Поджелудочная железа 3

Нормальная Анатомия

Поджелудочная железа в основном находится в забрюшинном пространстве в переднем околопочечном пространстве. Однако хвост поджелудочной железы на самом деле является внутрибрюшинной структурой и находится в тесной взаимосвязи со спленоренальной связкой. Чтобы лучше понять анатомию поджелудочной железы, необходимо понимание эмбриологии. Поджелудочная железа развивается из двух зачатков поджелудочной железы: дорсального и вентрального. По мере развития вентральная почка поджелудочной железы поворачивается кзади от двенадцатиперстной кишки и становится беззубым отростком. Дорсальная почка составляет большую часть поджелудочной железы. Главный проток поджелудочной железы обычно входит вместе с общим желчным протоком или в непосредственной близости от него в двенадцатиперстную кишку у большого сосочка, через проток Вирсунга. Дистальная часть дорсального протока поджелудочной железы образует проток Санторини и может сохраняться как дополнительный проток поджелудочной железы и входит в двенадцатиперстную кишку через малый сосочек. Иногда весь проток поджелудочной железы попадает в двенадцатиперстную кишку через добавочный проток Санторини. Когда обнаруживается этот анатомический вариант, при котором вентральный и дорсальный протоки поджелудочной железы не срастаются, это называется отделом поджелудочной железы . Это важно отметить, поскольку это может быть этиологией острого и / или рецидивирующего панкреатита.

У большинства взрослых передний / задний размер поджелудочной железы может варьироваться от 2,0 до 3,0 см в толщину. Головка поджелудочной железы анатомически находится в тесном приближении к С-образной петле двенадцатиперстной кишки. Селезеночная вена образует задний край поджелудочной железы и соединяется с верхней брыжеечной веной в области головки или шейки поджелудочной железы ( рис. 18.1 ). Беззубчатый отросток выступает кзади от головки поджелудочной железы. Шейка — самая тонкая часть поджелудочной железы, расположенная между телом и головкой, обычно в месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Верхняя брыжеечная артерия расположена кзади от поджелудочной железы. Ее можно узнать по брыжеечному жиру, окружающему ее.

Рис. 18.1

Схема поджелудочной железы, показывающая ее взаимосвязь с окружающими сосудистыми структурами.

Из книги Герцберга Б. УЗИ, необходимые сведения . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2015: 180, рис. 7-1 .

Методы ультразвукового исследования / Результаты

Поджелудочная железа обычно довольно однородна по внешнему виду. Окно для сканирования проходит через левую долю печени. Часто можно увидеть частично свернутый желудок или привратник желудка. Мышечная стенка желудка гипоэхогенна, и ее можно спутать с протоком поджелудочной железы. Поджелудочная железа часто затемнена газами из кишечника, и поэтому используется умеренное зондовое давление. Тело поджелудочной железы — это наиболее часто идентифицируемая часть поджелудочной железы. Визуализации головки поджелудочной железы может способствовать использование правого подреберного доступа и наклон датчика медиально. Хвост поджелудочной железы часто бывает трудно идентифицировать, но пациенту может помочь питье воды с дегазацией. В головке поджелудочной железы гастродуоденальная артерия видна спереди, тогда как общий желчный проток виден более кзади в головке поджелудочной железы ( рис. 18.2 ). Проток поджелудочной железы можно увидеть у нормальных пациентов. Верхняя брыжеечная вена присоединяется к селезеночной вене и отмечается кзади от поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия видна как округлая структура, которая распознается по окружающему ее эхогенному жиру брыжейки (см. Рис. 18.2 ).

Рис. 18.2

Поперечное изображение поджелудочной железы. Поперечное изображение верхней части брюшной полости через печень ( 1 ) демонстрирует поджелудочную железу (2 ). В головке поджелудочной железы находится общий желчный проток ( 7 ) и гастродуоденальная артерия ( 8 ). Кроме того, задней границей поджелудочной железы является место слияния селезеночной вены и верхней брыжеечной вены ( 3 ). Верхняя брыжеечная артерия ( 6 ) проходит кпереди от аорты ( 4 ). ( 5 , IVC).

От Макгахана Дж.П., Тифи С.А., Нидлмана Л. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: 45, рис. 22-2 .

Поджелудочная железа обладает такой же или чуть большей эхогенностью, чем печень. С возрастом могут изменяться размер и эхогенность поджелудочной железы. Если наблюдается постепенная атрофия поджелудочной железы, может произойти жировое замещение поджелудочной железы фиброзом и жиром, что повышает эхогенность поджелудочной железы. Атрофию поджелудочной железы можно лучше выявить с помощью компьютерной томографии (КТ). Поджелудочную железу можно увидеть не только при поперечном сканировании, но и при парасагиттальном сканировании. В зависимости от используемой парасагиттальной плоскости визуализируются печень и желудок. Окружающие сосудистые структуры помогают определить локализацию поджелудочной железы ( рис. 18.3 ).

Рис. 18.3

Продольный вид поджелудочной железы и верхней части брюшной полости. ( 1 , печень; 2 , поджелудочная железа; 3 , селезеночная вена; 4 , аорта; 5 , чревная ось; 6 , верхняя брыжеечная артерия [SMA]; 7 , левая почечная вена; 8 , антральное отверстие желудка.)

От Макгахана Дж.П., Тифи С.А., Нидлмана Л. Общее и сосудистое ультразвуковое исследование . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 45, рис. 22-3 .

Острая боль В животе

Острый Панкреатит

Пациенты с острым панкреатитом обычно жалуются на боль, рвоту и болезненность в животе. Лабораторные данные включают повышение уровня липазы и амилазы. Существует множество этиологий острого панкреатита. Они включены в таблицу 18.1 . Вероятно, наиболее распространенной этиологией являются камни в желчном пузыре в общем желчном протоке. Таким образом, желчный пузырь следует просканировать на наличие любых признаков желчнокаменной болезни. Кроме того, тщательное сканирование общего желчного протока может выявить холедохолитиаз. Холедохолитиаз трудно выявить, и он более подробно обсуждается в главе 17 , посвященной желчному пузырю и желчевыводящим путям. Острое перипанкреатическое скопление жидкости может возникать либо при интерстициальном панкреатите, либо при некротическом панкреатите. Через 4 недели скопления жидкости в обоих образованиях имеют четко очерченные стенки. При интерстициальном панкреатите скопления жидкости называются псевдокистами , а при некротизирующем панкреатите скопления жидкости называются изолированным некрозом .

ТАБЛИЦА 18.1

Причины острого панкреатита

a.  Холедохолитиаз b.  Алкоголь c.  Лекарства d.  Инфекция (вирусная) e.  Этиология поджелудочной железы 1.  Кольцевая поджелудочная железа 2.  Отдел поджелудочной железы f.  Системные процессы 1.  Аутоиммунный 2.  Гиперкальциемия 3.  Гиперлипидемия g.  Травма

При легком остром панкреатите внешний вид при ультразвуковом исследовании может быть нормальным. Однако при остром панкреатите с помощью ультразвука можно выявить тонкие особенности ( рис. 18.4 ). Одним из таких признаков является увеличение поджелудочной железы. Это наиболее распространенный признак, выявляемый при остром панкреатите. К сожалению, часто нет предварительного ультразвукового исследования для сравнения, и, таким образом, увеличение поджелудочной железы, если оно не очаговое, может быть трудно обнаружить. Измерение переднего / заднего размера поджелудочной железы варьируется у разных пациентов и в зависимости от локализации в поджелудочной железе. Обычно передний / задний размер головы составляет <3 см, туловища <2,5 см, а хвоста <2,0 см. Обычно увеличение диффузное, но может быть очаговым. Если оно очаговое, то часто возникает в головке поджелудочной железы. Это очаговое увеличение при панкреатите может быть трудно отличить от новообразования поджелудочной железы, такого как рак поджелудочной железы.

Рис. 18.4

Острый панкреатит. (А) Ультразвуковое изображение верхней части брюшной полости демонстрирует некоторую повышенную эхогенность поджелудочной железы, вероятно, отражающую некоторую атрофию поджелудочной железы . L, печень. Обратите внимание, что края поджелудочной железы очень четкие. SV , селезеночная вена. (Б) Через пять дней у пациента случился приступ острого панкреатита с повышенным уровнем липазы. Обратите внимание, что на этом снимке поджелудочная железа (кончики стрелок ) выглядит более гипоэхогенной и была немного увеличена по сравнению с более ранними базовыми изображениями. SV , Селезеночная вена. Края поджелудочной железы менее отчетливы.

Вторым признаком острого панкреатита является снижение эхогенности железы. Однако это наблюдается не всегда. При остром панкреатите поджелудочная железа выглядит гипоэхогенной или может иметь гипоэхогенные участки. Наконец, края поджелудочной железы могут быть плохо очерчены. Также могут быть скопления окружающей жидкости. На рис. 18.4 показан случай пациента, которому ранее было проведено сканирование, когда не было обнаружено признаков панкреатита, с последующим сканированием, когда у пациента был острый панкреатит. В этом случае острого панкреатита наблюдаются незначительные признаки незначительного снижения эхогенности и незначительного увеличения толщины поджелудочной железы. В этом случае также имеются плохо очерченные края поджелудочной железы. Скопления жидкости могут появляться в различных областях вокруг поджелудочной железы при остром панкреатите. Если их увидеть, это может помочь подтвердить диагноз. Примерно у 40% пациентов с острым панкреатитом появляются скопления жидкости. При остром интерстициальном панкреатите скопления жидкости однородны по плотности, тогда как при остром некротизирующем панкреатите скопления жидкости неоднородны при ультразвуковом исследовании.

Подострый панкреатит (псевдокисты)

Скопления жидкости , возникающие при интерстициальном панкреатите , которые становятся инкапсулированными через 4 недели после появления симптомов , называются псевдокистами . Псевдокистам требуется это время, чтобы созреть до такой степени, чтобы их можно было удалить хирургическим путем. Псевдокисты могут быть очень маленькими и рассматриваться как кистозное образование в поджелудочной железе или около нее. При отсутствии другой предварительной визуализации небольшие псевдокисты и кистозные опухоли поджелудочной железы могут иметь очень похожий внешний вид (   ). Псевдокисты большего размера могут развиться после панкреатита. Эти псевдокисты инкапсулированы и неэхогенны с хорошим сквозным прохождением ( рис. 18.5 ). Их довольно легко диагностировать, поскольку обычно предшествовал более выраженный случай острого панкреатита с последующим скоплением окружающей жидкости, которая в конечном итоге развивается в псевдокисты. Эти пациенты могут испытывать боль или дискомфорт.

Рис. 18.5

Большая псевдокиста поджелудочной железы. (А) Парасагиттальное сканирование, демонстрирующее большую псевдокисту (кронциркули ), отмеченную в теле поджелудочной железы. Обратите внимание, что киста однородна. Киста размером примерно 10 на 9 см. (Б) Соответствующая компьютерная томография, демонстрирующая большую псевдокисту ( изогнутая стрелка ), происходящую из поджелудочной железы, которая сместила желудок кпереди.

У пациентов, перенесших приступ острого некротизирующего панкреатита, могут наблюдаться другие скопления жидкости. При более тяжелом панкреатите могут быть участки панкреонекроза. Скопления жидкости более неоднородны и не имеют определенной стенки. Со временем у этих скоплений жидкости может сформироваться четко выраженная стенка, но они очень неоднородны. Это называется скрытым некрозом   (Видео 18.3 ). При панкреонекрозе не увеличивается паренхима поджелудочной железы, что видно на КТ с контрастированием. Ультразвук может выявить последствия панкреонекроза, который представляет собой образование изолированных неоднородных скоплений жидкости ( Рис. 18.6 ,Видео 18.3   ). Это очень серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

Рис. 18.6

Изолированный панкреонекроз. (А) У пациента 2 месяцами ранее был панкреатит, вызванный ЭРХПГ. Теперь имеется большая неоднородная масса ( стрелки ), происходящая из тела и хвоста поджелудочной железы. АО, аорта; H , головка поджелудочной железы; IVC, нижняя полая вена; SMA, верхняя брыжеечная артерия. (B) Соответствующая МРТ демонстрирует изолированную неоднородную массу в теле и хвостовой части поджелудочной железы ( стрелки ), соответствующую скоплениям жидкости и остатков.

Хронический Панкреатит

При повторяющихся приступах панкреатита может наблюдаться фиброз и атрофия поджелудочной железы. Может быть очаговый фиброз с кальцификатами, который развивается в поджелудочной железе ( рис. 18.7 ). Это может проявляться в виде очагового образования (   ). При хроническом панкреатите образование, которое развивается, чаще имеет очаговые кальцификации по сравнению с раком поджелудочной железы, у которого кальцификация встречается редко. При хроническом панкреатите может наблюдаться вторичное расширение протоков поджелудочной железы из-за камней или вторичное по отношению к фиброзу ( Рис. 18.8   ,Видео 18.3 ). Эти пациенты могут испытывать боль из-за хронического заболевания или у них могут быть повторяющиеся приступы острого панкреатита, накладывающиеся на хроническое заболевание.

Рис. 18.7

Хронический панкреатит. (А) Поперечное ультразвуковое исследование верхней части брюшной полости, демонстрирующее множественные кальцификации с затенением (стрелки ), отмеченные в головке поджелудочной железы. АО, аорта; SV , Селезеночная вена. (B) Соответствующая компьютерная томография, демонстрирующая кальциноз в головке поджелудочной железы ( стрелки ), соответствующий хроническому панкреатиту.

Рис. 18.8

Хронический панкреатит с камнями протоков поджелудочной железы. (А) Поперечное изображение верхней части живота, демонстрирующее эхогенную поджелудочную железу. Кроме того, наблюдается расширение протока поджелудочной железы ( стрелка ), а также камень ( циркуль ), отмеченный в области головки поджелудочной железы. (B) Обнаружен камень в протоке поджелудочной железы (стрелка ), вызывающий расширение протока поджелудочной железы ( PD ). Л, печень.

Непроходимость протоков поджелудочной железы или двух протоков

Расширение Двояковыпуклого кишечника

Изолированная обструкция желчных протоков может быть вторичной по отношению к холедохолитиазу или другим заболеваниям желчевыводящих путей. Это лучше обсудить в главе 17 , посвященной желчному пузырю и желчевыводящим путям. Однако аденокарцинома поджелудочной железы, на долю которой приходится примерно 90% всех новообразований поджелудочной железы, может вызывать расширение желчных протоков и панкреатит. Эти пациенты могут испытывать боль, но также могут иметь безболезненную желтуху. Этот рак чаще всего локализуется в головке поджелудочной железы, и, следовательно, присутствует расширение желчных протоков, протоков поджелудочной железы и / или, чаще, бидуктального канала. Эту опухоль можно идентифицировать с помощью ультразвука. Чаще всего это гипоэхогенное образование, хотя оно может быть гетерогенным, гиперэхогенным или изоэхогенным. Это образование вызывает резкое перекрытие общего желчного протока. Также будет наблюдаться расширение протоков поджелудочной железы ( рис. 18.9   , ). Ультразвуковое исследование полезно с использованием цветной допплерографии, чтобы показать сосудистую оболочку сосудов. Существует множество различных допплеровских систем оценки, которые фактически идентифицируют частичную или полную оболочку сосуда поджелудочной железы аденокарциномой поджелудочной железы. Однако могут быть и другие периампулярные новообразования, включая ампулярную карциному, дуоденальную карциному, дистальную холангиокарциному или, реже, метастатическое заболевание ( рис. 18.10   ), вызывающее расширение бидуктального канала ( 1). Эти опухоли не всегда можно идентифицировать с помощью ультразвука, но можно увидеть расширение бидуктального канала. Безусловно, в этих случаях необходимы другие визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) для лучшей оценки и постановки диагноза.

Рис. 18.9

Аденокарцинома поджелудочной железы. (А) Продольное сканирование брюшной полости демонстрирует расширенный общий желчный проток ( CBD ) с дистальной обструкцией из-за образования (штангенциркуля ), соответствующего аденокарциноме поджелудочной железы. (B) УЗИ печени у того же пациента демонстрирует один из многих метастазов (калиперов ), отмеченных в печени. ГБ, желчный пузырь. (C) Соответствующая компьютерная томография показывает, что пациенту при эндоскопии желчевыводящих путей был установлен стент, отмеченный в центре образования (стрелка ) в головке поджелудочной железы. Также обратите внимание, что в правой доле печени все еще наблюдается некоторое расширение системы желчных протоков. ГБ , Желчный пузырь.

Рис. 18.10

Плоскоклеточный рак легкого с метастазами в поджелудочную железу. (А) Продольное ультразвуковое исследование брюшной полости показало образование ( суппорты ), закупоривающее общий желчный проток ( CBD ). L , печень. (Б) Другое изображение, снова демонстрирующее расширенную КБД и закупоривающую массу ( стрелка ). L , печень. (C) Компьютерная томография, демонстрирующая образование, отмеченное в головке поджелудочной железы ( стрелки ). ГБ, Желчный пузырь.

Расширение протоков Поджелудочной железы

Изолированное расширение протоков поджелудочной железы может быть вторичным по отношению к массивному и / или хроническому панкреатиту. Расширение протоков поджелудочной железы может сопровождаться атрофией более дистальной части поджелудочной железы, особенно при раке поджелудочной железы.

У пациентов с хроническим панкреатитом будет продемонстрирована очень неоднородная эхот-структура поджелудочной железы с очень неровными краями. У них будет расширение протока поджелудочной железы и часто эхогенные очаги, представляющие собой камни в протоке поджелудочной железы (см. Рис. 18.8   ,Видео 18.6 ). Аденокарциномы редко имеют кальцификации, и, следовательно, кальцификации чаще всего возникают из-за хронического панкреатита. Иногда хронический панкреатит может выглядеть массивным. В таких ситуациях может быть трудно дифференцировать аденокарциному от фокального хронического панкреатита (см. Рис. 18.7 ). В случаях предшествующего воспаления в протоке поджелудочной железы могут развиться стриктуры ( рис. 18.11 ). Эти стриктуры невозможно идентифицировать с помощью ультразвука, но обычно наблюдается расширение протоков в средней части тела или хвостовой части поджелудочной железы. Расширение протоков поджелудочной железы может быть вызвано рядом других этиологий. Например, другие опухоли, такие как интрапапиллярные муцинозные новообразования (IPMN), особенно типа главного протока, могут вызывать изолированное расширение протоков поджелудочной железы ( рис. 18.12 ). Хотя эти пациенты могут испытывать боль, эти кисты часто являются случайными находками. В таких ситуациях важна корреляция с КТ или МРТ.

Рис. 18.11

Стриктура протока поджелудочной железы. (А) Поперечное изображение верхней части живота, демонстрирующее расширенный проток поджелудочной железы ( PD ). (B) MRCP, демонстрирующий резкое перекрытие протока поджелудочной железы ( прямая стрелка ), что на ЭРХПГ было показано как стриктура поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита. Также обратите внимание на нормально выглядящий общий желчный проток и желчный пузырь. PD, проток поджелудочной железы.

Рис. 18.12

Внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование (IPMN). (A) В области головки поджелудочной железы отмечается многокистозное образование (округлые формы ). (B) На МРТ с Т2-взвешиванием это образование ( стрелка ) было кистой, которая сообщалась с протоком поджелудочной железы и представляла собой IPMN.

Прочее

Кисты поджелудочной железы

Как обсуждалось ранее, псевдокисты поджелудочной железы представляют собой обычные кистозные образования в поджелудочной железе. Однако могут быть настоящие простые кисты поджелудочной железы или кистозные новообразования поджелудочной железы. Некоторые из них можно спутать с псевдокистами поджелудочной железы, но у них другой прогноз. Например, у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек или при синдроме Фон Гиппеля–Линдау в поджелудочной железе можно увидеть множественные кисты. Некоторые из этих кист могут быть кистозными аденомами. Другие кистозные образования поджелудочной железы, такие как IPMN (см. Рис. 18.12 ), обычно рассматриваются как небольшие кисты внутри поджелудочной железы и могут быть ошибочно приняты за псевдокисты. Аналогично, муцинозно-кистозное новообразование (MCN) обычно представляет собой более крупные кистозные образования поджелудочной железы.

Твердые образования Поджелудочной железы

Большинство солидных образований поджелудочной железы обычно представляют собой аденокарциному. Однако можно увидеть множество других солидных образований поджелудочной железы. Обычно с ними не обращаются в экстренных случаях, но они могут включать другие солидные периампулярные опухоли, эндокринные опухоли поджелудочной железы (островковые клетки), лимфому или метастазирование (см.   ).

Травма

Поджелудочная железа также может пострадать в результате травмы, которая частично обсуждается в главе 15 , посвященной БЫСТРОМУ сканированию. В результате могут образоваться гематома, свободная жидкость или панкреатит. Панкреатит может быть вызван ятрогенными причинами, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и хирургическое вмешательство, и это лишь некоторые из них.