Перитонзиллярный абсцесс

Клинические соображения

Пациенты с инфекциями мягких тканей ротоглотки и шеи обычно обращаются в отделение неотложной помощи и другие медицинские учреждения первой линии. Перитонзиллярный абсцесс (ПТА) — наиболее распространенная глубокая инфекция шеи и лица. ПТА развиваются из-за тонзиллита, который прогрессирует в перитонзиллярный целлюлит, а затем в абсцессы. Хотя перитонзиллярный целлюлит и PTAs можно рассматривать как спектр заболеваний, их важно дифференцировать, поскольку их окончательное лечение отличается. Перитонзиллярный целлюлит лечат антибиотиками, анальгетиками и иногда стероидами для купирования симптомов, в то время как при ПТА может потребоваться аспирация или разрез и дренаж (В /В).

Бывает трудно отличить целлюлит от абсцесса только по анамнезу и физикальному осмотру, поскольку признаки и симптомы могут быть неспецифическими и ненадежными. Одной из отличительных особенностей ПТА является то, что они часто развиваются односторонне, тогда как тонзиллит обычно развивается двусторонне. Однако исследования показали, что клиническая оценка отоларингологами только на 78% чувствительна и на 50% специфична для выявления ПТА. Исторически сложилось так, что пациентам с болью в горле, лихорадкой, ознобом и / или перитонзиллярной эритемой и отеком проводилась аспирация перитонзиллярного отека диагностической иглой для поиска очага (ов) гноя. Эта слепая аспирация сопряжена со значительными рисками, включая повреждение сонной артерии (поскольку сонная артерия часто находится в миллиметрах от области отека), кровотечение, недостаточную аспирацию, приводящую к рецидиву ПТА, и ложноотрицательные аспирации в 10-24% случаев. Сегодня золотым стандартом для выявления ПТА является компьютерная томография (КТ) шеи с внутривенным введением контраста. Хотя компьютерная томография является золотым стандартом, растет озабоченность по поводу радиационного облучения, особенно у подростков и молодых взрослых (у которых наиболее высока частота ПТА). Компьютерная томография также является дорогостоящей и отнимает много времени. По этим причинам медицинские специалисты обращаются к ультразвуковому исследованию, чтобы помочь выявить ПТА.

Использование внутриротового ультразвукового исследования для диагностики ПТА было впервые описано в 1993 году. Преимущество этого метода визуализации в том, что он быстрый (проводится у постели больного), неинвазивный, не требует облучения и обычно хорошо переносится. Это может быть использовано для обнаружения скрытых абсцессов и определения оптимального места для аспирации или внутривенного введения. Исследования сообщают о чувствительности 89% к 100% и специфичности 83% к 100% при обнаружении абсцесса по сравнению с компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией (МРТ) или хирургическим наблюдением.

Анатомия

Анатомия задней части ротоглотки сложна и потенциально опасна при проведении ПТА, поэтому важно иметь четкое представление о региональной анатомии.

Небные миндалины представляют собой яйцевидные образования, состоящие из лимфоидной ткани, которые находятся в боковых стенках ротоглотки между передней и задней миндалинами. Миндалины находятся во впадине между небно-язычной дугой спереди и небно-глоточной дугой сзади. Каждая миндалина окружена капсулой ( рис. 3.1 ). Каждая миндалина состоит из медиальной и латеральной поверхности и верхнего, среднего и нижнего полюсов. ПТА образуется между небной миндалиной и ее капсулой, а не внутри самой миндалины. По мере прогрессирования абсцесса он может затрагивать окружающую анатомию и даже проникать в сонную оболочку, которая расположена кзади от каждой миндалины. Другим осложнением фарингита является синдром Лемьера, гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены. Это осложнение может сопровождаться бактериемией или септической эмболией и чаще всего вызывается грамотрицательным анаэробом Fusobacterium necrophorum . Это состояние следует лечить пенициллином, клиндамицином или цефалоспорином третьего поколения, поскольку у F. necrophorum высока устойчивость к макролидам.

Рис. 3.1

Анатомия задней части ротоглотки.

От Робертса Дж., Кустолоу К.Б., Томсена Т.В. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине и неотложной помощи , 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2019: 1338-1383.e2.

При использовании прикроватного ультразвукового исследования задней части ротоглотки можно визуализировать несколько структур, включая небную миндалину, край твердого неба, шиловидный отросток височной кости, медиальную крыловидную мышцу, различные фасциальные плоскости, внутреннюю яремную вену и внутреннюю сонную артерию. При оценке возможного ПТА с помощью ультразвука крайне важно определить местоположение сонной артерии. Сонная артерия проходит кпереди от яремной вены в пределах сонной оболочки ( рис. 3.2 ). Обычно он располагается кзади от миндалины и в пределах 5-25 мм от ЗОБНОЙ полости.

Рис. 3.2

Цветная допплерография, определяющая сонную артерию при (А) коротком доступе и (Б) длинном доступе.

Подготовка и методика внутриротового ультразвукового исследования

Зонд

При оценке на предмет ПТА лучше всего использовать высокочастотный зонд. Мы рекомендуем эндокавитарный зонд с изогнутой матрицей частотой от 5 до 13 МГц. Другие варианты зондирования включают линейную матрицу с частотой от 5,0 до 7,5 МГц или специальный гибкий эндоскопический преобразователь. Подготовьте зонд следующим образом:

Выберите подходящий зонд. Убедитесь, что он был стерилизован с момента последнего использования.

Нанесите ультразвуковой гель на кончик зонда.

Вложите зонд в чехол для зонда (нелатексовую перчатку, если у пациента аллергия на латекс).

Надежно закрепите крышку зонда эластичной лентой или встроенной фиксирующей планкой.

Аккуратно удалите все пузырьки воздуха из геля на кончике зонда.

На ультразвуковом аппарате установите начальную глубину на 5 см, а зонд — на максимально возможную частоту.

После использования зонд стерилизуйте в соответствии с правилами учреждения.

Премедикация

Хотя ультразвуковое исследование ПТА является неинвазивным, давление зонда на опухшую ткань может вызвать боль и беспокойство, а также вызвать рвотный рефлекс у пациента. Следовательно, эти процедуры часто проходят более гладко при наличии предварительной подготовки. Рассмотрите возможность внутривенного введения анксиолитика или легкого обезболивающего, если пациент обеспокоен или присутствует тризм. Также рассмотрите возможность введения стероидов внутривенно (например, дексаметазона) для облегчения воспаления и контроля симптомов перед процедурой. Наконец, рассмотрите небулайзерный, распыленный, вязкий или местный лидокаин для местной анестезии. Если вы обеспокоены тем, что пациент может быть недостаточно сговорчивым, рассмотрите возможность использования блокады прикуса для защиты.

Методика

Расположите пациента в сидячем или вертикальном положении. Для удобства положите подушку или сложенные полотенца за голову пациента.

Осторожно поместите зонд на миндалину в поперечной плоскости так, чтобы индикатор находился справа от пациента. Зонд должен касаться язычно-небной дуги (передней стойки), чтобы визуализировать боковую миндалину.

Операторам часто приходится удерживать зонд обеими руками для устойчивости. Положите доминирующую руку на рукоятку зонда, а недоминирующую — на стержень зонда, упирающийся в периоральную область. В качестве альтернативы, рассмотрите возможность того, чтобы позволить пациенту положить свою руку поверх доминирующей руки оператора. Это позволяет пациенту контролировать введение и давление, а также удалить зонд, если рвотный рефлекс может вызвать рвоту ( рис. 3.3 ).

Рис. 3.3

Эндокавитарный зонд в двойном удержании врачом и пациентом, чтобы избежать рвотного рефлекса. Индикатор зонда находится справа от пациента.

Определите миндалину. Когда миндалина не воспалена, она представляет собой яйцевидную структуру диаметром примерно 2 см. Поскольку миндалина является солидным органом, на ультразвуковом исследовании она будет выглядеть как гомогенная гипоэхогенная структура, отличная от окружающих тканей ( рис. 3.4 ).

Рис. 3.4

Нормальная миндалина идентифицируется внутриполостным зондом по длинной оси.

Расположите миндалину в центре экрана, затем увеличьте миндалину, уменьшив глубину по мере необходимости. Не уменьшайте глубину настолько, чтобы потерялось местоположение сонной артерии.

Систематический осмотр миндалины в двух перпендикулярных плоскостях (сагиттальной / продольной и поперечной) для определения наличия абсцесса. При тризме может оказаться невозможным осмотр всей миндалины. Обычно, когда это происходит, нижний полюс трудно сканировать. Решение этой проблемы заключается в сканировании миндалины в продольной плоскости, чтобы обеспечить визуализацию верхнего и нижнего полюсов. Однако только сканирование в продольной плоскости затрудняет определение положения сонной артерии.

После центрирования на наибольшей площади сбора жидкости обратите внимание на место соприкосновения зонда с миндалиной и угол наклона зонда. Аспирацию иглой необходимо будет проводить в этом месте и под этим углом.

Измерьте глубину переднего и заднего краев абсцесса, чтобы определить глубину, необходимую при аспирации иглой.

Определите сонную артерию, которая будет заднебоковой по отношению к миндалине. Используйте цветную допплерографию, чтобы убедиться, что это сосуд, а не другое скопление жидкости. Обратите внимание на общую глубину артерии, а также на расстояние от наиболее задней части абсцесса.

Обратите внимание на глубину проникновения в самую заднюю часть миндалины, чтобы знать максимальную глубину введения иглы во время аспирации ( рис. 3.5 ). Это предотвратит случайное повреждение сонной артерии.

Рис. 3.5

Задняя часть ПТА имеет размеры 2,5 см в глубину до кончика внутриполостного зонда.

Результаты ультразвукового исследования

Чтобы отличить перитонзиллярный целлюлит от абсцесса, важно уметь распознавать нормальную ткань и определять анатомию окружающей ткани. Нормальная подкожная клетчатка состоит в основном из жира. При ультразвуковом исследовании это проявляется как гипоэхогенная ткань, которая может перемежаться с эхогенными линейными прожилками соединительной ткани.

При возникновении целлюлита отек, обнаруживаемый в подкожных тканях, виден при ультразвуковом исследовании как диффузно повышенная эхогенность (гиперэхогенный) с проходящими гипоэхогенными тяжами. Это часто описывается как “булыжный” или сетчатый узор ( рис. 3.6 ). Результаты могут быть незначительными; попробуйте сравнить неповрежденную сторону, чтобы помочь выявить патологию.

Рис. 3.6

При позднем флегмонозе скопление жидкости в подкожной клетчатке при ультразвуковом исследовании выглядит как “булыжник”.

Для сравнения, абсцесс чаще всего проявляется как гипоэхогенное, безэхогенное или сложное круглое кистозное образование на ультразвуковом исследовании. Большинство ПТА содержат гнойный материал, поэтому сдавливание абсцесса ультразвуковым зондом может вызвать движение (завихрение). Напомним, что ПТА развиваются между миндалиной и ее капсулой, и ткань миндалины будет находиться позади хорошо отграниченного гипоэхогенного абсцесса. Однако миндалина может быть затемнена за счет усиления звука сзади и / или смещена абсцессом медиально и каудально. Цветная допплерография помогает идентифицировать ПТА, поскольку она может показать гиперемию, прилегающую к полости абсцесса, и отсутствие кровотока внутри нее ( рис. 3.7 ). Центральный некроз миндалин может наблюдаться при тяжелых инфекциях ПТА ( рис. 3.8 ).

Рис. 3.7

Цветная допплерография определяет гиперэхогенную ПТА без кровотока внутри абсцесса, окруженного гиперемированной тканью со значительным кровотоком.

Рис. 3.8

Тяжелая ПТА-инфекция с центральным некрозом миндалин.

После выявления ПТА обратите внимание на его размер, форму и глубину. Важно идентифицировать внутреннюю сонную артерию и отметить ее связь с абсцессом. На УЗИ сонная артерия выглядит безэховой и трубчатой. Она пульсирующая и относительно несжимаемая (особенно по сравнению с внутренней яремной веной). Цветовая допплерография помогает идентифицировать соответствующие сосудистые структуры задней части ротоглотки (см. Рис. 3.2 ).

Дренирование ПТА под ультразвуковым контролем

Внутриротовое ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления ПТА, а также определения идеального места для аспирации гнойного материала. Однако дренирование ПТА под ультразвуковым контролем обычно является статическим методом, поскольку одновременно удерживать внутриполостной зонд, иглу и шприц во рту пациента сложно и неудобно.

После выявления ПТА всегда учитывайте противопоказания к аспирации или В / D, прежде чем продолжить. Абсолютными противопоказаниями к попыткам дренирования являются злокачественные новообразования и сосудистые мальформации. Относительными противопоказаниями являются пациенты детского возраста, тяжелый тризм и отказывающиеся сотрудничать пациенты.

Процедура: Аспирация ПТА

Определите идеальное местоположение и угол для аспирации, следуя шагам, перечисленным в разделе “Подготовка и техника внутриротового ультразвукового исследования” выше. Наиболее изменчивая область обычно располагается в верхнем полюсе миндалины.

Рассмотрите возможность дополнительного введения обезболивающего с помощью распыленного, распыленного, вязкого и / или локального введения лидокаина.

Приготовьте 1,5-дюймовую иглу 18-или 20-го калибра к шприцу объемом 10 или 20 мл. И наоборот, вы можете использовать спинномозговую иглу диаметром 3,5 дюйма 18 или 20 калибров на шприце, чтобы обеспечить дополнительную длину для достижения задней части ротоглотки ( рис. 3.9 ).

Рис. 3.9

Спинномозговая игла, прикрепленная к 10-мл шприцу с защитным кожухом для предотвращения проникновения в глубокие сосудистые структуры.

Закрепите защитный кожух иглы у основания иглы 18-го или 20-го калибра, чтобы предотвратить ее продвижение за глубину задней поверхности миндалины. Отрежьте колпачок от иглы соответствующей длины и наденьте его обратно на иглу или используйте скотч непосредственно на игле ( рис. 3.10 ).

Рис. 3.10

Игла восемнадцатого калибра с предохранителем для предотвращения проникновения в сосудистые структуры.

Источник света необходим для правильной визуализации задней части ротоглотки для облегчения дренажа. Рассмотрите возможность использования нижней половины одноразового зеркала с подсветкой ( рис. 3.11 ). Также можно использовать насадку и язычную лопатку или лопатку для ларингоскопии Macintosh (размер 3 или 4 у взрослых). Некоторые пациенты предпочитают сами держать зеркало с подсветкой, чтобы улучшить чувство контроля и уменьшить рвотные позывы. Попросите пациента поместить зеркало как можно дальше назад к языку, одновременно оттягивая его каудально.

Рис. 3.11

Одноразовое пластиковое зеркало в разобранном виде с прикрепленным волоконно-оптическим источником света для освещения задней части ротоглотки для дренирования ПТА.

Обеспечьте легкодоступность отсоса, особенно при рассмотрении вопроса о В /В при более крупном абсцессе.

Для аспирации введите в миндалину в заранее определенном месте и под определенным углом входа. Производите аспирацию, продвигая иглу на предполагаемую глубину абсцесса.

При аспирации гнойного материала удалите как можно больше дренажа. При выделении большого количества гноя (> 6 мл) может быть показано В /в введение.

Если вам не удалось отсосать гнойный материал с первой попытки, вы можете повторить попытку аспирации на 1 см ниже места первоначального введения в среднем полюсе перитонзиллярного пространства. Если вы снова не отсасываете гнойный материал, вы можете предпринять последнюю попытку на 1 см ниже нижнего полюса перитонзиллярного пространства ( рис. 3.12 ).

Рис. 3.12

Места введения ПТА-иглы.

Изменено по материалам Робертса Дж., Кустолоу К.Б., Томсена Т.В. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине и неотложной помощи, 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2019: 1338-1383.e2.

После аспирации как можно большего количества содержимого абсцесса рассмотрите возможность направления жидкости на окраску по граму и посев. При предполагаемой полимикробной инфекции проводите лечение антибиотиками. Амбулаторные варианты включают пероральный прием клиндамицина или амоксициллина–клавуланата в течение 14 дней. Если пациенту требуется госпитализация, рассмотрите возможность внутривенного введения пиперациллина–тазобактама или клиндамицина. Кроме того, однократный прием высоких доз стероида (например, дексаметазона) часто улучшает симптомы.

Подводные камни / Распространенные ошибки

Всегда начинайте с дыхательных путей и уделяйте приоритетное внимание кровообращению, когда беспокоитесь об инфекции головы и шеи. Подумайте о защите дыхательных путей при больших абсцессах.

Частота неудач при дренировании ПТА вслепую составляет от 1% до 15%, поэтому рассмотрите возможность использования внутриротового ультразвукового исследования для выявления и оптимизации ведения ПТА. Помните, что внутриротовое ультразвуковое исследование позволяет диагностировать только ПТА. Если ультразвуковое исследование показало отрицательный результат на ПТА, рассмотрите другие инфекции головы и шеи (например, абсцесс парафарингеального пространства и забрюшинный абсцесс).

При попытке аспирации или В/В ПТА всегда существует риск повреждения сонной артерии. Обязательно защитите иглу (или скальпель) с помощью чехла для иглы (или ленты на скальпеле), чтобы предотвратить слишком глубокое введение иглы. Это также помогает предотвратить инокуляцию превертебральной фасции, что является еще одним риском процедуры. Разрез в самой миндалине может вызвать чрезмерное кровотечение и неверный диагноз, если полностью пропустить ПТА. При аспирации ПТА следует рассмотреть возможность В/В, если абсцесс большой (аспирируется > 6 мл гнойного материала). После дренирования абсцесса продолжайте лечение антибиотиками и тщательное клиническое наблюдение. Рассмотрите возможность госпитализации пациентов с признаками надвигающегося поражения дыхательных путей, токсичностью или непереносимостью пероральных жидкостей или пероральных антибиотиков.