Подозрение на аппендицит

Подозрение на Аппендицит

Кристи Столманн и Kathryn Kuntz

Задачи

• Опишите эпидемиологию и причины аппендицита.

• Опишите анатомию и патофизиологию аппендицита.

• Перечислите клиническую картину и результаты сонографии аппендицита.

• Опишите рекомендуемый метод визуализации червеобразного отростка с помощью сонографии.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Мать привела своего 8-летнего сына в отделение неотложной помощи после 1-недельного эпизода боли в правом нижнем квадранте (RLQ), тошноты, рвоты и анорексии. Во время первичного осмотра педиатр обнаружил у мальчика вялость и лихорадку с болезненностью в области RLQ (признак Макберни). Анализ крови показал повышенное количество лейкоцитов (WBC) — 13 000 / мм³. Было заказано УЗИ брюшной полости. Сонограмма, сфокусированная на области аппендикса, выявила подозрительные находки (Рис. 11-1 и 11-2). Каков наиболее вероятный диагноз болезни этого мальчика?

РИСУНОК 11-1 Продольное сонографическое изображение несжимаемой структуры с глухим концом, идентифицированной в RLQ 8-летнего мальчика. Измерение АД от внешней стенки до внешней стенки составляет 6,4 мм. Структура также содержит эхогенный материал.

РИСУНОК 11-2 Поперечное сонографическое изображение той же несжимаемой структуры RLQ у 8-летнего мальчика, показанное на Рисунок 11-1.

Сонография — это подходящий метод визуализации для диагностики нескольких типов заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наиболее распространенным из которых является аппендицит. Аппендицит должен быть включен в дифференциальную диагностику пациентов всех возрастов с болью при RLQ, тошнотой и рвотой. Клиницисты должны предполагать наиболее вероятную причину симптомов и проводить последующие диагностические исследования, такие как сонография, для подтверждения или исключения первоначального диагноза.

1^{Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства, и является наиболее распространенным атравматическим хирургическим заболеванием брюшной полости у детей в возрасте 2 лет и старше. Пожизненный риск развития аппендицита у мужчин и женщин составляет 8,6% и 6,7% соответственно; уровень смертности при неперфорированном аппендиците составляет менее 1%.} Ранняя диагностика аппендицита важна для предотвращения перфорации, образования абсцесса и послеоперационных осложнений. Задержка в постановке диагноза часто возникает у молодых, беременных или пожилых пациентов, что увеличивает риск перфорации. У таких пациентов смертность может составлять 5%.1^,2 В течение последних двух десятилетий для диагностики аппендицита использовалась сонография, наряду с ядерной медициной и компьютерной томографией (КТ). Несмотря на технический прогресс, диагноз аппендицита по-прежнему основывается в первую очередь на истории болезни пациента и физикальном осмотре.1^,2

Анатомия и физиология

Рис. 11-3Аппендикс представляет собой длинный тонкий дивертикул, который возникает из нижнего кончика слепой кишки (). Хотя средняя длина аппендикса составляет 3 дюйма, он может достигать 9 дюймов. Аппендикс обычно имеет переднее внутрибрюшинное расположение, которое при воспалении может соприкасаться с передней париетальной брюшиной и вызывать боль RLQ. Аппендикс может быть “скрыт” от передней брюшины в 30% случаев, когда находится в тазовом, ретроилеальном или ретроцекальном положении (рис. 11-4).³ Различное расположение аппендикса может затруднить сонографическую визуализацию.

РИСУНОК 11-3 Схема нормального расположения червеобразного отростка. Аппендикс находится на нижнем конце слепой кишки, недалеко от места соединения терминальной подвздошной кишки тонкой кишки и проксимального отдела восходящей ободочной кишки.

РИСУНОК 11-4 Иногда аппендикс располагается в нетипичном месте. 1, ретроцекальное расположение (за слепой кишкой); 2, ретропилеальное расположение (за подвздошной кишкой тонкой кишки); 3, локализация в области таза (скрыта за маткой, прямой кишкой или яичниками).

Рис. 11-5Форма червеобразного отростка также отличается в зависимости от возраста пациента. При рождении аппендикс имеет воронкообразную форму, что ограничивает вероятность возникновения непроходимости. К 2 годам аппендикс принимает более нормальную коническую форму, что увеличивает вероятность обструкции просвета ( и 11-6). Хотя сам аппендикс не является необходимым для выживания, считается, что слизистая оболочка аппендикса, состоящая из лимфатической ткани, играет особую роль в иммунной системе.

РИСУНОК 11-5 К 2 годам аппендикс приобретает более взрослую коническую форму, что увеличивает вероятность обструкции проксимального просвета.

РИСУНОК 11-6 Продольное сонографическое изображение нормального аппендикса конической формы у 9-летней девочки.

Эпидемиология

Аппендицит обычно возникает в результате попадания постороннего предмета или обструктивного заболевания в червеобразный отросток. Риск обструкции может быть связан с питанием или генетической предрасположенностью. Как правило, нездоровое питание, включающее уменьшение количества пищевых волокон, а также повышенное количество рафинированных углеводов (например, чистых сахаров и крахмалов), может увеличить частоту возникновения аппендицита. Наличие аппендицита в анамнезе у относительный риск наличия родственника первой степени тяжести составляет от 3,5% до 10%. Наиболее сильные семейные ассоциации были отмечены, когда у детей развивается аппендицит в необычно молодом возрасте (от рождения до 6 лет).⁴

Закупорка просвета аппендикса обычно предшествует аппендициту. Эта непроходимость может быть вызвана несколькими различными заболеваниями, включая гиперплазию лимфоидных фолликулов, фекалитом (твердой, уплотненной массой кала), инородными телами, семенами или паразитами. Закупорка проксимального просвета червеобразного отростка препятствует оттоку слизистых выделений от стенок червеобразного отростка, что в конечном итоге вызывает расширение дистального просвета червеобразного отростка. Это вздутие способствует бактериальной инвазии и отеку стенки аппендикса, что в конечном итоге приводит к воспалению и боли.

Некоторые случаи аппендицита имеют другую этиологию. Эти менее распространенные случаи начинаются с прямого изъязвления слизистой оболочки, вызванного скоплением слизи внутри червеобразного отростка, иногда называемого мукоцеле, что приводит к бактериальной инвазии и, как следствие, к аппендициту. Сонографически мукоцеле червеобразного отростка проявляется расширенным, несжимаемым червеобразным отростком с аномальным скоплением остатков (слизи) в просвете. Диаметр аппендикса может стать очень большим, и может быть виден ”луковичный признак» (сонографическое наслоение эхогенных остатков внутри кистозной массы) (см. Таблица 11-1).

ТАБЛИЦА 11-1

Патология аппендикса

Патология	Симптомы	Результаты Сонографии
Аппендицит — классические симптомы	Боль в околопупочной области, сопровождающаяся тошнотой, болью при RLQ и последующей рвотой с повышением температуры; болезненность при возврате (положительный признак Макберни)	Первичные данные: несжимаемый, неперистальтированный аппендикс с глухим концом, измерение АД от наружной стенки к наружной стенке > 6 мм
		Другие результаты*: измерение АД мышечной стенки > 2 мм; эхогенное затемнение аппендиколита; гиперемия с увеличением цветовой допплерографии; воспаленный, эхогенный периаппендикулярный жир; перицекальная или перивезикальная свободная жидкость (асцит); сложная масса, представляющая собой абсцесс.
Аппендицит—другие симптомы	Раздражительность, вялость, боли в животе, анорексия или диарея*
Разрыв	Такой же, как и при неразорвавшемся аппендиците, или неотличимый от него.	Вариабельность; искаженная анатомия с расширением просвета аппендикса или без него; неопределенная гипоэхогенная или сложная периаппендикулярная масса; целевой признак с неоднородными или отсутствующими слоями в стенке; неоднородная перицекальная или перивезикальная масса без перистальтики или свободной жидкости в брюшной полости
Мукоцеле	Варьируется от бессимптомных до возможных болей в правом нижнем квадранте живота, потери веса, тошноты, рвоты, изменения в работе кишечника, анемии и гематохезии.	Расширенный просвет аппендикса; кистозное образование в предполагаемой области червеобразного отростка (с возможным сонографическим наслоением, называемым ”признаком луковицы»); возможная внутренняя эхогенность; отсутствие утолщения стенки аппендикса
Сопутствующие лабораторные показатели при аппендиците		Повышенное количество лейкоцитов > 10 000 / мм 3*

^∗Может присутствовать; точность только этих результатов при постановке диагноза аппендицита ограничена.

Независимо от причины аппендицита, пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью. Если у пациентов нет симптомов, они предпочитают игнорировать симптомы или не могут сообщить о своих симптомах (например, у младенцев и маленьких детей), существует риск разрыва. Непредоставление медицинской помощи в течение 36 часов связано с повышенным риском разрыва червеобразного отростка, и этот риск возрастает в последующие 12-часовые периоды.⁵

6^{Разрыв червеобразного отростка подвергает пациента гораздо большему риску послеоперационных осложнений. Разрыв вызывает попадание наполненной бактериями слизи в брюшину и может привести к диффузному перитониту или образованию абсцесса.} При разрыве червеобразного отростка сонографическая визуализация значительно усложняется, поскольку просвет червеобразного отростка больше не расширен, а анатомия искажена окружающим воспалением и прилегающим абсцессом (см. Таблицу 11-1).

Клиническая картина

2^{Первым классическим симптомом аппендицита является боль в околопупочной области, за которой следует тошнота, боль при RLQ и последующая рвота с повышением температуры.} Все эти симптомы присутствуют в 50% случаев у взрослых. Другие случаи у взрослых и многие случаи у детей могут иметь более незаметные симптомы, такие как раздражительность, вялость, боли в животе, анорексия, лихорадка или диарея, что затрудняет постановку диагноза. Наиболее важным клиническим признаком является боль при пальпации по RLQ. Врачи также используют метод быстрого снятия, чтобы исключить аппендицит. Быстрое удаление выполняется путем надавливания кончиками пальцев непосредственно на область аппендикса, а затем быстрого отпускания. При аппендиците у пациента обычно наблюдается болезненность при отскоке (признак Макберни), связанная с раздражением брюшины. Хотя повышенное количество лейкоцитов (> 10 000 / мм ³) может быть индикатором аппендицита, точность только этого теста ограничена.

3^{Неясная боль в животе, которая иногда возникает при аппендиците, может имитировать несколько других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Важно собрать точный анамнез пациента, чтобы исключить другие заболевания, включая заболевание желчного пузыря; острый пиелонефрит; мочекаменную болезнь мочевыводящих путей; инфекционные или воспалительные состояния слепой и восходящей ободочной кишки; и необычные заболевания, такие как осложненные кисты яичников, кровоизлияние из кисты и перекрут яичника.} Женщинам с подозрительной болью при RLQ следует провести гинекологическое обследование или сонографию органов малого таза, поскольку некоторые болезненные гинекологические состояния могут имитировать аппендицит. Всем женщинам детородного возраста также рекомендуется пройти тест на беременность, чтобы исключить внематочную беременность.

Результаты Сонографии

Градуированная компрессионная сонография — это быстрый, неинвазивный и недорогой способ визуализации нормального или воспаленного червеобразного отростка. При воспалении, аппендикс не сдавливается. Методика не требует подготовки пациента, и сканирование может быть выполнено в наиболее уязвимом месте, что позволяет сопоставить результаты визуализации с симптомами пациента. Чаще всего используется высокочастотный линейный матричный преобразователь в диапазоне от 7 до 12 МГц. Перед сканированием пациента просят указать одним пальцем на место максимальной боли. При постепенной компрессии используется постепенное давление, при этом датчик перемещается от головной части к хвостовой, чтобы сместить нормальные газосодержащие петли кишечника для визуализации воспаленного аппендикса. Этот метод также помогает определить местоположение аномально расположенного аппендикса.⁶

1Доказано, что метод постепенной компрессии, используемый для получения изображения червеобразного отростка, имеет большое значение в диагностике острого аппендицита. Компрессия способствует перемещению нормальных петель кишечника и удалению воздуха от интересующего участка. В более сложных случаях в дополнение к постепенной компрессии может использоваться техника, называемая задней ручной компрессией.,6 Задняя ручная компрессия выполняется обеими руками. Руку, не держащую датчик, кладут на спину пациента и оказывают давление вверх в переднем направлении. В то же время датчик оказывает давление на брюшную полость в заднем направлении. Этот метод помогает визуализировать аппендикс, когда он расположен глубоко.⁶ Положение пациента в положении лежа на левой косой стороне также может быть полезным для визуализации ретроцекального отростка.

Рис. 11-7Если пациент не может указать на конкретную область боли, сонограф должен определить местонахождение аппендикса. Сканирование в режиме реального времени начинается в поперечной плоскости и направляется к верхушке слепой кишки и началу червеобразного отростка. Сканирование начинается сбоку в подвздошной ямке, на уровне пупка. С помощью датчика применяется постепенное давление (постепенная компрессия), чтобы сжать петли кишечника и вывести все газообразное и жидкое содержимое из интересующего участка. Восходящая ободочная кишка сначала идентифицируется как газонаполненная перистальтическая структура с сонографическим изображением кишечника (т. е. Внутреннее эхогенное кольцо, окруженное пятью концентрическими слоями стенки кишечника) (). Восходящая ободочная кишка сканируется каудально до ее окончания в слепой кишке. При расположении датчика в поперечной плоскости слепая кишка сканируется снизу до ее кончика. Нормальная слепая кишка и терминальная часть подвздошной кишки легко сжимаются при умеренном давлении. Терминальная часть подвздошной кишки идентифицируется как сжимаемый перистальтический сегмент кишечника, прилегающий к слепой кишке. Обследование продолжается снизу с определением поясничной и подвздошной мышц, а также наружной подвздошной артерии и вены.

РИСУНОК 11-7 Сонографическое изображение восходящей ободочной кишки у 4-летнего мальчика.

Обследование считается диагностическим, когда идентифицированы поясничная мышца и наружные подвздошные сосуды и когда слепая кишка и терминальная часть подвздошной кишки могут быть адекватно сжаты датчиком для оценки ретроцекальной области. Поскольку червеобразный отросток берет начало в верхушке слепой кишки, но может меняться по положению, его не всегда видно. Чаще всего он направлен медиально или каудально, но может быть ретроцекальным или латеральным по отношению к слепой кишке.

3^{Необходимо осмотреть аппендикс, чтобы исключить аппендицит. Было показано, что визуализация гармонических изменений тканей улучшает диагностическое разрешение по сравнению с обычной сонографией, улучшая визуализацию нормального червеобразного отростка.} Визуализация нормального червеобразного отростка во время сонографии в значительной степени зависит от оператора и составляет от 0 до 82%.³

Рис. 11-8Нормальный червеобразный отросток, когда он идентифицирован, имеет вид трубчатой структуры со слепым концом размером 6 мм или менее в переднезаднем направлении (AP) от наружной стенки до наружной стенки ( до 11-10). Аппендикс следует сканировать как в продольной, так и в поперечной плоскостях с проведением нескольких измерений для постановки наиболее точного диагноза. Область вокруг аппендикса также следует просканировать на предмет скопления жидкости и других патологий желудочно-кишечного тракта или органов малого таза.

РИСУНОК 11-8 Поперечное изображение нормального червеобразного отростка у 9-летнего мальчика. Диаметр точки доступа составляет 4,1 мм (нормальное измерение точки доступа <6 мм).

РИСУНОК 11-8 Измерение нормального поперечного АД у того же 9-летнего мальчика, показанного на РИСУНКЕ 11-9, демонстрирующем компрессию. При компрессии диаметр точки доступа составляет 3,5 мм. Компрессия червеобразного отростка недостижима в положительных случаях аппендицита.

РИСУНОК 11-10 Продольный снимок нормального червеобразного отростка у того же 9-летнего мальчика, показанный на Рисунки 11-8 и 11-9.

Аппендицит

Рис. 11-11Сонографические данные при неперфорированном аппендиците включают трубчатую структуру с глухим концом () с толщиной мышечной стенки более 2 мм (рис. 11-12), диаметр аппендикса (от наружной стенки до наружной стенки) более 6 мм (рис. 11-13 и 11-14), который не сдавливается (рис. 11-15), неперистальтический признак аномально утолщенного слои стенки кишки при осмотре по короткой оси, а иногда и вздутие или закупорка просвета аппендикса, сопровождающиеся повышенной эхогенностью (отеком), окружающей аппендикс (рис. 11-16). Результаты также могут включать эхогенный затененный аппендиколит (рис. 11-17), перицекальную или перивезикальную свободную жидкость (рис. 11-18) или повышенную цветовую допплерографию стенки червеобразного отростка, указывающую на повышенную перфузию червеобразного отростка (рис. 11-19).

РИСУНОК 11-11 Трубчатая структура с глухим концом, идентифицированная как воспаленный аппендикс при RLQ.

РИСУНОК 11-12 Вид стенки червеобразного отростка в поперечном направлении с измерением АД 2,5 мм (в норме <2 мм).

РИСУНОК 11-13 Продольный вид воспаленного червеобразного отростка с измерением расстояния от наружной стенки до наружной стенки 1,1 см (в норме <6 мм).

РИСУНОК 11-14 Поперечный вид воспаленного червеобразного отростка с измерением АД от наружной стенки до наружной стенки 1,1 см (в норме <6 мм).

РИСУНОК 11-15 Поперечное изображение воспаленного червеобразного отростка, которое не меняется при сдавливании.

РИСУНОК 11-16 Поперечный снимок воспаленного червеобразного отростка с повышенной эхогенностью окружающих тканей, что свидетельствует об отеке.

РИСУНОК 11-17 Продольный вид воспаленного червеобразного отростка с аппендиколитом. Акустическое затенение видно позади аппендиколита.

РИСУНОК 11-18 Свободная жидкость около кончика воспаленного аппендикса.

РИСУНОК 11-19 Продольный снимок показывает увеличение цветовой допплерографии в стенке червеобразного отростка, что указывает на повышенную перфузию червеобразного отростка.

Критерий измерения АД от внешней стенки к внешней стенке для диагностики аппендицита может варьироваться в зависимости учреждения. В некоторых учреждениях используется толщина более 7 мм, чтобы предотвратить высокий процент ложноположительных диагнозов аппендицита. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы точно диагностировать или исключить аппендицит, оценивая критерий измерения наряду с другими результатами сонографии, а также клиническими симптомами пациента (см. Таблица 11-1).

Рис. 11-20Результаты сонографии при перфорации или разрыве червеобразного отростка могут включать целевой признак с неоднородными или отсутствующими слоями в стенке и с неоднородными перицекальными или перивезикальными образованиями без перистальтики или свободной жидкостью в брюшной полости. Гангренозный аппендицит можно предположить, когда сонографическое изображение показывает потерю эхогенного подслизистого слоя и отсутствие цветопередачи в этом сегменте червеобразного отростка. Периаппендикулярные абсцессы могут быть обнаружены в случаях разрыва до или после аппендэктомии и обычно проявляются в виде расплывчатых гипоэхогенных или сложных образований (). Абсцессы обычно успешно дренируются после аппендэктомии с помощью проводника для трансректальной биопсии на внутриполостном датчике. Введение датчика в прямую кишку позволяет провести адекватную визуализацию и дренирование абсцесса с помощью сонографии.

РИСУНОК 11-20 Абсцесс, развившийся после аппендэктомии, обнаружен в RLQ у 22-летнего пациента с разрывом червеобразного отростка. Абсцессы обычно выглядят как расплывчатые гипоэхогенные или сложные образования.

3Ложноотрицательный сонографический диагноз является обычным явлением, когда происходит невизуализация червеобразного отростка. Причины невизуализации включают скопление воздуха или кала, ожирение, ригидность брюшной стенки или боль, сканирование ребенка, отказывающегося сотрудничать, аномально большой аппендикс или атипичное расположение аппендикса.,6 В этих случаях может быть назначена компьютерная томография аппендикса для подтверждения диагноза перед операцией.

В таблице 11-1 приведены симптомы, результаты сонографии и лабораторные показатели, связанные с аппендицитом.

Краткие сведения

2^{Подозрение на острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием, требующим срочной абдоминальной операции у педиатрических пациентов.} Необходимо соблюдать осторожность для правильной диагностики аппендицита, поскольку симптомы могут имитировать другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Подтверждение аппендицита с помощью сонографии требует навыков сонографа и врача-переводчика. Эти навыки следует приобретать с помощью образования и опыта. Хотя сонография зависит от оператора, она уже много лет является отличным инструментом для идентификации червеобразного отростка. Положительное заключение сонографического исследования ускоряет постановку диагноза и терапию в клинически сомнительных случаях и сокращает количество отрицательных результатов лапаротомии. Поскольку сонография имеет ограничения в визуализации желудочно-кишечного тракта, могут потребоваться другие методы, такие как компьютерная томография, для уточнения недиагностических или сомнительных результатов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА

Перед выполнением УЗИ пациента попросили указать одним пальцем на область максимальной боли. Он указал на область точки Макберни. УЗИ-оператор начал сканирование в этой области и выполнил полное обследование брюшной полости и таза, чтобы исключить другие патологии. В области червеобразного отростка в RLQ была обнаружена несжимаемая конструкция с глухим концом, с измерением АД от стенки к наружной стенке 7 мм в продольном направлении и 6,7 мм в поперечном. Структура также содержала эхогенный материал, который, возможно, представлял собой мелкие частицы аппендиколита. Сонолог поставил диагноз «острый аппендицит». Пациент был доставлен в операционную вскоре после УЗИ, и патологические образцы подтвердили диагноз острого аппендицита.

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. 5-летняя девочка поступает в отделение неотложной помощи с болью при RLQ, тошнотой и рвотой. Во время опроса матери врач выясняет, что у матери в детстве была аппендэктомия. Обсудите генетическую связь семейного аппендицита.

Рис. 11-2119-летняя женщина обращается в отделение неотложной помощи через 5 дней после аппендэктомии. Последние 3 дня она испытывает боль при RLQ и лихорадку. При физикальном осмотре у нее болезненность по всей правой стороне. Была выполнена эндовагинальная сонограмма, которая выявила заполненную жидкостью структуру в RLQ (2. ). Принимая во внимание историю ее хирургического анамнеза, каков наиболее вероятный диагноз этой заполненной жидкостью структуры? Что будет включать лечение пациентки?

РИСУНОК 11-21 Заполненная жидкостью структура, выявленная при RLQ во время эндовагинальной сонограммы 19-летней женщины с удалением аппендицита в анамнезе.

3. 42-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи после автомобильной аварии. Была сделана серия рентгенограмм, чтобы исключить травму. Анализ крови отрицательный на заболевания почек или печени, но показывает повышенный уровень лейкоцитов (12 000 / мм³). У пациента высокая температура, и он болезненный, когда врач пальпирует RLQ. При дальнейшем обследовании пациент признает, что у него были боли в RLQ в течение последних 5 дней. На рентгенограмме брюшной полости обнаружен кальциноз в RLQ (Рис. 11-22). Обсудите дифференциальные диагнозы, связанные с этим открытием. Какой визуализирующий тест следует назначить следующим?

РИСУНОК 11-22 Рентгенограмма брюшной полости 42-летнего пациента после автомобильной аварии показывает кальциноз в RLQ. Кальцификация также видна в RLQ (стрелка).

4. 24-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с болью по RLQ и лихорадкой. При физикальном осмотре у нее была обнаружена болезненность по RLQ. Были проведены анализы крови и мочи, и результаты были положительными в отношении беременности. Сонограмма органов малого таза показала жизнеспособный плод на 13 неделе. Сонограф также просканировал RLQ в месте максимальной болезненности. Была идентифицирована тупая, трубчатая, растянутая, несжимаемая, неперистальтическая структура с кровотоком (цветной поток) размером 8 × 6 мм (Рис. 11-23 Для 11-25). Каков наиболее вероятный диагноз этого образования?

РИСУНОК 11-23 Продольное изображение червеобразного отростка у беременной женщины 24 лет с измерением АД от наружной стенки до наружной стенки 8 мм.

РИСУНОК 11-23 Поперечное изображение червеобразного отростка с компрессией у той же 24-летней беременной женщины, показанное на рисунке 11-24, с измерением АД от наружной стенки до наружной стенки 6 мм.

РИСУНОК 11-25 Поперечное цветное допплеровское изображение аппендикса у той же 24-летней беременной женщины, показанное на Рисунки 11-23 и 11-24.

Рис. 11-2618-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с неясной правосторонней болью, рвотой и тошнотой. Была заказана УЗИ брюшной полости с акцентом на область червеобразного отростка. Изображения показали червеобразный отросток размером 21,2 × 24,2 мм (5. ). Что, скорее всего, представляют собой эхогенные остатки в просвете аппендикса? Какие еще находки видны на снимке? Каков наиболее вероятный диагноз для данного пациента?

РИСУНОК 11-26 Поперечное изображение аппендикса у 18-летнего мужчины диаметром 21,2 × 24,2 мм.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. A ____________ аппендикс должен быть идентифицирован, чтобы полностью исключить аппендицит.

a. Перфорированный

b. Нормальный

c. Органы малого Таза

d. Забрюшинное пространство

2. Ультразвуковая визуализация червеобразного отростка включает в себя использование метода, называемого:

a. Постепенное сжатие

b. Градуированная компрессия

c. Градуированная компрессия

d. Сжатие с натиранием

3. При ультразвуковом исследовании червеобразного отростка используется линейный преобразователь с диапазоном частот ____________ МГц.

a. От 1 до 2

b. 4-5

c. 6-7

d. с 7 по 12

4. Червеобразный отросток возникает из нижнего конца ____________, расположен недалеко от соединения конечной подвздошной кишки тонкой кишки и проксимального отдела восходящей ободочной кишки.

a. Нисходящая ободочная кишка

b. Поперечная ободочная кишка

c. Сигмовидная

d. Слепая кишка

5. Болезненность при повторном введении в RLQ, обнаруживаемая у пациентов с аппендицитом, связана с:

a. Раздражение брюшины

b. Повышенный уровень лейкоцитов

c. Асцит

d. Инородные тела

6. Аппендикс может быть “скрыт” от передней брюшины ____________% в зависимости от времени.

a. 15

b. 30

c. 45

d. 60

7. Повышенная чувствительность в RLQ называется:

a. Аппендиколит

b. Знак Макберни

c. Перицекальный признак

d. Градуированный знак

8. Риск разрыва значительно возрастает, если аппендицит не лечить в течение ____________ часов после появления симптомов.

a. 36

b. 24

c. 12

d. 2

9. Повышенный уровень ____________ может быть показателем аппендицита; однако точность только этого теста ограничена.

a. Температура

b. Гематокрит

c. Количество лейкоцитов

d. Количество эритроцитов в крови

10. Классические симптомы аппендицита включают околопупочную боль, за которой следует тошнота, ____________ боль и последующая рвота с повышением температуры.

a. LUQ

b. LLQ

c. RUQ

d. RLQ