Педиатрия

Педиатрия

Рис. 9.1

Подход к ультразвуковому исследованию ребенка раннего возраста. Врач-исследователь располагается сидя на носилках с той же стороны, что и аппарат УЗИ, так что провод зонда и врач-исследователь не должны пересекаться по телу ребенка. Родитель располагается рядом с ребенком на противоположной стороне аппарата, поэтому он всегда на виду и может обеспечить комфорт и отвлечься, вовлекая ребенка в чтение книги.

Выбор зонда

“Идеального” зонда, который необходимо выбрать при обследовании педиатрического пациента, не существует. Выбор зонда будет продиктован возрастом пациента, особенностями телосложения и, самое главное, фактическими показаниями к проведению ультразвукового исследования. Низкочастотные зонды обычно имеют криволинейные отпечатки, которые обеспечивают большее проникновение в ткани при снижении детализации и общего разрешения. Высокочастотные зонды, как правило, сконструированы с линейными отпечатками стопы, которые обеспечивают потрясающее разрешение поверхностных структур, но ограниченную способность проникать в глубину и ткани. Для визуализации сердца обычно используются зонды с фазированной антенной решеткой, частота которых может варьироваться от 8 до 1 МГц, хотя могут использоваться и криволинейные зонды. В определенных ситуациях детям с ожирением может потребоваться сканирование криволинейными зондами, чтобы визуализировать интересующие их относительно поверхностные структуры. Доступны зонды меньшего размера. Они позволяют врачам работать с меньшими частями тела. Во время ультразвукового сканирования большинство клиницистов держат зонд доминирующей рукой, одновременно регулируя аппарат недоминирующей рукой. Удерживание зонда за самый конец так, чтобы локтевая сторона руки находилась в непосредственном контакте с кожей пациента, обеспечит большую стабильность и маневренность зонда.

Сканирование

Ультразвуковое исследование считается диагностическим тестом, зависящим от оператора. Это означает, что в отличие от обычной рентгенограммы, где изображения получаются и интерпретируются на основе стандартных видов (например, ПА грудной клетки и сбоку), получение качественных ультразвуковых изображений зависит от навыков и техники сонографа (человека, выполняющего ультразвуковое исследование). Для педиатрии характеристики ультразвукового сканирования не обязательно соответствуют тем, которые ожидаются от взрослых пациентов. Классическим примером является дифференциальная чувствительность при проведении целенаправленной оценки состояния брюшной полости при травматологическом (БЫСТРОМ) обследовании. Точность диагностики для “исключения” гемоперитонеума после тупой травмы живота менее достоверна у детей (60-70 %) по сравнению со взрослыми (90-95 %) [3, 4]. Другой пример — оценка состояния при аппендиците. Было показано, что частота ультразвуковой визуализации червеобразного отростка в педиатрической популяции отличается широким диапазоном обнаружения и точности [5, 6]. Неточные исследования возможны, когда сонограф неопытен, у ребенка ожирение или существует низкая вероятность предварительного клинического тестирования аппендицита до проведения ультразвукового исследования [7]. По этим причинам результаты ультразвукового исследования следует интерпретировать в сочетании с клиническими данными для правильной оценки риска развития аппендицита у педиатрической популяции.

Процедура проведения ультразвукового исследования у детей должна быть аналогична шагам, предпринимаемым во время других ультразвуковых исследований.

1.

Получите устное согласие ребенка и родителя на проведение УЗИ.

2.

Проанализируйте обоснование вашего ультразвукового сканирования. Всегда полезно описать, на что вы будете обращать внимание во время исследования. Часто это принимает форму вопроса “да или нет”. Например, если вы заинтересованы в диагностике наличия или отсутствия дренажного сбора жидкости из мягких тканей, разумно изложить, какими будут следующие шаги в случае обнаружения сбора. Перед проведением сканирования вам следует обсудить любые возможные ограничения и всегда интерпретировать результаты ультразвукового исследования в контексте клинического обследования.

3.

Собственное имя и идентификационная информация должны быть введены в устройство.

4.

Ознакомьтесь с аппаратом УЗИ, который будет использоваться. Это важный шаг, поскольку ручки, функции и дисплеи аппаратов УЗИ различаются у разных производителей. Базовые знания об оборудовании помогут сэкономить время во время сканирования и обеспечат более плавное взаимодействие между вами, пациентом и его семьей.

5.

Выберите нужный зонд и обильно нанесите ультразвуковой гель. Гель может быть холодным в зависимости от условий хранения и комнатной температуры. Обсудите это с любым ребенком и позвольте ему прикоснуться к гелю, чтобы почувствовать его текстуру.

6.

При соприкосновении зонда и покрывающего его геля с кожей, пожалуйста, следите за своей ориентацией. Условно «выемка” или индикатор должен указывать на голову пациента при выполнении длинноосевого или продольного сканирования и на правый бок пациента при выполнении короткоосевого или поперечного сканирования.

7.

Во время ультразвукового исследования может потребоваться отрегулировать глубину сканирования. Вы хотите сфокусировать интересующую вас структуру так, чтобы она была четко видна в центре монитора. Периферические структуры и худые дети обычно требуют настройки на небольшой глубине, в то время как более глубокие структуры и дети с ожирением потребуют настройки на большей глубине.

8.

Возможно, потребуется отрегулировать функцию усиления во время ультразвукового исследования. Можно рассматривать эту важную функцию как усилитель громкости. Если изображения на экране кажутся слишком темными (гипоэхогенными), то вам следует увеличить усиление. И наоборот, если изображения на экране кажутся слишком яркими (гиперэхогенными), усиление следует уменьшить. Некоторые аппараты позволяют увеличивать усиление либо в верхней, либо в нижней половине экрана, а другие предлагают кнопку оптимизации, которая автоматически устанавливает уровень усиления для вас.

9.

Во время ультразвукового исследования может потребоваться использование функции доплера. Цветной доплер предоставляет информацию, касающуюся интенсивности и направления движения любой данной структуры. Красный цвет указывает на поток к зонду, а синий — на отток от зонда. Это полезно при визуализации и дифференциации сосудистых структур. Силовой допплер обеспечивает информацию о ненаправленном движении с большей чувствительностью в областях с более низкой скоростью потока.

10.

Полное сканирование вашей структуры или интересующей области достигается путем покачивания зонда взад-вперед или “обмахивания” им, при этом он остается в контакте с одним и тем же участком кожи в одном месте . Это позволит вам полностью оценить данную конкретную область и найти “наилучший” ракурс для хранения изображения. Это следует повторить после изменения положения зонда на 90 °, чтобы вы получили развернутые изображения в одном месте, используя как вид по длинной, так и по короткой оси.

11.

Обязательно запишите короткий видеоклип (предпочтительно) или неподвижное изображение вашего обследования. Обычно они хранятся в базе данных, защищенной HIPAA, что позволяет проводить последующую проверку и повышает гарантию качества.

Нормальная анатомия педиатрии

В других главах рассмотрены обычные результаты ультразвукового исследования, поскольку они относятся к различным системам организма взрослых. В целом, те же принципы, что описаны в этих главах, применимы и к большинству педиатрических сканирований. В этом разделе мы рассмотрим некоторые важные ультразвуковые показания, характерные для педиатрической популяции.

1.

Гидроцефалия .

(a)

УЗИ черепа является отличным и неинвазивным инструментом для визуализации головного мозга в период новорожденности и является исследованием выбора для первичной оценки неонатальной гидроцефалии [8, 9]. Гидроцефалия — это скопление жидкости в желудочковой системе головного мозга. Уникальное наличие открытых родничков позволяет легко оценить наличие гидроцефалии с помощью ультразвукового исследования черепа. Рекомендуется выбирать зонд, который устанавливается над передним родничком. Обычно выбирают зонд с фазированной антенной решеткой, учитывая его относительно небольшой размер. Обследование должно включать коронарный и сагиттальный осмотры. Для просмотра коронарной области зонд помещается непосредственно над открытым родничком так, чтобы индикатор был направлен справа от ребенка. Для сагиттального обзора зонд поворачивается таким образом, чтобы индикатор теперь указывал на переднюю часть лба ребенка. Зонд следует медленно водить взад-вперед в каждом из этих направлений, чтобы оценить увеличение желудочков в различных отделах мозга. Настройка глубины регулируется таким образом, чтобы в нижней части монитора было видно основание черепа, типичной отправной точкой является расстояние 7-9 см. Для данной категории пациентов следует соблюдать особые меры предосторожности. Учитывая незрелость иммунной системы новорожденных пациентов, следует уделять пристальное внимание надлежащему мытью рук и очистке зонда до и после ультразвукового исследования. Учитывая склонность к быстрой потере тепла, пациентов следует сканировать в теплой обстановке (или хорошо укутывать одеялами для поддержания нормальной температуры тела) и приложить усилия для подогрева ультразвукового геля перед нанесением его на головку новорожденного. Рисунки 9.2 и 9.3 изображают изменения, наблюдаемые при нарастающей гидроцефалии в корональной и парасагиттальной плоскостях.

Рис. 9.2

Вид короны возле отверстия Монро, показывающий нормальную анатомию на изображении (a) и ухудшающуюся гидроцефалию в лобных и височных рогах боковых желудочков на изображениях (b–d)

Рис. 9.3

Вид слева парасагиттально непосредственно над боковым желудочком, показывающий нормальную анатомию на изображении (a) и ухудшающуюся гидроцефалию, видимую через тело бокового желудочка на изображениях (b–d)

2.

Инвагинация кишечника .

(a)

Инвагинация кишечника — распространенная неотложная абдоминальная помощь у детей, чаще всего у детей в возрасте до 2 лет. Клинические проявления могут варьироваться и включать неспецифические симптомы, такие как эпизоды плача, боли в животе, рвота и вялость. Стул со смородиновым желе — это поздняя находка, которая указывает на продолжающуюся ишемию кишечника. Высокий показатель подозрения на инвагинацию кишечника у детей необходим для минимизации сопутствующих заболеваний, когда требуется оперативное лечение. Ультразвук является точным и предпочтительным методом диагностики инвагинации кишечника у детей [10, 11]. Кроме того, это ультразвуковое приложение, с которым могут легко ознакомиться начинающие врачи-сонографисты [12]. Высокочастотный линейный зонд используется для получения изображений всех четырех секторов брюшной полости. Сканирование должно начинаться с правого нижнего квадранта. При указании индикатора справа от пациента должен быть получен поперечный обзор поясничной мышцы, поскольку это полезный анатомический ориентир, находящийся в непосредственной близости от позвоночника (рис. 9.4). Пока пациент лежит на спине, зонд медленно подводят головкой к печени. По достижении правого подреберья зонд поворачивают на 90 °, теперь индикатор направлен на голову ребенка. Теперь зонд проводят поперек брюшной полости в продольном направлении до достижения левого подреберья. В этот момент зонд снова поворачивают на 90° и получают поперечное сканирование левой стороны брюшной полости вплоть до левого нижнего квадранта. Кишечно-колическая инвагинация чаще всего определяется по появлению «целевого признака” в поперечной ориентации. С этой точки зрения инвагинация — это часть кишечника, окруженная инвагинацией, которая образует круглую наружную стенку инвагинации. Нормальный кишечник может иметь различные проявления в зависимости от количества воздуха, жидкости, фекалий и проглоченных веществ. На рисунке 9.5 показан контраст между появлением кишечно-кишечной инвагинации и нормальным состоянием кишечника в остальном.

Рис. 9.4

Вид поясничной мышцы в правом нижнем квадранте поперечно. Мышца хорошо очерчена и находится латерально от подвздошных сосудов и позвоночного столба. «Крапчатый рисунок”, вызванный исчерченностью мышц, как видно на поперечном сечении, помогает отличить этот ориентир от других структур

Рис. 9.5

На изображении (a) показан классический «целевой признак” при поперечной ориентации кишечно-кишечной инвагинации. Изображения (b–g) представляют примеры нормального состояния кишечника, видимого с помощью высокочастотного ультразвука

3.

Пилорический стеноз .

(a)

Детский гипертрофический стеноз привратника (PS) вызывает обструкцию выходного отверстия желудка и проявляется в виде постоянной, сильной рвоты без выделения желчи в период новорожденности (обычно в возрасте около 3-12 недель). Пальпация “оливы” при осмотре правого подреберья может быть оценена, но это обнаружение недостаточно чувствительно, чтобы надежно исключить заболевание. УЗИ, выполненное опытным оператором, является золотым стандартом диагностики ПС. Линейный зонд можно использовать для получения продольных и поперечных изображений привратника рядом с антральным отделом желудка . Поскольку индикатор направлен справа от ребенка, обычной отправной точкой является вид по поперечной средней линии дистальнее мечевидного отростка. Плачущим младенцам можно давать сахарозу перорально, соску-пустышку или их родители могут подержать их на руках для лучшего исследования. Введение педиалита или другой прозрачной жидкости перед ультразвуковым сканированием (которая вытесняет воздух по мере заполнения жидкостью антрального отдела) и небольшой поворот младенца в правостороннее положение при пролежне улучшат способность пациента визуализировать привратник. Печень действует как слуховое окно, и в большинстве случаев продольный обзор привратника можно найти ниже края печени и рядом с ним. При продольном осмотре наличие ”гамбургера» может указывать на диагноз. В конечном итоге обычно выполняются три измерения: толщина пилорической мышцы (нормальное измерение составляет ≤ 3 мм), длина пилорической мышцы (нормальное измерение составляет ≤ 15 мм) и диаметр пилорической мышцы (нормальное измерение составляет ≤ 11 мм) [13]. Измерения на уровне или выше этих предельных значений у доношенных детей подтверждают диагноз PS, особенно если содержимое желудка не визуализируется при прохождении через привратник во время сонографического исследования . Ложноположительная интерпретация возможна, если пилорическая мышца и канал визуализируются под косым углом, присутствует пилороспазм или луковица двенадцатиперстной кишки заполнена жидкостью. Ложноотрицательная интерпретация возможна, если выходящие из кишечника газы создают плохую визуализацию привратника. На рисунке 9.6 показано сравнение нормальной анатомии и гипертрофированной пилорической мышцы. Обратите внимание на вид “гамбургера” при продольном просмотре.

Рис. 9.6

Изображения (a, b) показывают нормальные размеры привратника в продольном разрезе с толщиной мышечной стенки 1,8 и 1,9 мм и длиной каналов 8,6 и 6,4 мм соответственно. Изображения (c, d) показывают результаты, соответствующие пилорическому стенозу с толщиной единственной мышечной стенки 5,3 и 4,1 мм и длиной канала 19 мм

4.

Надмыщелковые переломы .

(a)

Надмыщелковые переломы являются наиболее распространенным типом детских переломов локтевого сустава и обычно возникают после падений на вытянутые руки у детей школьного возраста. Диагностический тест золотого стандарта — боковая рентгенография локтевого сустава. Этот рентгеновский снимок делается при сгибании локтя под углом 90 ° и должен располагаться так, чтобы была доступна «истинно боковая” пленка для точной интерпретации. Боль при манипуляциях с локтевым суставом может препятствовать правильному расположению рентгеновских снимков локтевого сустава “истинно латерально” . Существует целый спектр надмыщелковых переломов. О переломах I типа свидетельствует наличие аномальной задней жировой подушечки, которая является единственной находкой на начальных рентгенограммах локтевого сустава. Ультразвук может быть полезным инструментом при оценке травм локтевого сустава и может быть использован для выявления надмыщелковых переломов с высокой чувствительностью [14]. Высокочастотный линейный зонд используется для получения как продольного, так и поперечного изображения локтевого сустава. Классическим результатом ультразвукового исследования является увеличение задней жировой клетчатки в результате скопления гипоэхогенной жидкости при наличии гемартроза . Выпот в локтевом суставе, наблюдаемый на УЗИ после травматического повреждения, должен вызывать подозрение на наличие сопутствующего или скрытого детского перелома локтевого сустава. На рисунке 9.7 показано сравнение нормальной анатомии детского локтевого сустава и наличия выпота в локтевом суставе как в продольном, так и в поперечном направлениях.

Рис. 9.7

Изображения (a, b) отражают нормальную анатомию локтевого сустава. Обратите внимание, что жировая подушечка хорошо расположена над локтевой ямкой и лежит ровно относительно гиперэхогенной костной коры. Снимки (c, d) были взяты у ребенка с надмыщелковым переломом I типа. Обратите внимание на приподнятую жировую подушечку относительно костной коры на обоих снимках. Звездочками отмечено скопление гипоэхогенной жидкости, которое при травме соответствует гемартрозу

5.

Преходящий синовит .

(a)

Транзиторный синовит является распространенной причиной болей в тазобедренном суставе у детей и обычно проявляется хромотой после перенесенной ранее вирусной инфекции у ребенка школьного возраста. Это доброкачественное заболевание, история которого и особенности обследования могут совпадать с более серьезными состояниями. Ультразвуковое исследование у постели больного может помочь сузить дифференциальный диагноз для ребенка с хромотой, если обнаружен выпот из тазобедренного сустава. При травме или падении выпот в тазобедренном суставе должен вызывать беспокойство по поводу наличия сопутствующего или скрытого перелома. Кроме того, сам по себе выпот в тазобедренном суставе не может отличить транзиторный синовит, бактериальный артрит или артрит Лайма (в районах, эндемичных по Лайму). Сочетание клинических факторов (лихорадка и способность выдерживать вес) и маркеров воспаления (повышенное количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и с-реактивный белок) необходимо оценивать вместе, чтобы правильно распределить риски при необходимости выполнения артроцентеза тазобедренного сустава у педиатрического пациента [15, 16]. Для диагностики выпота в тазобедренном суставе используется линейный зонд для получения продольного обзора тазобедренного сустава. Когда нога пациента слегка отведена и повернута наружу, зонд помещают вдоль длинной оси шейки бедренной кости так, чтобы индикатор указывал головную часть в сторону вертлужной впадины . Классическим результатом ультразвукового исследования является скопление гипоэхогенной жидкости размером более 5 мм, которая проходит вдоль передней поверхности шейки бедренной кости. На рисунке 9.8 показано сравнение нормальной анатомии детского тазобедренного сустава и наличия выпота в тазобедренном суставе в продольной ориентации.

Рис. 9.8

Сравнительный вид нормального детского бедра и выпота из левого бедра. Обратите внимание, что аномальное скопление жидкости имеет выпуклый вид и проходит кпереди от шейки бедра. Гиперэхогенное сухожилие может создать ложное впечатление присутствия жидкости в капсуле сустава на уровне головки бедренной кости. Таким образом, важно смотреть непосредственно над шейкой бедренной кости, чтобы оценить наличие выпота в тазобедренном суставе, который обычно составляет > 5 мм от передней части к задней

Как использовать POCUS применительно к педиатрии: о чем свидетельствуют данные?

Из продолжающейся серии “Обоснованное клиническое обследование”, опубликованной в журнале JAMA «Доказательные диагнозы», было сделано несколько комментариев, касающихся педиатрии.

1.

Из главы “Есть ли у этого младенца пневмония?”

Аускультация относительно ненадежна при обследовании младенцев. Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть отрицательными у младенцев с ранней бактериальной пневмонией. Наиболее важным результатом физического обследования является первоначальное наблюдение за частотой дыхания ребенка в состоянии покоя, которое должно проводиться в течение двух интервалов по 30 секунд или в течение полной минуты. Результаты обследования, свидетельствующие о пневмонии, включают тахипноэ, втягивание грудной клетки, хрюканье, вздутие носа и аномальные звуки при аускультации. Наличие множественных результатов увеличивает диагностическую достоверность, в то время как отсутствие всех результатов (нарушение дыхательного покоя, признаки, связанные с работой дыхания, ненормальные звуки при дыхании) делает диагноз сомнительным.

2.

Из главы “У этого ребенка обезвоживание?”

Обезвоживание является важной причиной заболеваемости и смертности. Однако литературные данные показывают, что клинические данные о обезвоживании неточны, и среди обследователей существует лишь умеренное согласие. Обычные лабораторные тесты, такие как уровень BUN и бикарбоната, помогают, если они заметно отклоняются от нормы, и их не следует использовать отдельно для выявления обезвоживания. Учитывая несовершенство прогнозирования точной степени обезвоживания, физикальный осмотр следует использовать для количественной оценки обезвоживания как “никакого”, ”некоторого“ или «тяжелого».

3.

Из главы “Есть ли у этого пациента острый фарингит?”

Ни одного элемента истории болезни или физического осмотра недостаточно для точной диагностики стрептококкового фарингита. Стрептококковый фарингит наиболее распространен у детей (по сравнению с младенцами и взрослыми). При наличии любого из следующих симптомов: тонзиллярный экссудат, увеличение / болезненность шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и лихорадка выше 38 ° C; следует провести соответствующее тестирование, чтобы помочь в назначении антибиотиков. Нелеченный стрептококковый фарингит может длиться до 10 дней. Лечение антибиотиками уменьшает тяжесть и продолжительность симптомов, частоту передачи инфекции и риск развития гнойных осложнений, которые, среди прочего, включают образование перитонзиллярного абсцесса (ПТА).

Результаты POCUS у педиатров в период, когда существуют проблемы с клиническими оценками

Оценка наличия пневмонии у младенца с затрудненным дыханием

POCUS может служить полезным дополнением к оценке состояния новорожденных с тахипноэ. Появляется все больше доказательств того, что ультразвук может выявлять детские пневмонии с большей чувствительностью, чем традиционные рентгенограммы грудной клетки [17, 18]. Относительно слабо обызвествленная кость и появление уплотнений, которые простираются до висцеральной плевры, помогают объяснить способность ультразвука выявлять патологию в анатомической области, в которой преобладают кости и воздух, что теоретически должно препятствовать хорошей передаче ультразвука. Потенциальным ограничением, однако, является то, что комплексное сканирование легких должно включать несколько видов всех областей грудной клетки . Когда пациент лежит на спине или в вертикальном положении, высокочастотный линейный зонд с индикатором, направленным на голову ребенка, может быть использован для обследования верхней и нижней частей передней и боковых стенок грудной клетки. При нормальном внешнем виде легких между висцеральной и париетальной плеврой будет заметен сдвиг, а линия плевры будет выглядеть как гиперэхогенная линия ниже уровня ребер. Результаты, свидетельствующие о том, что очаги субплевральной консолидации могут иметь различный внешний вид, форму и размеры. Расширенные уплотнения могут вызывать гиперэхогенное ветвление или линзовидный рисунок, вызванный наличием воздушных бронхограмм и «гепатизацией” легочной ткани над диафрагмой. Ранние пневмонии следует заподозрить при наличии очаговых “В-линий » .” Эти линии образуются, когда в альвеолах и интерстициальном пространстве присутствует аномальная жидкость / воспаление. B-линии отходят от линии плевры, перемещаются горизонтально при скольжении легких и глубоко погружаются вертикально в нижнюю часть монитора. На рисунке 9.9 показаны результаты POCUS у малыша с левосторонней пневмонией. Кроме того, POCUS является отличным инструментом для оценки плеврального выпота. Ребенка располагают вертикально и используют низкочастотный криволинейный зонд с индикатором, указывающим на головную боль. Продольный обзор правого подреберья должен включать как гиперэхогенную диафрагму (середина экрана), так и печень (правая сторона экрана). Продольный обзор левого подреберья должен включать как гиперэхогенную диафрагму (середина экрана), так и селезенку (правая сторона экрана). Нормальная оценка состояния зоны легкого предполагает наличие искусственного отражения, известного как “зеркальное отображение” соответствующего твердого органа за диафрагмой (левая сторона экрана). При наличии плеврального выпота можно увидеть скопление гипоэхогенной жидкости различного размера рядом с диафрагмой и выше уровня диафрагмы (рис. 9.10).

Рис. 9.9

Результаты ультразвукового исследования у малыша с уплотнением левого легкого. Изображение (a) показывает нормальный внешний вид правого легкого с наличием горизонтальных a-линий (артефакты реверберации). Изображения (b–d) представляют собой левосторонние изображения средней подмышечной впадины, перемещающиеся из более головного положения в каудальное. На изображении (b) изображены патологические глубокие вертикальные B-линии или “кометные хвосты”, которые опускаются до самого низа экрана. Изображение (c) показывает воздушные бронхограммы, видимые в поперечной ориентации, представленные заметными точечными гиперэхогенными пятнами. Изображение (d) показывает «гепатизацию” легкого, образовавшуюся в результате уплотнения непосредственно над селезенкой. Изображения (e, f) соответствуют рентгенограммам передней и боковой частей грудной клетки (обратите внимание, что уплотнение в левом легком лучше всего видно при боковом взгляде).

Рис. 9.10

Следующие изображения представляют собой продольные изображения правого подреберья на уровне диафрагмы. Диафрагма представляет собой гиперэхогенную изогнутую структуру. На изображении (a) за диафрагмой присутствует плевральный выпот (гипоэхогенный вид). На изображении (b) не видны нормальные ткани легких. Вместо этого печень кажется “перевернутой” за диафрагмой (которая отображается в левой части экрана с индикатором, направленным в сторону головы) из-за ожидаемого артефакта зеркального отображения

Оценка состояния гидратации у ребенка с диареей

POCUS может служить полезным дополнением к оценке состояния обезвоженных детей. Состояние гидратации можно измерить с помощью оценки объема нижней полой вены (НПВ). Необходимо получить два основных представления. Первый — это поперечный вид взаимосвязи между IVC и аортой чуть ниже мечевидного отростка . Используя низкочастотный криволинейный зонд с индикатором, направленным справа от пациента, внутрибрюшные структуры просматриваются в поперечном сечении. Тело позвонка в форме подковы с затенением сзади в дальней центральной части экрана является важным ориентиром для идентификации. Аорта (АО) представляет собой пульсирующую гипоэхогенную структуру, проходящую кпереди от тела позвонка. НПВ представляет собой непульсирующую гипоэхогенную структуру, которая находится слева от аорты на экране. Передне-задние измерения (AP) проводятся для каждого сосуда; Ao во время систолы и IVC во время выдоха при его максимальном диаметре. Вдох приводит к увеличению венозного возврата и ожидаемой коллапсности НПВ в состоянии эуволемии. Для этого вам, вероятно, потребуется сохранить неподвижное изображение и переключиться с помощью функции наведения курсора аппарата (по сути, измеряя как АО, так и IVC при их наибольших диаметрах точки доступа). На рисунке 9.11 показана типичная анатомия при поперечном осмотре брюшной полости. “Идеальное” соотношение IVC / Ao приближается к 1,0. Поскольку это соотношение падает ниже 0,8, вероятно наличие 5%-ной дегидратации или более [19, 20]. Более низкие пороговые значения коэффициента будут демонстрировать большую специфичность при значительном обезвоживании, но за счет более низкой чувствительности, поскольку некоторые случаи, вероятно, будут пропущены, если установить слишком низкое пороговое значение коэффициента. Второй вид, обычно используемый для обследования НПВ, — это продольный вид, поскольку видно, что он входит в правое предсердие ниже мечевидного отростка. Обычно используется зонд с фазированной антенной решеткой, направленный индикатором прямо на голову пациента. Для оптимального обзора может потребоваться переориентация зонда под углом к правому боку пациента. Диаметр НПВ может быть измерен как при выдохе (наиболее полный), так и при вдохе (наиболее сжатый) в точке примерно на 2 см проксимальнее его введения в правое предсердие. Во время вдоха сжимаемость НПВ > 50 % указывает на истощение объема и плохую предварительную нагрузку. Аналогичным образом, индекс кавала   $$ \left[\left(\mathrm{IVCmax}-\mathrm{IVCmin}\right) \div \ mathrm{IVCmax}\right] \ умножить на 100 $$  является еще одним методом измерения, который, как было показано, коррелирует с центральным венозным давлением. Индекс кавала, близкий к 100 %, указывает на полный коллапс в состоянии объемного истощения, в то время как индекс кавала, близкий к 0 %, указывает на отсутствие коллапса в состоянии объемной перегрузки [21]. Рисунок 9.12 изображает нормальную вариабельность структуры свертываемости IVC с соответствующим индексом кавала 26 % при нормальном дыхательном цикле у ребенка с клинической эуволемией.

Рис. 9.11

На этом поперечном снимке брюшной полости максимальный диаметр НПВ составляет 0,68 см, а максимальный диаметр Ао — 1,39 см. Это соотношение НПВ / АО, равное 49%, предполагает уменьшение внутрисосудистого объема.

Рис. 9.12

МПК виден в продольной ориентации при входе в правое предсердие с помощью субксифоидного обзора с помощью датчика с фазированной антенной решеткой. Обратите внимание на нормальную сжимаемость МПК во время вдоха, поскольку увеличивается венозный отток. Измеренный индекс кавала равен   $$ \left[\left(1.16-0.86 \ right) \ div 1.16 \ right] \ умножить на 100 = 26\% $$ .

Оценка перитонзиллярного абсцесса у подростка с болью в горле

POCUS может служить полезным дополнением к оценке инфекций миндалин . ЗБТ — распространенная глубокая инфекция шеи среди педиатрической популяции. Чаще всего это происходит в подростковой возрастной группе. Преобладающими бактериями-возбудителями являются стрептококки группы А, но золотистый стафилококк и полимикробные анаэробы являются другими важными патогенами, которые следует учитывать. Инфекция обычно вызывается прямым распространением острого тонзиллита. Пациенты, как правило, испытывают боль в горле, слюнотечение, лихорадку и “горячую картошку” или приглушенный голос. Результаты обследования, которые предполагают наличие ЗБТ, включают асимметричный отек и эритему мягкого неба, отклонение язычка в контралатеральную сторону и тризм. Однако само по себе клиническое обследование не может достоверно отличить перитонзиллярный целлюлит от более запущенного ПТА. Было показано, что ультразвуковое исследование позволяет надежно диагностировать наличие ЗБП и увеличивает показатели успешности процедур аспирации [22, 23]. Для оценки состояния перитонзиллярной области можно использовать высокочастотный внутриполостной зонд. Обследование пациентов следует проводить сидя в вертикальном положении. Местный спрей с бензокаином или распыленный лидокаин можно использовать в качестве местного анестетика, и часто бывает полезна премедикация противовоспалительным средством. Стерильная крышка надевается непосредственно на внутриполостной зонд. Следует позаботиться об удалении всего воздуха, чтобы обеспечить прямой контакт зонда с его крышкой. Влажный характер ротоглотки исключает необходимость нанесения геля на поверхность покрытия (гель может вызывать дискомфорт у пациента, поскольку нет простого способа вытереть или удалить его впоследствии). Внутриполостной зонд продвигается к пораженной миндалине так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента. Сначала следует определить миндалину на стороне поражения и использовать ее в качестве исходного ориентира. На этом этапе перенаправление зонда вбок позволит визуализировать ткани перитонзилляра. ПТА будет выглядеть как гипоэхогенная, изоэхогенная или гетерогенная масса с краями, которые контрастируют с окружающей тканью. Улучшение заднего слуха является выдающимся открытием [24]. Практический подход заключается в том, чтобы сначала идентифицировать миндалину на стороне поражения. Если имеется скопление жидкости по соседству, независимо от эхогенного вида, это, вероятно, является ПТА [25]. Ультразвук также позволяет определить локализацию внутренней сонной артерии, которая находится кзади от полости абсцесса с помощью цветной допплерографии. У пациентов со значительным тризмом или у тех, кто по другим причинам не может использовать внутриротовое ультразвуковое исследование, альтернативным методом, который может быть использован для обследования на наличие абсцессов, является чрескожное исследование [26]. Методика этого подхода требует размещения линейного высокочастотного зонда под углом нижней челюсти при повороте головы пациента в противоположную сторону. По сравнению с внутриротовым доступом, ЗПТ будет отображаться на экране глубже. Может оказаться полезным отрегулировать настройки глубины монитора и увеличить функцию усиления при выполнении чрескожного доступа. На рисунке 9.13 сравниваются результаты сонографии с использованием этих двух методов.

Рис. 9.13

Следующие изображения соответствуют перитонзиллярному абсцессу. Изображение (a) идентифицирует ПТА с помощью внутриполостного зонда. Обратите внимание на неоднородный внешний вид с центральными гипоэхогенными карманами, близлежащими сосудистыми структурами (v) позади абсцесса и расширением кзади (изображение любезно предоставлено Рэйчел Лю, доктором медицинских наук). На изображении (b) показана ПТА с использованием линейного зонда. Стенка хорошо очерчена с гипоэхогенным скоплением размером 1,8 × 2,4 см и присутствует расширение кзади (изображение любезно предоставлено Лоррейн Нг, доктором медицинских наук).

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р