь

– Утолщенная стенка ( рис. 6.31 )

– Увеличение частоты образования камней ( рис. 6.32 )

Спленомегалия

– Увеличение заболеваемости

Асцит

– Часто присутствует на поздних стадиях ( рис. 4.29 , 4.113 в ) .

Расширенные желчные протоки. Обструкция желчных протоков приводит к их расширению, которое видно при УЗИ ( рис. 4, 70 , 4, 71 ). Обструкция может быть вызвана камнями, неоплазиями или воспалительными изменениями.

Изображение

Рис. 4. 70. Расширенные желчные протоки, хорошо заметные на периферии печени ( ↓ ) . Знак «двуствольное ружье».

Изображение

Рис. 4. 71. Выраженно расширенный желчный проток ( ↓ ) кпереди от ветви воротной вены.

Деление печени на доли, сегменты и подсегменты.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

В анатомическом отделе печени к правой доле относят квадратную долю и хвостатую долю.

В функциональном отделе квадратная доля принадлежит левой доле, а хвостатая доля представляет собой отдельную единицу.

Все четыре отдела печени следует идентифицировать сонографически по структурам, которые их разделяют.

Сонографически определяемыми ориентирами, по которым идентифицируются долевые и сегментарные границы печени, являются связки, щели, печеночные вены, ветви воротной вены и некоторые внепеченочные структуры.

Печень традиционно разделяют на левую и правую долю на основании поверхностной анатомии. Однако это разделение не удовлетворяет хирургическим и функциональным требованиям. Функциональное подразделение печени основано на расположении внутрипеченочных сосудистых структур: крупные печеночные вены проходят межсегментарно, а к центру сегментов выступают ветви воротной вены, желчные протоки и печеночные артерии. С функциональной точки зрения на этом основана дольчатая схема печени, отличная от классической анатомической схемы.

Основное различие между этими схемами заключается в том, относятся ли квадратная доля и хвостатая доля, видимые снизу и сверху, если смотреть на печень сзади, к правой или левой доле. Анатомически обе доли считаются принадлежащими правой доле. Однако функционально квадратная доля принадлежит левой доле, а хвостатая доля считается отдельной единицей.

Сонографическая идентификация этих четырех основных отделов печени — левой доли (анатомической), хвостатой доли, квадратной доли и правой доли — и структур, определяющих их границы, будет рассмотрена ниже.

Распознать подразделения печени с помощью УЗИ непросто. Вам следует уделить время изучению этого раздела книги и возвращаться к нему по мере необходимости. Мы предлагаем вам изначально посвятить этой теме один час сосредоточенного изучения, чтобы не разочароваться. Вероятно, вам придется просмотреть эту главу несколько раз.

Сначала взглянем на фронтальную проекцию печени, как она изображена в большинстве учебников по анатомии и УЗИ ( рис. 4.72 ) . Обратите внимание, что серповидная связка и видимая снаружи часть круглой связки делят печень на правую и левую доли. Серповидная связка прикрепляется к поверхности печени и прикрепляет ее к брюшной стенке. Она существенно не распространяется в вещество печени и не визуализируется при УЗИ. Следовательно, это не помогает специалисту по УЗИ дифференцировать правую и левую доли. На этом снимке ниже границы печени можно увидеть круглую связку . Он проходит в печень (это не видно на схеме) и представляет собой очень полезный ультразвуковой ориентир.

Изображение

Рис. 4. 72. Вид печени спереди. Серповидная связка (Lf) анатомически разделяет печень на правую и левую доли.Lt = круглая связка, Lc = хвостатая доля, Lq = квадратная доля, IL = левая доля, rL = правая доля.

Изображение

Рис. 4. 73. Поперечное сканирование печени верхней части живота. Обратите внимание, что круглая связка (Lt) отмечает границу левой доли. Квадратная доля (Lq) лежит между круглой связкой и желчным пузырем (Gb). Венозная связка (Lv) отделяет хвостатую долю (Lc) от левой доли. Хвостатая доля лежит между венозной связкой и полой веной (Vc).

Эхографическая картина печени при поперечном сканировании верхней части живота ( рис. 4.73 ) отличается от обычной фронтальной проекции. Это незнакомо, потому что печень повернута на 90 ° и вид снизу. Уделите несколько минут изучению этих иллюстраций.

Круглая связка и квадратная доля

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Круглая связка отмечает границу между левой долей и квадратной долей.

Плоскость желчного пузыря образует границу между квадратной долей и правой долей.

Помните ли вы, что это за «круглая связка» и как она берет свое начало? Это облитерированный сосуд, идущий от пупка к воротной вене, а точнее к ее левой главной ветви. Это остаток пупочной вены плода, по которой насыщенная кислородом кровь поступает в нижнюю полую вену. Достигнув поверхности печени, связка идет довольно прямолинейно в печень, направляясь сзади вверх к левой ветви воротной вены. Круглая связка является анатомическим граничным маркером между левой и квадратной долями. Это не граничная поверхность, а линия. Фактическая граничная поверхность между левой долей и квадратной долей представляет собой сагиттальную плоскость, которую занимает круглая связка. Плоскость желчного пузыря образует границу между квадратной долей и правой долей.

Обнаружение и сканирование круглой связки в поперечных срезах.

Круглая связка лучше всего видна на поперечном срезе. Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота. Отцентрируйте полую вену и аорту на изображении. Затем определите нижнюю границу печени на поперечном сканировании. Часто вы уже узнаете многоугольный контур круглой связки с высокой отражающей способностью. Если вы не видите связку, слегка наклоните датчик краниально и каудально. При необходимости повторите угловые движения, сдвинув датчик немного влево или вправо от исходного положения. На рис. 4.74а показан типичный ультразвуковой вид связки.

Изображение

Рис. 4. 74. Определение круглой связки и квадратной доли на поперечных срезах.

Затем наклоните датчик вниз, чтобы проследить поперечное сечение круглой связки в краниокаудальном направлении. Обратите внимание, что поскольку сканирование наклонено каудально, многоугольное поперечное сечение перемещается вперед, т. е. к верху изображения ( рис. 4.74b ) . Его поперечное сечение на этом уровне становится больше и менее эхогенным. Проследите круглую связку до нижнего края печени ( рис. 4.74в ) . Затем наклоните датчик обратно вверх и проследите за связкой до воротной вены. Повторите этот проход несколько раз, быстро проведя сканирование, и вы получите трехмерное представление о ходе связки.

Сканирование квадратной доли в поперечных срезах

Вы получили пространственное представление о ходе круглой связки. Теперь обратите внимание на структуры, расположенные справа и слева от связки. Выберите вид, на котором круглая связка отображается примерно в центре паренхимы печени ( рис. 4.74а ) . Слева от связки (справа на изображении) находится левая доля. Справа от круглой связки находится квадратная доля, которая, как вы помните, анатомически относится к правой доле, а функционально — к левой доле.

Теперь снова медленно просканируйте круглую связку, как вы это делали раньше, но на этот раз обратите внимание на квадратную долю. Обратите внимание на выдающуюся квадратную долю и обратите внимание на желчный пузырь, появляющийся у нижнего края печени в левой части экрана. Он отмечает правую границу квадратной доли. Эти связи схематически показаны на рис. 4.74d . Взгляните еще раз на рис. 4.73 и свяжите его с тем, что вы видели на сканах.

Сканирование круглой связки и квадратной доли в продольных срезах.

Затем сканируйте круглую связку в продольных срезах. Снова поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота и продемонстрируйте уже знакомую связку ( рис. 4.75а ) . Наблюдая за экраном, поверните датчик на 90°. Теперь круглую связку можно определить как узкую полоску ( рис. 4.75 б, в ).

Изображение

Рис. 4. 75. Расположение круглой связки в продольном сечении

Изображение

Рис. 4. 76. Демонстрация круглой связки в продольном разрезе.

Сканируйте круглую связку слева направо, слегка наклонив датчик. Возможность определения связки с помощью УЗИ будет значительно различаться от случая к случаю ( рис. 4.76 ) .

Изображение

Рис. 4.77 . Демонстрация квадратной доли в продольных срезах.

Теперь сканируйте связку вправо, действуя небольшими шагами, пока не увидите квадратную долю ( рис. 4.77ac ). При продольном сканировании его труднее идентифицировать, чем при поперечном, поскольку граничащие с ним структуры — желчный пузырь и круглая связка — не могут быть отображены одновременно. Схематически это показано на рис. 4.77d .

Трещина венозной связки, венозной связки и хвостатой доли

Вы уже знакомы с круглой связкой и квадратной долей. Теперь мы познакомим вас с двумя структурами, которые помогут очертить верхнюю часть левой доли: щель венозной связки, в которой находится венозная связка, и хвостатая доля. Не беспокойтесь, если вы давно выучили эти имена и давно их забыли. Вскоре вы снова с ними познакомитесь. Сначала еще раз осмотрите печень снизу, как она предстает перед сонографистом ( рис. 4.78а ).

Вы уже знаете, как выглядит круглая связка на этом снимке. В области, где заканчивается щель круглой связки возле ворот печени, вы найдете другую связку, идущую вверх по нижней и задней поверхности печени. Он занимает поверхностную часть щели, изгибающейся перед хвостатой долей и отделяющей ее от левой доли.

Хвостатая доля выглядит как выпячивание неопределенной колбасообразной формы на задневерхнем крае нижней поверхности печени. Обратите внимание, что хвостатая доля ограничена справа и сзади полой веной, а слева и спереди — щелью венозной связки. Связка, занимающая эту щель, представляет собой облитерированный остаток венозного протока эмбрионального периода. Чтобы уточнить расположение этой трещины, к рисунку на рис. 4.78б добавлена ​​миниатюрная рука . Положение пальцев со 2 по 5 отмечает ход щели между левой долей и хвостатой долей. На рис. 4.78c кисть супинирована , пальцы перемещаются вокруг верхнего полюса хвостатой доли.

Изображение

Рис. 4. 78 Расположение хвостатой доли

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Полая вена отделяет хвостатую долю печени от правой доли.

Трещина венозной связки образует настоящую границу между левой долей и хвостатой долей.

Еще раз проверьте расположение и ход трещины. Она проходит по нижней поверхности печени, проходит вверх и назад от ворот печени и отделяет хвостатую долю от левой доли. Таким образом, трещина образует истинную (изогнутую) пограничную поверхность между левой долей и хвостатой долей. Кроме того, аналогично круглой связке в нижней части печени, она отмечает пограничную поверхность между анатомической левой и правой долями в верхней части печени.

Обнаружение и сканирование трещины венозной связки и хвостатой доли на поперечных срезах.

Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота, как можно ближе к реберной дуге. Определите просвет полой вены и центрируйте его на изображении. Наклоните датчик слегка вверх для сканирования печени. Трещина венозной связки обычно выглядит как яркая эхогенная дуга, расположенная над хвостатой долей и полой веной. Теперь наклоняйте сканирование краниально с небольшими шагами, пока трещина не исчезнет и на изображении не будут преобладать крупные печеночные вены рядом с полой веной ( рис. 4.79а ) . Затем переместите датчик каудально, сканируя щель вниз к воротам печени ( рис. 4.79б , в ). Повторите этот проход несколько раз.

Изображение

Рис. 4. 79 Сканирование щели венозной связки и хвостатой доли на поперечных срезах

Сканирование щели венозной связки и хвостатой доли в продольных срезах

Получите знакомый поперечный срез, показывающий щель, хвостатую долю и полую вену. Поверните датчик на 90°, наблюдая за экраном. Широкая в поперечном сечении трещина теперь отображается в продольном направлении в виде тонкой эхогенной линии, имеющей типичный, безошибочно узнаваемый вид ( рис. 4. 80 а, б ). Определите четыре соответствующие структуры: щель, хвостатую долю, воротную вену и полую вену.

Теперь просканируйте трещину в продольном разрезе. Сначала сканируйте влево, пока не увидите только левую долю печени, затем медленно вернитесь вправо. Сначала вы увидите очень маленький кусочек хвостатой доли, отделяющий щель от левой доли. Наклоните сканирование вправо, и участок хвостатой доли станет больше. Держите его по центру изображения, чтобы обозначить как можно большую часть трещины, которая образует яркую полосу, идущую от левой к правой части экрана. Сзади виднеется полая вена ( рис. 4, 80 в ). При перемещении зонда вправо щель исчезает из поля зрения и появляется воротная вена ( рис. 4. 80 г ). Повторите этот проход слева направо несколько раз. Ощутите размеры хвостатой доли. На рис. 4.81 показано увеличение хвостатой доли при циррозе печени.

Изображение

Рис. 4. 80. Определение щели венозной связки и хвостатой доли на продольных срезах

Изображение

Рис. 4. 81 Хвостатая доля при циррозе печени. Цирроз печени часто сопровождается заметным увеличением хвостатой доли (Lc).

Печеночные вены и сегментарная анатомия печени.

Вы видели, как печень делится на доли. Он также подразделяется на сегменты по несколько более сложной схеме. Основными сонографическими ориентирами, определяющими границы этих сегментов, являются печеночные вены, ветви воротной вены, щели, полая вена и желчный пузырь.

Вам известны три основные печеночные вены: левая, средняя и правая печеночные вены. Все они сходятся у задне-верхнего края печени, где впадают в полую вену ( рис. 4. 82 а ). Они делят печень на латеральный, медиальный, передний и задний сегменты. На рис. 4. 82 б показана сонографическая анатомия в поперечном сечении.

Изображение

Рис. 4. 82 Анатомия печеночных вен

Печеночные вены — структуры, обозначающие сегментарные границы в верхнем отделе печени ( рис. 4. 83 ).

Изображение

Рис. 4. 83 Верхнесегментарная анатомия печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Печеночные вены отмечают сегментные границы в верхней части печени.

Изображение   Левая печеночная вена разделяет латеральный и медиальный сегменты.

Изображение   Средняя печеночная вена разделяет медиальный и передний сегменты.

Изображение   Правая печеночная вена разделяет передний и задний сегменты.

Сегменты разделены на подсегменты, которые нумеруются следующим образом:

Краниальный подсегмент латерального сегмента: II.

Краниальный подсегмент медиального сегмента: IV.

Краниальный подсегмент переднего сегмента: VIII.

Краниальный подсегмент заднего сегмента: VII.

Привычная хвостатая доля считается отдельным сегментом и имеет номер I.

В нижней части печени необходимы дополнительные ориентиры сегментации, поскольку печеночные вены идут назад и вверх от периферии органа и заканчиваются в полой вене, которая находится сзади и вверху. В результате печеночные вены становятся маленькими и ветвистыми в нижних, периферических отделах печени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дополнительными ориентирами сегментации в нижней части печени являются круглая связка, полая вена, желчный пузырь и правая ветвь воротной вены.

Ориентиры сегментации в нижней части печени следующие:

Изображение   Круглая связка разделяет латеральный и медиальный сегменты.

Изображение   Линия желчно-пузырная полая вена разделяет медиальный и передний сегменты.

Изображение   Правая ветвь воротной вены разделяет передний и задний сегменты ( рис. 4. 84 ).

Подсегменты нумеруются следующим образом:

Каудальный подсегмент латерального сегмента: III.

Каудальный подсегмент медиального сегмента: IV.

Каудальный подсегмент переднего сегмента: V.

Каудальный подсегмент заднего сегмента: VI.

Изображение

Рис. 4. 84 Нижнесегментарная анатомия печени.

На первый взгляд эта система нумерации может показаться запутанной, но она следует определенному порядку. Числа читаются против часовой стрелки по двойной спирали, которая загибается латерально вниз, медиально, вперед, назад, а затем назад вверх и вперед, как показано на рис. 4. 85 .

Изображение

Рис. 4. 85 Нумерация сегментов печени.

Расположение и определение печеночных вен на поперечных срезах.

Систематическое обследование печеночных вен начинается с поперечного сканирования верхних отделов брюшной полости. Плоскости сканирования схематически показаны на рис. 4.86а .

Расположите датчик поперечно в центре верхней части живота. Наклоните вверх и просканируйте грудную клетку. Определите круглое поперечное сечение полой вены. Осторожно наклоняя зонд вверх и вниз, можно определить место слияния печеночных вен непосредственно под диафрагмой ( рис. 4.86 б ). Запомните этот вид, так как он является наиболее достоверной отправной точкой для выявления печеночных вен. Наклоните датчик немного вниз. Наблюдайте, как на снимке участки печеночных вен отходят от полой вены ( рис. 4. 86 в ). Определите отдельные печеночные вены.

Наклоните датчик дальше каудально и наблюдайте, как участки печеночных вен движутся к периферии ( рис. 4, 86 г ). Наклоняйте угол ниже до тех пор, пока воротная вена не появится впереди от полой вены и не станут видны правая и левая ветви воротной вены. Повторите эту процедуру несколько раз, чтобы лучше оценить ход печеночных вен.

Демонстрация сегментов и подсегментов печени на поперечных срезах.

Затем изобразите печеночные вены на уровне примерно посередине между верхней границей печени и плоскостью воротной вены. Определите сегменты и подсегменты печени ( рис. 4, 86в ). Ниже мы подробно опишем приемы съемки сегментов I–VIII в поперечных срезах.

Изображение

Рис. 4. 86. Определение печеночных вен на поперечном срезе

Латеральный сегмент: субсегменты II и III.

Начните с латерального сегмента, который отделен от медиального сегмента левой печеночной веной. Направьте сканирование немного влево, чтобы этот сегмент появился примерно в центре экрана ( рис. 4.87а ) . Это сегмент II в верхней части печени.

Теперь медленно переместите плоскость сканирования каудально, наблюдая за срезом левой печеночной вены. При этом этот участок удлиняется и становится продольным разрезом левой печеночной вены, переходящим в левую долю ( рис. 4.87б ). Продолжайте сканирование ниже ( рис. 4.87в ) . Вы увидите левую ветвь воротной вены ( рис. 4.87г ) , от которой берет начало знакомая теперь круглая связка. Вы достигли каудального подсегмента латерального сегмента, обозначенного как подсегмент III. Просканируйте этот подсегмент до нижнего края печени ( рис. 4.87 д,е ).

Изображение

Рис. 4. 87. Сканирование латерального сегмента на поперечных срезах.

Медиальный сегмент: подсегменты I и IV.

Сканирование поперечно через верхнюю часть печени. Определите медиальный сегмент, который расположен между левой и средней печеночными венами, и центрируйте его на изображении. Вы найдете хвостатую долю, обозначенную как субсегмент I, расположенную спереди и слегка медиальнее полой вены. Кпереди от хвостатой доли находится IV субсегмент ( рис. 4. 88а ). Просканируйте этот подотрезок ( рис. 4.88б ) . В нижней части экрана вы увидите ствол воротной вены и ее разветвление на правую и левую ветви ( рис. 4.88в ).

Продолжая сканирование ниже, вы снова узнаете круглую связку вместе с междолевой щелью и желчным пузырем, которые появляются справа от медиального сегмента ( рис. 4. 88г, д ). Таким образом, субсегмент IV формируется в этой области квадратной долей ( рис. 4, 88е ).

Изображение

Рис. 4. 88. Сканирование медиального сегмента в поперечных срезах.

Передний сегмент: субсегменты VIII и V.

Определите передний сегмент, расположенный между средней и правой печеночными венами. Отцентрируйте его на изображении. Для этого необходимо расположить датчик латерально на правой реберной дуге ( рис. 4.89а ). Проследите сегмент каудально ( рис. 4.89б , в ). Поскольку вы держите датчик на нисходящем крае правой реберной дуги, вам будет сложно обследовать весь сегмент. Краниальная часть переднего сегмента — VIII субсегмент, каудальная — V субсегмент.

Изображение

Рис. 4. 89. Сканирование переднего сегмента в поперечных срезах.

Задний сегмент: подсегменты VII и VI.

Сканируйте задний сегмент с боковой стороны, поместив датчик на реберную дугу примерно на уровне передней подмышечной линии. Необходимо резко наклонить вверх по направлению к печени, чтобы продемонстрировать слияние печеночных вен в полую вену ( рис. 4.90а ). Просканируйте этот отрезок в поперечных срезах ( рис. 4. 90б, в ). Краниальная часть представляет собой VII субсегмент, а каудальная часть — VI субсегмент.

Изображение

Рис. 4. 90. Сканирование заднего сегмента в поперечных срезах.

Расположение и определение печеночных вен в продольных срезах и демонстрация нижних сегментов печени.

Вы видели, что на поперечных срезах трудно проследить печеночные вены по периферии печени просто потому, что калибры сосудов становятся слишком маленькими. Теперь вы проследите печеночные вены в продольных срезах.

Определение левой печеночной вены в продольном сечении

Начните со знакомого поперечного среза, показывающего нижнюю полую вену и печеночные вены ( рис. 4.91а ) . Отцентрируйте левую печеночную вену и вращайте датчик до тех пор, пока не увидите продольный разрез этой вены вблизи ее окончания ( рис. 4.91 б ). Затем проследите вену каудально в продольном направлении. При этом вам придется постоянно регулировать ориентацию датчика, чтобы вена оставалась в поле зрения. Проследите вену как можно дальше к нижней границе печени. Обратите внимание на положение латерального и медиального сегментов. Левая печеночная вена отмечает границу между двумя сегментами, т. е. медиальный сегмент находится перед плоскостью изображения, а латеральный сегмент — позади плоскости изображения. На рис. 4.91в левая печеночная вена прослеживается относительно далеко на периферии печени. В правой части изображения ветвь левой воротной вены пересекает вену и переходит в нижнюю часть латерального сегмента, обозначенную как субсегмент III.

Изображение

Рис. 4. 91. Определение левой печеночной вены в продольном сечении.

Определение средней печеночной вены в продольном сечении

Изобразите среднюю печеночную вену поперечно ( рис. 4.92а ) , затем поверните датчик на продольное сканирование. Вена входит в полую вену под острым углом. Обратите внимание на структуры, которые можно распознать на изображении: полую вену, в которую впадает печеночная вена, и ниже нее правую ветвь воротной вены ( рис. 4. 92б ). Медиальный сегмент печени расположен позади плоскости изображения, передний сегмент печени — перед ним. Средняя печеночная вена отмечает границу между правой и левой долями на этом уровне. Каудальное продолжение средней печеночной вены выходит из плоскости изображения и немного ближе к зрителю. Поэтому, чтобы проследить его курс, вам придется переместить датчик немного ниже и вправо. Шейка желчного пузыря теперь прилегает к правой ветви воротной вены. На этом этапе вы определили плоскость полой вены и желчного пузыря, которая отмечает границу между левой и правой долями печени в нижней части печени. Передний сегмент лежит впереди плоскости изображения, а каудальная часть медиального сегмента (квадратная доля) — позади плоскости изображения ( рис. 4. 92в ).

Изображение

Рис. 4. 92. Определение средней печеночной вены в продольном сечении

Определение правой печеночной вены в продольном сечении

Как и ее левый и средний аналог, правая печеночная вена визуализируется в продольном сечении и прослеживается до периферии печени. Как мы видели на поперечных срезах, продольное сканирование затруднено из-за находящейся между ними реберной дуги. Задний сегмент печени лежит впереди плоскости изображения, передний сегмент — позади него ( рис. 4. 93 ).

Изображение

Рис. 4. 93. Определение правой печеночной вены в продольном сечении

Исследование сегментов печени в продольных срезах.

Теперь, когда вы систематически определили печеночные вены, проведите полный продольный осмотр печени, обращая внимание на сегменты и их границы ( рис. 4.94 ) .

Изображение

Рис. 4. 94. Сканирование печени в продольных срезах с определением сегментов и их границ.

Воротная вена и ее ветви

В предыдущем разделе вы узнали о долевой и сегментарной анатомии печени, а также о том, как идентифицировать доли и сегменты печени, используя связки и вены в качестве ориентиров. В некоторых местах мы предполагали, что вы знакомы с системой воротной вены. В этом разделе вы познакомитесь с воротной веной и ее ветвями и изучите систематический подход к сканированию этих структур.

Основной ствол воротной вены поднимается под небольшим углом слева направо, проходя в сторону реберной дуги. Поступив в печень, она быстро разделяется на правую и левую основные ветви, которые далее делятся на сегментарные ветви. Воротная вена и ее ветви распространяются к центру сегментов печени, сопровождаясь печеночными артериями и желчными протоками.

Обнаружение воротной вены

Анатомия ворот печени подробно описана на с. 96 и далее .

Поместите датчик ниже правой реберной дуги, совместив его с ходом воротной вены. Попросите субъекта сделать глубокий вдох, расширяя живот, и косо сканировать верхнюю часть живота. Наклоните датчик, чтобы определить местонахождение основного ствола воротной вены. На рис. 4.95 показан типичный внешний вид судна.

Изображение

Рис. 4. 95. Продольный разрез воротной вены Vp = воротная вена, Vc = полая вена, печеночная артерия (↓).

Изображение воротной вены в плоскости, определяющей максимально длинный сегмент. Когда вы это сделаете, у вас также останется косой разрез полой вены и печеночной артерии. Трехмерный ход воротной вены и ее ветвей на косых срезах очень трудно оценить. По этой причине лучше всего определять эти структуры в продольном и поперечном сечениях.

КОНЧИК

Чтобы определить ход воротной вены, попросите пациента раздуть живот, а затем наклонно просканировать верхнюю часть живота.

Определение левой ветви воротной вены на продольных срезах.

Найдите воротную вену при косом сканировании верхней части живота, как описано выше. Наблюдая за экраном, поверните датчик над воротной веной для продольного сканирования. При этом наблюдайте, как вытянутый участок воротной вены становится круглым или овальным. Типичный внешний вид показан на рис. 4.96 .

Изображение

Рис. 4. 96. Продольное сканирование воротной вены.

От этой отправной точки ( рис. 4.97a ) сдвиньте датчик влево небольшими параллельными шагами. Обратите внимание, как меняется участок воротной вены: он становится более удлиненным, а затем разделяется по мере продвижения сканирования влево. Представьте себе, что это означает: сосудистый участок, который появляется справа (каудальный), представляет собой место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, из которого начинается воротная вена и наклоняется к воротам печени от средней линии. Видимый верхний слева разрез (краниальный) соответствует левой ветви воротной вены, которая первоначально проходит вверх, кпереди и влево ( рис. 4.97 б ). С этого момента полностью сосредоточьте свое внимание на этом сосудистом отделе. Продолжайте перемещать датчик влево небольшими шажками и наблюдайте за ходом левой ветви воротной вены: она продолжается по типичной дуге, идущей вперед, а затем вниз ( рис. 4.97в ). Эта часть левой ветви называется пупочной частью. На этом уровне вы видите уже знакомую круглую связку, которая, как вы помните, идет от левой ветви воротной вены к пупку. Если теперь переместить датчик еще немного влево, вы увидите, как левая воротная вена разделяется на сегментарные ветви ( рис. 4. 97 г ). Проследите участки этих ветвей на периферию ( рис. 4. 97д, е ).

Изображение

Рис. 4. 97. Определение левой ветви воротной вены на продольных срезах.

Определение левой ветви воротной вены на поперечных срезах

Понимание внешнего вида левой ветви воротной вены на поперечных срезах требует большей способности визуализировать в трех измерениях по сравнению с продольными срезами. Напомним, что левая ветвь воротной вены сначала поворачивается кверху и кпереди, а затем загибается обратно вниз ( рис. 4. 98а ).

Расположите датчик поперечно над воротной веной и определите ствол воротной вены ( рис. 4.98б ). Затем переместите зонд краниально. Обратите внимание на раздвоение ствола на левую и правую ветви ( рис. 4.98в ) . Следите за левой ветвью воротной вены и наблюдайте, как она переходит в левую долю. Теперь переместите скан выше, чтобы определить вершину левой ветви ( рис. 4.98d ) . Если от этой точки просканировать еще выше, левая ветвь исчезнет с изображения.

Изображение

Рис. 4. 98. Определение левой ветви воротной вены на поперечных срезах.

Определение правой ветви воротной вены на продольных срезах

Техника сканирования правой ветви воротной вены аналогична левой. Найдите воротную вену на косом сканировании верхней части живота и поверните его на продольное сканирование, наблюдая за экраном ( рис. 4.99а , б ). Перемещайте датчик вправо небольшими шагами. Наблюдайте за разрезом правой ветви воротной вены, когда полая вена исчезает с изображения. На изображении участок вены сместится немного вниз (назад). Продолжая перемещать датчик, вы увидите, как правая воротная вена разделилась на две ветви ( рис. 4.99в ) . Одна ветвь движется вверх, а другая — вниз. Проследите срезы по периферии правой доли печени ( рис. 4, 99г ).

Изображение

Рис. 4. 99. Определение правой ветви воротной вены на продольных срезах.

Определение правой ветви воротной вены на поперечных срезах

Ход правой ветви воротной вены, как и левой, может быть трудно определить и интерпретировать, особенно на поперечных срезах. Помните: правая ветвь воротной вены сначала идет латерально, а затем раздваивается на верхнюю и нижнюю ветви.

Расположите датчик поперечно над воротной веной ( рис. 4.100 а, б ) и небольшими шагами перемещайте его краниально. Наблюдают, как правая ветвь воротной вены переходит в правую долю печени ( рис. 4. 100 в ). Наклоните датчик дальше вверх, и вы увидите, что продолговатая часть правой ветви изменится на круглую ( рис. 4.100d ).

Изображение

Рис. 4. 100. Определение правой ветви воротной вены на поперечных срезах

ИзображениеАнатомические взаимоотношения

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение   Определите взаимоотношения печени с соседними органами и структурами, в частности с сердцем, желудком, поджелудочной железой, аортой, полой веной, желчным пузырем, правой почкой и воротами печени.

Печень является доминирующим органом верхней части живота, занимая переднюю часть правой верхней части живота и простираясь на значительное расстояние в левую верхнюю часть живота. Чтобы понять взаимоотношения печени, полезно разделить орган на три зоны: левую часть, центральную часть и правую часть ( рис. 4.101 ) .

Изображение

Рис. 4.101 Отношения печени с другими органами.

Связь левой части печени с сердцем и желудком.

Левая граница левой доли печени лежит между грудной стенкой (передней), сердцем (верхней и передней) и желудком (задней и латеральной) ( рис. 4. 102 ).

Изображение

Рис. 4. 102 Взаимоотношения левой доли печени

Определение связи левой доли печени с сердцем и желудком.

Поместите датчик поперечно на верхнюю часть живота слева от средней линии, как при сканировании левой доли. Определите однородную текстуру печени в левой половине изображения, противопоставив ее неоднородному рисунку желудка в правой части изображения. Затем резко наклоните зонд вверх и наблюдайте, как появляется пульсирующее сердце. Вы увидите типичное расположение: вверху печень, внизу сердце, справа желудок ( рис. 4. 103 а ). Обратите внимание на направление сканирования для этого раздела. Печень узкая в краниокаудальном измерении, но благодаря косому сканированию виден относительно большой поперечный срез ( рис. 4. 104 а ). Пространственные отношения в этом представлении несколько сложны для понимания и объясняются ниже.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При тангенциальном сканировании специалист по УЗИ просматривает срез сзади вперед, как если бы тело было перевернуто «вверх ногами».

Когда датчик располагается поперек поверхности тела под перпендикулярным углом, исследующий осматривает срез тела снизу вверх. Но когда датчик наклонен на очень малый тангенциальный угол, ориентация меняется; экзаменатор теперь смотрит сзади вперед. Верхняя часть изображения ниже, а нижняя часть изображения выше. Проще говоря, исследующий просматривает скан сзади вперед при перевернутом теле вверх ногами ( рис. 4. 104 б ).

Изображение

Рис. 4. 103 Взаимосвязь печени, сердца, желудка – поперечное и продольное сканирование.

Изображение

Рис. 4. 104 Тангенциальное сканирование печени и сердца

Связь центральной части печени с полой веной, желудком и поджелудочной железой.

Полая вена соприкасается с задней поверхностью печени, конкретно с хвостатой долей ( рис. 4. 105 ). Ниже этой области контакта находятся поджелудочная железа и желудок.

Изображение

Рис. 4. 105 Взаимоотношения центрального отдела печени

Определение соотношения центрального отдела печени с полой веной и кардией на поперечных срезах.

Продемонстрируйте печень, полую вену и аорту на высоком поперечном сканировании верхней части живота, отображая все три структуры на одном изображении ( рис. 4.106а ) . Переместите датчик каудально и повторите этот краниокаудальный проход несколько раз ( рис. 4.106 б, в ). Определите полую вену, аорту и хвостатую долю (которые вам уже известны), а затем определите кардию желудка, которая находится непосредственно перед аортой.

Изображение

Рис. 4. 106. Соотношение печени, полой вены и кардии на поперечных снимках.

Определение соотношения центрального отдела печени с полой веной и кардией в продольных срезах.

Теперь, наблюдая за монитором, поверните датчик над аортой до продольного сканирования ( рис. 4. 107 а ). Назовите следующие структуры: печень, кардия и аорта. Наклоните датчик немного вправо и определите хвостатую долю и полую вену ( рис. 4.107 б, в ).

Изображение

Рис. 4. 107. Соотношение печени, полой вены и кардии на продольных снимках.

Определение соотношения центральной части печени с поджелудочной железой в поперечном и продольном срезах.

Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота. Определите поджелудочную железу, используя в качестве ориентира селезеночную вену ( рис. 4. 108а ). Несколько раз наклоните датчик вперед и назад в краниокаудальном направлении. Затем вращают датчик под визуальным контролем для продольного сканирования и идентифицируют печень, поджелудочную железу и селезеночную вену ( рис. 4. 108 б ).

Изображение

Рис. 4. 108. Взаимосвязь печени и поджелудочной железы – поперечное и продольное сканирование.

Определение соотношения центрального отдела печени с антральным отделом желудка в поперечном и продольном срезах.

Поместите датчик поперечно в центр верхней части живота ( рис. 4.109а ) и определите поджелудочную железу, используя методику, описанную выше. Обратите внимание на раздел антрального отдела желудка на правой стороне изображения. Теперь наклоните датчик каудально и обратите внимание на следующее: часть антрального отдела вставляется как клин между поджелудочной железой и печенью. Поверните преобразователь в продольную плоскость ( рис. 4.109б ). Сканируйте отображаемую область в форме веера и определите следующие структуры: печень, антральный отдел и поджелудочную железу.

Изображение

Рис. 4. 109. Соотношение печени и антрального отдела – поперечное и продольное сканирование.

Связь правой части печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и почкой.

Правая часть печени связана непосредственно с висцеральной поверхностью почки, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки ( рис. 4. 110а ). На рисунках 4.110b ,c показано появление этих взаимосвязей при поперечном сканировании верхней части живота.

Изображение

Рис. 4. 110 Взаимоотношения правой доли печени

Определение взаимоотношений правой доли печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой на поперечных срезах.

Поместите датчик справа от средней линии для высокого поперечного сканирования. Расположите поперечное сечение желчного пузыря примерно в центре изображения. Определите следующие структуры: печень, желчный пузырь и полую вену ( рис. 4. 111а ). Сканируйте хвостовую часть небольшими шагами, а затем вернитесь на исходный уровень, отмечая следующие отношения. Желчный пузырь занимает углубление на нижней поверхности печени. На уровне шейки желчного пузыря верхняя часть двенадцатиперстной кишки медиально непосредственно граничит с печенью. Ниже, на уровне дна желчного пузыря, двенадцатиперстная кишка располагается латерально и кзади между желчным пузырем и полой веной ( рис. 4. 111б ). Теперь он примыкает к печени латерально к желчному пузырю. При хороших условиях визуализации можно также распознать поперечный срез почки латерально и сзади ( рис. 4. 111 в ).

Изображение

Рис. 4. 111. Соотношение печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и правой почки на поперечных снимках.

Определение соотношения правой доли печени с желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой в ​​продольных срезах.

Продемонстрируйте печень на продольном сканировании полой вены. Определите следующие структуры: печень, полую вену и вклинившуюся между ними двенадцатиперстную кишку ( рис. 4. 112а ). Переместите датчик немного вправо и идентифицируйте желчный пузырь ( рис. 4. 112б ). Сдвиньте датчик вправо, и при хороших условиях сканирования вы сможете идентифицировать почку ( рис. 4.112в ).

Изображение

Рис. 4. 112. Соотношение печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и правой почки на продольных снимках.

Асцит

Даже небольшое количество асцита можно обнаружить с помощью УЗИ по тонкому слою жидкости, окаймляющему печень. Первоначальное скопление жидкости может быть видно только в кармане Моррисона (печеночно-почечном углублении), который является самой нижней точкой правой верхней части живота у лежачего больного ( рис. 4. 113 а, б ). По мере увеличения скопления жидкости она заполняет и поддиафрагмальное пространство ( рис. 4. 113 в ).

Изображение

Рис. 4. 113 Асцит в кармане Моррисона и поддиафрагмальном пространстве

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р