Плевра и грудная клетка

Использование ультразвукового исследования грудной клетки ограничено наличием костей, структур, содержащих воздух (например, легких, пищевода), а иногда и свободного воздуха (например, подкожной эмфиземы, пневмоторакса). Таким образом, визуализация грудной клетки с помощью ультразвука ограничивается теми структурами, которые не скрыты промежуточной аэрированной легочной тканью или костными структурами. Внутригрудные сосудистые структуры, такие как аорта, легочные артерии и вены, могут быть исследованы только поверхностно. При ультразвуковом исследовании грудной клетки используется линейный зонд с частотой от 15 до 17 МГц для оценки поверхностных структур и плевральных выпотов. Изогнутый зонд с частотой от 5 до 8 МГц может использоваться для анализа средостения, внутригрудных структур и плевральных жидкостей. Ультразвуковое исследование в режиме B в основном используется для визуализации в масштабе серого и допплерографии. Однако М-режим можно использовать для количественной оценки движения диафрагмы или для диагностики пневмоторакса.

Доступ осуществляется либо через шейный, супрастеральный/надключичный, межреберный/парастернальный доступ, либо через трансдиафрагмальный доступ через брюшную полость ( рис. 7.1 , рис. 7.2 , рис. 7.3 ).

Рис. 7.1 Положение зонда для поддиафрагмального обзора грудной клетки. Рис. 7.2 Положение зонда для межреберного обзора грудной клетки. Рис. 7.3 Положение зонда для парастернального обзора грудной клетки.

Преимуществом использования ультразвука для визуализации грудной клетки является его доступность и возможности у постели больного, что делает его удобным методом, который можно легко использовать в экстренных ситуациях без необходимости перемещения пациентов из палаты или отделения неотложной помощи. Кроме того, это позволяет проводить прямое вмешательство, такое как биопсия или дренирование плевры ( рис. 7.4 ; см. также главу 18).

Рис. 7.4 Гистологическая биопсия плеврального поражения неизвестного происхождения под ультразвуковым контролем 16G. Обратите внимание на рекомендации по процедуре биопсии (пунктирные линии).

Поскольку общая практика такова, что ультразвуковое исследование сердца выполняется кардиологами, а не рентгенологами, визуализация сердца в этой главе не обсуждается.

Ультразвуковое исследование средостения обсуждается в главе 6.

7.1 Показания к ультразвуковому исследованию

Ультразвуковое исследование грудной клетки может быть показано для оценки патологии, наблюдаемой на рентгенограмме грудной клетки, и в этом случае оно позволяет дифференцировать заболевания легких, плевры и грудной стенки. Более распространенным показанием является оценка поверхностного поражения, которое пальпируется или видно при физикальном осмотре. В этих случаях результаты физического обследования могут быть сопоставлены с результатами ультразвукового исследования. Ультразвук — это легкодоступный метод визуализации для первоначальной оценки данного поражения.

Советы от профессионала

Иногда дыхательные движения могут затруднить проведение ультразвукового исследования. Может быть полезно попросить маленького ребенка задержать дыхание, как будто он плавает под водой. “ Держу пари, ты можешь задерживать дыхание дольше, чем я.

7.2 Анатомия и нормальные варианты

7.2.1 Грудная стенка

Подкожный жир, мышцы и неокостеневшие реберно-хрящевая ткань и грудинный хрящ легко доступны для ультразвукового исследования. Мышцы кажутся гипоэхогенными, с гиперэхогенными мышечными волокнами и сухожилиями. Жир гипоэхогенный, с перегородками из соединительной ткани, видимыми в виде гиперэхогенных тяжей. Неокостеневший хрящ является гипоэхогенным, с различиями по форме и размеру. Доступ к окостеневшей кости возможен лишь поверхностно, поскольку оценить можно только кору головного мозга.

Ультразвук также может использоваться для различения патологических и нормальных вариантов, например, у пациентов с асимметричным развитием грудной стенки и хряща ( рис. 7.5 и рис. 7.6 ) или выступающим мечевидным отростком ( рис. 7.7 ).

Рис. 7.5 У 13-летнего мальчика асимметричная грудная стенка. Ультразвуковое исследование показывает асимметричный вид хряща в реберно-костном соединении без каких-либо признаков патологии. Это регулярно наблюдается в период раннего полового созревания и может длиться от месяцев до лет. Дополнительная визуализация не показана. Рис. 7.6 Четырехлетняя девочка с асимметричной грудью. Ультразвук показывает асимметричное развитие под реберным хрящом. Рис. 7.7 У 6-летнего мальчика безболезненная опухоль ниже грудины. Ультразвук показывает, что опухоль базируется на выступающем мечевидном отростке (открытый наконечник стрелы).

Советы от профессионала

Изменения формы грудной стенки может быть трудно визуализировать. Может быть полезным использование двухэкранного изображения, при котором обе стороны могут быть визуализированы бок о бок. Панорамные виды также могут быть полезны.

7.2.2 Плевра

Сама плевра при нормальных условиях не видна на ультразвуковых снимках. Ультразвуковое исследование, однако, может выявить утолщение плевры, плевральную жидкость и пневмоторакс. При нормальных обстоятельствах плевральная полость может содержать небольшое количество жидкости. В то время как на рентгенограмме грудной клетки не будет обнаружено небольших количеств жидкости (до 200 мл), ультразвук может легко их обнаружить. Небольшое количество жидкости лучше всего визуализировать, когда пациент находится в сидячем положении спиной к сонографу.

7.2.3 Легкие

Нормальная, содержащая воздух паренхима легких недоступна для ультразвукового исследования. Присутствие воздуха вызовет гиперэхогенную отражающую поверхность с артефактами реверберации и хвоста кометы ( рис. 7.8 a,b; Видео 7.8). Можно оценить движение легких и висцеральной плевры вдоль париетальной плевры на вдохе — «скользящий знак”. В М-режиме это приведет к появлению типичного рисунка, известного как “знак берега” ( рис. 7.9 ), который при наличии исключает пневмоторакс. В случае легочной консолидации или ателектаза можно визуализировать легочную паренхиму.

a, b Рис. 7.8 Нормальное, содержащее воздух легкое с гиперэхогенной отражающей поверхностью и артефактом хвоста кометы (открытый наконечник стрелы). При нормальном дыхании она будет двигаться (“скользящий знак”) (см. Видео 7.8). Рис. 7.9 Изображение в М-режиме показывает «знак берега”.

7.2.4 Грудь

Для визуализации молочной железы у детей методом выбора является ультразвуковое исследование. С помощью высокочастотных зондов можно получить превосходное детализированное изображение. Маммография не играет существенной роли в визуализации поражений молочной железы у детей из-за плотности молочных желез и использования облучения.

После рождения грудь может увеличиваться как у мальчиков, так и у девочек в возрасте до 12 месяцев под влиянием материнских гормонов. При ультразвуковом исследовании характерно разрастание железистой ткани ( рис. 7.10 ). У детей препубертатного возраста молочная железа представляет собой совокупность простых, разветвленных, выстланных эпителием протоков, окруженных соединительной тканью.

Рис. 7.10 Нормальное развитие груди у девочки 1 года, стадия Таннера 1.

Физиологическое развитие груди у девочек происходит в возрасте от 9 до 13 лет при гормональной стимуляции. Развитие можно разделить на пять стадий Таннера, начиная от тонкой гиперэхогенной ретроареолярной ткани до полностью развитой ткани молочной железы с эхогенной фиброгландулярной тканью, гипоэхогенными протоками, куперовскими связками и гипоэхогенным жиром (см. рис. 7.11 и рис. 7.12 ). Изменения гормонального фона могут привести к асимметричному развитию груди. Для исключения патологии часто используется ультразвуковое исследование ( рис. 7.13 ).

Рис. 7.11 Нормальное развитие груди у 15-летней девочки, 3 стадия загара. Рис. 7.12 Нормальное развитие груди у 16-летней девочки, 4 стадия загара. Рис. 7.13 Годовалая девочка с асимметричной припухлостью груди. Ультразвуковое исследование показывает асимметричное развитие нормальной ткани молочной железы.

7.2.5 Диафрагма

Диафрагма видна в виде толстой эхогенной линии. Лучше всего это видно при осмотре подксифоидной области в парасагиттальной или корональной плоскости ( рис. 7.14 ). Ультразвук может использоваться как для анатомического, так и для функционального анализа. Аномалии контура (например, эвентрация и грыжи) видны при ультразвуковом исследовании. Наиболее распространенным анатомическим вариантом является диафрагмальное смещение. Это характеризуется смещением или складкой мышц диафрагмы, что может вызвать плавное вдавливание печени или селезенки. Также можно увидеть узловатую голень и гипертрофию медиальной и латеральной дугообразных связок.

Рис. 7.14 Нормальная диафрагма видна как сверхотражающая линия (открытый наконечник стрелки).

Движение диафрагмы можно проанализировать с помощью M-режима ( рис. 7.15 ; Видео 7.15). Он может визуализировать направление движения и амплитуду колебания диафрагмы. Для этой техники используются два акустических окна: косое поперечное субксифоидальное и межреберное. При вдохе диафрагма движется по направлению к датчику, а при выдохе движение происходит плавно, в сторону от датчика. Это должно быть соотнесено с фазой дыхательного цикла, чтобы определить нормальное или парадоксальное движение. Амплитуда измеряется по вертикальной оси. О движении следует сообщать либо как о нормальном, отсутствующем, либо как о парадоксальном. Нормальное перемещение диафрагмы составляет более 4 мм в режиме M, и разница в перемещении между двумя гемидиафрагмами должна составлять менее 50%.

Рис. 7.15 Показано нормальное движение диафрагмы в режиме M (см. Видео 7.15).

Советы от профессионала

При использовании M-режима можно легко показать воспроизводимую количественную оценку. Кроме того, для клинициста это легко интерпретируемая информация.

7.3 Патология

7.3.1 Грудная стенка

Польский синдром

Синдром Поланда (OMIM %173800) — это гипоплазия одной стороны грудной клетки. Признаки включают гипоплазию молочной железы, сосков и подкожной клетчатки; отсутствие большой грудной мышцы и малой мускулатуры; и аплазию или деформацию реберных хрящей ребер 2-4 или 3-5. Кроме того, частью синдрома может быть алопеция подмышечной и молочной областей в сочетании с ипсилатеральной брахисиндактилией. Возможной причиной этого синдрома может быть аномалия развития из-за гипоплазии подключичной артерии. Генетика этого расстройства до сих пор не изучена. Клинические проявления могут варьироваться от аплазии только грудных мышц до полного спектра признаков. При ультразвуковом исследовании асимметрия грудной клетки из-за гипоплазии или аплазии мускулатуры должна повысить вероятность постановки диагноза синдрома Поляджа ( рис. 7.16 ).

а, б Рис. 7.16 Двухлетняя девочка с асимметричной грудной клеткой. a УЗИ показывает отсутствие большой грудной мышцы слева (сравните a с b). Ее левая рука была нормально развита. Генетический анализ показал сходную последовательность. У ее матери была недоразвитая левая рука (третья и четвертая дистальные фаланги) как очевидный носитель этого гена. b Нормально развитая правая сторона.

Аномалии ребер

Бессимптомный отек и асимметрия грудной клетки часто возникают из-за неправильного развития ребер, особенно реберного хряща. У таких пациентов направляющие врачи часто запрашивают рентгенограмму грудной клетки. Однако, поскольку асимметрия чаще всего локализуется в хрящевой части грудной клетки, ультразвуковое исследование грудной клетки должно быть методом визуализации первого выбора. С помощью ультразвукового исследования удается исключить основную патологию у большинства пациентов. Ультразвуковое исследование грудной клетки может показать аномалии развития хряща и ребер, такие как раздвоение ребер ( рис. 7.17 ; Видео 7.17a,b), сращение ребер ( рис. 7.18 ; Видео 7.18) и шейных ребер.

а–в Рис. 7.17 Шестилетняя девочка с шишкой на грудной клетке, вызванной раздвоением ребра слева. С боков имеется широкое хрящевое ребро (a). При прохождении медиально это ребро разделяется на два (b). c Асимметрия из-за порока развития хряща в раздвоенных ребрах (см. Видео 7.17). Рис. 7.18 Восьмилетняя девочка с асимметрией грудной клетки. На УЗИ видно выступающее ребро из хрящевой ткани с очаговым сращением двух ребер (открытый наконечник стрелы) (см. Видео 7.18).

Травма

Хотя ультразвук не является предпочтительным методом визуализации, его можно использовать для визуализации переломов ребер и грудины. В острой фазе перелом приводит к разрушению коры головного мозга, иногда окруженной гематомой ( рис. 7.19 ). На более поздней стадии можно увидеть образование каллуса ( рис. 7.20 и рис. 7.21 ). Гематома может вызывать широкий спектр неспецифических сонографических признаков ( рис. 7.22 ). Более того, гематомы обычно клинически очевидны. Поэтому они здесь не обсуждаются.

Рис. 7.19 Тринадцатилетняя девочка, упавшая с лошади. УЗИ показывает разрушение коры головного мозга со смещением ребра (открытый наконечник стрелы). Гематомы не было заметно. а, б Рис. 7.20 Месячная девочка с шишкой на груди. Никаких известных травм. ультразвуковое исследование шишки показывает перелом в реберно-хрящевом соединении. Кора имеет неправильную форму, и вокруг перелома образовалась эхогенная мозоль (открытый наконечник стрелы). Перелом оставляет оттиск на плевре (закрытый наконечник стрелы). b Рентгенография грудной клетки показывает отек грудной стенки (открытая стрелка). а, б Рис. 7.21 Пятнадцатилетний мальчик с опухолью грудной стенки. на обычном снимке виден возможный старый перелом (следы свинца). b УЗИ показывает неправильной формы ребро без признаков патологии (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.22 Тринадцатилетний мальчик с тупой травмой грудной клетки и болью в грудной стенке. Визуализация показывает разрыв коры грудины в двух местах с гематомой (открытые наконечники стрел).

Инфекционные поражения

Инфекция грудной клетки у детей встречается редко. Распространение происходит либо гематогенным путем, либо через прямую инфекцию из окружающих тканей (например, после операции на грудной клетке). Инфекционные агенты включают золотистый стафилококк, микобактерии туберкулеза, актиномицеты, нокардии, аспергиллы и кандиды. Грибковые инфекции обычно возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, во время химиотерапии).

Инфекционные процессы грудной стенки, как и другие инфекции мягких тканей, могут проявляться в виде сложной массы с образованием абсцесса или без него. На ультразвуковом допплерографическом исследовании можно увидеть неоднородную массу с гиперваскуляризацией и инфильтрацией окружающего жира. Также разрушение ребер можно увидеть на УЗИ.

В случае абсцесса грудной стенки ультразвук покажет инкапсулированную, гипоэхогенную, иногда неоднородную массу. Масса может иметь заднее акустическое усиление. Допплерография может показать периферический кровоток, окружающий очаг поражения. Образование абсцесса также может происходить вокруг хирургически имплантированных материалов, таких как стержень Nuss ( рис. 7.23 и рис. 7.24 ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) полезны при подозрении на распространение на более глубоко расположенные структуры или внутригрудное поражение. В случаях остеомиелита ультразвуковое исследование не играет никакой роли. Только при таких осложнениях , как образование абсцесса , ультразвук может сыграть определенную роль .

Рис. 7.23 Четырнадцатилетний мальчик после введения стержня Nuss (открытых наконечников стрел) в грудную мышцу. Шрам был красным, болезненным и распухшим. Ультразвук показывает обширную инфильтрацию жира, окружающего батончик (открытые стрелки). Никаких коллекций замечено не было. а, б Рис. 7.24 Четырехлетний мальчик после стернотомии, закрытой спицами из серкляжа. Через 2 месяца после операции у пациента наблюдался красный отек рубца и лихорадка. Ультразвук показывает скопление жидкости (открытые стрелки), которая сообщается со стернотомией (открытый наконечник стрелки). Абсцесс был удален хирургическим путем.

Самоограничивающаяся опухоль грудины в детском возрасте

У детей раннего возраста с быстрорастущей опухолью над грудиной при дифференциальной диагностике следует учитывать самоограничивающуюся опухоль грудины детского возраста (SELSTOC). У детей могут быть признаки инфекции или без них. В последнем случае основной проблемой будет наличие опухоли. У большинства детей основным симптомом является боль, а изменение цвета кожи заметно у 50% зарегистрированных пациентов. Как правило, лабораторные исследования проходят в норме, и микробиологические культуры отрицательны во всех зарегистрированных случаях. Ультразвуковое исследование показывает четко очерченное, гантелеобразное, гипоэхогенное, гетерогенное, плохо васкуляризованное поражение ( рис. 7.25 ). Очаг поражения не соприкасается с кожей и не проникает в кости или мышцы. В результате формы гантели и вовлечения грудинного хряща расстояние между центрами окостенения грудины может быть увеличено. Когда ультразвуковая визуализация является типичной для SELSTOC, может быть реализована политика выжидания. Наблюдение с помощью ультразвукового исследования не является необходимым, но может быть обнадеживающим для родителей, которые могут опасаться злокачественного новообразования, и лечащих врачей, которые могут не знать об этом заболевании.

а–в Рис. 7.25 Десятимесячная девочка с острой красновато-синей безболезненной опухолью на грудине. Травм в анамнезе нет. Двумя неделями ранее у нее был короткий период высокой температуры. На данный момент никаких симптомов нет. УЗИ показывает образование перед грудиной и инфильтрат в форме гантели в подкожной клетчатке. Имеется центральная гипоэхогенная часть, которая может быть истолкована как абсцесс. По-видимому, существует связь с нижележащим хрящом грудины (открытая стрелка). После постановки диагноза «самоограничивающаяся опухоль грудины детского возраста» (SELSTOC) была выбрана выжидательная стратегия. Последующее наблюдение показало рассасывание очага поражения.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатию можно наблюдать как реакцию на все виды (поверхностных) инфекций (например, при болезни кошачьих царапин). Дифференциация между реактивной лимфаденопатией и злокачественными лимфатическими узлами основана главным образом на наличии жирового центра и овальной формы при реактивной лимфаденопатии ( рис. 7.26 , рис. 7.27 , рис. 7.28 ).

Рис. 7.26 Пятнадцатилетний мальчик с подкожной опухолью рядом с ареолой. УЗИ показывает реактивный лимфатический узел. а, б Рис. 7.27Десятилетняя девочка с лихорадкой и потерей веса. Физикальное обследование показало увеличение надключичных лимфатических узлов. На УЗИ в околоушной железе были гипоэхогенные очаги. УЗИ показывает увеличенный лимфатический узел с жировым центром. b Боковой сосуд с артериальным кровотоком при доплеровском исследовании. Лимфатический узел был удален. Это оказался саркоидоз. Рис. 7.28 Десятилетняя девочка, получавшая лечение по поводу анапластической лимфомы, локализованной преимущественно в грудной клетке. При последующем наблюдении у нее обнаружился отек боковой правой грудной стенки. УЗИ показывает лимфатический узел с кортикальным утолщением до 9 мм. Допплерография показывает обширный кровоток. Окружающая жировая ткань гиперэхогенна, что вызвано инфильтрацией. Патология показала рецидивирующую анапластическую лимфому.

В ходе инфекционного заболевания возможно образование абсцесса в лимфатических узлах. Это будет проявляться в виде лимфатических узлов с разжижением в центре и гиперемией вокруг.

Советы от профессионала

Если есть опасения по поводу колебаний во время ультразвукового исследования, старайтесь сохранять ультразвуковой зонд стабильным, мягко сжимая сборник свободной рукой.

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки встречаются редко, и в отличие от опухолей у взрослых, опухоли грудной стенки у детей в основном являются первичными опухолями. Большинство опухолей грудной клетки являются злокачественными. В большинстве случаев ультразвуковое исследование будет первоначальным методом визуализации. Часто характеристики визуализации будут неспецифичными, но сочетание анамнеза и возраста пациента, локализации опухоли и характеристик визуализации может быть полезно для постановки дифференциального диагноза. Практический диагностический подход заключается в классификации опухолей в зависимости от их происхождения либо как опухолей мягких тканей, либо как опухолей костей.

Опухоли мягких тканей грудной стенки

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома является наиболее распространенной саркомой мягких тканей у детей и, после саркомы Юинга, наиболее распространенной злокачественной опухолью грудной стенки в детском возрасте. Прогноз и выживаемость пациента с рабдомиосаркомой зависят от места возникновения и гистологии. Рабдомиосаркома грудной стенки, как правило, имеет плохой прогноз. Первоначальным проявлением часто является отек мягких тканей, и клинические симптомы зависят в основном от пораженных структур. Ультразвук покажет поражение без специфических характеристик, обычно неоднородное и плохо очерченное, с кровотоком по периферии. Для постановки диагноза необходима биопсия. Во всех случаях дополнительная МРТ-томография будет обязательной для оценки протяженности опухоли и ее отношения к окружающим анатомическим структурам, таким как нервы и сосуды ( рис. 7.29 ).

Рис. 7.29 Четырехлетний мальчик с отеком правой грудной клетки. а, б УЗИ показывает гетерогенное гипоэхогенное поражение грудной мышцы, четко очерченное проходящими через него сосудами. Инвазии грудной стенки или плевральной полости обнаружено не было. c, d МРТ подтверждает то же поражение. ПА оказалась небольшой синей круглоклеточной опухолью, рабдомиосаркомой.

Опухоль Аскина и внекостная Саркома Юинга

Примитивные нейроэктодермальные опухоли (Askin) и внекостные саркомы Юинга входят в группу сарком Юинга. Опухоли этой группы являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями грудной стенки. (Смотрите следующий раздел этой главы, посвященный опухолям костей грудной клетки.)

Лимфома

Лимфома обычно представляет собой опухоль средостения, но иногда она может распространяться непосредственно на грудную стенку или представлять собой одиночное образование ( рис. 7.30 ). Расширение грудной клетки в стенку может наблюдаться парастернально и может сочетаться с разрушением костных структур. Одиночное образование проявляется на УЗИ в виде однородной гипоэхогенной массы вблизи грудной мышцы или внутри нее. МРТ-томография и компьютерная томография используются для определения степени распространенности заболевания.

a–e Рис. 7.30 Двенадцатилетняя девочка с быстро прогрессирующим отеком правой грудной стенки. Других симптомов не было. Физикальный осмотр показал припухлость в правой грудной мышце, под ключицей. a, b УЗИ показали неоднородную массу, довольно четко очерченную, вероятно, происходящую из малой грудной мышцы. Поток по допплерографу. Тесная связь с сосудами. c Никакого роста в грудной клетке замечено не было. (c–e) МРТ подтвердила дольчатое поражение с узкой связью с подключичными сосудами (наконечник стрелы), без разрастания в грудную клетку. МРТ также показывает контралатеральную лимфаденопатию. Последнее указывало на лимфому, дифференциальным диагнозом была рабдомиосаркома и неостная саркома Юинга. Ранее было доказано, что это лимфома Ходжкина.

Другие, разнообразные опухоли мягких тканей грудной стенки приведены в таблице 7.1 .

Таблица 7.1 Различные опухоли мягких тканей грудной стенки
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Липобластома	Доброкачественная опухоль грудной стенки с агрессивным ростом	Содержит жир при ультразвуковом исследовании
Нейрогенные опухоли, например, нейробластома и ганглионейробластома	Возникает из межреберных и симпатических ганглиев. Может вызвать прямой рост грудной стенки	Параспинальная масса со смещением ребер и растяжением в нейрофорамине
Врожденная фибросаркома	Чаще всего встречается в подмышечной впадине и верхних конечностях	Гиперваскулярное образование мягких тканей при допплерографии; часто первично диагностируется как сосудистая мальформация.

Сосудистые поражения

В визуализации сосудистых поражений ультразвук играет важную роль. Важны как высокочастотная визуализация в серой шкале, так и доплеровская визуализация. МРТ-томография может быть полезна для определения точной степени поражения.

Согласно классификации Малликена и Гловацкого, сосудистые аномалии можно разделить на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации, исходя из лежащей в их основе биологии. Сосудистые опухоли у детей включают в себя в основном гемангиомы. Сосудистые мальформации можно разделить на мальформации с медленным течением и мальформации с быстрым течением в зависимости от наличия артериального кровотока в мальформации. Пороки развития с быстрым течением включают артериовенозные мальформации и артериовенозные фистулы или комбинированные сложные поражения. Пороки развития с низким кровотоком включают венозные пороки развития, капиллярные пороки развития и лимфатические пороки развития.

В таблице 7.2 представлен обзор характеристик визуализации различных сосудистых поражений.

Таблица 7.2 Характеристики визуализации различных сосудистых поражений
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Гемангиома	Синюшный отек мягких тканей; может присутствовать при рождении или появиться в первые недели; период быстрого роста с последующим регрессом	Гипоэхогенное, четко очерченное поражение, обычно ограниченное подкожной клетчаткой; возможен центральный рубец; иногда неоднородный, с расширенными сосудами; гиперваскулярный при допплерографии с венозной и артериальной формой волны.
Артериовенозная мальформация	Присутствует при рождении, иногда обнаруживается позже из-за симптомов; может вызвать право–левостороннее шунтирование с сердечной недостаточностью.	Сплетение сосудов без мягкотканного компонента; форма артериального сигнала при допплерографии
Порок развития вен	Присутствует при рождении, иногда обнаруживается позже из-за симптомов (например, роста и боли после образования тромба).	Четко очерченное поражение без солидного компонента; отсутствие утолщения стенки или узловых образований; может быть небольшим и поверхностным, но также может распространяться в глубокие структуры; варьируется по внешнему виду от очагового расширения одной или нескольких вен до кистозного, с повышенным содержанием жидкости; в 30% случаев обнаруживаются флеболиты, которые практически патогномоничны; Допплерография может показать венозные узоры с низким кровотоком, но также может не показывать кровотока вообще; тромбоз может привести к появлению солидного поражения; очаг поражения может измениться при сдавливании, дыхании или Вальсальве
Лимфатическая мальформация	Обычно присутствует при рождении; растет по мере роста пациента; мягкое, безболезненное, медленно растущее поражение; кровоизлияние может вызвать внезапный рост или симптомы	Макрокистоз: безэховая масса с толстыми или тонкими перегородками; твердых частиц нет; при допплерографии в перегородках виден сигнал потока; в очаге поражения потока не видно. Микрокистоз: более гиперэхогенное поражение, может казаться солидным; после кровотечения поражение может содержать гематому и обломки, имитирующие солидное поражение; никаких изменений при сдавливании, дыхании или Вальсальве.

Гемангиомы

Гемангиомы можно разделить на инфантильные гемангиомы, быстро инволютирующие врожденные гемангиомы (RICH) и неинволютирующие врожденные гемангиомы (NICH).

Инфантильные гемангиомы

Инфантильные гемангиомы являются наиболее распространенным новообразованием у детей. Гемангиомы могут возникать во всех видах тканей, но в основном они локализуются в подкожной мягкой клетчатке, чаще всего в области головы и шеи, грудной клетки и конечностей. Они состоят из аномально пролиферировавших эндотелиальных клеток. Они могут присутствовать при рождении, но также могут появиться в первые недели жизни. Обычно поражения быстро растут в первые месяцы жизни, иногда до 12-месячного возраста, а затем регрессируют по истечении этого периода. До 90% поражений полностью исчезают к 3-5 годам, иногда оставляя фиброзный рубец. Появление гемангиомы в возрасте от 3 до 5 лет нетипично, и следует рассмотреть возможность постановки другого диагноза.

Большинство гемангиом клинически диагностируется как синюшная опухоль, но при более крупных поражениях с распространением на более глубокие структуры визуализация может помочь в анализе. При больших очагах поражения может быть показана МРТ-визуализация. Ультразвук покажет гипоэхогенное, четко очерченное поражение ( рис. 7.31 ), обычно ограниченное подкожной клетчаткой. Это также может быть слегка гиперэхогенным ( рис. 7.32 ). При ультразвуковом исследовании эти поражения могут иметь центральный рубец, вызывающий гипоэхогенный очаг. Более крупные поражения могут быть более гетерогенными, с расширенными сосудами. При допплерографии они являются гиперваскулярными, с венозными и артериальными волнами. Может присутствовать сосудистое шунтирование.

а, б Рис. 7.31 Годовалый мальчик с поверхностным мягким бугорком на груди слегка синеватого цвета. УЗИ показывает четко очерченное гипоэхогенное поражение в подкожной клетчатке. b Допплерография показывает кровоток в очаге поражения, подтверждая диагноз гемангиомы. а–в Рис. 7.32 Четырехмесячная девочка с опухолью на правой лопатке. Ультразвуковое исследование показывает гиперэхогенное очаговое поражение с четкими границами при допплерографии (а, б), что подтверждает диагноз гемангиомы (в).

БОГАТЫЙ и НИЧТОЖНЫЙ

Эти гемангиомы больше при рождении, потому что фаза быстрого роста происходит внутриутробно, тогда как инфантильные гемангиомы растут после рождения. Визуализация покажет более крупные, выступающие питающие сосуды. Поражения, более ОБШИРНЫЕ, чем NICH, демонстрируют центральный гипоэхогенный очаг вследствие центрального некроза. Это иногда описывается как кистозный очаг. Очаг напоминает детскую гемангиому. Мы не можем провести различие между врожденными гемангиомами и детскими гемангиомами. Хотя РИЧ будет эвольвентироваться, НИША будет расти по мере роста пациента.

Быстротекущие (артериовенозные) мальформации

Артериовенозные мальформации содержат аномальные соединения между артериями и венами. Обычно эти поражения присутствуют при рождении, хотя они могут быть обнаружены в более позднем возрасте из-за отсутствия симптомов. При достаточно больших размерах повреждения могут вызвать шунтирование слева направо с сердечной недостаточностью. При визуализации виден клубок сосудов, обычно без мягкотканного компонента. Артериальные питающие сосуды покажут форму артериального сигнала при допплерографии.

Венозные пороки развития

Венозные пороки развития — это врожденные пороки развития венозной системы. Повреждения могут быть небольшими и поверхностными, но также могут быть большими с распространением на глубокие структуры, мягкие ткани и кости. Очаг поражения состоит из извитых расширенных венозных сосудов ( рис. 7.33 ). Венозные пороки развития присутствуют при рождении, но могут проявиться в более позднем возрасте. Иногда первоначальное проявление является результатом увеличения объема (например, после образования сгустка в очаге поражения).

а–г Рис. 7.33 Почти трехлетний мальчик с безболезненным растущим образованием на правом плече. УЗИ показывает многослойное поражение от изо-до гипоэхогенной формы с колебаниями при пальпации. Очаг поражения частично твердый. b Допплерография показывает кровоток по периферии поражения, который частично внутримышечный. c Магнитно-резонансная томография показывает частично кистозное поражение с усилением ободка на увеличенном гадолинием T1 и впечатление твердой части каудально (открытый наконечник стрелы, d). Биопсия под ультразвуковым контролем подтвердила наличие венозной мальформации. Отек, скорее всего, был вызван образованием тромба (см. Видео 7.33).

Характеристики визуализации зависят от локализации и типа венозной мальформации. Порок развития может проявляться только как очаговое расширение одной или нескольких вен, иногда называемое флебэктазией. Поражения также могут казаться более кистозными, с повышенным содержанием жидкости, известными как полостно-губчатый тип. Очаги поражения четко очерчены и не должны содержать твердых тканей, особенно утолщений стенок или муральных узлов, поскольку в этом случае можно заподозрить новообразование.

Флеболиты можно распознать как эхогенные очаги с затенением сзади. Только в 30% случаев венозных мальформаций флеболиты обнаруживаются при обычной визуализации, но при наличии на обычной рентгенографии или компьютерной томографии они практически патогномоничны для этого диагноза. Допплерография может показать венозный узор с низким кровотоком, но может также показать полное отсутствие кровотока. Вальсальва или изменение положения может привести к наполнению каналов кровью. Паттерны артериального кровотока могут быть обнаружены в перегородках или окружающих тканях. Очаг поражения можно сжимать с помощью зонда. Это покажет движение внутреннего осадка.

Тромбоз в очаге поражения может вызвать внезапный рост или такие симптомы, как боль и покраснение. Это может вызвать озабоченность как у родителей, так и у врачей. Визуализация покажет полное или частичное заполнение очага поражения тромбом. Иногда это может быть неотличимо от солидного поражения, и потребуется гистология. Губчатый тип пороков развития может вызывать воспаление с нетипичными признаками при ультразвуковом исследовании, МРТ и компьютерной томографии.

Советы от профессионала

Наличие флеболитов практически патогномонично для венозной мальформации. В случае сомнений, обычная визуализация может подтвердить их наличие.

Пороки развития лимфатической системы

Пороки развития лимфатической системы являются результатом врожденно аномального формирования лимфатической системы. Поражения состоят из аномального количества расширенных лимфатических каналов, окруженных эндотелием ( рис. 7.34 и рис. 7.35 ). Лимфатические пороки развития могут быть классифицированы как макрокистозные, микрокистозные или сочетание того и другого. Лимфатические пороки развития чаще всего встречаются в подмышечной впадине, грудной клетке и шее. Пороки развития часто присутствуют при рождении, и до 90% из них обнаруживаются в возрасте 2 лет. Эти поражения растут по мере роста пациента.

а–г Рис. 7.34 Пятимесячный мальчик с мягкой припухлостью под левой подмышечной впадиной. при ультразвуковом исследовании выявляются множественные скопления жидкости с четко различимыми стенками. b В коллекторах не было обнаружено течи, только в стенах. Никакого твердого процесса обнаружено не было. Процесс распространился от ключицы к диафрагме, вокруг грудных мышц и в подлопаточную область. c, d Магнитно-резонансная томография подтвердила диагноз лимфатической мальформации с высоким сигналом при STIR (короткое восстановление инверсии T1), низким сигналом при T1 и некоторым расширением стенки, без твердых частей (наконечник стрелки, d). a–c Рис. 7.35 Восьмилетняя девочка с острой опухолью на правой лопатке. a, b УЗИ показывает мультикистозное поражение с внутренними обломками, перемещающимися при надавливании. c При допплерографии поток не виден. Диагноз — лимфатическая мальформация. Внутренние обломки отражают недавнее кровотечение, которое вызвало отек.

У пациентов обычно наблюдается мягкая, безболезненная, медленно растущая опухоль. Однако кровоизлияние при лимфатической мальформации может вызвать острое расширение очага поражения. Когда очаг локализуется в поверхностных слоях кожи, ультразвук может очень хорошо отобразить очаг поражения. При распространении в глубокие слои или в грудную клетку показана МРТ-визуализация для анализа распространения. Высокочастотный зонд покажет безэховые массы с перегородками. Перегородки могут быть толстыми или тонкими, но при макроцистозном варианте твердых частей не будет видно. Сигнал потока можно увидеть при допплерографии в перегородках или вокруг очага поражения. В очаге поражения не будет видно кровотока. Микрокистозный вариант будет проявляться в виде более гиперэхогенной массы, которая может выглядеть твердой. После кровотечения очаг поражения может содержать гематому и обломки, имитирующие солидное поражение.

Дифференциация между лимфатической мальформацией и венозной мальформацией без оттока может быть затруднена. Ультразвук также может использоваться для руководства вмешательством (например, диагностической биопсией), а также для лечения с помощью инъекций терапевтических средств.

Костные опухоли грудной клетки

Костные опухоли грудной клетки встречаются редко. Здесь обсуждаются наиболее распространенные типы. В таблице 7.3 приведены другие костные опухоли грудной клетки.

Таблица 7.3 Различные костные опухоли грудной стенки
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Гистиоцитоз клеток Лангерганса	Может появляться во всех костных структурах грудной стенки	Мягкие ткани вокруг поражения, расширяющегося от кости, с выбитым дефектом в кости; обычная визуализация показала
Первичная остеосаркома	Крайне редко встречается в грудной клетке	Диагноз обычно ставится на рентгенограмме, показывающей разрушение костных структур с остеоидным матриксом; ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография показывают большую неоднородную массу мягких тканей, расширяющуюся из разрушенной кости
Хондросаркома	Чаще всего встречается в нижней челюсти и ребрах	Ультразвук показывает большой отек мягких тканей, простирающийся от ребра, с центральными кальцификатами и хондроидным матриксом

Саркома Юинга

Саркомы Юинга включают три типа опухолей, включая примитивные нейроэктодермальные опухоли (опухоль Аскина), костную саркому Юинга и внекостную саркому Юинга. Все типы содержат маленькие синие круглые клетки, экспрессирующие ген MIC2, основанный на транслокации одного и того же гена.

Клинической картиной обычно является болезненный отек грудной клетки в сочетании с дискомфортом в легких. Как правило, рентгенография грудной клетки будет первым методом визуализации, позволяющим выявить образование с эрозией ребер или других костных структур. Ультразвук покажет неоднородную массу с доплеровским потоком. Возможно внутригрудное экстраплевральное расширение при наличии плеврального выпота. Результаты ультразвуковой визуализации, как правило, неспецифичны.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография будет обязательной во всех случаях для анализа степени распространенности опухоли, вовлечения других структур и наличия метастазов до начала терапии. Во время терапии в опухоли может наблюдаться частичный некроз и образование кисты.

Остеохондрома

Остеохондрома, чаще называемая экзостозом, является наиболее распространенной доброкачественной опухолью костей. Эти опухоли представляют собой костные разрастания, состоящие из эпифизарной ростовой пластинки, кортикальной кости и костномозговой кости с гиалиновой хрящевой шапочкой. Они могут возникать в любой костной структуре грудной стенки и в грудной клетке чаще всего локализуются в ребрах. Они имеют тенденцию расти внутрь. Они могут быть одиночными; однако при множественном наследственном экзостозе множественные опухоли обнаруживаются у одного пациента. Обычно никаких симптомов нет, но симптомы могут возникнуть в результате физического стресса, вызванного сжатием мышц, нервов или сосудистых структур.

УЗИ покажет костный нарост с гипоэхогенной хрящевой шапочкой ( рис. 7.36 и рис. 7.37 ). Злокачественная трансформация в хондросаркому встречается редко, встречаясь менее чем в 1% одиночных остеохондром. В случаях множественных остеохондром риск злокачественного перерождения достигает 25%. Обычно злокачественная дегенерация проявляется симптомами боли и продолжающимся ростом остеохондромы после созревания скелета. МРТ-томография может дать информацию о росте остеохондромы и ее влиянии на окружающие ткани. У взрослых толщина хрящевой шапочки 2 см и более является явным показателем злокачественной дегенерации. Однако у детей толщина хрящевой шапочки не оказалась таким полезным показателем злокачественности.

Рис. 7.36 Трехлетняя девочка с безболезненной опухолью на правом ребре. Изображение типично для остеохондромы с разрастанием кости и небольшой хрящевой шапочкой (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.37 Двухлетняя девочка с безболезненной опухолью на шестом ребре с левой стороны. УЗИ показывает типичное изображение остеохондромы с небольшой гипоэхогенной хрящевой шапочкой (открытый наконечник стрелы).

7.3.2 Плевральная полость

Сбор Плевральной жидкости

Плевральная жидкость превосходно изображается на УЗИ, ее чувствительность выше, чем при обычной рентгенографии. Жидкости могут отличаться по внешнему виду, в зависимости от их содержимого. Простые жидкости могут казаться полностью безэховыми ( рис. 7.38 ), тогда как сложные жидкости, такие как гематома или эмпиема ( рис. 7.39 и рис. 7.40 ; Видео 7.40), будут содержать гиперэхогенные отражения и могут содержать перегородки или фибрин ( рис. 7.41 и рис. 7.42 ; Видео 7.42). Основываясь только на ультразвуковом исследовании, невозможно провести дифференциацию между экссудатом и транссудатом.

Рис. 7.38 Двухлетняя девочка с реактивной плевральной жидкостью при посттравматической внутригрудной псевдокисте поджелудочной железы. Рис. 7.39 Шестилетний мальчик с затяжной пневмонией. Рентгенография грудной клетки показывает помутнение правой гемиторакса с частично аэрированным легким. Ультразвук показывает движение плевральной жидкости с внутренним эхом при вдохе. Частично аэрированное легкое находится в центре грудной клетки (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.40 Годовалый мальчик с затрудненным дыханием после биопсии печени. УЗИ показывает плевральную жидкость с толстыми эхогенными тяжами (открытый наконечник стрелы). Это была гематома как осложнение после пункции (см. Видео 7.40). а–в Рис. 7.41 Полуторагодовалый мальчик с пневмонией, осложненной эмпиемой. при ультразвуковом исследовании сначала выявляется скопление в плевральной полости с множественными перегородками, внутренняя жидкость, которая перемещается при сердцебиении, и трансгрессия через грудную стенку. Последующее наблюдение показывает рассасывание плевральных скоплений после дренирования, но все еще остается субплевральное скопление с толстой стенкой и обломками (b, c). Она была дренирована с помощью торакотомии. Рис. 7.42 Четырнадцатилетний мальчик с тяжелой золотисто-стафилококковой пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. На УЗИ видна сложная плевральная жидкость с неоднородностью жидкости и перегородок (открытая стрелка). На воздушной бронхограмме видно уплотнение легких (открытый наконечник стрелы) (см. Также Видео 7.42a,b).

Во время дыхания жидкость и легкие будут показывать движение, но при локальном взятии это будет менее заметно (Видео 7.42c). Простые жидкости будут присутствовать в зависимых частях грудной клетки, тогда как сложные / локализованные скопления также будут присутствовать в независимых частях, включая переднюю и боковую плевральные полости.

Когда происходит накопление жидкости, появляются перегородки и полосы фибрина. Перегородки и нити фибрина лучше видны при ультразвуковом исследовании, чем при компьютерной томографии; поэтому ультразвуковое исследование должно быть первым методом визуализации после первичной рентгенографии грудной клетки. Во время дыхания полосы фибрина и перегородки могут проявлять движение (см. Видео 7.42c). Наличие перегородок и нитей фибрина важно для выбора соответствующей терапии.

Ультразвук позволяет отличить субпульмональное скопление жидкости от приподнятой гемидиафрагмы. Он также может обнаружить сопутствующую опухоль легких или плевры.

Пневмоторакс

Ультразвуковое исследование отлично подходит для выявления небольших пневмотораксов, которые остаются не обнаруженными на рентгенограммах грудной клетки. При пневмотораксе не видны нормальная отражающая поверхность и движение плевры и легочной паренхимы. Это может иметь большое значение, особенно при уходе за новорожденными и при травмах. Ультразвуковое исследование показывает на независимой стороне грудной клетки статическую акустическую тень. Движения плевры и легкого отсутствуют. Артефакты, такие как реверберация и знак хвоста кометы, видны не будут.

Утолщение Плевры

Утолщение плевры — это аномалия, вызванная рубцеванием, кальцификацией и / или утолщением самой плевры. Одной из наиболее важных причин утолщения плевры во всем мире является воздействие асбеста, но у детей это происходит значительно реже, чем у взрослых. У детей утолщение плевры можно наблюдать в случаях воспаления и инфекции, а также в случаях злокачественного новообразования.

Масса в Плевральной полости

Образование плевры обычно обнаруживается при обычной визуализации или компьютерной томографии ( рис. 7.43 ). Если опухоль в плевральной полости диагностируется другими методами, ультразвук может быть полезен при проведении чрескожной биопсии.

а–г Рис. 7.43 Двенадцатилетний мальчик с симптомами пневмонии. После 14 дней лечения улучшения не было. Рентген грудной клетки показал уплотнение. После компьютерной томографии (КТ) грудной клетки он был направлен в нашу больницу. a, b Ультразвуковое исследование показывает солидное поражение плевры без доплеровского сигнала. Также виден гиперэхогенный очаг, возможно, кальцификация (открытые наконечники стрел). c Компьютерная томография показывает поражение плевры без разрушения кости. Невозможно было провести различие между солидной опухолью и инфекционным заболеванием, поэтому была сделана биопсия. d Патология доказала, что это инфекционный процесс. Это поражение разрешилось без вмешательства.

7.3.3 Легкие

Консолидация

Когда паренхима легких уплотняется, воздух замещается жидкостью, слизью или клетками, это создает акустическое окно для ультразвука. Уплотнение в легком может имитировать паренхиму печени, так называемую гепатизацию. Сонографические воздушные бронхограммы могут проявляться в виде гиперэхогенных линейных ответвлений ( рис. 7.44 ). Как уже упоминалось, бронхи также могут содержать слизь и жидкость. Они будут выглядеть как гипоэхогенные линейные ответвления с заметными тонкими стенками с пузырьками воздуха или без них, называемые сонографическими жидкостными бронхограммами. Нормальную васкуляризацию можно увидеть при цветной допплерографии.

а, б Рис. 7.44Трехлетняя девочка с пневмонией, осложненной эмпиемой. Ультразвуковое исследование показывает уплотнение паренхимы с линейными гиперэхогенными ветвями в виде воздушных бронхограмм (а) и с потоком по допплерометрии (б).

С помощью ультразвука можно провести различие между консолидацией и ателектазом по наличию движущегося воздуха на воздушных бронхограммах, что указывает на консолидацию ( рис. 7.45 ). Однако в некоторых случаях ателектаз может также содержать воздушные бронхограммы, так что этот признак не является чувствительным на 100%. Кроме того, при консолидации из-за инфекции можно наблюдать некроз паренхимы, вызывающий гипоэхогенные очаги и скопления.

а, б Рис. 7.45Семимесячный мальчик с дыхательной недостаточностью вследствие пневмонии. на рентгенограмме грудной клетки видно уплотнение справа и немного плевральной жидкости. b Ультразвуковое исследование подтверждает наличие плевральной жидкости, а также показывает консолидированную легочную паренхиму на воздушных бронхограммах.

Ателектаз

Ателектаз — это распад легочной ткани в результате отсутствия аэрации. В отличие от уплотнения, альвеолы сдуваются. На УЗИ это может напоминать ткань печени ( рис. 7.46 и рис. 7.47 ). Потеря объема легкого приведет к закупорке сосудов. Иногда наблюдаются бронхограммы центрального дыхания.

a, b Рис. 7.46 Годовалый мальчик с дыхательной недостаточностью после судорог. УЗИ (a) показывает полный коллапс левого легкого, кровоток по допплерометрии (b). a, b Рис. 7.47 Двухнедельный недоношенный младенец с постоянным помутнением в левой верхней части легкого на рентгенограмме грудной клетки. b Ультразвуковое исследование показывает гиперэхогенную ткань с пронизывающими ее сосудистыми структурами, которые можно проследить до рубца. В мочке не видно воздуха. Ткань напоминает ткань печени (открытая стрелка) (см. Видео 7.47a,b).

7.3.4 Грудь

Врожденные аномалии

Преждевременный Телархе

Раннее развитие ткани молочной железы у девочек (до 7 или 8 лет) можно наблюдать в возрасте от 1 до 3 лет. Это может быть изолированным событием, но также и частью преждевременного полового созревания. Ультразвуковое исследование покажет нормальное, хотя и преждевременное, развитие железистой ткани молочной железы без признаков очаговой патологии ( рис. 7.48 ).

Рис. 7.48 Шестилетняя девочка с опухолью правой груди. УЗИ показывает нормальную ретромаммиллярную ткань молочной железы (открытые стрелки) и асимметрию без признаков патологии.

Гинекомастия

В результате физиологических изменений гормонального фона может произойти развитие ткани молочной железы у мальчиков. Это может быть односторонним или двусторонним и наблюдается до 75% мальчиков в возрасте от 13 до 14 лет. Она носит самоограничивающий характер и обычно проходит через 2 года. Гинекомастия может быть идиопатической, но имеет тесную связь с ожирением. При ожирении происходит повышенное превращение тестостерона в эстрадиол в жировой ткани, что может привести к снижению уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона. Вторичная гинекомастия может быть вызвана гормонопродуцирующими опухолями, синдромом Клайнфельтера, нейрофиброматозом 1 типа, приобретенной недостаточностью яичек или дефектами рецепторов андрогенов. Кроме того, сообщается, что употребление таких наркотиков, как марихуана, анаболические стероиды, кортикостероиды, циметидин, дигиталис и трициклические антидепрессанты, вызывает гинекомастию. Ультразвук покажет развитие нормальной ткани молочной железы в остальном. Ожирение также может вызвать псевдогинекомастию, при которой грудь заполняется жировой тканью. Визуализация покажет жировую ткань без железистой ткани.

При юношеской или девственной гипертрофии у девочек наблюдается быстрое развитие симметричной или асимметричной ткани молочной железы, обычно после менархе или во время беременности. Визуализация покажет диффузное увеличение молочной железы с нормальной железистой тканью и без признаков патологии.

Воспаление

Воспаление тканей молочной железы возникает с неонатального возраста (неонатальный мастит) вплоть до подросткового возраста. В большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк. Причинами могут быть закупорка молочного протока, инфицирование ретроареолярных кист, травма соска или целлюлит в области груди. Абсцессы молочной железы клинически проявляются в виде нежных или колеблющихся образований с окружающей их эритематозной кожей. Визуализация покажет либо кистозное поражение, часто с толстой стенкой, либо более сложную массу с усиленным кровотоком при допплерографии по периферии поражения. Ультразвук может быть полезен для проведения аспирации тонкой иглой.

При ультразвуковом исследовании мастит обычно проявляется в виде более сложной массы с диффузным течением, тогда как при абсцессе течение наблюдается только по периферии ( рис. 7.49 и рис. 7.50 ). Мастит может осложниться образованием абсцесса.

а–в Рис. 7.49 Новорожденная самка на 17-й день с красной левой грудью. Ультразвук показывает нормальную железистую ткань с жировой инфильтрацией (a) и некоторой гиперемией (b) при допплерографии. Правая грудь (c) выглядит нормально. Рис. 7.50 Четырнадцатилетняя девочка с маститом в анамнезе, проявляющимся покраснением, опуханием и болезненностью левой груди. Визуализация показывает диффузную инфильтрацию молочной железы без признаков скоплений или абсцесса, но с гиперемией. Ей снова поставили диагноз «мастит», от которого она получала антибиотики.

Советы от профессионала

Когда планируется аспирация тонкой иглой, полезно проинструктировать лечащего врача назначить крем Emla, масляно-водную эмульсию лидокаина и прилокаина. За 60-120 минут до процедуры следует нанести обильную дозу крема Emla. Он должен быть покрыт прозрачной повязкой.

Гематома

При ультразвуковом исследовании острые гематомы проявляются в виде гиперэхогенной массы. С течением времени в нем появится больше безэховых участков или даже кистозных образований, которые в конечном итоге рассосутся. Обычно травму можно запомнить, но у активных детей иногда не остается никаких воспоминаний о травме. Гематома также может возникнуть после хирургических вмешательств ( рис. 7.51 ).

Рис. 7.51 Четырнадцатилетняя девочка после процедуры Мирабель по поводу фиброаденомы, при которой поражение мягких тканей удаляется с помощью биопсийной иглы с вакуумной системой. Гематома может быть осложнением. У этой девочки был постоянный отек. УЗИ показывает гематому.

Кистозные поражения

Эктазия молочного протока может вызывать кровянистые выделения и при инфицировании может образовывать нежную осязаемую массу. Эктазия молочных протоков обычно субареолярна и проявляется в виде эктазических протоков с обломками или без них.

Хотя галактоцеле обычно появляется у кормящих женщин, оно также может появиться у детей, как мальчиков, так и девочек. Внешний вид при ультразвуковом исследовании зависит от количества жира и воды. Вода гипоэхогенна, в то время как жир более гиперэхогенен. Это может привести к появлению сложной кисты. Обычно это нетяжелые припухлости.

Ретроареолярные кисты, также известные как кисты Монтгомери, проявляются как простые кисты, одиночные или множественные, с остатками или без них ( рис. 7.52 ). Они обычно двусторонние и менее 2 см в диаметре.

Рис. 7.52 Тринадцатилетняя девочка с припухлостью за соском. Ультразвуковое исследование показывает простую билобарную кисту без твердой ткани или кровотока.

Доброкачественные Солидные поражения

Фиброаденома представляет собой медленно растущее, безболезненное, хорошо очерченное образование, обнаруживаемое либо при пальпации, либо при асимметричном развитии молочной железы ( рис. 7.53 и рис. 7.54 ). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет от 15 до 17 лет. Обычно эти поражения локализуются во внешнем подреберье. Фиброаденома — наиболее распространенное образование у девочек моложе 20 лет. Ультразвук — очень чувствительный метод диагностики фиброаденом. Типичный внешний вид — хорошо очерченная масса, круглая или овальная, с расширением кзади. Может присутствовать макроглобуляция. Видны заполненные жидкостью расщелины. Очаг поражения обычно однородно гипоэхогенный. Неоднородные поражения могут быть некротическими или иметь дистрофические кальцификации. Рост либо горизонтальный, либо параллельный коже. При допплерографическом исследовании кровотока в очагах обычно не видно, но может быть обнаружен некоторый центральный кровоток.

а, б Рис. 7.53 Тринадцатилетняя девочка с опухолью в правой груди. УЗИ показывает изоэхогенное, четко очерченное дольчатое поражение с некоторым течением и усилением фона. b Последующее наблюдение через 6 месяцев не выявило роста, что подтвердило фиброаденому. Рис. 7.54 Четырнадцатилетняя девочка с длительным отеком правой груди. УЗИ показывает большое очаговое образование размером 7 × 5 × 3 см. Пациентке была проведена операция. Это была гистологически подтвержденная гигантская фиброаденома.

Другие различные доброкачественные опухоли молочной железы приведены в таблице 7.4 .

Таблица 7.4 Визуализационные характеристики различных доброкачественных опухолей молочной железы
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Ювенильный папилломатоз	Это пролиферативное заболевание у молодых женщин, которое проявляется четко очерченным образованием, обычно на периферии молочной железы	Изоэхогенная масса, окруженная нормальной железистой тканью, плохо очерченная, с множественными небольшими безэхогенными кистами, в основном по периферии поражения. Кальцификации можно увидеть при ультразвуковом исследовании
Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия	Гиперплазия стромы, вызванная гормональной стимуляцией. Часто встречается у женщин в пременопаузе, но также наблюдается у молодых женщин	Переменная, а не характерная. В целом гипоэхогенные твердые поражения хорошо очерчены, яйцевидной формы, длинная ось параллельна коже. Но очаг поражения также может быть менее четко очерчен. Очаг поражения может быть кальцинирован. На УЗИ эти поражения могут имитировать фибромы
Внутрипротоковая папиллома	Разрастание эпителия в просвет молочного протока. Клинически это поражение проявляется серозными или серозно-кровянистыми выделениями из сосков	Субареолярный удлиненный проток с внутрипросветным образованием, иногда окруженный множеством расширенных протоков. Обычно это одиночное поражение

Злокачественные Солидные поражения

Злокачественные солидные поражения молочной железы у детей встречаются крайне редко. Обычно клиническая картина отличается от таковой при доброкачественном поражении, поскольку злокачественные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту. Эти опухоли обобщены в таблице 7.5 .

Таблица 7.5 Визуализационные характеристики различных злокачественных опухолей молочной железы
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Цистосаркома /филлодная опухоль	Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль молочной железы у детей; составляет 1% поражений молочной железы у детей и подростков; проявляется в виде безболезненной, быстрорастущей массы в молочной железе; при предлежании имеет тенденцию к увеличению (> 6 см)	При визуализации невозможно провести дифференциацию между доброкачественными и злокачественными филлодиями из-за большого совпадения характеристик изображения; при ультразвуковом исследовании опухоль филлодий может выглядеть как фиброаденома, гомогенная гипоэхогенная макроглобулистая масса, хорошо очерченная с увеличением кзади; поражение также может быть более гетерогенным и гипоэхогенным с гипоэхогенными кистами или кистами, заполненными обломками
Карцинома	Крайне редко встречается у детей, но может быть связан с носителями генов BRCA1 и BRCA2	Обычно неоднородная гипоэхогенная масса с неровными краями, с затенением сзади или без него; длинная ось обычно перпендикулярна грудной стенке.
Метастазирование	Метастатическое заболевание молочной железы встречается редко; может быть вызвано различными первичными опухолями (например, рабдомиосаркомой, нейробластомой, гематологическими и лимфоидными злокачественными новообразованиями); часто двусторонними	Характеристики визуализации различны; большинство поражений гетерогенно гипоэхогенные, с внутренними гиперэхогенными очагами, неровными краями и затенением сзади

7.3.5 Диафрагма

Врожденные аномалии

Диафрагмальная грыжа

Существует три типа диафрагмальных грыж.

Тип Бохдалека: Это наиболее распространенный тип диафрагмальной грыжи, частота которого, по оценкам, составляет 1 на 2000-5000 живорождений. Обычно грыжа Бочдалека диагностируется на дородовом ультразвуковом исследовании. Этот тип грыжи возникает из-за латеродорзального дефекта. Восемьдесят процентов грыж Бохдалека возникают с левой стороны. Только в 11% случаев заболевание протекает бессимптомно. Грыжа Бочдалека в 25-50% случаев связана с другими аномалиями, такими как пороки развития сердечно-сосудистой системы; аномалии конечностей (полидактилия, синдактилия); генетические аномалии (трисомия 18,21 и тетрасомия 12p); дефекты нервной трубки и гидроцефалия; крипторхизм; расщелина неба; и атрезия пищевода.

После рождения первое изображение грыжи представляет собой обычную пленку грудной клетки, на которой видны петли внутригрудного кишечника или помутнение одной стороны грудной клетки ( рис. 7.55 и 7.56). УЗИ подтвердит наличие грыжи, содержащей петли кишечника, печень или селезенку. На УЗИ грыжа печени с левой стороны предсказывает размер грыжи.

а–в Рис. 7.55 Десятимесячный мальчик после вправления омфалоцеле. Пациент жаловался на одышку. a Рентгенография грудной клетки показывает помутнение правой гемиторакса с воздушными образованиями. b, c Ультразвуковое исследование подтверждает подозрение на большую диафрагмальную грыжу, показывая наличие плевральной жидкости с ателектазом легкого и кишечника внутри грудной клетки, включая брыжейку.

Грыжа Морганьи: Это грыжа через отверстие Морганьи, которое расположено кпереди в диафрагме. Этот тип является правосторонним до 90% случаев. Обычно грыжа Морганьи протекает бессимптомно и случайно обнаруживается у детей старшего возраста или взрослых. Симптомы могут быть вызваны инфекцией дыхательных путей или непроходимостью грыжевых петель кишечника. Печень, селезенка и сальник также могут образовывать грыжу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Это грыжа части желудка в средостение через пищеводное отверстие в диафрагме. Различают три типа. Скользящая грыжа — это перемещение желудочно-пищеводного перехода в грудную клетку через пищеводное отверстие. При параэзофагеальной грыже часть желудка проходит через пищеводное отверстие при нормальном положении гастроэзофагеального перехода. Врожденно короткий пищевод вызывает фиксацию части желудка в грудной клетке. В диагностике этого типа грыжи ультразвук не играет роли. Грыжа обычно обнаруживается при обычной визуализации.

а, б Рис. 7.56 Трехмесячная девочка с нарушением дыхания. a Обычная визуализация вызвала подозрение на врожденный порок развития легочных дыхательных путей (CPAM). b УЗИ показывает петли кишечника над печенью, переходящие в грудную клетку. Грыжа была исправлена хирургическим путем.

Eventration

Эвентрация, вероятно, происходит из-за врожденного отсутствия мышечных волокон в диафрагме. Диафрагма цела, но часть ее выпячивается в грудную клетку ( рис. 7.57 ). Эвентрация может варьироваться по размеру; может быть затронута практически вся диафрагма, или эвентрация может быть очаговой ( рис. 7.58 ). Обычно никаких симптомов нет.

а, б Рис. 7.57 Месячный мальчик с правосторонней кардиомиопатией и паракардиальным образованием в грудной клетке со смещением структур сердца (а). Ультразвуковое исследование показывает эвентрацию диафрагмы с медиальной паракардиальной стороны (b). Диафрагма цела, без грыжи структур брюшной полости. Рис. 7.58 Одиннадцатимесячный мальчик с подозрением на эвентрацию на рентгенограмме грудной клетки. Ультразвуковое исследование подтверждает эвентрацию правой гемидиафрагмы, содержащей часть печени и правую почку. Отчетливо видно углубление диафрагмы, вызванное поражением печени (закрытый наконечник стрелы). Диафрагма цела.

Эвентрация обычно располагается переднемедиально с правой стороны диафрагмы. Полная эвентрация гемидиафрагмы обычно локализуется слева, и ее трудно отличить от паралича ( рис. 7.59 ). Кроме того, очаговую эвентрацию может быть трудно отличить от грыжи. Обнаружение полной, неповрежденной диафрагмы с помощью ультразвука исключает наличие грыжи.

а, б Рис. 7.59 Месячный мальчик с приподнятой диафрагмой с левой стороны. Ультразвуковое исследование в режиме M показывает нормальное движение / экскурсию правой гемидиафрагмы (a). С левой стороны обнаруживается меньшее количество движений в сочетании с небольшими парадоксальными экскурсиями (b).

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы бывает либо односторонним, либо двусторонним. Односторонний паралич диафрагмы может протекать без клинических симптомов, тогда как двусторонний паралич почти всегда вызывает респираторные симптомы. Паралич может привести к ателектазу и пневмонии из-за неспособности очистить легочную паренхиму.

Паралич диафрагмы вызван поражением диафрагмального нерва и может возникнуть после родовой травмы или хирургического вмешательства (например, кардиохирургического). Другие причины включают опухоли средостения или шейки матки и вирусную инфекцию (например, болезнь Лайма и инфекцию, вызванную вирусом Западного Нила).

На рентгенограммах приподнятая гемидиафрагма может свидетельствовать о параличе, но это недостаточно конкретно. С помощью ультразвука движение диафрагмы легко заметить в режиме реального времени. Кроме того, можно соотнести движение диафрагмы с дыханием пациента. Когда диафрагма исследуется через печень, нормальным движением является движение к зонду на вдохе. Парадоксальное движение — это движение в сторону от зонда на вдохе. Хотя возрастных различий не существует, движение менее 4 мм, парадоксальное движение гемидиафрагмы или разница в экскурсии между гемидиафрагмами более чем на 50% является диагностическим признаком гемипаралича.

Травма

Травматическое повреждение диафрагмы редко встречается у детей и обычно связано с сильнодействующей травмой или другой тяжелой травмой.

Обычно травматическое повреждение бывает левосторонним, потому что наличие печени предотвращает повреждение с правой стороны. Повреждение диафрагмы может привести к ущемлению кишечника или ишемии внутренних органов из-за сужения. Рентген грудной клетки обычно вызывает подозрение. Роль ультразвука в травматологической реанимации ограничена, поскольку ультразвук при травме фокусируется на наличии свободной жидкости, и дальнейшая визуализация обычно проводится с помощью компьютерной томографии.

Использование ультразвукового исследования грудной клетки ограничено наличием костей, структур, содержащих воздух (например, легких, пищевода), а иногда и свободного воздуха (например, подкожной эмфиземы, пневмоторакса). Таким образом, визуализация грудной клетки с помощью ультразвука ограничивается теми структурами, которые не скрыты промежуточной аэрированной легочной тканью или костными структурами. Внутригрудные сосудистые структуры, такие как аорта, легочные артерии и вены, могут быть исследованы только поверхностно. При ультразвуковом исследовании грудной клетки используется линейный зонд с частотой от 15 до 17 МГц для оценки поверхностных структур и плевральных выпотов. Изогнутый зонд с частотой от 5 до 8 МГц может использоваться для анализа средостения, внутригрудных структур и плевральных жидкостей. Ультразвуковое исследование в режиме B в основном используется для визуализации в масштабе серого и допплерографии. Однако М-режим можно использовать для количественной оценки движения диафрагмы или для диагностики пневмоторакса.

Доступ осуществляется либо через шейный, супрастеральный/надключичный, межреберный/парастернальный доступ, либо через трансдиафрагмальный доступ через брюшную полость ( рис. 7.1 , рис. 7.2 , рис. 7.3 ).

Рис. 7.1 Положение зонда для поддиафрагмального обзора грудной клетки. Рис. 7.2 Положение зонда для межреберного обзора грудной клетки. Рис. 7.3 Положение зонда для парастернального обзора грудной клетки.

Преимуществом использования ультразвука для визуализации грудной клетки является его доступность и возможности у постели больного, что делает его удобным методом, который можно легко использовать в экстренных ситуациях без необходимости перемещения пациентов из палаты или отделения неотложной помощи. Кроме того, это позволяет проводить прямое вмешательство, такое как биопсия или дренирование плевры ( рис. 7.4 ; см. также главу 18).

Рис. 7.4 Гистологическая биопсия плеврального поражения неизвестного происхождения под ультразвуковым контролем 16G. Обратите внимание на рекомендации по процедуре биопсии (пунктирные линии).

Поскольку общая практика такова, что ультразвуковое исследование сердца выполняется кардиологами, а не рентгенологами, визуализация сердца в этой главе не обсуждается.

Ультразвуковое исследование средостения обсуждается в главе 6.

7.1 Показания к ультразвуковому исследованию

Ультразвуковое исследование грудной клетки может быть показано для оценки патологии, наблюдаемой на рентгенограмме грудной клетки, и в этом случае оно позволяет дифференцировать заболевания легких, плевры и грудной стенки. Более распространенным показанием является оценка поверхностного поражения, которое пальпируется или видно при физикальном осмотре. В этих случаях результаты физического обследования могут быть сопоставлены с результатами ультразвукового исследования. Ультразвук — это легкодоступный метод визуализации для первоначальной оценки данного поражения.

Советы от профессионала

Иногда дыхательные движения могут затруднить проведение ультразвукового исследования. Может быть полезно попросить маленького ребенка задержать дыхание, как будто он плавает под водой. “ Держу пари, ты можешь задерживать дыхание дольше, чем я.

7.2 Анатомия и нормальные варианты

7.2.1 Грудная стенка

Подкожный жир, мышцы и неокостеневшие реберно-хрящевая ткань и грудинный хрящ легко доступны для ультразвукового исследования. Мышцы кажутся гипоэхогенными, с гиперэхогенными мышечными волокнами и сухожилиями. Жир гипоэхогенный, с перегородками из соединительной ткани, видимыми в виде гиперэхогенных тяжей. Неокостеневший хрящ является гипоэхогенным, с различиями по форме и размеру. Доступ к окостеневшей кости возможен лишь поверхностно, поскольку оценить можно только кору головного мозга.

Ультразвук также может использоваться для различения патологических и нормальных вариантов, например, у пациентов с асимметричным развитием грудной стенки и хряща ( рис. 7.5 и рис. 7.6 ) или выступающим мечевидным отростком ( рис. 7.7 ).

Рис. 7.5 У 13-летнего мальчика асимметричная грудная стенка. Ультразвуковое исследование показывает асимметричный вид хряща в реберно-костном соединении без каких-либо признаков патологии. Это регулярно наблюдается в период раннего полового созревания и может длиться от месяцев до лет. Дополнительная визуализация не показана. Рис. 7.6 Четырехлетняя девочка с асимметричной грудью. Ультразвук показывает асимметричное развитие под реберным хрящом. Рис. 7.7 У 6-летнего мальчика безболезненная опухоль ниже грудины. Ультразвук показывает, что опухоль базируется на выступающем мечевидном отростке (открытый наконечник стрелы).

Советы от профессионала

Изменения формы грудной стенки может быть трудно визуализировать. Может быть полезным использование двухэкранного изображения, при котором обе стороны могут быть визуализированы бок о бок. Панорамные виды также могут быть полезны.

7.2.2 Плевра

Сама плевра при нормальных условиях не видна на ультразвуковых снимках. Ультразвуковое исследование, однако, может выявить утолщение плевры, плевральную жидкость и пневмоторакс. При нормальных обстоятельствах плевральная полость может содержать небольшое количество жидкости. В то время как на рентгенограмме грудной клетки не будет обнаружено небольших количеств жидкости (до 200 мл), ультразвук может легко их обнаружить. Небольшое количество жидкости лучше всего визуализировать, когда пациент находится в сидячем положении спиной к сонографу.

7.2.3 Легкие

Нормальная, содержащая воздух паренхима легких недоступна для ультразвукового исследования. Присутствие воздуха вызовет гиперэхогенную отражающую поверхность с артефактами реверберации и хвоста кометы ( рис. 7.8 a,b; Видео 7.8). Можно оценить движение легких и висцеральной плевры вдоль париетальной плевры на вдохе — «скользящий знак”. В М-режиме это приведет к появлению типичного рисунка, известного как “знак берега” ( рис. 7.9 ), который при наличии исключает пневмоторакс. В случае легочной консолидации или ателектаза можно визуализировать легочную паренхиму.

a, b Рис. 7.8 Нормальное, содержащее воздух легкое с гиперэхогенной отражающей поверхностью и артефактом хвоста кометы (открытый наконечник стрелы). При нормальном дыхании она будет двигаться (“скользящий знак”) (см. Видео 7.8). Рис. 7.9 Изображение в М-режиме показывает «знак берега”.

7.2.4 Грудь

Для визуализации молочной железы у детей методом выбора является ультразвуковое исследование. С помощью высокочастотных зондов можно получить превосходное детализированное изображение. Маммография не играет существенной роли в визуализации поражений молочной железы у детей из-за плотности молочных желез и использования облучения.

После рождения грудь может увеличиваться как у мальчиков, так и у девочек в возрасте до 12 месяцев под влиянием материнских гормонов. При ультразвуковом исследовании характерно разрастание железистой ткани ( рис. 7.10 ). У детей препубертатного возраста молочная железа представляет собой совокупность простых, разветвленных, выстланных эпителием протоков, окруженных соединительной тканью.

Рис. 7.10 Нормальное развитие груди у девочки 1 года, стадия Таннера 1.

Физиологическое развитие груди у девочек происходит в возрасте от 9 до 13 лет при гормональной стимуляции. Развитие можно разделить на пять стадий Таннера, начиная от тонкой гиперэхогенной ретроареолярной ткани до полностью развитой ткани молочной железы с эхогенной фиброгландулярной тканью, гипоэхогенными протоками, куперовскими связками и гипоэхогенным жиром (см. рис. 7.11 и рис. 7.12 ). Изменения гормонального фона могут привести к асимметричному развитию груди. Для исключения патологии часто используется ультразвуковое исследование ( рис. 7.13 ).

Рис. 7.11 Нормальное развитие груди у 15-летней девочки, 3 стадия загара. Рис. 7.12 Нормальное развитие груди у 16-летней девочки, 4 стадия загара. Рис. 7.13 Годовалая девочка с асимметричной припухлостью груди. Ультразвуковое исследование показывает асимметричное развитие нормальной ткани молочной железы.

7.2.5 Диафрагма

Диафрагма видна в виде толстой эхогенной линии. Лучше всего это видно при осмотре подксифоидной области в парасагиттальной или корональной плоскости ( рис. 7.14 ). Ультразвук может использоваться как для анатомического, так и для функционального анализа. Аномалии контура (например, эвентрация и грыжи) видны при ультразвуковом исследовании. Наиболее распространенным анатомическим вариантом является диафрагмальное смещение. Это характеризуется смещением или складкой мышц диафрагмы, что может вызвать плавное вдавливание печени или селезенки. Также можно увидеть узловатую голень и гипертрофию медиальной и латеральной дугообразных связок.

Рис. 7.14 Нормальная диафрагма видна как сверхотражающая линия (открытый наконечник стрелки).

Движение диафрагмы можно проанализировать с помощью M-режима ( рис. 7.15 ; Видео 7.15). Он может визуализировать направление движения и амплитуду колебания диафрагмы. Для этой техники используются два акустических окна: косое поперечное субксифоидальное и межреберное. При вдохе диафрагма движется по направлению к датчику, а при выдохе движение происходит плавно, в сторону от датчика. Это должно быть соотнесено с фазой дыхательного цикла, чтобы определить нормальное или парадоксальное движение. Амплитуда измеряется по вертикальной оси. О движении следует сообщать либо как о нормальном, отсутствующем, либо как о парадоксальном. Нормальное перемещение диафрагмы составляет более 4 мм в режиме M, и разница в перемещении между двумя гемидиафрагмами должна составлять менее 50%.

Рис. 7.15 Показано нормальное движение диафрагмы в режиме M (см. Видео 7.15).

Советы от профессионала

При использовании M-режима можно легко показать воспроизводимую количественную оценку. Кроме того, для клинициста это легко интерпретируемая информация.

7.3 Патология

7.3.1 Грудная стенка

Польский синдром

Синдром Поланда (OMIM %173800) — это гипоплазия одной стороны грудной клетки. Признаки включают гипоплазию молочной железы, сосков и подкожной клетчатки; отсутствие большой грудной мышцы и малой мускулатуры; и аплазию или деформацию реберных хрящей ребер 2-4 или 3-5. Кроме того, частью синдрома может быть алопеция подмышечной и молочной областей в сочетании с ипсилатеральной брахисиндактилией. Возможной причиной этого синдрома может быть аномалия развития из-за гипоплазии подключичной артерии. Генетика этого расстройства до сих пор не изучена. Клинические проявления могут варьироваться от аплазии только грудных мышц до полного спектра признаков. При ультразвуковом исследовании асимметрия грудной клетки из-за гипоплазии или аплазии мускулатуры должна повысить вероятность постановки диагноза синдрома Поляджа ( рис. 7.16 ).

а, б Рис. 7.16 Двухлетняя девочка с асимметричной грудной клеткой. a УЗИ показывает отсутствие большой грудной мышцы слева (сравните a с b). Ее левая рука была нормально развита. Генетический анализ показал сходную последовательность. У ее матери была недоразвитая левая рука (третья и четвертая дистальные фаланги) как очевидный носитель этого гена. b Нормально развитая правая сторона.

Аномалии ребер

Бессимптомный отек и асимметрия грудной клетки часто возникают из-за неправильного развития ребер, особенно реберного хряща. У таких пациентов направляющие врачи часто запрашивают рентгенограмму грудной клетки. Однако, поскольку асимметрия чаще всего локализуется в хрящевой части грудной клетки, ультразвуковое исследование грудной клетки должно быть методом визуализации первого выбора. С помощью ультразвукового исследования удается исключить основную патологию у большинства пациентов. Ультразвуковое исследование грудной клетки может показать аномалии развития хряща и ребер, такие как раздвоение ребер ( рис. 7.17 ; Видео 7.17a,b), сращение ребер ( рис. 7.18 ; Видео 7.18) и шейных ребер.

а–в Рис. 7.17 Шестилетняя девочка с шишкой на грудной клетке, вызванной раздвоением ребра слева. С боков имеется широкое хрящевое ребро (a). При прохождении медиально это ребро разделяется на два (b). c Асимметрия из-за порока развития хряща в раздвоенных ребрах (см. Видео 7.17). Рис. 7.18 Восьмилетняя девочка с асимметрией грудной клетки. На УЗИ видно выступающее ребро из хрящевой ткани с очаговым сращением двух ребер (открытый наконечник стрелы) (см. Видео 7.18).

Травма

Хотя ультразвук не является предпочтительным методом визуализации, его можно использовать для визуализации переломов ребер и грудины. В острой фазе перелом приводит к разрушению коры головного мозга, иногда окруженной гематомой ( рис. 7.19 ). На более поздней стадии можно увидеть образование каллуса ( рис. 7.20 и рис. 7.21 ). Гематома может вызывать широкий спектр неспецифических сонографических признаков ( рис. 7.22 ). Более того, гематомы обычно клинически очевидны. Поэтому они здесь не обсуждаются.

Рис. 7.19 Тринадцатилетняя девочка, упавшая с лошади. УЗИ показывает разрушение коры головного мозга со смещением ребра (открытый наконечник стрелы). Гематомы не было заметно. а, б Рис. 7.20 Месячная девочка с шишкой на груди. Никаких известных травм. ультразвуковое исследование шишки показывает перелом в реберно-хрящевом соединении. Кора имеет неправильную форму, и вокруг перелома образовалась эхогенная мозоль (открытый наконечник стрелы). Перелом оставляет оттиск на плевре (закрытый наконечник стрелы). b Рентгенография грудной клетки показывает отек грудной стенки (открытая стрелка). а, б Рис. 7.21 Пятнадцатилетний мальчик с опухолью грудной стенки. на обычном снимке виден возможный старый перелом (следы свинца). b УЗИ показывает неправильной формы ребро без признаков патологии (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.22 Тринадцатилетний мальчик с тупой травмой грудной клетки и болью в грудной стенке. Визуализация показывает разрыв коры грудины в двух местах с гематомой (открытые наконечники стрел).

Инфекционные поражения

Инфекция грудной клетки у детей встречается редко. Распространение происходит либо гематогенным путем, либо через прямую инфекцию из окружающих тканей (например, после операции на грудной клетке). Инфекционные агенты включают золотистый стафилококк, микобактерии туберкулеза, актиномицеты, нокардии, аспергиллы и кандиды. Грибковые инфекции обычно возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, во время химиотерапии).

Инфекционные процессы грудной стенки, как и другие инфекции мягких тканей, могут проявляться в виде сложной массы с образованием абсцесса или без него. На ультразвуковом допплерографическом исследовании можно увидеть неоднородную массу с гиперваскуляризацией и инфильтрацией окружающего жира. Также разрушение ребер можно увидеть на УЗИ.

В случае абсцесса грудной стенки ультразвук покажет инкапсулированную, гипоэхогенную, иногда неоднородную массу. Масса может иметь заднее акустическое усиление. Допплерография может показать периферический кровоток, окружающий очаг поражения. Образование абсцесса также может происходить вокруг хирургически имплантированных материалов, таких как стержень Nuss ( рис. 7.23 и рис. 7.24 ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) полезны при подозрении на распространение на более глубоко расположенные структуры или внутригрудное поражение. В случаях остеомиелита ультразвуковое исследование не играет никакой роли. Только при таких осложнениях , как образование абсцесса , ультразвук может сыграть определенную роль .

Рис. 7.23 Четырнадцатилетний мальчик после введения стержня Nuss (открытых наконечников стрел) в грудную мышцу. Шрам был красным, болезненным и распухшим. Ультразвук показывает обширную инфильтрацию жира, окружающего батончик (открытые стрелки). Никаких коллекций замечено не было. а, б Рис. 7.24 Четырехлетний мальчик после стернотомии, закрытой спицами из серкляжа. Через 2 месяца после операции у пациента наблюдался красный отек рубца и лихорадка. Ультразвук показывает скопление жидкости (открытые стрелки), которая сообщается со стернотомией (открытый наконечник стрелки). Абсцесс был удален хирургическим путем.

Самоограничивающаяся опухоль грудины в детском возрасте

У детей раннего возраста с быстрорастущей опухолью над грудиной при дифференциальной диагностике следует учитывать самоограничивающуюся опухоль грудины детского возраста (SELSTOC). У детей могут быть признаки инфекции или без них. В последнем случае основной проблемой будет наличие опухоли. У большинства детей основным симптомом является боль, а изменение цвета кожи заметно у 50% зарегистрированных пациентов. Как правило, лабораторные исследования проходят в норме, и микробиологические культуры отрицательны во всех зарегистрированных случаях. Ультразвуковое исследование показывает четко очерченное, гантелеобразное, гипоэхогенное, гетерогенное, плохо васкуляризованное поражение ( рис. 7.25 ). Очаг поражения не соприкасается с кожей и не проникает в кости или мышцы. В результате формы гантели и вовлечения грудинного хряща расстояние между центрами окостенения грудины может быть увеличено. Когда ультразвуковая визуализация является типичной для SELSTOC, может быть реализована политика выжидания. Наблюдение с помощью ультразвукового исследования не является необходимым, но может быть обнадеживающим для родителей, которые могут опасаться злокачественного новообразования, и лечащих врачей, которые могут не знать об этом заболевании.

а–в Рис. 7.25 Десятимесячная девочка с острой красновато-синей безболезненной опухолью на грудине. Травм в анамнезе нет. Двумя неделями ранее у нее был короткий период высокой температуры. На данный момент никаких симптомов нет. УЗИ показывает образование перед грудиной и инфильтрат в форме гантели в подкожной клетчатке. Имеется центральная гипоэхогенная часть, которая может быть истолкована как абсцесс. По-видимому, существует связь с нижележащим хрящом грудины (открытая стрелка). После постановки диагноза «самоограничивающаяся опухоль грудины детского возраста» (SELSTOC) была выбрана выжидательная стратегия. Последующее наблюдение показало рассасывание очага поражения.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатию можно наблюдать как реакцию на все виды (поверхностных) инфекций (например, при болезни кошачьих царапин). Дифференциация между реактивной лимфаденопатией и злокачественными лимфатическими узлами основана главным образом на наличии жирового центра и овальной формы при реактивной лимфаденопатии ( рис. 7.26 , рис. 7.27 , рис. 7.28 ).

Рис. 7.26 Пятнадцатилетний мальчик с подкожной опухолью рядом с ареолой. УЗИ показывает реактивный лимфатический узел. а, б Рис. 7.27Десятилетняя девочка с лихорадкой и потерей веса. Физикальное обследование показало увеличение надключичных лимфатических узлов. На УЗИ в околоушной железе были гипоэхогенные очаги. УЗИ показывает увеличенный лимфатический узел с жировым центром. b Боковой сосуд с артериальным кровотоком при доплеровском исследовании. Лимфатический узел был удален. Это оказался саркоидоз. Рис. 7.28 Десятилетняя девочка, получавшая лечение по поводу анапластической лимфомы, локализованной преимущественно в грудной клетке. При последующем наблюдении у нее обнаружился отек боковой правой грудной стенки. УЗИ показывает лимфатический узел с кортикальным утолщением до 9 мм. Допплерография показывает обширный кровоток. Окружающая жировая ткань гиперэхогенна, что вызвано инфильтрацией. Патология показала рецидивирующую анапластическую лимфому.

В ходе инфекционного заболевания возможно образование абсцесса в лимфатических узлах. Это будет проявляться в виде лимфатических узлов с разжижением в центре и гиперемией вокруг.

Советы от профессионала

Если есть опасения по поводу колебаний во время ультразвукового исследования, старайтесь сохранять ультразвуковой зонд стабильным, мягко сжимая сборник свободной рукой.

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки встречаются редко, и в отличие от опухолей у взрослых, опухоли грудной стенки у детей в основном являются первичными опухолями. Большинство опухолей грудной клетки являются злокачественными. В большинстве случаев ультразвуковое исследование будет первоначальным методом визуализации. Часто характеристики визуализации будут неспецифичными, но сочетание анамнеза и возраста пациента, локализации опухоли и характеристик визуализации может быть полезно для постановки дифференциального диагноза. Практический диагностический подход заключается в классификации опухолей в зависимости от их происхождения либо как опухолей мягких тканей, либо как опухолей костей.

Опухоли мягких тканей грудной стенки

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома является наиболее распространенной саркомой мягких тканей у детей и, после саркомы Юинга, наиболее распространенной злокачественной опухолью грудной стенки в детском возрасте. Прогноз и выживаемость пациента с рабдомиосаркомой зависят от места возникновения и гистологии. Рабдомиосаркома грудной стенки, как правило, имеет плохой прогноз. Первоначальным проявлением часто является отек мягких тканей, и клинические симптомы зависят в основном от пораженных структур. Ультразвук покажет поражение без специфических характеристик, обычно неоднородное и плохо очерченное, с кровотоком по периферии. Для постановки диагноза необходима биопсия. Во всех случаях дополнительная МРТ-томография будет обязательной для оценки протяженности опухоли и ее отношения к окружающим анатомическим структурам, таким как нервы и сосуды ( рис. 7.29 ).

Рис. 7.29 Четырехлетний мальчик с отеком правой грудной клетки. а, б УЗИ показывает гетерогенное гипоэхогенное поражение грудной мышцы, четко очерченное проходящими через него сосудами. Инвазии грудной стенки или плевральной полости обнаружено не было. c, d МРТ подтверждает то же поражение. ПА оказалась небольшой синей круглоклеточной опухолью, рабдомиосаркомой.

Опухоль Аскина и внекостная Саркома Юинга

Примитивные нейроэктодермальные опухоли (Askin) и внекостные саркомы Юинга входят в группу сарком Юинга. Опухоли этой группы являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями грудной стенки. (Смотрите следующий раздел этой главы, посвященный опухолям костей грудной клетки.)

Лимфома

Лимфома обычно представляет собой опухоль средостения, но иногда она может распространяться непосредственно на грудную стенку или представлять собой одиночное образование ( рис. 7.30 ). Расширение грудной клетки в стенку может наблюдаться парастернально и может сочетаться с разрушением костных структур. Одиночное образование проявляется на УЗИ в виде однородной гипоэхогенной массы вблизи грудной мышцы или внутри нее. МРТ-томография и компьютерная томография используются для определения степени распространенности заболевания.

a–e Рис. 7.30 Двенадцатилетняя девочка с быстро прогрессирующим отеком правой грудной стенки. Других симптомов не было. Физикальный осмотр показал припухлость в правой грудной мышце, под ключицей. a, b УЗИ показали неоднородную массу, довольно четко очерченную, вероятно, происходящую из малой грудной мышцы. Поток по допплерографу. Тесная связь с сосудами. c Никакого роста в грудной клетке замечено не было. (c–e) МРТ подтвердила дольчатое поражение с узкой связью с подключичными сосудами (наконечник стрелы), без разрастания в грудную клетку. МРТ также показывает контралатеральную лимфаденопатию. Последнее указывало на лимфому, дифференциальным диагнозом была рабдомиосаркома и неостная саркома Юинга. Ранее было доказано, что это лимфома Ходжкина.

Другие, разнообразные опухоли мягких тканей грудной стенки приведены в таблице 7.1 .

Таблица 7.1 Различные опухоли мягких тканей грудной стенки
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Липобластома	Доброкачественная опухоль грудной стенки с агрессивным ростом	Содержит жир при ультразвуковом исследовании
Нейрогенные опухоли, например, нейробластома и ганглионейробластома	Возникает из межреберных и симпатических ганглиев. Может вызвать прямой рост грудной стенки	Параспинальная масса со смещением ребер и растяжением в нейрофорамине
Врожденная фибросаркома	Чаще всего встречается в подмышечной впадине и верхних конечностях	Гиперваскулярное образование мягких тканей при допплерографии; часто первично диагностируется как сосудистая мальформация.

Сосудистые поражения

В визуализации сосудистых поражений ультразвук играет важную роль. Важны как высокочастотная визуализация в серой шкале, так и доплеровская визуализация. МРТ-томография может быть полезна для определения точной степени поражения.

Согласно классификации Малликена и Гловацкого, сосудистые аномалии можно разделить на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации, исходя из лежащей в их основе биологии. Сосудистые опухоли у детей включают в себя в основном гемангиомы. Сосудистые мальформации можно разделить на мальформации с медленным течением и мальформации с быстрым течением в зависимости от наличия артериального кровотока в мальформации. Пороки развития с быстрым течением включают артериовенозные мальформации и артериовенозные фистулы или комбинированные сложные поражения. Пороки развития с низким кровотоком включают венозные пороки развития, капиллярные пороки развития и лимфатические пороки развития.

В таблице 7.2 представлен обзор характеристик визуализации различных сосудистых поражений.

Таблица 7.2 Характеристики визуализации различных сосудистых поражений
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Гемангиома	Синюшный отек мягких тканей; может присутствовать при рождении или появиться в первые недели; период быстрого роста с последующим регрессом	Гипоэхогенное, четко очерченное поражение, обычно ограниченное подкожной клетчаткой; возможен центральный рубец; иногда неоднородный, с расширенными сосудами; гиперваскулярный при допплерографии с венозной и артериальной формой волны.
Артериовенозная мальформация	Присутствует при рождении, иногда обнаруживается позже из-за симптомов; может вызвать право–левостороннее шунтирование с сердечной недостаточностью.	Сплетение сосудов без мягкотканного компонента; форма артериального сигнала при допплерографии
Порок развития вен	Присутствует при рождении, иногда обнаруживается позже из-за симптомов (например, роста и боли после образования тромба).	Четко очерченное поражение без солидного компонента; отсутствие утолщения стенки или узловых образований; может быть небольшим и поверхностным, но также может распространяться в глубокие структуры; варьируется по внешнему виду от очагового расширения одной или нескольких вен до кистозного, с повышенным содержанием жидкости; в 30% случаев обнаруживаются флеболиты, которые практически патогномоничны; Допплерография может показать венозные узоры с низким кровотоком, но также может не показывать кровотока вообще; тромбоз может привести к появлению солидного поражения; очаг поражения может измениться при сдавливании, дыхании или Вальсальве
Лимфатическая мальформация	Обычно присутствует при рождении; растет по мере роста пациента; мягкое, безболезненное, медленно растущее поражение; кровоизлияние может вызвать внезапный рост или симптомы	Макрокистоз: безэховая масса с толстыми или тонкими перегородками; твердых частиц нет; при допплерографии в перегородках виден сигнал потока; в очаге поражения потока не видно. Микрокистоз: более гиперэхогенное поражение, может казаться солидным; после кровотечения поражение может содержать гематому и обломки, имитирующие солидное поражение; никаких изменений при сдавливании, дыхании или Вальсальве.

Гемангиомы

Гемангиомы можно разделить на инфантильные гемангиомы, быстро инволютирующие врожденные гемангиомы (RICH) и неинволютирующие врожденные гемангиомы (NICH).

Инфантильные гемангиомы

Инфантильные гемангиомы являются наиболее распространенным новообразованием у детей. Гемангиомы могут возникать во всех видах тканей, но в основном они локализуются в подкожной мягкой клетчатке, чаще всего в области головы и шеи, грудной клетки и конечностей. Они состоят из аномально пролиферировавших эндотелиальных клеток. Они могут присутствовать при рождении, но также могут появиться в первые недели жизни. Обычно поражения быстро растут в первые месяцы жизни, иногда до 12-месячного возраста, а затем регрессируют по истечении этого периода. До 90% поражений полностью исчезают к 3-5 годам, иногда оставляя фиброзный рубец. Появление гемангиомы в возрасте от 3 до 5 лет нетипично, и следует рассмотреть возможность постановки другого диагноза.

Большинство гемангиом клинически диагностируется как синюшная опухоль, но при более крупных поражениях с распространением на более глубокие структуры визуализация может помочь в анализе. При больших очагах поражения может быть показана МРТ-визуализация. Ультразвук покажет гипоэхогенное, четко очерченное поражение ( рис. 7.31 ), обычно ограниченное подкожной клетчаткой. Это также может быть слегка гиперэхогенным ( рис. 7.32 ). При ультразвуковом исследовании эти поражения могут иметь центральный рубец, вызывающий гипоэхогенный очаг. Более крупные поражения могут быть более гетерогенными, с расширенными сосудами. При допплерографии они являются гиперваскулярными, с венозными и артериальными волнами. Может присутствовать сосудистое шунтирование.

а, б Рис. 7.31 Годовалый мальчик с поверхностным мягким бугорком на груди слегка синеватого цвета. УЗИ показывает четко очерченное гипоэхогенное поражение в подкожной клетчатке. b Допплерография показывает кровоток в очаге поражения, подтверждая диагноз гемангиомы. а–в Рис. 7.32 Четырехмесячная девочка с опухолью на правой лопатке. Ультразвуковое исследование показывает гиперэхогенное очаговое поражение с четкими границами при допплерографии (а, б), что подтверждает диагноз гемангиомы (в).

БОГАТЫЙ и НИЧТОЖНЫЙ

Эти гемангиомы больше при рождении, потому что фаза быстрого роста происходит внутриутробно, тогда как инфантильные гемангиомы растут после рождения. Визуализация покажет более крупные, выступающие питающие сосуды. Поражения, более ОБШИРНЫЕ, чем NICH, демонстрируют центральный гипоэхогенный очаг вследствие центрального некроза. Это иногда описывается как кистозный очаг. Очаг напоминает детскую гемангиому. Мы не можем провести различие между врожденными гемангиомами и детскими гемангиомами. Хотя РИЧ будет эвольвентироваться, НИША будет расти по мере роста пациента.

Быстротекущие (артериовенозные) мальформации

Артериовенозные мальформации содержат аномальные соединения между артериями и венами. Обычно эти поражения присутствуют при рождении, хотя они могут быть обнаружены в более позднем возрасте из-за отсутствия симптомов. При достаточно больших размерах повреждения могут вызвать шунтирование слева направо с сердечной недостаточностью. При визуализации виден клубок сосудов, обычно без мягкотканного компонента. Артериальные питающие сосуды покажут форму артериального сигнала при допплерографии.

Венозные пороки развития

Венозные пороки развития — это врожденные пороки развития венозной системы. Повреждения могут быть небольшими и поверхностными, но также могут быть большими с распространением на глубокие структуры, мягкие ткани и кости. Очаг поражения состоит из извитых расширенных венозных сосудов ( рис. 7.33 ). Венозные пороки развития присутствуют при рождении, но могут проявиться в более позднем возрасте. Иногда первоначальное проявление является результатом увеличения объема (например, после образования сгустка в очаге поражения).

а–г Рис. 7.33 Почти трехлетний мальчик с безболезненным растущим образованием на правом плече. УЗИ показывает многослойное поражение от изо-до гипоэхогенной формы с колебаниями при пальпации. Очаг поражения частично твердый. b Допплерография показывает кровоток по периферии поражения, который частично внутримышечный. c Магнитно-резонансная томография показывает частично кистозное поражение с усилением ободка на увеличенном гадолинием T1 и впечатление твердой части каудально (открытый наконечник стрелы, d). Биопсия под ультразвуковым контролем подтвердила наличие венозной мальформации. Отек, скорее всего, был вызван образованием тромба (см. Видео 7.33).

Характеристики визуализации зависят от локализации и типа венозной мальформации. Порок развития может проявляться только как очаговое расширение одной или нескольких вен, иногда называемое флебэктазией. Поражения также могут казаться более кистозными, с повышенным содержанием жидкости, известными как полостно-губчатый тип. Очаги поражения четко очерчены и не должны содержать твердых тканей, особенно утолщений стенок или муральных узлов, поскольку в этом случае можно заподозрить новообразование.

Флеболиты можно распознать как эхогенные очаги с затенением сзади. Только в 30% случаев венозных мальформаций флеболиты обнаруживаются при обычной визуализации, но при наличии на обычной рентгенографии или компьютерной томографии они практически патогномоничны для этого диагноза. Допплерография может показать венозный узор с низким кровотоком, но может также показать полное отсутствие кровотока. Вальсальва или изменение положения может привести к наполнению каналов кровью. Паттерны артериального кровотока могут быть обнаружены в перегородках или окружающих тканях. Очаг поражения можно сжимать с помощью зонда. Это покажет движение внутреннего осадка.

Тромбоз в очаге поражения может вызвать внезапный рост или такие симптомы, как боль и покраснение. Это может вызвать озабоченность как у родителей, так и у врачей. Визуализация покажет полное или частичное заполнение очага поражения тромбом. Иногда это может быть неотличимо от солидного поражения, и потребуется гистология. Губчатый тип пороков развития может вызывать воспаление с нетипичными признаками при ультразвуковом исследовании, МРТ и компьютерной томографии.

Советы от профессионала

Наличие флеболитов практически патогномонично для венозной мальформации. В случае сомнений, обычная визуализация может подтвердить их наличие.

Пороки развития лимфатической системы

Пороки развития лимфатической системы являются результатом врожденно аномального формирования лимфатической системы. Поражения состоят из аномального количества расширенных лимфатических каналов, окруженных эндотелием ( рис. 7.34 и рис. 7.35 ). Лимфатические пороки развития могут быть классифицированы как макрокистозные, микрокистозные или сочетание того и другого. Лимфатические пороки развития чаще всего встречаются в подмышечной впадине, грудной клетке и шее. Пороки развития часто присутствуют при рождении, и до 90% из них обнаруживаются в возрасте 2 лет. Эти поражения растут по мере роста пациента.

а–г Рис. 7.34 Пятимесячный мальчик с мягкой припухлостью под левой подмышечной впадиной. при ультразвуковом исследовании выявляются множественные скопления жидкости с четко различимыми стенками. b В коллекторах не было обнаружено течи, только в стенах. Никакого твердого процесса обнаружено не было. Процесс распространился от ключицы к диафрагме, вокруг грудных мышц и в подлопаточную область. c, d Магнитно-резонансная томография подтвердила диагноз лимфатической мальформации с высоким сигналом при STIR (короткое восстановление инверсии T1), низким сигналом при T1 и некоторым расширением стенки, без твердых частей (наконечник стрелки, d). a–c Рис. 7.35 Восьмилетняя девочка с острой опухолью на правой лопатке. a, b УЗИ показывает мультикистозное поражение с внутренними обломками, перемещающимися при надавливании. c При допплерографии поток не виден. Диагноз — лимфатическая мальформация. Внутренние обломки отражают недавнее кровотечение, которое вызвало отек.

У пациентов обычно наблюдается мягкая, безболезненная, медленно растущая опухоль. Однако кровоизлияние при лимфатической мальформации может вызвать острое расширение очага поражения. Когда очаг локализуется в поверхностных слоях кожи, ультразвук может очень хорошо отобразить очаг поражения. При распространении в глубокие слои или в грудную клетку показана МРТ-визуализация для анализа распространения. Высокочастотный зонд покажет безэховые массы с перегородками. Перегородки могут быть толстыми или тонкими, но при макроцистозном варианте твердых частей не будет видно. Сигнал потока можно увидеть при допплерографии в перегородках или вокруг очага поражения. В очаге поражения не будет видно кровотока. Микрокистозный вариант будет проявляться в виде более гиперэхогенной массы, которая может выглядеть твердой. После кровотечения очаг поражения может содержать гематому и обломки, имитирующие солидное поражение.

Дифференциация между лимфатической мальформацией и венозной мальформацией без оттока может быть затруднена. Ультразвук также может использоваться для руководства вмешательством (например, диагностической биопсией), а также для лечения с помощью инъекций терапевтических средств.

Костные опухоли грудной клетки

Костные опухоли грудной клетки встречаются редко. Здесь обсуждаются наиболее распространенные типы. В таблице 7.3 приведены другие костные опухоли грудной клетки.

Таблица 7.3 Различные костные опухоли грудной стенки
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Гистиоцитоз клеток Лангерганса	Может появляться во всех костных структурах грудной стенки	Мягкие ткани вокруг поражения, расширяющегося от кости, с выбитым дефектом в кости; обычная визуализация показала
Первичная остеосаркома	Крайне редко встречается в грудной клетке	Диагноз обычно ставится на рентгенограмме, показывающей разрушение костных структур с остеоидным матриксом; ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография показывают большую неоднородную массу мягких тканей, расширяющуюся из разрушенной кости
Хондросаркома	Чаще всего встречается в нижней челюсти и ребрах	Ультразвук показывает большой отек мягких тканей, простирающийся от ребра, с центральными кальцификатами и хондроидным матриксом

Саркома Юинга

Саркомы Юинга включают три типа опухолей, включая примитивные нейроэктодермальные опухоли (опухоль Аскина), костную саркому Юинга и внекостную саркому Юинга. Все типы содержат маленькие синие круглые клетки, экспрессирующие ген MIC2, основанный на транслокации одного и того же гена.

Клинической картиной обычно является болезненный отек грудной клетки в сочетании с дискомфортом в легких. Как правило, рентгенография грудной клетки будет первым методом визуализации, позволяющим выявить образование с эрозией ребер или других костных структур. Ультразвук покажет неоднородную массу с доплеровским потоком. Возможно внутригрудное экстраплевральное расширение при наличии плеврального выпота. Результаты ультразвуковой визуализации, как правило, неспецифичны.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография будет обязательной во всех случаях для анализа степени распространенности опухоли, вовлечения других структур и наличия метастазов до начала терапии. Во время терапии в опухоли может наблюдаться частичный некроз и образование кисты.

Остеохондрома

Остеохондрома, чаще называемая экзостозом, является наиболее распространенной доброкачественной опухолью костей. Эти опухоли представляют собой костные разрастания, состоящие из эпифизарной ростовой пластинки, кортикальной кости и костномозговой кости с гиалиновой хрящевой шапочкой. Они могут возникать в любой костной структуре грудной стенки и в грудной клетке чаще всего локализуются в ребрах. Они имеют тенденцию расти внутрь. Они могут быть одиночными; однако при множественном наследственном экзостозе множественные опухоли обнаруживаются у одного пациента. Обычно никаких симптомов нет, но симптомы могут возникнуть в результате физического стресса, вызванного сжатием мышц, нервов или сосудистых структур.

УЗИ покажет костный нарост с гипоэхогенной хрящевой шапочкой ( рис. 7.36 и рис. 7.37 ). Злокачественная трансформация в хондросаркому встречается редко, встречаясь менее чем в 1% одиночных остеохондром. В случаях множественных остеохондром риск злокачественного перерождения достигает 25%. Обычно злокачественная дегенерация проявляется симптомами боли и продолжающимся ростом остеохондромы после созревания скелета. МРТ-томография может дать информацию о росте остеохондромы и ее влиянии на окружающие ткани. У взрослых толщина хрящевой шапочки 2 см и более является явным показателем злокачественной дегенерации. Однако у детей толщина хрящевой шапочки не оказалась таким полезным показателем злокачественности.

Рис. 7.36 Трехлетняя девочка с безболезненной опухолью на правом ребре. Изображение типично для остеохондромы с разрастанием кости и небольшой хрящевой шапочкой (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.37 Двухлетняя девочка с безболезненной опухолью на шестом ребре с левой стороны. УЗИ показывает типичное изображение остеохондромы с небольшой гипоэхогенной хрящевой шапочкой (открытый наконечник стрелы).

7.3.2 Плевральная полость

Сбор Плевральной жидкости

Плевральная жидкость превосходно изображается на УЗИ, ее чувствительность выше, чем при обычной рентгенографии. Жидкости могут отличаться по внешнему виду, в зависимости от их содержимого. Простые жидкости могут казаться полностью безэховыми ( рис. 7.38 ), тогда как сложные жидкости, такие как гематома или эмпиема ( рис. 7.39 и рис. 7.40 ; Видео 7.40), будут содержать гиперэхогенные отражения и могут содержать перегородки или фибрин ( рис. 7.41 и рис. 7.42 ; Видео 7.42). Основываясь только на ультразвуковом исследовании, невозможно провести дифференциацию между экссудатом и транссудатом.

Рис. 7.38 Двухлетняя девочка с реактивной плевральной жидкостью при посттравматической внутригрудной псевдокисте поджелудочной железы. Рис. 7.39 Шестилетний мальчик с затяжной пневмонией. Рентгенография грудной клетки показывает помутнение правой гемиторакса с частично аэрированным легким. Ультразвук показывает движение плевральной жидкости с внутренним эхом при вдохе. Частично аэрированное легкое находится в центре грудной клетки (открытый наконечник стрелы). Рис. 7.40 Годовалый мальчик с затрудненным дыханием после биопсии печени. УЗИ показывает плевральную жидкость с толстыми эхогенными тяжами (открытый наконечник стрелы). Это была гематома как осложнение после пункции (см. Видео 7.40). а–в Рис. 7.41 Полуторагодовалый мальчик с пневмонией, осложненной эмпиемой. при ультразвуковом исследовании сначала выявляется скопление в плевральной полости с множественными перегородками, внутренняя жидкость, которая перемещается при сердцебиении, и трансгрессия через грудную стенку. Последующее наблюдение показывает рассасывание плевральных скоплений после дренирования, но все еще остается субплевральное скопление с толстой стенкой и обломками (b, c). Она была дренирована с помощью торакотомии. Рис. 7.42 Четырнадцатилетний мальчик с тяжелой золотисто-стафилококковой пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. На УЗИ видна сложная плевральная жидкость с неоднородностью жидкости и перегородок (открытая стрелка). На воздушной бронхограмме видно уплотнение легких (открытый наконечник стрелы) (см. Также Видео 7.42a,b).

Во время дыхания жидкость и легкие будут показывать движение, но при локальном взятии это будет менее заметно (Видео 7.42c). Простые жидкости будут присутствовать в зависимых частях грудной клетки, тогда как сложные / локализованные скопления также будут присутствовать в независимых частях, включая переднюю и боковую плевральные полости.

Когда происходит накопление жидкости, появляются перегородки и полосы фибрина. Перегородки и нити фибрина лучше видны при ультразвуковом исследовании, чем при компьютерной томографии; поэтому ультразвуковое исследование должно быть первым методом визуализации после первичной рентгенографии грудной клетки. Во время дыхания полосы фибрина и перегородки могут проявлять движение (см. Видео 7.42c). Наличие перегородок и нитей фибрина важно для выбора соответствующей терапии.

Ультразвук позволяет отличить субпульмональное скопление жидкости от приподнятой гемидиафрагмы. Он также может обнаружить сопутствующую опухоль легких или плевры.

Пневмоторакс

Ультразвуковое исследование отлично подходит для выявления небольших пневмотораксов, которые остаются не обнаруженными на рентгенограммах грудной клетки. При пневмотораксе не видны нормальная отражающая поверхность и движение плевры и легочной паренхимы. Это может иметь большое значение, особенно при уходе за новорожденными и при травмах. Ультразвуковое исследование показывает на независимой стороне грудной клетки статическую акустическую тень. Движения плевры и легкого отсутствуют. Артефакты, такие как реверберация и знак хвоста кометы, видны не будут.

Утолщение Плевры

Утолщение плевры — это аномалия, вызванная рубцеванием, кальцификацией и / или утолщением самой плевры. Одной из наиболее важных причин утолщения плевры во всем мире является воздействие асбеста, но у детей это происходит значительно реже, чем у взрослых. У детей утолщение плевры можно наблюдать в случаях воспаления и инфекции, а также в случаях злокачественного новообразования.

Масса в Плевральной полости

Образование плевры обычно обнаруживается при обычной визуализации или компьютерной томографии ( рис. 7.43 ). Если опухоль в плевральной полости диагностируется другими методами, ультразвук может быть полезен при проведении чрескожной биопсии.

а–г Рис. 7.43 Двенадцатилетний мальчик с симптомами пневмонии. После 14 дней лечения улучшения не было. Рентген грудной клетки показал уплотнение. После компьютерной томографии (КТ) грудной клетки он был направлен в нашу больницу. a, b Ультразвуковое исследование показывает солидное поражение плевры без доплеровского сигнала. Также виден гиперэхогенный очаг, возможно, кальцификация (открытые наконечники стрел). c Компьютерная томография показывает поражение плевры без разрушения кости. Невозможно было провести различие между солидной опухолью и инфекционным заболеванием, поэтому была сделана биопсия. d Патология доказала, что это инфекционный процесс. Это поражение разрешилось без вмешательства.

7.3.3 Легкие

Консолидация

Когда паренхима легких уплотняется, воздух замещается жидкостью, слизью или клетками, это создает акустическое окно для ультразвука. Уплотнение в легком может имитировать паренхиму печени, так называемую гепатизацию. Сонографические воздушные бронхограммы могут проявляться в виде гиперэхогенных линейных ответвлений ( рис. 7.44 ). Как уже упоминалось, бронхи также могут содержать слизь и жидкость. Они будут выглядеть как гипоэхогенные линейные ответвления с заметными тонкими стенками с пузырьками воздуха или без них, называемые сонографическими жидкостными бронхограммами. Нормальную васкуляризацию можно увидеть при цветной допплерографии.

а, б Рис. 7.44Трехлетняя девочка с пневмонией, осложненной эмпиемой. Ультразвуковое исследование показывает уплотнение паренхимы с линейными гиперэхогенными ветвями в виде воздушных бронхограмм (а) и с потоком по допплерометрии (б).

С помощью ультразвука можно провести различие между консолидацией и ателектазом по наличию движущегося воздуха на воздушных бронхограммах, что указывает на консолидацию ( рис. 7.45 ). Однако в некоторых случаях ателектаз может также содержать воздушные бронхограммы, так что этот признак не является чувствительным на 100%. Кроме того, при консолидации из-за инфекции можно наблюдать некроз паренхимы, вызывающий гипоэхогенные очаги и скопления.

а, б Рис. 7.45Семимесячный мальчик с дыхательной недостаточностью вследствие пневмонии. на рентгенограмме грудной клетки видно уплотнение справа и немного плевральной жидкости. b Ультразвуковое исследование подтверждает наличие плевральной жидкости, а также показывает консолидированную легочную паренхиму на воздушных бронхограммах.

Ателектаз

Ателектаз — это распад легочной ткани в результате отсутствия аэрации. В отличие от уплотнения, альвеолы сдуваются. На УЗИ это может напоминать ткань печени ( рис. 7.46 и рис. 7.47 ). Потеря объема легкого приведет к закупорке сосудов. Иногда наблюдаются бронхограммы центрального дыхания.

a, b Рис. 7.46 Годовалый мальчик с дыхательной недостаточностью после судорог. УЗИ (a) показывает полный коллапс левого легкого, кровоток по допплерометрии (b). a, b Рис. 7.47 Двухнедельный недоношенный младенец с постоянным помутнением в левой верхней части легкого на рентгенограмме грудной клетки. b Ультразвуковое исследование показывает гиперэхогенную ткань с пронизывающими ее сосудистыми структурами, которые можно проследить до рубца. В мочке не видно воздуха. Ткань напоминает ткань печени (открытая стрелка) (см. Видео 7.47a,b).

7.3.4 Грудь

Врожденные аномалии

Преждевременный Телархе

Раннее развитие ткани молочной железы у девочек (до 7 или 8 лет) можно наблюдать в возрасте от 1 до 3 лет. Это может быть изолированным событием, но также и частью преждевременного полового созревания. Ультразвуковое исследование покажет нормальное, хотя и преждевременное, развитие железистой ткани молочной железы без признаков очаговой патологии ( рис. 7.48 ).

Рис. 7.48 Шестилетняя девочка с опухолью правой груди. УЗИ показывает нормальную ретромаммиллярную ткань молочной железы (открытые стрелки) и асимметрию без признаков патологии.

Гинекомастия

В результате физиологических изменений гормонального фона может произойти развитие ткани молочной железы у мальчиков. Это может быть односторонним или двусторонним и наблюдается до 75% мальчиков в возрасте от 13 до 14 лет. Она носит самоограничивающий характер и обычно проходит через 2 года. Гинекомастия может быть идиопатической, но имеет тесную связь с ожирением. При ожирении происходит повышенное превращение тестостерона в эстрадиол в жировой ткани, что может привести к снижению уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона. Вторичная гинекомастия может быть вызвана гормонопродуцирующими опухолями, синдромом Клайнфельтера, нейрофиброматозом 1 типа, приобретенной недостаточностью яичек или дефектами рецепторов андрогенов. Кроме того, сообщается, что употребление таких наркотиков, как марихуана, анаболические стероиды, кортикостероиды, циметидин, дигиталис и трициклические антидепрессанты, вызывает гинекомастию. Ультразвук покажет развитие нормальной ткани молочной железы в остальном. Ожирение также может вызвать псевдогинекомастию, при которой грудь заполняется жировой тканью. Визуализация покажет жировую ткань без железистой ткани.

При юношеской или девственной гипертрофии у девочек наблюдается быстрое развитие симметричной или асимметричной ткани молочной железы, обычно после менархе или во время беременности. Визуализация покажет диффузное увеличение молочной железы с нормальной железистой тканью и без признаков патологии.

Воспаление

Воспаление тканей молочной железы возникает с неонатального возраста (неонатальный мастит) вплоть до подросткового возраста. В большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк. Причинами могут быть закупорка молочного протока, инфицирование ретроареолярных кист, травма соска или целлюлит в области груди. Абсцессы молочной железы клинически проявляются в виде нежных или колеблющихся образований с окружающей их эритематозной кожей. Визуализация покажет либо кистозное поражение, часто с толстой стенкой, либо более сложную массу с усиленным кровотоком при допплерографии по периферии поражения. Ультразвук может быть полезен для проведения аспирации тонкой иглой.

При ультразвуковом исследовании мастит обычно проявляется в виде более сложной массы с диффузным течением, тогда как при абсцессе течение наблюдается только по периферии ( рис. 7.49 и рис. 7.50 ). Мастит может осложниться образованием абсцесса.

а–в Рис. 7.49 Новорожденная самка на 17-й день с красной левой грудью. Ультразвук показывает нормальную железистую ткань с жировой инфильтрацией (a) и некоторой гиперемией (b) при допплерографии. Правая грудь (c) выглядит нормально. Рис. 7.50 Четырнадцатилетняя девочка с маститом в анамнезе, проявляющимся покраснением, опуханием и болезненностью левой груди. Визуализация показывает диффузную инфильтрацию молочной железы без признаков скоплений или абсцесса, но с гиперемией. Ей снова поставили диагноз «мастит», от которого она получала антибиотики.

Советы от профессионала

Когда планируется аспирация тонкой иглой, полезно проинструктировать лечащего врача назначить крем Emla, масляно-водную эмульсию лидокаина и прилокаина. За 60-120 минут до процедуры следует нанести обильную дозу крема Emla. Он должен быть покрыт прозрачной повязкой.

Гематома

При ультразвуковом исследовании острые гематомы проявляются в виде гиперэхогенной массы. С течением времени в нем появится больше безэховых участков или даже кистозных образований, которые в конечном итоге рассосутся. Обычно травму можно запомнить, но у активных детей иногда не остается никаких воспоминаний о травме. Гематома также может возникнуть после хирургических вмешательств ( рис. 7.51 ).

Рис. 7.51 Четырнадцатилетняя девочка после процедуры Мирабель по поводу фиброаденомы, при которой поражение мягких тканей удаляется с помощью биопсийной иглы с вакуумной системой. Гематома может быть осложнением. У этой девочки был постоянный отек. УЗИ показывает гематому.

Кистозные поражения

Эктазия молочного протока может вызывать кровянистые выделения и при инфицировании может образовывать нежную осязаемую массу. Эктазия молочных протоков обычно субареолярна и проявляется в виде эктазических протоков с обломками или без них.

Хотя галактоцеле обычно появляется у кормящих женщин, оно также может появиться у детей, как мальчиков, так и девочек. Внешний вид при ультразвуковом исследовании зависит от количества жира и воды. Вода гипоэхогенна, в то время как жир более гиперэхогенен. Это может привести к появлению сложной кисты. Обычно это нетяжелые припухлости.

Ретроареолярные кисты, также известные как кисты Монтгомери, проявляются как простые кисты, одиночные или множественные, с остатками или без них ( рис. 7.52 ). Они обычно двусторонние и менее 2 см в диаметре.

Рис. 7.52 Тринадцатилетняя девочка с припухлостью за соском. Ультразвуковое исследование показывает простую билобарную кисту без твердой ткани или кровотока.

Доброкачественные Солидные поражения

Фиброаденома представляет собой медленно растущее, безболезненное, хорошо очерченное образование, обнаруживаемое либо при пальпации, либо при асимметричном развитии молочной железы ( рис. 7.53 и рис. 7.54 ). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет от 15 до 17 лет. Обычно эти поражения локализуются во внешнем подреберье. Фиброаденома — наиболее распространенное образование у девочек моложе 20 лет. Ультразвук — очень чувствительный метод диагностики фиброаденом. Типичный внешний вид — хорошо очерченная масса, круглая или овальная, с расширением кзади. Может присутствовать макроглобуляция. Видны заполненные жидкостью расщелины. Очаг поражения обычно однородно гипоэхогенный. Неоднородные поражения могут быть некротическими или иметь дистрофические кальцификации. Рост либо горизонтальный, либо параллельный коже. При допплерографическом исследовании кровотока в очагах обычно не видно, но может быть обнаружен некоторый центральный кровоток.

а, б Рис. 7.53 Тринадцатилетняя девочка с опухолью в правой груди. УЗИ показывает изоэхогенное, четко очерченное дольчатое поражение с некоторым течением и усилением фона. b Последующее наблюдение через 6 месяцев не выявило роста, что подтвердило фиброаденому. Рис. 7.54 Четырнадцатилетняя девочка с длительным отеком правой груди. УЗИ показывает большое очаговое образование размером 7 × 5 × 3 см. Пациентке была проведена операция. Это была гистологически подтвержденная гигантская фиброаденома.

Другие различные доброкачественные опухоли молочной железы приведены в таблице 7.4 .

Таблица 7.4 Визуализационные характеристики различных доброкачественных опухолей молочной железы
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Ювенильный папилломатоз	Это пролиферативное заболевание у молодых женщин, которое проявляется четко очерченным образованием, обычно на периферии молочной железы	Изоэхогенная масса, окруженная нормальной железистой тканью, плохо очерченная, с множественными небольшими безэхогенными кистами, в основном по периферии поражения. Кальцификации можно увидеть при ультразвуковом исследовании
Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия	Гиперплазия стромы, вызванная гормональной стимуляцией. Часто встречается у женщин в пременопаузе, но также наблюдается у молодых женщин	Переменная, а не характерная. В целом гипоэхогенные твердые поражения хорошо очерчены, яйцевидной формы, длинная ось параллельна коже. Но очаг поражения также может быть менее четко очерчен. Очаг поражения может быть кальцинирован. На УЗИ эти поражения могут имитировать фибромы
Внутрипротоковая папиллома	Разрастание эпителия в просвет молочного протока. Клинически это поражение проявляется серозными или серозно-кровянистыми выделениями из сосков	Субареолярный удлиненный проток с внутрипросветным образованием, иногда окруженный множеством расширенных протоков. Обычно это одиночное поражение

Злокачественные Солидные поражения

Злокачественные солидные поражения молочной железы у детей встречаются крайне редко. Обычно клиническая картина отличается от таковой при доброкачественном поражении, поскольку злокачественные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту. Эти опухоли обобщены в таблице 7.5 .

Таблица 7.5 Визуализационные характеристики различных злокачественных опухолей молочной железы
Тип	Презентация	Характеристики визуализации
Цистосаркома /филлодная опухоль	Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль молочной железы у детей; составляет 1% поражений молочной железы у детей и подростков; проявляется в виде безболезненной, быстрорастущей массы в молочной железе; при предлежании имеет тенденцию к увеличению (> 6 см)	При визуализации невозможно провести дифференциацию между доброкачественными и злокачественными филлодиями из-за большого совпадения характеристик изображения; при ультразвуковом исследовании опухоль филлодий может выглядеть как фиброаденома, гомогенная гипоэхогенная макроглобулистая масса, хорошо очерченная с увеличением кзади; поражение также может быть более гетерогенным и гипоэхогенным с гипоэхогенными кистами или кистами, заполненными обломками
Карцинома	Крайне редко встречается у детей, но может быть связан с носителями генов BRCA1 и BRCA2	Обычно неоднородная гипоэхогенная масса с неровными краями, с затенением сзади или без него; длинная ось обычно перпендикулярна грудной стенке.
Метастазирование	Метастатическое заболевание молочной железы встречается редко; может быть вызвано различными первичными опухолями (например, рабдомиосаркомой, нейробластомой, гематологическими и лимфоидными злокачественными новообразованиями); часто двусторонними	Характеристики визуализации различны; большинство поражений гетерогенно гипоэхогенные, с внутренними гиперэхогенными очагами, неровными краями и затенением сзади

7.3.5 Диафрагма

Врожденные аномалии

Диафрагмальная грыжа

Существует три типа диафрагмальных грыж.

Тип Бохдалека: Это наиболее распространенный тип диафрагмальной грыжи, частота которого, по оценкам, составляет 1 на 2000-5000 живорождений. Обычно грыжа Бочдалека диагностируется на дородовом ультразвуковом исследовании. Этот тип грыжи возникает из-за латеродорзального дефекта. Восемьдесят процентов грыж Бохдалека возникают с левой стороны. Только в 11% случаев заболевание протекает бессимптомно. Грыжа Бочдалека в 25-50% случаев связана с другими аномалиями, такими как пороки развития сердечно-сосудистой системы; аномалии конечностей (полидактилия, синдактилия); генетические аномалии (трисомия 18,21 и тетрасомия 12p); дефекты нервной трубки и гидроцефалия; крипторхизм; расщелина неба; и атрезия пищевода.

После рождения первое изображение грыжи представляет собой обычную пленку грудной клетки, на которой видны петли внутригрудного кишечника или помутнение одной стороны грудной клетки ( рис. 7.55 и 7.56). УЗИ подтвердит наличие грыжи, содержащей петли кишечника, печень или селезенку. На УЗИ грыжа печени с левой стороны предсказывает размер грыжи.

а–в Рис. 7.55 Десятимесячный мальчик после вправления омфалоцеле. Пациент жаловался на одышку. a Рентгенография грудной клетки показывает помутнение правой гемиторакса с воздушными образованиями. b, c Ультразвуковое исследование подтверждает подозрение на большую диафрагмальную грыжу, показывая наличие плевральной жидкости с ателектазом легкого и кишечника внутри грудной клетки, включая брыжейку.

Грыжа Морганьи: Это грыжа через отверстие Морганьи, которое расположено кпереди в диафрагме. Этот тип является правосторонним до 90% случаев. Обычно грыжа Морганьи протекает бессимптомно и случайно обнаруживается у детей старшего возраста или взрослых. Симптомы могут быть вызваны инфекцией дыхательных путей или непроходимостью грыжевых петель кишечника. Печень, селезенка и сальник также могут образовывать грыжу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Это грыжа части желудка в средостение через пищеводное отверстие в диафрагме. Различают три типа. Скользящая грыжа — это перемещение желудочно-пищеводного перехода в грудную клетку через пищеводное отверстие. При параэзофагеальной грыже часть желудка проходит через пищеводное отверстие при нормальном положении гастроэзофагеального перехода. Врожденно короткий пищевод вызывает фиксацию части желудка в грудной клетке. В диагностике этого типа грыжи ультразвук не играет роли. Грыжа обычно обнаруживается при обычной визуализации.

а, б Рис. 7.56 Трехмесячная девочка с нарушением дыхания. a Обычная визуализация вызвала подозрение на врожденный порок развития легочных дыхательных путей (CPAM). b УЗИ показывает петли кишечника над печенью, переходящие в грудную клетку. Грыжа была исправлена хирургическим путем.

Eventration

Эвентрация, вероятно, происходит из-за врожденного отсутствия мышечных волокон в диафрагме. Диафрагма цела, но часть ее выпячивается в грудную клетку ( рис. 7.57 ). Эвентрация может варьироваться по размеру; может быть затронута практически вся диафрагма, или эвентрация может быть очаговой ( рис. 7.58 ). Обычно никаких симптомов нет.

а, б Рис. 7.57 Месячный мальчик с правосторонней кардиомиопатией и паракардиальным образованием в грудной клетке со смещением структур сердца (а). Ультразвуковое исследование показывает эвентрацию диафрагмы с медиальной паракардиальной стороны (b). Диафрагма цела, без грыжи структур брюшной полости. Рис. 7.58 Одиннадцатимесячный мальчик с подозрением на эвентрацию на рентгенограмме грудной клетки. Ультразвуковое исследование подтверждает эвентрацию правой гемидиафрагмы, содержащей часть печени и правую почку. Отчетливо видно углубление диафрагмы, вызванное поражением печени (закрытый наконечник стрелы). Диафрагма цела.

Эвентрация обычно располагается переднемедиально с правой стороны диафрагмы. Полная эвентрация гемидиафрагмы обычно локализуется слева, и ее трудно отличить от паралича ( рис. 7.59 ). Кроме того, очаговую эвентрацию может быть трудно отличить от грыжи. Обнаружение полной, неповрежденной диафрагмы с помощью ультразвука исключает наличие грыжи.

а, б Рис. 7.59 Месячный мальчик с приподнятой диафрагмой с левой стороны. Ультразвуковое исследование в режиме M показывает нормальное движение / экскурсию правой гемидиафрагмы (a). С левой стороны обнаруживается меньшее количество движений в сочетании с небольшими парадоксальными экскурсиями (b).

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы бывает либо односторонним, либо двусторонним. Односторонний паралич диафрагмы может протекать без клинических симптомов, тогда как двусторонний паралич почти всегда вызывает респираторные симптомы. Паралич может привести к ателектазу и пневмонии из-за неспособности очистить легочную паренхиму.

Паралич диафрагмы вызван поражением диафрагмального нерва и может возникнуть после родовой травмы или хирургического вмешательства (например, кардиохирургического). Другие причины включают опухоли средостения или шейки матки и вирусную инфекцию (например, болезнь Лайма и инфекцию, вызванную вирусом Западного Нила).

На рентгенограммах приподнятая гемидиафрагма может свидетельствовать о параличе, но это недостаточно конкретно. С помощью ультразвука движение диафрагмы легко заметить в режиме реального времени. Кроме того, можно соотнести движение диафрагмы с дыханием пациента. Когда диафрагма исследуется через печень, нормальным движением является движение к зонду на вдохе. Парадоксальное движение — это движение в сторону от зонда на вдохе. Хотя возрастных различий не существует, движение менее 4 мм, парадоксальное движение гемидиафрагмы или разница в экскурсии между гемидиафрагмами более чем на 50% является диагностическим признаком гемипаралича.

Травма

Травматическое повреждение диафрагмы редко встречается у детей и обычно связано с сильнодействующей травмой или другой тяжелой травмой.

Обычно травматическое повреждение бывает левосторонним, потому что наличие печени предотвращает повреждение с правой стороны. Повреждение диафрагмы может привести к ущемлению кишечника или ишемии внутренних органов из-за сужения. Рентген грудной клетки обычно вызывает подозрение. Роль ультразвука в травматологической реанимации ограничена, поскольку ультразвук при травме фокусируется на наличии свободной жидкости, и дальнейшая визуализация обычно проводится с помощью компьютерной томографии.