Подробное ультразвуковое исследование В первом триместре беременности
Введение
Роль ультразвукового исследования в первом триместре беременности изменилась за последние 30 лет с внедрением скрининга прозрачности затылка (NT) и значительными усовершенствованиями ультразвуковых технологий. Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности, от 6 до 16 недель, в первую очередь проводилось для подтверждения сердечной деятельности, расположения гестационного мешка, даты беременности, количества плодов и для оценки придатков. Кроме того, ультразвук использовался для проведения инвазивных процедур, таких как забор ворсинок хориона и амниоцентез. Благодаря широкому использованию скрининга NT в первом триместре оценка анатомии плода стала частью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности, и многие пороки развития плода, которые были обнаружены во втором и третьем триместрах беременности, теперь выявляются в первом триместре. Основные аномалии развития плода, такие как водянка плода, анэнцефалия, аномалия ножки тела, большие дефекты передней брюшной стенки, мегацистит и другие (см. Таблицу 5.1), в настоящее время почти повсеместно выявляются в первом триместре.1 С накоплением знаний и расширением опыта подход к ультразвуковому исследованию в первом триместре беременности со временем изменился. Текущая цель ультразвукового исследования в первом триместре включает элемент анатомической оценки плода, и в руках экспертов детальная оценка анатомии плода достижима, и теперь возможно последовательное выявление нескольких основных пороков развития плода. Преимущества анатомического исследования плода в первом триместре беременности включают возможность получить изображение плода целиком на одном снимке, отсутствие окостенения костей, которое мешает обзору на более поздних сроках беременности, повышенную подвижность плода, что позволяет проводить визуализацию под разными углами, и доступность трансвагинального ультразвукового исследования высокого разрешения, благодаря которому ультразвуковой преобразователь находится в непосредственной близости от органов плода. Однако проблемы анатомического исследования в первом триместре беременности включают необходимость сочетания абдоминального и трансвагинального доступа в некоторых случаях, небольшой размер органов плода и отсутствие некоторых сонографических маркеров аномалий развития плода, которые обычно наблюдаются во втором триместре беременности. По нашему опыту, эффективность анатомического исследования плода в первом триместре повышается при применении систематического подхода.
Таблица 5.1 • Основные аномалии развития плода, которые потенциально можно легко выявить при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности | ||||||||||||||||||
| Раннее водянение | Анэнцефалия | Голопрозэнцефалия Алобара | Аномалия ножки тела | Эктопия сердца | Большое омфалоцеле | Большой гастрошизис | Мегацистис | Молярная плацента | |||||||||
Раннее водянение | ||||||||||||||||||
Анэнцефалия | ||||||||||||||||||
Голопрозэнцефалия Алобара | ||||||||||||||||||
Аномалия ножки тела | ||||||||||||||||||
Эктопия сердца | ||||||||||||||||||
Большое омфалоцеле | ||||||||||||||||||
Большой гастрошизис | ||||||||||||||||||
Мегацистис | ||||||||||||||||||
Молярная плацента |
В этой главе мы рассказываем о нашем систематическом подходе к подробному анатомическому исследованию плода в первом триместре, определяемому на сроке от 11 до 14 недель беременности. Мы ввели термин «подробное«, чтобы отразить комплексный характер этого подхода к анатомии плода в первом триместре. Этот системный подход основан на ультразвуковом исследовании «морфология / анатомия” во втором триместре беременности. Важно подчеркнуть, что проведение подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности требует от оператора значительных знаний в области акушерской сонографии, ультразвукового оборудования высокого разрешения и знания современной литературы по этому вопросу. Оптимизация ультразвукового исследования в первом триместре беременности, как описано в главе 3 этой книги, наряду с использованием трансвагинального доступа с цветной допплерометрией и трехмерного (3D) ультразвука по клиническим показаниям повысит его точность. В главе 1 мы перечислили существующие национальные и международные рекомендации по проведению ультразвукового исследования в первом триместре беременности. Системный подход, предлагаемый в этой главе, расширяет существующие рекомендации и направлен на детальную оценку анатомии плода на ранних сроках беременности. Мы разрабатывали этот подход к подробному ультразвуковому исследованию в первом триместре беременности в течение нескольких лет и обнаружили, что он эффективен при скрининге пороков развития плода на ранних сроках беременности. Несомненно, по мере появления новой информации и технологических достижений в области ультразвуковой визуализации подход к подробному ультразвуковому исследованию в первом триместре беременности со временем будет меняться.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
За последние 25 лет в нескольких исследованиях сообщалось о возможности использования ультразвука для выявления пороков развития плода на ранних сроках беременности.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Исследования по этому вопросу варьировались, при этом в некоторых сообщались о высоких показателях выявления аномалий развития плода с помощью ультразвука на ранних сроках беременности, выполняемых в специализированных центрах со значительным опытом.9, 12,15, 16, 17, 18 Лишь в нескольких исследованиях сообщалось о выявлении пороков развития плода на ранних сроках беременности в больших скрининговых группах населения с помощью ультразвуковых исследований, выполняемых несколькими экспертами с различным уровнем квалификации.1 Кроме того, сроки беременности варьировались в зависимости от исследования: некоторые сообщают о частоте выявления до 16 недель беременности в рамках “УЗИ на ранних сроках беременности”, в то время как другие ограничивают ультразвуковое исследование 11-14 неделями беременности. Особый интерес представляет комплексное исследование Сингелаки и соавт.,1 в котором сообщалось об обнаружении аномалий развития плода во время сканирования на сроке от 11 до 13 недель в популяции из 44 859 пациентов после исключения 332 выявленных анеуплоидий.1 Авторы классифицировали типы пороков развития плода в первом триместре беременности на четыре основные группы: всегда обнаруживаемые, иногда обнаруживаемые, редко обнаруживаемые и необнаруживаемые.1 В таблице 5.2 обобщены результаты этого исследования.1
По нашему опыту, существует четыре основных пути, которые приводят к пренатальной диагностике пороков развития плода в первом триместре:
- Основной порок развития, хорошо видимый: Порок развития легко распознать во время обычного ультразвукового исследования в первом триместре или ультразвукового исследования, выполняемого для измерения NT, даже при ограниченных навыках врача.1,13 таблице 5.1 приведены некоторые из основных аномалий, которые хорошо видны в первом триместре.
- Утолщение затылочной области: Сообщалось о многих пороках развития плода в сочетании с утолщением NT при наличии или отсутствии хромосомной анеуплоидии. При обнаружении утолщенного NT обычно предлагается инвазивное генетическое тестирование наряду с ультразвуковым исследованием плода. Этот подход позволил диагностировать в первом триместре сложные аномалии сердца, головного мозга, скелета, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, как это представлено в различных главах этой книги. В некоторых случаях сопутствующий порок развития плода не обнаруживается в первом триместре, а скорее выявляется во втором триместре или даже после рождения, и, таким образом, предполагается связь с повышенным NT. В таблице 9.3 в главе 9 обобщены пороки развития плода, которые, как известно, связаны с утолщением НТ.
- Беременности с высоким риском пороков развития плода: Когда беременность сопряжена с высоким риском аномалий развития плода из-за предшествующего анамнеза пораженного ребенка или из-за известного характера наследования определенного порока развития, подробное ультразвуковое исследование в первом триместре может выявить порок развития плода. Примеры включают беременность с предшествующей расщелиной позвоночника, аутосомно-рецессивный тип наследования, выявленный при предыдущей беременности, или аутосомно-доминантный тип наследования, присутствующий у одного из родителей. Наличие незначительных результатов при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности может иметь значение в таких случаях, как наличие аномальной внутричерепной прозрачности, полидактилии, эхогенных почек, аномалий скелета, заячьей губы и неба и других. Некоторые из этих тонких результатов подробно обсуждаются в различных главах этой книги.
- Подробное ультразвуковое исследование в первом триместре при беременности с низким риском: Выявление пороков развития плода в первом триместре также может быть результатом подробного ультразвукового исследования, которое обычно проводится после 11 недели беременности.11,13,19 С повышением квалификации и опыта в проведении подробного ультразвукового исследования в первом триместре сонографы и сонологи могут решить применять этот подход ко всем беременностям в первом триместре после 11 недели беременности для скрининга аномалий развития плода. Таким образом, подробное ультразвуковое исследование в первом триместре будет дополнением к ультразвуковому исследованию во втором триместре. Однако важно отметить, что в настоящее время существует несколько ограничений для подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности, и поэтому важно перечислить эти ограничения до его введения.
ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДРОБНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Материнские аспекты
Одно из основных ограничений подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности связано с доступностью относительно небольшого гестационного мешка для ультразвукового исследования при увеличении габитуса тела матери, при наличии предшествующей абдоминальной операции с рубцеванием и / или при наличии крупных лейомиом с затенением сзади. В таких условиях использование трансвагинального доступа или повторное ультразвуковое исследование на 16 неделе беременности либо с помощью трансабдоминального линейного зонда высокого разрешения, либо с помощью трансвагинального доступа, если это возможно, может обеспечить достаточный доступ для детальной оценки анатомии плода. Однако иногда кратковременные схватки матери могут задерживать плод в одной области матки и ограничивать доступ к ультразвуку. По нашему опыту, повторное сканирование пациентки через 15-30 минут обеспечивает лучший доступ, поскольку в большинстве случаев сокращения матки проходят (Рис. 5.1).
Косвенные признаки пороков развития плода
Еще одним ограничением подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности является отсутствие классических косвенных признаков пороков развития плода, которые обычно наблюдаются во втором триместре. Например, в отличие от второго триместра, двусторонняя агенезия почек обычно ассоциируется с нормальным объемом околоплодных вод на ранних сроках беременности, а открытая расщелина позвоночника обычно не имеет признаков лимона или банана в первом триместре, что очень часто наблюдается во втором триместре беременности. Другие примеры включают отсутствие гиперэхогенности или кистозных изменений в поражениях легких в первом триместре и отсутствие уверенности в аномальных прозрачных полостях при некоторых поражениях центральной нервной системы (ЦНС), которые обычно используются при ультразвуковом исследовании во втором триместре. Кроме того, биометрические изменения плода и ограничение роста, которые обычно ассоциируются с пороками развития плода, не проявляются на ранних сроках беременности и не могут быть использованы в качестве подсказки о наличии сопутствующих пороков развития. По всем этим и другим причинам важно отметить, что подробное ультразвуковое исследование в первом триместре для изучения анатомии плода не заменяет традиционное ультразвуковое исследование во втором триместре, а скорее дополняет его, особенно при беременности высокого риска. Беременные женщины должны быть проинформированы об этих ограничениях.
Рисунок 5.1: A: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в первом триместре беременности, показывающее сокращение матки в середине, которое удерживает плод в средней части полости. Мы не смогли завершить ультразвуковое исследование, несмотря на попытку трансвагинального доступа. Ультразвуковое исследование было повторено через 35 минут (B), которое показало разрешение схваток, оптимизацию визуализации и свободное перемещение плода в полости матки. |
Время развития определенных пороков развития во время беременности
Важно отметить, что основным ограничением подробного ультразвукового исследования в первом триместре для исследования анатомии плода является то, что некоторые результаты ультразвукового исследования, которые видны на ранних сроках беременности, могут исчезнуть при продолжении наблюдения во втором триместре беременности. Примеры включают, среди прочего, некоторые случаи утолщения ПЖ, трикуспидальной регургитации, диспропорции желудочков сердца, раннего водянения плода и внутрибрюшных кистозных поражений. С другой стороны, некоторые пороки развития, которые традиционно видны во втором триместре, такие как кистозные поражения легких и почек, стеноз клапанов сердца, аномалии коры головного мозга, дисгенезия червеобразного отростка мозжечка, агенезия мозолистого тела, атрезии желудочно-кишечного тракта и другие, обычно связаны с нормальными результатами УЗИ на ранних сроках беременности. Поэтому для сонографов и сонологов важно быть знакомыми с естественным течением врожденных пороков развития и консультировать пациентов относительно ограничений ультразвукового исследования в первом триместре беременности в этом отношении.
Аспекты безопасности
Подробное ультразвуковое исследование в первом триместре беременности проводится в период развития и быстрого роста органов плода. Таким образом, крайне важно свести к минимуму воздействие ультразвука на плод, особенно при использовании импульсной допплерографии, учитывая связанную с ней высокую энергию. Как подробно обсуждалось в главе 2, всегда следует соблюдать принцип ALARA (максимально низкий, насколько это разумно достижимо), и оператор должен следить за тем, чтобы уровни тепловых и механических показателей всегда соответствовали безопасным методам. Риск воздействия ультразвука на плод всегда должен быть сбалансирован с пользой ультразвукового исследования на ранних сроках беременности. Обратитесь к Главе 2 этой книги для всестороннего обсуждения биоэффектов и безопасности ультразвука.
ПОДРОБНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В этом разделе мы определяем наш подход к подробному ультразвуковому исследованию в первом триместре беременности для изучения анатомии плода и описываем компоненты этого ультразвукового исследования. Как указано во Вводном разделе этой главы, подробное ультразвуковое исследование в первом триместре проводится на 11-14 неделе беременности. Компоненты подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности включают общий обзор и биометрию плода, комплексную оценку анатомии плода, а также оценку состояния матки и придатков. Это подробное ультразвуковое исследование в первом триместре предназначено не для замены традиционного ультразвукового исследования во втором триместре, а скорее для его дополнения и в большинстве случаев обеспечивает раннюю уверенность в норме. Три компонента подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности описаны в следующих разделах этой главы.
Общий обзор и биометрия плода
Начальные аспекты ультразвукового исследования в первом триместре включают подтверждение местоположения гестационного мешка в полости эндометрия, наличие сердечной деятельности и количество плодов. Это может быть легко выполнено с помощью УЗИ брюшной полости, но в некоторых случаях может потребоваться трансвагинальный доступ. Следует отметить положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки (Рис. 5.2), имея в виду, что большинство предлежаний плаценты, диагностируемых на ранних сроках беременности, не имеют клинического значения и разрешатся при повторном ультразвуковом исследовании в третьем триместре беременности (см. Главу 15). При беременностях, перенесших кесарево сечение, рубец идеально оценить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.20 При таких беременностях следует обращать внимание на расположение гестационного мешка в полости эндометрия, и имплантация в нижний сегмент матки должна вызывать подозрение на повышенный риск срастания плаценты21,22 (см. Главу 15). Кроме того, имплантация гестационного мешка в рубец после кесарева сечения (имплантация рубца после кесарева сечения) имеет важное значение, учитывая его связь с прирастанием плаценты и серьезными осложнениями беременности.22,23 При наличии двойни или многоплодной беременности высшей степени тяжести определение хорионичности и амнионичности в первом триместре имеет первостепенное значение. Также следует сообщить о наличии и размере любого значительного субхорионического кровотечения (Рис. 5.3).
Рисунок 5.2: Положение плаценты (Р) следует оценивать по отношению к шейке матки (стрелки) в первом триместре беременности. Это часто выполняется с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования. Обратите внимание, что плацента (P) является предлежанием при данной беременности, поскольку показано, что она покрывает внутреннюю часть шейки матки (звездочка). Наличие предлежания плаценты в первом триместре не имеет клинического значения и должно быть обследовано во втором триместре беременности. |
Рисунок 5.3: Субхорионическая гематома (стрелки) при беременности на 12 неделе беременности у пациентки с вагинальным кровотечением. Подробности смотрите в тексте. |
Рисунок 5.4: Биометрические измерения плода в первом триместре включают длину темени (CRL), показанную на A, бипариетальный диаметр (BPD) и окружность головы (HC), показанные на B, окружность живота (AC), показанную на C, и длину бедра (FL), показанную на D. |
Рисунок 5.4: (продолжение) |
Биометрические измерения для определения даты беременности являются неотъемлемой частью ультразвукового исследования в первом триместре и включают измерение длины темени, бипариетального диаметра, окружности головы, брюшной полости (AC) и длины бедра (FL) (Рис. 5.4). Любое существенное расхождение в биометрических измерениях должно указывать на возможное наличие анатомических аномалий или генетических пороков развития. Биометрия плода в первом триместре и датирование беременности подробно обсуждаются в главе 4. В таблице 5.3 перечислены компоненты общего обзора и биометрии плода при подробном ультразвуковом исследовании в первом триместре.
Комплексная оценка анатомии плода
Комплексная оценка анатомии плода является важным компонентом подробного ультразвукового исследования в первом триместре. Этот подход к анатомии плода на ранних сроках беременности включает несколько сагиттальных, аксиальных и корональных плоскостей плода. Приобретение технических навыков, необходимых для отображения соответствующих анатомических плоскостей, и глубокое знание текущей литературы по этому вопросу являются необходимыми условиями для проведения подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности. В этом разделе мы представляем наш системный подход к оценке анатомии плода при детальном ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности.
Общая анатомическая оценка
Начальный этап исследования анатомии плода в первом триместре беременности включает получение изображения плода в передней средне-сагиттальной плоскости, когда это технически возможно. Эта средне-сагиттальная плоскость позволяет провести общую анатомическую оценку, учитывая, что в эту плоскость обычно помещается весь плод (Рис. 5.5). В этой средне-сагиттальной плоскости отображаются несколько важных анатомических ориентиров, которые перечислены в Таблице 5.4. В этой средне-сагиттальной плоскости субъективно оцениваются размер и пропорции головы, грудной клетки и туловища плода и распознаются следующие анатомические области: профиль лица плода и срединные внутричерепные структуры, передняя брюшная стенка, желудок плода и мочевой пузырь. Слегка наклоняя датчик от средней линии к левой и правой парасагиттальной плоскостям, можно визуализировать руки и ноги. Многие из тяжелых пороков развития плода, которые могут быть обнаружены в первом триместре беременности (таблица 5.1), будут указывать на аномалии в средне-сагиттальной плоскости, и углубленная оценка анатомических областей плода, как описано в следующих разделах, поможет подтвердить наличие или отсутствие других аномалий развития плода. По клиническим показаниям цветовое и импульсное допплеровское исследование венозного протока также лучше всего оценивать в этой средне-сагиттальной плоскости.
Таблица 5.3 • Общий обзор и биометрия плода по результатам подробного ультразвукового исследования в Первом триместре беременности | ||||||||||||
| Расположение гестационного мешка | Сердечная деятельность | Количество плодов | Расположение плаценты по отношению к шейке матки | Наличие субхорионического кровотечения | Биометрия плода | ||||||
Расположение гестационного мешка | ||||||||||||
Сердечная деятельность | ||||||||||||
Количество плодов | ||||||||||||
Расположение плаценты по отношению к шейке матки | ||||||||||||
Наличие субхорионического кровотечения | ||||||||||||
Биометрия плода | ||||||||||||
Рисунок 5.5: Средне-сагиттальная плоскость плода в дорзостерном положении позволяет оценить несколько ключевых анатомических областей, таких как голова, лицо, прозрачность затылочной области (NT), брюшная стенка и мочевой пузырь. Смотрите Таблицу 5.4 и текст для получения более подробной информации. CRL, длина от макушки до крестца. |
Таблица 5.4 • Средне-сагиттальная плоскость плода | |||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Профиль головы и лица | От лба до подбородка с нормальной физиологической выпуклостью лба. Нормальные нос, рот и внутримозговые структуры | Голова и тело | Нормальная пропорция головы к туловищу, голова немного более выпуклая. CRL в пределах нормы. | Грудная клетка | Сердечная деятельность подтверждена. Легкие и диафрагма в норме | Брюшная полость и таз | Нормальное введение пуповины, слегка увеличенный живот, нормальные желудок и мочевой пузырь, отсутствие аномальных кистозных структур и эхогенных аномальных поражений | CRL, длина от макушки до крестца. | ||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | ||||||||||||||||||||||
Профиль головы и лица | От лба до подбородка с нормальной физиологической выпуклостью лба. Нормальные нос, рот и внутримозговые структуры | ||||||||||||||||||||||
Голова и тело | Нормальная пропорция головы к туловищу, голова немного более выпуклая. CRL в пределах нормы. | ||||||||||||||||||||||
Грудная клетка | Сердечная деятельность подтверждена. Легкие и диафрагма в норме | ||||||||||||||||||||||
Брюшная полость и таз | Нормальное введение пуповины, слегка увеличенный живот, нормальные желудок и мочевой пузырь, отсутствие аномальных кистозных структур и эхогенных аномальных поражений | ||||||||||||||||||||||
CRL, длина от макушки до крестца. | |||||||||||||||||||||||
Голова и шея плода
Для оценки анатомии головки и шеи плода в первом триместре требуется визуализация в средне-сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях.
Средне-Сагиттальная плоскость
Увеличенная средне-сагиттальная плоскость головы и шеи позволяет оценить многие анатомические области, включая NT, профиль лица с носовой костью и заднюю ямку. Нормальные анатомические особенности средне-сагиттальной плоскости головы и шеи показаны на рисунке 5.6.
- Прозрачность затылка: Важна количественная оценка NT в средне-сагиттальной плоскости головы и шеи, поскольку утолщенный NT связан с большим количеством анатомических и генетических аномалий плода. Фактическое измерение утолщенного NT также важно, поскольку толщина коррелирует с исходом беременности (см. Главу 9).
Рисунок 5.6: Средне-сагиттальная плоскость головки плода, показывающий контрольный список анатомических областей для комплексной оценки состояния лица и головного мозга. Смотрите Таблицы 5.5 и 5.6 и текст для получения более подробной информации. IT, внутричерепная прозрачность. |
- Профиль лица: Профиль лица оценивается полностью, включая лоб, переносицу, носовую кость, верхнюю и нижнюю челюсти (Рис. 5.6). Таблица 5.5 представляет собой контрольный список анатомической оценки увеличенной средне-сагиттальной плоскости лица плода в первом триместре. Аномалии, которые могут быть обнаружены в этой плоскости, включают анэнцефалию, голопрозэнцефалию, переднее цефалоцеле, хоботок, отсутствие носовой кости, верхнечелюстную щель или выпячивание (связанное с расщелиной неба), эпигнатус, ретрогнатию и другие. Аномалии, которые могут быть обнаружены в средне-сагиттальной плоскости профиля лица, описаны и проиллюстрированы в главе 9.
- Задняя ямка: В срединно-сагиттальной плоскости анатомия задней ямки может быть тщательно изучена (Рис. 5.6) и включает следующие ориентиры: гипоэхогенный ствол головного мозга с эхогенной задней границей, безэхогенный четвертый желудочек, описываемый как внутричерепная прозрачность, заднее эхогенное сосудистое сплетение четвертого желудочка и безэхогенная большая цистерна, расположенная кзади от четвертый желудочек и перед эхогенной затылочной костью. Таблица 5.6 представляет собой контрольный список анатомической оценки средне-сагиттальной плоскости задней ямки в первом триместре. Аномалии, которые могут быть обнаружены в этой плоскости, включают открытую расщелину позвоночника с утолщением ствола мозга и уменьшением жидкости, повышенное содержание жидкости в четвертом желудочке, наблюдаемое при анеуплоидиях, кисте мешка Блейкса, мальформации Денди-Уокера, заднем цефалоцеле и других состояниях. Аномалии, которые можно обнаружить в средне-сагиттальной плоскости задней ямки, представлены и проиллюстрированы в главе 8.
Таблица 5.5 • Средне-сагиттальная и корональная плоскости лица плода | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Лоб | Нормальная форма: не слишком плоская, без чрезмерного выпуклости. Структура не выступает | Область носа | Присутствует нос и окостенела носовая кость | Верхняя челюсть | Ни верхнечелюстной щели, ни выпячивания | Рот | Верхняя и нижняя губы выглядят нормально | Нижняя челюсть | Нормальный внешний вид, ретрогнатии нет | Оба глаза | В корональной плоскости видны глаза и нос между ними. | Ретроназальный треугольник | В коронарной плоскости расщелины нет, нижнечелюстная щель в норме | ||||||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Лоб | Нормальная форма: не слишком плоская, без чрезмерного выпуклости. Структура не выступает | |||||||||||||||||||||||||||||||
Область носа | Присутствует нос и окостенела носовая кость | |||||||||||||||||||||||||||||||
Верхняя челюсть | Ни верхнечелюстной щели, ни выпячивания | |||||||||||||||||||||||||||||||
Рот | Верхняя и нижняя губы выглядят нормально | |||||||||||||||||||||||||||||||
Нижняя челюсть | Нормальный внешний вид, ретрогнатии нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
Оба глаза | В корональной плоскости видны глаза и нос между ними. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ретроназальный треугольник | В коронарной плоскости расщелины нет, нижнечелюстная щель в норме |
Осевые Плоскости
В средне-сагиттальной плоскости датчик поворачивается на 90 градусов, чтобы получить осевые плоскости головки плода, идеально видимые с боковых сторон. Аналогично подходу во втором триместре, четыре осевые плоскости головки плода в первом триместре позволяют всесторонне оценить анатомию ЦНС. Эти плоскости включают аксиальную плоскость на уровне боковых желудочков, аксиальную плоскость на уровне таламуса, аксиально-косую плоскость на уровне мозжечка и задней ямки и аксиальную плоскость на уровне орбит. Нормальные анатомические особенности этих четырех осевых плоскостей головки плода показаны на рисунках 5.7, 5.8 и 5.9. Таблица 5.7 представляет собой контрольный список анатомической оценки осевых плоскостей головки плода в первом триместре.
Таблица 5.6 • Увеличенная средне-сагиттальная плоскость головного мозга плода | ||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Таламус | Визуализируется в виде структуры средней линии | Ствол головного мозга | Визуализируется с задней эхогенной границей, нормальной формы, не утолщена, не изогнута и не истончена | Внутричерепная прозрачность (Четвертый желудочек) | Визуализированы типичное жидкостное пространство и эхогенные линии, сосудистое сплетение четвертого желудочка и большая цистерна | Затылочная кость | Визуализировано и не повреждено | ||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||||||
Таламус | Визуализируется в виде структуры средней линии | |||||||||||||||||||
Ствол головного мозга | Визуализируется с задней эхогенной границей, нормальной формы, не утолщена, не изогнута и не истончена | |||||||||||||||||||
Внутричерепная прозрачность (Четвертый желудочек) | Визуализированы типичное жидкостное пространство и эхогенные линии, сосудистое сплетение четвертого желудочка и большая цистерна | |||||||||||||||||||
Затылочная кость | Визуализировано и не повреждено |
Оценка нормальной овальной формы головы, непрерывности контура головы, переменной оссификации костей черепа и наличия большого мозга, разделяющего полушария на две равные части, можно увидеть в первых трех осевых плоскостях (Рис. 5.7 и 5.8). В аксиальной плоскости на уровне боковых желудочков (рис. 5.7, плоскость 1) видны два больших гиперэхогенных сосудистых сплетения, которые заполняют значительные участки боковых желудочков тонкой периферической оболочкой. Сосудистые сплетения часто асимметричны и касаются латеральных и медиальных границ желудочков, а их площадь составляет от 50% до 75% площади желудочков (рис. 5.7, плоскость 1). Плоскость на уровне таламуса (рис. 5.7, плоскость 2) используется для демонстрации наличия двух разделенных таламусов и расположенных кзади от них мозговых ножек с мозговым водопроводом. Аксиально-косая плоскость на уровне задней ямки (Рис. 5.8) может использоваться для визуализации развивающегося мозжечка и лучше всего показана при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. На этой плоскости лучше всего визуализируются очертания четвертого желудочка в форме песочных часов и его сосудистого сплетения вместе с развивающейся большой цистерной (Рис. 5.8). Четвертая плоскость на уровне орбит (рис. 5.9) демонстрирует оба глаза с выступающим между ними носом. Аномалии, которые можно обнаружить с помощью этих осевых плоскостей головки плода, включают анэнцефалию, голопрозэнцефалию, вентрикуломегалию, энцефалоцеле, открытую расщелину позвоночника и некоторые серьезные аномалии глаз и лица, как описано и проиллюстрировано в главах 8 и 9.
Таблица 5.7 • Осевые плоскости (1-4) головки плода в первом триместре беременности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Головка (плоскости 1-3) | Овальная форма, нормальный контур и окостенение | Бипариетальный диаметр / окружность головы (плоскость 2) | Значения в пределах нормы | Falx cerebri (плоскости 1-3) | Визуализируется разделение двух полушарий | Сосудистые сплетения боковых желудочков (плоскость 1) | Визуализируются два эхогенно разделенных сплетения, часто неодинакового размера, заполняющие более половины боковых желудочков | Талами (плоскости 2 и 3) | Визуализируются два разделенных таламуса с третьим желудочком между ними | Ножки головного мозга (плоскость 2) | Визуализируется сильвиев акведук между ними. Акведук не прикреплен к затылочной кости | Четвертый желудочек (плоскость 3) | Визуализируется сосудистое сплетение четвертого желудочка, форма песочных часов | Глаза (плоскость 4) | В передних аксиальных плоскостях визуализируются две глазные орбиты с носом, возникающим между | Некоторые детали лучше видны при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. | ||||||||||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Головка (плоскости 1-3) | Овальная форма, нормальный контур и окостенение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бипариетальный диаметр / окружность головы (плоскость 2) | Значения в пределах нормы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Falx cerebri (плоскости 1-3) | Визуализируется разделение двух полушарий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сосудистые сплетения боковых желудочков (плоскость 1) | Визуализируются два эхогенно разделенных сплетения, часто неодинакового размера, заполняющие более половины боковых желудочков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Талами (плоскости 2 и 3) | Визуализируются два разделенных таламуса с третьим желудочком между ними | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ножки головного мозга (плоскость 2) | Визуализируется сильвиев акведук между ними. Акведук не прикреплен к затылочной кости | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Четвертый желудочек (плоскость 3) | Визуализируется сосудистое сплетение четвертого желудочка, форма песочных часов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глаза (плоскость 4) | В передних аксиальных плоскостях визуализируются две глазные орбиты с носом, возникающим между | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Некоторые детали лучше видны при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рисунок 5.7: Плоскости 1 и 2 из четырех осевых плоскостей для анатомической оценки головки: плоскость 1 соответствует трансвентрикулярной плоскости, а плоскость 2 — трансталамической плоскости. Смотрите Таблицу 5.7 и текст для получения более подробной информации. Плоскости 1 и 2 берутся у плодов на 13 неделе беременности и исследуются трансабдоминальным линейным зондом. Смотрите Рисунки 5.8 и 5.9 для плоскостей 3 и 4 соответственно. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рисунок 5.8: Плоскость 3 из четырех осевых плоскостей для анатомической оценки головы: Плоскость 3 представляет собой слегка наклонную плоскость на уровне задней ямки, демонстрирующую развивающийся мозжечок и четвертый желудочек в виде внутричерепной прозрачности (IT). Заднюю ямку легко оценить с помощью средне-сагиттального обзора, показанного на рисунке 5.6. Плоскость 3 лучше всего оценить трансвагинальным путем. Смотрите Таблицу 5.7 и текст для получения более подробной информации. |
Рисунок 5.9: Плоскость 4 из четырех осевых плоскостей для анатомической оценки головы: Плоскость 4 — это осевая плоскость, полученная на уровне орбит, демонстрирующая две орбиты, глаза и нос между ними. Смотрите текст для получения более подробной информации. |
Корональная плоскость
В наклонной корональной плоскости лица можно распознать глаза, орбиты и ретроназальный треугольник, состоящий из костей носа, отростков верхней челюсти и передней части верхней челюсти с альвеолярным отростком (Рис. 5.10) (Таблица 5.5). В этой плоскости также видна нижнечелюстная щель (Рис. 5.10). Корональная плоскость лица помогает выявить серьезные аномалии глаз, большие лицевые расщелины и ретрогнатию / микрогнатию. Более подробное обсуждение нормальной и аномальной анатомии лица представлено в главе 9.
Рисунок 5.10: Комплексная оценка анатомии лица включает визуализацию лица в двух плоскостях: средне-сагиттальной, как показано на рисунке 5.6, и корональной, как показано здесь. На этой плоскости короны видны оба глаза и ретроназальный треугольник. Смотрите текст для получения более подробной информации. |
Грудная клетка и сердце плода
Подробное ультразвуковое исследование грудной клетки плода в первом триместре беременности лучше всего проводить в двух осевых плоскостях и одной корональной плоскости. Две осевые плоскости наиболее информативны, когда плод находится в дорзостерном положении в матке, а венечная плоскость в первую очередь предназначена для оценки состояния диафрагмы.
Таблица 5.8 • Осевые плоскости (1 и 2) грудной клетки плода в первом триместре | ||||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Легкие (плоскость 1) | Визуализируются оба легких без плеврального выпота | Ребра (плоскость 1) | Ребра визуализированы, нормальной формы и длины, без отклонений | Ось сердца (плоскость 1) | Левая ось сердца около 45 градусов + /− 15-20 градусов | Четырехкамерный обзор (плоскость 1) | Два почти одинаковых желудочка, два атриовентрикулярных клапана, отсутствие перикардиального выпота, антеградное наполнение двух отдельных желудочков при цветной допплерографии, отсутствие клапанной регургитации | Вид трахеи с тремя сосудами (плоскость 2) | V-образная аорта и легочная артерия на цветной допплерографии с антеградным кровотоком и ходом слева от трахеи | ||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||||||||||
Легкие (плоскость 1) | Визуализируются оба легких без плеврального выпота | |||||||||||||||||||||||
Ребра (плоскость 1) | Ребра визуализированы, нормальной формы и длины, без отклонений | |||||||||||||||||||||||
Ось сердца (плоскость 1) | Левая ось сердца около 45 градусов + /− 15-20 градусов | |||||||||||||||||||||||
Четырехкамерный обзор (плоскость 1) | Два почти одинаковых желудочка, два атриовентрикулярных клапана, отсутствие перикардиального выпота, антеградное наполнение двух отдельных желудочков при цветной допплерографии, отсутствие клапанной регургитации | |||||||||||||||||||||||
Вид трахеи с тремя сосудами (плоскость 2) | V-образная аорта и легочная артерия на цветной допплерографии с антеградным кровотоком и ходом слева от трахеи |
Осевые Плоскости
Две осевые плоскости для анатомической оценки грудной клетки и сердца включают плоскость на уровне четырехкамерного обзора (4CV) и плоскость на уровне трехсосудистого обзора трахеи (3VT). Нормальные анатомические особенности изображений 4CV и 3VT показаны на рисунках 5.11 и 5.12, а также в таблице 5.8.
В плоскости 4CV оцениваются ребра, легкие и положение сердца в грудной клетке, при этом ось сердца направлена влево (рис. 5.11, плоскость 1). Цветная допплерография помогает подтвердить наличие двух отдельных желудочков с раздельным наполнением в диастолу и отсутствие значительной регургитации атриовентрикулярного клапана (Рис. 5.11). При показаниях импульсная допплерография позволяет оценить наличие или отсутствие регургитации трехстворчатого клапана. Цветная допплерография на 4CV также помогает в точном измерении оси сердца (Рис. 5.11) при подозрении на аномалию оси сердца. Аномальная ось сердца или неправильное положение сердца в грудной клетке связаны с пороками развития сердца24 или диафрагмальной грыжей. Аномалии, которые могут быть обнаружены в этой плоскости, включают гипопластию левого или правого желудочка, единственный желудочек, диспропорцию желудочков, большие дефекты межжелудочковой перегородки, аритмии, перикардиальный выпот, диафрагмальную грыжу и другие.
Рисунок 5.11: Грудная клетка плода оценивается в двух плоскостях: аксиальной плоскости на уровне четырехкамерного обзора и аксиальной плоскости на уровне трехсосудистого обзора трахеи. На этом рисунке показана плоскость 1 на уровне четырехкамерного обзора. Эта плоскость предназначена для анатомической оценки сердца, легких и грудной клетки. Плоскость 1 лучше всего оценивать по шкале серого (A) и цветной допплерографии (B), как показано здесь. Ось сердца также может быть измерена в этой плоскости, и добавление цветной допплерографии облегчает ее измерение (B). Смотрите Таблицу 5.8 и текст для получения более подробной информации. |
 Рисунок 5.12: Грудная клетка плода оценивается в двух плоскостях: аксиальной плоскости на уровне четырехкамерного обзора (плоскость 1, показана на рис. 5.11) и аксиальной плоскости на уровне трехсосудистого обзора трахеи (плоскость 2), показанного здесь. Плоскость 2 лучше всего получить при цветной допплерографии, показывающей легочную артерию, аорту, верхнюю полую вену и трахею. Эта плоскость позволяет выявлять сложные аномалии сердца в первом триместре. Смотрите Таблицу 5.8, текст и главу 11 для получения более подробной информации. |
Учитывая технические трудности, связанные с получением изображений левого и правого выводных путей в первом триместре, мы рекомендуем исследовать магистральные сосуды в режиме 3VT с использованием цветной допплерографии (рис. 5.12, плоскость 2). В режиме 3VT можно оценить размер магистральных сосудов, анатомические взаимосвязи и направления кровотока, а также продемонстрировать непрерывность протоков и дуг аорты (рис. 5.12, плоскость 2). Можно распознать V-образную форму магистральных сосудов с ходом слева к эхогенной трахее (рис. 5.12, плоскость 2). При необходимости эта плоскость также может быть использована для демонстрации нормального или отклоняющегося хода правой подключичной артерии с помощью цветной допплерографии в низкоскоростной шкале. Аномалии, которые могут быть обнаружены в плоскости 3VT, включают большинство аномалий конотрункала, серьезные обструкции путей оттока из правого и левого желудочков, правую или двойную дугу аорты и другие. Более подробное обсуждение нормальной и аномальной анатомии сердца представлено в главе 11.
Корональная плоскость
Если подозревается диафрагмальная грыжа в аксиальной плоскости или ее необходимо исключить, легкие и диафрагму лучше визуализировать в венечной плоскости, немного передней от позвоночника и ребер (Рис. 5.13). В этой плоскости можно легко оценить взаимосвязь желудка, диафрагмы и легких. Более подробное обсуждение нормальной и ненормальной анатомии грудной клетки представлено в главе 10.
Брюшная полость и таз плода
Ультразвуковая оценка брюшной полости и таза плода в первом триместре беременности выполняется в трех осевых плоскостях и одной корональной плоскости. Три осевые плоскости наиболее информативны, когда плод находится в дорзостерном положении в матке.
Осевые Плоскости
Три осевые плоскости имеют почти параллельную ориентацию и включают осевую плоскость в верхней части живота, осевую плоскость в середине живота и осевую плоскость в малом тазу. Нормальные анатомические особенности трех осевых плоскостей брюшной полости и малого таза показаны на рисунке 5.14 и в таблице 5.9. Плоскость верхней части живота соответствует плоскости АС и демонстрирует желудок с левой стороны и печень, заполняющую правую брюшную полость (рис. 5.14, плоскость 1). На ранних сроках беременности эхогенность печени немного ниже, чем легких. С высоким разрешением можно продемонстрировать нормальное течение пупочной вены и венозного протока, а также нижней полой вены (НПВ). Расположение НПВ в правой передней части живота видно по сравнению с расположением нисходящей аорты слева от позвоночника.
Таблица 5.9 • Осевые плоскости (1-3) брюшной полости и таза плода в первом триместре беременности | |||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Верхняя часть живота (плоскость 1) | Заполненный желудок с левой стороны и печень с правой стороны | Нисходящая аорта и нижняя полая вена. Пупочная вена с венозным протоком. | Средняя часть живота (плоскость 2) | Нормальное введение пуповины, неповрежденная передняя брюшная стенка и отсутствие жидкости в брюшной полости | Нижняя часть живота и таза (плоскость 3) | Мочевой пузырь заполнен, длина менее7 мм. Две артерии пуповины на цветной допплерографии, граничащие с мочевым пузырем | Некоторые детали лучше видны при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и цветной допплерографии. | |||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | ||||||||||||||||||||||
Верхняя часть живота (плоскость 1) | Заполненный желудок с левой стороны и печень с правой стороны | ||||||||||||||||||||||
Нисходящая аорта и нижняя полая вена. Пупочная вена с венозным протоком. | |||||||||||||||||||||||
Средняя часть живота (плоскость 2) | Нормальное введение пуповины, неповрежденная передняя брюшная стенка и отсутствие жидкости в брюшной полости | ||||||||||||||||||||||
Нижняя часть живота и таза (плоскость 3) | Мочевой пузырь заполнен, длина менее7 мм. Две артерии пуповины на цветной допплерографии, граничащие с мочевым пузырем | ||||||||||||||||||||||
Некоторые детали лучше видны при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и цветной допплерографии. | |||||||||||||||||||||||
Рисунок 5.13: Корональная плоскость грудной клетки и брюшной полости плода для оценки состояния диафрагмы при подозрении на диафрагмальную грыжу. На этой плоскости показаны оба легких на одном уровне, а также желудок и печень в брюшной полости. Смотрите текст и главу 11 для получения более подробной информации. | |||||||||||||||||||||||
Рисунок 5.14: Три осевые плоскости (плоскости 1-3) для анатомической оценки брюшной полости плода. Плоскость 1 находится на уровне желудка и демонстрирует нормальное положение желудка и печени. Плоскость 2 находится на уровне введения пуповины в брюшную полость и демонстрирует неповрежденную переднюю брюшную стенку, а плоскость 3 — в цветной допплерографии на уровне мочевого пузыря, подтверждающей его наличие наряду с наличием двух артерий пуповины. Смотрите Таблицу 5.9 и текст для получения более подробной информации. |
Вторая плоскость, плоскость середины живота, получена на уровне введения пуповины в брюшную полость, чтобы подтвердить целостность передней брюшной стенки (рис. 5.14, плоскость 2). На этом снимке кишечник заполняет брюшную полость и обладает несколько большей эхогенностью, чем печень (рис. 5.14, плоскость 2). Важно отметить отсутствие каких-либо аномальных гиперэхогенных или безэхогенных структур в брюшной полости и малом тазу, поскольку это может свидетельствовать о наличии пороков развития плода. Иногда почки можно увидеть в задней части брюшной полости из-за их повышенной эхогенности и безэхогенной почечной лоханки. Однако в первом триместре часто бывает трудно увидеть почки в трансабдоминальной аксиальной плоскости. Демонстрацию почек плода лучше всего проводить в венечной плоскости, как описано далее в этом разделе.
Третья плоскость получена в малом тазу и демонстрирует нормально заполненный мочевой пузырь (рис. 5.14, плоскость 3). Длина наполненного мочевого пузыря (полученная в сагиттальном направлении) должна быть менее 7 мм. Цветная допплерография добавляется к этой плоскости, чтобы продемонстрировать две артерии пуповины, окружающие мочевой пузырь (рис. 5.14, плоскость 3), и это выполняется с тремя целями: (1) подтвердить, что безэховая структура является мочевым пузырем, особенно если мочевой пузырь слегка наполнен; (2) подтвердить с помощью цветной допплерографии закрытость передней брюшной стенки; и (3) исключить наличие единственной артерии пуповины, которая может быть связана с другими пороками развития плода.
Рисунок 5.15: Когда почки плода плохо визуализируются в осевых плоскостях, коронарный обзор на уровне задней части живота позволяет наилучшим образом визуализировать слегка гиперэхогенные почки. |
Корональная плоскость
Получают коронарную косую плоскость середины живота и таза, чтобы продемонстрировать правую и левую почки. Это достигается поворотом датчика на 90 градусов от осевой плоскости на уровне середины живота и наклонным скольжением для отображения обеих почек в одном ракурсе (Рис. 5.15). Может быть добавлена цветная допплерография для демонстрации обеих почечных артерий, что подтверждает наличие обеих почек. Однако в этом шаге нет необходимости, особенно когда почки легко визуализируются при ультразвуковом исследовании в серой шкале.
Аномалии, которые могут быть обнаружены в аксиальной и корональной плоскостях брюшной полости и таза плода, включают дефекты брюшной стенки, аномальную локализацию, урогенитальные аномалии с мегацистами или без них, внутрибрюшные кистозные образования, расширение кишечника, единственную артерию пуповины и другие. Более подробное обсуждение нормального и аномального состояния брюшной полости и таза плода представлено в главах 12 и 13.
Костная система плода
Обследование костной системы плода в первом триместре включает верхние и нижние конечности и позвоночник. Учитывая небольшой размер плода и относительно фиксированное положение конечностей на ранних сроках беременности, мы считаем, что ультразвуковое исследование конечностей плода в первом триместре легче выполнить, чем во втором или третьем триместре беременности, когда скопление плода затрудняет визуализацию. Позвоночник плода также можно оценить под различными углами и выявить грубые аномалии.
 Рисунок 5.16: Верхние конечности в первом триместре беременности можно продемонстрировать в осевом ракурсе на уровне лица, грудной клетки или верхней части живота, как показано здесь. На этом снимке показаны обе руки. В первом триместре обычно соприкасаются обеими руками. Более подробную информацию смотрите в таблице 5.10 и тексте. |
Аксиально-косые плоскости конечностей плода
Подход к оценке состояния конечностей в первом триместре беременности изначально включает две аксиально-косые плоскости: аксиально-косую плоскость на уровне грудной клетки для верхних конечностей (Рис. 5.16) и аксиально-косую плоскость на уровне таза для нижних конечностей (рис. 5.17).
Рисунок 5.17: Нижние конечности в первом триместре беременности можно продемонстрировать в осевом виде на уровне таза, как показано здесь. На этом виде показаны обе ноги. В первом триместре обычно соприкасаются обе стопы. Смотрите Таблицу 5.10 и текст для получения более подробной информации. |
Левая и правая парасагиттальные плоскости конечностей плода
После первоначального подхода с использованием аксиально-косых плоскостей и для более детальной оценки конечностей мы рекомендуем наклонить датчик из средне-сагиттальной плоскости в левую и правую парасагиттальную плоскости, чтобы визуализировать левую и правую руки и ноги соответственно (Рис. 5.18 и 5.19). При таком подходе с увеличением изображения и использованием датчиков высокого разрешения может быть выполнена оценка всех сегментов конечностей, включая верхнюю и нижнюю части рук и ног с кистями и стопами. Когда технически возможно, мы пытаемся продемонстрировать вид кистей и стоп спереди, чтобы визуализировать пальцы рук и ног (Рис. 5.20 и 5.21). По нашему опыту, грубые аномалии конечностей, такие как поперечные дефекты конечностей и другие серьезные деформации, могут быть обнаружены при детальном ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности. Наличие других незначительных аномалий, таких как полидактилия или косолапость, может ускользнуть от обнаружения на ранних сроках беременности. Таблица 5.10 представляет собой контрольный список анатомической оценки аксиально-косой и парасагиттальной плоскостей конечностей плода в первом триместре. Более подробное обсуждение нормальных и патологических состояний конечностей представлено в Глава 14 о костной системе.
Рисунок 5.18: Парасагиттальная косая плоскость, демонстрирующая три сегмента верхней конечности: предплечье (3), предплечье (2) и кисть с пальцами (1). Кисти с пальцами часто лучше видны в первом триместре, чем позже во время беременности. |
Рисунок 5.19: Парасагиттальная косая плоскость, демонстрирующая три сегмента нижней конечности: верхнюю часть голени (3), голень (2) и стопу с пальцами (1). Ступни с пальцами часто лучше видны в первом триместре, чем на более поздних сроках беременности. |
Рисунок 5.20: После демонстрации верхней конечности в парасагиттальной косой плоскости (рис. 5.18) датчик слегка поворачивают, а изображение увеличивают, чтобы отобразить кисть и пальцы, как показано здесь. Этот подход позволяет провести анатомическую оценку предплечья, кисти и пальцев. |
Рисунок 5.21: После демонстрации нижней конечности в парасагиттальной косой плоскости (рис. 5.19) датчик слегка поворачивают, а изображение увеличивают, чтобы отобразить ступню и пальцы ног, как показано здесь. Этот подход позволяет провести анатомическую оценку голени, ступни и пальцев ног. |
Таблица 5.10 • Аксиально-косые и Парасагиттальные плоскости конечностей плода в Первом триместре | ||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Верхние конечности | Три сегмента: плечевая кость, лучевая кость, локтевая кость и кисть визуализируются с обеих сторон | Нижние конечности | Три сегмента: бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость и стопа визуализируются с обеих сторон | ||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||
Верхние конечности | Три сегмента: плечевая кость, лучевая кость, локтевая кость и кисть визуализируются с обеих сторон | |||||||||||
Нижние конечности | Три сегмента: бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость и стопа визуализируются с обеих сторон |
Средне-сагиттальная, корональная и аксиальная плоскости позвоночника
В идеале ультразвуковое исследование позвоночника проводится в первом триместре в средне-сагиттальной и венечной плоскостях, предпочтительно при дорсо-переднем положении плода. По возможности мы также пытаемся получить аксиальные изображения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (Рис. 14.14), но, по нашему опыту, эти аксиальные плоскости менее информативны в первом триместре. Вид со средней сагиттальной области демонстрирует позвоночник целиком (Рис. 5.22), а вид с коронарной области полезен для демонстрации деформаций позвоночника (Рис. 5.23). Таблица 5.11 представляет собой контрольный список анатомической оценки сагиттальной и корональной плоскостей позвоночника плода в первом триместре. Перелом позвоночника, например, при агенезии крестца, распознается при осмотре в средне-сагиттальной области по небольшому размеру тела плода по сравнению с размером головки. Основные дефекты позвоночника, такие как аномалия ножки тела, легко распознать на ранних сроках беременности. Более тонкие дефекты, такие как межпозвоночная грыжа, расщелина позвоночника или ранняя крестцово-копчиковая тератома, часто трудно обнаружить изолированно. В то время как открытую расщелину позвоночника можно заподозрить, если аномалии в структурах заднего отдела головного мозга обнаруживаются и подтверждаются прицельной визуализацией позвоночника с помощью трансвагинального ультразвука высокого разрешения, изолированную закрытую расщелину позвоночника часто не удается обнаружить на ранней стадии. Для получения более подробной информации обратитесь к Главе 8 о ЦНС и главе 14 об аномалиях позвоночника.
Рисунок 5.22: Вид плода со средней сагиттальной части в дорзостерном положении, демонстрирующий позвоночник плода. Обратите внимание на начало окостенения тел позвонков и неповрежденную кожу, покрывающую спину. Более подробную информацию смотрите в таблице 5.11 и тексте. |
Трехмерное ультразвуковое исследование
Мы рекомендуем использовать 3D-ультразвук в поверхностном режиме для отображения всех четырех конечностей в одном ракурсе (рис. 5.24А), а если плод находится в дорзостерном положении, 3D-ультразвук позволяет визуализировать спину, чтобы продемонстрировать неповрежденную кожу и позвоночник (рис. 5.24Б).25
 Рисунок 5.23: Задняя венечная плоскость плода, демонстрирующая позвоночник, лопатку и грудную клетку. Эта плоскость полезна при подозрении на деформацию позвоночника. Смотрите Таблицу 5.11 и текст для получения более подробной информации. | ||||||||||||||||
Таблица 5.11 • Средне-сагиттальная и венечная плоскости позвоночника плода в Первом триместре | ||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Позвоночник, тело позвонка | Позвоночник полностью виден на одном снимке, без перерывов, без деформаций, тела позвонков окостенели через 12 недель | Ребра, лопатки | Ребра визуализированы, симметричны, лопатки визуализированы | Кожа над позвоночником | Кожа, покрывающая позвоночник, неповрежденная, неправильной формы нет | ||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||
Позвоночник, тело позвонка | Позвоночник полностью виден на одном снимке, без перерывов, без деформаций, тела позвонков окостенели через 12 недель | |||||||||||||||
Ребра, лопатки | Ребра визуализированы, симметричны, лопатки визуализированы | |||||||||||||||
Кожа над позвоночником | Кожа, покрывающая позвоночник, неповрежденная, неправильной формы нет |
Рисунок 5.24: Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме у двух плодов (A и B) в первом триместре. У плода A трехмерное изображение получается с боковой стороны и демонстрирует как верхние, так и нижние конечности. У плода B трехмерное ультразвуковое исследование проводится с задней стороны плода и показывает неповрежденную спинку. Мы рекомендуем использовать 3D-ультразвук в первом триместре беременности, который позволяет продемонстрировать обе руки и ноги (A) и спину (B). | ||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Матка | Нормальная форма с отсутствием мальформаций мюллерова типа и лейомиом | Adnexae | Отсутствие аномальных образований придатков | Маточные артерии | Допплерографическое исследование левой и правой маточных артерий по показаниям | ||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||
Матка | Нормальная форма с отсутствием мальформаций мюллерова типа и лейомиом | |||||||||||||||
Adnexae | Отсутствие аномальных образований придатков | |||||||||||||||
Маточные артерии | Допплерографическое исследование левой и правой маточных артерий по показаниям |
Оценка состояния матки и придатков
Обследование матки и придатков является важной частью подробного ультразвукового исследования в первом триместре беременности (Таблица 5.12). Следует сообщать о наличии, размере и локализации любой лейомиомы (Рис. 5.25 и 5.26). Следует рассмотреть возможность проведения последующих ультразвуковых исследований ближе к сроку при лейомиомах в нижнем сегменте матки, чтобы оценить наличие обструкции родовых путей. Также следует отметить наличие значительного количества перитонеальной жидкости. Следует оценить области придатков яичников на наличие любых аномальных образований. Часто желтое тело все еще можно увидеть, а увеличенные многокистозные яичники могут быть продемонстрированы при беременности с вспомогательной репродукцией. Оценка придатков обычно выполняется трансабдоминальным доступом, поскольку яичники в конце первого триместра приподнимаются к верхней части таза увеличивающейся маткой. Наличие любых подозрительных образований придатков следует оценить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, если это возможно, поскольку это позволяет провести более детальную оценку. Добавление цветной допплерографии помогает оценить сосудистость придатков. Распространенные образования придатков во время беременности включают геморрагические кисты, эндометриомы, дермоидные кисты и лейомиомы на ножке (Рис. 5.27). Важно отметить, что эндометриомы могут быть децидуализированы во время беременности, и их внешний вид может имитировать раковую опухоль (Рис. 5.28). Последующее ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности может помочь дифференцировать децидуализированную лейомиому от злокачественной опухоли. У пациенток с аномалиями развития матки мюллерова типа, такими как двурогая или перегородчатая матка, локализацию беременности и плаценты легче продемонстрировать на ультразвуковом исследовании в первом триместре.
Рисунок 5.25: Две интрамуральные лейомиомы (стрелки), расположенные в задней стенке матки при беременности на 12 неделе беременности. Расположение этих лейомиом, вероятно, мало повлияет на течение беременности. Сравните с рис. 5.26. |
Рисунок 5.26: Крупная двулопастная лейомиома (стрелки) в области дна матки на 13 неделе беременности. Большой размер лейомиомы уменьшает объем гестационного мешка. Лейомиома была слишком большой, чтобы ее можно было визуализировать на одном изображении, поэтому использовался панорамный вид. |
Рисунок 5.27: Образования придатков, которые обычно наблюдаются в первом триместре беременности. Геморрагическая киста (A) показана с характерным сетчатым рисунком и уровнем жидкости, эндометриома (B) показана с одноокулярным матовым стеклом, кистозная тератома (C) с эхогенными очагами жировой эмульсии и ножкообразная лейомиома (D) с плотным внешним видом и минимальной васкулярностью при цветной допплерографии. Цветная допплерография не показывает сосудистых сигналов в пределах геморрагической кисты и эндометриомы. |
Рисунок 5.28: Децидуализированная эндометриома показана при беременности в первом триместре. Обратите внимание на наличие капсулярного утолщения (стрелки). Децидуализированные эндометриомы можно ошибочно принять за злокачественную опухоль с папиллярными выступами. |
Оценка риска беременности
Результаты ультразвукового исследования в первом триместре в настоящее время используются в некоторых учреждениях для оценки риска беременности с целью прогнозирования осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода и преждевременные роды. В целом, алгоритмы, сочетающие анамнез матери, биохимические маркеры и параметры ультразвукового исследования в первом триместре, используются для индивидуальной оценки риска беременности, что позволяет выявить беременности высокого риска и оптимизировать уход за беременными. Эта оценка риска в первом триместре включена в концепцию “поворота пирамиды ухода за беременными”,26,27 которая стратифицирует риск беременности на ранних сроках беременности и координирует дородовой уход в соответствии с риском.
Основным компонентом оценки риска в первом триместре беременности является допплерография маточных артерий. Маточные артерии легко распознаются в первом триместре на парасагиттальной плоскости матки с помощью цветной допплерографии. Обычно видно, что маточные артерии пересекают сосуды гипогастрия (Рис. 5.29 и 5.30). Применение импульсной допплерографии маточных артерий считается безопасным в первом триместре, поскольку объем допплерографической пробы вводится за пределы гестационного мешка.28,29 На рисунках 5.29 и 5.30 показаны шаги, необходимые для отображения маточной артерии для соответствующего допплерографического исследования. Подробные сведения об использовании импульсной допплерографии маточных артерий наряду с другими маркерами в первом триместре для оценки риска беременности выходят за рамки этой книги. Заинтересованным читателям рекомендуется обратиться к литературе по этому предмету, тем более что эти знания быстро развиваются.
Рисунок 5.29: Этапы получения доплеровских сигналов маточной артерии трансабдоминальным путем. Шаг 1: Визуализируйте шейку матки в сагиттальном ракурсе на 2D УЗИ (стрелки). Шаг 2: Активируйте цветовую допплерографию и наклоните датчик влево или вправо в парасагиттальной плоскости до визуализации левой или правой маточной артерии соответственно. Видно, что маточная артерия пересекает сосуды гипогастрия. Шаг 3: Исследуйте маточную артерию с помощью импульсной допплерографии. |
Рисунок 5.30: Этапы получения доплеровских сигналов маточной артерии трансвагинальным путем. Шаг 1: Визуализируйте шейку матки в сагиттальном ракурсе на 2D УЗИ (стрелки). Шаг 2: Активируйте цветовую допплерографию и наклоните датчик влево или вправо в парасагиттальной плоскости до визуализации левой или правой маточной артерии соответственно. Видно, что маточная артерия пересекает сосуды гипогастрия. Шаг 3: Исследуйте маточную артерию с помощью импульсной допплерографии. Изображение здесь перевернуто с рисунка 5.29, поскольку это традиционное отображение гинекологической визуализации в некоторых условиях. |