Поджелудочная железа

 Поджелудочная железа

ИзображениеГраницы органов

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение   Найдите и идентифицируйте поджелудочную железу.

Изображение   Продемонстрируйте всю поджелудочную железу.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, ограничена с каждой стороны двенадцатиперстной кишкой и селезенкой. Она лежит поперечно в эпигастрии, ее ось направлена ​​под небольшим углом справа внизу к левому верху.

Расположение поджелудочной железы

Барьеры для сканирования

Поджелудочную железу часто трудно обнаружить из-за ее заднего положения. Основным барьером для сканирования поджелудочной железы являются газы в желудке и кишечнике ( рис. 7.1 ) .

Изображение

Рис. 7.1 . Поджелудочная железа закрыта ободочной кишкой (Со), антральным отделом (An) и реберной дугой (Ri ).

Оптимизация условий сканирования

Поджелудочную железу, как и желчный пузырь, лучше всего исследовать натощак. В некоторых случаях визуализацию можно значительно улучшить, дав пациенту противогазовый препарат. Вы также можете применить локальное давление датчика, чтобы отодвинуть газ в сторону. Разумеется, делать это следует только после того, как будут осмотрены остальные органы. Зрение можно существенно улучшить, наполнив желудок водой (500 мл, взятой через соломинку) ( рис. 7.2 ) .

Изображение

Рис. 7.2 . Расположение поджелудочной железы

Идентификация органов

Идентификация поджелудочной железы в большей степени, чем других органов верхней части брюшной полости, зависит от использования ориентиров. Вашими основными ориентирами являются аорта и селезеночная вена ( рис. 7.3  7.5 ) .

Расположите датчик для высокого поперечного сканирования верхней части живота и слегка наклоните сканирование вверх, в сторону печени. Определите аорту и полую вену. Теперь перемещайте плоскость сканирования каудально небольшими шагами. В некоторых случаях вам придется повторить этот проход несколько раз и использовать как скользящие, так и наклонные движения зонда для сканирования газов в желудке и кишечнике. Сканируя аорту, ищите ориентиры, показанные на рис. 7.3 и 7.4 .​​

Изображение

Рис. 7. 3. Аорта (А) и чревный ствол (Тр ). Когда вы увидите этот рисунок на поперечном сканировании, вы обнаружите поджелудочную железу на чуть более каудальном уровне.

Изображение

Рис. 7. 4. Аорта (А) плюс поперечный разрез верхней брыжеечной артерии (Ams) и продольный разрез селезеночной вены (VI ). Когда вы видите эту картину, вы почти всегда видите на мониторе поджелудочную железу. Он выглядит как слегка изогнутая структура, проходящая впереди селезеночной вены. Способность определить поджелудочную железу и отделить ее от окружающей среды будет сильно различаться от случая к случаю.

Изображение

Рис. 7.5 . Расположение поджелудочной железы

Трудности идентификации поджелудочной железы

Серия изображений, показанная выше, была получена в идеальных условиях сканирования. Однако в большинстве исследований условия будут далеки от идеальных, и часто поджелудочную железу невозможно полностью визуализировать ( рис . 7.6 – 7.8 ).

Изображение

Рис. 7.6 Плохая визуализация поджелудочной железы ( ↓ ) из-за ожирения и вышележащего газа.

Изображение

Рис. 7.7 Ожирение и липоматоз поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия (↑) и селезеночная вена ( ←) видны четко, но поджелудочная железа (↓↓↓) очерчена плохо.

Изображение

Рис. 7. 8. Поджелудочная железа полностью заслонена газами.

Визуализация всей поджелудочной железы

Ниже вы познакомитесь с систематическим методом визуализации поджелудочной железы с использованием параллельных поперечных и продольных сканирований верхней части живота. Хвост поджелудочной железы также можно визуализировать путем сканирования селезенки. Этот подход описан далее в разделе «Анатомические взаимоотношения» ( стр. 150 ).

Определение поджелудочной железы при поперечном сканировании верхней части живота

Из-за длины поджелудочной железы для осмотра всего органа в поперечных срезах необходимо несколько проходов ( рис . 7.9 , 7.10 ) .

Получите продольный срез поджелудочной железы кпереди от селезеночной вены ( рис . 7.9б , 7.10б ). Обратите внимание на слегка изогнутую форму поджелудочной железы над ориентиром. Пролистните этот раздел несколько раз.

Затем сдвиньте датчик в сторону хвоста поджелудочной железы, т. е . вверх и влево ( рис. 7.9в , 7.10в ) . Наблюдайте, как меняется форма поджелудочной железы. Вы заметите, что зрение ухудшается по мере перемещения сканирования влево. Сканирование хвоста поджелудочной железы. Его форма весьма разнообразна.

Теперь вернитесь в исходную точку и переместите датчик вправо в сторону головки поджелудочной железы ( рис . 7.9г , 7.10а ). Опять же, обратите внимание на изменение формы. Проведите несколько раз по головке поджелудочной железы. В то время как тело и хвост поджелудочной железы имеют относительно гладкую эллиптическую форму на поперечном сканировании, контур головки в нескольких местах имеет неравномерные углубления.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Для обследования поджелудочной железы необходимы многочисленные поперечные и продольные сканирования из-за ее длины (около 15 см).

Хвост поджелудочной железы можно сканировать через селезенку.

Селезеночная вена является ориентиром для обнаружения поджелудочной железы при поперечном сканировании.

Изображение

Рис. 7.9 . Исследование поджелудочной железы при поперечном сканировании верхних отделов живота.

Изображение

Рис. 7.10 . Определение поджелудочной железы на поперечных снимках верхней части живота.

Определение поджелудочной железы при продольном сканировании верхних отделов брюшной полости

Начните с датчика, расположенного поперечно в верхней части живота, и определите тело поджелудочной железы. Наблюдая за экраном, поверните датчик для продольного сканирования эпигастрия. Держите часть поджелудочной железы в поле зрения и слегка наклоните датчик, чтобы найти аорту. Это поможет ориентироваться. Ключевыми ориентирами для локализации поджелудочной железы на продольном сканировании верхних отделов живота являются аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и селезеночная вена ( рис. 7. 11 а ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ориентирами для идентификации поджелудочной железы при продольном сканировании являются аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и селезеночная вена.

Сосредоточьтесь на поджелудочной железе. При продольном сканировании поджелудочная железа имеет плоское продолговатое поперечное сечение. Перемещайте датчик влево параллельными шагами. Как вы видели ранее, зрение все больше ухудшается из-за газа при сканировании левой верхней части живота. Тем не менее постарайтесь разглядеть форму хвоста поджелудочной железы. Как вы заметили в предыдущей серии поперечных сканирований верхней части живота (которые давали продольные проекции поджелудочной железы), толщина органа увеличивается в хвостовой области ( рис. 7. 11 б ).

Теперь вернитесь к аорте и просканируйте ее по направлению к правой стороне. Обратите внимание, что хотя часть поджелудочной железы над аортой плоская, но все еще широкая краниокаудально, при движении вправо поперечное сечение поджелудочной железы значительно утолщается, показывая, что вы достигли головки ( рис. 7.11в ). .

Изображение

Рис. 7. 11. Исследование поджелудочной железы на продольных снимках верхних отделов брюшной полости.

Повторите этот проход «хвост к голове» несколько раз. Получите четкое пространственное представление об анатомии и расположении поджелудочной железы, наблюдая, как ее поперечное сечение меняется в зависимости от положения датчика ( рис. 7.12 ) .

Изображение

Рис. 7.12 . Определение поджелудочной железы на продольных снимках верхней части живота.

Сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку

Этот подход полностью описан в разделе «Анатомические взаимоотношения» ( стр. 150 ).

Изменчивая форма поджелудочной железы

Форма поджелудочной железы разнообразна. Обычно он напоминает гантель. Встречаются также формы колбасы и головастика ( рис. 7.13 ) .

Изображение

Рис. 7. 13 Варианты формы поджелудочной железы

ИзображениеДетали органа

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Изображение   Оцените эхо-картину поджелудочной железы.

Изображение   Определите проток поджелудочной железы.

Изображение   Определите общий желчный проток.

Изображение   Определите размер поджелудочной железы.

Поджелудочная железа очень богата паренхимой (поджелудочная железа = «вся плоть») и имеет мало поддающихся определению внутренних структур. Проток поджелудочной железы проходит через паренхиму продольно от хвоста к головке, поворачивая книзу и назад у головки, прежде чем присоединиться к общему желчному протоку и открыться в двенадцатиперстную кишку ( рис. 7. 14 ). Ультразвук не позволяет определить боковые ветви протока или добавочный проток поджелудочной железы, если он имеется.

Изображение

Рис. 7. 14 Общая анатомия поджелудочной железы. D = двенадцатиперстная кишка, P = поджелудочная железа, Dch = общий желчный проток, Dp = проток поджелудочной железы, Dpa = добавочный проток поджелудочной железы.

Паренхима поджелудочной железы

Паренхима у молодых, стройных особей имеет однородную зернистую эхотекстуру с примерно такой же отражательной способностью, как и печень ( рис. 7. 15 ). Однако его эхогенность варьируется. У стройных особей она ниже и часто заметно увеличивается с возрастом и прибавкой массы тела ( рис. 7, 16 , 7, 17 ). Поджелудочная железа тогда выглядит как яркая полоса, лежащая поверхностнее темной селезеночной вены.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Паренхима поджелудочной железы у молодых, стройных лиц имеет примерно такую ​​же эхогенность, как и паренхима печени.

Изображение

Рис. 7.15 Нормальная поджелудочная железа ( → ← ) . Нормальная ткань поджелудочной железы имеет примерно такую ​​же эхогенность, как и печень.

Изображение

Рис. 7.16 Нормальная поджелудочная железа ( ↑↓ ) у пожилого человека. Ткань относительно эхогенна.

Изображение

Рис. 7. 17. Пожилой пациент с ожирением. Поджелудочная железа (→↓ ←) нормальная и относительно эхогенная.

Аномалии паренхимы поджелудочной железы

Фибролипоматоз. Наиболее частым отклонением от нормы является гомогенное повышение эхогенности паренхимы вследствие жировой инфильтрации при ожирении ( рис. 7, 18 , 7, 19 ). Это состояние требует дифференциации от грубого паттерна «соль и перец», который является вариантом нормы ( рис. 7.20 ) .

Изображение

Рис. 7.18 Липоматоз поджелудочной железы ( ↓↓↓ ) у здорового человека.

Изображение

Рис. 7.19 Липоматоз поджелудочной железы вследствие злоупотребления алкоголем ( ↓↓ ) . У этого пациента не было известного заболевания поджелудочной железы.

Изображение

Рис. 7. 20. Здоровая поджелудочная железа , демонстрирующая грубую эхо-картину «соль и перец» (↓↓).

Таблица 7.1 Сонографические особенности хронического панкреатита

Увеличение поджелудочной железы

Внутренняя структура грубая и неоднородная.

Кальцификации

Псевдокисты

Проток поджелудочной железы расширен

Нечеткие контуры

Хронический панкреатит. Хронический панкреатит характеризуется грубым, неоднородным эхо-паттерном повышенной плотности. Изменения могут быть относительно незначительными ( рис. 7.21 ) или проявляться в виде грубых кальцинатов ( рис . 7.22 , 7.23 ) . Ультразвуковые особенности хронического панкреатита представлены в таблице 7.1 .

Изображение

Рис. 7. 21 Хронический панкреатит. Пунктирные кальцинаты (↓↑).

Изображение

Рис. 7. 22. Выраженные кальцинаты, некоторые очень крупные (↓↓), при хроническом панкреатите.

Изображение

Рис. 7. 23 Хронический панкреатит. Выраженные кальцинаты (↓↓).

Острый панкреатит. Острый панкреатит приводит к гомогенному, гипоэхогенному набуханию органа ( рис. 7. 24 , 7. 25 ). Отек может быть ограниченным или охватывать всю поджелудочную железу. Могут также наблюдаться участки интрапанкреатического кровоизлияния и некроза, приводящие к ограниченным, безэховым поражениям. В Таблице 7.2 представлены сонографические особенности острого панкреатита. В Таблице 7.3 показаны данные, которые можно наблюдать при остром панкреатите.

Таблица 7.2 Сонографические особенности острого панкреатита

Увеличение поджелудочной железы

— диффузный

— ограниченный

Внутреннее строение неоднородное, разреженное, гипоэхогенное.

Нечеткие контуры

Таблица 7.3 Сопутствующие данные при остром панкреатите

Илеус

Асцит

Некротические следы

Образование абсцесса

Расширение желчных протоков

Плевральный выпот

Изображение

Рис. 7. 24 Острый панкреатит. Отек и неровные контуры (↓↓).

Изображение

Рис. 7.25 Острый панкреатит ( ↓↓↓ ) .

Псевдокисты. Псевдокисты могут развиться как осложнение острого панкреатита через несколько недель после начала заболевания. Обычно эти образования легко выявить с помощью УЗИ ( рис. 7, 26 – 7, 28 ).

Изображение

Рис. 7. 26. Крупные псевдокисты ( ↓↓ ) на фоне острого панкреатита.

Изображение

Рис. 7.27 Псевдокиста ( ↑ ) в головке поджелудочной железы . У больного в анамнезе был острый панкреатит. Gb = желчный пузырь, Vc = полая вена.

Изображение

Рис. 7.28 . Очень большая псевдокиста ( ↓ ) после острого панкреатита. S = желудок, P = поджелудочная железа.

Рак поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы чаще всего возникает в головке поджелудочной железы. Сонографически он выглядит как неоднородное гипоэхогенное образование. Еще одной распространенной находкой является расширение протока поджелудочной железы (см . с. 145 и рис. 7. 29 ). Оценить крупный рак поджелудочной железы может быть очень трудно из-за плохого очертания поджелудочной железы, разрушения нормальной архитектуры и промежуточного газа (рис . 7.30–7.32 ) . В Таблице 7.4 перечислены сонографические особенности рака поджелудочной железы.

Таблица 7.4 Сонографические особенности рака поджелудочной железы

Неправильные контуры

Гипоэхогенное образование

Расширенный проток поджелудочной железы

Проникновение или смещение окружающей среды

Изображение

Рис. 7.29 . Рак поджелудочной железы ( ↑ ) с расширением протока поджелудочной железы ( ↓↓ ) .

Изображение

Рис. 7.30 . Рак головки поджелудочной железы ( ↓↑ ) . Tr = чревный ствол.

Изображение

Рис. 7.31 . Рак головки поджелудочной железы (↓↑). Опухоль 8 см в диаметре. Ультразвук показывает только большую, неоднородную, плохо очерченную массу в области поджелудочной железы.

Изображение

Рис. 7.32 . Рак поджелудочной железы ( ↑↓ ) . Как и на рис. 7.31 , имеется лишь смутное впечатление частично жидкой массы в области поджелудочной железы.

Панкреатический проток

Проток поджелудочной железы трудно определить при УЗИ. Начните с изучения молодого, стройного объекта и оптимизируйте условия сканирования, как описано выше, иначе вы будете разочарованы.

К КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Проток поджелудочной железы можно идентифицировать как пару тонких эхо-сигналов на стенках.

Его нормальный диаметр составляет 2–3 мм.

Проток поджелудочной железы легче всего определить при поперечном сканировании верхней части живота через тело поджелудочной железы ( рис. 7.33а ) . Найдите проток путем сканирования по продольной оси органа. Возможно, вам придется проделать это несколько раз, располагая датчик в несколько разных точках. Имейте в виду, что ось поджелудочной железы слегка наклонена относительно поперечной оси верхней части живота. В продольном разрезе проток выглядит как пара тонких, относительно ярких стенных эхосигналов, распространяющихся через железу на различное расстояние. На рис. 7.33 б показан внешний вид воздуховода в поперечном сечении.

Изображение

Рис. 7.33 Определение протока поджелудочной железы

Диаметр протока поджелудочной железы колеблется от 2 до 3 мм ( рис. 7.34 ) . Постарайтесь проследить проток к хвосту и головке поджелудочной железы. Обычно можно получить лишь ограниченный обзор в каждом направлении ( рис. 7.33 в ). Новичок может иногда принять гипоэхогенную стенку желудка за расширенный проток поджелудочной железы ( рис. 7, 35 , 7, 36 ). Источником путаницы могут быть и сосуды ( рис. 7.37 ) .

Изображение

Рис. 7. 34. Измерение диаметра панкреатического протока в теле поджелудочной железы.

Изображение

Рис. 7. 35. Гипоэхогенная стенка желудка ( ↓ ) . Можно спутать с протоком поджелудочной железы. Липоматоз поджелудочной железы.

Изображение

Рис. 7.36 Гипоэхогенная стенка желудка ( ↓ ) . Поджелудочная железа (↑↑) относительно гипоэхогенна.

Таблица 7.5 Дифференциальная диагностика дилатации протока поджелудочной железы

Хронический панкреатит

Рак поджелудочной железы

Папиллярный стеноз

Папиллярная карцинома

Рак желчных протоков

Камни

Изображение

Рис. 7. 37. Селезеночная вена ( ↓ ), идущая впереди поджелудочной железы.

Изображение

Рис. 7. 38 Хронический панкреатит. Виден длинный сегмент протока поджелудочной железы (↓↓↓).

Аномалии протока поджелудочной железы

При хроническом панкреатите проток поджелудочной железы может быть несколько расширен с нарушениями калибра ( рис. 7. 38 ). Рак поджелудочной железы приводит к выраженному расширению протока поджелудочной железы (см . с. 144 ). В Таблице 7.5 перечислены возможные причины расширения протока поджелудочной железы.

Общий желчный проток

Ход общего желчного протока через головку поджелудочной железы вам уже известен ( рис. 7. 14 ). Обратите внимание, что общий желчный проток проходит вдоль продольной оси тела на значительном расстоянии, лежит в одной сагиттальной плоскости с нижней полой веной, что легко определяется при УЗИ. Непосредственно перед достижением двенадцатиперстной кишки общий проток поворачивает вправо и немного вперед, впадая в сосочек стенки двенадцатиперстной кишки.

Определение общего желчного протока на поперечных срезах

На рис. 7.39 представлена ​​сонографическая анатомия общего желчного протока в поперечном сечении.

Изображение

Рис. 7. 39 Ход общего желчного протока в головке поджелудочной железы. Поперечное сканирование головки поджелудочной железы (P), второй части двенадцатиперстной кишки (D), антрального отдела (An) и полой вены (Vc) также пересекает общий желчный проток (↓) поперечно в головке поджелудочной железы. . На этой схеме также показан воздуховод, выходящий за пределы плоскости изображения. Он поворачивает вправо и входит во вторую часть двенадцатиперстной кишки.

Сначала определите головку поджелудочной железы при поперечном сканировании. Получите плоскость, на которой одновременно отображаются участки желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и нижней полой вены. В эту плоскость всегда будет входить поперечное сечение общего желчного протока ( рис. 7. 40а ). Попробуйте определить общий проток, но не расстраивайтесь, если вам это не удастся. Если вы можете найти общий проток, представьте, что он выходит за пределы плоскости изображения. Посмотрите еще раз на рис. 7.39 . Общий желчный проток простирается к вам из плоскости изображения и входит во вторую часть двенадцатиперстной кишки, расположенную прямо перед плоскостью сканирования. Теперь небольшими шагами перемещайте датчик краниально и проследите общий проток к его началу. Вы увидите, что участок поджелудочной железы исчезает с изображения, если проследить проток вверх по направлению к печени ( рис. 7.40б  ).

Изображение

Рис. 7. 40. Определение общего желчного протока на поперечных срезах

Определение общего желчного протока в продольном сечении

На рис. 7.41 представлена ​​сонографическая анатомия общего желчного протока в продольном разрезе.

Изобразите головку поджелудочной железы на поперечном сканировании, как и раньше, и определите участок общего желчного протока ( рис. 7, 42а ). Теперь поверните датчик на продольное сканирование, чтобы получить расширенный продольный вид общего воздуховода ( рис. 7. 42б,в ).

Изображение

Рис. 7. 41. Ход общего желчного протока в продольном разрезе. Сканирование проходит через головку поджелудочной железы (P), которая находится непосредственно перед полой веной (Vc). Общий желчный проток (↑) идет к вам из плоскости изображения. На рисунке также показаны участки петли двенадцатиперстной кишки и место впадения общего протока в двенадцатиперстную кишку.

Изображение

Рис. 7. 42. Определение общего желчного протока в продольном разрезе

Аномалии общего желчного протока в поджелудочной железе

Обструкция общего желчного протока может вызвать значительную дилатацию, включающую внутрипанкреатический сегмент протока ( рис. 7. 43 ).

Изображение

Рис. 7. 43. Рак головки поджелудочной железы. Общий желчный проток закупорен и сильно расширен (↓). Сравните с рис. 7. 42в.

Измерение диаметра поджелудочной железы

Различные части поджелудочной железы значительно различаются по размеру. Диаметры головы, тела и хвоста определяют путем измерения максимального размера поперечного сечения, перпендикулярного длинной оси органа ( рис. 7. 44 ). Нормальными считаются следующие размеры:

Изображение   Голова 3,5 см.

Изображение   Тело 2,5 см.

Изображение   Хвост 3,0 см

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Диаметр поджелудочной железы колеблется от 2,5 см в теле до 3,5 см в головке.

Изображение

Рис. 7. 44. Измерение диаметра поджелудочной железы

ИзображениеАнатомические взаимоотношения

Имея длину около 15 см и диаметр 2—3 см, поджелудочная железа своим ходом через верхнюю часть живота связана с многочисленными органами ( рис. 7. 45 ). Поэтому мы рассмотрим его взаимоотношения отдельно для хвоста, тела и головы.

Изображение

Рис. 7. 45. Взаимоотношения поджелудочной железы. L = печень, D = двенадцатиперстная кишка, P = поджелудочная железа, K = почка, Sp = селезенка, St = желудок.

Взаимоотношения хвоста поджелудочной железы

Хвост поджелудочной железы связан со следующими органами ( рис. 7.46 ) :

Изображение   Спереди: тело желудка и левая доля печени.

Изображение   Сзади: левая почка и селезеночная вена.

Изображение   Сверху: тело и кардия желудка.

Изображение   Низшее: голодание

Изображение   Латерально: толстая кишка и ворота селезенки.

Изображение

Рис. 7. 46 Взаимоотношения хвоста поджелудочной железы

Изображение

Рис. 7. 47. Ход селезеночной вены по отношению к телу и хвосту поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы лежит кпереди от селезеночной вены (1-й сегмент). Затем поджелудочная железа и селезеночная вена идут сзади слева от позвоночного столба (сегмент 2). Поджелудочная железа по-прежнему находится спереди, а селезеночная вена — сзади. После этого селезеночная вена продолжает идти латерально, но не назад, а поджелудочная железа простирается дальше назад и немного вниз (сегмент 3).

Обратите внимание, что хотя селезеночная вена проходит позади тела поджелудочной железы, она лежит выше хвоста поджелудочной железы. Эту взаимосвязь может быть трудно понять; это показано на рис. 7. 47 .

Связь хвоста поджелудочной железы с селезенкой и трансселезеночный подход к сканированию хвоста

Как вы видели, хвост поджелудочной железы простирается довольно далеко назад. Поэтому его невозможно адекватно просканировать спереди живота ни в поперечной, ни в продольной плоскостях. При некоторой практике вы сможете использовать близость селезенки и использовать этот орган в качестве акустического окна для сканирования хвоста поджелудочной железы ( рис. 7.48 ) .

Поперечное сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку

Расположите датчик для поперечного сканирования бока примерно на задней подмышечной линии и продемонстрируйте селезенку ( рис. 7.48b ) . Затем переместите плоскость сканирования немного ниже. В правой части экрана появится срез верхнего полюса почки. Определяют также селезеночную вену у ворот селезенки ( рис. 7. 48 в ). Вы знаете, что на этом уровне хвост поджелудочной железы лежит каудальнее селезеночной вены. Теперь переместите датчик немного ниже, и можно будет идентифицировать хвост поджелудочной железы в треугольнике между селезенкой и почкой ( рис. 7. 48 г ).

Изображение

Рис. 7. 48. Поперечное сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку.

Продольное сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку

Корональный срез на рис. 7. 49а показывает, как селезенка и хвост поджелудочной железы отображаются на продольном боковом сканировании. Сначала изобразите почку и селезенку на продольном сканировании сбоку ( рис. 7.49б ) . Обратите внимание на положение преобразователя. Немного наклоните сканирование вверх, затем медленно перемещайте датчик вперед, пока не увидите верхний полюс почки и участок селезенки ( рис. 7.49в ) . Если теперь наклонить датчик еще немного вперед, почка исчезнет с изображения. На ее месте вы увидите хвост поджелудочной железы, лежащий медиальнее селезенки и каудальнее селезеночной вены ( рис. 7.49г ) .

Изображение

Рис. 7. 49. Продольное сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку.

Взаимоотношения тела поджелудочной железы

К телу поджелудочной железы относятся следующие органы ( рис. 7.50 ) :

Изображение   Спереди: левая доля печени и антральный отдел желудка.

Изображение   Сзади: селезеночная вена, место слияния, верхняя брыжеечная артерия и селезеночная артерия.

Изображение   Наверху: чревный ствол.

Изображение   Низшее: голодание

Вы уже видели, как ориентирами для обнаружения поджелудочной железы служат забрюшинные сосуды.

Изображение

Рис. 7. 50 Взаимоотношения головки поджелудочной железы

Связь тела поджелудочной железы с желудком и печенью

Желудок создает большую часть проблем, возникающих при сканировании поджелудочной железы ( рис. 7. 51 ). В худшем случае желудок содержит смесь твердого вещества, жидкости и газа. Лучше всего обследовать пациентов рано утром или после того, как они выпьют от 0,5 до 1 литра воды.

КОНЧИК

Поджелудочную железу лучше всего обследовать, когда пациент голодал в течение ночи или проглотил 0,5–1 л воды.

Изображение

Рис. 7.51 . Поперечное сканирование желудка, печени и поджелудочной железы.

Определение взаимоотношений тела поджелудочной железы с желудком и печенью на поперечных срезах.

Поместите датчик поперечно над поджелудочной железой и определите поджелудочную железу, селезеночную вену, верхнюю брыжеечную артерию и аорту. Представьте себе место, где вы ожидаете найти желудок: у правого края изображения, в области соединения тела и хвоста поджелудочной железы. Этот нижний отдел желудка состоит из антрального отдела ( рис. 7. 52а ) и его соединения с телом желудка. Большая часть тела желудка прилегает к передней поверхности поджелудочной железы. Теперь сдвиньте датчик немного ниже. Обратите внимание, как желудок проходит между поджелудочной железой и печенью ( рис. 7. 52б ). Эта часть состоит из антрального отдела, препилорического антрального отдела и места его соединения с луковицей двенадцатиперстной кишки. При перемещении датчика ниже поджелудочная железа исчезает с изображения и появляется нижняя часть антрального отдела ( рис. 7. 52 в ).

Изображение

Рис. 7.52 Определение взаимоотношений тела поджелудочной железы с желудком и печенью на поперечных срезах

Определение соотношения тела поджелудочной железы с желудком и печенью в продольных срезах.

Продемонстрируйте печень и заполненный жидкостью желудок на продольном сканировании верхней части живота. Определите поджелудочную железу позади печени. Сканирование печени, желудка и тела поджелудочной железы в параллельных продольных срезах ( рис. 7, 53 , 7, 54 ).

Изображение

Рис. 7. 53 Продольный осмотр желудка, печени и поджелудочной железы

Изображение

Рис. 7.54 Определение взаимоотношений тела поджелудочной железы с желудком и печенью в продольных срезах

Взаимоотношения головки поджелудочной железы

На рис. 7.55 представлена ​​топографическая анатомия головки поджелудочной железы, которая вам уже известна. Отношения головки поджелудочной железы следующие:

Изображение   Спереди: пилорический отдел, луковица двенадцатиперстной кишки и печень.

Изображение   Сзади: полая вена и правая почечная вена.

Изображение   Сверху: воротная вена и печеночная артерия.

Изображение   Снизу: третья часть двенадцатиперстной кишки.

Изображение   Латерально: вторая часть двенадцатиперстной кишки.

Изображение   Медиально: верхняя брыжеечная вена.

Изображение   Головку поджелудочной железы пересекает общий желчный проток.

Топографические взаимоотношения головки поджелудочной железы более сложны, чем тела и хвоста. Рисунок 7.56 демонстрирует это в поперечном и продольном сечениях.

Рис. 7. 55 Топографическая анатомия головки поджелудочной железы. P = поджелудочная железа, Py = привратник, Bu = луковица двенадцатиперстной кишки, C = вторая часть двенадцатиперстной кишки, Pas = третья часть двенадцатиперстной кишки, Vc = полая вена, Vp = воротная вена, Vms = верхняя брыжеечная вена.

Изображение
Изображение

Рис. 7. 56 Взаимоотношения головки поджелудочной железы

Отношения головки поджелудочной железы с полой веной, воротной веной, селезеночной веной и верхней брыжеечной веной.

Полая вена проходит параллельно продольной оси тела. Сзади он связан с головкой поджелудочной железы. Таким образом, пространственное соотношение головки поджелудочной железы и полой вены относительно легко понять и продемонстрировать с помощью УЗИ. Ее взаимоотношения с воротной веной, селезеночной веной и верхней брыжеечной веной несколько сложнее. При проекции спереди воротная вена проходит под углом около 45° к продольной оси тела. Верхняя брыжеечная вена проходит под небольшим углом, а селезеночная вена проходит извилистым ходом почти под углом 90° к верхней брыжеечной вене ( рис. 7.57 ) .

Изображение

Рис. 7.57. Отношение головки поджелудочной железы к полой вене, воротной вене, селезеночной вене и верхней брыжеечной вене.

Определение взаимоотношений головки поджелудочной железы с полой веной, воротной веной, селезеночной веной и верхней брыжеечной веной на поперечных срезах.

Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота и определите поджелудочную железу по ее ориентиру — верхней брыжеечной вене. Перемещайте датчик каудально небольшими параллельными шагами и наблюдайте за срезами поджелудочной железы и селезеночной вены. Продольный разрез селезеночной вены ( рис. 7.58а ) расширяется и переходит в место слияния ( рис. 7.58б ), которое в свою очередь сливается с верхней брыжеечной веной ( рис. 7.58в ). В отличие от селезеночной вены, верхняя брыжеечная вена на поперечном сканировании имеет округлое поперечное сечение. Между тем, тонкое тело поджелудочной железы заменяется более широкой головкой.

Изображение

Рис. 7. 58. Отношение головки поджелудочной железы к селезеночной вене, впадению и верхней брыжеечной вене на поперечных срезах.

Определение взаимоотношений головки поджелудочной железы с полой веной, воротной веной, верхней брыжеечной веной и селезеночной веной в продольных срезах.

Расположите датчик для поперечного сканирования верхней части живота и определите головку поджелудочной железы по ее ориентиру — селезеночной вене. Поверните датчик под визуальным контролем для продольного сканирования и определите поперечное сечение селезеночной вены и впереди него — часть поджелудочной железы. Сдвигайте датчик вправо небольшими шагами. Обратите внимание на срезы поджелудочной железы и селезеночной вены. Сначала вы увидите круглый поперечный разрез селезеночной вены позади поджелудочной железы ( рис. 7.59а ) . При перемещении датчика вправо вы увидите, как селезеночная вена уступает место впадению, которое сливается с продольным разрезом верхней брыжеечной вены ( рис. 7. 59б ). Сканируя дальше вправо, вы увидите, что место слияния уступает место воротной вене, участок которой теперь краниален широкой головке поджелудочной железы ( рис. 7.59в ).

Изображение

Рис. 7. 59. Отношение головки поджелудочной железы к селезеночной вене, впадению и верхней брыжеечной вене в продольных срезах.

Связь головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой

Известно, как головка поджелудочной железы связана с петлей двенадцатиперстной кишки при классической проекции спереди ( рис. 7. 55 ). Обратите внимание, что пилорический отдел расположен кпереди от места соединения головки и тела поджелудочной железы. Вторая часть двенадцатиперстной кишки располагается латеральнее головки поджелудочной железы и входит в петлю двенадцатиперстной кишки. На рис. 7.60 показана сонографическая перспектива в поперечном и продольном срезах.

Изображение

Рис. 7. 60 Топография головки поджелудочной железы

Определение соотношения головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой на поперечных срезах.

Определите головку поджелудочной железы на поперечном сканировании верхней части живота. Он расположен непосредственно перед полой веной. Медленно переместите датчик каудально. Вы увидите, как поджелудочная железа исчезает, заменяясь нерегулярным эхо-паттерном. Выясните, что вызывает это: это третья часть двенадцатиперстной кишки, расположенная ниже головки поджелудочной железы. Теперь вернитесь в исходную плоскость. Что вы ожидаете найти справа от головки поджелудочной железы? Вторая часть двенадцатиперстной кишки, т. е. поперечный разрез через середину двенадцатиперстной кишки. Теперь переместите снимок выше и рассмотрите то, что вы ожидаете обнаружить перед головкой поджелудочной железы: луковицу двенадцатиперстной кишки и антральный отдел. Сделайте несколько краниально-каудальных проходов с этого уровня, наблюдая за срезами луковицы двенадцатиперстной кишки, а также второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки. Типичный внешний вид показан на рис. 7.61 и 7.62 .​​

Изображение

Рис. 7. 61. Отношение головки поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке на поперечных срезах.

Изображение

Рис. 7. 62. Определение соотношения головки поджелудочной железы с антральным отделом и двенадцатиперстной кишкой на поперечных срезах.

Определение соотношения головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в ​​продольных срезах.

Определите головку поджелудочной железы при продольном сканировании. Определите триаду печени, поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки ( рис. 7.63б , 7.64а). Медленно сканируйте вправо параллельными участками. При этом следите за секциями двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Луковица двенадцатиперстной кишки вначале располагается впереди поджелудочной железы. При смещении датчика вправо участок двенадцатиперстной кишки смещается краниально и кзади ( рис. 7.63в , 7.64б). При продолжении сканирования вправо поджелудочная железа довольно резко исчезает с изображения, а на ее месте виден неравномерный рисунок заполненной воздухом и жидкостью второй части двенадцатиперстной кишки ( рис. 7.63г , 7.64в). .

СОВЕТЫ

Чтобы определить связь поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, можно наполнить желудок одним литром воды и следить за периодическим опорожнением.

Осмотр в положении стоя также может улучшить визуализацию.

Обычно эту последовательность изображений трудно получить. Может оказаться полезным наполнить желудок 1 литром воды и следить за тем, как жидкость периодически опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Также может помочь осмотр объекта в положении стоя. Имейте в виду, что просвет двенадцатиперстной кишки может быть представлен исследователю тремя способами:

Изображение   гипоэхогенный = заполненный жидкостью,

Изображение   белый = наполнен воздухом,

Изображение   неоднородный = смешанный.

Конечно, эти явления могут наблюдаться одновременно в соседних участках двенадцатиперстной кишки и могут проявлять перистальтические изменения. В результате обследование головки поджелудочной железы и ее окрестностей может оказаться для новичка очень сложным и трудоемким процессом.

Изображение

Рис. 7. 63. Отношение головки поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке в продольных срезах.

Изображение

Рис. 7. 64. Определение соотношения головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой в ​​продольных срезах.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р