Последствия кесарева сечения: беременность с рубцом после кесарева сечения в первом триместре

Рис. 17.1

Ниша / дефект, оставленный предыдущим КД. (a) Сагиттальное изображение ниши, отмеченной стрелкой (Cx шейки матки). (b) Трехмерные ортогональные изображения матки, показывающие нишу (стрелки). Ширину расхождения всегда следует рассматривать при поперечном или коронарном осмотре, поскольку это реальный размер. Изображения без улучшения. (c, d) Иногда ниша / расхождение простирается от полости матки до передней поверхности матки. Ультразвуковые изображения инфузии физиологического раствора

Иногда ниша глубокая и широкая (рис. 17.2a), что объясняет глубокое внедрение крошечной плаценты с ее богатым кровоснабжением (см. Рис. 17.2b, c). Поскольку распространенность ниш относительно высока, можно ожидать, что возможность такой глубокой имплантации реальна; следовательно, при всех диагнозах CSP в первом триместре следует проводить тщательное исследование маленькой плаценты и ее сосудов.

Рис. 17.2

Имплантация плаценты в нишу предыдущего кесарева сечения. Сагиттальные снимки (Cx шейки матки). (a) Соногистерография матки с большой нишей с введением физиологического раствора. (b) Сагиттальное изображение CSP в серой шкале. Обратите внимание на имплантацию плаценты в нишу, обозначенную маленькими стрелками. (c) Цветное допплеровское изображение того же CSP, демонстрирующее проникновение плаценты (обозначено маленькими стрелками) с ее кровеносными сосудами в миометрий

Частота / Фактор риска

Предполагаемая частота CSP колеблется от 1/1800 до 1/2500 всех выполненных CDS [7–10]. Seow et al. [11] утверждают, что CSP наблюдался в 0,15 % всех беременностей с предшествующим CD в анамнезе. Приведенные выше цифры кажутся нереалистичными; однако их истинная частота неизвестна из-за отсутствия популяционной статистики (реестров).

Единственным фактором риска CSP является предыдущий CD. Однако, поскольку в литературе мы обнаружили около восьми случаев рецидива CSP, включая наш собственный случай с четырьмя рецидивами [12], мы должны рассматривать предшествующий CSP как редкий, но возможный фактор риска для этого пациента.

Патогенез CSP

Далее в этой главе мы представим доказательства того, что гистология крошечного внедрения плаценты или инвазии CSP в миометрий в первом триместре беременности идентична гистологическим результатам MAP во втором и третьем триместрах беременности. Единственным научно доказанным фактом является то, что при обоих заболеваниях (CSP и MAP) промежуточный фибриноидный слой между миометрием и цитотрофобластной оболочкой в плаценте естественным образом присутствует между эндометрием в нормально прикрепленных плацентах, когда он истончен или отсутствует. Этот фибриновый слой (фибриноидный материал) известен под названием слой Нитабуха. Предыдущие операции на матке или вмешательства на матке приводят к истончению или отсутствию прикорневой складки в местах рубцов, а также вышеупомянутого защитного слоя нижнего сегмента матки. В CSP и в MAP эта мембрана отсутствует, и ворсинки плаценты прикрепляются сами и проникают между волокнами миометрия в глубину стенки матки.

Наиболее часто цитируются другие теории, такие как роль низкого напряжения кислорода в области рубца, обеспечивающего стимул для помощи вторгающемуся цитотрофобласту [13, 14], а также исследования Климана и соавт. in vitro [15] с трофобластом и ЭМ-эксплантами, демонстрирующими сильную склонность к прикреплению к обнаженному внеклеточному матриксу, а затем к эпителиальным клеткам эндометрия. Обе теории подтверждают наблюдение о том, что чем больше CDS у пациентки, тем выше риск предлежания плаценты и MAP.

Диагностика CSP

Используются два метода диагностики — ультразвук и МРТ; однако ультразвук является лучшим методом. Трансвагинальная сонография (ТВС) имеет преимущество перед трансабдоминальным ультразвуковым исследованием (ТАС), поскольку она имеет более высокое разрешение и может быть проведена в непосредственной близости от нижнего переднего гестационного мешка. Для визуализации использовалась МРТ, которая является дорогостоящей. Кроме того, она требует перемещения пациентки в рентгенологическое отделение. Кроме того, на МРТ отсутствует цветная допплерография, обеспечивающая изображение с высоким разрешением, что важно для постановки правильного диагноза.

Диагноз CSP требует высокого клинического индекса подозрения. Мы повторяем, что каждая женщина с предшествующим БК в анамнезе и положительным тестом на беременность, выявленным в первом триместре беременности, должна рассматриваться как “исключающая CSP”, пока не доказано обратное. Стирнеманн и др. [16, 17] опубликовали исследования, закладывающие основы для такого скрининга, если окажется, что он значим. До этого момента это следует тщательно обдумать, поскольку у этого первого раннего сканирования нет никаких недостатков. Годин и др. [18], Виал и др. [19] и Сеоу и др. [20] опубликовали аналогичные сонографические критерии, которые они использовали для определения CSP; однако другие авторы использовали дополнительные характеристики, полагаясь в основном на единичные случаи.

Наши диагностические критерии CSP [4, 21] учитывали наличие в анамнезе предшествующего БК, положительный тест на беременность и следующие сонографические критерии (рис. 17.3):

Рис. 17.3

Сонографические маркеры CSP (Cx шейки матки, Bl мочевого пузыря, ЯК полости матки). (a) Пустая полость матки и канал шейки матки. Низкий передний треугольный гестационный мешок с желточным мешком в непосредственной близости от мочевого пузыря (длинная стрелка). (b) Треугольный гестационный мешок в непосредственной близости от мочевого пузыря. (c) Развивающаяся сосудистая сеть между мешком и мочевым пузырем. (d) Артериовенозная мальформация при CSP, потребовавшая ОАЭ

• Эндометрий и эндоцервикальный канал без гестационного мешка;
• Плацента и / или гестационный мешок, расположенные на рубце / нише после гистеротомии или в ней;
• На ранних сроках беременности треугольный гестационный мешок, заполняющий нишу рубца (рис. 17.4);

Рис. 17.4

Дополнительные изображения формы хорионического мешка CSP на ранних 4-6 неделях (Cx шейки матки). (a) Плоский мешок. (b) Овальный мешок. (c) Треугольный мешок. (d) Квадратный мешок

• Тонкий или отсутствующий слой миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем;
• Наличие хорионического мешка, с полюсом эмбриона / плода или без него и / или желточного мешка, с сердечной активностью или без нее;
• Наличие выраженного и порой богатого сосудистого рисунка на рубце БК или в его области. Как правило, обнаружение пери-трофобластического кровотока, обнаруживаемого наиболее чувствительными допплеровскими приборами вокруг низко расположенного кпереди хорионического мешка у пациентки с предшествующим БК, является надежным признаком CSP.
• Примечательно, что на очень ранних стадиях беременности (4-5 недель) кровеносные сосуды имеют тенденцию концентрироваться на передней стороне хорионического мешка (рис. 17.5), “отмечая” место имплантации плаценты.

Рис. 17.5

Развивающаяся сосудистая сетка раннего CSP. (a, b) 2D цветная допплерография сосудов, окружающих хорионический мешок. (c) Трехмерная ортогональная плоскость и 3D-визуализация (нижний правый снимок) сосудистой сети, которая начинает концентрироваться на передней стороне мешка, месте будущего расположения плаценты. Мы подозреваем, что будущая плацента проникнет в миометрий в переднем направлении. (d) 3D-визуализация мешка с толстым срезом, сосуды в котором отчетливо видны спереди

• Полезность 3D-ультразвука в диагностике обсуждается. Тем не менее, оно предоставляет информацию о точном расположении мешка, его сосудистости и объеме, причем последние два в количественном выражении (рис. 17.6). Мы используем приведенные выше измерения для отслеживания процесса заживления у пролеченных пациентов или для выявления ранних признаков надвигающейся артериовенозной мальформации (АВМ), развивающейся в месте лечения.

Рис. 17.6

Использование 3D ультразвука в диагностике и последующем лечении CSP. (a) 3D ортогональные плоскости с силовой допплерометрией, используемые при сегментации (обозначении периметра мешка) для определения его объема. (b) После определения объема мешка применяется специальный алгоритм для вычисления и отображения количественного содержимого сосуда в указанном объеме. (c) Визуальное отображение 3D-ангиограммы сосудов, которая может быть качественно использована для последующего наблюдения после местной инъекции препаратов ОАЭ

При подозрении на АВМ (иногда это может проявляться на сонографической картине) измеряли допплеровскую скорость кровотока и выражали ее пиковой систолической скоростью (PSV) в см / с. Интервенционный радиолог рассматривал эмболизацию маточных артерий со скоростью более 39 см / с. Эту оценку лучше всего проводить, когда область, представляющая интерес для доплеровского исследования, сужена до сомнительной области, используя соответствующую частоту повторения импульсов и настройки фильтра.

Это патологические “короткие замыкания” кровотока с высокой скоростью и низким сопротивлением между артериальным и венозным кровоснабжением органа. Ультразвуковое исследование представляет собой ценный инструмент для диагностики АВМ и рекомендации по их лечению [22]. Хотя они встречаются редко, они могут вызывать опасные кровотечения из-за разрыва кровеносных сосудов после выкидыша или инструментального вмешательства на матке [23]. Приобретенная форма, наблюдаемая при CSP, обычно травматична в результате предшествующего расширения и выскабливания (D & C), терапевтического аборта, операции на матке или прямой травмы матки. Их частота составляет около 1 % от всех CSP. В нашей серии из 60 CSP у пяти пациенток был АВМ [24].

Дифференциальная диагностика CSP

Необходимо учитывать две основные дифференциально-диагностические особенности: во-первых, беременность на шейке матки, которая встречается редко и не имеет в анамнезе предшествующих ССЗ. Во-вторых, продолжающийся выкидыш, который можно увидеть в канале шейки матки или рядом с внутренним зевом и “на выходе”, при этом сердечная деятельность отсутствует. Кроме того, при надавливании на шейку матки вагинальным зондом мешочек будет скользить взад-вперед, в то время как истинный CSP останется неподвижным. Следует отметить, что ошибочный диагноз иногда приводит к серьезным последствиям. Доказательства приведены в литературе: 107 из 751 рассмотренного случая CSP (13,6 %) были пропущены или неправильно диагностированы, что привело к осложнениям (например, гистерэктомии и потере фертильности) [4]. Рисунок 17.7 демонстрирует простой метод различения двух вышеупомянутых дифференциально-диагностических признаков и истинного CSP.

Рис. 17.7

Простой алгоритм, позволяющий отличить ВМС от CSP (или беременность шейкой матки)

Однако чрезвычайно важно понимать, что эта упрощенная диагностическая помощь действительна и надежна только тогда, когда гестационный мешок невелик (например, 5-6 мм в диаметре или 5-6 недель после менструации) и остается “локальным”, рядом с нишей или над рубцом. Другими словами, мешок не начал удлиняться и перемещаться / расширяться краниально, заполняя полость матки. В этом случае мешочек будет все чаще обнаруживаться в полости матки, вводя непосвященного наблюдателя в заблуждение, что это внутриматочный мешок. В таких случаях следует переключить внимание с мешочка и сконцентрироваться на кровеносных сосудах крошечной плаценты, которые остаются в первоначальном месте имплантации, тем самым сохраняя наиболее важный диагностический признак CSP: истинное место имплантации плаценты. Рисунки 17.2, 17.3, 17.4 и 17.5 четко демонстрируют вышеупомянутый диагностический принцип.

В последнее время клиницисты и клинические исследователи начали обращать внимание на точное расположение имплантации плаценты в области рубца / ниши, оставшейся после предыдущего кесарева сечения. Виал и др. [19] предположили, что существует два вида CSP, в зависимости от глубины имплантации. Вопрос в том, приведет ли глубокая имплантация хорионического мешка в нише или расхождении, рядом с мочевым пузырем, с очень тонким или вообще без видимого миометрия (рис. 17.8a, b) к худшему исходу, чем при установке поверх рубца, который имеет некоторую толщину (см. Рис. 17.8c, d). Комсток и др. [25] и личное общение с Кали Джи называют “имплантацию по рубцу” “низкорасположенными мешочками» и предполагают, что это CSP, которые могут продолжаться до третьего триместра, приводя к MAP. Глубокая имплантация в нишу, окруженная миометрием и редко достигающая срока — это “истинная” рубцовая беременность. Мы немного расходимся во мнениях относительно последней формы CSP, поскольку мы были свидетелями родов живого потомства.

Рис. 17.8

Проблема расстояния между передней поверхностью матки и плодным мешком: “в нише /рубце” или “на рубце” (вздутый мочевой пузырь). (a, b) Эти два примера непосредственной близости мешка к мочевому пузырю (2,1 мм и 3,2 мм соответственно). (c, d) Изображены два CSP, при которых мешок находится на расстоянии 6 и 7 мм от мочевого пузыря

Rac и др. [26] обследовали 39 пациенток, из которых у 14 была гистологически подтвержденная MAP. Наименьшее измерение толщины миометрия было одной из переменных, связанных с инвазией. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем расстояние между гестационным мешком и мочевым пузырем (см. Рис. 17.8) может стать полезным при консультировании пациенток с ХСН в первом триместре беременности.

Связь между CSP и MAP

Связь или преемственность между CSP и MAP постепенно стала очевидной благодаря клиническим наблюдениям [27, 28]. Мы изучили имплантацию плаценты на ранних сроках (второй триместр) приращения плаценты и при CSP, чтобы выяснить, представляют ли они разные стадии в континууме заболевания, приводящие к патологическому приращению плаценты в третьем триместре [29]. Два патологоанатома, не разобравшись в диагнозе, оценили свои гистологические срезы на основе этих микроскопических срезов. Они не смогли определить разницу между двумя клиническими проявлениями и обнаружили, что у обоих была одна общая черта: ни у одного из них не было промежуточных децидуальных образований между ворсинками и миометрием, что соответствовало классическому определению патологически приросшей плаценты. Таким образом, наш вывод заключается в том, что CSP и срастание плаценты в начале второго триместра гистопатологически идентичны и представляют разные стадии в континууме заболевания, приводящие к MAP в третьем триместре.

Следующий логичный вопрос заключается в том, приведет ли CSP к живорождению при отсутствии лечения. Мы наблюдали за десятью пациентками с диагнозом CSPS, которые решили продолжить беременность, отказавшись от раннего прерывания [30]. Диагноз CSP был поставлен до 10 недель беременности. У всех десяти были обнаружены сонографические признаки MAP ко второму триместру. У девяти из десяти пациенток родились живорожденные новорожденные в возрасте от 32 до 37 недель. У одной пациентки на 20 неделе наблюдалось прогрессирующее трудноизлечимое вагинальное кровотечение, приведшее к гистерэктомии. Остальным девяти пациенткам была выполнена гистерэктомия на КД. Кровопотеря составила от 300 до 6000 мл. Гистопатологический диагноз всех плацент был: перкретная плацента.

Выше мы предоставили достоверные данные по двум клиническим проблемам: (1) CSP является предшественником MAP, у обоих одинаковая гистопатология и (2) беременности с диагнозом CSP в первом триместре могут привести к рождению живого потомства, что чревато преждевременными родами, потерей матки и фертильности. Эти данные могут быть использованы для консультирования пациенток с ХСП, для принятия обоснованного выбора между прерыванием беременности на ранних сроках в первом триместре или ее продолжением с риском преждевременных родов, потери матки и фертильности.

Карта в первом триместре

MAP может существовать в первом триместре беременности. Для начинающих, Comstock и соавт. [25] описали семь пациенток после сонографического исследования на 10 неделе или ранее с прирастанием плаценты, increta, percreta, не только по их клиническому течению, но, что более важно, по патологическому исследованию матки. У шести из них на момент раннего УЗИ хорионический мешок располагался в нижнем сегменте матки, в области рубца предыдущего КД. Двум пациенткам были проведены D & C, после чего сильное кровотечение привело к гистерэктомии. У остальных четырех при последующих сканированиях были обнаружены сонографические данные, типичные для срастания плаценты, но они были доставлены в срок. Заключение автора предполагает, что у пациентки с предыдущим БК хорионический мешок, обнаруженный при ультразвуковом исследовании на сроке 10 недель или менее, расположенный в нижнем сегменте матки, предполагает возможность срастания плаценты. Аналогичная статья была опубликована Ballas et al. [27].

Используя наш материал, на рис. 17.9 показаны ранние сонографические маркеры КАРТЫ: предлежание плаценты, очаговая потеря просвета и очаговое увеличение сосудистости. Пациентка в этом примере родила на 34 неделе, и у нее произошло срастание плаценты. Мы сообщили, что у десяти пациенток [30] ранние сонографические маркеры MAP могли быть обнаружены в конце первого и начале второго триместра.

Рис. 17.9

CSP является предшественником MAP. Срок беременности составляет 9 недель и 5 дней (Cx шейка матки, Pl плацента). (a) Сагиттальное изображение в серой шкале CSP с передним предлежанием плаценты. (b) Силовая допплерография выявляет две области близости сосудов к мочевому пузырю с потерей миометрия (стрелки). (c) На другом плане те же результаты, что и на (b). (d) Более боковой разрез концентрируется на области с явной инвазией сосудов в миометрий (стрелка)

Консультирование пациенток с CSP в первом триместре

До начала лечения и после постановки надежного диагноза CSP необходимо определить, видны ли сердцебиения плода. Если не обнаружено желточного мешка и / или эмбриона и / или сердцебиения, повторяйте сканирование каждые 2-3 дня. Если через неделю сердечная деятельность, желточный мешок и / или эмбрион не обнаружены, следует запланировать ультразвуковое исследование и биохимическое обследование. Только по истечении этого срока беременность следует считать выжившей или беременность не удалась, и следует контролировать уровень ХГЧ в сыворотке крови до достижения небеременных уровней. Некоторые протоколы ведения требуют системного введения MTX, даже при отсутствии сердечных сокращений, для раннего эффекта препарата. Хотя такой подход не является противопоказанным, пациентка и лечащий врач должны быть уверены, что ни при каких обстоятельствах эта беременность не является желаемой.

В случае положительной сердечной деятельности консультанту следует перечислить два основных варианта клинического ведения, чтобы принять решение как можно раньше. Перед дальнейшим развитием беременности есть два варианта: (1) прерывание или (2) продолжение беременности. Наше консультирование пациенток с CSP, диагностированным в первом триместре беременности, претерпело фундаментальные изменения. Несколько лет назад мы бы рекомендовали прерывать беременность без промедления. Недавние исследования естественной истории CSP с возможностью доношенного или близкого к сроку рождения живого потомства изменили наши рекомендации. Мы предоставляем пациентке доказательства того, что это возможно, и что пациентка должна понимать, что прирастание плаценты к ЦД может потребовать гистерэктомии. Ведение в вышеуказанном случае должно основываться на возрасте пациентки, количестве предыдущих кесаревых сечений, желаемом количестве детей и опыте врачей, оказывающих помощь. Если пациентка решает продолжить беременность, следует принять меры предосторожности при кровотечении. Лечение должно основываться на последовательных ультразвуковых исследованиях до достижения безопасного срока беременности. В родоразрешении должна быть задействована многопрофильная бригада и должны быть доступны препараты крови, поскольку ультразвук не может предсказать кровопотерю во время операции. Наши общие рекомендации по консультированию и ведению пациентки с CSP показаны на рис. 17.10.

Рис. 17.10

Сортировка и ведение CSP по наличию или отсутствию сердечной деятельности

Ведение CSP

Схемы лечения и их комбинации могут быть классифицированы как одна из следующих:

1.

Серьезные операции (требуют общей анестезии)

(a)

Лапаротомия (гистерэктомия или местное иссечение)

(b)

Удаление с помощью лапароскопии, гистероскопии или трансвагинальной хирургии

(c)

Расширение шейки матки и острое или тупое выскабливание

(d)

Отсасывающая аспирация без расширения шейки матки

(e)

Иссечение выполняется вагинальным путем

Последние два периода можно контролировать с помощью непрерывного ультразвука в режиме реального времени.

2.

Малоинвазивная хирургия (не требует общей анестезии)

(a)

Местная инъекция MTX или KCl

(b)

Также применялся вазопрессин местно

3.

Системное лечение

(a)

Однократные или повторные дозы MTX и этопозида (в некоторых статьях, поступающих из Китая, рекомендуется внутривенное применение MTX, утверждающее о разумном успехе)

(b)

Эмболизация маточных артерий (ОАЭ)

4.

Комбинация вышеуказанных методов лечения. В большом количестве статей сообщается о комбинировании методов лечения плановым, одновременным или последовательным образом. Методы лечения также меняются, в основном после того, как терапия первой линии не помогла. На самом деле, редко можно найти недавно (2012-2014) опубликованный случай или серии случаев, в которых пациентки лечились только одним средством лечения или протоколом.

5.

Вспомогательные меры. Совсем недавно для предотвращения и / или контроля кровотечения были введены баллон Фолея и его надувание после местных процедур, таких как аспирация, выскабливание и местная инъекция.

Пациентке с CSP полезно быть направленной в учреждение, оказывающее научно обоснованную помощь, а также имеющее опыт ведения пациентов в ответ на возникающие чрезвычайные ситуации. Такие центры должны быть в состоянии предоставить операционные, интервенционные радиологические процедуры и иметь в наличии немедленное переливание крови / препараты крови. Последнее, поскольку осложнения с кровотечением типичны для этого опасного клинического учреждения.

Доступные варианты лечения CSP

На основе подробной и доступной литературы, анализирующей различные аспекты CSP, в 2012 году было опубликовано около 33 методов лечения с их результатами и осложнениями [4]. Предпочтительного метода лечения не было выявлено, однако из 751 пациентки D & C (305) чаще всего применялись хирургическое иссечение (лапароскопическое, гистероскопическое и трансвагинальное) (261), ОАЭ (142), MTX (92) и местная внутригрудная инъекция (86).

В период с 2012 по 2014 год не менее 1223 случаев CSP были опубликованы примерно в 61 рецензируемой статье. Неудивителен тот факт, что китайские авторы привели 91 % случаев, описав свои различные методы лечения / комбинации ведения примерно 1115 пациенток. Это связано с их большой популяцией и более чем 40 % частотой БК. Было обнаружено по меньшей мере 36 основных или комбинированных методов лечения; однако их количество существенно не отличается от списка подходов к лечению, описанного в нашем обзоре 751 случая. Неудивительно, что никто не может сделать четкого вывода о том, какое лечение было наиболее эффективным, приводящим к наименьшему количеству осложнений или вообще не приводящим к ним. Это большое количество подчеркивает тот факт, что в 2015 году не существует согласованного на национальном / международном уровнях или предлагаемого опубликованного протокола ведения с набором рекомендаций по ведению CSP или приращения плаценты на ранних сроках первого триместра. Хотя распределение различных методов лечения и частота их применения приведены в таблицах нашего предыдущего обзора [4], несколько иное распределение вариантов лечения подробно описано в таблице 17.1.

Таблица 17.1

Варианты лечения CSP

Методы лечения: однократное или комбинированное	Количество пациентов	Процент из 1223 пациенток (%)
Расширение и выскабливание	577	52.4
Эмболизация маточных артерий	309	28.0
Метотрексат	236	21.4
Аспирация	81	12.0
Трансвагинальное иссечение	119	9.7
Лапароскопическое иссечение	94	7.7
Гистероскопическое удаление или рекомендации	63	5.2
Иссечение путем лапаротомии или прямой тахикардии	15	1.2
Высокочастотное ультразвуковое исследование	20	1.6

Несмотря на несколько методов лечения CSP, наше подробное обсуждение будет ограничено наиболее используемыми. Гораздо более подробный анализ приведен в нашем углубленном обзоре [4] с указанием их эффективности и частоты осложнений. Теперь мы добавляем соответствующие данные, полученные в результате обзора 1223 случаев, опубликованных после 2012 года.

Аспирация или уколы, отдельно или в комбинации

На основании нашего первого обзора лечения 305 пациентов только с помощью D & C или в комбинации с другими средствами в качестве “первой линии” или резервного средства, средняя частота осложнений терапии составила около 62 % (диапазон 29-86 %) [4]. Основным осложнением было непредвиденное кровотечение, что вынудило прибегнуть к экстренному лечению второй или третьей линии, которое почти всегда было хирургическим. Иногда становилась необходимой гистерэктомия. Этот вариант требует общей анестезии.

Между результатами двух обзоров произошли некоторые изменения. Если в качестве единственного метода лечения применялся D & C, в 69 случаях 24 (34,7 %) привели к осложнениям в отличие от лечения первой линии или вторичного лечения в сочетании с другими методами лечения. Только у 52 из 413 (12,2 %) были осложнения. Если ЭМА сочеталась с системной МТХ, это вызывало 35 % осложнений, в то время как в сочетании с другими методами (например, аспирационной эвакуацией или гистероскопическим иссечением среди прочих) этот показатель составлял всего 11,3 %.

В отличие от самопроизвольных родов или самопроизвольного аборта, когда сетка миометрия матки ограничивает кровотечение после отделения плаценты, при CSP резкое выскабливание обнажает сосуды гестационного мешка, что приводит к сильному и иногда неостановимому кровотечению, поскольку мышечная сетка меньше или вообще отсутствует, чтобы сдерживать кровотечение. Резкое выскабливание может повредить тонкий миометрий, что приведет к кровотечению или даже перфорации.

Если по-прежнему предпочтительным методом лечения остается кесарево сечение или аспирация, кровь и препараты крови, а также баллонный катетер Фолея должны быть легко доступны [31]. Баллонные катетеры Фолея были успешно использованы для остановки и тампонады возможного кровотечения [32, 33]. Кали и др. [34] успешно применили следующий последовательный подход к лечению у восьми своих пациенток. При поступлении в больницу пациентке проводится ЭМА, а через 5 дней выполняется щадящая аспирация под непрерывным ультразвуковым исследованием в режиме реального времени путем немедленного введения и надувания баллонного катетера Фолея для профилактики и контроля кровотечения [31].

В ряде недавних статей пропагандируется безопасное и несложное использование тупой аспирации мешковины; однако за всеми ними следовали или предшествовали другие методы лечения [35]. Интересно, что в нашем обзоре случаев с 2012 по 2014 год никаких осложнений не было обнаружено при 81 аспирации. Вероятно, это связано с его тупостью, в отличие от резкого выскабливания во время D & C, поэтому оно менее подвержено разрушению кровеносных сосудов.

Эмболизация маточных артерий, отдельно или в комбинации

Это лечение требует общей анестезии. При использовании в качестве основного и единственного метода лечения частота осложнений среди 64 случаев, описанных в обзоре 751 случая CSP, составила 47 %. Трудно оценить реальную частоту осложнений из-за частичных или неполных данных в опубликованных статьях. Еще в 78 случаях ОАЭ применяли в комбинации с другими методами лечения. Похоже, что ЭМА не является лучшим методом лечения первой линии, если назначать его отдельно в качестве монотерапии, поскольку это позволяет беременности с ее сосудистостью разрастаться. По этой причине Кали и др. [34] задержали аспирацию у своих пациенток с CSP на 5 дней после ОАЭ. Эмболизация маточных артерий лучше сочетается с другими неинвазивными методами лечения (аспирацией) [36–38]. В наших 60 случаях CSP ОАЭ были использованы в качестве вторичного лечения у четырех пациенток с постоянным вагинальным кровотечением или развивающейся АВМ. Эмболизация не смогла остановить кровотечение у одной из пациенток с АВМ, поэтому была выполнена гистерэктомия [24].

Если ЭМА не удается, что может иметь место, врач должен иметь дело с более длительным сроком беременности, применяя вторичное лечение. Однако трудно оценить фактическую частоту осложнений, поскольку в некоторых статьях недостаточно данных, на которые можно положиться. Как указывалось ранее, в наших 60 случаях CSP одной из пациенток потребовалась (и в конечном итоге была согласна) АВМ-эмболизация, чтобы остановить продолжающееся вагинальное кровотечение (а также высокий уровень PSV по допплерометрии) через 122 дня после первоначальной местной инъекции MTX (рис. 17.11).

Рис. 17.11

Позднее развитие АВМ после местного внутриплодного введения MTX с ультразвуковым контролем васкуляризации на 7, 14, 67, 97 и 122-й дни после лечения (a–f). Пациентка отказалась от ЭМА через 4 недели; однако непрерывные выделения из влагалища и небольшое кровотечение в конечном итоге привели к принятию двусторонней эмболизации маточных артерий, которая прошла успешно (g, h)

Обновляя этот подход к лечению с помощью обзора 1223 пациенток, опубликованного после 2012 года, ЭМА применялась отдельно или в комбинации в 309 случаях со средней частотой осложнений 28 %, причем самая высокая частота была в сочетании с внутриартериальным введением MTX во время катетеризации: 18 из 52 (34,6 %).

Иссечение с помощью гистероскопии и / или лапароскопии

Гистероскопические и лапароскопические операции требуют общей анестезии. Общая частота осложнений в 108 случаях, пролеченных с помощью гистероскопии, составила 13,8 % [4]. Однако при сочетании гистероскопии с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием осложнений отмечено не было (опубликовано девять случаев). Частота осложнений увеличилась до 17 %, если гистероскопия сочеталась с мифепристоном. В руках опытного клинициста, руководствующегося трансабдоминальным ультразвуковым исследованием, гистероскопия может быть разумным способом лечения CSP [35, 39–45]. Использование надувного баллонного катетера после гистероскопического удаления может предотвратить (или лечить) возможное кровотечение из места операции.

Лапароскопическая операция, отдельно или в сочетании, использовалась для иссечения участка рубцовой беременности и восстановления передней стенки матки. До 2012 года в обзорной литературе было опубликовано пятьдесят четыре таких случая с частотой осложнений от 20 до 30 % [4]. С 2012 года появилось еще несколько сообщений о случаях лапароскопического лечения [38, 46–50].

Также было опубликовано роботизированное лапароскопическое удаление CSP [51]. Мы предполагаем, что сложная, трудоемкая и, вероятно, дорогостоящая роботизированная хирургия с участием специализированного персонала и ее доступность только в избранных медицинских центрах делают использование этого оперативного подхода к CSP сомнительным, поскольку его можно заменить несколькими простыми и менее трудоемкими процедурами в офисе.

Метотрексат

Одним из наиболее часто используемых методов лечения CSP, несомненно, является метотрексат (MTX). Вводят однократно или многократно, последовательно, внутримышечно, вводят локально в плодный мешок, внутривенно медленно капельно и, наконец, вводят в артерию пуповины во время ЭМА. Сообщалось, что препарат назначался в качестве первой линии, вторичного или резервного лечения, как отдельное средство и / или в сочетании с любым другим возможным лечением в качестве дополнения.

Системная, “первая линия”, разовая доза MTX вводится внутримышечно, однократно. Обычные протоколы составляли 1 мг / кг массы тела или 50 мг / м² площади поверхности тела. Частота осложнений составляет 62,1 % из-за необходимости лечения второй линии, когда сердцебиение плода не прекращается через несколько дней [4]. Бодур и др. [52] оспорили этот результат, что побудило пересмотреть рассмотренный материал; однако после более тщательного пересчета случаев была обнаружена еще более высокая (66,1 %) частота осложнений [53].

Мы подозреваем, что причиной этого может быть медленное действие препарата и то, что результаты могут проявляться через несколько дней. Мы также подозреваем, что препарат может быть не в состоянии остановить сердечную деятельность и инвазию плаценты. В течение этих нескольких дней (или целой недели) гестационный мешок, эмбрион или плод и его сосудистая сеть продолжают расти, что требует вторичного лечения, которое должно быть способно справиться с более крупной беременностью с более обильной васкуляризацией. Медленное действие системного лечения MTX отражено, среди прочего, в серии работ Yin et al. [54]. Действительно, есть сторонники использования системной МТХ в качестве единственного средства; однако невозможно объяснить прекращение сердечной деятельности действием МТХ, поскольку по крайней мере в 10 % случаев внутриутробная беременность в первом триместре заканчивается самопроизвольно.

Основываясь на нашем недавнем обзоре 1223 случаев CSP, было выявлено 236 случаев, в которых MTX вводили как одно средство или в сочетании с другими методами лечения, в среднем с 21,4 % осложнений. Применение только метотрексата (в виде однократной или многократной дозы) приводит к тому, что в 38 % случаев требуется вторичное лечение [35, 55]. В сочетании с D & C (26 случаев), другой терапией с высокой частотой осложнений, всем потребовалось вторичное лечение.

Системное, последовательное, многодозовое применение MTX. Вводимое количество MTX аналогично дозе для режима однократного введения. Тем не менее, две-три внутримышечные инъекции (1 мг / кг массы тела или 50 мг / м² площади поверхности) вводятся с интервалом в 2-3 дня в течение недели. В этом случае следует помнить о кумулятивном побочном воздействии этого препарата на печень и костный мозг, поскольку общее количество выше, чем при однократном введении. Фактически, даже многодозное лечение оказалось неэффективным [56]. Некоторые комбинируют его с различными дозами лейковорина, который защищает от нежелательных и неблагоприятных системных эффектов (так называемый режим “спасения”). В нескольких статьях их авторы выразили уверенность в поддержке системного многодозового лечения MTX [57].

Трудно оценить частоту осложнений, связанных с вышеуказанным подходом, поскольку он часто использовался в сочетании с лечением “первой линии” или даже после “вторичного” лечения [54]. Очевидно, что MTX может успешно применяться в качестве дополнительного средства и в сочетании с другими, в основном нехирургическими методами лечения. Недостатком обоих методов лечения является длительное ожидание их эффекта. Если не удается остановить сердце и быстро снизить уровень ХГЧ, вторичное лечение должно иметь дело с более длительным сроком беременности и кровоснабжением.

Внутривенное–артериальное или внутривенное лечение MTX. Принято и используется в Китае — в общей сложности 193 пациентки прошли лечение с помощью внутривенного или внутриартериального введения раствора MTX. Во время ОАЭ используется внутриартериальный путь. Большинство внутрисосудистых методов лечения сочетались с другими методами, такими как аспирационная лапароскопия, гистероскопия и D & C. Li C и соавт. [58] пролечили 33 пациентки с CSP из 13 пациенток, получавших внутривенное введение MTX. Трем из 13 потребовалась гистерэктомия из-за обильного кровотечения. Zhang Y и соавт. [59] провели серию из 96 пациенток, из которых 33 проходили внутривенное лечение MTX. Однако, поскольку большинство пациенток лечились в сочетании с другими методами, их исход неясен из аннотации на английском языке. Другой метод заключается в введении раствора MTX в маточную артерию во время ЭМА. An и соавт. [60] пролечили 22 пациентки с ЭМА и внутриартериальной инфузией MTX: у 6 пациенток было сильное кровотечение, у 12 были боли в животе и потребовались 4 гистерэктомии. В отличие от этого, Lan и соавт. [61] успешно использовали 50 мг MTX, введенных в маточную артерию во время ЭМА у 79 пациенток.

Удаление под контролем гистероскопа Отдельно или в комбинации

В нашем первом обзоре [4] гистероскопическое иссечение применялось отдельно или в сочетании с другими методами лечения в 113 случаях, при этом средняя частота осложнений составила 18,4 %, что достаточно низко по сравнению с другими методами лечения. Для процедуры требуется общая анестезия.

В литературе, опубликованной после 2012 года, мы обнаружили 63 случая, в которых применялся только этот метод или в сочетании, как правило, с лапароскопией [46, 59, 62–65].

Иссечение под руководством лапароскопа

В основном используется как единственное самостоятельное лечение, поскольку обеспечивает окончательное удаление плодного мешка и крошечной плаценты. Требуется общая анестезия. Пятнадцать из 49 случаев (30,6 %), описанных в литературе, опубликованной до 2013 года, были связаны с осложнениями, в отличие от 94 случаев, опубликованных в 2012 году или после этой даты [35, 38, 46, 47, 49, 50, 64, 65], осложнения при сочетании гистероскопии и лапароскопии наблюдались только в 7,7 % случаев. Небольшие цифры могут не позволить провести значимую оценку последних двух подходов.

Иссечение путем лапаротомии

Опубликовано всего несколько статей о 15 пациентках, перенесших иссечение плодного пузыря с использованием этой относительно сложной хирургической процедуры, которая обычно выполняется под общим наркозом [46, 65–67]. Иногда плановая лапаротомия была методом выбора при выполнении гистерэктомии или использовалась как решение для лечения осложнений, связанных с кровотечением [60, 68–71]. На рисунке 17.12a показана линия закрытого шва после иссечения CSP, а на рис. 17.12b показаны локальные результаты через 1 год.

Рис. 17.12

Иссечение CSP-мешка и последующее восстановление (a), а также последующее изображение через 1 год после ранее выполненного иссечения и восстановления (b). Любезно предоставлено доктором Хосе Паласиосом Харакемадой, Аргентина

Трансвагинальное хирургическое иссечение

Требует квалифицированного хирурга и применяется планово у 119 пациенток с относительно низкой (в среднем 9,7 %) частотой осложнений [72–75]. Ли и др. [35] описали этот хирургический подход, который приподнимает мочевой пузырь, иссекает плодный мешок после выскабливания и, наконец, накладывает швы на область. Они пролечили 49 случаев, сообщив, что, несмотря на 18% незначительных осложнений, процедура проста и безопасна. У трех пациенток была внутриутробная беременность через 6 и 12 месяцев после операции. У одной пациентки был рецидив CSP и повторное трансвагинальное хирургическое удаление. У другой пациентки была внутриутробная беременность через 5 месяцев после операции, однако для предотвращения разрыва матки было проведено D & C.

Внутригрудное введение метотрексата или хлорида калия под непрерывным ультразвуковым контролем в режиме реального времени

Анестезия не требовалась. При этом подходе (рис. 17.13) было наименьшее количество осложнений. В некоторых случаях мы завершали местную инъекцию немедленным введением баллонного катетера Фолея, который после наполнения несколькими мл физиологического раствора можно удерживать в течение нескольких дней для предотвращения вагинального кровотечения (рис. 17.14a–f). Из 83 случаев только в 9 (10,8 %) были осложнения. У пациентов, выполненных под руководством трансабдоминальной сонографии, частота осложнений была несколько выше (15 %), чем у пациентов, выполненных под руководством TVS. С 2012 года несколько авторов использовали это простое лечение у 53 пациенток.

Рис. 17.13

Трансвагинальная трансвагинальная инъекция CSP под контролем ультразвука. Проникновение иглы в хорионический мешок (a), введение в эмбрион (b) и нацеливание на желточный мешок (c), пытаясь повредить его вращением иглы

Рис. 17.14

Последовательные изображения лечения живого CSP на 5-6 неделе с использованием местной инъекции с последующим введением баллона Фолея. (a) Сагиттальное изображение, показывающее плодный мешок в вывернутой / антефлексированной матке. (b) Васкуляризация очевидна. (c) Иглу ввели под контролем трансвагинального ультразвукового исследования и ввели MTX. (d) Надутый баллон in situ создает давление на окружающие ткани. (e) Поперечное изображение надутого баллона с едва различимыми кровеносными сосудами. (f) Область спустя 3 дня после удаления баллона. Была отмечена минимальная васкуляризация, и минимальное вагинальное кровотечение прекратилось через 1 неделю

С момента публикации нашего обзора в нескольких статьях сообщалось об успешном использовании местной внутригрудной инъекции этанола [64], MTX [56, 76–79] и KCl [55] в общей сложности у 53 пациенток с частотой осложнений 5,8 %. Инь и соавт. [54] пролечили 20 из 34 пациенток с CSP путем местной трансвагинальной инъекции MTX во внутригрудной мешок под ультразвуковым контролем без осложнений. Ямагучи и др. [79] пролечили восемь случаев CSP, используя внутригестовую инъекцию MTX под руководством TVS. Двум пациенткам потребовалась дополнительная местная или системная инъекция MTX. Время до нормализации уровня ХГЧ составило в среднем 78,5 дней (диапазон 42-166 дней). У четырех из пяти пациенток после лечения продолжалась беременность, и роды прошли без осложнений, однако у одной пациентки был диагностирован еще один CSP. Панг и др. [77] успешно пролечили трех пациенток местной внутригестовой инъекцией MTX. Некоторые врачи предпочитают использовать KCl для всех местных инъекций при всех типах внематочной беременности, включая CSP [80]. KCl используется исключительно для инъекционной гетеротопической беременности, чтобы обеспечить нормальное развитие внутриутробной беременности.

Местные внутригрудные инъекции в плодный мешок окончательно устраняют проблему, останавливая сердечную деятельность, и это, по-видимому, наиболее эффективное и простое вмешательство при CSP в первом триместре между 6 и 8-9 неделями беременности, которое может выполняться под руководством TAS или TVS. Это лечение может быть еще более актуальным для пациенток, желающих в будущем забеременеть.

Шов Широдкара в лечении CSP

Используется Юрковичем и др. [81], во время эвакуации беременности с рубцом после кесарева сечения это эффективный метод обеспечения гемостаза. По их мнению, это свело к минимуму необходимость в переливании крови и обеспечило сохранение фертильности.

Баллонные катетеры Фолея в качестве вспомогательного средства к другим методам лечения для предотвращения / контроля кровотечения

Креативным и относительно новым подходом к лечению является установка баллонного катетера Фолея, который надувается в месте CSP, аналогично баллону Бакри в случаях акушерского кровотечения [32, 82–84]. Мы использовали этот подход в качестве вспомогательного средства к лечению CSP [31]. Несмотря на это, этот подход почти всегда используется планово, в сочетании с другим лечением или в качестве резервного, если возникает кровотечение (рис. 17.15a–h). Катетеры могут оставаться на месте до 3-4 дней, в зависимости от индивидуального случая, при условии, что назначено лечение антибиотиками. Как указывалось выше, этот подход почти всегда используется в заранее запланированном случае у пациентки, у которой возобновилось кровотечение через 23 дня после местной инъекции MTX, при относительно большом сроке беременности 9 недель 3 дня. Раздувание баллона до 20 мл остановило кровотечение (рис. 17.16).

Рис. 17.15

Последовательная наглядная демонстрация лечения 4-недельным 5-дневным CSP и использования баллонного катетера Фолея. (a) Сагиттальное изображение с усиленной допплерографией через 4 недели 5 дней. Пациентка решила подождать, достаточно ли системной МТХ в качестве лечения. (b) На 5 неделе через 4 дня были замечены сердцебиения эмбриона. (c) На поперечном сечении видна передняя плацента с ее сосудами между мешочком и мочевым пузырем. (d) 3D-допплеровская ангиография четко показывает богатую сосудистую сеть под мочевым пузырем. (e, f) После местной внутриплодной инъекции MTX был введен баллон Фолея. Виден сжатый мешок. (g, h) Через два часа после введения баллона с помощью допплерографии наблюдалось уменьшение кровотока вокруг мешка

Рис. 17.16

Использование баллонного катетера Фолея у пациентки с относительно запущенным CSP (более 9 недель) и гестационным мешком размером 4,4 × 4,3 см, получавшей местную внутригестационную инъекцию MTX, у которой кровотечение началось поздно, через 25 дней после лечения. (a–e) Последовательные ультразвуковые допплеровские снимки с усилением мощности при постановке диагноза и сразу после местной инъекции MTX, останавливающей сердцебиение, и в течение 1, 16 и 21 дней после лечения. Сообщений о вагинальном кровотечении не поступало, однако реального уменьшения размера мешка не произошло, и маленький эмбрион все еще был виден в мешке. (f) На 25-й день после первоначального лечения произошло вагинальное кровотечение, которое было успешно устранено путем введения катетера-баллона Фолея, диаметр которого увеличился примерно до 4 см примерно на 20

Рецидивирующий CSP

Пациентки, получающие лечение в первом триместре по поводу CSP, должны быть проинформированы о том, что такое вынашивание может не повториться в будущей беременности, поскольку риск повторения составляет около 1 %. В литературе, рассмотренной до 2012 года, было описано семь рецидивирующих случаев CSP [4]. Гупта и др. [12] представили дополнительный случай с пациенткой, у которой было четыре последовательных CSP в течение 2 лет. Пожалуйста, обратите внимание, что эта пациентка забеременела пятым CSP, решила продолжить беременность и на момент написания этой статьи находится на 16 неделе беременности.

Многоплодный CSP

Редко, но возможно, два гестационных мешка с двумя эмбрионами могут присутствовать в виде сдвоенного CSP (рис. 17.17). Также был опубликован CSP с тройней. Их лечение до сих пор заключалось в прерывании беременности.

Рис. 17.17

Двойной CSP в рубце с активной сердечной деятельностью на этой 5-й неделе беременности. Локальная интрагестационная MTX была выполнена с использованием введения одной иглы, слегка корректируя направление иглы, чтобы достичь обоих мешочков.

Гетеротопический CSP

Сообщалось о нескольких гетеротопических беременностях. В этих случаях внутриутробная беременность может привести к появлению живого потомства (рис. 17.18). В нескольких статьях сообщалось о гетеротопическом ВМС и CSP. Однако лучший обзор, содержащий подробную информацию, принадлежит Ugurlucan et al. [85]. Гетеротопический КСО после КС может возникнуть, особенно если беременность наступила после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Эти беременности обычно лечат путем селективной инъекции рубцовой беременности путем местного внутриплодного введения KCl и лапароскопического иссечения [86, 87]. К счастью, большинство внутриутробных беременностей могут быть сохранены после лечения.

Рис. 17.18

Гетеротопическая CSP и ВМУ через 7 недель и 4 дня. (a) Панорамный сагиттальный вид двух мешочков. Оба эмбриона были живы. Внутриматочный мешок (B) заполняет доступное пространство в полости матки (Cx шейки матки). (b) Изображение эмбриона (A) в нижнем переднем отделе матки. (c) Изображение внутриутробного эмбриона (B) в верхнем отделе матки. (d) Подтверждение сердцебиения внутриутробного эмбриона через несколько мгновений после введения рубцовой беременности. Пациентка родила в срок здорового новорожденного.

Краткие сведения

Беременность после кесарева сечения со шрамом не является внематочной беременностью по определению. В отличие от реальной внематочной беременности, CSP находится в полости матки и, если его не прервать (согласно недавно доступной литературе), может привести к появлению живого потомства. CSP — относительно редкая, но опасная и осложненная клиническая картина, тесно связанная с последствиями CDS.

Лучшим диагностическим инструментом для его выявления, а иногда и для лечения, является трансвагинальная сонография. Кроме того, трансабдоминальное ультразвуковое исследование и цветная допплерография предоставляют удовлетворительную диагностическую информацию. Основными дифференциально-диагностическими признаками CSP являются беременность шейкой матки и продолжающийся выкидыш. Пациенткам с CSP следует давать рекомендации, основанные на новых, проверенных экспертами доказательствах, опубликованных в последней литературе. Кроме того, пациентки должны быть проинформированы о возможных осложнениях во втором и третьем триместрах.

Появляется все больше доказательств того, что каждая пациентка с предыдущим БК должна пройти скрининг на CSP как можно скорее. Также появились данные MAP для первого триместра. CSP и MAP имеют одинаковую гистологическую картину, поскольку CSP является предшественником MAP. У большинства пациенток с CSP, диагностированным в первом триместре, к третьему триместру будет MAP. И почти при всех повторных кесаревых сечениях будет проведена гистерэктомия.

Не существует единого наилучшего подхода к лечению для прерывания CSP при положительной сердечной деятельности. Поэтому следует рассмотреть и выполнить процедуру с наименьшими осложнениями без промедления. Однократная системная инъекция MTX является длительной и обычно неэффективной терапией первой линии, задерживающей окончательное лечение. Однако MTX в качестве вспомогательного средства к другим методам лечения обладает доказанной эффективностью. Локальное введение MTX / KCl во внутригрудный мешок под контролем ультразвука является простым и имеет низкий уровень осложнений. Резкое выскабливание участка CSP может вызвать сильное кровотечение. Эмболизация маточных артерий сама по себе менее эффективна в качестве единственного метода лечения первой линии, но доказала свою полезность в качестве дополнения к другим методам лечения и в экстренных случаях из-за продолжительного вагинального кровотечения. Введение и надувание баллонного катетера Фолея эффективно для предотвращения или лечения кровотечения из места введения CSP после местной инъекции или эндоскопического лечения CSP. Следует обратить внимание на возможность рецидива мультифетального и гетеротопического CSP.

Обучающие моменты

• Диагностируйте беременность с рубцом после кесарева сечения по диагностическим критериям и дифференцируйте ее от беременности на шейке матки и / или самопроизвольного аборта.
• Поймите, что существует общая гистологическая основа беременности с рубцом после кесарева сечения и патологически приросшей плаценты (сросшейся, инкретирующей и перкретной).
• Разработайте консультацию и план ведения для CSP с учетом акушерских целей пациентки и ведения, основанного на фактических данных.