Педиатрические процедуры - Клиника Молова М.Р

Педиатрические процедуры

Аманда Грин Тони

Расс Горовиц

ВВЕДЕНИЕ

Хотя существует много сходств в показаниях, методах и осложнениях процедур под контролем УЗИ, выполняемых у взрослых и детей, существуют и важные различия. Некоторые из них представляют собой простые, но тонкие модификации техники. В некоторых случаях (например, при надлобковой аспирации мочевого пузыря) данная методика у взрослых применяется редко. В следующей главе рассматриваются различия между процедурами под контролем УЗИ у детей и взрослых, уделяя особое внимание основным особенностям, которые следует учитывать для оптимизации техники.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП

Доступ к центральным венам у детей может быть особенно затруднен. Трудности в педиатрической популяции включают меньший диаметр вен, изменение анатомии сосудов с возрастом ( 1 , 2 ), отказ пациентов от сотрудничества, а также слабость и сжимаемость тканей ( 3 ). Частота нежелательных явлений при центральном венозном доступе, как правило, выше у детей и включает тромбоз, перфорацию артерии/сердца, сердечные аритмии, воздушную эмболию, эмболию фрагментами катетера, инфекцию, пневмоторакс, гемоторакс и повреждение нервов ( 3 , 4 , 5 ). Было обнаружено, что ультразвуковая помощь при установке центрального венозного катетера увеличивает вероятность успеха, уменьшает количество попыток и снижает частоту осложнений у детей ( 6 , 7 ). По сравнению с подходом, основанным на внешних ориентирах, канюляция под ультразвуковым контролем приводит к уменьшению количества пункций артерий и количества попыток их проведения. Эти преимущества были продемонстрированы даже у очень маленьких детей, а также в медицинских, хирургических и травматологических учреждениях ( 1 , 8 , 9 , 10 , 11 ). Ультразвуковой контроль полезен как для внутренних яремных, так и для бедренных участков ( 12 ). Консенсусные данные свидетельствуют в пользу использования центрального венозного доступа под ультразвуковым контролем у детей, и некоторые педиатрические отделения неотложной помощи теперь требуют его использования.

Клинические показания

Показания к центральному венозному доступу у детей аналогичны показаниям для взрослых, в том числе:

Жидкостная реанимация и доставка лекарств, особенно гипертонических жидкостей и вазопрессоров.
Мониторинг центрального венозного давления.
Венозный доступ у пациентов с затрудненным периферическим доступом.

Получение изображения

Как и у взрослых, следует выбрать высокочастотный (7,5–10 МГц) датчик и идентифицировать соответствующую вену, прилегающую артерию и окружающие структуры. Цветовой поток и допплерография могут быть полезны для подтверждения анатомии. Учитывая поверхностный характер и податливость сосудистой сети у детей, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить сдавления венозных и артериальных структур. Между датчиком и окружающей кожей должен поддерживаться легкий контакт. Одного веса датчика достаточно, чтобы вызвать полное коллапс сосуда и помешать визуализации. Берегите себя, чтобы не отдохнутьзахватывающей рукой поверхность кожи, так как это приведет к сдавливанию целевого и соседних сосудов.

Анатомия и достопримечательности

Ультразвук является ценным дополнением к размещению центральной линии. Однако клиницистам по-прежнему необходимо знать анатомию сосудистой сети и окружающих структур. Технологическое преимущество ультразвука не заменяет необходимости четкого понимания традиционных ориентиров, описанных ниже.

Доступ к бедренной вене

Бедренная вена является предпочтительным местом центрального доступа в педиатрической реанимации и у детей с затрудненным доступом. Во время реанимации с продолжающейся СЛР и обеспечением проходимости дыхательных путей часто бывает трудно получить доступ к голове, шее и грудной клетке для установки центральной линии. Ориентиры бедренных вен легко идентифицируются, и гемостаз легко достигается при приложении давления. Существует меньший уровень осложнений при размещении линии бедренной вены по сравнению с внутренней яремной и подключичной линиями ( 3 , 13 , 14 , 15 ). Когда-то считалось, что существует более высокий риск заражения центральной линии, но риск заражения центральной линии бедренной кости аналогичен таковому для центральной линии внутренней яремной и подключичной вены ( 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ).

Когда пациент лежит на спине, бедро отведено и ротировано наружу, бедренная вена располагается на 1–2 см ниже паховой связки, примерно на полпути между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом ( 3 ). Бедренная вена расположена медиальнее пульсации бедренной артерии. Валик из полотенца под ипсилатеральной ягодичной областью может помочь в идентификации ориентиров. Следует отметить, что Варкентайн и др. сообщили, что расположение бедренной вены относительно бедренной артерии у детей варьируется ( 2 ). У 12% пациентов бедренная вена была полностью или частично перекрыта бедренной артерией, что давало дополнительную возможность для канюляции под ультразвуковым контролем.

Доступ к внутренней яремной вене

Внутренняя яремная вена часто является вторым выбором при центральном венозном доступе у детей. Для доступа к внутренней яремной вене ребенка сначала помещают в положение Тренделенберга на спине под углом от 10 до 20 градусов, чтобы способствовать расширению вен ( 3 ). Между лопатками ребенка можно поместить рулон полотенца, чтобы облегчить распознавание ориентиров. Чаще всего предпринимают попытки правостороннего доступа, учитывая отсутствие острых углов с правой внутренней яремной веной и предпочтение избегать левостороннего грудного протока и высокого верхнего плеврального купола слева. Внутренняя яремная вена лежит между двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сонная артерия расположена глубоко и медиальнее вены.

Доступ к подключичной вене

Подключичная вена является наименее распространенным местом доступа к центральной вене у детей в острой медицинской ситуации из-за сложности доступа к этому месту, более высокой частоты связанных с этим осложнений и значительной степени навыков, необходимых для установки катетера ( 3 , 21 ). У детей младше 1 года подключичная вена изгибается выше по направлению к предсердию, создавая острые углы, а диаметр сосуда меньше, чем у внутренней яремной вены, что особенно затрудняет канюляцию. Ориентиры менее различимы, учитывая небольшой размер и пластичность детской грудной клетки. Правая сторона груди предпочтительнее по причинам, упомянутым ранее. Подключичный подход обычно предпочтительнее из-за более низкой частоты осложнений.

Ребенка укладывают на спину в положение Тренделенберга под углом от 10 до 20 градусов с головой, повернутой на контралатеральную сторону, аналогично процедуре внутренней яремной вены ( 3 ). Между лопатками можно поместить рулон полотенца, чтобы плечи находились в зависимом положении от средней линии груди. Ипсилатеральная рука располагается сбоку от пациента.

Процедура

Хотя анатомические ориентиры и методы у детей и взрослых очень схожи, необходимо учитывать дополнительные особые соображения для детей, которым устанавливают центральный венозный катетер. К ним относятся подготовка пациента, обезболивание, седация и выбор оборудования. Местные анестетики необходимы для уменьшения боли при первоначальном введении иглы. Варианты включают местные инъекции или безыгольную трансдермальную аналгезию. В дополнение к местной анестезии детям, отказывающимся сотрудничать, часто необходимы анксиолизис и/или седация. Мидазолам является отличным выбором в качестве анксиолитика, поскольку его можно вводить интраназально (0,2–0,3 мг/кг), перорально (0,25–0,5 мг/кг) или внутривенно (0,05–0,1 мг/кг). Для детей, подвергающихся седации, доступны многочисленные комбинации лекарств. Выбор конкретного агента(ов) должен основываться на клиническом сценарии и состоянии пациента. Обычный выбор включает комбинацию наркотиков и бензодиазепинов (например, фентанил и мидазолам) и кетамин. Оба варианта обеспечивают достаточную аналгезию, седацию и амнезию. Важное значение имеет оборудование, соответствующее возрасту и размеру. Необходимо проводить постоянный кардиореспираторный мониторинг. Хотя при использовании этих препаратов поддержка проходимости дыхательных путей обычно не требуется, должны присутствовать специальные педиатрические принадлежности и врачи, имеющие опыт педиатрической интубации.

Техника венепункции одинакова для взрослых и детей и одинакова независимо от анатомического подхода. Различные методы, включая динамические и статические методы, подходы в плоскости и вне плоскости, а также процедуры с одним оператором по сравнению с процедурами с двумя операторами, подробно описаны в главе 8 . Однако угол входа иглы варьируется для разных мест. При доступе к бедренной вене у детей сосуд располагается гораздо более поверхностно, поэтому иглу следует вводить под более пологим углом. Это позволяет лучше визуализировать иглу. Стенки сосудов у детей очень податливы, поэтому необходим деликатный подход с резким прокалыванием ближней границы сосуда. Внутренняя яремная вена у детей расположена поверхностно, и для венозного доступа иглу необходимо ввести всего на 0,5–3,0 см. Ультразвуковой датчик оказывает минимальное давление на эту область, чтобы избежать полного сжатия вены. При использовании подключичного доступа для катетеризации подключичной вены точка входа иглы находится на уровне среднеключичной линии или чуть латеральнее нее, ниже ключицы. Иглу вводят на 2–4 см ниже поверхности ключицы в направлении вырезки грудины параллельно горизонтальной плоскости грудной клетки. Небольшие корректировки нижней части могут быть сделаны у детей, если первая попытка оказалась неудачной, но пункция подключичной артерии и пневмоторакс являются потенциальными осложнениями, которые следует учитывать.

Подводные камни и осложнения

На легкость и успех венозного доступа с помощью ультразвука могут повлиять различные технические факторы, в том числе:

Неспособность ребенка сотрудничать с процедурой.
Отсутствие опыта работы с УЗИ.
Чрезмерное давление на кожу может привести к разрушению вены. Иногда даже минимальное давление деформирует мелкие вены. Сжатие вены может ввести оператора в заблуждение, заставив его поверить в то, что артерия является намеченной целью.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП: СРАВНЕНИЕ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Педиатрические исследования поддерживают использование ультразвукового контроля для доступа к периферическим венам. Донигер и др. обнаружили более короткое время канюляции, меньшее количество попыток и больший уровень успеха при использовании периферического доступа под ультразвуковым контролем по сравнению с традиционной техникой в педиатрическом отделении неотложной помощи у маленьких детей ( 22 ). Конкретные рекомендации для детей младшего возраста включают использование более длинного и широкого катетера калибра 22, обеспечивающего хорошую видимость иглы при ультразвуковом исследовании и канюлирование более глубоких вен ( 23 ). По своей природе сосуды у детей короткие. Перед введением необходимо проверить длину вены, чтобы убедиться, что в месте введения имеется достаточно длинный путь для прохождения катетера.

АСПИРАЦИЯ НАДЛУБОЧНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Клинические показания

Надлобковая аспирация мочевого пузыря (SBA) считается золотым стандартом диагностики инфекций мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста. Аспирация мочевого пузыря связана с более низким уровнем загрязнения по сравнению с «чистым уловом» и катетеризацией уретры ( 3 , 24 , 25 , 26 , 27 ). Катетеризация также предпочтительна в случаях затрудненной визуализации уретры, например, у необрезанных мужчин с плотной крайней плотью или у женщин с лабиальными спайками. Тем не менее, уровень успеха SBA был разным, примерно от 23% до 90% ( 3 , 26 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 ).

Было показано, что ультразвук значительно увеличивает вероятность успеха до 79–100% как до процедуры ( 32 , 33 , 35 , 36 , 37 ), так и под контролем в реальном времени ( 35 , 38 ). Ультразвук может подтвердить расположение мочевого пузыря и минимальный объем мочи, при котором можно выполнить SBA. Слепые попытки СБА несут риск гематурии, перфорации кишечника и инфекции брюшной стенки.

Нормальная ультразвуковая анатомия и ориентиры

У младенцев и детей младше 2 лет мочевой пузырь расположен в брюшной полости. Он возвышается над лобковым симфизом по средней линии, а передняя стенка мочевого пузыря находится на глубине кожи и прямой мышцы. Мочевой пузырь легко идентифицировать как анэхогенную структуру по средней линии, подстилающей брюшную стенку.

Получение изображения и процедура

Сначала измеряется объем мочевого пузыря, чтобы обеспечить минимальное количество мочи для успешного выполнения SBA. Пациента укладывают на спину, а техник удерживает ноги пациента в положении лягушачьей лапки. На надлобковую область наносят гель и с легким надавливанием на эту область прикладывают ультразвуковой датчик ( рис. 28.1 ). В зависимости от особенностей тела и доступности можно использовать ряд датчиков, в том числе криволинейный, фазированный или даже линейный датчик. Мочевой пузырь выглядит как анэхогенная структура в глубине эхогенной передней брюшной стенки ( рис. 28.2 ). Объем мочевого пузыря традиционно измеряется путем определения переднезаднего и поперечного диаметра при максимальном размере мочевого пузыря. Объем мочевого пузыря считается адекватным для СБА, если его диаметр составляет 2 см и более в обоих измерениях. Гочман и др. показали 79% успеха при использовании SBA, если эти параметры были соблюдены ( 33 ). Гарсия-Ньето и др. обнаружили, что только поперечный диаметр мочевого пузыря 4,4 см предсказывает успешную SBA ( 36 ). Авторы предлагают проводить СБА при поперечном диаметре мочевого пузыря >3,5 см. Если объем недостаточен, покормите ребенка, подождите 30 минут, а затем повторно оцените объем мочевого пузыря. В целом успех SBA коррелирует с увеличением объема мочевого пузыря.

Как только объем будет признан достаточным, можно будет выполнить SBA. Пока ребенок находится в том же положении, стерилизуйте кожу. Нанесите стерильный гель для ультразвукового исследования на датчик и накройте стерильным чехлом для ультразвукового исследования. Разверните оболочку вокруг ультразвукового кабеля и убедитесь, что внутри геля нет пузырьков. Нанесите второй слой стерильного геля в надлобковую область пациента. Найдите мочевой пузырь, как и раньше, с помощью ультразвукового датчика в поперечной плоскости по наибольшему диаметру мочевого пузыря. Иглу калибра 22, прикрепленную к шприцу емкостью 5 мл, вводят в место, где стенка мочевого пузыря находится ближе всего к ультразвуковому датчику ( рис. 28.3 ). При прямой визуализации можно увидеть, как игла входит в стенку мочевого пузыря. После того, как необходимое количество жидкости будет извлечено, иглу удаляют. Надавите на место входа для гемостаза.

Подводные камни и осложнения

Исследования показывают, что SBA имеет тенденцию быть безуспешной при недостаточном объеме мочевого пузыря. Чтобы обеспечить правильное положение, попросите помощника правильно удерживать пациента. Для уменьшения боли и движения пациента во время процедуры следует использовать местный анестетик.

РАЗРЕЗ И ДРЕНАЖ АБСЦЕССОВ

Клинически отличить целлюлит от абсцесса может быть сложно. Ультразвук может помочь в постановке диагноза «целлюлит» или «абсцесс», определить местоположение и глубину абсцесса, а также идентифицировать важные соседние структуры, такие как кровеносные сосуды и нервы. УЗИ следует проводить в случаях инфекции мягких тканей, чтобы определить наличие или отсутствие скрытого абсцесса. Сонография в месте оказания медицинской помощи превосходит только клиническую оценку при различении простого целлюлита и абсцесса. Исследования показали, что ультразвуковое лечение изменений мягких тканей у детей происходит в 14–22% случаев ( 39 , 40 ).

Получение изображения и процедура

Высокочастотный линейный датчик (от 7,5 до 10 МГц) необходим для визуализации инфекций мягких тканей. Датчики с небольшой площадью основания (6 против 9 см) и формой хоккейной клюшки идеально подходят для педиатрических пациентов. Для сравнения необходимо получить изображение нормальной, непораженной области. Инфицированную часть тела следует визуализировать в двух ортогональных плоскостях. Измерьте абсцессы в самых больших размерах, чтобы выяснить степень заражения. Используйте цветной допплер для оценки соседних сосудистых структур. Для визуализации вышележащих сосудов следует применять минимальное давление. Окажите деликатное давление на абсцесс. При сжатии будет заметно закручивание материала внутри абсцесса. Истинный абсцесс сжимается; это поможет отличить абсцессы от несжимаемых лимфатических узлов. Как и у взрослых, водяная баня может помочь визуализировать пораженный участок дистальной конечности.

Сравнение взрослых и детей

Вскрытие и дренирование абсцесса у педиатрических пациентов часто требуют сознательной седации. Ультразвук помогает отличить целлюлит от абсцесса, потенциально подтверждая или опровергая не только необходимость инвазивной процедуры, но и сознательной седации. Чао и др. описали сонографические особенности целлюлита и его перехода в абсцесс у детей ( 41 ). Когда наличие гноя было подтверждено ультразвуковым исследованием, у детей, перенесших разрез и дренирование под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство, продолжительность пребывания в больнице и продолжительность лихорадки были короче, чем у детей без процедурного вмешательства.

ПОЯСНИЧНАЯ ПУНКЦИЯ: СРАВНЕНИЕ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Люмбальная пункция обычно проводится детям в отделениях неотложной помощи для оценки инфекционных и неврологических состояний. Истинный образец спинномозговой жидкости необходим для исключенияменингит при обследовании раздражительных детей и детей раннего возраста с лихорадкой без источника. Хотя место введения иглы у взрослых и детей одинаковое, трудности при выполнении процедуры возникают по разным причинам. В отличие от взрослых, у которых неудачные пункции часто возникают из-за ожирения и проблем с пальпацией остистых отростков, у детей узкое межостистое пространство, что затрудняет люмбальную пункцию. Кроме того, предшествующие неудачные травматические попытки приводят к образованию гематомы, которая может мешать пальпации и без того узкого промежутка. Ультразвук оказался успешным при люмбальной пункции после неудачных традиционных слепых попыток ( 42 ). Стандартного положения пациента не существует, и это остается на усмотрение отдельного врача, выполняющего процедуру. Ультразвуковые исследования показали самое широкое межостистое расстояние в положении сидя с согнутыми бедрами как у детей ( 43 ), так и у младенцев ( 44 , 45 ). Сгибание шеи ни в положении сидя, ни в положении лежа на боку не приводит к заметному расширению межостистого пространства ( 43 ).

Конкретные рекомендации по люмбальной пункции под ультразвуковым контролем у детей включают использование высокочастотного линейного датчика для выявления параспинальных структур у детей и худых подростков вместо криволинейного датчика, который часто используется у крупных взрослых с ожирением. При выполнении люмбальной пункции у детей следует учитывать анксиолиз, аналгезию местным или инъекционным анестетиком и/или седацию.

РЕДУКЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ: СРАВНЕНИЕ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Было показано, что ультразвук эффективен в диагностике переломов длинных костей как у детей, так и у взрослых ( 46 , 47 , 48 ). Оптимальная визуализация включает визуализацию кости в сагиттальной, корональной и поперечной плоскостях для оценки степени и направления смещения. Отек конечности может затруднить или сделать невозможным клиническую оценку выравнивания. Адекватность репозиции обычно оценивается с помощью рентгеноскопии и/или стандартных рентгенограмм. При рентгенологическом исследовании перелом часто шинируют и пациенту повторно визуализируется. В случае неправильного выравнивания шину снимают и повторяют попытку репозиции, что приводит к увеличению времени седации и задержке. Прикроватная сонография обеспечивает преимущества по сравнению с традиционными методами визуализации, включая отсутствие воздействия ионизирующего излучения на пациента и лиц, осуществляющих уход, простоту, учитывая ее портативность, и скорость, что приводит к сокращению времени седации.

Даже переломы предплечья с резким углом наклона у детей часто можно лечить консервативно с помощью закрытой репозиции под седацией в отделении неотложной помощи. Седация такими агентами, как кетамин, позволит пациенту сотрудничать и контролировать боль во время вправления. Ультразвук обеспечивает в режиме реального времени рекомендации по адекватности репозиции переломов. Выявление необходимости репозиции и точность репозиции сравнимы с рентгенограммами ( 48 , 49 ). Педиатрические соображения при использовании ультразвукового контроля для репозиции переломов включают наличие достаточного опыта, позволяющего различать линию перелома и эпифиз. Некоторые врачи, возможно, привыкли визуализировать сросшиеся эпифизы у взрослых и могут ошибочно идентифицировать эпифиз как перелом. Адекватный объем геля и обезболивание должны помочь уменьшить беспокойство у детей и позволить практикующему врачу провести УЗИ.

НЕРВНЫЕ БЛОКИДА: СРАВНЕНИЕ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

В литературе по анестезиологии отмечается, что ультразвуковой контроль при блокаде периферических нервов широко распространен и быстро становится золотым стандартом региональной анестезии у взрослых и детей ( 50 , 51 ). Ультразвуковой контроль улучшает характеристики блокады у детей, включая более короткое время выполнения блокады, более высокие показатели успеха, более короткое время начала, большую продолжительность блокады и меньший объем местных анестетиков ( 52 ).

Блокады нервов, которые можно облегчить под ультразвуковым контролем, обычно выполняемые в педиатрическом отделении неотложной помощи, включают срединную, локтевую и радиальную блокады верхних конечностей, а также блокады подвздошной фасции, икроножного и заднего большеберцового нервов нижних конечностей. Клинические состояния, которые являются идеальными кандидатами на блокаду нервов, включают рваные раны рук и инородные тела, переломы рук, переломы бедренной кости, рваные раны стопы и инородные тела. Детские нервы маленькие и лежат очень поверхностно. Для оптимальной визуализации проведите зонд каудально и краниально, как только будет идентифицирован интересующий нерв. Специальные педиатрические соображения при блокаде нервов включают соблюдение максимальной дозы анестетика в зависимости от веса, чтобы избежать токсичности. Инъекция анестетика под ультразвуковым контролем в реальном времени позволяет уменьшить объем местного анестетика ( 53 , 54 , 55 , 56 ) и потенциально снизить токсичность. Как и при всех процедурах у педиатрических пациентов, может потребоваться соответствующий контроль боли, применение анксиолитиков и, возможно, седации.