Подозрение на Аневризму брюшной Аорты
Кэтрин Кунц и Джон Линдси
Задачи
• Перечислите факторы риска, связанные с аневризмой брюшной аорты, расслоением и разрывом.
• Опишите методы сонографической визуализации брюшной аорты.
• Определите результаты сонографии, связанные с аневризмой брюшной аорты, расслоением и разрывом.
• Опишите симптомы, связанные с аневризмой брюшной аорты, расслоением и разрывом.
• Перечислите классификации, используемые для характеристики различных типов расслоений аорты.
• Укажите рекомендации по наблюдению и скринингу аневризмы аорты.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Пожилая женщина обращается в отделение семейной медицины с жалобами на сильную боль в спине. Пациентка в течение 40 лет страдала от высокого кровяного давления и курения сигарет. При физикальном осмотре прощупывается большая пульсирующая масса в брюшной полости по средней линии. В ходе обследования у пациентки внезапно повышается артериальное давление и происходит остановка сердца, после чего ее живот начинает вздуваться. Отделение сонографии находится неподалеку, и ее срочно доставили туда для проведения экстренной сонограммы. Сонография показала, что в Рисунок 10-1 и свободная жидкость в брюшной полости. Это указывает на какой диагноз?
Большинство аневризм брюшной аорты (AAAS) протекают бессимптомно. Обычно они не обнаруживаются при физикальном осмотре и остаются незаметными до тех пор, пока не будут обнаружены во время рентгенологического исследования по другим причинам. Симптоматические аневризмы проявляются болью в спине, животе, ягодицах, паху, яичках или ногах и требуют срочного хирургического вмешательства. AAAS может клинически не проявляться, но риск разрыва и связанный с ним повышенный уровень смертности указывают на важность раннего выявления и планового лечения. Сонография является предпочтительным методом оценки и скрининга.1
Аорта является крупнейшей артерией человеческого тела и отвечает за снабжение организма кровью через свои многочисленные ответвления. Восходящая аорта обслуживает голову, шею и верхние конечности; нисходящая аорта обслуживает брюшную полость, таз и нижние конечности, транспортируя газы, питательные и другие вещества к тканям и транспортируя отходы в соответствующие места для выведения. Из-за большого размера аорты и объема крови, транспортируемой по ней, нарушение нормального кровотока в аорте может быть катастрофическим. Диагноз аневризмы аорты должен предусматривать периодическое наблюдение для выявления потенциальных опасных для жизни осложнений в виде разрыва и расслоения. В этой главе описываются клинические симптомы и результаты сонографии, связанные с аневризмой, разрывом и расслоением.
Брюшная Аорта
Нормальная Сонографическая анатомия
Рис. 10-2Сонографическое исследование брюшной аорты должно включать продольные и поперечные изображения, которые показывают проксимальный, средний и дистальный сегменты () и бифуркацию подвздошной артерии. Нормальная аорта постепенно сужается к дистальному сегменту (рис. 10-2, B). Переднезадний диаметр (AP) следует измерять в продольной плоскости (рис. 10-2, A). Также следует задокументировать почечные и подвздошные артерии (рис. 10-2, С). Проблема визуализации газов, находящихся над кишечником, может быть уменьшена или облегчена с помощью мягкого давления датчика и подготовки пациента к голоданию на ночь. Кроме того, пациентам с ожирением или с избыточным газообразованием в кишечнике могут помочь различные методы визуализации, включая сканирование пациента в положении слева сзади под наклоном или в положении лежа.
Abdominal Aortic Aneurysm
AAA is a common and potentially fatal condition that primarily affects older patients. Ruptured AAAs are a leading cause of death in the United States.1,2
The aortic wall comprises an inner layer, the tunica intima; a middle layer, the tunica media; and an outer layer, the tunica adventitia (Fig. 10-3). An aneurysm is a permanent focal dilation of an artery to 1.5 times its normal diameter. Normal infrarenal aortic diameters in patients older than 50 years are 1.5 cm in women and 1.7 cm in men. By convention, an infrarenal aorta 3 cm in diameter or larger is considered aneurysmal.3 AAAs develop as the tunica media, which is composed largely of smooth muscle cells, collagen, and elastin, thins. Tobacco use, hypertension, a family history of AAA, and male gender are clinical risk factors for the development of an aneurysm.
AAA можно заподозрить, когда при клиническом обследовании выявляется пульсирующее образование в брюшной полости, расположенное на уровне в области пупка или слегка головнее пупка, хотя большой обхват может ограничивать чувствительность клинической пальпации. Кроме того, можно заподозрить ААА, когда на рентгенограмме, которая, возможно, была заказана по поводу несвязанного состояния или болезни, выявляется извилистая кальцинированная аорта. Пациенты могут испытывать боль в животе или спине, что может указывать на увеличение аневризмы или, при наличии серьезных симптомов, на то, что произошел разрыв. Операция показана, когда аневризма становится больше 5,5 см в диаметре или увеличивается более чем на 0,6-0,8 см в год.1
Результаты Сонографии
Рис. 10-4Ультразвуковое исследование аорты для выявления аневризмы является предпочтительным тестом из-за высокой чувствительности и специфичности этого исследования, хотя результаты могут быть ограничены ожирением, предшествующей абдоминальной операцией и газообразованием в вышележащей кишке. Сонография может быть более эффективной, если пациент ничего не ел через рот за 8 часов до обследования. Сонографически диагноз ААА может быть поставлен, когда диаметр точки доступа составляет 3 см или более в продольной плоскости. Аневризмы аорты могут быть веретенообразными (равномерное расширение) или мешковидными (асимметричное мешковидное расширение) по внешнему виду, или аорта может иметь постепенное расширение, называемое эктазией аорты. Также может быть отмечен тромб в области расширения (), который чаще всего проявляется в виде низкоуровневых эхо-сигналов, хотя внутри тромба также могут наблюдаться кальцификации и разжижение. Отсутствие кровотока, связанного с тромбом в аневризме, может быть подтверждено с помощью цветной допплерографии. Кроме того, важной частью протокола является документирование расположения аневризмы относительно почечных артерий, хотя на практике для указания вероятности инфраренального статуса чаще используются истоки верхних брыжеечных и чревных артерий (рис. 10-2, A).
1Рекомендуемым сонографическим наблюдением является отказ от дальнейшего тестирования пациентов с AAA менее 3 см и ежегодное проведение сонографии при AAAs размером 3-4 см. Когда диаметр аневризмы достигает 4-4, 5 см, скрининг следует проводить каждые 6 месяцев.,4,5 Сонография используется при наблюдении за пациентом для оценки расширяющейся аневризмы при планировании плановой операции. Пациентов с размером аневризмы более 4,5 см следует направить на консультацию для выбора плановых хирургических вариантов.1,4,5 Если проводится пластическая операция, стенки аортального трансплантата кажутся эхогенными на сонограмме (рис. 10-5).
Эндопротезирование аорты
Рис. 10-6Последним достижением в лечении ААА является установка эндолюминальных трансплантатов. Эти трансплантаты вводятся в аорту, а не обнажают аневризму хирургическим путем. Преимущество эндопротеза аорты заключается в том, что не требуется разреза брюшной полости, что значительно сокращает время восстановления по сравнению с открытой резекцией. Большинство устройств сконфигурировано в виде металлического саморасширяющегося каркаса, покрытого различными непористыми материалами. () Стенты могут быть прямыми или раздвоенными. Кровоток направляется через эндотрансплантат, лишая аневризматический мешок крови.
7Техника эндоваскулярного исключения (репарации) ААА является безопасным и эффективным методом лечения ААА. Отчеты показали снижение заболеваемости и смертности. Несмотря на снижение общего числа осложнений, эндопротезирование является частым явлением после установки стент-графта. Общая частота эндопротезирования колеблется от 7% до 47%, и оценивается в 21% в периоперационный период и до 9% через 1 месяц после операции. Осложнение может быть вызвано отказом устройства во время установки, изменениями со временем или неспособностью контролировать кровоток в аневризматическом мешке.7
Эндопротезирование возникает, когда кровь попадает в аневризматический мешок. Эндопротезирование классифицируется как один из четырех типов, а именно:7–9
• Тип 1: Утечка в месте крепления, вызванная неправильной герметизацией устройства в проксимальном или дистальном конце.
• Тип 2: Ретроградный кровоток через коллатеральные ветви (т.е. поясничные ветви или нижнюю брыжеечную артерию).
• Тип 3: Втекание в аневризму вследствие недостаточного уплотнения между компонентами устройства или разрыва ткани трансплантата.
• Тип 4: Протекание через ткань трансплантата вторично по отношению к пористости трансплантата.
В дополнение к выявлению эндопротеза выполняется сонографическая оценка для выявления увеличения диаметра аневризмы; выявления миграции трансплантата или признаков ятрогенных повреждений; и определения нарушений гемодинамики внутри трансплантата, конечностей трансплантата и естественного кровообращения проксимальнее и дистальнее трансплантата. Со временем аневризматический мешок должен уменьшаться в размерах.
Эндопротезы аорты исследуются сонографически в периоперационном периоде с интервалом от 3 до 6 месяцев в течение первого года и с интервалом от 6 до 12 месяцев в дальнейшем. Необходимо длительное наблюдение, чтобы убедиться, что трансплантат остается в правильном положении. Традиционно для наблюдения использовалась компьютерная томография (КТ)-ангиография; однако, когда первостепенное значение имеет размер аневризматического мешка, может быть использована сонография. Хотя КТ-ангиография может периодически использоваться в качестве альтернативы сонографическому исследованию, сонографическая оценка эндопротезов аорты играет важную роль в пожизненном наблюдении.8,9
Разрыв Аневризмы
8Разрыв ААА приводит к значительно высокому уровню смертности. Риск разрыва резко возрастает при аневризмах диаметром более 6 см; высокое кровяное давление и курение в настоящее время увеличивают скорость роста аневризм и, как следствие, разрыва. В исследовании 116 пациентов с разрывом AAAs у 45% наблюдалась гипотензия, у 72% — боль и у 83% — пульсирующая масса в животе.1,10 Пациентам с быстро увеличивающимися аневризмами может быть предложено плановое лечение для снижения смертности, связанной с разрывом, а если пациент в настоящее время курит, следует поощрять отказ от курения. Мониторинг и контроль артериального давления также важны при ведении этих пациентов.
Классическое проявление разрыва аорты включает триаду гипотензии, боли в животе или спине и пульсирующего образования в животе. Боль также может отдавать в спину, пах или мошонку. Пациенты могут находиться в состоянии шока и не могут общаться, или у них может не быть известных случаев ААА в анамнезе. Пациентам с разрывом ААА требуется немедленное вмешательство для предотвращения смерти. Несмотря на достижения в периоперационном лечении, приводящие к значительному снижению смертности после пластики ААА у бессимптомных пациентов, послеоперационная смертность после пластики разрыва ААА по-прежнему составляет более 40% у пациентов, переживших операцию.11,12
1Традиционно, если АНА увеличивается более чем на 0,6-0,8 см в год, пациенту следует предложить операцию по удалению.,5,10 Все пациенты с АНААС должны быть проинформированы о признаках симптоматических и разорванных аневризм. Если пациент испытывает новую или необычную боль в спине, паху, яичках, ногах или ягодицах, следует обратиться за неотложной медицинской помощью.1
Результаты Сонографии
Рис. 10-7Ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения разрыва () должно включать осмотр аорты для подтверждения аневризмы аорты, хотя аорта может казаться нормального размера. Также следует исследовать брюшную полость на наличие гемоперитонеума. Разрешение разрыва стенки аорты может быть невозможным с помощью сонографии, но может быть выявлена периаортальная гематома, что указывает на разрыв. Также может быть выявлена жидкость в желобках или околопочечная гематома.
Расслоение Аорты
Расслоение аорты происходит при разрыве интимы аорты, которая отделяется от медиума со столбиком крови между двумя слоями. Причины расслоения аорты включают гипертонию, синдром Марфана и, реже, беременность и травмы грудной клетки. Расслоение также может быть результатом дегенеративных изменений, которые происходят в аорте при атеросклеротическом заболевании, или может быть результатом врожденного дефекта или ятрогенного события.
В зависимости от протяженности и локализации расслоения, его можно охарактеризовать по классификации Стэнфорда или Дебейки. В Стэнфордской классификации проводится различие между расслоениями, затрагивающими восходящую аорту (тип A), и расслоениями, не затрагивающими восходящую аорту (тип B). Классификация ДеБейки различает расслоения, которые затрагивают всю аорту (тип I), расслоения, которые затрагивают только восходящую аорту (тип II), и расслоения, которые затрагивают только нисходящую аорту (тип III). Классификации используются при определении лечения и прогноза. При расслоении восходящей аорты смертность намного выше, чем при расслоении нисходящей аорты. Расслоения типа В можно лечить консервативно, когда отсутствуют опасные для жизни осложнения, в то время как расслоения типа А обычно лечатся хирургическим путем.
Клинической картиной расслоения обычно является острое начало сильной боли в груди. Пациенты также могут испытывать боль в шее или горле, боль в животе или пояснице, обморок, парез и одышку. Если в анамнезе пациента есть артериальная гипертензия, аневризма аорты или синдром Марфана, следует настоятельно рассмотреть возможность диссекции. Клиническое обследование также может выявить отсутствие пульса в ногах.
Результаты Сонографии
Сонографический метод, используемый при диагностике диссекции, варьируется в зависимости от локализации диссекции. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ) является наиболее распространенным методом визуализации при расслоениях восходящей аорты. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование используется для визуализации рассечений нисходящей аорты, а компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут использоваться для оценки рассечений восходящей и нисходящей аорты.
Рис. 10-8Расслоение нисходящей аорты может быть диагностировано при обнаружении лоскута интимы в аорте (). Допплерография может использоваться для документирования кровотока в истинном просвете, и в зависимости от того, является ли расслоение острым или хроническим, кровоток может быть показан или не быть показан в ложном просвете, расположенном между внутренней и средней оболочками. Поскольку разрыв является осложнением диссекции, следует также оценить сонографические данные о разрыве аорты.
Скрининг Аневризмы Аорты
11Целевая группа по профилактическим услугам США опубликовала заявление с кратким изложением рекомендаций по скринингу на ААА.–13 В нем говорится, что скрининг полезен пациентам с относительно высоким риском смерти от аневризмы; основными факторами риска являются возраст 65 лет и старше, мужской пол и выкуривание не менее 100 сигарет за всю жизнь. Руководство рекомендует однократное обследование с помощью сонографии на наличие ААА у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили. Не было сделано никаких рекомендаций за или против скрининга мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые никогда не курили, и не рекомендовано проводить скрининг женщин. Мужчинам с большим семейным анамнезом ААА следует проконсультироваться о рисках и преимуществах скрининга по мере приближения к 65-летнему возрасту.1,13
Втаблице 10-1 приведены патология, симптомы и данные сонографии аорты.
ТАБЛИЦА 10-1
Патология Аорты
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Аневризма Аорты | Пульсирующая масса в брюшной полости | Диаметр предсердия аорты ≥3 см, равномерное или асимметричное расширение, с тромбом или без него |
Разрыв Аорты | Пульсирующее образование в брюшной полости, гипотензия, боль в животе, иррадиирующая боль | Аневризма аорты, гемоперитонеум, периаортальная гематома |
Расслоение аорты | Сильная боль в груди, шее или горле, животе или спине, обморок, парез, одышка | Линейный лоскут в аорте; кровоток может быть продемонстрирован, а может и не быть, с обеих сторон лоскута |
Endoleak | Зависит от типа утечки | Кровь поступает в аневризматический мешок; классифицируется как один из четырех типов |
Краткие сведения
Аневризма аорты может быть выявлена у пациентов с пульсирующим образованием или как случайная находка. Пациентов с аневризмой в анамнезе и клинически значимыми симптомами следует рассматривать как группу риска расслоения и разрыва. Результаты сонографии плюс корреляция с симптомами пациента и клиническим обследованием могут помочь в быстрой постановке диагноза в потенциально опасных для жизни ситуациях.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Аорта расширена, и в аневризме виден тромб. Гипотензивное состояние и жидкость в брюшной полости предполагают разрыв аорты. Этот диагноз был подтвержден во время операции, и состояние было успешно восстановлено. Кстати, крупная кистозная структура перед аортой не была мочевым пузырем, хотя она обеспечивала отличное окно для визуализации аневризмы. После того, как аневризма была удалена, это образование было удалено, и было подтверждено, что это цистаденома яичника.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 10-9Мужчина 63 лет осмотрен для оценки возможного образования опухоли в почке, видимой на рентгенограмме. На сонограмме обнаружена киста правой почки. Кстати, отмечены находки в аорте (1. ). Диаметр аорты составлял 4,7 см. Каков наиболее вероятный диагноз при обнаружении в аорте?
2. Мужчине 55 лет, который в анамнезе курил сигареты, при физикальном осмотре была проведена сонография аорты из-за пульсирующего образования в области пупка. Дистальный отдел аорты показан на Рисунок 10-10. Каков наиболее вероятный диагноз?
Рис. 10-1170-летний мужчина потерял сознание в торговом центре и был доставлен на машине скорой помощи в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. У пациента гипотония, шок и пульсирующая масса в брюшной полости. Немедленно запрашивается портативная сонограмма, которая выявляет расширенную аорту диаметром 8,5 см (3. ). О каком диагнозе свидетельствуют клинические и сонографические данные? Как клинические данные способствуют постановке диагноза?
Рис. 10-12Женщине 60 лет проводится ультразвуковое исследование аорты. Она сообщает о недавних эпизодах обмороков и болях в животе и спине. В анамнезе у нее плохо контролируемая артериальная гипертензия и аневризма аорты. Для проверки состояния аневризмы выполняется УЗИ брюшной полости (4. ). Новое обнаружение линейного эхо-сигнала идентифицировано внутри аорты, и цветная допплерография подтверждает кровоток с обеих сторон этого лоскута. Какой наиболее вероятный диагноз? Какими симптомами, факторами риска и клинической картиной она располагает, чтобы подтвердить полученные данные?
Рис. 10-13Мужчина 75 лет находится на наблюдении по поводу известного ААА. На сонограмме обнаружен расширенный дистальный отдел аорты диаметром 3,9 см. В аневризме виден стеночный тромб (5. ). На сонограмме, выполненной 6 месяцев назад, не отмечено увеличения в размерах. Учитывая размер аневризмы и присутствующий тромб, какой график сонографического наблюдения рекомендуется для данного пациента?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Что из нижеперечисленного лучше всего описывает общепринятое определение ААА?
a. Очаговое расширение в 1,5 раза больше нормального диаметра; инфраренальный диаметр 3 см или больше
b. Очаговое расширение в 1,7 раза больше нормального диаметра у мужчин и женщин
c. Генерализованное расширение в 3 раза больше нормального диаметра почечных артерий
d. Генерализованное расширение в 1,7 раза от нормального диаметра почечных артерий
2. Высокое кровяное давление и текущее курение увеличивают скорость роста аневризм, и в результате риск разрыва резко возрастает при аневризмах более:
a. диаметр 1,5 см
b. 3 см в диаметре
c. диаметр 4,5 см
d. диаметр 6 см
3. Ремонт ААА указывается, когда аневризма становится больше, чем ____ см в диаметре и растет более чем на ___ в год.
a. 5,5 см; 0,6-0,8 см
b. 4,5 см; от 0,6 до 0,8 см
c. 5,5 см; от 0,0 до 0,6 см
d. 4,5 см; от 0,0 до 0,6 см
4. Эндопротезирование возникает, когда крови позволяют поступать в аневризматический мешок после установки эндопротеза. На основании классификаций endoleak, проникновение в аневризму из-за недостаточного уплотнения между компонентами устройства или разрыва ткани трансплантата будет иметь какое из следующих обозначений?
a. Тип 1
b. Тип 2
c. Тип 3
d. Тип 4
5. При выполнении сканирования для исключения ААА следует измерить объем брюшной аорты:
a. AP в поперечной плоскости
b. AP в продольной плоскости
c. Поперечный на уровне почечных артерий
d. Поперечный на уровне мечевидного отростка
6. Классическая картина разрыва АОРТЫ включает в себя триаду:
a. Возбуждение, пульсирующая масса в брюшной полости и субфебрильная температура
b. Артериальная гипертензия, боль в плече и масса в брюшной полости
c. Одышка, боль в эпигастрии и масса в брюшной полости
d. Артериальная гипотензия, боли в животе или спине и пульсирующее образование в брюшной полости
7. Разрыв интимы аорты, которая затем отделяется от медиума со столбиком крови между двумя слоями, является определением:
a. Диссекция
b. Отказ эндопротеза
c. Аневризма
d. Тромб
e. Разрыв аневризмы
8. Сонографический метод, используемый при диагностике диссекции, варьируется в зависимости от локализации диссекции. Для какого отдела аорты может быть полезна трансабдоминальная сонография?
a. Нисходящая аорта
b. Восходящая аорта
c. Дуга Аорты
d. Восходящая и нисходящая аорта
9. Предпочтительным методом оценки и скрининга на ААА является:
a. МРТ
b. Компьютерная томография
c. Сонография
d. Рентгенограмма
e. Ядерная медицина, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
10. Рекомендации рекомендуют однократное обследование с помощью сонографии на наличие ААА при:
a. Женщины с артериальной гипертензией
b. Мужчины в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили
c. Мужчины и женщины, выкурившие за всю жизнь более 100 сигарет
d. Мужчины и женщины 65 лет и старше
e. Мужчины в возрасте от 65 до 75 лет, испытывающие постоянные боли в спине