Введение
Период беременности от зачатия до 13 недель ± 5 дней
Используемая номенклатура:
Эмбрион <10 недель
Плод > 10 недель до родов
Физиология
Гипофиз выделяет ФСГ и ЛГ, которые стимулируют рост многих первичных фолликулов и доминантного фолликула в яичнике за счет стимуляции эстрогенами.
Непосредственно перед овуляцией всплеск прогестерона и ЛГ приводит к образованию желтого тела.
Желтое тело выделяет прогестерон. Если беременности нет, желтое тело инволютируется.
Если беременность положительная, ХГЧ поддерживает желтое тело, а прогестерон отвечает за децидуальную реакцию.
Желтое тело — наиболее распространенная находка, отмечаемая в первом триместре. Прогестерон поддерживает беременность до тех пор, пока плацента не сможет взять на себя управление гормональными процессами. Может наступить регресс примерно на 16-18 неделе гестационного возраста (ГА).
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) представляет собой гликопротеин, секретируемый наружным слоем клеток гестационного периода или хорионического мешка (синцитиотрофобластов). Отрицательный уровень ХГЧ исключает наличие живой беременности. Уровень бета-ХГЧ при нормальной беременности можно определить примерно через 11 дней после зачатия с помощью анализа крови и через 12-14 дней после зачатия с помощью анализа мочи. Время удвоения составляет примерно 2-3 дня. Уровень ХГЧ начинает повышаться, достигая среднего пика в 100 000 международных единиц на литр; в первые 8-11 недель беременности.
Низкие уровни указывают на неверно рассчитанные сроки, возможный выкидыш и внематочную беременность.
Высокие уровни указывают на неправильные даты, молярную и многоплодную беременность.
Показания
1. Для определения местоположения и номера гестационного мешка (GS)
2. Для назначения GA беременности
3. Для оценки нормальной беременности на ранних сроках
4. Искать любые показатели сонографии, предсказывающие неудачу
5. Для оценки симптомов у матери, таких как боль или кровотечение
6. Оценить содержимое матки перед прерыванием беременности
7. Для руководства диагностическими / терапевтическими процедурами
РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О НОРМАЛЬНОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Гестационный мешок
Первый признак УЗИ, указывающий на раннюю беременность.
Имплантация обычно происходит в фундальной области матки между 20-м и 23-м днем.
25-29 дней менструального цикла (b-ХГЧ + ve)→ Интрадецидуальный признак (Небольшой гестационный мешок в децидуале / очаговое эхогенное утолщение эндометрия в месте имплантации).
возраст менструации 4,5-5 недель —Интрадецидуальный мешок (нормальный GS).
Пороговый уровень: Самое раннее, что мы можем ожидать появления сак, — 4 недели 3-4 дня.
Уровень дискриминации: Мы всегда должны видеть плодный мешок через 5 недель 3 дня (таблица 17.1).
Таблица 17.1, иллюстрирующая наличие GS, YS, эмбриональной и сердечной активности в разном возрасте беременности
GA | GS | YS | Эмбрион | Сердечный жар |
5 недель | + | − | − | − |
5,5 недель | + | + | − | − |
6,0 недель | + | + | + | + |
ПРИЗНАК ДВОЙНОГО ДЕЦИДУАЛЬНОГО МЕШКА (МЕЖДЕЦИДУАЛЬНЫЙ) (РИС. 17.1А)
Он основан на визуализации трех слоев децидуальной ткани на ранних сроках беременности. Имеется два концентрических эхогенных кольца, окружающих часть GS.
Кольцо, расположенное ближе всего к мешку — Гладкая оболочка хориона и капсулярная отслойка.
Кольцо расположено периферически — Истинная децидуа (эхогенная слизистая оболочка эндометрия).
Присутствует, когда MSD > 10 мм на 5-6 неделе беременности.
Базальная часть децидуального хориона формирует будущую плаценту — Видна как область эксцентрического эхогенного утолщения.
ЗНАК ДВОЙНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ
На TAS в 5 с половиной недель два пузырька представляют собой амнион и желточный мешок (YS).
Тонкая амниотическая мембрана разделяет амниотическую и целомическую полости.
Амниотическая жидкость заполняет амниотическую полость, которая растет быстрее, чем полость хориона, и к 16 неделям амниотическая оболочка уже не воспринимается как отдельная структура.
Рисунок 17.1 (а) иллюстрирует знак двойного децидуального мешка (DDSS) и (b) иллюстрирует два концентрических кольца нормальной беременности.
Рисунок 17.2, иллюстрирующий небольшой безэховый G-мешок на ранних сроках беременности.
Гестационный мешок
Небольшое круглое скопление жидкости, окруженное эхогенным ободком ткани (рисунок 17.2).
Обычно на очень ранних стадиях гестационный мешок круглый. По мере увеличения он приобретает овальную форму из-за давления, оказываемого мышечными стенками матки.
Средний диаметр мешочка
Рассчитано путем сложения трех ортогональных размеров полости хориона (исключая окружающую эхогенную кайму) и деления на три.
Желточный мешок
Первая структура, наблюдаемая в норме внутри гестационного мешка, подтверждающая внутриутробную беременность.
Округлая прозрачная структура с эхогенной периферией, расположенная в полости хориона за пределами амниотической оболочки (рисунки 17.3 и 17.4).
Помогает в
• Передача питательных веществ эмбриону
• Ангиогенез
• Кроветворение
Использование TAS: YS всегда виден при MSD 20 миллиметров
Использование TVS: YS всегда виден с MSD 8 миллиметров
Количество YSS помогает определить амнионизм беременности.
Рисунок 17.3, иллюстрирующий желточный мешок на ранних сроках беременности.
Рисунок 17.4 Иллюстрирует раннюю внутриутробную беременность примерно на 7 неделе.
MCMA— Два эмбриона, один хорионический мешок, один амниотический мешок и один YS.
DCDA — Два эмбриона, два хорионических мешка, два амниотических мешка и два YS.
YS остается соединенным со средней кишкой желточно-кишечным протоком (Omphalomesenteric duct [OMD]).
По мере продвижения GA YS отделяется от эмбриона. Впоследствии его диаметр уменьшается, и к концу первого триместра УЗИ больше не выявляет его.
Аномальный YS также связан с неудачной беременностью на ранних сроках.
Рисунок 17.5aКальцинированные, эхогенные, двойные яички и яички неправильной формы связаны с неудачной беременностью ( и b). Рекомендуется последующее наблюдение.
Рисунок 17.5 (а) и (б), иллюстрирующий неудачную беременность с увеличением желточного мешка или кальцификацией желточного мешка у двух разных пациенток.
Рисунок 17.6aДлина теменной части (CRL) → CRL — максимальная длина прямой линии эмбриона/плода по его продольной оси (). При расчете CRL не следует учитывать YS и конечности, которые увеличиваются на 1 миллиметр в день между 6 и 10 неделями.
ПЛАЦЕНТА
• Начинается развитие примерно на 8-й неделе беременности.
• Эхогенное кольцо вокруг мешка становится асимметричным с очаговым периферическим утолщением наиболее глубоко расположенной части мешка.
6 недель
• Форма эмбриона меняется с плоского диска на С-образную структуру.
• Размер головки составляет почти половину общей длины эмбриона.
7-8 недель
• Появляются почки на конечностях.
10 недель
• Видны кисти и стопы.
• Эмбрион становится плодом (эмбриогенез завершен); можно визуализировать череп, шею, туловище, сердце, мочевой пузырь, желудок и конечности плода.
11 недель
• Достоверно видно окостенение. Глотание начинается примерно на 11 неделе.
12 недель
• Плаценту можно увидеть зернистой серого цвета. Пуповина должна входить в центральную часть диска.
Амнион обычно срастается с хорионом на 12-16 неделе беременности.
Рисунок 17.6 (а) Иллюстрирует максимальную прямую длину плода в виде CRL 11 недель 2 дня и (б) иллюстрирует сердечную активность эмбриона <6 недель.
Выработка мочи у плода начинается примерно на 11-13 неделе. Нарушение функции почек, приводящее к маловодию, не может быть точно выявлено ранее 16 недель.
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЛОДА
<6 недель — 100-115 ударов в минуту (рисунок 17.6b)
8 недель — 140–170 ударов в минуту
9 недель—130–150 ударов в минуту
ПУПОВИНА
Сформирована в конце 6-й недели. Он содержит две артерии пуповины, одну пупочную вену, аллантоис и желточную ножку (OMD / желточный проток), которые встроены в желе Уортона.
Гибель эмбриона (неудачная беременность на ранних сроках)
Этиология:
1. Хромосомные аномалии.
2. Высокий возраст матери, употребление табака и алкоголя → высокая частота морфологических аномалий у предимплантационного эмбриона.
Дефект лютеиновой фазы 3.: Неспособность желтого тела адекватно поддерживать зачатие после имплантации из-за
• Укороченная лютеиновая фаза в случаях индукции овуляции и ЭКО.
• Дисфункция лютеиновой кислоты у женщин с ожирением и женщин в возрасте > 37 лет.
Особенности УЗИ
1. Сердечная деятельность
• Брадикардия <80 ударов в минуту у эмбрионов с CRL <5 миллиметров
<100 ударов в минуту у эмбрионов с CRL 5-9 миллиметров
<110 ударов в минуту у эмбрионов с CRL 10-15 миллиметров
• Аритмии
• Отсутствие сердечной деятельности
2. Гестационный мешок
a. (MSD-CRL) <5 миллиметров означает небольшой GS
б. При TAS GS является ненормальным, если
MSD > 10 мм без знака двойного децидуального мешка (DDSS)
MSD ≥ 25 миллиметров без эмбриона
MSD ≥20 мм без YS
На телевизорах:
MSD > 16 миллиметров без эмбриона
MSD > 8 мм без YS
c. Искаженная форма GS
д. Тонкая трофобластическая реакция (<2 мм)
e. Слабо эхогенный трофобласт
f. Аномально низкое расположение GS в полости эндометрия
Критерии амниона и YS 3.:
a. возраст матери >7 недель (МА) —Визуализация амниона при отсутствии эмбриона свидетельствует о его рассасывании (амнион обычно развивается после эмбриона).
б. Разрушающийся амнион с неправильными границами.
c. Кальцификация YS (аномальный исход a / w) в сравнении с плотным YS (живой эмбрион). Пороки развития YS возникают у эмбрионов матерей-диабетиков в первом триместре беременности менее 9 недель. На 8-12 неделе YS <2 миллиметров ассоциируется с неблагоприятным исходом.
д. На TVS—MSD > 8 миллиметров, отсутствие визуализации YS.
e. Отсутствие визуализации YS при наличии эмбриона.
например, На 5-10 неделе—диаметр YS > 5,6 мм.
г. Аномально большой YS — Связан с хромосомными аномалиями (трисомия 21), частичной молярной беременностью и омфалоцеле.
4. Низкий уровень бета-ХГЧ в сыворотке
Субхорионическое кровоизлияние 5. (забор внутриутробной крови около родовых путей), приводящее к повышению уровня хорионической мембраны d / t:
• Отслойка края плаценты
• Или острый разрыв краевого синуса —Гипер- или изоэхогенный для плаценты. 1-2 недели—Прозрачный.
Аномалии околоплодных вод 6.:
Больше нормы / гибкий амниотический мешок.
Инструкция
1. Поврежденная яйцеклетка
На TVS GS с MSD > 20 мм без признаков эмбриона или YS (рисунок 17.7).
2. Замершая беременность
Эмбрион с CRL > 7-10 мм без сердечной деятельности в двух отдельных случаях с интервалом не менее 7 дней.
Если MSD <15 мм или CRL <10 мм, то обследование следует повторить через 2 недели для оценки роста GS и эмбриона и любых признаков сердечной деятельности.
3. Если GS < ожидаемый для GA, всегда следует учитывать возможность неправильной даты, особенно при отсутствии боли или кровотечения. Повторите TVS через 7 дней.
Рисунок 17.7, иллюстрирующий поврежденную яйцеклетку с пустым гестационным мешком без желточного мешка или эмбриона.
АБОРТ
Самопроизвольный аборт — Прерывание беременности <20 недель беременности
Повторный аборт —≥3 последовательных самопроизвольных аборта
Отсутствует мешок для внутривенного введения
D / D
1. Ранний самопроизвольный аборт
2. Очень ранняя внутриматочная беременность
3. Внематочная беременность
Коррелирует с уровнем ХГЧ и последующими ультразвуковыми исследованиями.
Мешок для В /В введения без эмбриона / желточный мешок
D / D
1. Нормальная ранняя внутриутробная беременность (ВМП)
2. Аномальная внутривенная инъекция
3. Внематочная беременность с псевдогестационным мешком
Последующее УЗИ необходимо для подтверждения последующего появления YS / эмбриона.
Утолщенный / неравномерно эхогенный эндометрий
1. Внутривенное кровотечение
2. Сохраненные продукты зачатия после неполного самопроизвольного аборта
3. Внутривенное введение — находится в децидуале
4. Псевдогестационный мешок — расположен в полости матки
Предпочтительно проводить ТВС для оценки сбора внутривенной жидкости, сердечной деятельности, раннего развития и обнаружения эмбрионов, если есть сомнения в отношении брюшной полости (Таблица 17.2).
Таблица 17.2, иллюстрирующая хронологию желточного мешка и сердечной активности при TVS и TAS
YS (очевидный) | Сердечная деятельность | ||
TVS | GA | 5,4 недели | 6-6,3 недели |
MSD | 8 миллиметров | 13-19 миллиметров | |
TAS | GA | 7 недель | 8 недель |
MSD | 20 миллиметров | 26 миллиметров |
Таблица 17.3 Иллюстрирующие различное проведение УЗИ при различных видах абортов
Срок | Презентация | УЗИ |
Угроза прерывания беременности | Вагинальное кровотечение Внутренняя операционная система закрыта | • Эмбрион с сердечной активностью • Пустая GS, которая впоследствии развивается вместе с эмбрионом • Пустая матка |
Полный аборт | Полное прохождение гестационной ткани | Пустая матка |
Неполный аборт | Неполное прохождение гестационной ткани | • Утолщенный и неправильной формы эндометрий (остаточные продукты — эндометриальная кровь и трофобластические ткани с аномальным GS) • Жидкость в полости эндометрия |
Аборт в процессе | Кровотечение со сгустками крови и спазмами | GS в процессе изгнания |
Эмбриональный (гибель плода) | Отсутствие FHR Недостаточный рост матки | Дискретный эмбрион без сердечной деятельности |
Поврежденная яйцеклетка (анэмбриональная беременность) | Отсутствие FHR | Несоответствие в развитии GS и эмбриональном развитии с небольшим количеством эмбриональных остатков или вообще без них |
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА
1. Кровянистые выделения из влагалища / откровенное кровотечение —временное и самоограничивающееся.
2. Аборт.
3. Причинами, представляющими угрозу прерывания беременности, являются внематочная беременность и гестационная трофобластическая болезнь (ГТД). Требуется мониторинг уровня ХГЧ в сыворотке крови (таблица 17.3).
ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Медикаментозное прекращение лечения: Мифепристон (600 мг), затем мизопростол (400 мкг) через 2 дня.
Хирургическое вмешательство: Аспирационная дилатация и выскабливание (D & C) под местной анестезией.
СКРИНИНГ На АНЕУПЛОИДИЮ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Прозрачность затылка
Измерение скопления жидкости под кожей за шейкой плода.
При средне-сагиттальном разрезе плод должен находиться в нейтральном положении и горизонтально на экране.
На изображении должна быть видна только головка плода и верхняя часть грудной клетки.
Необходимо сделать максимальное увеличение.
Следует провести более одного измерения.
В норме толщина должна составлять менее 3 мм примерно через 11-12 недель (рисунок 17.8)
Носовая кость 2. на 11-14 неделе
Вид со средней сагиттальной области при проведении зонда параллельно направлению носа (рисунок 17.9)
В норме видны три отчетливые линии
Сверху—Кожа
Толстая эхогенная линия—Носовая кость
Итог — Непрерывен с кожей, но выше (кончик носа)
Первые две горизонтальные и параллельные линии проксимальнее лба напоминают знак равенства.
Рисунок 17.8, иллюстрирующий нормальную прозрачность затылка через 12 недель.
Рисунок 17.9, иллюстрирующий равный знак кожи и носовой кости.
Нормальное эмбриологическое развитие, имитирующее патологию
1. Самая ранняя кистозная структура, обычно визуализируемая в области задней ямки, которую можно ошибочно принять за кисту задней ямки, на самом деле является нормальным эмбриональным ромбовидным мозгом, который позже формирует нормальный 4-й желудочек.
2. На 8—й неделе беременности средняя кишка обычно переходит в пуповину, поворачивается на 90 градусов против часовой стрелки и возвращается в брюшную полость на 12—й неделе.
Эта физиологическая грыжа передней брюшной стенки проявляется в виде небольшого эхогенного образования, выступающего в спинной мозг. Последующее наблюдение следует провести через 12 недель.