Плацента и пуповина

Плацента и пуповина

Введение

Плацента — это высокоспециализированный орган, который поддерживает рост и развитие плода и служит связующим звеном между материнским и внутриутробным кровообращением. Плацента функционирует как орган беременности, который доставляет питательные вещества, обменивает дыхательные газы и выводит токсичные отходы. Плацента также является важным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны для поддержания беременности и играющим решающую роль в предотвращении отторжения беременности. Нарушения в развитии и / или функции плаценты оказывают глубокое влияние на исход беременности. Накопленные данные свидетельствуют о том, что плацента играет решающую роль в будущем здоровье плода, такую как риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых среди других заболеваний.¹, ², ³, ⁴ В этой главе представлено эмбриологическое развитие и нормальный сонографический вид плаценты и пуповины, а также обсуждаются распространенные аномалии развития плаценты и пуповины, которые могут быть обнаружены в первом триместре беременности.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Бластоциста достигает полости эндометрия на 4-5-й день после оплодотворения. Внешняя поверхность бластоцисты дифференцируется в трофобластические клетки и образует вышележащий синцитиальный слой, который прикрепляется к эндометрию. Затем начинается имплантация бластоцисты, когда клетки синцитиотрофобласта проникают в децидуализированный эндометрий. Секреции желез эндометрия обеспечивают питание эмбриона на этой ранней стадии. Затем внутри синцитиотрофобласта образуются промежутки, которые образуют анастомоз с синусоидами материнских сосудов, таким образом устанавливая первое (лакунарное) маточно-плацентарное кровообращение (Рис. 15.1). Затем развивается плацентарное кровообращение с пальцевидными выступами в материнские кровеносные сосуды. Эти выступы отходят от хориона и образуют первичные ворсинки с внутренним слоем цитотрофобласта и внешним слоем синцитиотрофобласта. Первичные ворсинки становятся вторичными по мере проникновения во внеэмбриональную мезодерму и, наконец, становятся третичными ворсинками по мере развития внутри них эмбриональных кровеносных сосудов. На ранних стадиях развития плаценты цитотрофобласты проникают в эндотелий и гладкую мускулатуру спиральных артерий эндометрия, освобождая их от материнского влияния. Полностью сформированная плацента человека называется гемохориальной, потому что материнская кровь отделена от крови плода только элементами хориона. Рост размеров и толщины плаценты продолжается быстрыми темпами в первом и втором триместрах беременности. Термин «плацента» состоит из плодовой части, лобного хориона, и материнской части, базальной децидуальной оболочки, и покрывает от 15% до 30% децидуальной оболочки полости эндометрия.⁵ Плацента на сроке беременности имеет диаметр около 20 см, объем от 400 до 600 мл и весит примерно в шесть раз меньше плода.⁵,⁶

Рисунок 15.1: Схематический рисунок ранних стадий установления первого (лакунарного) маточно-плацентарного кровообращения вскоре после имплантации бластоцисты. Обратите внимание на наличие пространств, образованных внутри синцитиотрофобласта и образующих анастомоз с синусоидами материнских сосудов. Подробности см. в тексте.

Рисунок 15.2: Схематический рисунок эмбриогенеза пуповины. Пуповина образуется путем сращения соединительной ножки (аллантоиса и сосудов пуповины) и желточного протока и сосудов при цефалокаудальном сгибании эмбриона. Подробности смотрите в тексте.

На ранних этапах эмбриогенеза видны две ножки: желточный мешок, расположенный вентрально и содержащий желточный проток и сосуды, и соединительная ножка, расположенная каудально и содержащая аллантоис и сосуды пуповины (Рис. 15.2). При цефалокаудальном сгибании эмбриона соединительная ножка срастается со ножкой желточного мешка, образуя пуповину. Пуповина на ранних этапах своего развития вводится в нижние вентральные отделы эмбриона, она короткая и толстая и содержит аллантоис, желточный проток и сосуды, а также пупочные сосуды. Амнион покрывает пуповину и становится непрерывным с наружным эпителиальным слоем эмбриона. Пуповина удлиняется и утончается по мере развития передней брюшной стенки. Первоначально пуповина прикрепляется к развивающейся плаценте в центре. По мере роста плаценты она имеет тенденцию к расширению преимущественно в областях с достаточной перфузией миометрия и атрофии в областях с неоптимальным кровоснабжением. В результате введение пуповины может стать несколько эксцентричным. Этот процесс известен как трофотропизм. Пуповина состоит из двух артерий пуповины и одной вены, которые окружены слизистой соединительной тканью — вартоновым желе. Пуповина на сроке беременности обычно имеет 1-2 см в диаметре и 30-90 см в длину.

Рисунок 15.3: Двумерное ультразвуковое исследование при двух беременностях (A и B) на 9 неделе беременности, демонстрирующее внешний вид плаценты. Обратите внимание, что плацента немного более эхогенна, чем окружающий эндометрий. Децидуа (эндометрий за плацентой) имеет гипоэхогенный вид.

Рисунок 15.4: Двумерное ультразвуковое исследование при двух беременностях на 10 (А) и 12 (Б) неделях беременности соответственно, демонстрирующее внешний вид плаценты. Обратите внимание, что плацента на A и B имеет однородную гомогенную эхот-структуру и немного более эхогенна, чем окружающий эндометрий и стенка матки. Введение плацентарного канатика показано на B.

Рисунок 15.5: Двумерное ультразвуковое исследование при двух беременностях (A и B) на 13 неделе беременности, демонстрирующее внешний вид плаценты. A: Изображение, полученное трансабдоминальным доступом. B: Изображение, полученное трансвагинальным доступом. Обратите внимание, что трансвагинальный доступ четко очерчивает границы плаценты из-за повышенной разрешающей способности датчика. Введение плацентарного канатика показано на B.

НОРМАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Плацента впервые распознается сонографически как утолщенная эхогенная область на эндометрии примерно на 9-10 неделе беременности (Фиг. 15.3 и 15.4A). К 12-13 неделям беременности плацента хорошо видна на ультразвуковом исследовании и выглядит слегка эхогенной с однородной эхот структурой (Рис. 15.4Б и 15.5).

Рисунок 15.6: Расположение плаценты в первом триместре лучше всего описать после определения местоположения шейки матки (стрелки) и передней / задней стенок матки. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при двух беременностях (A и B), при котором плаценты, по-видимому, находятся на передней стенке матки. На A плацента расположена спереди; однако на B из-за наличия антефлексии матки задняя стенка матки видна как ближайшая к датчику, и, следовательно, плацента расположена сзади. Inf, нижний; Sup, верхний.

Во время ультразвукового исследования в первом триместре беременности (см. Главу 5) следует сообщать о расположении плаценты в матке. Определить местоположение плаценты на ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности не так просто, как во втором триместре, учитывая наличие сгибания и разгибания матки. Действительно, могут быть допущены неточности, особенно когда плацента находится в нижнем сегменте матки. Для повышения точности определения локализации плаценты на ультразвуковом исследовании первого триместра беременности мы рекомендуем идентифицировать шейку матки, переднюю и заднюю стенки матки, прежде чем описывать расположение плаценты (Рис. 15.6 и 15.7).

Рисунок 15.7: Расположение плаценты в первом триместре лучше всего описать после определения местоположения шейки матки (стрелки) и передней / задней стенок матки. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при двух беременностях (A и B), при котором плаценты, по-видимому, находятся на задней стенке матки. При A плацента расположена спереди, и наличие антефлексии матки создает ошибочное впечатление о заднем расположении плаценты. На B плацента расположена явно сзади. Inf — нижний; Sup — верхний.

Размер, толщину, расположение плаценты в полости эндометрия и эхогенность также можно оценить с помощью ультразвука в конце первого триместра беременности.⁷ Нормальная толщина плаценты зависит от гестационного возраста эмбриона / плода и составляет примерно 1 мм на неделю беременности.⁸ Благодаря передовым методам трехмерного (3D) ультразвукового исследования объем плаценты теперь можно измерять в первом триместре (Рис. 15.8), и наряду с биометрией плаценты было показано, что она коррелирует с осложнениями беременности.⁹,¹⁰ Действительно, мы считаем, что измерение длины, ширины и объема плаценты в первом триместре более точное, чем в более поздние сроки беременности, учитывая, что на одном ультразвуковом изображении на ранних сроках беременности видна вся плацента. Сегодня оценка биометрических размеров плаценты с помощью пренатальной сонографии проводится нечасто, за исключением случаев редких патологических состояний или в исследовательских целях. Аномальные находки в плаценте при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности, такие как образования, множественные кистозные образования или большое скопление субхорионической жидкости, следует отметить и проследить.

Рисунок 15.8: Объем плаценты при трехмерном (3D) ультразвуковом исследовании на 13 неделе беременности показан на многопользовательском дисплее с объемом плаценты, полученным в результате анализа набора 3D-объемов. Объем плаценты составляет 88,58 см3.

Рисунок 15.9: A: Двумерное ультразвуковое исследование плаценты в режиме цветной допплерографии при беременности на 12 неделе беременности, демонстрирующее кровообращение матери и плода на уровне введения пуповины. B и C: соответствующая импульсная допплерография сосудистой сети матери и плода. Обратите внимание на различия в скоростях кровотока в системе кровообращения матери и плода, при этом материнское кровообращение демонстрирует низкий импеданс. Также обратите внимание на разницу в частоте сердечных сокращений между двумя системами кровообращения.

Материнский кровоток устанавливается внутри плаценты к 12 неделям беременности.¹¹ Кровоток в сосудистой сети плаценты матери и плода можно продемонстрировать в первом триместре беременности с помощью цветного и импульсного ультразвукового допплерографического исследования (Рис. 15.9). Количественная оценка васкуляризации плаценты может быть полезна для прогнозирования осложнений беременности и нежелательных явлений.¹², ¹³, ¹⁴

Рисунок 15.10: Трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме (A, C-E) и двумерное ультразвуковое исследование (B) эмбриона и пуповины на сроке от 7 до 10 недель беременности. Обратите внимание, что пуповина в этом периоде беременности короткая и толстая и соединяет эмбрион с плацентой. Обратите внимание на E, на 10 неделе беременности, утолщение пуповины в месте введения пуповины в брюшную полость (звездочка), что соответствует физиологической грыже.

Рисунок 15.11: Двумерное ультразвуковое исследование в серой шкале (A) и цветная допплерография (B) пуповины при беременности на 13 неделе беременности. Обратите внимание на A и B, что пуповина удлинена и истончена с момента своего появления между 7 и 10 неделями беременности (рис. 15.10). Пуповина на 13 неделе беременности имеет тот же внешний вид, что и во втором триместре беременности.

Рисунок 15.12: A: Осевая плоскость (поперечный разрез) таза в цветной допплерографии у плода на 13 неделе беременности, демонстрирующая две артерии пуповины (UA), окружающие плодный пузырь. B: Сагиттальная плоскость по средней линии в цветной допплерографии у плода на 12 неделе беременности, демонстрирующая введение пуповины в брюшную полость плода.

Пуповину можно распознать с помощью ультразвука уже на седьмой неделе беременности, она выглядит как прямая толстая структура, соединяющая эмбрион с развивающейся плацентой (Рис. 15.10). В первом триместре длина пуповины примерно такая же, как длина темени от крестца.¹⁵ Пуповина удлиняется и утончается по мере продвижения беременности, и к 13-й неделе сонографический вид пуповины такой же, как и во втором триместре беременности (Рис. 15.11). Артерии пуповины можно увидеть в первом триместре беременности как ответвления внутренних подвздошных артерий, проходящих вдоль плодного пузыря в поперечном разрезе таза плода с помощью цветной или силовой допплерографии (Рис. 15.12А), и таким образом можно надежно определить количество артерий пуповины.¹⁶ Срединная сагиттальная плоскость плода демонстрирует введение пуповины в брюшную полость, и эта плоскость также важна при оценке целостности брюшной стенки в первом триместре (Рис. 15.12B) (см. Главы 5 и 12). 3D-УЗИ в поверхностном режиме также может четко продемонстрировать пуповину (Рис. 15.13).

Рисунок 15.13: Трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме у двух плодов на 12 (А) и 13 (Б) неделях беременности, демонстрирующее внешнюю анатомию плода вместе с пуповиной (стрелка).

Рисунок 15.14: Двумерное ультразвуковое исследование при беременности на 9 неделе беременности, демонстрирующее субхориальную гематому (звездочка и стрелки), расположенную между хорионом и стенкой матки.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Внутриматочная гематома

Внутриматочная гематома является частой находкой при обычном ультразвуковом исследовании в первом триместре, особенно среди беременных женщин с вагинальным кровотечением. Внутриматочная гематома обычно выглядит как скопление прозрачной жидкости в форме полумесяца за плодными оболочками или плацентой, но может значительно различаться по форме и размеру. Положение гематомы относительно плацентарного участка можно описать как субхорионическое или ретроплацентарное. Субхориальная гематома расположена между хорионом и стенкой матки (Рис. 15.14), тогда как ретроплацентарная гематома расположена позади плаценты (рис. 15.15). Зарегистрированная частота гематом в первом триместре, диагностируемых с помощью ультразвука, варьируется в широких пределах, от всего лишь 0,5% до 22%, в зависимости от исследуемой популяции пациентов и результатов ультразвукового исследования.¹⁷,¹⁸ В акушерской популяции общего риска внутриматочные гематомы в первом триместре возникают в 3,1% случаев.¹⁹ Хотя примерно 70% субхорионических гематом самопроизвольно рассасываются к концу второго триместра без клинических последствий, некоторые могут сохраняться до конца беременности и быть связаны с повышенным риском осложнений беременности.¹⁷

Рисунок 15.15: Двумерное ультразвуковое исследование с цветной допплерографией при беременности на 10 неделе беременности, демонстрирующее ретроплацентарную гематому (звездочка и стрелки), расположенную позади плаценты.

Клиническое значение внутриматочной гематомы, отмеченной на ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности, в настоящее время является спорным.²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴ Систематический обзор и метаанализ, проведенные Tuuli et al.²⁵ показали, что наличие внутриматочной гематомы в первом триместре связано с неблагоприятным исходом беременности, включая повышенный риск самопроизвольного аборта, мертворождения, отслойки плаценты, преждевременного отхождения плодных оболочек и преждевременных родов. Однако результаты исследования не согласуются, и связь внутриматочной гематомы с осложнениями беременности, такими как преэклампсия и задержка роста плода, не подтверждена.²⁵ Ретроплацентарное расположение гематомы (рис. 15.15), по-видимому, сопряжено с более высоким риском неблагоприятного исхода беременности.¹⁹ Внутриматочную гематому можно классифицировать на основе ее относительного размера. В исследовании по этому предмету размер гематомы оценивался в соответствии с процентом увеличения окружности хорионического мешка из-за гематомы: маленький — менее одной трети окружности хорионического мешка, умеренный — от трети до половины окружности хорионического мешка, и большой — от двух третей или более окружности хорионического мешка.^{Было обнаружено, что 22} большие внутриматочные гематомы (рис. 15.16) связаны с почти трехкратным увеличением риска самопроизвольного аборта.²² В настоящее время в литературе имеется достаточно доказательств того, что наличие большой внутриматочной гематомы в первом триместре беременности может увеличить риск беременности, и, таким образом, необходимы последующие ультразвуковые исследования во втором и, возможно, в третьем триместре беременности.

Хотя субхорионическую гематому относительно легко выявить в первом триместре, диагностика субплацентарной гематомы является сложной задачей, особенно при отсутствии клинических симптомов. Наличие кратковременного сокращения матки (см. Рис. 5.1) или утолщения стенки матки может имитировать диагноз субплацентарного кровотечения. Применение цветной допплерографии может помочь отличить субплацентарное кровотечение от сокращения или утолщения матки.

Рисунок 15.16: Двумерное ультразвуковое исследование при беременности на 10 неделе беременности, демонстрирующее большую внутриматочную гематому (звездочка и стрелки). Обратите внимание, что размер этой гематомы (цветное наложение) почти больше окружности гестационного мешка.

Рисунок 15.17: Двумерное трансвагинальное ультразвуковое исследование при беременности на 12 неделе беременности, демонстрирующее предлежание плаценты. Обратите внимание, что плацента покрывает внутреннюю часть шейки матки.

Предлежание плаценты

Термин «предлежание плаценты» описывает плаценту, которая покрывает внутреннюю часть шейки матки. При нормальной беременности плацента имплантируется в верхний сегмент матки. В случае предлежания плаценты плацента частично или полностью имплантируется в нижний сегмент матки, а плацентарная ткань покрывает внутреннюю часть шейки матки (Фиг. 15.17 и 15.18). Во втором триместре беременности, если плацента прикреплена в нижнем сегменте матки и плацентарная ткань не покрывает внутренний зев, но находится в пределах 2 см от внутреннего зева, плаценту называют низкорасположенной.

Рисунок 15.18: Двумерное трансвагинальное ультразвуковое исследование при беременности на 13 неделе беременности, демонстрирующее предлежание плаценты. Обратите внимание, что плацента покрывает внутреннюю часть шейки матки.

Частота предлежания плаценты сильно варьируется в зависимости от срока беременности. Предлежание плаценты чаще наблюдается на ранних сроках беременности и наблюдается примерно у 4,5-6,2% беременностей в период между 12 и 16 неделями беременности.²⁶,²⁷ Доля пациенток, у которых плацента распространяется на внутреннюю часть шейки матки или покрывает ее, значительно снижается по мере продвижения беременности с 5,5% на сроке от 12+0 до 12+6 недель, до 2,4% на сроке от 15+0 до 15+ 6 недель беременности и до 0,16% в доношенный период.²⁶ Несколько исследований показали, что если плацента выступает по крайней мере на 15 мм над внутренней поверхностью шейки матки на сроке от 12 до 16 недель беременности, то предлежание плаценты присутствует на сроке с чувствительностью 80% и положительной прогностической ценностью 5,1%.²⁶, ²⁷, ²⁸ Механизм, приводящий к разрешению предлежания плаценты в первом триместре беременности при прогрессировании беременности, плохо изучен, но может быть связан с преимущественным ростом плаценты в направлении лучшей васкуляризации верхнего эндометрия ( трофотропизм). Согласно текущим рекомендациям по проведению ультразвукового исследования плода в первом триместре беременности, не рекомендуется сообщать о наличии предлежания плаценты или низко расположенной плаценты между 11 + 0 и 13+6 неделями беременности, поскольку положение плаценты по отношению к шейке матки на этой стадии беременности имеет меньшее клиническое значение в результате феномена “миграции”.⁷

Патологически Сросшаяся плацента

Термин “патологически сросшаяся плацента” подразумевает аномальную имплантацию плаценты в стенку матки, и этот термин использовался для описания срастающейся плаценты, increta и percreta. Приращение плаценты происходит, когда ворсинки плаценты прилипают непосредственно к миометрию, приращение плаценты включает проникновение ворсинок плаценты в миометрий, а приращение плаценты определяется как проникновение ворсинок плаценты через миометрий в серозную оболочку и, иногда, в соседние органы. Около 75% патологически сросшихся плацент являются сросшимися, 18% — приращениями плаценты и 7% — перкретами плаценты,²⁹ но такая дифференцировка не всегда возможна при пренатальном ультразвуковом исследовании. Мы будем использовать термин placenta accreta для описания патологически сросшейся плаценты.

Сонографические маркеры срастания плаценты в первом триместре в первую очередь включают гестационный мешок, который имплантируется в нижний сегмент матки (Рис. 15.19), гестационный мешок, который находится в рубце от кесарева сечения (рис. 15.20 и 15.21) (беременность с рубцом после кесарева сечения) и наличием множественных сосудистых пространств (лакун) в пределах плацентарного ложа, в первую очередь в месте предлежания плаценты (фиг. 15.22 и 15.23).

Баллас и др.³⁰ определили имплантацию нижнего сегмента матки как гестационный мешок, который имплантируется в нижнюю треть матки между 8 и 10 неделями или преимущественно занимает нижний сегмент матки с 10 недель (Рис. 15.19). По опыту авторов, определить, что гестационный мешок находится в нижнем сегменте матки, сложнее на 10 неделе беременности и далее, поскольку гестационный мешок обычно расширяется до верхнего сегмента матки. Также необходимо отличать имплантацию нижнего сегмента матки от продолжающейся потери беременности (выкидыш). С применением цветной допплерографии можно четко определить несостоявшуюся беременность как мешочек, в котором отсутствует циркулирующий кровоток, в дополнение к мешочку, который перемещается при приложении давления к передней поверхности матки.³¹ Не все гестационные мешочки, которые имплантируются в нижний сегмент матки, приводят к срастанию плаценты, поскольку сообщалось о последующих нормальных беременностях в таких условиях.³² В этих случаях на УЗИ виден нормальный толстый передний миометрий, расположенный выше гестационного мешка, и непрерывная белая линия, представляющая границу раздела мочевого пузыря и стенки матки. Плодный мешок должен прилегать к полости эндометрия.³¹

Рисунок 15.19: Двумерное трансвагинальное ультразвуковое исследование при беременности на 7 неделе беременности, демонстрирующее низкую имплантацию гестационного мешка. Обратите внимание, что гестационный мешок находится в нижнем сегменте матки, кзади от мочевого пузыря и рядом с шейкой матки. У этой пациентки ранее было три операции кесарева сечения, и во втором и третьем триместрах беременности было диагностировано предлежание и срастание плаценты.

У пациенток с предшествующим кесаревым сечением, беременным имплантируют в рубец от кесарева сечения или рядом с ним (Фиг. 15.20 и 15.21) несут значительный риск срастания плаценты и осложнений беременности. В этих случаях гестационный мешок кажется встроенным в рубец от кесарева сечения, передний миометрий кажется тонким, а границы раздела плацента-миометрий и мочевой пузырь-стенка матки часто кажутся неровными.³¹ По опыту авторов, гестационный мешок при имплантации рубца после кесарева сечения обычно имеет веретенообразную форму на 6-8 неделе беременности (Рис. 15.21). Цветная допплерография выявляет повышенную сосудистость, окружающую гестационный мешок (Рис. 15.21Б).

Рисунок 15.20: Трансвагинальное ультразвуковое исследование средней сагиттальной плоскости матки при беременности на 7 неделе беременности, демонстрирующее имплантацию рубца после кесарева сечения. Обратите внимание, что гестационный мешок находится в рубце от кесарева сечения. Также обратите внимание на близость пустого мочевого пузыря к гестационному мешку.

Рисунок 15.21: Трансвагинальное ультразвуковое исследование средней сагиттальной плоскости матки в серой шкале (А) и цветная допплерография (Б) при беременности на 7 неделе беременности, демонстрирующее имплантацию рубца после кесарева сечения. Обратите внимание, что гестационный мешок находится в рубце от кесарева сечения. Также обратите внимание на веретенообразную форму гестационного мешка на A и B. Цветная допплерография показывает повышенную сосудистость, окружающую гестационный мешок.

Во многих исследованиях беременность с рубцом после кесарева сечения сочетается с беременностями с имплантацией в нижнем сегменте матки, рядом со шрамом от кесарева сечения.³¹,³³, ³⁴, ³⁵ Истинная беременность с рубцом после кесарева сечения определяется наличием гестационного мешка, который имплантируется в миометрий, окружен со всех сторон миометрием и отделен от эндометрия (фиг. 15.20 и 15.21).

Рисунок 15.22: Трансвагинальное ультразвуковое исследование при беременности на 11 неделе беременности, демонстрирующее наличие множественных плацентарных лакун у пациентки, перенесшей ранее два кесаревых сечения. Наличие плацентарных лакун в первом триместре увеличивает риск срастания плаценты.

Третьим признаком срастания плаценты в первом триместре является наличие безэховых участков внутри плаценты с документированным кровотоком или без него на цветной допплерографии (фиг. 15.22 и 15.23). Эти безэховые области были описаны как сосудистые пространства, лакуны или озера. Многочисленные сообщения о случаях описывают наличие гипоэхогенных сосудистых пространств в плаценте при ультразвуковом исследовании менее чем на 12 неделе беременности и связывают их наличие с ранней диагностикой срастания плаценты.³⁰,³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹ Три примера плацентарных лакун неправильной формы, диагностированных на 8, 9 и 12 неделе соответственно, были зарегистрированы у женщин с вагинальным кровотечением и подозрением на аномальную плацентацию.³⁶,³⁸,³⁹ Два привели к гистерэктомия была вторичной по причине кровотечения уже на 15 неделе, и при патологии было подтверждено срастание плаценты. В третьем случае пациентка выбрала прерывание беременности, и матка была сохранена. Ретроспективное исследование, проведенное Ballas et al.³⁰, дополнительно подтвердило наличие лакун в качестве маркера нарастания плаценты в первом триместре беременности. Они сообщили о 10 случаях срастания плаценты при ультразвуковом исследовании в первом триместре и отметили, что безэховые участки плаценты присутствовали в 8 из 10 (80%).³⁰ Если беременность прогрессирует, эти лакуны становятся более заметными во втором и третьем триместрах беременности и могут демонстрировать кровоток при низкоскоростном цветном допплерографическом исследовании.

Рисунок 15.23: Трансвагинальное ультразвуковое исследование при беременности на 13 неделе беременности, демонстрирующее наличие множественных плацентарных лакун и предлежания плаценты у пациентки, которой ранее было одно кесарево сечение. Наличие предлежания плаценты с множественными лакунами в первом триместре увеличивает риск срастания плаценты.

Синдром околоплодных вод

Общепринято, что синдром амниотической повязки (АБС) возникает, когда внутренняя оболочка (амнион) разрывается без повреждения внешней оболочки (хориона), таким образом подвергая эмбрион / плод воздействию волокнистой липкой ткани из разорванного амниона (полос), которая может плавать в амниотической жидкости. Эти повязки могут опутывать плод, уменьшая кровоснабжение и вызывая различные врожденные аномалии плода. Частота АБС составляет примерно 1 на 1200 живорождений.⁴⁰ Дефекты, вызванные АБС, варьируются от незначительных дефектов пальцев до серьезных сложных полиорганных аномалий. Наиболее распространенными обнаружениями являются сужающие кольца с лимфедемой вокруг пальцев рук, ног, рук или голеней. АБС следует заподозрить в случае ампутации конечностей и при наличии необычных асимметричных черепно-лицевых (рис. 15.24) или висцеральных дефектов. Прямая ультразвуковая визуализация полос околоплодных вод является сложной задачей и требует датчиков высокого разрешения, предпочтительно трансвагинальным доступом (Рис. 15.24). Использование трансвагинальной 3D / четырехмерной визуализации может быть особенно полезным в первом триместре для дифференциальной диагностики околоплодных вод и связанных с ними аномалий развития плода.⁴¹,⁴² Имеется несколько сообщений о случаях диагностики АБС в первом триместре.⁴¹, ⁴², ⁴³, ⁴⁴

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПУПОВИНЫ

Аномалии развития пуповины встречаются часто и могут влиять на длину, размер, количество, расположение и ход сосудов пуповины. Использование цветной допплерографии очень помогает в диагностике заращения пуповины и наличия структурных аномалий пуповины между 11 и 14 неделями беременности.⁴⁵ Аномально короткая пуповина может возникнуть в результате нарушения формирования эмбриона, что связано с аномалиями конечностей, тела и ножки (подробнее см. Главу 13). Аномально длинный пуповинный канал может предрасполагать к выпадению пуповины, затылочному отделу пуповины или истинным узлам пуповины. Истинные узлы пуповины возникают примерно в 1% случаев одноплодной беременности и очень редко могут наблюдаться при ультразвуковом исследовании первого триместра (Рис. 15.25). Цветная допплерография и 3D-УЗИ могут помочь подтвердить наличие настоящего узла, при подозрении, на УЗИ с серой шкалой в первом триместре (Рис. 15.25).

Обвитие пуповиной является распространенным осложнением монохориально-моноамниотической беременности и может быть отмечено уже на 12-13 неделе беременности. Применение цветной и импульсной допплерографии может подтвердить диагноз обвития пуповины в первом триместре беременности (Рис. 15.26А) (см. Главу 7). 3D-УЗИ также может подтвердить диагноз и отобразить переплетенные пуповины (Рис. 15.26B).

Рисунок 15.24: Трансвагинальное двумерное (А) и трехмерное ультразвуковое исследование (Б) плода на 13 неделе беременности с тяжелым пороком развития головного мозга (анэнцефалия —звездочка) в результате синдрома амниотической полосы. Обратите внимание на наличие у A отражающей мембраны в амниотической полости (стрелка), которая прикреплена к головке плода. Эта отражающая мембрана представляет собой амниотическую полосу.

Чрезмерное или отсутствующее скручивание пуповины иногда может быть обнаружено при ультразвуковом исследовании в первом триместре. Неправильное введение пуповины может привести к заращению пуповины или предлежанию сосуда. Аномально утолщенная пуповина может наблюдаться в сочетании с водянкой плода или кистами пуповины. В следующих разделах более подробно рассматриваются распространенные аномалии развития пуповины.

Единственная артерия пуповины

Отсутствие одной из артерий в пуповине называется одиночной пупочной артерией (SUA) или двухсосудистой пуповиной. Патогенез SUA неясен. Аплазия или атрофия отсутствующего сосуда была предложена в качестве этиологии SUA.⁴⁶ SUA является одним из наиболее распространенных сонографических результатов во время беременности и чаще наблюдается при многоплодной беременности, при вросшем в ткань пуповинном канатике, в пожилом возрасте матери, при сахарном диабете матери, гипертонической болезни и судорожных расстройствах, а также при курении.⁴⁷,⁴⁸ Частота SUA, о которой сообщается в первом триместре беременности, составляет 1,1% и 3,3% при одноплодной беременности и двойне соответственно. ⁴⁵ Возможно обнаружение SUA при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности с заявленной чувствительностью от 57,1% до 84,2% и специфичностью от 98,9% до 99,8%.⁴⁵,⁴⁹ Это лучше всего выполнить, получив осевую плоскость таза плода с помощью цветной допплерографии и идентифицировав SUA рядом с мочевым пузырем (рис. 15.27), а не две артерии пуповины, которые видны обычно (рис. 15.12А).

Рисунок 15.25: Двумерное (А) и трехмерное (3D) (Б) ультразвуковое исследование с цветной допплерометрией у плода на 12 неделе беременности с истинным узлом пуповины. Обратите внимание на A наличие утолщения пуповины при цветной допплерографии. Наличие утолщения пуповины (кружок) предполагает наличие настоящего узла. B: Трехмерное изображение пуповины в режиме стеклянного корпуса, демонстрирующее узел пуповины.

Рисунок 15.26: А: Цветная и импульсная допплерография обвития пуповины при моноамниотической беременности двойней на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие “сгустка пуповины” на цветной допплерографии, что указывает на диагноз. Импульсный допплер, применяемый к массе пуповины и отображаемый на нижней панели A, показывает два расположенных друг напротив друга допплеровских спектра пуповины плода (A и B в допплеровском спектре), подтверждающих обвитие пуповиной. B: Трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме другой моноамниотической беременности двойней на 12 неделе беременности с обвитием пуповины. C: Переплетение пуповин при беременности у B после родов на 33 неделе беременности.

Рисунок 15.27: Осевая плоскость таза в цветной допплерографии у двух плодов (A и B) на 13 неделе беременности с единственной артерией пуповины. Обратите внимание, что в A отсутствует правая артерия пуповины (UA), а в B отсутствует левая UA. Хотя более ранние исследования предполагали важность латеральности единственной артерии пуповины, в последующих исследованиях это не было доказано.

Рисунок 15.28: Серая шкала (А) и цветная допплерография (Б) беременности на 11 неделе беременности с наложением пуповины. Обратите внимание, что пуповина входит в плодные оболочки, а не непосредственно в плаценту.

О связи SUA с аномалиями развития плода, в основном мочеполовых и сердечных, а также с широким спектром генетических синдромов и хромосомных аберраций сообщалось⁵⁰, ⁵¹, ⁵² и описано в различных главах этой книги. SUA также может быть связан с задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами и неблагоприятными исходами беременности.⁵³ Однако наличие SUA как изолированное сонографическое обнаружение часто ассоциируется с нормальным исходом беременности.⁵³, ⁵⁴, ⁵⁵ Исследование, проведенное Martínez-Payo et al.⁴⁵ продемонстрировало, что примерно в 17,6% случаев SUA, диагностированных между 11 + 0 и 13+ 6 неделями беременности, сопутствующие пороки развития были обнаружены при ультразвуковом исследовании первого триместра, и еще в 7,7% случаев SUA аномалии были обнаружены во втором триместре беременности. беременность. Авторы пришли к выводу, что оценка количества сосудов пуповины во время ультразвукового исследования в первом триместре полезна, учитывая связь SUA с пороками развития плода, которые могут быть диагностированы на ранних сроках беременности.⁴⁵ Мы рекомендуем подробное ультразвуковое исследование в первом триместре беременности при обнаружении SUA на ранних сроках беременности (подробнее см. Главу 5).

Рисунок 15.29: Серая шкала (А) и цветная допплерография (Б) беременности двойней на 12 неделе беременности с тонким введением пуповины в разделительную мембрану (стрелка). Прокладка тонкого пуповинного диска чаще встречается при многоплодной беременности. Подробности см. в тексте.

Извитое и маргинальное введение пуповины

Термин «бархатистая пуповина» описывает введение пуповины в мембраны у края плаценты, а не в поверхность плаценты (Фиг. 15.28 и 15.29). Опущение тонкой пуповины отмечено примерно в 1% беременностей.⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸ Высокая распространенность опущения тонкой пуповины была обнаружена при самопроизвольных абортах, произошедших в 33% образцов, исследованных между 9 и 12 неделями беременности, и в 27% образцов, исследованных между 13 и 16 неделями беременности.⁵⁹ Краевое введение пуповины относится к прикреплению пуповины к периферии плаценты (Рис. 15.30) и отмечается от 2% до 10% беременностей.⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸ Распространенные перинатальные осложнения, связанные с введением пуповины по краям, включают выкидыш, недоношенность, задержку роста плода, пороки развития плода, перинатальную смерть, низкие баллы по шкале Апгар и удержание плаценты. ⁶⁰, ⁶¹, ⁶², ⁶³ В нескольких исследованиях сообщалось о более высокой частоте протезирования пуповины при беременности методом вспомогательной репродукции.⁶⁴, ⁶⁵, ⁶⁶ Протезирование пуповины имеет более высокую распространенность при многоплодной беременности. Монохориальная беременность с введением эластичного пуповинного узла должна контролироваться на предмет признаков переливания крови от одного близнеца к другому или селективного ограничения роста плода.

Рисунок 15.30: Серая шкала (А) и цветная допплерография (Б) беременности на 11 неделе беременности с краевым введением пуповины. Обратите внимание, что пуповина проходит по боковым краям плаценты, а не по центру (звездочка).

Рисунок 15.31: Цветная допплерография в месте введения пуповины у двух плодов на 13 (А) и 12 (Б) неделях беременности. Обратите внимание на нормальное центральное введение пуповины в плаценту. A: Задняя плацента. B: Передняя плацента.

Визуализация места введения пуповины возможна в первом триместре и может быть успешно достигнута в 93,5% случаев между 9 и 11 неделями беременности и до 100% случаев на 11-14 неделе беременности и может быть завершена в течение 30-секундного периода.⁶⁷,⁶⁸ Оценку места введения плацентарной пуповины следует проводить с использованием соответствующего увеличения и настроек ультразвукового оборудования (Рис. 15.31).. Рекомендуется определить свободную петлю пуповины, а затем следовать за ней до тех пор, пока она не достигнет поверхности плаценты. Цветная или силовая допплерография может улучшить визуализацию места введения (Фиг. 15.28, 15.29, 15.30 и 15.31) путем подтверждения наличия разветвляющихся сосудов. Это помогает отличить истинное место введения от прилегающей свободной петли пуповины.

Имеется ограниченная информация о выявлении аномалий вхождения плаценты в пуповину с помощью ультразвука в первом триместре. Первый случай вставления тонкого пуповины, диагностированный с помощью трансвагинальной сонографии в первом триместре, был опубликован Монтеагудо и др. в 2000 году.⁶⁹ Сепульведа, ⁶⁸ сообщил о пяти случаях вставления тонкого пуповины, диагностированных в первом триместре и подтвержденных в доношенный период, из группы из 533 последовательных одноплодных беременностей, обследованных в течение 1 года. Следует отметить, что одна из пяти беременностей с введением пуповины была осложнена хромосомной аномалией плода (синдромом Тернера), а у двух других женщин в анамнезе было бесплодие, и у одной из них беременность была зачата путем интрацитоплазматической инъекции спермы.⁶⁸ Исследование Hasegawa et al.⁶⁷ продемонстрировало, что визуализация введения пуповины в нижнюю треть матки между 9 и 13 неделями беременности была связана с аномалиями развития плаценты и пуповины, включая извилистое и краевое предлежание пуповины, сосудистое предлежание и предлежание плаценты. Введение васкулярной ткани может быть предпосылкой для сосудистого предлежания; раннее пренатальное выявление аномального введения пуповины требует последующего ультразвукового исследования на 32 неделе беременности на предмет наличия сосудистого предлежания.

Сосудистое предлежание

Предлежание сосудов относится к наличию кровеносных сосудов плода между предлежащими частями плода и шейкой матки. Кровеносные сосуды плода могут проходить в плодных оболочках незащищенными, или пуповина может быть привязана к плодным оболочкам на уровне зева шейки матки. Эти сосуды склонны к сдавливанию и кровотечению преимущественно во время родов и могут вызвать неожиданную гибель плода из-за гипоксии или обескровливания. Частота предлежания сосудов составляет примерно 1 на 2500 родов.⁷⁰ При недиагностированном сосудистом предлежании перинатальная смертность составляет 60%, тогда как 97 % плодов выживают при внутриутробной постановке диагноза.⁷¹

Ультразвуковые маркеры сосудистого предлежания, описанные во втором и третьем триместрах, включают рассасывание низко расположенной плаценты или предлежания плаценты, наличие добавочной доли плаценты (сукцентуриальной доли), вставление тонкого пуповины, многоплодие или подозрение на аномальные сосуды, пересекающие внутреннюю оболочку матки.⁷² Беременности, зачатые с помощью вспомогательной репродукции, также подвержены более высокому риску сосудистого предлежания.

Информация о диагностике предлежания сосудов при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности в настоящее время отсутствует в литературе. Хасегава и др.⁷³ продемонстрировали, что случаи предлежания сосудов, выявленные во втором или третьем триместре беременности, имели место только при беременностях с введением пуповины в нижнюю треть матки между 9 и 13 неделями беременности. Обнаружение аномального расположения пуповины при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности должно побудить к дальнейшей оценке возможного предлежания сосудов на более поздних сроках беременности.

Киста пуповины

Диагностика кисты пуповины в первом триместре беременности основана на визуализации округлой тонкостенной безэховой структуры внутри пуповины или рядом с ней, которую можно увидеть примерно с 8 недели беременности (Фиг. 15.32, 15.33, 15.34, 15.35 и 15.36). Кисты пуповины могут быть одиночными или множественными (Рис. 15.34) и значительно различаться по размеру (рис. 15.35). Распространенность кисты пуповины в первом триместре беременности составляет от 0,4% до 3,4%.⁷⁴,⁷⁵ Множественные кисты встречаются гораздо реже и поражают около 0,52% беременностей в первом триместре.⁷⁶ Большинство кист пуповины, по-видимому, являются преходящими и не влияют на исход беременности. Большинство из них случайно обнаруживаются во время трансвагинального УЗИ между 8 и 9 неделями беременности и разрешаются при повторном УЗИ на 12-14 неделе беременности или позже. Следует обратить внимание на дифференциацию одиночной кисты пуповины от желточного мешка, который имеет более эхогенные границы и экстраамниотическое расположение (Фиг. 15.32, 15.33 и 15.36).⁵⁸ Кисты могут быть обнаружены в любом месте по длине пуповины; однако большинство из них расположено в средней части пуповины.⁷⁶, ⁷⁷, ⁷⁸

Рисунок 15.32: УЗИ в серой шкале беременности на 9 неделе беременности с кистой пуповины. Обратите внимание на расположение кисты пуповины рядом с местом выхода пуповины из плаценты. Смотрите соответствующее трехмерное ультразвуковое изображение на рисунке 15.33.

Рисунок 15.33: Трехмерное ультразвуковое исследование того же плода на рисунке 15.32 с кистой пуповины на 9 неделе беременности. Киста пуповины видна внутри амниотической полости в отличие от желточного мешка, видимого снаружи амниотической полости.

Рисунок 15.34: Цветное допплерографическое исследование беременности на 13 неделе беременности с двумя кистами пуповины. Обратите внимание на различный размер кист пуповины с большой (звездочка) и маленькой (знак плюс) кистой. Цветная допплерография показывает две артерии пуповины внутри пуповины.

Рисунок 15.35: Цветное допплерографическое исследование беременности на 13 неделе беременности с кистой пуповины. Обратите внимание, что на цветной допплерографии сосуды пуповины окружают кисту.

Первоначальные исследования установили связь между кистами пуповины, обнаруженными в первом триместре, и более высокой частотой анеуплоидии, врожденных аномалий и в целом неблагоприятных исходов беременности.⁷⁴ Более поздняя большая серия кист пуповины в первом триместре не подтвердила те же ассоциации с неблагоприятным исходом беременности.⁷⁷ Основываясь на данных, представленных в последней литературе, кисту пуповины в первом триместре не следует рассматривать как независимый маркер неблагоприятного исхода беременности, независимо от ее локализации, размера и количества, особенно когда кисты пуповины рассасываются при повторном ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.

Рисунок 15.36: УЗИ в серой шкале плода на 8 неделе беременности с кистой пуповины (cord cyste). Обратите внимание, что киста пуповины видна внутри амниотической полости, в отличие от желточного мешка, видимого снаружи амниотической полости. Сравните с рисунками 15.32 и 15.33.