Порог, дискриминационная зона и “Новые правила” 1 трим

Порог, дискриминационная зона и “Новые правила” 1 трим

Рис. 10.1

Ранний гестационный период с ХГЧ = 420 мМЕ / мЛ

Дискриминационное значение

Дискриминационное значение — это тот уровень ХГЧ, выше которого следует наблюдать при всех нормальных внутриутробных беременностях. Раннее исследование с использованием трансабдоминального ультразвука показало уровень 6500 мМЕ / мЛ [2]. Очевидно, что внедрение трансвагинальной сонографии произвело революцию в оценке беременности на ранних сроках. В 1987 году, на относительно раннем этапе использования TVS, Найберг и др. сообщается, что уровень дискриминации составлял 1800 мМЕ/ мЛ (Третий международный стандарт) [3]. По мере совершенствования оборудования общий консенсус заключался в том, что уровень дискриминации в большинстве центров составлял от 1000 до 1500 мМЕ / мл. Этот уровень становится все более важным с ростом внедрения медицинского ведения внематочной беременности. К сожалению, растет число случаев раннего ВМС, получающих лечение метотрексатом, которым ошибочно ставят диагноз внематочной беременности на основании отсутствия внутриматочного гестационного мешка, когда уровень ХГЧ превышает дискриминационное значение. Очевидно, что это имеет как медицинские, так и юридические последствия [4]. Зависимость от предыдущих дискриминационных значений была оспорена в статье Дабиле и Бенсона в 2011 году [5]. В этом ретроспективном обзоре оценивался уровень ХГЧ у 202 пациенток, обследованных в течение 10 лет, у которых в один и тот же день были проведены ТВС и β-ХГЧ, при первоначальном исследовании не было визуализированного сбора внутриматочной жидкости, но впоследствии было обнаружено, что у них внутриутробная беременность с сердечной активностью эмбриона плода. Они обнаружили, что в 10,4 % таких беременностей уровень ХГЧ был > 1500 мМЕ / мл, а в 4,5 % — выше 2000 мМЕ / мл (рис. 10.2). Это заставило медицинское сообщество пересмотреть наш текущий уровень дискриминации по ХГЧ. Коннолли и др. в 2013 году сообщили о 651 пациентке с известными внутриутробными беременностями, у которых были TVS и β-ХГЧ с интервалом в 6 часов друг от друга. Они оценили первоначальные результаты ультразвукового исследования, которые визуализировались в 99 % случаев, в соответствии с уровнем ХГЧ (таблица 10.1). Они определили, что дискриминационное значение составило 3510 мМЕ / мЛ, что намного выше, чем предполагалось ранее. Подсчитано, что у женщин с уровнем ХГЧ выше 2000 мМЕ / МЛ и отсутствием визуализируемого гестационного мешка вероятность нежизнеспособной внутриутробной беременности выше (65 %), чем внематочной беременности (33 %), а у остальных (2 %) внутриутробная беременность жизнеспособна. Таким образом, пациентке с беременностью неизвестной локализации [6], с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/мЛ и гемодинамически стабильной рекомендуется наблюдение до уточнения клинического диагноза (рис. 10.3) [7, 8].

Рис. 10.2

Гестационный мешок окончательно визуализируется, когда уровень ХГЧ = 1570 мМЕ / мЛ

Таблица 10.1

Пороговые значения и дискриминационные значения в 99 % случаев внутриутробной беременности [1]

Уровень ХГЧ (мМЕ /мЛ)

Гестационный мешок

Желточный мешок

Эмбрион

Пороговое значение

390

1094

1394

Дискриминационное значение

3510

17,716

47,685

Рис. 10.3

Беременность неизвестной локализации с ХГЧ = 3810 мМЕ / мл. В конечном итоге пациентке была проведена ВМС с беременностью двойней

“Новые правила”, касающиеся прерывания беременности на ранних сроках

При нормальной внутриутробной беременности наблюдается несколько этапов развития, в том числе внутриматочная жидкость на 5 неделе; желточный мешок на 5,5 неделе, а также полюс эмбриона и сердечная деятельность плода на 6-6,5 неделе беременности [9, 10]. Считалось, что беременность на ранних сроках не была достигнута, когда эти контрольные показатели были достигнуты. Однако существует значительная межнаблюдательная и интранаблюдательная вариабельность (±18,78 %) при измерении среднего диаметра мешочка и длины темени от крестца [11]. В результате существуют признанные ограничения наших текущих определений нежизнеспособной беременности, основанных на ультразвуковом исследовании [12]. Абдалла и др. обследовано 1060 женщин с диагнозом внутриутробной беременности неизвестной жизнеспособности, из которых 473 (44,6 %) оставались жизнеспособными и (55,4 %) нежизнеспособными на сроке сканирования от 11 до 14 недель. При использовании традиционного критерия среднего диаметра мешочка (MSD) 16 мм был зафиксирован 4,4 % ложноположительных результатов при нежизнеспособной беременности. Этот показатель снизился до 0,5 % при использовании 20 мм без ложноположительных результатов при MSD ≥21 мм. Учитывая выявленную внутреннюю вариабельность, эти авторы рекомендовали ограничение для MSD ≥ 25 мм, уровня, при котором не будет обнаружено ложноположительных результатов (рис. 10.4). При отсутствии сердечной деятельности плода с длиной темени = 4 или 5 мм частота ложноположительных результатов составила 8,3 %. Ложноположительных результатов при срезе CRL 5,3 мм получено не было. Однако, учитывая выявленную вариабельность, они рекомендовали использовать CRL ≥ 7 мм в качестве порога для определения нежизнеспособной беременности (рис. 10.5). Было рекомендовано, чтобы наблюдение с повторным ультразвуковым исследованием через ~ 7 дней было уместным для гемодинамически стабильных пациентов, которые не требовали более строгих ограничений, выявленных в ходе их исследования.

Рис. 10.4

Анэмбриональная беременность с гестационным мешком со средним диаметром 2,2 см. Желточный мешок или эмбрион не были обнаружены 14 дней спустя.

Рис. 10.5

Нежизнеспособная беременность. CRL = 12,2 мм, при первичной оценке сердечной деятельности отсутствует.

В 2013 году была созвана многопрофильная комиссия по ранней диагностике беременности в первом триместре для обзора литературы и выработки дальнейших рекомендаций [7]. Целью этой комиссии было практически исключить ложноположительные результаты при неудачной беременности на ранних сроках, тем самым предотвратив вмешательство при ранней жизнеспособной внутриутробной беременности. У них были аналогичные результаты, что и у Абдаллы, которые рекомендовали срезы ≥ 2,5 см для MSD без эмбриона и 7,0 мм без сердечной деятельности эмбриона для определения нежизнеспособной беременности. Кроме того, результаты ультразвукового исследования, диагностирующие несостоятельность беременности, включали отсутствие эмбриона с сердечной активностью через ≥11 дней после демонстрации гестационного мешка с желточным мешком или через ≥14 дней после демонстрации гестационного мешка без желточного мешка (таблица 10.2; рис. 10.6). Они также установили критерии, которые были подозрительными, но не диагностическими для неудачной беременности (таблица 10.3).

Таблица 10.2

Результаты УЗИ , диагностирующие несостоявшуюся беременность [7]

• Длина темени ≥7 мм без сердечной деятельности

• Средний диаметр мешочка ≥25 мм без эмбриона

• Отсутствие сердечной деятельности эмбриона ≥ 11 дней после ультразвукового исследования , показывающего наличие гестационного мешка с желточным мешком

• Отсутствие сердечной деятельности эмбриона ≥14 дней после ультразвукового исследования , показывающего наличие гестационного мешка без желточного

Рис. 10.6

Эмбрион (стрелка) с сердечной активностью визуализирован через 10 дней после визуализации желточного мешка без эмбриона

Таблица 10.3

Результаты УЗИ , свидетельствующие о невынашивании беременности [7]

• Длина макушки <7 мм без сердечной деятельности

• Средний диаметр мешочка 16-24 мм без эмбриона

• Отсутствие сердечной деятельности эмбриона через 7-10 дней после ультразвукового исследования , показывающего наличие гестационного мешка с желточным

• Отсутствие сердечной деятельности эмбриона через 7-13 дней после ультразвукового исследования , показывающего наличие гестационного мешка без желточного

• Отсутствие эмбриона > 6 недель после определенной последней менструации

• Пустой амнион без видимого эмбриона

• Увеличенный желточный мешок (> 7 мм)

• Небольшой гестационный мешок по сравнению с размером эмбриона

– Определяется как разница <5 мм между MSD и CRL

Краткие сведения

Трансвагинальная сонография значительно улучшила нашу оценку беременности на ранних сроках. Недавние исследования изменили наше понимание результатов ультразвукового исследования, связанных с ранней внутриутробной беременностью, а также с неудачной беременностью на ранних сроках. Принятие этих пересмотренных руководящих принципов сократит количество случаев ненадлежащего лечения ранних внутриутробных беременностей метотрексатом и позволит избежать вмешательства в течение ранних внутриутробных беременностей, при которых предполагается жизнеспособность.

Обучающие моменты

  • Пороговое значение ХГЧ для первичной визуализации внутриутробной беременности колеблется между 390 и 1000 мМЕ/мл.
  • Значение дискриминации (тот уровень, при котором все внутриутробные беременности должны иметь идентифицируемый гестационный мешок) при выявлении внутриутробной беременности выше, чем предлагалось ранее. Рекомендуется повысить дискриминационный уровень ХГЧ как минимум до 3000 мМЕ /мл.
  • Дискриминационный уровень ХГЧ выше при многоплодной беременности. Таким образом, пациенткам, которым для зачатия была проведена вспомогательная репродукция, следует проявлять дополнительную осторожность.
  • Результаты , подтверждающие несостоявшуюся беременность , включают:
    • Отсутствие сердцебиения плода при длине темени ≥7 мм.
    • Средний диаметр мешка ≥25 мм при отсутствии эмбриона.
    • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥2 недель после того, как УЗИ выявило гестационный мешок без желточного мешка.
    • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через ≥11 дней после того, как УЗИ выявило гестационный мешок с желточным мешком.
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р