ВОПРОСЫ
1 Какие из следующих ультразвуковых артефактов показаны?
A. Артефакт реверберации
B. Артефакт , отключающий звонок
C. Артефакт с хвостом кометы
Артефакт D. Twinkle
Просмотреть ответ
2 Какой из перечисленных органов имеет самый высокий акустический импеданс?
A. Воздух
B. Жир
C. Мышцы
D. Кость
Просмотреть ответ
3 Зона Френеля — это:
A. Дальнее поле действия ультразвукового луча
B. Ближнее поле ультразвукового луча
C. Другое название боковых долей
D. Другое название решетчатых долей
Просмотреть ответ
4 Какой маневр следует предпринять в первую очередь, чтобы улучшить визуализацию поджелудочной железы на показанном изображении?
A. Расположите фокальную зону глубже.
B. Уменьшите частоту.
C. Увеличьте прирост.
D. Уменьшите глубину.
E. Уменьшите пространственную компаундацию.
Просмотреть ответ
5 У пациентки 29 лет болезнь Крона и правосторонняя боль в животе. Показаны два УЗИ, полученных в правой части живота. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Острый аппендицит
B. Терминальный илеит
C. Инвагинация кишечника
D. Ущемленная паховая грыжа
Просмотреть ответ
6 Что из перечисленного улучшит осевое разрешение ультразвукового изображения?
A. Увеличение частоты датчика
B. Уменьшение частоты датчика
C. Увеличение диаметра ультразвукового луча
D. Уменьшение диаметра ультразвукового луча
Просмотреть ответ
7a 79-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с безболезненной желтухой. Какие из следующих структур являются аномальными?
A. Проток поджелудочной железы и общий проток
B. Общий проток и главная воротная вена
C. Главная воротная вена и селезеночная вена
D. Селезеночная вена и проток поджелудочной железы
Просмотреть ответ
7b Какой из перечисленных ниже сонографических признаков поражения наблюдается чаще всего?
A. Гиперэхогенный и гиперваскулярный
B. Гиперэхогенный и гиповаскулярный
C. Гипоэхогенный и гиперваскулярный
D. Гипоэхогенный и гиповаскулярный
Просмотреть ответ
8 С какой целью используется гель между датчиком и поверхностью кожи?
A. Для вытеснения воздуха
B. Для уменьшения трения
C. Для улучшения скольжения
D. Улучшить комплаентность пациентов
Просмотреть ответ
9 Планирование-Выполнение-исследования-Act является широко используемой методологией для достижения какой из следующих целей?
A. Контроль качества
B. Высоконадежная организация
C. Улучшение качества
D. Конфиденциальность пациента
Просмотреть ответ
10 По сравнению с удерживанием датчика под косым углом к границе раздела тканей, перпендикулярная ориентация к границе раздела позволит:
A. Верните больше эхо-сигнала на зонд
B. Приводит к неправильной локализации поражений из — за нарушения рефракции
C. Уменьшает проникновение в более глубокие ткани
D. Увеличьте вероятность артефактов дублирования
Просмотреть ответ
11 Это ультразвуковые изображения левой средней части живота 70-летнего мужчины с неходжкинской лимфомой в анамнезе, которого обследовали на мелену. Как называется признак, описывающий результаты ультразвукового исследования?
Знак A. WES (тень настенного эхо-сигнала)
Признак B. Псевдокидни
C. Знак Инь-ян
D. Признак кожуры лука
Просмотреть ответ
12 70-летнему мужчине с анемией и спленомегалией при физикальном обследовании проводится ультразвуковое исследование левого подреберья. Какой диагноз наиболее вероятен на основании результатов визуализации?
A. Инфаркты селезенки
B. Лейкемия
C. Лимфангиомы
D. Гемангиомы
Просмотреть ответ
13a У 55-летнего мужчины наблюдаются непреодолимые хронические боли в животе. Какова наиболее вероятная этиология состояния, показанного на ультразвуковом изображении?
A. Алкоголь
B. Камни в желчном пузыре
C. Идиопатический
D. Наследственность
Просмотреть ответ
13b При аспирации показанного здесь очага поражения у того же пациента, вероятно, будут выявлены повышенные уровни какого из следующих?
A. Карциноэмбриональный антиген (КЭА)
B. Амилаза
C. Липаза
Д. Муцин
Просмотреть ответ
14 Как лучше всего определить “ценность” в здравоохранении?
A. Снизить затраты на оказание медицинской помощи.
B. Повышение качества медицинской помощи.
C. Обеспечить желаемый уровень качества при низких затратах.
D. Оказывайте помощь большему количеству людей.
Просмотреть ответ
15 Мужчина 25 лет жалуется на боль в левом подреберье. Каков наиболее подходящий шаг для дальнейшего лечения?
A. Хирургическое вмешательство или чрескожное дренирование
B. Антикоагулянтная терапия
C. Поддерживающее лечение
D. КТ или МРТ
Просмотреть ответ
16a У 20-летней женщины появились боли в левом подреберье после тупой травмы живота. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Разрыв селезенки
B. Субкапсулярная гематома
C. Инфаркт селезенки
D. Псевдоаневризма селезенки
Просмотреть ответ
16b Каков следующий шаг в ведении этого пациента?
A. Спиральная эмболизация
B. Спленэктомия
C. Компьютерная томография с контрастированием
D. Последующее визуализирующее наблюдение
Просмотреть ответ
17 Какая из перечисленных причин является наиболее вероятной?
A. Серповидноклеточная анемия
B. Предшествующая травма
C. Туберкулез
D. Гистоплазмоз
Просмотреть ответ
18a У 25-летнего мужчины появились боли в животе. Показаны сагиттальное изображение правой почки и поперечное изображение правого подреберья. Что за структура обозначена стрелкой?
A. Опухоль двенадцатиперстной кишки
B. Головка поджелудочной железы и беззубый отросток
C. Правая почка
D. Газы из желудка
Просмотреть ответ
18b Какова наиболее важная роль ультразвука в диагностике и лечении острого панкреатита?
A. Для выявления и количественной оценки панкреонекроза
B. Как отличить скрытый некроз от псевдокисты
C. Для оценки наличия отдела поджелудочной железы
D. Для выявления камней в желчном пузыре
Просмотреть ответ
19 Мужчина 35 лет обратился за оценкой поражения селезенки, выявленного на КТ грудной клетки без усиления. Какова наиболее вероятная этиология этой аномалии?
A. Хронический инфаркт
B. Истинная киста, выстланная эпителием
C. Паразитарная киста
D. Травма
Просмотреть ответ
20 52-летняя женщина с болью в левом подреберье обследована с помощью ультразвукового исследования левого подреберья. Отклонения от нормы при каких из следующих сонографических данных могут позволить диагностировать портальную гипертензию?
A. Эхогенность селезенки
B. Степень увеличения селезенки
C. Допплерография селезеночной вены
D. Наличие асцита
Просмотреть ответ
21 62-летний мужчина направлен на терапевтический парацентез под ультразвуковым контролем при вздутии живота и асците. Показано репрезентативное изображение. Каков следующий наилучший шаг?
A. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза.
B. Установка назогастрального зонда.
C. Выполните парацентез.
D. Отправьте пациента домой с инструкциями вернуться, если асцит усилится.
Просмотреть ответ
22 Показаны два изображения левого подреберья. Изображение справа было получено через 2 недели после первого. Какой из следующих вариантов лучше всего объясняет изменение внешнего вида селезенки?
A. Интервальная процедура
B. Инфекция
C. Злокачественные новообразования
D. Разрыв
Просмотреть ответ
23 Мужчине 70 лет с неалкогольным стеатогепатитом в анамнезе проводится ультразвуковое исследование. У пациента в анамнезе панкреатита нет. Какой диагноз наиболее вероятен из следующих вариантов?
A. Муцинозно — кистозное новообразование
B. Внутрипротоковое сосочковое муцинозное новообразование
C. Солидное псевдопапиллярное новообразование
D. Серозная цистаденома
Просмотреть ответ
24 Отделение УЗИ провело ретроспективный анализ всех ультразвуковых исследований брюшной полости, выполненных за 1 неделю, который показал неадекватную визуализацию поджелудочной железы. Различные способствующие факторы были отображены на приведенном графике. Этот тип графического инструмента называется:
A. Блок — схема
Кривая B. ROC
Диаграмма C. Парето
D. Контрольная таблица
Просмотреть ответ
25 Определите помеченные анатомические структуры.
Просмотреть ответ
26 Показано поперечное изображение с ультразвукового исследования брюшной полости. Сопоставьте метки с анатомическими структурами.
Портальное слияние
B Печень
C Поджелудочная железа
D Верхняя брыжеечная артерия
E Селезеночная вена
F Желудок
Просмотреть ответ
27 Мужчине 66 лет было проведено ультразвуковое исследование для оценки почечной недостаточности. Какой наиболее вероятный диагноз на основании представленной находки?
A. Лимфома
B. Метастазирование
C. Гемангиома
D. Гематома
Просмотреть ответ
28 У 68-летней женщины появились неясные боли в животе. После того, как первичный физикальный осмотр и лабораторные анализы не дали результатов, было проведено компьютерную томографию брюшной полости. Это побудило к дальнейшей оценке поражения с помощью эндоскопического ультразвука и тонкоигольной аспирации. Тонкоигольный аспират не выявил атипичных клеток или повышенных опухолевых маркеров. Предоставлены КТ-изображение и эндоскопическое ультразвуковое изображение поражения. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Аденокарцинома поджелудочной железы
B. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы
C. Серозная цистаденома поджелудочной железы
D. Псевдокиста поджелудочной железы
Просмотреть ответ
1 Ответ B. На изображении правого верхнего квадранта виден артефакт сужения, возникающий из заполненной газом петли кишечника.
В ring-down artifact передаваемая ультразвуковая энергия вызывает резонансные колебания внутри жидкости, заключенной между множеством пузырьков газа. Эти вибрации создают непрерывную звуковую волну, которая передается обратно на преобразователь. Это явление отображается в виде линии или серии параллельных полос, проходящих кзади от скопления газа. Артефакт «Кольцо вниз» чаще всего возникает из-за газа, а также был показан с металлом.
Артефакты реверберации (вариант ответа A) возникают, когда ультразвуковой сигнал многократно отражается между интерфейсами с высокой отражающей способностью, которые обычно находятся в ближнем поле. Это проявляется в виде множественных линейных отражений, расположенных на равном расстоянии друг от друга. Артефакт «Хвост кометы» (вариант ответа C) представляет собой форму реверберации. В этом артефакте два отражающих интерфейса и их последовательные эхо-сигналы расположены близко друг от друга. Более поздние эхо-сигналы имеют уменьшенную амплитуду, что приводит к артефакту реверберации треугольной, сужающейся формы. Артефакт мерцания (вариант ответа D) возникает из-за формы внутреннего шума в доплеровской схеме аппарата US и обычно наблюдается при цветной доплеровской визуализации при облучении определенных шероховатых отражающих поверхностей.
Ссылки: Диллман Дж.р., Каппил М., Уидок В. Дж. и др. Сонографический артефакт мерцания для обнаружения камней в почках: корреляция с компьютерной томографией. Радиология 2011;259:911-916.
Фельдман М.К., Катьял С., Блэквуд М.С. Артефакты США. Рентгенография 2009; 29: 1179-1189 Герцберг Б.С., Миддлтон В. Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 23.
2 Ответа D. Акустический импеданс материала определяется как произведение плотности среды и скорости звука в этой среде. Это мера жесткости ткани. В представленных вариантах акустический импеданс самый низкий в воздухе, за ним следуют жир, мышцы и кости. Кость и металл имеют высокий акустический импеданс.
Ссылка: RSNA. Учебные модули RSNA / AAPM по радиологической физике.
3 Ответа B. Зона Френеля — это ближнее поле ультразвукового луча. Она находится рядом с поверхностью датчика и имеет профиль сходящегося луча. Дальнее поле или расходящееся поле ультразвукового луча называется зоной Фраунгофера. При ультразвуковом изображении обычно используется зона Френеля.
Длина зоны Френеля равна d2/44, где d — диаметр преобразователя, а λ — длина волны. Следовательно, зона Френеля увеличивается с увеличением размера и частоты преобразователя (т. е. С уменьшением длины волны).
Ссылка: Бушберг Дж. Т., Зайберт Дж. А., Лейдхольдт Э.М. Основы физики медицинской визуализации, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011: 520-521.
4 Ответа D. На этом изображении структуры, которые нас интересуют для оценки, показаны в верхней половине изображения, тогда как в нижней половине представлена информация, которая не является полезной или диагностической. Уменьшение глубины позволило бы исключить недиагностическую информацию и позволило бы нам оценить поджелудочную железу с увеличенной частотой кадров.
Фокальная зона (вариант ответа А) должна располагаться на уровне или чуть ниже интересующей структуры. В этом случае фокальная зона (обозначена треугольником в левой части изображения) расположена соответствующим образом, чуть ниже поджелудочной железы. Снижение частоты (вариант ответа B) позволяет повысить проницаемость за счет снижения разрешения. В этом случае поджелудочная железа находится в ближнем поле, и, следовательно, нам не нужно увеличивать нашу проницаемость, чтобы оценить ее. Увеличение коэффициента усиления (вариант ответа C) усилит ультразвуковой сигнал, придавая изображению в целом более яркий или насыщенный вид. Коэффициент усиления установлен соответствующим образом на этом изображении. Пространственное компаундирование (вариант ответа E) уменьшает спеклы и шумы. Уменьшение количества линий пространственного компаундирования приведет к тому, что изображение будет выглядеть более шумным. Увеличение пространственного распределения может уменьшить диагностически полезные артефакты, такие как акустическая тень.
Ссылка: Хангиандреу, Нью-Джерси. AAPM / RSNA учебное пособие по физике для ординаторов: темы в США. Рентгенография 2003;23(4):1019-1033.
5 Ответов A. Структура с глухим концом, представляющая собой аппендикс, содержит эхогенный затеняющий аппендиколит. Аппендикс утолщен на 9 мм. Другие изображения в ходе исследования (не показаны) показали, что аппендикс не поддается сжатию, а жидкость прилегает к его верхушке. Полученные данные свидетельствуют об остром аппендиците. Сонографическая оценка подозрения на острый аппендицит основывается на использовании датчика высокого разрешения, обычно линейного, и постепенной компрессии для оптимизации визуализации аппендикса. Основным диагностическим критерием является утолщенный аппендикс > 6 мм в диаметре. Другие признаки острого аппендицита включают недостаточную сжимаемость, эхогенное воспаление периаппендикулярного жира, гиперемию, аппендиколит и периаппендикулярную жидкость. Терминальный илеит может иметь сходные признаки, поэтому важна тщательная оценка морфологии вслепую, чтобы избежать этой ловушки.
Ссылки: Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит в эпоху миллениума. Радиология 2000;215(2):337-348.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 208-209.
6 Ответ A. Аксиальная разрешающая способность — это способность разделять два близко расположенных объекта в направлении ультразвукового луча. Чтобы избежать перекрытия возвращающихся эхо-сигналов, расстояние между двумя объектами должно составлять не менее половины пространственной длительности импульса. Пространственная длительность импульса (SPL) — это количество циклов, излучаемых датчиком в импульсе, умноженное на длину волны. Уменьшение пространственной длительности импульса улучшит разрешение по оси. Этого можно достичь за счет использования более высокой частоты, что уменьшит длину волны и, следовательно, пространственную длительность импульса. Компромиссом является снижение проникновения в ткани.
Уменьшение диаметра ультразвукового луча улучшает боковое разрешение, которое заключается в способности разделять два близко расположенных объекта, перпендикулярных направлению ультразвукового луча. Боковое разрешение является наилучшим на границе ближнего и дальнего поля, где эффективный диаметр луча примерно равен половине диаметра преобразователя.
Ссылка: Бушберг Дж. Т., Зайберт Дж. А., Лейдхольдт Э.М. Основы физики медицинской визуализации, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011: 561-562.
7a Ответ A. На изображениях видны как расширенный проток поджелудочной железы, так и расширенный общий желчный проток с неоднородной массой, расположенной в головке поджелудочной железы. Этот вид на снимке известен как признак “двойного протока”, который считается отличительным признаком рака головки поджелудочной железы. Расширенный проток поджелудочной железы не следует путать с селезеночной веной, которая расположена кзади от поджелудочной железы. Кроме того, расширенный общий проток (CD) можно спутать с сосудистой структурой. Однако расположение CD слева от воротной вены на поперечном изображении должно указывать, какая безэховая структура является воротной веной, а какая CD. Цветная визуализация должна помочь подтвердить идентичность компакт-диска.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 185-186.
7b Ответ D. При ультразвуковом исследовании большинство видов рака поджелудочной железы кажутся гипоэхогенными по сравнению с окружающей их паренхимой поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы — это гиповаскулярная опухоль. Это может вызвать значительную десмопластическую реакцию, приводящую к закупорке и расширению протока поджелудочной железы и общего желчного протока. Таким образом, опухоли в головке поджелудочной железы обычно обнаруживаются, когда они небольшие, из-за ранней обструкции желчевыводящих путей и желтухи по сравнению с опухолями в теле и хвосте, которые, как правило, проявляются в виде больших масс и со смутными симптомами. Примерно от 60% до 70% случаев рака поджелудочной железы возникают в голове, от 10% до 20% — в теле и от 5% до 10% — в хвосте.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 185-186.
8 Ответ A. Отражение энергии ультразвука на границе между двумя тканями происходит из-за различий в акустических импедансах двух тканей. Границы раздела воздух-ткань отражают почти весь падающий ультразвуковой луч из-за больших различий в акустическом сопротивлении между этими двумя средами. Поэтому между датчиком и поверхностью кожи наносится гель для вытеснения воздуха и, следовательно, минимизации различий в акустическом сопротивлении.
Ссылка: RSNA. Учебные модули RSNA / AAPM по радиологической физике.
9 Ответов C. План проведения исследования (PDSA) представляет собой повторяющийся четырехэтапный процесс, используемый для улучшения качества. В ходе этого процесса выявляется конкретный предполагаемый практический недостаток и разрабатывается соответствующее измерение для оценки выбранной проблемы на этапе планирования. Также определяются прогнозируемый результат и желаемый целевой показатель эффективности. Затем, на этапе Do, собираются исходные измерения. После того, как собрано соответствующее количество образцов, данные изучаются и сравниваются с ожидаемым результатом и целью. Если измеренные показатели не соответствуют целевому показателю, изучаются потенциальные первопричины и другие факторы. Если измеренные показатели действительно соответствуют целевому показателю, разрабатывается план поддержания целевого показателя. На этапе Act разрабатывается и реализуется план улучшения на основе первопричин и факторов, выявленных на этапе исследования. Затем цикл PDSA повторяется непрерывно, пока не будет достигнута цель, или может использоваться с перерывами для подтверждения того, что целевая производительность поддерживается.
Ссылка: Американский совет радиологов. Спецификация области качества и безопасности и справочное руководство. Тусон, Аризона: Американский совет радиологов, 2016.
10 Ответов A. Поскольку угол падения и угол отражения звука одинаковы, но в противоположных направлениях, большая часть отраженного звука будет направлена к зонду, когда датчик установлен перпендикулярно границе ткани. Увеличение угла наклона зонда в конечном итоге приведет к тому, что вся отраженная энергия будет полностью направлена в сторону от зонда, так что эхо-сигнал вообще не будет обнаружен.
Преломление возникает, когда луч распространяется наклонно через границы тканей, через которые изменяется скорость звука. Это приведет к неправильной локализации, а иногда и к искусственному дублированию анатомических структур. Рефракция также приводит к расфокусировке и ослаблению ультразвукового луча, что затрудняет проникновение и визуализацию более глубоких тканей.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 22.
11 Ответ B. Лимфоматозное поражение толстой кишки у этого пациента приводит к типичному сонографическому виду из—за опухолевой инфильтрации — гипоэхогенному, концентрическому утолщению стенки длинного сегмента кишки с разрушением слоев стенки и центральной эхогенной областью с грязным затемнением, соответствующим остаточному просвету, заполненному воздухом. Периферическая гипоэхогенная утолщенная стенка имитирует корковое вещество почки, а центральная эхогенная область имитирует жир почечного синуса; отсюда и название.
Признак теневого эхосигнала (WES) описан при желчнокаменной болезни. Признак Инь-ян — это цветной допплерографический признак псевдоаневризмы. Признаки луковой шелухи были описаны при эпидермоиде яичек и мукоцеле аппендикса.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 204, 206.
Ledermann HP, Börner N, Strunk H, et al. Утолщение стенки кишечника на трансабдоминальной сонографии. AJR Am J Рентген 2000;174(1):107-115.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 270-280.
12 Ответов B. Нормальная селезенка имеет однородную эхот-структуру и гиперэхогенна по сравнению с печенью и почками. Опухоль достигает 13 см в длину и обычно имеет форму полумесяца. У этого пациента увеличенная селезенка с множественными солидными гипоэхогенными поражениями. Лимфангиомы состоят из множества кистозных пространств разного размера и являются либо безэховыми, либо гиперэхогенными в зависимости от размера кисты. Гемангиомы обычно гиперэхогенные. Инфаркты селезенки могут быть гипоэхогенными, но ожидается, что они будут клиновидной формы и расположены периферически. У пожилого пациента со спленомегалией и множественными гипоэхогенными солидными поражениями селезенки необходимо учитывать лимфопролиферативный процесс. У этого пациента был диагностирован хронический лимфолейкоз с лейкозной инфильтрацией селезенки. Дифференциальный диагноз солидных гипоэхогенных поражений селезенки довольно обширен и включает лимфому, метастазы, инфаркты, абсцессы и саркоидоз.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 192-203.
13a Ответ A. На ультразвуковом изображении видна неоднородная паренхима поджелудочной железы с множественными эхогенными очагами, соответствующими кальцификатам. Кальцификации могут затеняться или не затеняться в зависимости от их размера. Вид на снимке типичен для хронического панкреатита.
Хронический панкреатит — это воспалительный патологический процесс, который приводит к прогрессирующему и необратимому структурному повреждению поджелудочной железы, приводящему к постоянной дисфункции как эндокринной, так и экзокринной функции поджелудочной железы. Гистологические изменения включают потерю ацинарных клеток, островковых клеток, инфильтраты воспалительных клеток и, в конечном итоге, неправильный фиброз. Пациенты жалуются на боли в животе, нарушение всасывания и диабет.
Злоупотребление алкоголем является наиболее распространенной причиной хронического панкреатита в западных странах, на его долю приходится от 70% до 90% случаев (выбор А правильный). Другие этиологии включают генетические (мутации в гене муковисцидоза, наследственный панкреатит), непроходимость протоков (например, травма, псевдокисты, камни, опухоли, отдел поджелудочной железы), тропический панкреатит, системные заболевания, такие как системная красная волчанка, гипертриглицеридемия, аутоиммунный панкреатит и идиопатический панкреатит.
Классическим сонографическим признаком хронического панкреатита являются кальцификации поджелудочной железы. Внутрипротоковое расположение кальцинатов может быть неочевидным при ультразвуковом исследовании, когда они могут казаться рассеянными по всей паренхиме поджелудочной железы, как в данном случае. Другие сонографические данные включают расширение протоков, атрофию поджелудочной железы, неправильные контуры и гиперэхогенную паренхиму из-за отложения жира и фиброза.
Ссылки: Перес-Джонстон Р., Сайнани Н.И., Сахани Д.В. Визуализация хронического панкреатита (включая groove и аутоиммунный панкреатит). Radiol Clin North Am 2012;50(3):447-466.
Замбони Г.А., Амброзетти М.К., Д’Онофрио М. и др. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Radiol Clin North Am 2012;50(3):395-406.
13b Ответ B. На ультразвуковом изображении видно большое безэхогенное кистозное поражение, прилегающее к головке поджелудочной железы. Множественные эхогенные кальцификации снова обнаруживаются в поджелудочной железе. В этом случае поражение, скорее всего, представляет собой псевдокисту поджелудочной железы.
При псевдокисте ожидается, что внутрикистозная жидкость будет иметь высокий уровень амилазы и низкий уровень КЭА и СА 19-9. Высокие уровни амилазы также можно наблюдать при IPMNs. КЭА и СА 19-9 также низкие при серозных опухолях поджелудочной железы. Высокие уровни КЭА наблюдаются при муцинозно-кистозных новообразованиях.
Ссылка: Аль-Хавари М.М., Фрэнсис И.Р., Андерсон М.А. Солидные и кистозные новообразования поджелудочной железы. Radiol Clin North Am 2015;53(5):1037-1048.
14 Ответ C. Двумя важными составляющими ценности в здравоохранении являются качество и стоимость. Ценность — это эффективное (малозатратное) использование ресурсов, которое обеспечивает желаемый уровень качества.
Ссылка: Американский совет радиологов. Спецификация области качества и безопасности и справочное руководство. Тусон, Аризона: Американский совет радиологов, 2016.
15 Ответов C. Клиновидное периферическое гипоэхогенное поражение селезенки с огрубевшей эхостекловиной, вершина которой направлена к рубцу, представляет собой острый инфаркт селезенки. Диагноз инфаркта селезенки может быть поставлен с высокой степенью достоверности из-за его характерной формы, локализации и грубой эхотекстуры. Инфаркты селезенки являются частой причиной очаговых поражений селезенки, наблюдаемых на снимках. Наиболее распространенные этиологии включают эмболию или тромбоз селезеночной артерии, селезеночной вены или их ветвей. Другие этиологии включают лимфопролиферативные нарушения и серповидноклеточную анемию. Инфаркты обычно со временем становятся меньше и гиперэхогенными, поскольку девитализированная ткань замещается рубцом и сопровождается ретракцией вышележащей капсулы. Однако сонографический вид инфарктов селезенки может варьироваться и проявляться в виде массивных или узловых очагов, что требует дополнительной визуализации с помощью КТ или МРТ. Хотя обследование для определения этиологии инфаркта селезенки важно, острые неосложненные инфаркты селезенки обычно требуют только поддерживающей терапии. Возможные осложнения включают абсцесс, образование псевдокисты, разрыв и кровоизлияние.
Ссылки: Герг С., Шверк В.Б.. Инфаркт селезенки: сонографические картины, диагностика, последующее наблюдение и осложнения. Рентгенология 1990;174(3):803-807.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 198-201.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд., комплект из 2 томов. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 163.
16a Ответ A. Удлиненный гипоэхогенный очаг в паренхиме селезенки не имеет цветового оттока и представляет собой рваную рану селезенки. Субкапсулярный или периспленальный сбор не показан. Наиболее часто повреждаемым внутрибрюшным органом после тупой травмы является селезенка. Повреждения селезенки варьируются от ушиба до раздробления селезенки. Решения о лечении принимаются на основе клинических и гемодинамических параметров и могут включать консервативное лечение, эмболизацию и хирургическое вмешательство. Хотя субкапсулярные гематомы также находятся внутри капсулы селезенки, они должны располагаться по периферии селезенки, повторять контур селезенки и обычно иметь форму полумесяца. Инфаркты и рваные раны селезенки иногда бывает трудно различить с помощью визуализации, но клинический анамнез должен позволять дифференцировать. Чувствительность ультразвука для выявления псевдоаневризм уступает компьютерной томографии, но для сонографической диагностики требуется демонстрация внутреннего кровотока.
16b Ответ C. Хотя повреждения селезенки можно выявить с помощью ультразвука, компьютерная томография обеспечивает более полную оценку повреждений селезенки и периспленовых гематом, а также оценку состояния других внутрибрюшных органов и сосудов.
Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 165-167.
17 Ответов D. Дифференциальный диагноз кальцификации селезенки длительный и включает различные этиологии. Однако размер, морфология и количество кальцинатов могут дать ключ к разгадке их причины. Множественные точечные кальцификации обычно вызваны гистоплазмозом, туберкулезом или бруцеллезом. При выявлении более шести кальцинированных гранулем наиболее вероятной причиной является гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum — грибок, эндемичный для долины реки Огайо. При вдыхании споры грибка образуют дрожжи, которые затем откладываются в бронхиальных лимфатических узлах. Затем микроорганизмы распространяются гематогенным путем, а некоторые могут быть отфильтрованы селезенкой, где они вызывают воспалительную реакцию, в конечном итоге формируя гранулемы и кальцинируя. Туберкулез обычно приводит к меньшему количеству (<6) кальцинатов, обычно меньших, чем те, которые связаны с гистоплазмозом. Бруцеллез приводит к нескольким крупным поражениям с обызвествленным краем. Травматическое повреждение может привести к единичному или нескольким кальцификациям. Серповидноклеточная анемия приводит к множественным инфарктам, что в конечном итоге приводит к образованию небольшой плотной кальцификации селезенки.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 197.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 160.
18a Ответ B. На первом изображении показана забрюшинная жидкость, прилегающая к правой почке. Наличие околопочечной жидкости при болях в эпигастрии повышает вероятность острого панкреатита. На втором снимке показана набухшая гетерогенная головка поджелудочной железы и беззубый отросток (Р). Обратите внимание на соотношение желчного пузыря (G), второй части двенадцатиперстной кишки (D) и головки поджелудочной железы на ультразвуковом исследовании и соответствующей компьютерной томографии с контрастированием на том же уровне. Также обратите внимание на наличие острых перипанкреатических скоплений как на сонографии, так и на КТ.
18b Ответ D. Тщательное обследование желчного пузыря и желчных протоков на наличие камней в желчном пузыре находится в центре внимания большинства сонограмм, выполняемых при остром панкреатите. Существует множество причин острого панкреатита, но 80% всех случаев вызваны камнями в желчном пузыре и злоупотреблением алкоголем. Всех пациентов с острым панкреатитом, включая известных алкоголиков, необходимо обследовать на наличие камней в желчном пузыре или расширение желчных протоков, поскольку холецистэктомия с удалением камней из общего протока предотвратит рецидив желчнокаменного панкреатита.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы также может сыграть важную роль в диагностике неожиданного острого панкреатита или для подтверждения диагноза. Наиболее распространенным и наименее субъективным сонографическим обнаружением является внепанкреатическая жидкость и воспалительные изменения. Воспаление или жидкость могут быть обнаружены в препанкреатическом забрюшинном пространстве, левом и правом передних параренальных пространствах, околопочечных пространствах и поперечной ободочной кишке и распознаются по безэховому виду. Более субъективные данные включают увеличение поджелудочной железы и сниженную или гетерогенную железистую эхогенность.
Оценку панкреонекроза и дифференциацию некротических и некротических образований лучше всего проводить с помощью компьютерной томографии с контрастированием. Тем не менее, ультразвук часто используется для проведения аспирации и дренирования коллекторов, связанных с панкреатитом.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 192-198.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 227-236.
19 Ответ D. В селезенке есть два кистозных поражения. Более крупное поражение содержит скудные внутренние эхо-сигналы низкого уровня, но отсутствует внутренний цветовой поток. Наиболее частой причиной кисты селезенки является травма. Гематомы селезенки развиваются и превращаются в разжиженные серомы, окруженные псевдокапсулой. Стенка кисты иногда может кальцифицироваться. Истинные кисты встречаются редко и считаются врожденными. Хотя старый инфаркт селезенки, вызванный разжижением, также может перекрываться, это встречается реже.
Эхинококковые кисты обычно вызываются ленточным червем, Echinococcus granulosus. Хотя чаще всего поражается печень, другие органы, включая селезенку, также могут быть поражены. Эхинококковые кисты имеют внешнюю оболочку и внутренний зародышевый слой. Хозяин формирует фиброзную капсулу вокруг кисты. Эхинококковые кисты могут иметь различную морфологию при ультразвуковом исследовании. Они могут проявляться в виде простых кист, кист, содержащих множественные дочерние кисты, или кист, содержащих плавающие мембраны или обломки. У них также может быть внутренняя или периферическая кальцификация.
Сосудистые поражения также могут имитировать кистозные поражения селезенки. К ним относятся аневризмы, псевдоаневризмы, варикозное расширение вен и пороки развития сосудов. Они отличаются наличием доплеровского потока.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 192-193.
20 Ответов C. Причины спленомегалии разнообразны и многочисленны, включая гематологические, ревматологические, инфекционные, застойные и инфильтративные процессы. Наиболее распространенными являются инфекции, лимфопролиферативные нарушения и цирроз печени.
Изменение кровотока в главной воротной вене или внепеченочном притоке воротной вены, таком как селезеночная вена, является специфическим признаком портальной гипертензии. В результате портальной гипертензии может образоваться спонтанный спленоренальный шунт. Воротная венозная кровь отводится ретроградным способом в ретропанкреатический сегмент селезеночной вены через шунт, а затем в левую почечную вену, где она смешивается с системной венозной кровью. Варикозное расширение вен селезенки также может быть обнаружено при допплерографии.
Эхогенность селезенки не является надежным способом дифференцировать причины спленомегалии. Степень спленомегалии в целом не помогает определить причину спленомегалии, хотя массивная спленомегалия (> 18 см) чаще возникает из-за гематологических заболеваний, таких как большая талассемия; инфекций, вызванных лейшманиозом, малярией и микобактериями avium-внутриклеточным комплексом; и инфильтративных заболеваний, таких как лимфомы, миелопролиферативные новообразования и болезнь Гоше.
Наличие асцита является неспецифическим признаком и может быть связано с рядом процессов, вызывающих спленомегалию.
Ссылки: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 152-154.
Вахсберг Р.Х., Бахрамипур Р.Р., Софоклеус К.Т. и др. Гепатофугальный отток в системе воротной вены: патофизиология, результаты визуализации и диагностические подводные камни. Рентгенография 2002;22(1):123-140.
21 Ответ A. На снимке виден лишь небольшой асцит и расширенный кишечник, заполненный жидкостью. Вздутие живота у пациента, по-видимому, связано не только с асцитом, но и с расширением кишечника. Выявление расширения кишечника должно инициировать поиск причины на УЗИ. Впоследствии следует провести компьютерную томографию, чтобы подтвердить наличие кишечной непроходимости и установить причину. Из-за небольшого количества асцитов и наличия расширенных петель кишечника, плотно прилегающих к брюшной стенке, терапевтический парацентез в это время проводить не следует.
Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 296-299.
22 Ответа A. На первом изображении показаны нормальный размер, форма и эхотекстура селезенки. Цветной доплеровский сигнал демонстрируется внутри селезенки. На втором снимке, полученном 2 недели спустя, внешний вид селезенки был заметно изменен. Заметное огрубление паренхиматозной эхотекстуры и новые неровности капсулы и ретракция соответствуют глобальному инфаркту селезенки. Цветной доплеровский сигнал больше не отображается. Инфаркт селезенки произошел из-за интервальной эмболизации селезеночной артерии по поводу псевдоаневризмы.
Ссылки: Герг С., Шверк В.Б.. Инфаркт селезенки: сонографические картины, диагностика, последующее наблюдение и осложнения. Рентгенология 1990;174(3):803-807.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 198.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 163.
23 Ответа B. Показано небольшое кистозное поражение в шейке поджелудочной железы, не содержащее доплеровского сигнала. Дифференциальный диагноз одноочаговых кистозных поражений поджелудочной железы включает псевдокисту поджелудочной железы, боковую внутрипротоковую папиллярную муцинозную неоплазму (IPMN) и одноочаговую серозную цистаденому. Кисты поджелудочной железы также могут возникать в сочетании с синдромом фон Гиппеля-Линдау, аутосомно-доминантным поликистозом почек и муковисцидозом. Псевдокиста поджелудочной железы может быть выявлена на основании панкреатита в анамнезе или при наличии результатов визуализации панкреатита. IPMNs чаще всего обнаруживаются у пожилых пациентов, и связь с главным протоком поджелудочной железы является важным компонентом для постановки точного диагноза. Серозные цистаденомы обычно представляют собой многоочаговые микрокистозные поражения, но в редких случаях могут быть одноочаговыми. В отличие от IPMNs, они не должны сообщаться с протоком поджелудочной железы.
Ссылка: Сахани Д.В., Камбадаконе А., Макари М. и др. Диагностика и лечение кистозных поражений поджелудочной железы. AJR Am J Рентген 2013;200(2):343-354.
24 Ответа C. Диаграмма Парето используется для визуального отображения ранжирования вопросов качества, безопасности или факторов риска по важности или воздействию. Диаграмма Парето имеет наибольшее значение вверху и наименьшее значение внизу, так что основные факторы, способствующие определенному эффекту, отображаются визуально. Она содержит как столбчатые, так и линейчатые графики. Столбики представляют индивидуальные значения, а линия — совокупную сумму. Правильный порядок — жизненно важный шаг, поскольку он помогает команде сконцентрировать свои усилия на факторах, оказывающих наибольшее влияние. Принцип Парето (PP) гласит, что когда на ситуацию влияют несколько переменных, некоторые из них на самом деле ответственны за большую часть воздействия.
Блок-схемы — это графические схемы или карты, иллюстрирующие этапы и точки принятия решений, составляющие рабочий процесс. Они отражают общее понимание процесса и позволяют команде изучить отдельные этапы для выявления проблем и возможностей улучшения.
Кривые ROC (рабочих характеристик приемника) используются для анализа производительности диагностической системы. Кривая ROC — это график зависимости чувствительности теста (нанесенный по оси y) от частоты ложноположительных результатов (FPR) (или 1-специфичности) (нанесенный по оси x). Одним из наиболее популярных показателей точности диагностического теста является площадь под кривой ROC. Площадь ROC-кривой может принимать значения от 0,0 до 1,0. Тест с площадью под ROC-кривой, равной 1,0, является абсолютно точным, поскольку чувствительность равна 1,0, когда FPR равен 0,0. Напротив, тест с площадью 0,0 абсолютно неточен. Распространенность заболевания не влияет на кривую ROC.
Контрольные диаграммы предназначены для анализа эффективности процесса на общем языке и в зависимости от времени. Анализируя производительность, контрольная таблица используется для контроля, мониторинга и повышения производительности процесса с течением времени путем распознавания изменений и их источников. В контрольной таблице в числителе используются примеры успеха, а в знаменателе — общие возможности, а события представлены в виде графика для оценки того, как процесс меняется с течением времени. Линия может использоваться для иллюстрации отклонений данных от среднего значения, а верхний и нижний контрольные пределы могут использоваться для представления допустимого диапазона. Эти линии могут помочь определить, являются ли изменения процесса с течением времени стабильными (последовательными) или нестабильными (непредсказуемыми). Это помогает определить, находятся ли изменения процесса под контролем или вышли из-под контроля.
Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация области качества и безопасности и руководство по ресурсам.
A. Верхняя брыжеечная артерия
B. Левая почечная вена
C. Правая почечная артерия
D. Чревная артерия
E. Верхняя брыжеечная артерия
F. Селезеночная вена
G. Поджелудочная железа
H. Дистальный отдел пищевода
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 180.
26 Ответов
A. Печень
B. Желудок
C. Портальное слияние
D. Селезеночная вена
E. Поджелудочная железа
F. Верхняя брыжеечная вена
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 179-180.
27 Ответов C. Пациенту было проведено ультразвуковое исследование почек, и случайно было обнаружено обширное поражение селезенки. Поражение однородное и гиперэхогенное, без признаков наличия внутренних сосудов. Поражение, скорее всего, представляет собой гемангиому селезенки. Хотя гемангиомы в печени могут иметь различный внешний вид, большинство гемангиом в селезенке однородны и гиперэхогенны. Это наиболее распространенные доброкачественные опухоли селезенки. Гамартомы и лимфангиомы встречаются реже, чем гемангиомы.
Лимфома селезенки может быть одноочаговой или мультифокальной и почти всегда гипоэхогенной. Лишь в редких случаях гиперэхогенной. При ультразвуковом исследовании метастазы в селезенку могут иметь различный вид. Однако в большинстве случаев метастазы в селезенку присутствуют, когда у пациента широко распространенное метастатическое заболевание. Маловероятно, что это будет случайная находка, как в данном случае. Сонографический вид гематомы селезенки будет меняться в зависимости от фазы ее обнаружения. Независимо от этого, гематома обычно имеет более сложный вид по сравнению с гемангиомой, показанной в этом случае. В острой фазе он обычно сложный и гипоэхогенный. При образовании тромба он может стать изоэхогенным по отношению к паренхиме селезенки. В хронической фазе, при лизисе и разжижении тромба, он будет от гипоэхогенного до безэхогенного.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 194-195.
28 Ответов C. Компьютерная томография показывает сложное кистозное поражение в головке поджелудочной железы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование показывает безэховое поражение с дольчатыми краями и несколькими внутренними перегородками, которые сходятся радиально с образованием звездчатого рубца в центре. Этот сонографический вид указывает на серозную цистаденому поджелудочной железы.
Серозная цистаденома поджелудочной железы — доброкачественная кистозная опухоль, обычно наблюдаемая у женщин среднего и пожилого возраста. Чаще всего она присутствует в головке поджелудочной железы. Он содержит множество крошечных кист (обычно > 6), каждая меньше 2 см в диаметре. Если кисты очень маленькие, на УЗИ поражение может казаться сплошным. Может присутствовать центральный рубец, который может выглядеть как центральная твердая гиперэхогенная структура, иногда с кальцификатами. Расширение протоков поджелудочной железы и атрофия паренхимы обычно не видны. В большинстве случаев кистозных поражений поджелудочной железы окончательный диагноз может быть поставлен на основе сочетания морфологии поражения и анализа тонкоигольного аспирата. В аспирате жидкости из серозной цистаденомы обнаружены низкие уровни амилазы, низкий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА) и низкий уровень углеводного антигена 19-9 (CA 19-9).
Аденокарциномы поджелудочной железы представляют собой солидные гипоэхогенные инфильтративные поражения, которые обычно вызывают расширение протоков поджелудочной железы и железистую атрофию. Муцинозно-кистозные опухоли встречаются в 99,7% случаев у женщин. Они являются предраковыми или злокачественными поражениями. По сравнению с серозными цистаденомами они возникают в более раннем возрасте, примерно около 50 лет. Чаще всего они локализуются в теле и хвосте поджелудочной железы. Муцинозно-кистозные опухоли состоят из доминирующей кисты и инкапсулированы. Кисты в этих поражениях больше и их меньше. В аспирате жидкости содержится низкий уровень амилазы, высокий уровень КЭА, а при злокачественности также высокий уровень СА 19-9. Псевдокисты поджелудочной железы являются наиболее распространенными кистозными поражениями поджелудочной железы. Они развиваются как осложнение острого или хронического панкреатита или вторично по отношению к травме поджелудочной железы. Псевдокисты определяются как скопления жидкости, которые инкапсулируются и видны более чем через 4 недели после появления симптомов. Они обычно располагаются вблизи поджелудочной железы, являются безэховыми или могут содержать низкоуровневые внутренние эхо-сигналы от осколков или кровоизлияния.