Пищевод: радиальный и линейный
Джеймс Л. Уайз и Джон К. Дойч
Essentia Health Care Systems, Дулут, Миннесота, США
Слои стенки пищевода
Определение глубины поражения опухоли и слоя субэпителиальных образований является важным компонентом компетентности в эндоскопической ультразвуковой диагностике (ЭУС). Глубокое знание нормальных слоев стенки пищевода имеет решающее значение для точного выполнения этого исследования. Стенка пищевода состоит из четырех легко различимых слоев с помощью EUS, использующего стандартные рабочие частоты (5-12 МГц). Слои видны в виде концентрических чередующихся колец гиперэхогенных и гипоэхогенных структур, отходящих дистально от кончика эндоскопа. Начиная со слоев, ближайших к наконечнику микроскопа, они следующие:
- Эхо-интерфейс между поверхностной слизистой оболочкой и водой (гиперэхогенный).
- Глубокая слизистая оболочка (гипоэхогенная).
- Подслизистая оболочка плюс акустическая граница раздела между подслизистой оболочкой и собственной мышцей (гиперэхогенная).
- Собственная мышца за вычетом акустической границы раздела между подслизистой оболочкой и собственной мышцей (гипоэхогенная).
При использовании частотного зонда с более высоким разрешением можно визуализировать большее количество слоев, как описано в главе 4. В пищеводе отсутствует очевидный пятый слой, поскольку отсутствует серозная оболочка.
По нашему мнению, визуализация и различение слоев стенки пищевода обычно лучше всего достигается с помощью радиальных инструментов по сравнению с линейными.
На рисунке 2.1 показаны стенки пищевода с помощью радиальных и линейных инструментов. Чтобы облегчить разделение слоев, на этих изображениях показана мышечная лейомиома слизистой оболочки, которая впоследствии была удалена. Изображения показывают субэпителиальное гипоэхогенное поражение в эхолое II, а также в других определенных слоях стенки пищевода.
Нормальная анатомия внепищеводной области (Видео 2.1)
Стандартное обследование пищевода и средостения начинается с продвижения лучевого инструмента к гастроэзофагеальному (GE) соединению в плоскокол-мерном соединении или вблизи него. На этом уровне аорта видна как безэховая кольцевая структура в положении «5 часов». Нисходящая аорта сохраняется в этом положении, поскольку в этом случае все изображения лучевого отдела средостения будут хорошо коррелировать с изображениями поперечного сечения. Другими структурами, видимыми на уровне GE-перехода, являются нижняя полая вена (НПВ), видимая между 7 и 9 часами, и печень между 6 и 12 часами, окружающая НПВ (рисунок 2.2).
При извлечении микроскопа полая вена перемещается по часовой стрелке и выше в правое предсердие. Вскоре на 6 часах становится виден позвоночник, примыкающий к нисходящей аорте.
При дальнейшем отведении вверх обычно примерно на 30-35 см обнаруживается безэховая камера левого предсердия в положении «12 часов» (рисунок 2.3). В этой области при относительно небольшом перемещении прицела можно увидеть митральный клапан (рисунок 2.4), корень аорты и аортальный клапан (рисунок 2.5). В нижней части поля зрения видны нисходящая аорта, позвоночник, грудной проток и относительно выступающая загрудинная вена.
По мере удаления микроскопа бронхи сближаются у карины. На этом уровне или чуть проксимальнее от него можно определить скуловую дугу (рисунок 2.6), переходящую сверху и латерально в верхнюю полую вену. Это также область аортопульмонального окна (AP) примерно на 2 часах.
Отсюда эндоскоп можно опустить вниз или слегка подтянуть вверх из положения левого предсердия, чтобы достичь субкаринального пространства. В субкаринальном пространстве представляют интерес правый и левый основные бронхи, которые видны выходящими наружу в виде ребристых заполненных воздухом структур. Как предполагали многие, их можно представить в виде двух фар.
Рисунок 2.1 (а) Радиальное матричное изображение стенки пищевода с небольшой лейомиомой эхолокационного слоя II. (б) Линейное матричное изображение стенки пищевода с небольшой лейомиомой II эхолокационного слоя.
Рисунок 2.2 Радиальное изображение желудочно-пищеводного перехода (GE). IVC, нижняя полая вена.
Рисунок 2.3 Радиальное изображение на уровне левого предсердия. PV, легочная вена.
Рисунок 2.4 Изображение радиальной решетки на уровне митрального клапана.
Рисунок 2.5 Изображение радиальной решетки на уровне корня аорты.
Рисунок 2.6 Изображение радиальной решетки на уровне скуловой дуги.
Рисунок 2.7 Изображение радиальной решетки в средней части дуги аорты.
Проксимальнее области у окна AP аорта удлиняется и образует дугу аорты (рисунок 2.7). Обычно при этом создается полукруг по всей правой стороне изображения, соответствующий левосторонней дуге. Однако при обычной ориентации аорта не должна пересекать среднюю линию. Легко видно, что левая сонная артерия и левая подключичная артерия отходят от дуги аорты в виде небольших круглых структур на правой стороне изображения (рисунок 2.8). Иногда также можно увидеть брахиоцефальную артерию, расположенную выше сонной артерии справа. При снятии микроскопа становится видна щитовидная железа. Например, справа на рисунке 2.9 видна выступающая щитовидная железа с кистозной структурой внутри нее.
Нормальная линейная анатомия грудной клетки
Линейный прицел продвигается к соединению GE, следуя вдоль нисходящей аорты от уровня дуги вниз (Рисунок 2.10). Чтобы следовать по этому пути, оптический прицел обычно поворачивают по часовой стрелке на 90-180 градусов, а когда аорта проходит вниз, оптический прицел осторожно поворачивают против часовой стрелки, чтобы он оставался на аорте. Как показано на видео 2.2, выполняется краткая визуализация щитовидной железы, после чего прицел перемещается до уровня GE-соединения.
Рисунок 2.8 Изображение радиальной матрицы на уровне левой сонной и подключичной артерий.
Рисунок 2.9 Изображение радиальной матрицы на уровне щитовидной железы.
Определяется начало чревной артерии (рисунок 2.11), после чего прибор может быть извлечен. Это стандартная точка отсчета для начала обследования во время изъятия. Исследование внепищеводных и грудных структур занимает больше времени, чем лучевой доступ, поскольку узкофокусную точку этого эхоэндоскопа приходится отводить назад еще на 180 градусов, чтобы охватить ту же область исследования. Это делается путем постепенного извлечения прицела с постоянным вращающим моментом взад-вперед.
Поскольку оптический прицел отведен на 3-5 см назад от GE-соединения, его необходимо повернуть на 180 градусов от аорты, чтобы увидеть левое предсердие и структуры сердца. Структуру сердца можно довольно легко определить с помощью линейного прицела. Митральный клапан находится непосредственно рядом с корнем аорты, который находится на расстоянии поворота по часовой стрелке от митрального клапана. Аортальный клапан можно визуализировать под различными углами с помощью соответствующих эндоскопических манипуляций, учитывая его положение относительно пищевода (Рисунок 2.12).
Рисунок 2.10 Изображение линейной матрицы в средней части аорты.
Рисунок 2.11 Линейное матричное изображение на уровне чревной артерии.
При отступлении от уровня левого предсердия на 1-2 см выявляется субкаринальное пространство. Это область между легочной артерией и левым предсердием. Бифуркация трахеи по определению происходит и на этом уровне.
Окно AP расположено проксимальнее этой области на расстоянии нескольких сантиметров и слегка вращается по часовой стрелке от субкаринального пространства. Пространство между дугой аорты и легочной артерией составляет эту область. Это ниже уровня дуги аорты на несколько сантиметров. На изображении виден небольшой узел, который можно легко взять с помощью эндоскопической тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) (Рисунок 2.13).
Рисунок 2.12 Изображение линейной матрицы в корне аорты.
Рисунок 2.13 Изображение линейной матрицы в аортопульмональном окне (APW). ПА, легочная артерия.
Вокруг этой области также визуализируется скуловая дуга, непосредственно на уровне дуги аорты или немного ниже нее. Можно проследить за загрудинной веной дистально вдоль позвоночника, как на прилагаемом видео 2.2. Иногда видны межреберные вены.