Перикардиальный выпот

Ключевые моменты

• • 

Перикардиальный выпот является распространенным явлением и может быть точно обнаружен врачами различных специальностей с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

• • 

Клиническое значение перикардиального выпота может быть определено на основе комбинации клинических данных и результатов ультразвукового исследования.

• • 

Экстренный перикардиоцентез под контролем ультразвука может быть процедурой, спасающей жизнь.

Справочная информация

Перикардиальный выпот определяется как наличие жидкости в пространстве перикарда, которая превышает верхний физиологический объем в 50 мл и может быть вызвана злокачественными новообразованиями, уремией, травмой, инфекцией и ревматологическими заболеваниями. Хотя частота перикардиальных выпотов в общей популяции неизвестна, данные свидетельствуют о том, что до 13,6% пациентов с необъяснимой одышкой, поступающих в отделения неотложной помощи, имеют перикардиальные выпоты различной клинической значимости. Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет быстро и неинвазивно диагностировать перикардиальный выпот и острую тампонаду перикарда. Результаты физикального обследования, такие как триада Бека (гипотензия, вздутие яремных вен и приглушенные сердечные тоны), хотя обычно подчеркиваются, не специфичны и могут быть более надежными у пациентов с травмами и быстрым накоплением жидкости. Немногие виды ультразвукового исследования на месте оказания неотложной помощи более важны по времени и потенциально спасают жизнь, чем ультразвуковое исследование сердца для выявления тампонады перикарда. Хорошо задокументировано, что сфокусированное ультразвуковое исследование сердца может быть освоено некардиологами с различными областями практики, которые могут надежно диагностировать перикардиальный выпот с точностью > 95% по сравнению с комплексной трансторакальной эхокардиографией.

Интерпретация изображения

Перикард представляет собой плотную волокнистую двухслойную мембрану, которая полностью окружает сердце и несколько сантиметров аорты и легочных артерий. Плотная ткань париетального перикарда обладает высокой эхогенностью (на ультразвуковом исследовании выглядит ярко-белой) и легко распознается как спереди, так и сзади в качестве сонографической границы сердца. Перикардиальное пространство представляет собой слепой мешок, расположенный внутри висцерального и париетального перикарда и обычно содержащий скудное количество перикардиальной жидкости.

Нормальное сердце содержит примерно 10 мл серозной жидкости в перикардиальном мешке. Это небольшое количество жидкости скрыто при ультразвуковом исследовании, а париетальный и висцеральный слои перикарда видны как один гиперэхогенный слой, прилегающий к миокарду. На большинстве снимков перикардиальный выпот виден при ультразвуковом исследовании в виде безэхогенной (черной) полосы, которая окружает сердце и отделяет ярко-белый, с высокой отражающей способностью париетальный перикард от неоднородного серого миокарда. Хотя очень небольшое количество жидкости может быть нормальным, отличить источник (физиологический или заболевание перикарда) нелегко. В клинических условиях высокого риска, когда незначительные выпоты могут быть предвестниками важного развивающегося заболевания перикарда (например, проникающая травма, посткардиальная операция), даже очень небольшой выпот следует считать патологическим, пока не доказано обратное.

Свободно текущая перикардиальная жидкость первоначально скапливается кзади и определяется в наиболее зависимой области перикардиального мешка. При осмотре подреберья выпот виден в виде безэховой полосы между свободной стенкой правого желудочка и перикардом, прилегающим к печени ( рисунок 17.1 иВидео 17.1   ). На парастернальных снимках по длинной и короткой осям перикардиальный выпот виден кзади от левого желудочка ( рисунок 17.2 иВидео 17.2   ). По мере увеличения объема перикардиальной жидкости выпот становится окружным ( рисунок 17.3 ). После кардиохирургических или чрескожных вмешательств или у пациентов с рецидивирующим заболеванием перикарда перикардиальная жидкость может локализоваться и не вытекать свободно при изменении положения пациента. Распознавание локализованного перикардиального выпота важно, поскольку даже при небольшом количестве локализованной жидкости может произойти нарушение гемодинамики.

Рисунок 17.1

На 4-камерном снимке подреберья виден перикардиальный выпот, разделяющий слои перикарда между печенью и свободной стенкой правого желудочка (ПЖ).

Рисунок 17.2

Скопление небольшого перикардиального выпота сзади в дальнем поле зрения (стрелки) при парастерналь-ном виде по длинной оси. Обратите внимание на течение перикардиального выпота в плоскости, предшествующей нисходящей грудной аорте (ДТА). ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие.

Рисунок 17.3

Выпот в перикарде по окружности от умеренной до большой на 4-камерном снимке подреберья.

Ряд состояний может имитировать перикардиальный выпот, и их следует отличать от истинного выпота. Во-первых, эпикардиальная жировая прокладка, жировая ткань, расположенная между двумя слоями перикарда, может быть ошибочно диагностирована как перикардиальный выпот, потому что они оба кажутся безэховыми и занимают потенциальное пространство перикарда. Жир можно отличить от истинного выпота по его более серому или изоэхогенному виду, а не по безэхогенному виду выпота. Кроме того, нелокализованный выпот обычно скапливается независимо (сзади, у лежащего пациента), и если безэховое пространство видно только спереди, то, скорее всего, это эпикардиальная жировая подушечка ( рисунок 17.4 иВидео 17.3   ). Выпоты, содержащие гной, фибрин, тромб или остатки клеток злокачественного новообразования, могут казаться более эхогенными и могут не приниматься за миокард или прилегающую легочную ткань ( рисунок 17.5 ). Во-вторых, плевральный выпот можно ошибочно принять за перикардиальный. При парастерналь-ном виде по длинной оси оба выпота видны как безэховые области кзади от левого предсердия и левого желудочка, но их можно отличить на основе их отношения к нисходящей грудной аорте (ДТА). Перикардиальный выпот проходит перед ДТА, тогда как левый плевральный выпот виден кзади от ДТА ( Рисунки 17.6 и 17.7 и   ). Если нисходящая грудная аорта видна плохо, выпот следует подтвердить с помощью парастернального короткоосевого и подреберного снимков, или также можно получить специальный снимок левой плевральной полости. Наконец, при определенных наблюдениях врачи должны проявлять бдительность, чтобы не перепутать перитонеальную жидкость с перикардиальной жидкостью. Поскольку плоскость визуализации сердца подреберьем пересекает верхнюю часть живота, асцит при таком виде может быть ошибочно истолкован как перикардиальная жидкость ( Рисунок 17.8 иВидео 17.6   ). Отсутствие жидкости по окружности сердца и получение подтверждающих результатов ультразвукового исследования сердца и брюшной полости может устранить эту проблему.

Рисунок 17.4

Эпикардиальная жировая прокладка (стрелки) показана на подреберном 4-камерном снимке. Чувствительность к ЭХУ можно оценить по жировому слою, а также по отсутствию скопления жидкости по окружности. ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие; ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие.

Рисунок 17.5

Сгусток крови в перикарде виден на 4-камерном снимке подреберья. Стрелки указывают на некоторый безэховой выпот, которому еще предстоит свернуться. Смешанная плотность эхо-сигнала характерна для сложных выпотов. ПЖ, правый желудочек.

Рисунок 17.6

Большой левый плевральный выпот, видимый при парастернальной проекции по длинной оси. Перикардиальный выпот отсутствует. Безэховое пространство, представляющее собой плевральную жидкость, просматривается только в глубине нисходящей грудной аорты (ДТА). RVOT, выводной тракт правого желудочка; LV, левый желудочек; LA, левое предсердие.

Рисунок 17.7

На этом парастерналь-ном виде в продольном направлении показаны как перикардиальный, так и левый плевральный выпот. Перикардиальный выпот виден перед нисходящей грудной аортой (ДТА), в то время как плевральный выпот находится кзади от ДТА. ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие.

Рисунок 17.8

4-камерный снимок подреберья у пациента с асцитом и отсутствием перикардиального выпота. Поскольку асцит на этом снимке прилегает к перикарду, его можно ошибочно принять за перикардиальный выпот. Внимание к серповидной связке (стрелка) и отсутствие скоплений по окружности вокруг сердца могут помочь избежать этой ловушки. ПЖ, правый желудочек.

Патологические результаты

Гемодинамические эффекты жидкости в пространстве перикарда зависят как от объема и скорости накопления жидкости, так и от состояния внутрисосудистого объема пациента. Медленно расширяющийся перикардиальный выпот (например, злокачественный) может стать довольно большим (>2000 мл) при незначительном повышении давления в перикарде, тогда как быстрое накопление даже небольшого объема жидкости (50-100 мл) может привести к заметному повышению давления в перикарде (например, перфорация миокарда при установке проводника кардиостимулятора) (Рисунок 17.9 ). Другие важные факторы, определяющие гемодинамические последствия перикардиального выпота, включают характеристики перикардиальной жидкости (серозная или кровянистая), анатомическое распределение (эксцентрическое или концентрическое), целостность слоев перикарда (воспаленный, с опухолевой инвазией, фиброзный), объемный статус пациента, а также размер и толщину нижележащих камер сердца.

Рисунок 17.9

Зависимость давления внутри перикарда от объема перикардиальной жидкости. Быстро накапливающийся перикардиальный выпот вызывает внезапное повышение перикардиального давления, приводящее к тампонаде сердца при меньших объемах, в то время как медленно накапливающийся выпот вызывает постепенное повышение перикардиального давления, приводящее к тампонаде при гораздо больших объемах. ПЖ, правый желудочек

Перикардиальный выпот (Небольшой, Умеренный, Большой)

Описано несколько шкал для количественного определения объема перикардиального выпота, но оценка этих показателей субъективна. Чаще всего максимальный объем жидкости, измеряемый в диастолу, позволяет разделить на следующие категории ( Рисунок 17.10 ):

• 1. 

Маленький: <1 см (Видео 17.7   )

• 2. 

Умеренный: 1-2 см (Видео 17.8   )

• 3. 

Большой: > 2 см (Видео 17.9   )

Рисунок 17.10

Небольшой ( A ), умеренный ( B ) и большой ( C ) перикардиальный выпот, видимый при парастерналь-ном продольном осмотре.

Тампонада перикарда

При обследовании пациента на предмет тампонады сердца важно помнить, что тампонада — это клинический диагноз. Физиология тампонады возникает, когда давление внутри перикарда превышает давление в камерах сердца, что приводит к нарушению наполнения сердца ( рисунок 17.11 ). У любого пациента с нестабильной гемодинамикой и периферическим перикардиальным выпотом следует клинически заподозрить тампонаду сердца. Результаты ультразвукового исследования сердца при тампонаде перикарда включают диастолический коллапс правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП) и расширение нижней полой вены (НПВ) ( Таблица 17.1 ). Наличие или отсутствие этих результатов всегда следует рассматривать в контексте общей клинической картины и гемодинамической стабильности пациента. После выявления значимого перикардиального выпота единственной наиболее ценной дополнительной оценкой является исследование НПВ на предмет его диаметра и способности к сжатию. Расширенная НПВ имеет 97%-ную чувствительность к тампонаде; если НПВ не расширена и / или демонстрирует хорошие показатели дыхательной активности, тампонада сердца крайне маловероятна. Таким образом, отрицательное прогностическое значение нормального МПК может быть чрезвычайно полезным для исключения тампонады. С другой стороны, расширенная МПК не является специфичной для тампонады (см. Главу 18 ); однако, когда присутствует беспокойство по поводу тампонады, это подтверждает это диагностическое соображение.

Рисунок 17.11

Влияние повышенного давления в перикарде как на правое предсердие, так и на правый желудочек. Каждая камера подвержена сжатию в течение соответствующей диастолической фазы, когда давление в камере самое низкое. ЛЖ, левый желудочек; ЛП, левое предсердие; ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие.

ТАБЛИЦА 17.1

Результаты ультразвукового исследования сердца, которые обычно наблюдаются при тампонаде перикарда

Периферический перикардиальный выпот : обычно от умеренного до большого, за исключением локализованных выпотов   Систолический коллапс РА: Заворот свободной стенки РА более чем на треть систолы желудочка имеет чувствительность 94% и специфичность 100% для диагностики тампонады   Диастолический коллапс ПЖ: чувствительность 60-90%; специфичность 85-100%   Реципрокные дыхательные изменения объемов желудочков: На апикальном 4-камерном снимке можно оценить увеличение объема ПЖ при вдохе (смещение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ в диастолу и в сторону ПЖ в систолу) и уменьшение во время выдоха (нормализация межжелудочковой перегородки).   Полнокровие нижней полой вены (НПВ) : расширенная нижняя полая вена с уменьшением диаметра <50% при вдохе, которое измеряется на 1-2 см дистальнее соединения НПВ–RA (чувствительность 97%, специфичность 40%)

При остановке сердца тампонада перикарда является потенциально обратимой причиной отсутствия пульсирующей электрической активности (ПЭА), которая может быть обнаружена при экстренном ультразвуковом исследовании сердца. Сообщалось, что частота перикардиального выпота у пациентов с ПЭА, у которых наблюдается сократительная способность сердца, достигает 67%. Сфокусированное ультразвуковое исследование сердца во время остановки сердца полезно, потому что ПЭА и почти ПЭА — это сердечные ритмы, которые требуют структурной и функциональной оценки сердца, выходящей за рамки простого анализа ритма.

Поздняя находка, наблюдаемая при больших перикардиальных выпотах, — это “качающееся сердце” внутри полости перикарда (Видео 17.10   ). Интересно, что знаменитое обнаружение электрических альтернаций на ЭКГ является прямым результатом этого явления. Другие результаты, такие как изменение дыхательного импульсно-волнового доплеровского сигнала притока крови к митральному клапану или снижение ранней диастолической тканевой доплеровской скорости, являются технически сложными и требуют углубленной эхокардиографической подготовки.

Некоторые результаты могут быть неверно истолкованы как тампонада сердца у пациентов с перикардиальным выпотом, у которых имеется некоторая степень коллапса РА / ПЖ: (1) нормальная систола желудочков или предсердий может быть неверно истолкована как коллапс (коллапс РА / ПЖ происходит во время диастолы при тампонаде), (2) незначительный диастолический “надрез” стенки ПЖ, который часто встречается при перикардиальном выпоте, и (3) коллапс РА может произойти при гиповолемии с сопутствующий коллапс МПК (в отличие от расширенного МПК при тампонаде).

Перикардиоцентез

Тампонада перикарда — это настоящая неотложная кардиальная операция, требующая быстрой диагностики и лечения. Когда клинические признаки указывают на гемодинамически значимый выпот, лечение следует начинать немедленно с увеличения внутрисосудистого объема и назначения вазоактивных препаратов, если у пациента наблюдается гипотензия. Эти временные вмешательства являются лишь прелюдией к срочному окончательному лечению. Необходимым вмешательством для лечения тампонады перикарда является удаление перикардиальной жидкости, которое можно разделить на хирургическое и нехирургическое вмешательства. Хирургическое дренирование предпочтительно при травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите и традиционно включает создание перикардиальных окон, перикардиоплевральных фистул или перикардэктомию. Однако, за исключением проникающих травм, за последние два десятилетия стандарт оказания медицинской помощи при тампонаде сердца изменился на нехирургические методы.

Как правило, дренирование перикарда показано при выпотах > 20 мм по данным ультразвука и может выполняться при выпотах меньшего размера в диагностических целях, таких как цитологическое исследование перикардиальной жидкости и эпикардиальная или перикардиальная биопсия. За исключением экстренного перикардиоцентеза, относительные противопоказания включают некорригированную коагулопатию, антикоагулянтную терапию, тромбоцитопению (количество тромбоцитов <50 000/ мм ³ ) и небольшие, задние или локализованные выпоты. Следует соблюдать особую осторожность при гемоперикарде из-за расслоения аорты, когда было показано, что перикардиоцентез в небольшом количестве случаев ухудшает исходы.

Процент успеха процедуры перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем составляет 97% при общей частоте осложнений 4,7%. Частота осложнений при перикардиоцентезе на основе ориентира значительно выше, при этом заболеваемость достигает 20%, а смертность достигает 6%. Когда для выполнения перикардиоцентеза используется ультразвуковое исследование, частота серьезных осложнений, включая перфорацию сердца, приводящую к смерти или немедленному кардиохирургическому вмешательству, пневмотораксу и разрыву межреберных артерий, составляет 1,2%. Частота незначительных осложнений, включая транзиторное проникновение в камеру и наджелудочковые тахиаритмии, составляет 3,5%. Вероятность успеха при ультразвуковом исследовании высока (93%) у пациентов с передним выпотом > 10 мм, в то время как вероятность успеха составляет всего 58% при небольших задних выпотах.

Техника перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем не является строго определенной или стандартизированной, и для доступа к пространству перикарда можно использовать подреберное, апикальное или парастернальное окно. Подреберный доступ является наиболее распространенным и часто самым простым у большинства пациентов. С точки зрения безопасности, место введения иглы следует определять по месту наибольшего скопления жидкости, видимого при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени для отслеживания кончика иглы является сложной задачей и часто требует применения техники из двух человек: один врач стоит на вершине, держа датчик, а второй врач продвигает иглу подреберным доступом. В клинической практике эта процедура часто выполняется с помощью ультразвука, а не под контролем ультразвука в режиме реального времени.

Помимо определения оптимального места введения иглы, ультразвуковое исследование сердца может помочь определить глубину введения иглы для дренирования перикардиального выпота и контролировать дренаж во время процедуры. При подреберном доступе между мечевидным отростком и левым реберным краем под небольшим углом (<30°) вводится длинная игла или ангиокатетер калибра 16-18, чтобы пройти под реберным краем. Игла направлена к левому плечу и медленно продвигается при непрерывном аспирации шприцем. После прокола перикарда и аспирации жидкости может быть выполнено одноразовое терапевтическое дренирование или катетер-косичка может быть введен поверх направляющей проволоки для длительного дренажа. Важно подтвердить расположение иглы в пределах перикардиального пространства перед расширением тракта и введением дренажа из перикарда. Подтверждения можно добиться введением взбалтываемого физиологического раствора или повторным введением нескольких миллилитров жидкости с помощью трехходового запорного крана. Визуальное подтверждение с помощью ультразвука может быть достигнуто путем визуализации турбулентного потока или пузырьков в пространстве перикарда ( рисунок 17.12 ). Визуализация пузырьков в полости ЛЖ ( Рисунок 17.13 ) должен побудить к извлечению и замене иглы, а также к консультации хирурга.

Рисунок 17.12

Закапывание взбалтываемого физиологического раствора в пространство перикарда (стрелки), подтверждающее правильное расположение иглы в перикарде во время перикардиоцентеза, видимого на апикальном 4-камерном снимке. ЛЖ, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек.

Рисунок 17.13

Визуализация пузырьков в левом желудочке при введении взбалтываемого физиологического раствора (стрелки) показывает глубокое проникновение кончика иглы в ЛЖ во время перикардиоцентеза. ЛЖ, левый желудочек.

Для длительного дренирования в пространстве перикарда можно оставить постоянный катетер с косичкой, пока за 24 часа не будет откачано менее 25-30 мл жидкости. Установка перикардиального катетера для длительного дренирования (3 дня ± 2 дня, диапазон 1-13 дней) превратилась в стандарт медицинской помощи, и частота рецидивов (65% против 23%), а также хирургическое вмешательство для лечения перикардиального выпота значительно снизились.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Различие между перикардиальным и плевральным выпотом: Перикардиальный выпот обычно имеет периферическую форму. При парастерналь-ном виде по длинной оси перикардиальный выпот находится впереди нисходящей грудной аорты, тогда как плевральный выпот находится кзади от нисходящей грудной аорты. При подозрении на плевральный выпот следует получить специальный снимок левой плевральной полости.

• • 

Как отличить перикардиальный выпот от эпикардиальной жировой подушки: Жировая ткань выглядит гипоэхогенной, но часто обладает некоторой эхогенностью, в отличие от истинного выпота. Выпот почти всегда изначально скапливается кзади; если свободное от эха пространство обнаруживается только спереди, структура, скорее всего, представляет собой эпикардиальную жировую подушечку. При возникновении сомнений следует получить подтверждающие снимки из разных кардиальных окон.

• • 

Локализованный выпот: После хирургических или чрескожных процедур или у пациентов с рецидивирующим заболеванием перикарда может локализоваться перикардиальная жидкость. Распознавание локализованного выпота особенно важно, поскольку гемодинамические нарушения могут возникать даже при небольших локализованных выпотах и для дальнейшей оценки может потребоваться чреспищеводная эхокардиография.

• • 

Эхогенный перикардиальный выпот: Если в перикардиальной жидкости содержится значительное количество гноя, фибрина, крови или остатков клеток, она может казаться эхогенной или иметь серый оттенок. Эхогенную перикардиальную жидкость можно ошибочно принять за миокард или прилегающие ткани.

• • 

Тампонада сердца — это клинический диагноз: при постановке диагноза тампонады сердца необходимо учитывать историю болезни пациента, жизненно важные показатели, физикальный осмотр и результаты ультразвукового исследования сердца.

• • 

Расширенная МПК обладает высокой чувствительностью (97%) к тампонаде сердца: когда МПК не расширен (<2,5 см) и / или имеет нарушения дыхания, врачи могут с высокой степенью уверенности утверждать, что тампонады нет.

• • 

Коллапс правого предсердия из-за гиповолемии: коллапс РА может наблюдаться у пациентов с гиповолемией, у которых нет тампонады. Важным отличительным моментом является то, что НПВ у пациентов с гиповолемией будет коллапсировать.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

55-летний мужчина с недавно диагностированным новообразованием в легких госпитализирован в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью из-за ателектаза и послеоперационной пневмонии. После начала искусственной вентиляции легких у пациента сохраняется постоянная гипотензия. Его гипотензия побуждает врача отделения интенсивной терапии провести ультразвуковое исследование сердца на месте оказания медицинской помощи для выявления потенциальных причин гипотензии.

Результаты ультразвукового исследования

4-камерный снимок подреберья (Видео 17.11   ) показывает большой перикардиальный выпот по окружности. В дополнение к его большому размеру, имеются свидетельства физиологии тампонады, поскольку правое предсердие сжимается из-за повышенного внутриперикардиального давления. Вид IVC по длинной оси (Видео 17.12   ) показывает полнокровный IVC без изменений дыхания. Хотя полнокровный IVC не специфичен для тампонады, он подтверждает диагноз тампонады сердца у пациентов с перикардиальным выпотом и другими клиническими признаками тампонады сердца.

Разрешение случая

Учитывая перикардиальный выпот и нестабильность гемодинамики, при сборе оборудования для срочного проведения перикардиоцентеза с помощью ультразвука внутривенно вводились агрессивные жидкости. После аспирации 500 мл жидкости с примесью крови гемодинамика пациента улучшилась, и повторное ультразвуковое исследование сердца (Видео 17.13   ) не выявило признаков остаточного выпота при парастерналь-ном виде по длинной оси.

Обнаружение коллапса правого предсердия / правожелудочка и полнокровия нижней полой вены является диагностическим признаком тампонады перикарда у пациентов с перикардиальным выпотом и другими клиническими признаками тампонады, включая гипотензию, тахикардию и одышку. Важным фактором является хроничность накопления жидкости в перикарде. Быстрое накопление небольшого количества перикардиальной жидкости (от 50 до 100 мл) может вызвать острую тампонаду сердца, в то время как для медленного накопления требуется гораздо больший объем жидкости (от 1000 до 2000 мл), чтобы вызвать тампонаду. Таким образом, размер перикардиального выпота не является надежным показателем тампонады сердца, и у пациентов должны быть другие клинические признаки и данные ультразвукового исследования, чтобы диагностировать тампонаду .

СЛУЧАЙ 2

60-летняя женщина с неизвестным анамнезом поступила в больницу ночью с одышкой, у нее внезапно произошла остановка сердца с отсутствием электрической активности. В дополнение к обычному лечению в соответствии с протоколом расширенного сердечного жизнеобеспечения (ACLS), на месте оказания медицинской помощи проводится ультразвуковое исследование сердца с использованием подреберного доступа для выявления любых потенциально обратимых причин остановки и любых признаков сократительной способности сердца.

Результаты ультразвукового исследования

При продолжающемся искусственном дыхании в парастернальной области сердце визуализируется через подреберное окно. Несмотря на сложности из-за постоянного движения во время искусственного дыхания, был получен 4-камерный вид подреберья (Видео 17.14   ) и демонстрирует то, что выглядит как минимум как перикардиальный выпот от умеренного до большого размера.

Разрешение случая

Выполнен экстренный перикардиоцентез, откачано 250 мл жидкости соломенного цвета и восстановлено самопроизвольное кровообращение. После перевода в отделение интенсивной терапии начинается внутривенное введение жидкости и принимаются меры для введения дренажа из перикарда, где проводится дальнейшее обследование для определения этиологии выпота.

Тампонада перикарда является потенциально обратимой причиной беспульсной электрической активности (ПЭА), которую следует учитывать в соответствии с рекомендациями ACLS. Подреберный 4-камерный снимок обладает высокой чувствительностью для обнаружения перикардиального выпота и может быть получен во время компрессии грудной клетки и стабилизации дыхательных путей. При обнаружении перикардиального выпота и подозрении на то, что он является причиной остановки сердца пациента, следует выполнить экстренный перикардиоцентез, который может спасти жизнь .

СЛУЧАЙ 3

Описание случая

72-летний мужчина госпитализирован в отделение интенсивной терапии после планового аортокоронарного шунтирования (АКШ). В течение следующих 6 часов постепенно наступает ухудшение гемодинамики с ограниченной реакцией на вазоактивные препараты и внутривенные жидкости. На месте проводится ультразвуковое исследование сердца. Из-за хирургической повязки и дренажей из средостения можно получить только апикальный 4-камерный снимок.

Результаты ультразвукового исследования

Получен технически сложный апикальный 4-камерный снимок (Видео 17.15   ). Размер и функция левого и правого желудочков кажутся нормальными при апикальном 4-камерном просмотре. Хотя выпота по окружности перикарда нет, некоторое количество жидкости, по-видимому, находится рядом с правым предсердием. Поскольку трансторакальное ультразвуковое исследование сердца часто неадекватно при посткардиальных операциях, для выполнения чреспищеводной эхокардиограммы (TEE) у постели пациента консультируется опытный эхокардиограф. При трансжелудочковом короткоосевом осмотре ЛЖ с помощью TEE был обнаружен большой перикардиальный выпот, расположенный сзади, рядом с ЛЖ (Видео 17.16   ).

Разрешение случая

В связи с результатами трансторакального ультразвукового исследования сердца и TEE пациент был доставлен обратно в операционную для эвакуации перикарда и повторного исследования средостения. Был выявлен и прижжен небольшой кровоточащий сосуд. Пациент был выписан домой через 8 дней.

Обнаружение перикардиального выпота — одно из приложений УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи, которому врачи могут легко научиться после краткого обучения; однако, как и в других приложениях, трансторакальная визуализация по своей сути ограничена, когда невозможно получить адекватные изображения. Следует запросить консультацию у опытного эхокардиографа для анализа результатов трансторакальной визуализации сердца, если существует неопределенность, или для выполнения чреспищеводной эхокардиограммы для дальнейшей оценки .