Раннее послеоперационное УЗИ по трансплантации печени
С.М. Райан и П.С. Сидху
Введение
Пациенты, перенесшие трансплантацию печени, подвержены широкому спектру осложнений, которые могут угрожать выживанию как аллотрансплантата, так и пациента. Некоторые осложнения аналогичны тем, которые наблюдаются у любого пациента, перенесшего серьезную хирургическую процедуру или получающего иммуносупрессивную лекарственную терапию, но другие осложнения уникальны для выполняемой процедуры хирургической трансплантации. 1
Основные послеоперационные осложнения можно разделить на:
Сосудистые нарушения
Несосудистые нарушения
— Отторжение трансплантата
— Осложнения желчевыводящих путей
— Локализованная или системная инфекция
Различные осложнения
Клиническая диагностика и лечение этих осложнений могут быть затруднены, поскольку клинические и лабораторные данные неспецифичны 1 , а методы визуализации, особенно УЗИ, обеспечивают необходимый стимул для дальнейших диагностических или интервенционных процедур.
Ультразвук обычно является первым этапом обследования на этапе после трансплантации; используется либо в качестве инструмента исследования, когда есть клинические признаки дисфункции трансплантата, либо в рутинном порядке для раннего выявления осложнений до того, как появятся какие-либо клинические подозрения на аномалию. Подробное ультразвуковое исследование, оценивающее билиарную систему, сосуды печени, печеночную паренхиму и околопеченочные пространства, может добавить информацию, важную для ведения пациента. Перед проведением ультразвукового исследования необходимо знать тип проведенной хирургической процедуры, поскольку существуют многочисленные варианты: от трансплантации всей печени до трансплантации одной доли печени или сегментарной трансплантации печени. При ортотопической трансплантации печени (ОТП) реваскуляризация аллотрансплантата требует наложения анастомозов печеночной артерии, воротной вены и нижней полой вены (НПВ) с реконструкцией желчевыводящих путей для установления оттока желчи ( рис. 10.1 ) . В зависимости от предпочтений хирурга, анатомии сосудов донора и реципиента, а также основного заболевания может быть выполнено множество различных анастомозов.
Рис. 10. 1 а Нормальная цветная допплерография воротной вены/печеночной артерии. b Нормальная спектральная допплерография печеночной артерии после трансплантации.
Сосудистые осложнения
Печеночная артерия
В первые две недели после трансплантации печени рутинная цветная допплерография (ЦДУЗ) играет важную роль в выявлении как клинически очевидных, так и клинически неожиданных сосудистых осложнений, особенно тромбоза печеночной артерии. Имеются данные, позволяющие предположить, что рутинное CDUS всех печеночных сосудов в первый день после трансплантации печени, а затем каждые три дня в раннем послеоперационном периоде является полезным. 2 Наша практика заключается в проведении CDUS в первые 24 часа после трансплантации печени, затем на 4-й день и, наконец, еще раз перед выпиской. Любое клиническое изменение требует немедленного проведения CDUS печеночной артерии, поскольку после трансплантации желчевыводящая система донора полностью зависит от кровоснабжения печеночной артерии, в частности правой печеночной артерии. 3
Рис. 10. 2 Тромбоз печеночной артерии. Базовое цветное допплеровское изображение воротной вены без цветного заполнения печеночной артерии (стрелка). b После введения микропузырькового контрастного вещества (Левовист) в воротной вене присутствует цветовое допплеровское усиление, но в печеночной артерии отсутствует цветовой или спектральный допплеровский сигнал (стрелка). в Соответствующая селективная печеночная ангиограмма, подтверждающая окклюзию печеночной артерии (стрелка). (С разрешения доктора Дж. Б. Карани)
Тромбоз печеночной артерии
Приведенная частота тромбоза печеночной артерии (ТАТ) составляет 5% у взрослых и 9-18% у детей, перенесших трансплантацию.4 ГАТ ( рис. 10.2 ) — тяжелое осложнение с летальностью 50-58 %; часто требуется ретрансплантация, и даже после ретрансплантации смертность остается высокой — 27-30%. 5
Ультразвуковые особенности HAT включают отсутствие цветового и спектрального допплеровского потока, а также «стук» стенки на допплеровском изображении. Ультразвуковое контрастирование микропузырьков, заметно увеличивая интенсивность допплеровского сигнала, может помочь предотвратить ложноположительный диагноз ГАТ. 6 HAT наиболее распространен в первые шесть недель после трансплантации, 7 при CDUS-опросе сосудов рекомендуется в первые 24 часа после трансплантации печени; в этот период приходится наибольшая частота сосудистых осложнений у пациентов без симптомов. 2 Образование коллатералей ( рис. 10.3 ) очень редко встречается у взрослых, и для того, чтобы оно стало очевидным, требуется не менее трех недель, но чаще встречается у детей.
Клинически надвигающуюся или полную окклюзию печеночной артерии часто указывает генерализованное неспецифическое ухудшение показателей функции печени с характерным повышением АСТ или признаками подтекания желчи. 8 Цакис и др. 9 описали три клинических проявления ГАТ, которые встречаются с одинаковой частотой:
— Замедленная утечка желчи вследствие ишемии и некроза желчных протоков.
— Интермиттирующие эпизоды сепсиса без очевидного источника.
Рис. 10.3. Цветное допплеровское изображение воротной вены и внутрипеченочной печеночной артерии демонстрирует коллатерали (стрелки), образующие внутрипеченочную ветвь печеночной артерии (длинная стрелка) после длительной окклюзии печеночной артерии. б Соответствующая селективная ангиограмма чревной оси, демонстрирующая образование коллатералей (стрелки) вокруг окклюзированной печеночной артерии. (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology16 с разрешения редакции.)
Рис. 10.4. Ультразвуковое исследование трансплантата печени в В-режиме, демонстрирующее область низкой отражательной способности, соответствующую зоне инфаркта (стрелка). б Цветное допплеровское изображение той же области: отсутствие цветового сигнала в зоне инфаркта. в КТ с контрастным усилением у другого пациента, демонстрирующая очаговые области инфаркта с низким затуханием в трансплантированной печени (стрелки). (С разрешения доктора П.А. Кейна)
УЗИ в В-режиме покажет участки ишемии в виде участков неоднородности и пониженной эхогенности ( рис. 10.4 ), но это позднее развитие и реваскуляризация не спасет трансплантат.
В раннем послеоперационном периоде форма спектральной допплерографии может быть весьма вариабельной: от высокого прямого диастолического потока до отсутствия потока в диастолу ( рис. 10.5 ) . Отсутствие или изменение кровотока в диастолу, по-видимому, не указывает на предрасположенность к тромбозу в ближайшем послеоперационном периоде. 7 Хотя отсутствие какого-либо цветового или спектрального допплеровского режима в печеночной артерии указывает на тромбоз сразу после трансплантации, другие факторы могут способствовать необнаружению сигнала печеночной артерии. 5 Происходит увеличение RI, поскольку вновь трансплантированная печень относительно ишемизирована, а реперфузионный отек сохраняется до 72 часов. Более того, любая причина отека или воспаления трансплантата может привести к аналогичному результату; вирусный гепатит или отторжение могут вызвать сильный отек, который может заметно ослабить форму волны печеночной артерии. 5 Одно раннее исследование показало, что CDUS имеет чувствительность 92% при диагностике HAT, 10 но более недавнее исследование предполагает более низкое значение 82% и положительную прогностическую ценность 64-68%. 5 Наш опыт показывает, что CDUS печеночной артерии позволяет визуализировать 96 % печеночных артерий в посттрансплантационном периоде, а дальнейшее исследование невизуализированной печеночной артерии с использованием ультразвукового микропузырькового контрастного вещества улучшает качество диагностики.
защиты до 98,7% ( рис. 10.6 ) . 6 Использование микропузырькового контраста имеет то преимущество, что усиливает сигнал от печеночной артерии у пациентов с уменьшенным, но имеющимся печеночным артериальным кровотоком и исключает необходимость более инвазивной визуализации с помощью ангиографии. Пациентам, у которых по-прежнему наблюдается отсутствие кровотока после CDUS с контрастным усилением, следует пройти селективную ангиографию печеночной артерии.
Рис. 10. 5. На 4-й день после трансплантации показана спектральная допплеровская форма сигнала высокого сопротивления (RI = 0,87) печеночной артерии. б. На 12-й день после трансплантации у того же пациента наблюдалось снижение измеренного резистивного индекса (RI = 0,77) артерии трансплантата.
Рис. 10.6 Отсутствие визуализации цветного допплеровского сигнала от печеночной артерии (курсор), несмотря на оптимизацию настроек аппарата. b После введения микропузырькового контрастного вещества (Левовист) сигнал цветового допплера заполняет просвет артерии, что позволяет подтвердить открытость печеночной артерии после трансплантации.
Нормальная форма допплеровского сигнала в печеночной артерии имеет широкий систолический пик с высокой диастолической скоростью и низким RI. Любое отклонение от этого паттерна необходимо тщательно отслеживать и контролировать с помощью серийного CDUS с низким порогом для перехода к артериографии, золотому стандарту в оценке проходимости печеночной артерии. Хотя форма волны печеночной артерии в ближайшем послеоперационном периоде варьируется, надвигающийся тромбоз можно предположить, когда ранее нормальная форма допплеровского сигнала переходит в отсутствие диастолического кровотока с уменьшением систолического пика. Считается, что это происходит до прогрессирования до полной потери сигнала печеночной артерии.5
Рис. 10.7 . Артериография трансплантированной печеночной артерии демонстрирует сужение артерии в месте хирургического анастомоза (стрелка). (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology16 с разрешения редакции.)
Рис. 10. 8. Спектральная допплеровская форма волны, полученная из внутрипеченочного участка печеночной артерии, демонстрирующая форму волны tardus parvus (время ускорения 0,14 секунды, RI = 0,23).
С появлением возможностей мультисрезов компьютерная томографическая артериография (КТА) печени стала практическим неинвазивным методом выявления осложнений печеночной артерии после трансплантации печени. Превосходное пространственное разрешение и быстрое время сканирования позволяют КТА отображать более мелкие сосуды для оценки проходимости и стеноза и в конечном итоге могут заменить артериографию. 11 Кроме того, двухфазная трехмерная магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением (3D MRA) кровоснабжения печени с использованием методов жиронасыщения, введение высококалорийной жидкости перед сканированием и вычитание цифрового изображения могут дать сопоставимые результаты. результаты артериографии для оценки состояния печеночных артерий. Однако 12–14 УЗИ сделает . продолжать обеспечивать первую линию визуализационной оценки посттрансплантационной печеночной артерии.
Стеноз печеночной артерии
Сообщалось, что стеноз печеночной артерии встречается у 5% реципиентов трансплантата печени, 15 но, по нашему опыту, эта частота близка к 3%. 16 Стеноз печеночной артерии (ГАС) обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, но может возникнуть и через несколько лет после трансплантации; возникает чаще всего в месте хирургического анастомоза ( рис. 10.7 ) . При отсутствии лечения тяжелый стеноз может привести к отторжению аллотрансплантата и дальнейшему прогрессированию до развития всех осложнений, связанных с ГАТ. 17
ГАС после трансплантации печени может быть обусловлен неадекватной хирургической техникой, травмой хирургического зажима, отторжением аллотрансплантата, микрососудистым повреждением, связанным с нарушением vasa vasorum, основным заболеванием печени или травмой сохранения. 15 HAS создает внутрипеченочную спектральную допплеровскую волну tardus parvus, которая определяется как сниженный RI менее 0,5 и длительное время систолического ускорения (SAT), превышающее или равное 0,08 секунды ( рис. 10.8 ) . 18 Судя по форме волны tardus parvus, чувствительность CDUS при обнаружении присутствия HAS составляет от 85% до 97%. 15 , 18 Однако, если присутствует только один из определяющих параметров — снижение RI или удлинение SAT, частота обнаружения HAS снижается. 18
Спектральная форма сигнала tardus parvus неспецифична для стеноза: сходные закономерности можно наблюдать при тяжелом аортоцелиакальном атеросклеротическом заболевании, артериовенозной фистуле, формировании артериобилиарной фистулы и длительном тромбозе с побочным развитием. 6 Таким образом, следует искать первичный ультразвуковой критерий артериального стеноза в любой части тела — выраженное очаговое увеличение пиковой систолической скорости (2 м/с), которое зависит от непосредственной оценки места стеноза. При ОТП плохая ультразвуковая оценка сосудов, особенно в подпеченочном пространстве, заметно снижает возможность выявления повышенной пиковой систолической скорости. 6 Использование ультразвукового микропузырькового контрастного вещества может быть полезным у пациентов с ГАС ( рис. 10.9 ) . Контраст микропузырьков усиливает допплеровский и цветовой сигнал на 20 дБ, что облегчает точное определение точного места стеноза и выявление образования коллатеральных сосудов, если оно имеется. 6 Есть две ситуации, в которых диагноз ГАС следует ставить с осторожностью: во время операции с использованием интраоперационной допплерографии; и в раннем послеоперационном периоде (до 48 часов). Часто послеоперационный RI у этих пациентов со временем возвращается к норме. Поэтому динамическое динамическое УЗД рекомендуется при выявлении низкого RI в печеночной артерии при нормальной функции печени в послеоперационном периоде. 18 Если клиническое подозрение на HAS остается высоким, обычное исследование CDUS не должно препятствовать последующей ангиографии, поскольку HAS может не проявлять аномалий допплеровского ультразвукового исследования tardus parvus. 18 При отсутствии формы волны tardus parvus HAS менее серьезен, но, тем не менее, его важно идентифицировать, чтобы предпринять соответствующее клиническое лечение.
Рис. 10. 9 а Неполный цветной допплеровский сигнал от печеночной артерии в подпеченочном пространстве (стрелка) у пациента после трансплантации. b После введения микропузырькового контрастного вещества (Левовист) печеночная артерия наполняется сигналом цветного допплера. в При исследовании печеночной артерии с помощью спектральной допплерографии выявляется область повышенной скорости, соответствующая очаговому стенозу печеночной артерии. (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology16 с разрешения редакции)
Рис. 10. 10 а Ультразвуковое исследование внепеченочной псевдоаневризмы (стрелка) у больного с разрывом желчного анастомоза и сепсисом. б Соответствующая селективная артериография печеночной артерии демонстрирует слабое затемнение псевдоаневризмы (стрелки). (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology 19 с разрешения редактора)
Псевдоаневризма печеночной артерии
Формирование псевдоаневризмы после ОТП является редким сосудистым осложнением. Зарегистрированная заболеваемость после трансплантации составляет 1%19 ( рис. 10.10 ). Псевдоаневризмы могут быть вызваны дефектной сосудистой реконструкцией или инфекцией и обычно возникают в месте анастомоза ab Vasc. При обнаружении внутрипеченочного участка обычно причиной является чрескожная пункционная биопсия ( рис. 10.11 ) . Возможность разрыва с последующим фатальным кровотечением делает важной раннюю диагностику и лечение.
Рис. 10. 11 – изображение в В-режиме трехдольчатого слабоотражающего участка в правой доле трансплантата печени (стрелка). b Цветное допплеровское изображение той же области демонстрирует цветовое заполнение этих областей с низкой отражающей способностью «инь-ян», что указывает на наличие псевдоаневризм. в Соответствующая селективная артериография печеночной артерии подтверждает наличие трехдольной псевдоаневризмы внутрипеченочной артерии (стрелки). (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology19 с разрешения редакции)
Рис. 10. 12 а Гипоэхогенная область в непосредственной близости от посттрансплантационной печеночной артерии (стрелка), что указывает на псевдоаневризму печеночной артерии. b После введения микропузырькового контрастного вещества (Левовист) печеночная артерия заполняется сигналом цветного допплера (стрелка), но в области с низкой отражающей способностью наполнение не наблюдается. Последующая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография подтвердила очаговую дилатацию желчных путей.
Диагностика псевдоаневризмы требует высокой степени настороженности, поскольку эти образования часто протекают бессимптомно. Любое гипоэхогенное скопление в районе анастомоза печеночной артерии должно быть оценено с помощью CDUS ( рис. 10.12 ) . Внутрипеченочные псевдоаневризмы, связанные с биопсией, могут быть небольшими и не обнаруживаться при УЗИ или КТ; артериография является золотым стандартом диагностики. 20 Образование псевдоаневризмы следует предполагать у любого пациента с гемобилией или желудочно-кишечным кровотечением за пределами второй части двенадцатиперстной кишки без эндоскопически видимого источника, а также у пациентов с увеличением внутрипеченочных гематом при УЗИ. 1 Смертность от внепеченочной псевдоаневризмы приближается к 70%; часто требуется ретрансплантация, а трансартериальная эмболизация является временным приемом. 19
Рис. 10. 13. Избыточная воротная вена на УЗИ в В-режиме (стрелка). б Цветная допплерография резервной воротной вены, демонстрирующая турбулентный поток. c Подтверждение воротной венозной фазы селективной артериографии селезеночной артерии избыточности воротной вены (стрелка). (С разрешения доктора Дж. Б. Карани)
Стеноз/окклюзия воротной вены
Характеристики кровотока в пересаженной воротной вене часто бывают аномальными из-за некоторой степени складки портального анастомоза ( рис. 10.13 ) . Это приводит к нарушениям кровотока за пределами анастомоза, проявляющимся цветовой турбулентностью на CDUS. Окклюзия воротной вены после трансплантации печени встречается редко ( рис. 10.14 ) , встречается менее чем у 2% больных, чаще у детей. 4 , 21 , 22 Тромбоз воротной вены всегда связан с техническими трудностями; смещение и чрезмерная длина воротной вены, что приводит к ее перекручиванию и стриктурированию. Другие предрасполагающие факторы включают предшествующую операцию по шунтированию воротной вены, предшествующий тромбоз и склероз воротной вены, травму сосуда портальной канюлей и основное протромботическое состояние. 22 Острое отторжение с уменьшением кровотока в воротной вене считается причиной тромбоза воротной вены и может быть важным фактором у маленьких детей с полноразмерными трансплантатами печени. 23 Тромб воротной вены может быть выявлен на УЗИ по внутренним эхосигналам внутри воротной вены, расширению воротной вены и потере сигнала цветного допплера. Снижение RI печеночной артерии сопровождает тромбоз воротной вены и может быть полезным вторичным признаком для определения тромбоза воротной вены. Сообщается, что RI печеночной артерии 0,50 или менее в сочетании с сомнительными данными при CDUS воротной вены имеет специфичность 100 % и чувствительность 44 % в отношении тромбоза воротной вены. 24
Рис. 10. 14. Отсутствие сигнала цветного допплера в воротной вене после трансплантации указывает на наличие тромба (стрелка).
Оценка длины селезенки у многих пациентов после трансплантации показывает небольшое уменьшение размера селезенки; значительное увеличение предполагает портальную гипертензию. 8 Стеноз воротной вены ( рис. 10.15 ) распознается, но встречается редко. 4 Пиковая скорость более 1 м/с или трех-четырехкратное увеличение скорости в суженной воротной вене свидетельствует о стенозе. 8 , 21 Чреспеченочная канюляция воротной вены и измерение венозного давления через анастомоз могут документировать стеноз воротной вены при отсутствии тромба. 3 Чрескожное чреспеченочное расширение стеноза воротной вены может оказаться успешным. 25 Однако, если этот метод не дает результатов, пациентам следует назначать портосистемное шунтирование или ревизию анастомоза воротной вены. 3 Если происходит адекватная коллатерализация, как при стенозе воротной вены, так и при тромбозе воротной вены, выживаемость трансплантата может не пострадать.
Рис. 10. 15, а. Визуализация в Б-режиме эхогенного шовного материала (стрелка) на уровне анастомозов воротной вены у трансплантированного пациента. b Цветная допплерография воротной вены, демонстрирующая выраженное сужение и цветовое допплеровское нарушение в месте сужения воротной вены. в Измерение скорости 0,22 м/с в области престеноза. г Скорость 1,03 м/с в турбулентной области указывает на стеноз воротной вены.
Рис. 10. 16. Цветная допплерография суженной НПВ снижается с 0,56 м/с до 2,89 м/с поперек узкого сегмента, демонстрируя нарушение цветового потока (стрелка). б Скорость введения трансплантата IVC
Газ портальной вены
Внутрипортальный венозный газ иногда проявляется как эхогенное затенение внутри воротной вены и является более распространенной находкой, чем считалось ранее. Хотя он может быть вторичным по отношению к некрозу кишечника или интраабдоминальному сепсису, он также может быть случайной находкой после трансплантации печени без каких-либо последствий.26
Печеночные вены
Окклюзия или стеноз НПВ-анастомоза встречаются редко ( рис. 10. 16 ), встречаясь менее чем у 1 % реципиентов. 4 Надпеченочный стеноз проявляется клинической картиной острого или хронического синдрома Бадда-Киари с асцитом, периферическими отеками, портальной гипертензией и биопсией, свидетельствующей о печеночном венозном застое. 4 Хотя CDUS может указывать на диагноз ( рис. 10.16 ) , для окончательного диагноза необходимы кавография нижней вены и исследование давления. Тромбоз печеночных вен встречается редко, поскольку печеночные вены непосредственно не участвуют в хирургическом анастомозе. Это можно увидеть, когда основная аномалия рецидивирует у реципиентов, трансплантация которых была произведена по поводу синдрома Бадда-Киари. 8 Любой патологический процесс, изменяющий податливость печени, приведет к изменению пульсации печеночных вен. 27 Периоперационная ишемия, сосудистая катастрофа, отторжение и холангит могут вызывать затухание спектральной допплеровской кривой. 27
Резюме:
Печеночная артерия в посттрансплантационном периоде имеет решающее значение для выживания трансплантата, поскольку от нее зависит билиарная система, а тромбоз приведет к потере трансплантата.
Внутрипеченочная спектральная допплеровская кривая tardus-parvus явно указывает на стеноз проксимальной печеночной артерии и требует дальнейшего исследования с помощью ангиографии с целью баллонной дилатации.
Печеночные псевдоаневризмы могут располагаться внутрипеченочно в связи с ятрогенным повреждением или во внепеченочном положении в связи с сепсисом.
Окклюзия воротной вены после трансплантации печени встречается редко, но чаще всего встречается у педиатрических пациентов.
Пиковая скорость более 1 м/с или увеличение скорости в три-четыре раза в суженной воротной вене свидетельствует о стенозе.
Рис. 10. 17. Множественный стеноз неанастомотических печеночных артерий (стрелки), продемонстрированный при селективной «кондуитной» артериографии у пациента, перенесшего трансплантацию. (Воспроизведено из журнала Clinical Radiology 16 с разрешения редактора)
Несосудистые осложнения
Отказ
После трансплантации печени острое отторжение является наиболее частым серьезным осложнением, влияющим на выживаемость аллотрансплантата, и встречается более чем в трети всех аллотрансплантатов печени. Лечение, которое обычно бывает успешным, включает манипуляции с иммуносупрессивной лекарственной терапией. У больных с отторжением трансплантата наблюдался неанастомотический сосудистый стеноз ( рис. 10, 17 ) 17 , а также диффузное внутрипеченочное артериальное сужение. Острое отторжение обусловлено воспалительным клеточным инфильтратом и не оказывает существенного влияния на периферическую сосудистую сеть печени. 28 При хроническом отторжении наблюдается отложение субинтимальных пенистых клеток, миоинтимальных пенистых клеток, миоинтимальная гиперплазия и интимальный склероз, что приводит к прогрессирующему сужению артерий и замедлению кровотока с последующим тромбозом. 29
Рис. 10. 18, а Расширенный общий желчный проток после трансплантации печени. Видны хирургические швы в месте анастомоза (стрелки). б Распространенное внутрипеченочное расширение желчных протоков у пациента после трансплантации
CDUS демонстрирует неспецифический профиль при остром отторжении. Мардер и др.28 обнаружили, что не было никакой корреляции между RI и острым отторжением, а Longley et al. 30 не выявили корреляции между потерей диастолического кровотока в печеночной артерии и острым отторжением. Изменения в профилях скорости печеночных артерий и вен отражают изменение печеночного сосудистого сопротивления, которое не является специфичным для отторжения, поскольку измененное печеночное сосудистое сопротивление также возникает при сохраняющемся повреждении, сепсисе и нетромботическом инфаркте трансплантата. 6 В перипортальной области также была описана область пониженной отражательной способности/затухания на КТ и УЗИ соответственно, но она имеет низкую чувствительность и специфичность при диагностике отторжения. 31 Не существует надежного неинвазивного метода диагностического обследования для выявления отторжения аллотрансплантата печени, основная роль радиологии заключается в исключении других осложнений до постановки гистологического диагноза с помощью биопсии печени.
Билиарная система
Билиарные осложнения являются важной причиной послеоперационной заболеваемости и смертности при трансплантации печени. Тремя основными билиарными осложнениями после трансплантации печени являются обструкция желчевыводящих путей, подтекание желчи и генерализованные изменения желчных протоков ( рис. 10.18 ) . Зарегистрированная частота осложнений снизилась с 50%, при этом смертность достигала 30% в ранних сериях, 32–35 , до текущего уровня осложнений менее 20% и смертности менее 5%. 4
Осложнения желчевыводящих путей преимущественно встречаются в течение нескольких недель после трансплантации, хотя стриктуры могут быть поздним проявлением и проявляться до семи лет после трансплантации. 36 Способ хирургического анастомоза, «холодное» время ишемии и сопутствующая сосудистая недостаточность являются факторами, критически влияющими на частоту, развитие и тип осложнения. Стриктуры анастомоза желчных протоков чаще встречаются после реконструкции проток-проток и встречаются в 5-14% случаев. 32 , 33 Неанастомотические стриктуры ( рис. 10.19 ) имеют худший прогноз и представляют собой диффузное повреждение желчевыводящих путей, возникающее при ГАТ, длительной холодовой ишемии и АВО-несовместимых донорах. 3 При наличии неанастомотических стриктур важно выполнить CDUS для подтверждения проходимости печеночной артерии. У пациентов без трансплантации ультразвуковое исследование является общепринятым методом выявления расширения желчных протоков. 37 , 38 Однако точность ниже у пациентов с трансплантацией печени: чувствительность 38-46% и специфичность 98%. 39 Расширение внутрипеченочных протоков имеет более высокую прогностическую ценность для диагностики билиарной обструкции, чем диаметр общего желчного протока. 39 Это объясняется возможностью того, что дилатация желчных протоков не могла развиться даже при наличии обструкции или частичной обструкции; УЗИ не выявит стриктуру желчных протоков без расширения протоков. Если клинически подозревается расширение желчных протоков, ультразвуковое исследование остается методом выбора, что дает доказательства необходимости перехода к Т-образной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧТХ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Утечка желчи обычно является вторичной по отношению к анастомотическим осложнениям. Грейф и др. 36 обследовали желчные осложнения у 1792 пациентов, перенесших трансплантацию печени; 50% утечек желчи были обусловлены осложнениями анастомоза, остальные утечки были обусловлены ГАТ (17,2%), утечками в месте Т-образной трубки (31%) и утечками из аберрантных протоков. 36 Большинство случаев утечки желчи происходит рано, в течение первых 30 дней после трансплантации печени или во время удаления Т-образной трубки. Диагностика билиарной утечки часто затруднительна без холангиографии. Подпеченочные скопления часто встречаются в раннем посттрансплантационном периоде; обязательна прямая визуализация желчного дерева и места утечки с помощью холангиографии. 40 Ультразвук может легко обнаружить внутри- и внепеченочные биломы, возникающие в результате посттрансплантационной утечки желчи. Однако их внешний вид может быть неотличим от других скоплений жидкости в верхней части живота, таких как асцит ( рис. 10.20 ) , сыворотка или гематомы. Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем может подтвердить природу жидкости. Дренаж желчных протоков может способствовать заживлению желчных протоков и спасти трансплантат печени. 41
Коллекции жидкостей
Образование абсцесса ( рис. 10.21 ) происходит примерно в 10% случаев трансплантации печени в послеоперационном периоде, преимущественно в поддиафрагмальном или подпеченочном пространствах. 17 Ультразвуковой контроль позволит дренировать любую обнаруженную жидкость, требующую дренирования. Иногда скопления жидкости могут быть полностью скрыты газом кишечника при УЗИ, и КТ обеспечивает окончательный метод визуализации. Образование гематомы может наблюдаться в ближайшем послеоперационном периоде и обычно является вторичным по отношению к обширному интраоперационному брюшному кровотечению из варикозно расширенных вен. Гематомы могут присутствовать в любой локализации, чаще всего в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве. 17 В первые две недели после трансплантации печени большинство гематом состоят из свернувшейся крови, и аспирация не требуется и невозможна. Образование новых скоплений в позднем послеоперационном периоде повышает вероятность желчеистечения вследствие ГАТ или локализованного асцита вследствие нарушений кровотока в воротной вене или НПВ. 8
Посттрансплантационное абдоминальное кровотечение возникает менее чем у 10% пациентов и может быть связано с псевдоаневризмой печеночной артерии, разрывом сосудистого анастомоза, инфекцией или гемобилией. 42 Радиологическое исследование может служить лишь отсрочкой лечения нестабильного пациента, которому требуется хирургическое вмешательство. Однако, если состояние пациента стабильно, аспирация жидкости под контролем УЗИ может помочь подтвердить наличие свободной внутрибрюшной крови.
Различные осложнения
К редко встречающимся осложнениям относятся панкреатит и кровоизлияние в надпочечники, оба из которых можно выявить с помощью УЗИ. Увеличение поджелудочной железы может наблюдаться при неосложненном панкреатите, а скопление жидкости будет обнаружено при развитии псевдокисты. Инфаркт надпочечника, который может быть геморрагическим, возникает на правой стороне и вызван непреднамеренной перевязкой надпочечниковой вены во время трансплантации. 1 Плевральные выпоты, носящие симпатический характер, чаще всего наблюдаются с правой стороны ( рис. 10.22 ) . Их можно дренировать под контролем УЗИ, если наблюдается нарушение дыхания.
Рис. 10. 19, а Неанастомотическое внутрипеченочное расширение желчных протоков у пациента после трансплантации (стрелка). б Спектральный допплеровский сигнал печеночной артерии с высоким сопротивлением (RI = 0,86) у того же пациента, что позволяет предположить ишемическую причину билиарной аномалии.
Рис. 10. 20. Скопление жидкости на верхней поверхности трансплантата печени (+-+). При аспирации выяснилось, что это желчь и представитель биломы.
Рис. 10. 22. Большой правый плевральный выпот, привязка правого легкого и поддиафрагмальное скопление жидкости (стрелка) у пациента после трансплантации.
Рис. 10. 23 Коллекция «Поверхность среза» (стрелка) у пациента с разделенной трансплантацией печени
Осложнения разделенной трансплантации печени
Хотя не было отмечено различий в частоте первичного нарушения функции трансплантата или артериального тромбоза при использовании расщепленных трансплантатов по сравнению с полноразмерными трансплантатами, коллективный европейский опыт показывает, что частота послеоперационных кровотечений составляет 18,5%, частота HAT — 11%, частота случаев — 4%. ТВВ и 20% частота желчных осложнений. Билиарные осложнения включают несостоятельность анастомоза и поверхности разреза, а также образование анастомотических и неанастомотических стриктур ( рис. 10.23 ) . 43
Резюме:
Надежных ультразвуковых критериев диагностики отторжения не существует; биопсия печени — окончательное исследование, безопасно проводимое под контролем УЗИ.
Неанастомотические стриктуры желчных протоков имеют худший прогноз, чем анастомотические стриктуры, поскольку они типичны для диффузного повреждения желчных протоков.
Отличительных ультразвуковых признаков скопления жидкости в верхней части живота нет; это могут быть биломы, асциты, сыворотки или гематомы.
Образование абсцесса происходит у 10% пациентов после трансплантации печени, чаще всего в поддиафрагмальном или подпеченочном пространствах.
Детская трансплантация печени
У детей все сосуды более склонны к стенозу и обструкции, чем у взрослых, предположительно из-за небольшого размера сосудов. Зарегистрированная заболеваемость HAT варьируется от 9% до 18% у детей. 4. По возможности используют прямой анастомоз печеночной артерии «конец в конец»; в противном случае используется гомотрансплантат подвздошной артерии.
В случаях ГАТ у детей иногда развивается коллатеральное кровообращение, которое восстанавливает внутрипеченочный артериальный кровоток, но в большинстве случаев наличие коллатерального кровообращения, по-видимому, не защищает печень от возможного ишемического повреждения 44. Потенциал формирования коллатерального кровообращения может быть связан с типом реконструкции желчевыводящих путей, выполненной у педиатрического пациента. При дотрансплантационном диагнозе билиарной атрезии для наложения билиарного анастомоза применяют холедохоеюностомию по Ру с прямой трубкой или внутренним стентом. Это приближает хорошо васкуляризированное артериальное русло тощей кишки к трансплантированной печени; при артериальной окклюзии коллатеральные сосуды могут быть привлечены из сосудистой аркады тощей кишки. 10 Сформированное таким образом коллатеральное кровообращение может привести к снижению чувствительности CDUS к HAT, поскольку исследование CDUS может обнаружить сеть коллатералей вокруг окклюзированной артерии, и это может быть интерпретировано как открытая печеночная артерия. Сообщается, что путаница с коллатералями возникает у 85% детей с HAT. 45 , 46
Осложнения также могут наблюдаться вторично по отношению к петле Ру-Y, включая перекрут петли Ру, инвагинацию петли Ру, инфаркт петли Ру и мекониевую обструкцию петли Ру.3 , 47 Кроме того, петля Ру имеет тот недостаток, что затрудняет доступ к желчевыводящим путям, поэтому этим детям требуется ЧТК под общей анестезией для детальной оценки желчного дерева.
Наконец, паралич диафрагмы с последующим нарушением дыхания был выявлен у меньшинства детей младшего возраста после ОТП. В этих случаях ультразвук может обеспечить визуализацию движения диафрагмы в реальном времени. 8
Резюме:
При трансплантации печени у детей тромбоз печеночной артерии при наличии холедохоеюностомии по Ру с меньшей вероятностью приведет к потере трансплантата, поскольку коллатерали рекрутируются из высоковаскуляризированного русла тощей кишки.
