Введение
Пациенты с недифференцированной одышкой могут быть сложными, поскольку их проявления могут иметь множество потенциальных этиологий: легочную, сердечную, смешанную сердечно-легочную, желудочно-кишечную, неврологическую или другие некардиоп-легочные причины. Важно оценить все системы органов, которые потенциально могут быть задействованы, используя стандартизированный, структурированный метод, чтобы быстро прийти к полезным выводам у постели больного.
В предыдущих главах были рассмотрены и обсуждены оценки состояния органов с использованием ультразвука. В этой главе основное внимание будет уделено интеграции этих приложений в комбинированные алгоритмические подходы к лечению недифференцированной одышки.
Были описаны протоколы ультразвукового исследования для оценки различных симптомов и диагностических проблем. Возможно, наиболее известной является целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (FAST) в поисках свободной жидкости в месте травмы, которая была расширена до обследования eFast для оценки травматического пневмоторакса. Другие хорошо известные протоколы, которые включают оценку одышки, включают целенаправленную оценку с помощью сонографии на ВИЧ-ассоциированный туберкулез (FASH) и экспресс-ультразвуковое исследование при шоке (RUSH) на предмет гипотензии.
Примеры конкретных алгоритмов ультразвуковой оценки недифференцированной одышки включают экстренное УЗИ легких у постели больного (BLUE) по протоколу и экспресс-оценку одышки с помощью ультразвука (RADiUS) по протоколу. СИНИЙ протокол оценивает только легкие и полезен для диагностики пневмоторакса, отека легких, уплотнения легких и плеврального выпота. Протокол RADiUS включает в себя эхокардиографию и оценку нижней полой вены (НПВ) в дополнение к исследованию легких. Введение жидкости, ограниченное протоколом сонографии легких (FALLS), сочетает в себе осмотр сердца и легких, чтобы последовательно исключить обструктивный и кардиогенный шок, одновременно ускоряя диагностику распространенного (обычно септического) шока и мониторинг развития отека легких в результате жидкостной реанимации.
Большинство алгоритмов сочетают обследование сердца (включая IVC) с обследованием грудной клетки, кульминацией которого является “сфокусированная оценка грудной клетки”, поскольку многие опасные для жизни формы одышки имеют сердечно-легочное происхождение. Этот подход аналогичен методам оценки недифференцированной боли в груди и гипотензии, описанным в других главах.
Методика
Последовательность получения снимков варьируется в зависимости от предварительной вероятности определенных диагнозов, полученных из анамнеза и физического обследования. Многие сонологи предпочитают начинать с эхокардиографических снимков, поскольку сердце имеет важное значение.
Кардиология
Подход “5Es» — это алгоритм, ориентированный на решение проблем. Оценка патологии в основном качественная.
- •
Выпот —Есть ли выпот? Есть ли тампонада перикарда?
- •
Парастернальная длинная или короткая ось, апикальный четырехкамерный или подксифоидный виды
- •
Выброс (фракция)
- 1.
Функция левого желудочка нормальная или угнетенная? Является ли застойная сердечная недостаточность причиной одышки?
-
- •
Парастернальная длинная или короткая ось, апикальный четырехкамерный или подксифоидный вид
- 2.
Имеется ли острое очаговое нарушение движения стенки, указывающее на острый инфаркт миокарда с одышкой в качестве эквивалента симптома?
-
- •
Парастернальная короткая ось, дополненная парастернальной длинной осью или апикальным четырехкамерным обзором
-
- •
Равенство — Увеличен ли правый желудочек? Есть ли острое перенапряжение правых отделов сердца из-за обструктивной патологии, такой как большой легочный?
- •
Парастернальный длинно- или короткоосевой, апикальный четырехкамерный обзор
-
- •
Выход — Есть ли расширение грудной части аорты? Является ли аортальная катастрофа причиной одышки?
- •
Парастернальный вид по длинной оси, специально измеряющий выводной тракт из аорты (AOT)
- •
Вход —Каково состояние объема (предварительной нагрузки), поступающего в сердце? Полнокровие и коллапсация НПВ способствуют интерпретации нарушений движения стенки и обструктивных патологий. Вызывает ли гиповолемию одышку?
-
- •
Вид по длинной оси подксифоидной области, позволяющий оценить растяжимость МПК и респирофазные изменения
По возможности сделайте как минимум два снимка для подтверждения результатов. Острота зрения пациента, подвижность, особенности телосложения и временные ограничения — все это факторы, которые могут ограничить количество снимков, которые можно получить.
Легкие
- •
Плевра — Есть ли пневмоторакс?
- •
Сагиттальный снимок, полученный во втором межреберье
- •
Обследование на предмет соскальзывания с плевры; Для оказания помощи можно использовать М-режим или силовую допплерографию
- •
Паренхима
- •
Есть ли отек легких?
-
- •
Сагиттальный снимок, полученный во втором межреберье
-
- •
Обзор для B-линий
- •
Есть ли плевральный выпот или уплотнение?
-
- •
Корональный снимок, полученный в правом и левом подреберье, позволяет оценить плевральное пространство над диафрагмой
-
- •
Осмотрите плевральное пространство на наличие плеврального выпота или уплотнения от пневмонии или новообразований
-
- •
«Признак позвоночника” является ключом к патологии грудной клетки
Было показано, что алгоритмический подход позволяет сузить дифференциальные диагнозы и повысить диагностическую достоверность и точность при установлении одышки, боли в груди или симптоматической гипотензии. На рис. 12.1 представлены возможные виды, подлежащие опросу в рамках этого алгоритмического подхода.
Рис. 12.1
Основные виды, которые необходимо опросить в рамках алгоритма оценки одышки: 1, Парастернальный вид по длинной оси. 2, Парастернальный короткоосевой снимок. 3, Апикальный четырехкамерный снимок. 4, Подксифоидный снимок . 5, Вид IVC. 6, Сагиттальный снимок правого легкого, второе межреберье. 7, Вид левого легкого в сагиттальной плоскости, второе межреберье . 8, Вид короны, правое подреберье. 9, Вид короны, левое подреберье 10, Поперечный вид брюшной аорты 11, Вид желчного пузыря
Рисунок основан на Хаггстреме М. Викисклад. Поверхностная анатомия сердца. https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Human_thorax#/media/File:Surface_anatomy_of_the_heart.png. Дата обращения 9 апреля 2019 г.
Примеры и кейсы
Следующие случаи иллюстрируют использование протокола ультразвукового исследования, подобного тому, который мы предлагаем, а также примеры патологий, которые может помочь выявить ультразвук.
Случай 1. Перикардиальный выпот с тампонадой
54-летняя женщина с метастазами рака толстой кишки в легкие в анамнезе, проходящая химиотерапию, обратилась в отделение неотложной помощи по поводу одышки. Она описывает постепенное усиление непродуктивного кашля и одышки в течение последней недели и отмечает усиление вздутия живота и боли в животе с тошнотой. Она отрицает, что у нее повышенная температура. При физикальном обследовании отмечается тахикардия, отсутствие лихорадки, вздутие и болезненность живота.
Дифференциальный диагноз в этом случае является широким и включает обострение метастатического заболевания, плевральный выпот, пневмонию с эмпиемой или без нее, острый коронарный синдром, непроходимость тонкой кишки и перикардиальный выпот. Учитывая неясные симптомы и обширную дифференциальную диагностику, ультразвуковое исследование было бы полезным для исключения некоторых этиологических факторов и помогло бы врачу установить диагноз.
Используя алгоритмический подход, описанный ранее, врач получил ультразвуковые изображения на месте оказания медицинской помощи (POCUS), чтобы помочь в постановке диагноза. На рис. 12.2 показан парастернальный вид по длинной оси с большим перикардиальным выпотом и коллапсом правого желудочка (лучше видно в формате cine-loop),
Рис. 12.2
Парастернальный вид по длинной оси с большим перикардиальным выпотом и коллапсом правого желудочка (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.1 ).
Рис. 12.3
Клипса переднего отдела правого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.4
Клипса переднего отдела левого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.5
Основание правого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.6
Основание левого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.7
Вид нижней полой вены в сагиттальной плоскости, показывающий полнокровный и неколлапсирующий сосуд (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.2 ).
Случай 2. Тромбоэмболия легочной артерии
75-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с обмороком. По прибытии у нее была обнаружена лихорадка и гипотензия, а лабораторное исследование у постели больного выявило уровень молочной кислоты 5. За неделю до этого ей установили постоянный катетер Фолея для исследования вагинального кровотечения.
Дифференциальный диагноз включал сепсис от предполагаемой инфекции мочевыводящих путей.
При обычном лечении сепсиса состояние пациентки не улучшилось. Несмотря на жидкостную реанимацию и антибиотики широкого спектра действия, у нее сохранялась гипотензия. Врачи провели ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи.
Апикальный четырехкамерный снимок показал расширение правого желудочка и подвижный сгусток крови через трехстворчатый клапан, что соответствует проходящему сгустку крови ( рис. 12.8 и
Рис. 12.8
Апикальный четырехкамерный снимок сердца с расширением правого желудочка и подвижным тромбом через трехстворчатый клапан (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.3 ).
Рис. 12.9
Вид подксифоидной области с видимым сгустком в правом предсердии (также отмечен в формате cine-loop, см.Видео 12.4 ).
Рис. 12.10
При сагиттальном осмотре МПК виден полнокровный сосуд, который не разрушается при дыхании (лучше видно в формате cine-loop, см.Видео 12.5 ).
Рис. 12.11
Парастернальный вид сердца по длинной оси во время кодирования (Видео 12.6 ).
Рис. 12.12
Клипса переднего отдела правого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.13
Клипса переднего отдела левого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.14
Коронарный обзор основания правого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.15
Коронарный обзор основания левого легкого без плеврального выпота.
Случай 3. Пневмония
40-летняя женщина с некротическим образованием в правом легком, у которой выявлен некротический процесс в правом легком, в настоящее время проходящая химиотерапию, поступила в отделение неотложной помощи с усиливающейся одышкой, непродуктивным кашлем и субъективной лихорадкой в течение 2 дней, но состояние ухудшилось после бронхоскопии утром в день обращения. При осмотре у нее была отмечена гипоксия до 90% от комнатного воздуха, гипотензия до 90/50 мм рт. ст., со снижением правосторонних звуков дыхания.
Дифференциальный диагноз в этом случае широкий, включая пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, увеличение опухолевой нагрузки, плевральный выпот и эмпиему.
Используя алгоритм, описанный ранее, врачи смогли сузить этот дифференциальный диагноз. Парастернальный вид по длинной оси, как показано на рис. 12.16, показал отсутствие перикардиального выпота, нормальную фракцию выброса (лучше оценивать в формате cine-loop,
Рис. 12.16
Парастернальный вид сердца по продольной оси (также смотрите в формате cine-loop),Видео 12.7 ).
Рис. 12.17
Парастернальный короткоосевой снимок сердца на уровне сосочковых мышц (смотрите также в формате кинозрителя),Видео 12.8 ).
Рис. 12.18
Вид передней части правого легкого без В-линий и при соскальзывании с плевры.
Рис. 12.19
Вид передней части левого легкого без В-линий и при соскальзывании с плевры.
Рис. 12.20
Корональный снимок основания правого легкого с признаками позвоночника, гепатизацией легкого и воздушными бронхограммами, что соответствует инфильтративному процессу.
Рис. 12.21
Коронарный обзор основания левого легкого без плеврального выпота и уплотнения.
Рис. 12.22
Вид НПВ в сагиттальной плоскости, показывающий плоский сосуд (также смотрите в формате cine-loop),Видео 12.10 ).
Случай 4. Отек легких вследствие застойной сердечной недостаточности
60-летняя женщина с нелеченной артериальной гипертензией в анамнезе поступает в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и по ночам. Она отрицает наличие отеков ног, в последнее время не совершала поездок, у нее не было лихорадки и кашля, но за несколько недель до этого у нее были некоторые симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У нее лихорадка, легкая гипоксическая реакция на воздухе помещения до 92%, тахикардия с частотой сердечных сокращений 105, тахипноидная реакция с частотой дыхания 24 и гипертоническая болезнь с артериальным давлением 154/80 мм рт. ст.
Проводится ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, и парастернальный вид по длинной оси демонстрирует сильно сниженную фракцию выброса ( рис. 12.23 и
Рис. 12.23
Парастернальный вид по длинной оси, демонстрирующий сильно сниженную фракцию выброса (в формате cine-loop, см.Видео 12.11 ).
Рис. 12.24
Парастернальный короткоосевой снимок на уровне сосочковых мышц с сильно сниженной фракцией выброса (в формате cine-loop, см.Видео 12.12 ).
Рис. 12.25
УЗИ передних отделов правого легкого с В-линиями.
Рис. 12.26
УЗИ передних отделов левого легкого с В-линиями.
Рис. 12.27
Вид из правого венечного подреберья, демонстрирующий признаки позвоночника и правосторонний плевральный выпот.
Рис. 12.28
Вид из левого венечного подреберья, демонстрирующий левосторонний плевральный выпот.
Рис. 12.29
Вид МПК в сагиттальной плоскости с полнокровием МПК и расширением печеночных вен (Видео 12.13 показывает это в формате cine-loop).
Основные моменты и ограничения
Необходима гибкость в порядке областей, исследуемых с помощью ультразвука, особенно при обследовании пациента в критическом состоянии, когда важно время для постановки диагноза. Разумно сначала изучить области, которые могут дать наиболее полезную информацию, чтобы устранить эту проблему.
При обследовании пациентов в экстренных условиях ожидаются ограничения. Время, доступное для ультразвукового исследования, ограничено. Обследования могут не быть оптимизированы из-за отсутствия сотрудничества пациента при обследовании в условиях дыхательной недостаточности или боли, ограничения подвижности и одновременного проведения конкурирующих тестов и процедур. Иногда результаты обследования пациента противоречат друг другу из-за его сложности и заболевания пациента, а результаты ультразвукового исследования могут указывать на конкурирующие или перекрывающиеся патологии.
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи должно быть интегрировано в тщательное клиническое обследование пациента.
Примеры и кейсы
Следующие случаи иллюстрируют использование протокола ультразвукового исследования, подобного тому, который мы предлагаем, а также примеры патологий, которые может помочь выявить ультразвук.
Случай 1. Перикардиальный выпот с тампонадой
54-летняя женщина с метастазами рака толстой кишки в легкие в анамнезе, проходящая химиотерапию, обратилась в отделение неотложной помощи по поводу одышки. Она описывает постепенное усиление непродуктивного кашля и одышки в течение последней недели и отмечает усиление вздутия живота и боли в животе с тошнотой. Она отрицает, что у нее повышенная температура. При физикальном обследовании отмечается тахикардия, отсутствие лихорадки, вздутие и болезненность живота.
Дифференциальный диагноз в этом случае является широким и включает обострение метастатического заболевания, плевральный выпот, пневмонию с эмпиемой или без нее, острый коронарный синдром, непроходимость тонкой кишки и перикардиальный выпот. Учитывая неясные симптомы и обширную дифференциальную диагностику, ультразвуковое исследование было бы полезным для исключения некоторых этиологических факторов и помогло бы врачу установить диагноз.
Используя алгоритмический подход, описанный ранее, врач получил ультразвуковые изображения на месте оказания медицинской помощи (POCUS), чтобы помочь в постановке диагноза. На рис. 12.2 показан парастернальный вид по длинной оси с большим перикардиальным выпотом и коллапсом правого желудочка (лучше видно в формате cine-loop),
Рис. 12.2
Парастернальный вид по длинной оси с большим перикардиальным выпотом и коллапсом правого желудочка (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.1 ).
Рис. 12.3
Клипса переднего отдела правого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.4
Клипса переднего отдела левого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.5
Основание правого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.6
Основание левого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.7
Вид нижней полой вены в сагиттальной плоскости, показывающий полнокровный и неколлапсирующий сосуд (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.2 ).
Случай 2. Тромбоэмболия легочной артерии
75-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с обмороком. По прибытии у нее была обнаружена лихорадка и гипотензия, а лабораторное исследование у постели больного выявило уровень молочной кислоты 5. За неделю до этого ей установили постоянный катетер Фолея для исследования вагинального кровотечения.
Дифференциальный диагноз включал сепсис от предполагаемой инфекции мочевыводящих путей.
При обычном лечении сепсиса состояние пациентки не улучшилось. Несмотря на жидкостную реанимацию и антибиотики широкого спектра действия, у нее сохранялась гипотензия. Врачи провели ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи.
Апикальный четырехкамерный снимок показал расширение правого желудочка и подвижный сгусток крови через трехстворчатый клапан, что соответствует проходящему сгустку крови ( рис. 12.8 и
Рис. 12.8
Апикальный четырехкамерный снимок сердца с расширением правого желудочка и подвижным тромбом через трехстворчатый клапан (лучше видно в формате cine-loop, смотритеВидео 12.3 ).
Рис. 12.9
Вид подксифоидной области с видимым сгустком в правом предсердии (также отмечен в формате cine-loop, см.Видео 12.4 ).
Рис. 12.10
При сагиттальном осмотре МПК виден полнокровный сосуд, который не разрушается при дыхании (лучше видно в формате cine-loop, см.Видео 12.5 ).
Рис. 12.11
Парастернальный вид сердца по длинной оси во время кодирования (Видео 12.6 ).
Рис. 12.12
Клипса переднего отдела правого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.13
Клипса переднего отдела левого легкого, полученная с помощью зонда с фазированной антенной решеткой, показывает отсутствие B-линий.
Рис. 12.14
Коронарный обзор основания правого легкого без плеврального выпота.
Рис. 12.15
Коронарный обзор основания левого легкого без плеврального выпота.
Случай 3. Пневмония
40-летняя женщина с некротическим образованием в правом легком, у которой выявлен некротический процесс в правом легком, в настоящее время проходящая химиотерапию, поступила в отделение неотложной помощи с усиливающейся одышкой, непродуктивным кашлем и субъективной лихорадкой в течение 2 дней, но состояние ухудшилось после бронхоскопии утром в день обращения. При осмотре у нее была отмечена гипоксия до 90% от комнатного воздуха, гипотензия до 90/50 мм рт. ст., со снижением правосторонних звуков дыхания.
Дифференциальный диагноз в этом случае широкий, включая пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, увеличение опухолевой нагрузки, плевральный выпот и эмпиему.
Используя алгоритм, описанный ранее, врачи смогли сузить этот дифференциальный диагноз. Парастернальный вид по длинной оси, как показано на рис. 12.16, показал отсутствие перикардиального выпота, нормальную фракцию выброса (лучше оценивать в формате cine-loop,
Рис. 12.16
Парастернальный вид сердца по продольной оси (также смотрите в формате cine-loop),Видео 12.7 ).
Рис. 12.17
Парастернальный короткоосевой снимок сердца на уровне сосочковых мышц (смотрите также в формате кинозрителя),Видео 12.8 ).
Рис. 12.18
Вид передней части правого легкого без В-линий и при соскальзывании с плевры.
Рис. 12.19
Вид передней части левого легкого без В-линий и при соскальзывании с плевры.
Рис. 12.20
Корональный снимок основания правого легкого с признаками позвоночника, гепатизацией легкого и воздушными бронхограммами, что соответствует инфильтративному процессу.
Рис. 12.21
Коронарный обзор основания левого легкого без плеврального выпота и уплотнения.
Рис. 12.22
Вид НПВ в сагиттальной плоскости, показывающий плоский сосуд (также смотрите в формате cine-loop),Видео 12.10 ).
Случай 4. Отек легких вследствие застойной сердечной недостаточности
60-летняя женщина с нелеченной артериальной гипертензией в анамнезе поступает в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и по ночам. Она отрицает наличие отеков ног, в последнее время не совершала поездок, у нее не было лихорадки и кашля, но за несколько недель до этого у нее были некоторые симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У нее лихорадка, легкая гипоксическая реакция на воздухе помещения до 92%, тахикардия с частотой сердечных сокращений 105, тахипноидная реакция с частотой дыхания 24 и гипертоническая болезнь с артериальным давлением 154/80 мм рт. ст.
Проводится ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, и парастернальный вид по длинной оси демонстрирует сильно сниженную фракцию выброса ( рис. 12.23 и
Рис. 12.23
Парастернальный вид по длинной оси, демонстрирующий сильно сниженную фракцию выброса (в формате cine-loop, см.Видео 12.11 ).
Рис. 12.24
Парастернальный короткоосевой снимок на уровне сосочковых мышц с сильно сниженной фракцией выброса (в формате cine-loop, см.Видео 12.12 ).
Рис. 12.25
УЗИ передних отделов правого легкого с В-линиями.
Рис. 12.26
УЗИ передних отделов левого легкого с В-линиями.
Рис. 12.27
Вид из правого венечного подреберья, демонстрирующий признаки позвоночника и правосторонний плевральный выпот.
Рис. 12.28
Вид из левого венечного подреберья, демонстрирующий левосторонний плевральный выпот.
Рис. 12.29
Вид МПК в сагиттальной плоскости с полнокровием МПК и расширением печеночных вен (Видео 12.13 показывает это в формате cine-loop).
Основные моменты и ограничения
Необходима гибкость в порядке областей, исследуемых с помощью ультразвука, особенно при обследовании пациента в критическом состоянии, когда важно время для постановки диагноза. Разумно сначала изучить области, которые могут дать наиболее полезную информацию, чтобы устранить эту проблему.
При обследовании пациентов в экстренных условиях ожидаются ограничения. Время, доступное для ультразвукового исследования, ограничено. Обследования могут не быть оптимизированы из-за отсутствия сотрудничества пациента при обследовании в условиях дыхательной недостаточности или боли, ограничения подвижности и одновременного проведения конкурирующих тестов и процедур. Иногда результаты обследования пациента противоречат друг другу из-за его сложности и заболевания пациента, а результаты ультразвукового исследования могут указывать на конкурирующие или перекрывающиеся патологии.
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи должно быть интегрировано в тщательное клиническое обследование пациента.