Планирование хирургической стратегии

Рис. 7.1

a Возможное новое поражение (прозрачное) не изменит хирургическую стратегию, если выбранной операцией является правосторонняя гепатэктомия ( красная линия представляет плоскость диссекции); б возможное новое поражение (прозрачное) может изменить хирургическую стратегию, если выбранной операцией является множественная резекция ( красная линия представляет плоскости диссекции, а пунктирная желтая — дополнительную)

IOUS позволяет провести точную трехмерную реконструкцию взаимоотношений между опухолью, воротными ветвями и печеночными венами: это является предпосылкой для определения хирургической стратегии, основанной на новом принципе. Результаты, полученные в ходе IOUS, вместо того, чтобы позволить безопасно удалять большие объемы паренхимы печени, как это традиционно рекомендуется [ 4 , 5 ], можно рассматривать как направленные на максимальное сохранение сосудистого скелета печени, в то же время предполагающие онкологическую радикальность. Этот подход сам по себе подразумевает сохранение достаточного количества печени с надлежащим притоком и оттоком. Для этих целей облучение, проводимое для определения стадии заболевания во время операции, часто оказывается недостаточным. Планируя хирургическую стратегию, необходимо собрать всю доступную смотровую, тактильную и ультразвуковую информацию и соответствующим образом провести облучение и мобилизацию печени. Для лучшего определения соотношения опухоль-сосуд в трехмерной постановке положение левой руки хирурга, а также саму опухоль следует изобразить на УЗ-изображениях (рис.  7.2 а, б) аналогично тому, как это будет описано при резекции. Рекомендации: хирургу необходимо собрать воедино данные пальпации и изображение IOUS для определения наилучшего подхода к удалению опухоли. Кроме того, знание притока и оттока печени с помощью IOUS имеет решающее значение для определения осуществимости новых хирургических процедур, которые в противном случае были бы невозможны: для этой цели адекватное операционное поле с правильной мобилизацией печени может позволить провести маневры по компрессии сосудов или наложению тейпов, которые необходимы — все информация, необходимая для принятия решения о целесообразности определенного подхода. Первой предпосылкой является адекватное обнажение и мобилизация печени, как подробно описано в главе 8, посвященной рекомендациям по резекции.

Рис. 7.2

a Кончик пальца хирурга и зонд действуют одновременно, рисуя идеальную плоскость рассечения; б — соответствующее изображение IOUS, на котором желтая пунктирная линия указывает идеальную плоскость, соединяющую кончик пальца ( F ) и тень, создаваемую электрокаутером ( EC ), расположенным между поверхностью печени и датчиком; воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; опухоль ( Т )

7.1 Взаимоотношения опухоль-сосуд

В зависимости от соотношения опухоль–сосуды могут быть выполнены специфические и оригинальные операции [ 6–8 ] . IOUS легко позволяет хирургу распознать, отделен ли ГЦК от сосуда какой-либо нормальной паренхимой, находится ли он в контакте с сосудом, не затрагивая его стенку, или, наоборот, прорастал ли ГЦК в стенку сосуда, определяет ли он расширение проксимального желчного протока или связано с опухолевым тромбом [ 9 ]. Кроме того, определение взаимосвязи между CLM и внутрипеченочной сосудистой структурой можно точно определить с помощью IOUS: в этом отношении, если стенка сосуда оказывается неповрежденной, протяженность контакта по окружности также имеет значение для принятия решения о резекции, сохраняющей сосуд. в контакте с CLM [ 3 ]. На основании этих особенностей принимается решение о том, следует ли резецировать сосуд или нет, и определяется точная хирургическая стратегия.

7.1.1. Контакт опухоли с глиссоновой ножкой

Глиссонова ножка, контактирующая с капсулированным ГЦК, сохраняется при целостности сосудистой стенки при ИОЗ без каких-либо признаков расширения желчных протоков (рис.  7.3 а-г) [ 9 ]. Аналогичным образом, ножку можно сохранить, когда она контактирует с CLM, как только IOUS подтвердит целостность стенки сосуда и расширение желчных протоков исключено, а степень контакта составляет до двух третей окружности ножки (рис. 7.4 а –  г) [ 3 ]. При расширении желчных протоков (рис.  7.5 а, б), инвазии стенки сосуда (рис.  7.6 а, в), а при ХЛМ — контакте шириной более двух третей окружности ножки (рис.  7.6 б, в) ), глиссонианскую триаду необходимо разделить. Разумеется, ножку приходится приносить и в случае опухолевого тромба в воротной ветви (рис.  7.7 а, б), в желчном протоке (рис.  7.8 а, б) или в обоих (рис.  7.9 ). . В этих случаях всегда рассматривается возможность продления гепатэктомии.

Рис. 7.3

а ГЦК ( Т ), расположенный в месте бифуркации между воротной ветвью правого переднего отдела ( Р5 – 8 ) и правой задней части ( Р6 – 7 ); б схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, как следствие, возможно отсоединение Т от глисоновой ножки ( GP ), и планируется провести нарисованную линию рассечения ( красная стрелка ); в соответственно, операция планируется; г , наконец, на поверхности среза обнажаются корни П5-8 и П6-7; левая воротная вена ( ЛПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); правая воротная вена ( RPV )

Рис. 7.4

а Колоректальный метастаз в печень ( Т ), расположенный в месте бифуркации между воротной ветвью правого переднего отдела ( Р5 – 8 ) и правой задней части ( Р6 – 7 ); б схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, соответственно , возможно отслоение Т от глиссоновой ножки ( GP ); намечена линия рассечения ( красная стрелка ); в соответственно, операция планируется; г, наконец, на поверхности разреза обнажаются корешки Р5-8 и Р6-7: нижняя полая вена ( НПВ ); средняя печеночная вена ( СПВ )

Рис. 7.5

а На этом снимке показаны метастазы колоректального отдела печени ( Т ) в контакте с глиссоновой ножкой ( GP ) и определяющие расширение желчных протоков ( BD ); б схематически это поражение можно классифицировать, как показано на рисунке; соответственно, отделение Т от GP невозможно; намечается линия рассечения ( красная стрелка ); воротная вена ( PV )

Рис. 7.6

а Колоректальный метастаз в печень ( Т ), прорастающий ( желтые стрелки ) в глисонову ножку сегмента 3 ( P3 ); б — колоректальный метастаз в печень ( Т ) при обширном контакте ( желтые стрелки ) с глиссоновой ножкой ( ГП ); в схематически эти поражения можно классифицировать, как показано, и, соответственно, отсоединение Т от ГП невозможно; намечается линия рассечения ( красная стрелка ); пупочная часть ( ВВЕРХ )

Рис. 7.7

a ГЦК ( Т ) с инвазией в воротную вену ( PV ) с опухолевым тромбом ( ТТ ); б схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, соответственно, отслойка Т от глисоновой ножки ( ГП ) невозможна; намечается линия рассечения ( красная стрелка ); желчный проток ( BD )

Рис. 7.8

a ГЦК ( Т ) с инвазией желчных протоков опухолевым тромбом ( BDTT ); б схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, соответственно, отслойка Т от глисоновой ножки ( ГП ) невозможна; намечается линия рассечения ( красная стрелка ); главная воротная вена ( МПВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6–7 ) ; правая воротная вена ( RPV )

Рис. 7.9

ГЦК ( Т ) с инвазией желчного протока ( BDTT ), а также воротной вены ( PVTT ) с опухолевым тромбом: главная воротная вена ( MPV ); портальная ветвь в сегмент 1 ( P1 ); правая воротная вена ( RPV )

7.1.1.1 Консервативная резекция опухолей центрального расположения

Основным результатом этого подхода является выполнение выполнимых резекций небольшого размера даже при наличии опухоли, контактирующей с портальными ветвями первого или второго порядка, что схематически можно представить с помощью нового планирования резекции, как показано на рис.  7.10 . Это становится возможным за счет выполнения более сложной диссекции под строгим контролем IOUS (рис.  7.11 a–e) и даже стандартизации процедур, основанных на характере распределения очагов поражения и взаимоотношениях опухоли и сосудов IOUS: это относится к так называемому нижнему нижнему отделу . гепатэктомия (рис.  7.12 а–р) и печеночный туннель (рис.  7.13 а–е).

Рис. 7.10

Области резекции ( серые цвета ), принятые для очагов, расположенных в центре вследствие контакта с ножками глиссоновых костей первого или второго порядка, на ( а ) справа ( Р ), на ( б ) спереди ( А ), на ( в ) слева ( L ), а в ( d ) сзади ( P ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая воротная вена ( ЛПВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6–7 ) ; правая воротная вена ( RPV ); пупочная часть ( ВВЕРХ )

Рис. 7.11

ИЗОБРАЖЕННОЕ изображение огромного сливного колоректального метастаза в печень ( Т1 ), полностью занимающего левую печень, сегмент 1, и часть правого переднего отдела, контактирующего ( желтые стрелки ) с правой печеночной веной ( ПВВ ) в месте ее впадения в нижняя полая вена ( НПВ ); б поверхность разреза после левосторонней гепатэктомии распространялась на 1-й сегмент и правый передний отдел; c IOUS точно выявляет наличие поражения ( T2 ) в контакте ( желтые стрелки ) с RHV и воротной ветви правого заднего отдела ( P6 – 7 ), которая частично лежит кзади; d , наконец, поверхность разреза показывает RHV и разветвляется на сегмент 6 ( P6 ), верхний сегмент 6 ( P6s ) и сегмент 7 ( P7 ); д при ИОУЗИ, осматривая с противоположной стороны поверхности разреза ( CS ), можно убедиться в пустоте пространства, ранее занимаемого очагом поражения, и одновременно в проходимости оторвавшихся сосудов; воротная ветвь в правый передний отдел ( P5–8 )

Рис. 7.12

IOUS- изображение двух колоректальных метастазов печени ( Т1 , Т2 ) в сегменте 7; б IOUS-изображение колоректального метастаза в печень ( Т3 ) ниже корня ветви правого заднего отдела ( P6-7 ) ; c IOUS-изображение колоректального метастаза в печень ( Т3 ) под корнем Р6-7 и еще одного ( Т4 ) прямо перед левой воротной веной ( ЛПВ ) и ветвью правого переднего отдела ( Р5-8 ) ; d IOUS-изображение двух колоректальных метастазов в печень ( Т5 , Т6 ), прилегающих к Р6-7 и Р5-8, и еще одного ( Т7 ) в хвостатом отростке сегмента 1; e IOUS-изображение двух колоректальных метастазов в печень ( T4 , T5 ) над желчным пузырем ( GB ); f IOUS-изображение колоректального метастаза в печень ( T4 ) между P5-8 и пупочной частью ( UP ); g IOUS-изображение колоректального метастаза в печень, описанного в ( f ) ( T4 ), и другого метастаза, расположенного в сегменте 3 ( T8 ); h , i — две фазы процедуры, выполняемые для раскрытия с помощью IOUS границ широкой области резекции с использованием зонда, электрокаутера ( белые стрелки ) и пальца ( F ) для планирования плоскости диссекции ( желтые пунктирные стрелки ); j , k — поля ( стрелки ), нарисованные на поверхности печени; l , m , n поверхность разреза в конце резекции; o образец удален; p схема выполненной процедуры, обозначенная нижней нижней гепатэктомией, плоскость диссекции показана красным ; нижняя полая вена ( НПВ ); главная воротная вена ( МПВ ); правая печеночная вена ( ПВП ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 ); портальные ветви к дорсальному сегменту 8 ( P8 ); сегмент 3 ( S3 ); сегмент 4 нижний ( S4i ); сегмент 4 улучшенный ( S4s ); сегмент 5 ( S5 ); сегмент 6 ( S6 ); сегмент 7 ( S7 )

Рис. 7.13

МРТ- изображение двух колоректальных метастазов печени в сегменте 8 ( Т1 ) и 1 ( Т2 ); б IOUS-изображение Т1 и Т2 , которые составляют своего рода каскад поражений от сегмента 8 к сегменту 1; c основная плоскость диссекции ( красная стрелка ), используемая для удаления двух поражений: действительно, Т1 и Т2 занимают область, показанную на схеме прозрачными поражениями, где любые крупные и/или множественные поражения, по нашему мнению, оправдывают так называемое «печеночное поражение». туннельная паренхимосохраняющая процедура; d IOUS-изображение рассечения ( пунктирные желтые стрелки ), полученное при удалении этих двух поражений; д поверхность разреза, образующаяся в конце резекции: так называемый «туннель печени»; е препарат с обнажением метастазов опухоли ( Т1 , Т2 ), которые соответствуют участкам поражения, контактирующим со средней печеночной веной ( СПВ ) ( Т1 ) и задней стенкой портальной бифуркации ( Т2 ); электрокоагуляция ( ЭК ); палец ( Ф ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая воротная вена ( ЛПВ ); правая печеночная вена ( ПВП ); правая воротная вена ( RPV ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); 4-й сегмент дренирования печеночной вены ( V4 ); 8-й сегмент дренирования печеночной вены ( V8 )

7.1.2. Контакт опухоли с печеночной веной

Печеночная вена обычно сохраняется при контакте с инкапсулированным ГЦК, имеющим целостность сосудистой стенки при ИОЗ (рис.  7.14 а–в). Первоначально для CLM ее контакт считался показанием к резекции печеночной вены. В настоящее время при контакте с КЛМ вена сохраняется, но целостность сосудистой стенки подтверждается при ИОУЗ, а протяженность контакта составляет менее двух третей окружности вены (рис.  7.15 а, б): это позволяет экономить процедуры, которые в противном случае приводят к невыполнимым операциям (рис.  7.16 a–h). При достижении неотрывного контактного расширения почти 2/3 коммуникантные вены (ССВ) отсутствуют, но рекомендуется щадящее лечение из-за сочетания других одномоментных резекций, если часть стенки сосуда еще свободна от опухоли, проводят зашивание и цветопоток ИОУЗ (CFIOUS) применяют для проверки проходимости вены (рис.  7.17 а–в). При наличии опухолевого тромба (рис.  7.18 а–в), инвазии стенки сосуда (рис.  7.19 а) и при ХЛМ контакта шириной более двух третей окружности вены (рис.  7.19 б) печеночная вену необходимо разделить (рис.  7.19 в). В этих случаях продление гепатэктомии не рассматривается в обязательном порядке, даже если печеночная вена инвазирована в месте ее полого слияния (последние 4 см). Распространение резекции на всю паренхиму печени, теоретически дренируемую резецируемой печеночной веной, рассматривается только в том случае, если отсутствует один из следующих ультразвуковых признаков:

Рис. 7.14

a ГЦК ( Т ) контактирует ( желтые стрелки ) с правой печеночной веной ( ПВВ ); б ГЦК ( Т ) в контакте ( желтые стрелки ) со средней печеночной веной ( МВВ ); c схематически эти поражения можно классифицировать, как показано, и, как следствие , возможно отделение опухоли от печеночных вен ( HV ), и планируется провести нарисованную линию рассечения ( красная стрелка ); нижняя полая вена ( НПВ ); 7-й сегмент дренирования печеночной вены ( V7 )

Рис. 7.15

а Колоректальный метастаз в печень ( Т ) в контакте со средней печеночной веной ( СПВ ) на протяженность менее или равную 2/3; b схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, как следствие, может быть осуществимо отделение опухоли от печеночных вен ( HV ), и планируется провести нарисованную линию рассечения ( красная стрелка ); нижняя полая вена ( НПВ ); правая печеночная вена ( ПВВ )

Рис. 7.16

IOUS- изображение колоректального метастаза в печень в сегменте 7 ( Т1 ), контактирующем ( желтые стрелки ) с правой печеночной веной ( ПВВ ); б IOUS-изображение колоректального метастаза в печени в верхних сегментах 4 и 8 ( T2 ), контактирующих ( желтые стрелки ) со средней печеночной веной ( MHV ); c поперечное сканирование IOUS T1 , T2 в контакте ( желтые стрелки ) соответственно с RHV и MHV; d диссекция ( красная стрелка ) для удаления этих двух поражений; e IOUS-изображение колоректального метастаза в печень ( Т3 ), контактирующего ( желтые стрелки ) с левой печеночной веной ( ЛВВ ) в месте слияния полой вены и еще одного ( Т4 ), который инфильтрирует ( желтые стрелки ) ЛВВ только периферически по отношению к Т3; f диссекция ( красная стрелка ), последовавшая за удалением этих двух поражений, что обусловлено типом связи между T4 и LHV; g , h поверхность разреза для удаления поражений, изображенных на предыдущих фотографиях: в частности, MHV был отделен от T2 ( g ), а RHV от T1 ( h ); печеночная вена ( ВВ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая воротная вена ( ЛПВ ); главная воротная вена ( МПВ ); портальная ветвь в сегмент 1 ( P1 ); портальная ветвь в сегмент 7 ( P7 ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); 4-й сегмент дренирования печеночной вены ( V4 )

Рис. 7.17

IOUS — изображение 3 из 15 колоректальных метастазов в печень ( Т1 , Т2 , Т3 ): два из них ( Т2 , Т3 ) имеют контакт ( желтые стрелки ) со средней частью средней печеночной вены ( СПВ ) и ее ветвью. дренажный сегмент 4 ( V4 ); б объединение двух очагов, расположенных близко друг к другу и окружающих MHV и V4 в месте их соединения, сделало невозможным их отслойку без резекции части сосудистой стенки; Отсутствие сообщающихся вен привело к реконструкции вен, выполняемой с использованием лоскута бычьего перикарда ( rMHV ), чтобы обеспечить надлежащий дренирование соответствующей части остатка печени (часть печени, расположенная ниже двух желтых пунктирных линий ), учитывая, что зарезанная паренхима удалили другие поражения, распространенные на обеих долях; в CFIOUS-изображение, подтверждающее проходимость реконструированной вены: нижняя полая вена ( НПВ ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 )

Рис. 7.18

ИУЗ ГЦК с инвазией опухолевым тромбом ( ТТ ) в среднюю печеночную вену ( МСВ ); b CFIOUS изображение того, что ранее было показано на ( a ); c схематически это поражение можно классифицировать, как показано, и, следовательно, линия рассечения ( красная стрелка ) должна учитывать резекцию печеночной вены ( HV ); нижняя полая вена ( НПВ ); опухоль ( Т )

Рис. 7.19

IOUS- изображение колоректального метастаза в печень ( T ), проникающего ( желтые стрелки ) в среднюю печеночную вену ( MHV ) и сегмент дренирующей вены 4 ( V4 или ножничная вена); b IOUS-изображение колоректального метастаза в печени ( Т ), прорастающего ( желтые стрелки ) в правую печеночную вену ( ПВВ ) и контактирующего с ВГВ; c схематически оба поражения можно классифицировать, как показано, и, следовательно, линия рассечения ( красная стрелка ) должна учитывать резекцию MHV и RHV соответственно; печеночная вена ( ВВ ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); портал разветвляется на сегмент 8 ( P8 )

• Наличие добавочных печеночных вен при ИОЗ в виде нижней правой печеночной вены (НПВВ) одновременно с инвазией правой печеночной вены (ПВВ) в месте полого слияния (рис.  7.20 а-г);

Рис. 7.20

Хирургическое изображение нижней правой печеночной вены ( НПВВ ), впадающей в нижнюю полую вену ( НПВ ), и ее топографическое соотношение с правой печеночной веной ( ПВВ ); б при ИОУЗ ИРВВ идет позади правой воротной вены ( RPV ) и ветвится к правому заднему отделу ( P6–7 ) ; в на сагиттальном IOUS-сканировании хорошо видна связь между RHV и IRHV: здесь также очевиден колоректальный метастаз в печень, расположенный между этими двумя венами и контактирующий с нижней полой веной ( НПВ ); d во время операции обнажение, мобилизация и IOUS-наведение сделали возможным селективное удаление опухоли между двумя венами вместе с удалением большого очага, контактирующего со средней печеночной веной ( СПВ ), и инвазирующего левую печеночную вену, что была резецирована ( LHVs ), в любом случае сохранив нижнюю часть сегмента 4 ( S4inf ), а затем избегая формальной левой гепатэктомии; левая воротная вена ( ЛПВ ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; пупочная часть ( ВВЕРХ )

• CFIOUS показывает гепатотопальный (рис.  7.21 ), а не гепатофугальный кровоток (рис.  7.22 и 7.23 ) в питающей портальной ветви после того, как резецируемая печеночная вена пережата [ 10 ] посредством окружения или, проще говоря, сдавления вены на ее внепеченочном участке. маршрут кончиком пальца (см. также гл. 8 ) [ 11 ];

Рис. 7.21

CFIOUS-изображение правой воротной вены ( ПВВ ), разветвляющейся на правую переднюю ветвь ( П5 – 8 ) и правую заднюю ( П6 – 7 ); также видны артерии, ведущие к тем же отделам печени ( А5-8 и А6-7 ) : цветом показано направление тока ( цветные стрелки ), гепатопетальное как в воротной, так и в артериальной ветвях ; портальная ветвь в сегмент 5 ( P5 ); правая печеночная вена ( ПВВ )

Рис. 7.22

CFIOUS-изображения изменений направления воротной вены, вызванные окклюзией оттока печеночной вены: слева правая печеночная вена ( ПВВ ) открыта, кровоток в дорсальной ветви воротной вены для сегмента 8 ( P8d) ) показывает гепатопетальный кровоток ( синяя стрелка ). Справа: после закупорки правого желудочка путем сдавливания пальцем ( F ) кровоток в P8d инвертируется ( красная стрелка ) и становится гепатофугальным, что означает, что для этого конкретного подсегмента печень дренируется исключительно за счет правого желудочка, без шунтирующих коммуникативных вен. кровь направляется по другому пути оттока; средняя печеночная вена ( МСВ ); опухоль ( Т )

Рис. 7.23

CFIOUS-изображения (как на рис.  7.22 ) изменений направления портального кровотока, вызванных окклюзией оттока печеночной вены: слева правая печеночная вена ( ПВВ ) проходима, а кровоток в воротной вене для сегмента 8 ( P8 ) показан гепатопетальный кровоток ( синяя стрелка ). Справа: после закупорки ПВП пальцевым сжатием ( F ) кровоток в Р8 инвертируется ( красная стрелка ) и становится гепатофугальным, что означает, что для этого конкретного подсегмента печень дренируется исключительно ПВП, без шунтирующих коммуникативных вен. кровь по другому пути оттока

• Сообщающиеся вены (СС), соединяющие соседние печеночные вены (рис.  7.24 ). CV редко видны без CFIOUS (рис.  7.25 ), но чаще с помощью анализа потока, который становится все более чувствительным, оба пытаются выявить их присутствие, просто исследуя печень, или путем пережатия или сжатия пальцами печеночной вены в полой вене. слияние. Первоначально сердечно-сосудистые заболевания считались относительно редким событием на основании исследований, проведенных у пациентов, перенесших трансплантацию печени от живого донора (LDLT), которые интраоперационно возникали у 1/5–1/3 доноров [ 12 ]; недавнее исследование показало, что у 80% пациентов с ХЛМ в области гепатокавального слияния ССЗ обнаруживаются с помощью IOUS [ 13 ]. Это открытие оправдывает новые паренхимосохраняющие процедуры даже при резекции печеночной вены (рис.  7.26 а-г).

Рис. 7.24

CFIOUS-изображение коммуникантной вены ( CV ), шунтирующей кровоток от двух соседних печеночных вен, при наличии большой опухоли ( T ), края которой обозначены желтыми стрелками и которая сдавливает одну из двух вен в месте ее полого слияния, провоцируя своего рода вторичный синдром Бадда-Киари

Рис. 7.25

IOUS-изображение коммуникантной вены ( CV ), шунтирующей кровоток между средней ( MHV ) и правой печеночной веной ( RHV ), при отсутствии опухоли, сжимающей одну из них в месте полого слияния; нижняя полая вена ( НПВ )

Рис. 7.26

CFIOUS -изображение коммуникантной вены ( CV ), шунтирующей кровоток между средней ( MHV ) и правой печеночной веной ( RHV ); б у того же пациента: еще один CV, соединяющий левую печеночную вену ( LHV ) и MHV, окружая опухоль ( T ), которая сжимает их обе; в эта функция позволяет вместо выполнения расширенной левой гепатэктомии ( желтая пунктирная линия ) просто выполнить левую лобэктомию (сегменты 2 и 3), расширенную до верхнего сегмента 4; d на образце изображена буква Т, окруженная LHV и MHV; нижний сегмент 4 ( S4inf ); сегмент 5 ( S5 ); сегмент 8 ( S8 ); нижняя полая вена ( НПВ )

Приняв эти критерии, мы смогли свести к минимуму частоту обширных гепатэктомий и разработать новые процедуры, описанные ниже.

7.1.2.1 Систематическая расширенная правая задняя секционэктомия

Систематическая расширенная задняя секционэктомия справа (SERPS) — это хирургический метод, позволяющий систематически сохранять части правого переднего отдела печени при наличии опухолей (пример уточняющего проявления показан на рис.  7.27 а–в), а также подробно описан в следующий параграф [ 6 ].

Рис. 7.27

Критерии приемлемости для систематической расширенной задней секционной резекции справа ( SERPS ), характеризующейся линией рассечения, проходящей между портальной ветвью и правой передней частью ( P5 – 8 ), и правой печеночной веной (RHV) ( зеленая стрелка ), а не для обычной печеночной вены ( RHV) ( зеленая стрелка ). правосторонняя гепатэктомия (RHx) ( желтая стрелка ): во всех случаях при CFIOUS портальный кровоток в печени ( ветвь красного цвета со стрелками, указывающими направление потока) должен быть очевиден на P5–8 , как только правый венозный сосуд пережат, если он еще не окклюзирован. а Наличие сосудистой инвазии ПЗВ в области гепатокавального слияния (в пределах 4 см), при этом опухоли ( Т ) также в 6-м сегменте; б Наличие сосудистой инвазии ПРГ в гепатокавальном слиянии, без опухоли в сегменте 6, но без добавочных вен и/или с гепатофугальным портальным кровотоком (ветвь синего цвета со стрелками , указывающими направление потока) в портальной ветви до сегмента 6 ( P6 ) с пережатым правым желудком сердца, если он еще не окклюзирован; в Наличие сосудистой инвазии правой задней воротной ветви ( Р6-7 ) или же билиарной дилатации желчных протоков, дренирующих 6-й сегмент ( DB6 ) и 7-й сегмент ( DB7 ) , при этом Т соприкасается с Р5-8 без признаков желчевыделения. расширение в правом переднем отделе

Критерии отбора

Пациенты, подходящие для SERPS, имеют опухоли, характеризующиеся:

(а)

инвазия RHV вблизи гепатокавального слияния (в пределах 4 см) с другими поражениями, вовлекающими сегмент 6 и, в конечном итоге, сегмент 7 (рис.  7.28 a–g).

Рис. 7.28

Изображение компьютерной томографии ( КТ ) колоректального метастаза в печень ( Т1 ), прорастающего в правую печеночную вену ( ПВВ ); б IOUS-изображение того же рисунка с T1 ( желтые стрелки ), окружающим правую сердцевину; в КТ-изображение образований, занимающих нижнюю часть правой половины печени ( Т2 – 5 ); d IOUS-изображение паттерна, только что показанного на КТ, с выявлением дальнейших поражений ( T6 , 7 ) с обязательным использованием немного другого сканирования; линия рассечения , которую следует использовать для формальной правосторонней гепатэктомии ( желтые стрелки ) и обратная линия, построенная соответственно критериям SERPS для типа ( а ) рисунка ( зеленые стрелки ); е поверхность разреза после резекции с обнажением воротной ветви правого переднего отдела ( Р5–8 ) ; g CFIOUS показывает гепатопетальное направление ( красная стрелка ) кровотока в P5-8; поверхность разреза ( CS ); желчный пузырь ( ГБ ); почка ( К ); нижняя полая вена ( НПВ ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); главная воротная вена ( МПВ ); портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); воротная ветвь в правый задний отдел ( P6–7 )

(б)

инвазия ПЗВ вблизи гепатокавального слияния (в пределах 4 см), без других поражений с вовлечением сегмента 6, но без ИРХВ, и с гепатофугальным портальным кровотоком при CFIOUS в портальной ветви к сегменту 6 (Р6) при пережатии ПЗВ (рис. 7.29 а–и): при наличии ИРПВ, а если и нет, то направление кровотока в Р6 остается гепатотопальным из-за ССВ или средней печеночной вены (СПВ), дренирующей 6-й сегмент (рис.  7.30 а ,  б), резекцию 7-го и 8-го сегментов проводят вместе с РЗВ [ 14 ], а не СЭРПС. Таким образом, SERPS применяется в этой презентации как альтернатива резекции сегментов 7 и 8 у тех пациентов, у которых не будет достаточного оттока для сегментов 5 и 6 после разделения RHV.

Рис. 7.29

Магнитно -резонансное ( МРТ ) изображение колоректального метастаза в печень ( Т1 ), прорастающего в правую печеночную вену ( ПВВ ); б IOUS-изображение Т1, проникающего в правую печеночную вену, как было показано ранее, но лучше раскрывающее контакт ( желтые стрелки ) между самим Т1 и средней печеночной веной ( СПВ ); в МРТ-изображение Т1, проникающего в правую вену, контактирующего с ветвью в правом переднем отделе вблизи от начала ветви до сегмента 8 ( P8 ), и с нижней полой веной ( НПВ ), занимая сегмент 1. Также это показывает наличие других поражений, окружающих опухоль; Т2 – гемангиома; Т3 и Т4, другие метастазы; d CFIOUS-изображение, демонстрирующее гепатопетальный кровоток в P8 ( красные стрелки ) и обратный поток в RHV ( красные стрелки ); линия рассечения , которую следует использовать для формальной правосторонней гепатэктомии ( желтая пунктирная линия ), и обратная линия, построенная в соответствии с критериями SERPS для шаблона типа ( b ) ( зеленые стрелки ); е печень, наблюдаемая спереди, напоминает всю печень, за исключением небольших участков, на которых были выполнены локальные резекции ( стрелки ); g поверхность разреза после расширения SERPS до сегмента 1 с культями портальных ножек дорсальной части сегмента 8, дорсально ( P8d ), сегмента 7 ( P7 ) и сегмента 6 ( P6 ), а также обнажением MHV; h IOUS-изображение дальнейшего поражения ( Т5 ), расположенного между ветвями сегментов 2 ( P2 ) и 3 ( P3 ); i поверхность разреза ( стрелка ) после удаления также этого очага поражения; печеночная ножка ( НП ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); левая воротная вена ( ЛПВ ); портальная ветвь в сегмент 4 ( P4 ); культя РГВ ( RHVs ); круглая связка ( RL ); пупочная часть ( ВВЕРХ )

Рис. 7.30

Паттерн , возникающий при наличии доминантной средней печеночной вены ( СПВ ), которая дренирует правую нижнюю половину печени, включая сегмент 6; б CFIOUS серийные изображения всего маршрута ответвления водосборного участка МГВ 6; портальная ветвь в сегмент 5 ( P5 ); портальная ветвь в сегмент 6 ( P6 ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6–7 ) ; правая печеночная вена ( ПВП ); правая воротная вена ( RPV )

(с)

контакт с правым передним глисонейным влагалищем и связь с правым задним, имеющая хотя бы один из следующих признаков: контакт с расширением желчного протока, дренирующего правый задний отдел, инвазию сосудистой стенки или, при CLM, контакт шириной более двух треть окружности ножки (рис.  7.31 а–к).

Рис. 7.31

a Изображение компьютерной томографии ( КТ ) колоректального метастаза в печень ( T ), прорастающего в правую печеночную вену ( RHV ), рядом ( желтая стрелка ) со средней печеночной веной ( MHV ) и в тесном контакте с нижней полой веной ( НПВ ). ; б — соответствующее изображение IOUS, где T проникает в правую вену, в непосредственной близости ( желтые стрелки ) к верхней левой половине сердца и при обширном контакте с нижней полой полостью сердца; в КТ-изображение Т, деформирующего профиль НПВ, снова приближающегося ( желтая стрелка ) к МВК; г IOUS-изображение Т, занимающее весь сегмент 1, окружающее и деформирующее НПВ; д КТ-изображение Т дистально, когда он проникает в портальную ветвь, в заднем отделе которой видны желчные пути ( B6 – 7 ) ( желтые стрелки ); е аналогичное изображение Т, показывающее его связь ( желтые стрелки ) с портальной ветвью и задним отделом ( P6 – 7 ); g SERPS выполняли в соответствии с процедурой ( b )-( c ) с расширением резекции до сегмента 1: поверхность разреза ( CS ), показывающая часть MHV, обнаженную с момента контакта с T, культей RHV ( RHV ) НПВ и ее часть, в которой была выполнена резекция стенки с реконструкцией вены прямым швом ( НПВК ); h печень, наблюдаемая спереди, кажется целой по сравнению с той, которую следовало удалить при формальной правосторонней гепатэктомии ( желтая пунктирная линия ); i CFIOUS , подтверждающий гепатопетальное направление ( красные стрелки ) кровотока в портальную ветвь к правому переднему отделу ( P5-8 ) и более периферически к сегменту 8 ( P8 ) , а также гепатофугальный кровоток в MHV ( синяя стрелка) ); j- образец, включающий в основном сегменты 1 ( S1 ), 6 ( S6 ), 7 ( S7 ) и частично сегменты 5 ( S5 ) и 8 ( S8 ); k деталь опухоли, показывающая ту часть, которая была заметно гиподенсивной на КТ ( e ) и анэхогенной при IOUS ( f ) как некротическую ( Tn ), а также раскрывающее ложе печени, окружающее ретропеченочную НПВ (IVCb ), который был полностью занят Т. *: паренхима печени с различной плотностью на КТ из-за отсутствия кровоснабжения за счет опухолевой инфильтрации Р6-7; поверхность разреза ( CS ); левая печеночная вена ( ЛВВ ); левая воротная вена ( ЛПВ )

Процедура

В состояниях А и Б расширение правого переднего отдела производится только для того, чтобы обеспечить полное удаление опухоли, а линия диссекции проводится на левой стороне правой правой руки, которая также подвергается резекции: направление потока в правой передней портальной ветви на уровне CFIOUS оценивается, как описано ранее, после того, как ППП пережат, если он не окклюзирован (рис.  7.29 d). В состоянии С расширение резекции на правый передний отдел выполняется с сохранением большей части паренхимы сегмента 8, тракта правого желудочка в месте печеночно-кавального слияния и левой части сегмента 5 без разделения правой передней ножки. Во всех условиях, подходящих для SERPS, правая передняя ножка может оставаться обнаженной на поверхности разреза (рис.  7.28 е, ж) или нет (рис.  7.29 ж и 7.31 ж).

7.1.2.2 Мини-мезогепатэктомия

Это альтернатива традиционной мезогепатэктомии, применяемой при опухолях, прорастающих МВС в месте ее полого впадения, и заключается в ограниченной резекции, включающей тракт инвазированной вены, без ее реконструкции с сохранением части 4-го сегмента и/или правого переднего отдела. как показано на рис.  7.32 a, b, как более подробно описано в следующем параграфе [ 7 ].

Рис. 7.32

Схема проявления опухоли ( T ), прорастающей в среднюю печеночную вену ( СПВ ) в месте печеночно-кавального слияния с коммуникантными венами ( CV ) между самой МВП и одной или обеими соседними печеночными венами, позволяя крови дренироваться по этим венам ( красные стрелки ) ( а ), что позволяет выполнить ограниченную резекцию, называемую мини-мезогепатэктомией ( б ); поверхность разреза ( CS ); культя средней печеночной вены ( СПВ )

Критерии отбора

К пациентам, пригодным для мини-мезогепатэктомии (ММГ), относятся пациенты с опухолями, имеющими макроскопические признаки сосудистой инвазии (предоперационная визуализация и УЗИ) МГВ вблизи гепатокавального слияния (в пределах 4 см) (рис.  7.33 а).

Рис. 7.33

a Компьютерная томография ( КТ ) изображения колоректального метастаза в печень ( T ), прорастающего в среднюю печеночную вену ( MHV ), в контакте с ножничной веной ( V4 ) и в контакте с правой печеночной веной ( RHV ), в месте полого слияния; б — соответствующие серийные изображения IOUS, на которых T вторгается в MHV ( желтые стрелки ), контактирует с V4 и RHV и соприкасается с нижней полой веной ( НПВ ); c Серия CFIOUS, показывающая сложный, но обнаруживаемый путь коммуникантной вены ( желтые стрелки ), текущей от дистальной части MHV к V4; d CFIOUS-изображение другой коммуникантной вены между MHV и V4 ( желтые стрелки ); e Серийные снимки CFIOUS, показывающие другой сложный, но обнаруживаемый путь коммуникантной вены ( желтые стрелки ), текущей от дистальной части ВГВ к ПВВ; f CFIOUS показывает, что, как только MHV имеет реверсивный кровоток ( красная стрелка ), воротная ветвь в правом переднем отделе ( P5 – 8 ) все равно сохраняет гепатопетальное направление кровотока ( красная стрелка ); г виртуальная линия рассечения ( желтая пунктирная линия ), соединяющая электрокаутер ( ЭК ) и кончик пальца хирурга ( F ), проходит через ось MHV ( красная пунктирная линия ); h виртуальная линия рассечения ( желтая пунктирная линия ), соединяющая EC и F, показана относительно заднего края опухоли ( T ), который выпячивается в паракавальную часть печени позади MHV ( желтые стрелки ); i поверхность разреза в конце резекции, показывающая внутрипеченочную сторону культи ПВП ( МВП2 ) с сохраненной венозной дугой ( желтая пунктирная стрелка ), которая сохраняет возможность тока крови как в ПЗП, так и в V4; j образец, включающий опухоль и резецированный тракт ВГВ; левая печеночная вена ( ЛВВ ); кавальная сторона культи MHV ( MHVs1 )

Процедура

Здесь подробно представлены этапы ММГ в трех случаях (рис.  7.33 а–к, 7.34 а–к и 7.35 а–к). Если опухоль большая и соединение с МВС находится только в месте слияния полой полости, саму МВС или, что чаще, общий ствол с НПВ окружают и фиксируют для возможного пережатия (рис.  7.34 h и 7.35 f). В противном случае (небольшая опухоль и прилежащая, но не точно в месте слияния полой вены) остановку обратного кровотечения из MHV можно осуществить без профилактического окружения вен. Обнажают переднюю поверхность печеночно-кавального слияния и путем диссекции получают пространство между внепеченочными трактами правого и верхнего левого желудочка до их полого слияния для размещения кончика пальца хирурга (см . главу 8 ). Затем производят пальцевую компрессию МВС в месте ее кавального впадения, проверяя с помощью CFIOUS исчезновение кровотока в МВС или ее инверсию (рис.  7.36 ). Для планирования ММГ по крайней мере один из этих трех выводов должен быть подтвержден во время компрессионно-пережимающего теста МВС: 1. Обратный поток CFIOUS в периферической части МВС, что предполагает дренирование через коллатеральное кровообращение в зависимости от правого/левого левого желудочка. со стороны ветви СВД с обратным течением (рис.  7.33 е). 2. Обнаруживаемый шунтирующий КВ при CFIOUS с RHV, LHV или IVC (рис.  7.33 в, г, д, 7.34 г и 7.35 в, г).

Рис. 7.34

IOUS- изображение колоректального метастаза в печень ( T1 ), проникающего ( желтые стрелки ) в среднюю печеночную вену ( MHV ), контактирующего с ножничной веной ( V4 ), в месте полого слияния; б другое IOUS-сканирование, показывающее тесное прилегание между T2 и пупочной частью (UP); Также показан план виртуального рассечения для отсоединения T2 и UP ( желтая пунктирная линия ); c Изображение IOUS, показывающее степень инвазии MHV ( желтые стрелки ) T1; d CFIOUS серийные изображения соединительной вены между правой печеночной веной (ПВВ) и ПВВ ( желтые стрелки ) с направлением кровотока в печеночной вене, обозначенным красными и синими стрелками ; e комбинированный маневр с использованием зонда и левой руки хирурга для раскрытия области резекции и определения плоскости диссекции, которой необходимо следовать (см. также главу 8 ); е, основанное на последнем маневре, это изображение IOUS показывает виртуальный план диссекции ( желтая пунктирная линия ), соединяющий электрокаутер ( EC ) и кончик пальца хирурга ( F ) по отношению к MHV; g Изображение IOUS, показывающее план виртуального рассечения ( желтая пунктирная линия ), соединяющего электрокаутер ( EC ) и кончик пальца хирурга ( F ) по отношению к UP; h затем на поверхности печени рисуют область резекции ( зеленые стрелки ); i поверхность разреза в конце резекции, показывающая внутрипеченочную культю ПЗВ ( МВП2 ) с сохранением дуги ( желтая пунктирная стрелка ), которая сохраняет возможность тока крови как в ПЗП, так и в V4; j CFIOUS подтверждает гепатопетальный кровоток ( красные стрелки ) в портальной ветви к правому переднему отделу ( P5 – 8 ) и к сегменту 5 ( P5 ); нижняя полая вена ( НПВ ); кавальная культя МГВ ( MHVs1 ); портальная ветвь в сегмент 2 ( P2 ); портальная ветвь в сегмент 3 ( P3 ); портальная ветвь в верхний сегмент 4 ( P4s ); воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6–7 ) ; жгуты ( Тп ), содержащие ленты, опоясывающие правую вену и общий ствол левой и верхней конечности.

Рис. 7.35

IOUS- изображение большого ( желтые стрелки , обозначающие края) колоректального метастаза в печень ( T ), прорастающего в среднюю печеночную вену ( MHV ), смещающего правую ( RHV ) и левую печеночные вены ( LHV ) в месте полого слияния; б серийные изображения IOUS лучше выявляют для каждой печеночной вены тип связи ( желтые стрелки ), которая находится в контакте и сдавлении с правой ( левой ) и левой ( правой ) венами, при этом четко инфильтрируя верхнюю вену ( в центре ) ; c CFIOUS, раскрывающий коммуникативную вену ( CV ) между RHV и MHV: красные и синие стрелки указывают направление кровотока; d CFIO Серийные изображения другой коммуникантной вены между RHV и MHV ( желтые стрелки ), которая на самом деле состоит из двух ветвей ( желтая и зеленая стрелки ), берущих начало из двух разных трактов RHV, затем стекающих вместе в одну соединенную ветвь. с МХВ; e основная плоскость диссекции для этой резекции ( красная стрелка ): как и на рис.  7.13 , для этого большого CLM показана процедура, щадящая паренхиму, так называемый «туннель печени», в сочетании с, для этого конкретного состояния, мини- мезогепатэктомия; е слева направо: области резекции ( зеленые стрелки ) для удаления основного очага поражения и связанных с ним очагов (всего 12 очагов): справа основной очаг поражения ( Т ) виден чуть ниже связки Арантиуса ( AL ); ж поверхность разреза в сегменте 4inf-5 с обнажением правой ( RPV ) и левой воротной ветви ( LPV ); h туннель печени в конце удаления Т, обнажая на поверхности разреза воротную ветвь сегмента 8 ( Р8 ) , корень правой задней ветви ( Р6-7 ) , RPV и LPV (обе обнажены также на противоположная поверхность разреза), пупочная часть ( ВВЕРХ ), левая и правая вены: нижняя полая вена ( НПВ ) полностью обнажена и также видна культя МВВ ( МПВ ). Пунктирные желтые линии более или менее представляют края сохраненной паренхимы из-за наличия коммуникантных вен, которые выполняют функцию MHV при дренировании крови из нижних сегментов 4 и 5; яслева направо: основной экземпляр, занимавший верхний сегмент 4, сегмент 8 ( S8 – 4s ) и весь сегмент 1; справа показана внутриопухолевая ямка, в которую полностью включилась МГВ; j схема представляет состояние, которое позволило осуществить показанную здесь операцию: наличие, распознавание и соблюдение коммуникантных вен ( CV ); k схематическая поверхность разреза ( CS ) в конце резекции; хвостатая доля ( CL ); кончик пальца хирурга ( F ); печеночная ножка ( НП ); воротная ветвь в правый передний отдел ( Р5–8 ) ; круглая связка ( RL ); жгут ( Тп ), содержащий ленту, опоясывающую общий ствол LHV и MHV

Рис. 7.36

Маневр остановки обратного кровотечения из печеночных вен путем пальцевого сжатия: слева при CFIOUS средняя печеночная вена ( MHV ) имеет внутри цветной сигнал, что означает кровоток, а справа — однократно пальцевый ( F) . ) применяется компрессия в месте ее впадения в нижнюю полую вену ( НПВ ), цвет исчезает, что свидетельствует о резком уменьшении или отсутствии кровотока внутри вены; левая печеночная вена ( ЛВВ ); правая печеночная вена ( ПВП ); опухоль ( Т )

3. Гепатопетальный кровоток в портальных ветвях P5-8 и/или P4inf (рис.  7.33 е и 7.34 к). Если ни один из этих результатов не подтвержден и, в частности, обнаружено гепатофугальное направление потока в P5-8 и/или P4 inf, гепатэктомию необходимо распространить на область, питаемую этими портальными ветвями.

Задняя стенка МВК (рис.  7.37 а, б) или опухоли при ее вовлечении в паракавальную часть (рис.  7.33 з) вместе с кончиком пальца левой руки хирурга, расположенным между НПВ и пальпируемым краниальным краем опухоли (рис.  7.33 ж, з; 7.34 е, ж и 7.35 б) служат ориентирами для разграничения области резекции. Решающим моментом для правильного выполнения ММГ при наличии КВ является определение плоскости диссекции, которая не прерывает сам КВ. Обычно это достигается путем разделения MHV, ближайшего к месту его инфильтрации, с последующим сохранением открытыми сосудистых дуг ветвей, впадающих в основной ствол: таким образом, последний будет сохранять соответствующие дренированные области связанными с CV и, таким образом, также прилежащая печеночная вена (рис.  7.33 и и 7.34 и).

Рис. 7.37

Линия рассечения ( DL ), приближающаяся к средней печеночной вене ( MHV ); б после разделения MHV прослеживают его заднюю стенку для выполнения DL до полного удаления опухоли ( T )

7.1.2.3 Верхняя поперечная гепатэктомия

При опухолях, поражающих от более чем одной до почти всех печеночных вен в области печеночно-кавального слияния, требуется обширная гепатэктомия или сосудистая реконструкция или даже нерезектабельность. В 1987 году Макуучи и др. [ 14 ] сообщили, что в случае толстой IRHV при предоперационной визуализации или при IOUS резекция опухоли вместе с RHV могла быть осуществима без проведения формальной правосторонней гепатэктомии, а ограничивалась удалением ткани печени сегментами 7 и 8. Это был первый отчет, показывающий, как простое раскрытие анатомической особенности делает возможными хирургические процедуры, которые в противном случае были бы невозможны: последняя статья, помимо упомянутой процедуры, также сообщает о трех других новых операциях. После SERPS и MMH, воспользовавшись новаторским опытом Макуучи, который открыл новые перспективы в планировании хирургической стратегии, мы продолжили разработку процедуры верхней трансверсальной гепатэктомии (ВТГ) [ 8 ].

Критерии отбора

Опухоль в месте слияния полой вены должна была инвазировать две печеночные вены при наличии IRHV и CV (рис.  7.38 ) или только CV (рис.  7.39 a-p). Опухоль могла располагаться над прикорневой пластинкой, контактируя, но не прорастая в правую и левую портальные ветви (рис.  7.39, г–ж), а также сегментарные портальные ветви к нижнему 4-му, 5-му и 6-му сегментам.

Рис. 7.38

Обоснование так называемой «верхней поперечной гепатэктомии»: правая ( ПВВ ) и средняя печеночные вены ( СПВ ) поражены двумя крупными опухолями ( Т1 и Т2 ), левая печеночная вена ( ЛПВ ) также контактирует с Т2, очевидна толстая нижняя правая печеночная вена ( НИПВ ): в случае коммуникантных вен, соединяющих вовлеченные печеночные вены с НПВВ, можно было бы удалить сегменты 4 верхний, 8 и 7 вместе с НПВ и ППВ, оставив нижний сегмент. часть печени, дренируемая коммуникантными венами и IRHV; киста ( С ); нижняя полая вена ( НПВ ); правая воротная вена ( RPV ); воротная ветвь в правый задний отдел ( Р6–7 ) ; ножничная вена ( V4 )

Рис. 7.39

а – ж Компьютерная томография ( КТ ) пациента с другим состоянием, подходящим для «верхней поперечной гепатэктомии»: правая ( ПВП ) и средняя печеночные вены ( СПВ ) поражены крупным колоректальным метастазом в печень ( Т ), который имеет широкую контакт ( красный кружок на б и в ) с левой печеночной веной ( ЛПВ ) без наличия ( красный кружок на а ) нижней правой печеночной вены ( НИПВ ), но с четко видимыми толстыми коммуникантными венами ( КВ ) ( а , е — ж ). Опухоль выпячивается над прикорневой пластинкой ( г – ж ) с широким контактом до пупочной части ( ВП ) ( красные кружки на г и д ); h , i CV распознаются в CFIOUS; j область резекции разрабатывается соответствующим образом ( зеленые стрелки ), предусмотрев подготовку адекватного доступа посредством J-образной торакофренолапаротомии с каудальным продолжением срединного разреза для выполнения удаления первичной опухоли в сигмовидной кишке с помощью процедуры Гартмана. Последнее было выбрано во избежание сосуществования кишечного анастомоза с этой сложной гепатэктомией; к после верхней поперечной гепатэктомии на поверхности разреза видны левая ( ЛПВ ) и правая портальные ветви ( ПВП ), ЛВВ оторвалась от опухоли с удалением части ее стенки и реконструкцией вены прямым швом ( ЛВВр ); также показаны культи RHV и MHV ( RHVs / MHVs ); На этом снимке становится более очевидным также полное удаление сегмента 1 с полным обнажением нижней полой вены ( НПВ ); вид спереди в конце резекции; хорошо видны ( черный круг ) соответствующие ЦВ, появляющиеся на глисоновой поверхности печени; n представляет состояние, которое позволило провести операцию, представленную здесь как наличие, распознавание и соблюдение коммуникантных вен ( CV ); o поверхность разреза ( CS ) в конце резекции; ппослеоперационный контроль через два года: за это время у больных произошло закрытие колостомы: отмечено отсутствие рецидива опухоли и проходимость многочисленных СС; портальная ветвь в сегмент 2 (P2)

Процедура

УТГ включает полную или частичную резекцию верхних сегментов печени (2,4sup,7,8), включая частично или полностью сегмент 1 вместе с двумя из трех печеночных вен, но с сохранением нижней части печени, что возможно естественным путем. -проходы, представленные КВ с (рис.  7.38 ) или без (рис.  7.39 а–р) добавочными венами, гарантирующими отток нижнего отдела печени, теоретически дренируемого резецированными печеночными венами. Ультразвуковое исследование у этих пациентов должно точно картировать добавочные вены, включая IRHV, и CV, чтобы определить, соединяет ли их рисунок просто две соседние HV (рис.  7.39 з, i) или HV и НПВ: в последнем случае короткий печеночная вена, соединенная с закупоренной ВВ через КВ, должна быть сохранена, тогда как при отсутствии добавочных вен, впадающих в НПВ, даже при аналогичном опухолевом представлении полая плоскость может быть полностью освобождена (рис.  7.39 к). Кроме того, адекватная экспозиция и мобилизация должны позволить расположить левую руку сзади от определенной плоскости диссекции (рис.  7.39 j). По всем этим причинам в таких случаях часто применяют J-образный торакофренолапатотомный доступ. Прямой вид, обеспечиваемый этим разрезом в печеночно-кавальную плоскость, позволяет провести адекватную мобилизацию печени из кавальной плоскости (рис.  7.39 j); в случае IRHV этот подход облегчает мобилизацию печени без рассечения корня этой вены. Доступ, мобилизация, картирование притока и оттока, а также руководство IOUS приводят к удалению относительно небольшой и почти полностью пораженной части печени, сохраняя подавляющее большинство функционирующей паренхимы печени неповрежденной с адекватным притоком и оттоком (рис. 7,39 к–п) . Существование и сохранение IRHV и CV могло бы сделать возможным удаление всех верхних сегментов и трех HV (рис.  7.40 a–e), распространяясь на нижний сегмент 4 и сегмент 5 и даже сегмент 3 с сохранением только сегмента. 6, первоначально описанный Макуучи в 1987 году [ 14 ].

Рис. 7.40

а — операционное поле повторной операции по поводу рецидива заболевания после «верхней поперечной гепатэктомии» по поводу колоректальных метастазов в печень (исходное изображение показано на рис.  7.38 ): зеленые стрелки указывают области резекции, включающие в себя умерщвление левой печеночной вены ( ЛПВ ); б это возможно из-за наличия нижней правой печеночной вены ( IRHV ) и коммуникантных вен ( CV ), которые позволяли выполнить предыдущую операцию и были подтверждены и соблюдены CFIOUS ( желтые стрелки ); в резекция выполнена с сохранением нижнего 4-го сегмента ( S4i ); d остался перегруженный участок ( стрелки ); e перегруженная зона была сохранена, чтобы оставить функционирующим самый толстый ( CV2 ) из ​​двух CV для обеспечения адекватного дренажа через CV и IRHV S4i; е схематически операцию можно изобразить так, как показано; поверхность разреза 1 ( CS1 ); поверхность разреза 2 ( CS2 ); нижняя полая вена ( НПВ ); культя левой печеночной вены ( КПВ ); культя средней печеночной вены ( МПВ ); культя правой печеночной вены ( ПКВ ); сегмент 5 ( S5 ); сегмент 6 ( S6 )