Введение
Недифференцированная боль в груди представляет собой диагностическую дилемму, поскольку существует множество потенциальных причин, причем некоторые этиологии представляют непосредственную угрозу для жизни. Эти диагнозы часто невозможно установить только на основании анамнеза или физического обследования. У пациентов может наблюдаться гипотензия или быстрое ухудшение состояния, что требует неотложных процедур. По этим причинам для оценки боли в груди используется ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS).
Наиболее неотложными системами для оценки являются сердечная, аортальная и легочная, которые могут быть выполнены совместно с использованием алгоритма “сфокусированной грудной клетки”. Существует несколько алгоритмов, включая подход 5Es для оценки сердечной патологии, подход SEARCH 8Es для оценки состояния легких и сердца и модифицированное экспресс-ультразвуковое исследование для исследования шока и гипотензии (RUSH). Различные алгоритмы определяют приоритетность ультразвуковых снимков в разном порядке. Мы рекомендуем начинать с вида, который с наибольшей вероятностью позволит поставить диагноз на основе первоначального анамнеза и физического обследования.
Методика
Поскольку сердце является важным органом, от которого зависит жизнь, часто сначала проводится эхокардиография, чтобы выявить опасные для жизни и немедленно обратимые причины.
Кардиология
Подход 5Es — это алгоритм, ориентированный на решение проблем. Оценка патологии в основном качественная.
- •
Выпот — Есть ли выпот в перикарде? Есть ли тампонада сердца?
- •
Парастернальный вид по длинной или короткой оси, апикальный четырехкамерный или подксифоидный
- •
Выброс (фракция)
- 1.
Функция левого желудочка сохранена или угнетена?
-
- •
Парастернальный вид по длинной или короткой оси, апикальный четырехкамерный или подксифоидный
- 2.
Есть ли острое очаговое нарушение движения стенки, указывающее на острый инфаркт миокарда?
-
- •
В основном парастернальная короткая ось, дополняемая парастернальной длинной осью или апикальным четырехкамерным обзором
- •
Равенство — Является ли увеличение правого желудочка (ПЖ) по сравнению с левым желудочком признаком острого обструктивного процесса, такого как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?
- •
Парастернальная длинная или короткая ось, апикальный четырехкамерный обзор
- •
Выход — Есть ли расширение или расслоение грудной аорты?
- •
Парастернальный вид по длинной оси (PSLA), позволяющий конкретно измерить выводной тракт аорты (AOT)
- •
Сканирование PSLA должно выполняться на глубине, достаточной для визуализации и измерения нисходящей грудной аорты в одном и том же виде
- •
Вход —Каков объем (предварительная нагрузка), поступающий в сердце? Есть ли гиперволемия или препятствие кровотоку?
- •
Вид по длинной оси подксифоидной области, позволяющий оценить растяжимость нижней полой вены (НПВ) и изменения дыхания
По возможности сделайте как минимум два снимка для подтверждения результатов. Острота зрения пациента, подвижность, особенности телосложения и временные ограничения — все это факторы, которые могут ограничить количество снимков, которые можно получить.
Хотя оценка состояния клапана не включена в обычные алгоритмы эхокардиографической оценки боли в груди, беспокойство по поводу нового шума или таких образований, как критический стеноз аорты, должно побудить к оценке состояния клапана.
Легочный
- •
Есть ли пневмоторакс?
- •
Сагиттальный снимок, полученный во втором межреберье
- •
Проверка на отсутствие скольжения плевры: для оказания помощи можно использовать М-режим или силовую допплерографию
- •
Есть ли значительный отек легких (боль в груди из-за сердечной недостаточности)?
- •
Сагиттальный снимок, полученный во втором межреберье
- •
Проверьте наличие B-линий, которые представляют собой вертикально распространяющиеся артефакты реверберации на всю глубину резкости
- •
Есть ли плевральный выпот или уплотнение (боль в груди из-за плеврита)?
- •
Корональный снимок, полученный в правом и левом подреберье, достаточен для того, чтобы увидеть плевральное пространство над диафрагмой
- •
Осмотрите плевральное пространство на наличие плеврального выпота (гипоэхогенного) или уплотнений от пневмонии или масс (с бронхограммами, содержащими гепатизацию воздуха)
- •
При наличии патологии будет виден ”признак позвоночника», при котором визуализируется грудной отдел позвоночника, простирающийся за диафрагму
Можно получить другие виды легких, если время не ограничено.
Другие приложения, которые следует рассмотреть
Если при эхокардиографии и обследовании грудной клетки не выявлено причин этиологии боли в груди, можно рассмотреть другие причины.
- •
Есть ли тромбоз глубоких вен (ТГВ)?
- •
Если обнаружен ТГВ, это может означать, что боль в грудной клетке все еще может быть вызвана ТЭЛА, которая недостаточно обширна, чтобы вызвать признаки увеличения ПЖ или нагрузку при оценке эхокардиографии
- •
Оцените состояние подкожно-бедренного сочленения, общей бедренной вены и подколенной вены до их трифуркации
- •
Есть ли у пациента симптоматическая желчнокаменная болезнь или холецистит, вызывающие боль в груди, которая отдает в эпигастральную область или правое подреберье?
- •
Осмотрите желчный пузырь на наличие камней, утолщенной стенки желчного пузыря и перихолецистозной жидкости
Представления об этом алгоритме
Было показано, что алгоритмический подход позволяет сузить дифференциальные диагнозы и повысить диагностическую достоверность и точность при установлении одышки, боли в груди или симптоматической гипотензии ( рис. 13.1 ).
Рис. 13.1
Основные виды, которые необходимо исследовать в рамках алгоритма лечения боли в груди: (1) парастернальный вид по длинной оси; (2) парастернальный вид по короткой оси; (3) апикальный четырехкамерный вид; (4) субксифоидальный вид; (5) вид IVC; (6) сагиттальный вид правого легкого, второе межреберье; (7) сагиттальный вид левого легкого, второе межреберье; (8) коронарный вид, правый верхний квадрант; (9) коронарный вид, левый верхний квадрант квадрант; (10) поперечная брюшная аорта в эпигастральной области; и (11) вид подреберья с продольным обзором желчного пузыря.
Примеры и кейсы
Следующие случаи иллюстрируют использование протокола ультразвукового исследования, подобного тому, который мы предлагаем, а также примеры патологий, которые может помочь выявить ультразвук.
Случай 1. Аномалия движения регионарной стенки
67-летний мужчина с гиперхолестеринемией в анамнезе, принимавший лекарства, предыдущим отрицательным стресс-тестом несколько лет назад и без диагностированной ишемической болезни сердца обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая началась за 3 часа до этого. Она описана как стесненная, без излучения, сопровождающаяся тошнотой и потоотделением. Состояние улучшилось после введения нитроглицерина в машине скорой помощи. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала повышение J-точки в V1 и V2 без взаимных изменений, зубца Т или аномалий сегмента ST.
Учитывая соответствующий анамнез пациента и недиагностическую ЭКГ, было проведено ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, фрагменты которого представлены на рис. С 13.2 по 13.8 и .
Рис. 13.2
Парастернальный вид сердца по длинной оси; клип показывает аномалию движения стенки задней стенки левого желудочка, не видимую на статическом снимке экрана (см. ).
Рис. 13.3
Парастернальный вид сердца по короткой оси; клип показывает аномалию движения стенки задней стенки левого желудочка, не видимую на статическом снимке экрана (см. ).
Рис. 13.4
Визуализация левой передней части легкого без В-линий и скольжения; см.
Рис. 13.5
Визуализация правого переднего легкого без В-линий и скольжения (см. ).
Рис. 13.6
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие выпота в правой плевральной полости (см. ).
Рис. 13.7
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие выпота в левой плевральной полости (см. ).
Рис. 13.8
При сагиттальном осмотре нижней полой вены виден сосуд нормального размера с вариабельностью дыхания (см. ).
Ультразвуковое исследование выявило аномалию движения задней стенки при парастерналь-ном осмотре по длинной и короткой осям. Апикальный четырехкамерный осмотр у этого пациента не регистрировался. Обследование также показало наличие скольжения легких, отсутствие B-линий, отсутствие плеврального выпота и складывающийся IVC нормального размера. Совокупность результатов свидетельствует против пневмоторакса, пневмонии, выпота из перикарда и диссекции. Исследование выявило очаговую аномалию движения стенки, соответствующую острому коронарному синдрому.
Случай 2. Расслоение аорты
50-летний курильщик мужского пола без серьезных проблем со здоровьем косил газон, и у него возникла боль в грудной клетке, описываемая как давление с тупым компонентом между лопатками. Жизненно важные показатели были в норме, за исключением артериальной гипертензии до 159/77 мм рт. ст. ЭКГ была нормальной, уровень тропонина отрицательным. Для выяснения этиологии боли в груди на месте оказания медицинской помощи было проведено ультразвуковое исследование, фрагменты которого представлены на рис. С 13.9 по 13.14 и .
Рис. 13.9
Парастернальный вид по длинной оси, показывающий расширенный корень аорты и тонкий рассеченный лоскут (лучше всего видна гиперэхогенная линия, берущая начало в средней точке нижней стенки восходящего грудного отдела аорты). Cine-loop доступен на .
Рис. 13.10
Апикальный пятикамерный снимок с расширенным корнем аорты, видимым слева в нижней части изображения, рядом с левым предсердием. На этом снимке расширенный корень аорты закрывает правое предсердие. Также виден рассеченный лоскут. Результаты лучше рассмотреть в формате cine-loop ().
Рис. 13.11
Правое переднее легкое без В-линий и без признаков пневмоторакса.
Рис. 13.12
Левое переднее легкое без В-линий и без признаков пневмоторакса.
Рис. 13.13
Коронарный снимок на уровне правой диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.14
Коронарный снимок на уровне левой диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Оценка состояния сердца ( рис. 13.9) показывает отсутствие перикардиального выпота, иВидео 13.8 демонстрирует нормальную фракцию выброса. Корень аорты увеличен, и внутри АОРТЫ виден рассеченный лоскут в виде гиперэхогенной линии. Часть нисходящей грудной аорты видна ниже перикарда и имеет нормальный калибр.
Апикальный пятикамерный снимок на рис. 13.10 и показывает другой вид увеличенного AOT.
На остальных снимках легкие в норме, присутствуют признаки соскальзывания, отсутствует альвеолярно-интерстициальный синдром или плевральный выпот.
Ультразвуковое исследование в этом случае выявило расслоение грудной аорты, которое потребовало срочного хирургического вмешательства.
Случай 3. Пневмоторакс
50-летний мужчина с хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе, систолической сердечной недостаточностью и недавней пневмонией, принимавший домашние пероральные антибиотики, обратился в отделение неотложной помощи с одышкой. У него гипоксия до 89% от комнатного воздуха, но другие жизненно важные показатели в норме. При осмотре отмечается легкое свистящее дыхание, но пациент не испытывает дистресса и имеет хорошую дыхательную нагрузку.
Используя алгоритм, описанный ранее, врачи получают клипы, показанные на рис. С 13.15 по 13.21 и .
Рис. 13.15
Нормальный парастернальный вид по длинной оси; смотрите формат cine-loop.
Рис. 13.16
Вид спереди легкого с помощью линейного зонда, показывающий наличие смещения легкого с правой стороны.
Рис. 13.17
Это трассировка правого переднего легкого в М-режиме, показывающая скольжение.
Рис. 13.18
Вид спереди легкого с помощью линейного зонда, показывающий наличие смещения легкого с левой стороны.
Рис. 13.19
Это трассировка левой передней доли легкого в М-режиме, показывающая отсутствие скольжения.
Рис. 13.20
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.21
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.15 указывает на нормальный парастернальный дальний обзор. Выпота нет, фракция выброса в норме, ПЖ не расширен, а размер корня аорты нормальный.
Оценка двусторонних изображений передней части легкого в М-режиме (см. Фиг. 13.17–13.19 ) показывает разницу между скольжением (см. Рис. 13.17 ) и отсутствием скольжения (см. Рис. 13.19 ). У пациента отсутствует соскальзывание легкого с левой стороны. Для интерпретации этого факта требуется клинический анализ, поскольку потеря соскальзывания легкого не является диагностическим признаком пневмоторакса, а скорее диагностирует потерю нормального интерфейса плевры.
Дальнейшее обследование нижних отделов легких не выявило признаков пневмонии или плеврального выпота ( рис. 13.20 и 13.21 ). В конечном итоге у этого пациента был диагностирован пневмоторакс.
Основные моменты и ограничения
Необходима гибкость в порядке обследования областей с помощью ультразвука, особенно при обследовании пациента в критическом состоянии, где важна скорость.
Нисходящая грудная аорта может быть визуализирована в поперечном сечении ниже сердца на снимке PSLA. Это возможность оценить расширение и наличие рассекающего лоскута в этой конкретной части грудной аорты. Это область, которую легко упустить из виду, и, следовательно, это ловушка, о которой следует помнить.
Сильная боль в животе может проявляться как боль в груди. Если алгоритм не предоставляет никаких объяснений симптомов пациента, рассмотрите возможность оценки структур брюшной полости.
При обследовании пациентов в экстренных условиях ожидаются ограничения с точки зрения времени, доступного для ультразвукового исследования, невозможности оптимизировать ракурсы из-за отсутствия сотрудничества пациента при обследовании в условиях дыхательной недостаточности и боли, или из-за необходимости введения внутривенной линии или других одновременных тестов и процедур.
Иногда у пациентов наблюдаются симптомы, вызванные перекрывающимися патологиями, такими как сердечная недостаточность с отеком легких, хроническая обструктивная болезнь легких с хронически увеличенным ПЖ и пневмония. Это может привести к сложным результатам УЗИ или даже к результатам УЗИ, указывающим на конкурирующие диагнозы, и требует тщательного клинического рассмотрения.
Примеры и кейсы
Следующие случаи иллюстрируют использование протокола ультразвукового исследования, подобного тому, который мы предлагаем, а также примеры патологий, которые может помочь выявить ультразвук.
Случай 1. Аномалия движения регионарной стенки
67-летний мужчина с гиперхолестеринемией в анамнезе, принимавший лекарства, предыдущим отрицательным стресс-тестом несколько лет назад и без диагностированной ишемической болезни сердца обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая началась за 3 часа до этого. Она описана как стесненная, без излучения, сопровождающаяся тошнотой и потоотделением. Состояние улучшилось после введения нитроглицерина в машине скорой помощи. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала повышение J-точки в V1 и V2 без взаимных изменений, зубца Т или аномалий сегмента ST.
Учитывая соответствующий анамнез пациента и недиагностическую ЭКГ, было проведено ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, фрагменты которого представлены на рис. С 13.2 по 13.8 и .
Рис. 13.2
Парастернальный вид сердца по длинной оси; клип показывает аномалию движения стенки задней стенки левого желудочка, не видимую на статическом снимке экрана (см. ).
Рис. 13.3
Парастернальный вид сердца по короткой оси; клип показывает аномалию движения стенки задней стенки левого желудочка, не видимую на статическом снимке экрана (см. ).
Рис. 13.4
Визуализация левой передней части легкого без В-линий и скольжения; см.
Рис. 13.5
Визуализация правого переднего легкого без В-линий и скольжения (см. ).
Рис. 13.6
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие выпота в правой плевральной полости (см. ).
Рис. 13.7
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие выпота в левой плевральной полости (см. ).
Рис. 13.8
При сагиттальном осмотре нижней полой вены виден сосуд нормального размера с вариабельностью дыхания (см. ).
Ультразвуковое исследование выявило аномалию движения задней стенки при парастерналь-ном осмотре по длинной и короткой осям. Апикальный четырехкамерный осмотр у этого пациента не регистрировался. Обследование также показало наличие скольжения легких, отсутствие B-линий, отсутствие плеврального выпота и складывающийся IVC нормального размера. Совокупность результатов свидетельствует против пневмоторакса, пневмонии, выпота из перикарда и диссекции. Исследование выявило очаговую аномалию движения стенки, соответствующую острому коронарному синдрому.
Случай 2. Расслоение аорты
50-летний курильщик мужского пола без серьезных проблем со здоровьем косил газон, и у него возникла боль в грудной клетке, описываемая как давление с тупым компонентом между лопатками. Жизненно важные показатели были в норме, за исключением артериальной гипертензии до 159/77 мм рт. ст. ЭКГ была нормальной, уровень тропонина отрицательным. Для выяснения этиологии боли в груди на месте оказания медицинской помощи было проведено ультразвуковое исследование, фрагменты которого представлены на рис. С 13.9 по 13.14 и .
Рис. 13.9
Парастернальный вид по длинной оси, показывающий расширенный корень аорты и тонкий рассеченный лоскут (лучше всего видна гиперэхогенная линия, берущая начало в средней точке нижней стенки восходящего грудного отдела аорты). Cine-loop доступен на .
Рис. 13.10
Апикальный пятикамерный снимок с расширенным корнем аорты, видимым слева в нижней части изображения, рядом с левым предсердием. На этом снимке расширенный корень аорты закрывает правое предсердие. Также виден рассеченный лоскут. Результаты лучше рассмотреть в формате cine-loop ().
Рис. 13.11
Правое переднее легкое без В-линий и без признаков пневмоторакса.
Рис. 13.12
Левое переднее легкое без В-линий и без признаков пневмоторакса.
Рис. 13.13
Коронарный снимок на уровне правой диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.14
Коронарный снимок на уровне левой диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Оценка состояния сердца ( рис. 13.9) показывает отсутствие перикардиального выпота, иВидео 13.8 демонстрирует нормальную фракцию выброса. Корень аорты увеличен, и внутри АОРТЫ виден рассеченный лоскут в виде гиперэхогенной линии. Часть нисходящей грудной аорты видна ниже перикарда и имеет нормальный калибр.
Апикальный пятикамерный снимок на рис. 13.10 и показывает другой вид увеличенного AOT.
На остальных снимках легкие в норме, присутствуют признаки соскальзывания, отсутствует альвеолярно-интерстициальный синдром или плевральный выпот.
Ультразвуковое исследование в этом случае выявило расслоение грудной аорты, которое потребовало срочного хирургического вмешательства.
Случай 3. Пневмоторакс
50-летний мужчина с хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе, систолической сердечной недостаточностью и недавней пневмонией, принимавший домашние пероральные антибиотики, обратился в отделение неотложной помощи с одышкой. У него гипоксия до 89% от комнатного воздуха, но другие жизненно важные показатели в норме. При осмотре отмечается легкое свистящее дыхание, но пациент не испытывает дистресса и имеет хорошую дыхательную нагрузку.
Используя алгоритм, описанный ранее, врачи получают клипы, показанные на рис. С 13.15 по 13.21 и .
Рис. 13.15
Нормальный парастернальный вид по длинной оси; смотрите формат cine-loop.
Рис. 13.16
Вид спереди легкого с помощью линейного зонда, показывающий наличие смещения легкого с правой стороны.
Рис. 13.17
Это трассировка правого переднего легкого в М-режиме, показывающая скольжение.
Рис. 13.18
Вид спереди легкого с помощью линейного зонда, показывающий наличие смещения легкого с левой стороны.
Рис. 13.19
Это трассировка левой передней доли легкого в М-режиме, показывающая отсутствие скольжения.
Рис. 13.20
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.21
Коронарный снимок на уровне диафрагмы, показывающий отсутствие плеврального выпота.
Рис. 13.15 указывает на нормальный парастернальный дальний обзор. Выпота нет, фракция выброса в норме, ПЖ не расширен, а размер корня аорты нормальный.
Оценка двусторонних изображений передней части легкого в М-режиме (см. Фиг. 13.17–13.19 ) показывает разницу между скольжением (см. Рис. 13.17 ) и отсутствием скольжения (см. Рис. 13.19 ). У пациента отсутствует соскальзывание легкого с левой стороны. Для интерпретации этого факта требуется клинический анализ, поскольку потеря соскальзывания легкого не является диагностическим признаком пневмоторакса, а скорее диагностирует потерю нормального интерфейса плевры.
Дальнейшее обследование нижних отделов легких не выявило признаков пневмонии или плеврального выпота ( рис. 13.20 и 13.21 ). В конечном итоге у этого пациента был диагностирован пневмоторакс.
Основные моменты и ограничения
Необходима гибкость в порядке обследования областей с помощью ультразвука, особенно при обследовании пациента в критическом состоянии, где важна скорость.
Нисходящая грудная аорта может быть визуализирована в поперечном сечении ниже сердца на снимке PSLA. Это возможность оценить расширение и наличие рассекающего лоскута в этой конкретной части грудной аорты. Это область, которую легко упустить из виду, и, следовательно, это ловушка, о которой следует помнить.
Сильная боль в животе может проявляться как боль в груди. Если алгоритм не предоставляет никаких объяснений симптомов пациента, рассмотрите возможность оценки структур брюшной полости.
При обследовании пациентов в экстренных условиях ожидаются ограничения с точки зрения времени, доступного для ультразвукового исследования, невозможности оптимизировать ракурсы из-за отсутствия сотрудничества пациента при обследовании в условиях дыхательной недостаточности и боли, или из-за необходимости введения внутривенной линии или других одновременных тестов и процедур.
Иногда у пациентов наблюдаются симптомы, вызванные перекрывающимися патологиями, такими как сердечная недостаточность с отеком легких, хроническая обструктивная болезнь легких с хронически увеличенным ПЖ и пневмония. Это может привести к сложным результатам УЗИ или даже к результатам УЗИ, указывающим на конкурирующие диагнозы, и требует тщательного клинического рассмотрения.