Правый верхний квадрант: печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути

Карен С. Косби

Джон Л. Кендалл

Введение

Боль в животе является основной причиной обращения в отделение неотложной помощи (ED). Для оценки состояния брюшной полости часто требуется много ресурсов, не последним из которых является время, часто затрачиваемое на серийные обследования, привлечение консультантов и процедуры визуализации. УЗИ у постели больного является ценным дополнением к оценке боли в животе. Даже при умеренной подготовке и ограниченном опыте врачи неотложной помощи могут приобрести достаточные навыки для включения ультразвукового исследования правого подреберья (RUQ) в свои прикроватные осмотры и клинические решения (1, 2, 3, 4, 5, 6). Большинство исследований может быть выполнено менее чем за 10 минут (5). Текущая литература подтверждает, что экстренное ультразвуковое исследование RUQ является точным, увеличивает время постановки диагноза и лечения, сокращает продолжительность пребывания в ЭД и повышает удовлетворенность пациентов (7, 8, 9). УЗИ RUQ включено в список рекомендуемых применений для экстренного ультразвукового исследования и является частью типовой учебной программы по ультразвуковому исследованию в ординатурах неотложной медицины (10).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

УЗИ RUQ полезно для оценки трех распространенных проблем:

Боль в правом подреберье и эпигастрии
Желтуха
Асцит

Существует четыре распространенных практических применения УЗИ RUQ у постели больного, включая выявление:

Камни в желчном пузыре
Холецистит
Расширенные желчные протоки и обструкция желчевыводящих путей
Асцит

УЗИ также может потенциально помочь в поиске очагового источника инфекции у пациентов с сепсисом, у лиц с измененным психическим статусом и ненадежными обследованиями, а также у пожилых людей или лиц с ослабленным иммунитетом, у которых вероятность очаговых проявлений может быть меньше (11).

Печень является основным акустическим окном в брюшную полость. Знакомство с печенью и окружающими ее структурами откроет множество приложений для сканирования брюшной полости, помимо перечисленных здесь. По мере того, как врачи осваивают сканирование RUQ, они, вероятно, будут более уверенно проводить целенаправленную оценку с помощью сонографии при травмах (FAST) (для определения наличия жидкости в мешке Морисона) и сканирование проксимального отдела брюшной аорты (для выявления аневризм и расслоений). Хотя УЗИ RUQ в первую очередь направлено на печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути, оно может случайно выявить патологию в смежных областях правой почки, плевральной полости, поджелудочной железы и аорты.

РУКОВОДСТВО ПО ПОЛУЧЕНИЮ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Печень, желчный пузырь и желчевыводящее русло могут быть визуализированы с помощью нескольких подходов (подреберный, межреберный и боковой), когда пациент находится в различных положениях (лежа на спине, полупоясничный, выпрямленный, левый боковой пролежень и лежа ничком). Оптимальная методика зависит от различий в анатомии, габитусе тела и характере газов в кишечнике. В идеале, УЗИ должно начинаться с нескольких стандартных подходов, модифицированных и руководствующихся как внешними, так и внутренними ориентирами (рис. 9.1).

Подреберный доступ является наиболее часто используемым начальным подходом к визуализации желчного пузыря. Начните с положения пациента на спине и поместите датчик по средней линии в эпигастрии так, чтобы датчик был ориентирован в сагиттальной плоскости (рис. 9.1А). При наличии большой левой доли печени печень может быть легко видна в этом положении. Оставив датчик на средней линии, наклоните датчик, чтобы направить звуковую волну в правую сторону пациента. В некоторых случаях этого будет достаточно для локализации желчного пузыря. Если это не видно, переместите датчик вниз по реберному краю, одновременно проецируя его кефаладно под реберный край, чтобы просканировать купол печени. У многих пациентов печень в основном располагается внутригрудно. У этих пациентов улучшенное изображение можно получить, поместив датчик между ребрами (межреберный доступ) (рис. 9.1Б). В качестве альтернативы пациента можно расположить так, чтобы печень находилась ниже реберного края. Попросите пациентов сесть прямо или полупрямокишечно и попросите их глубоко дышать, “выпятив живот”. По мере опускания печени визуализировать печень и желчный пузырь становится легче. Если эти маневры не увенчались успехом, переместите пациента в положение пролежня на левом боку. При таком положении печень и желчный пузырь смещаются больше к средней линии и ближе к датчику. Повторите сканирование с подреберного доступа, затем продолжайте перемещать датчик вдоль реберного края к правому боку. Если передний подреберный доступ не удался, оставьте пациента в положении пролежня на левом боку и просканируйте правый бок, чтобы идентифицировать правую почку и сумку Морисона (рис. 9.1В). Как только будет видна правая почка, датчик следует слегка наклонить к голове и кпереди. Дно желчного пузыря находится в непосредственной близости от правой почки и часто оказывается в поле зрения при выполнении этого маневра. Иногда полезно переворачивать пациента из положения пролежня на левом боку в положение, близкое к лежачему, и сканировать из подреберного доступа. В этом положении желчный пузырь располагается спереди. Если из ямки желчного пузыря видно сильное затенение, перемещение пациента на живот может способствовать выпадению камней вперед и сделать сами эхогенные камни более заметными, помогая отличить тени желчного пузыря, заполненного камнями, от артефакта, создаваемого газами кишечника (12).

Если эти внешние ориентиры не дают хорошего изображения, сосредоточьтесь на получении максимально возможного акустического окна печени и следуйте внутренним ориентирам. Портальная тройчатка и главная долевая щель (MLF) являются полезными ориентирами, по которым можно определить местонахождение ямки желчного пузыря. Если портальная триада используется для определения центра циферблата часов, желчный пузырь обычно обнаруживается около 2 часов. MLF можно рассматривать как эхогенную линию, соединяющую портальную триаду с желчным пузырем. (См. Раздел об анатомии.)

Независимо от способа получения изображения, как только желчный пузырь идентифицирован, следует просканировать весь орган, чтобы полностью визуализировать его. Слегка покачивая датчик вправо и влево, затем поворачивая его на 90 градусов для просмотра как по длинной, так и по короткой оси, вы получите трехмерную перспективу. Часто бывает необходимо манипулировать датчиком, чтобы полностью определить анатомию и выявить камни, которые могут быть скрыты изгибами, характерными для многих желчных пузырей.

В целом, наилучшие ультразвуковые изображения получаются, когда звуковые волны направлены перпендикулярно интересующему органу по максимально прямому пути. К сожалению, этот подход не всегда может работать для желчного пузыря. У разных пациентов расположение и ориентация желчного пузыря значительно различаются, а также существует ряд акустических барьеров. Например, поперечная ободочная кишка часто находится непосредственно рядом с желчным пузырем, а двенадцатиперстная кишка проходит вдоль ее медиального края (рис. 9.2). Если звуковые волны сталкиваются с газами кишечника из любого из них, затенение затемнит изображение. Большинство описанных здесь маневров — это просто попытки направить ультразвуковой луч в обход этих препятствий.

Отсутствуют согласованные внешние ориентиры или положения датчиков, которые могли бы адекватно ориентировать сонографиста для надежной визуализации желчного пузыря у всех пациентов. Эти руководства являются отправной точкой. В идеале сонографисты должны использовать системный подход к сканированию и изменять свой подход в зависимости от своего опыта и успехов.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Первичным показанием к проведению УЗИ RUQ у постели больного является выявление заболевания желчного пузыря как потенциального источника боли. У новичка может возникнуть соблазн сосредоточиться исключительно на выявлении желчного пузыря, а затем быть удовлетворенным после его визуализации. Однако RUQ представляет собой анатомически сложную область, через которую проходит ряд сосудистых и протоковых структур, большинство из которых хорошо визуализируются с помощью ультразвука. Даже если узиграфист изначально не стремится идентифицировать эту анатомию, насыщенная сеть сосудов и структур в этой области, скорее всего, будет отвлекать, если не сбивать с толку. Некоторые специалисты по сонографии обнаружили, что эта область является более сложной, чем многие виды ультразвукового исследования у постели больного, но после освоения они значительно улучшают свои возможности по исследованию брюшной полости и их уверенность в результатах. Тщательный и методичный обзор этой анатомии улучшит диагностическую полезность УЗИ RUQ.

Печень

Печень — крупный солидный орган, который служит хорошим акустическим окном для визуализации большинства структур верхней части брюшной полости. На поперечном срезе печени видны организованные гепатоциты, перемежающиеся ветвями желчных протоков, печеночной артерии, печеночной и воротной вен. Печень имеет серую эхот-структуру, типичную для твердых внутренних органов; многочисленные сосуды, проходящие через орган, придают ему вид “соли с перцем”, с участками повышенной и пониженной эхогенности, равномерно разбросанными по всей поверхности (рис. 9.3). Капсула печени выглядит ярко эхогенной, особенно на границе с диафрагмой. Основные структуры, которые можно определить с помощью ультразвука, включают печеночную и воротную вены, печеночные артерии и желчные протоки (13). Рисунок 9.4 демонстрирует общие очертания основных ветвей структур печени и воротной вены.

Печеночные вены

Печень разделена на анатомические доли и сегменты печеночными венами (рис. 9.4) (13). Три ветви печеночных вен отходят от нижней полой вены (НПВ) сразу после того, как она входит в брюшную полость около диафрагмы (рис. 9.4 и 9.5; рис. 9.1). Средняя печеночная вена разделяет печень на анатомическую правую и левую доли и проходит через MLF. Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегменты; левая печеночная вена делит левую долю печени на медиальный и латеральный сегменты. Печеночные вены представляют собой тонкие структуры с гладкими стенками; сами стенки практически невидимы для ультразвука. Поскольку вены сходятся к полой вене, они иногда выглядят как кроличьи ушки; некоторые красочно описали их внешний вид как “знак кролика Плейбоя” (рис. 9.6). Для целей ЭД ультразвукового исследования средняя печеночная вена служит ориентиром для MLF, ценным руководством к желчному пузырю. Внешний вид печеночных вен и НПВ может косвенно свидетельствовать о состоянии жидкости и работе сердца. Сосуды могут быть переполнены и особенно заметны при перегрузке жидкостью и / или повышенном давлении в правых отделах сердца (рис. 9.7). Опытным сонографистам печеночные вены могут помочь локализовать патологию в определенных долях или сегментах.

Воротные вены

Воротная вена образует наиболее узнаваемую часть портальной триады и обычно ее легко идентифицировать в печени. При проведении экстренного УЗИ она помогает идентифицировать общий желчный проток и желчный пузырь. Система воротной вены возвращает кровь из кишечника в печень. Главная воротная вена образована соединением селезеночной, нижней и верхней брыжеечных вен. Селезеночную вену можно увидеть на поперечном разрезе сосудистой сети брюшной полости по средней линии, где она проходит чуть кпереди от верхней брыжеечной артерии (рис. 9.8; рис. 9.2). В плоскости, поперечной телу, длинная ось селезеночной вены видна как правильная трубчатая структура, которая внезапно расширяется в месте портоспленического схождения, образуясь при присоединении к ней нижней брыжеечной вены (14). Портоспленическая конвергенция определяет начало воротной вены. Когда воротная вена входит в печень, она проходит чуть впереди IVC; эта точка определяет рубчик печени (рис. 9.9) (13). При осмотре длинной оси главной воротной вены можно увидеть общий желчный проток, который ведет к воротам печени (рис. 9.9 и 9.10; eFigs. 9.3 и 9.4; ВИДЕО 9.1). Нормальный общий желчный проток едва виден в виде неправильной структуры непосредственно перед воротной веной. Воротная вена быстро дает начало двум основным ветвям, правой и левой воротной вене (рис. 9.4 и 9.11). Правая воротная вена является основным ориентиром портальной триады ворот гепатита. Воротные вены характеризуются светлыми эхогенными стенками, которые помогают отличить их от других сосудов печени. Эта своеобразная эхогенность создает вид ореола, окружающего сосуды воротной вены.

Печеночная артерия

Печеночная артерия (обычно) берет начало как ответвление от чревного ствола. Главная печеночная артерия разветвляется на гастродуоденальную артерию и собственно печеночную артерию. Гастродуоденальная артерия проходит по С-образной петле двенадцатиперстной кишки и определяет головку поджелудочной железы. Соответствующая печеночная артерия поднимается к воротам печени и присоединяется к воротной вене в портальном триаде (рис. 9.12). Ее значение при ультразвуковом исследовании ограничено. Опытные специалисты по сонографии могут использовать его для локализации поджелудочной железы (15).

Желчные протоки

Гепатоциты выводятся крошечными желчными корешками, которые сходятся к воротам печени. В конечном итоге они выводятся в общий печеночный проток. Непосредственно перед портальной триадой общие печеночный и пузырный протоки соединяются, образуя общий желчный проток. Камни в общих желчных протоках и опухоли головки поджелудочной железы могут препятствовать оттоку из общего желчного протока, что приводит к увеличению протока. Расширенный общий желчный проток является признаком механической желтухи.

Желчные протоки проходят по всей печени вдоль системы воротной вены. При обычном сканировании печени периферические желчные корешки обычно не визуализируются, если они не увеличены. Более крупный общий желчный проток можно определить по портальной триаде. При поперечном срезе через портальную тройчатку общий желчный проток виден непосредственно перед воротной веной и справа от нее (рис. 9.12). Диаметр общего желчного протока намного меньше, чем диаметр главной воротной вены, и часто почти незаметен. При осмотре воротной вены по ее длинной оси можно увидеть общий проток, который сопровождает ее на пути к двенадцатиперстной кишке. Может быть трудно увидеть, если она не увеличена, но ее можно оценить по неправильному бисеринчатому виду, который она придает непосредственно перед главной воротной веной (рис. 9.10; eFigs. 9.3 и 9.4; ВИДЕО 9.1).

Желчный пузырь

Желчный пузырь представляет собой грушевидную кистозную структуру, которая занимает область между правой и левой долями печени и обычно располагается на нижней поверхности печени (рис. 9.13). Нормальный желчный пузырь имеет типичные сонографические признаки кисты:

Просвет представляет собой пространство, свободное от эха, ограниченное
Гладкие правильные стенки, с
Увеличение задней стенки (более эхогенная, чем окружающие ткани) и
Повышенная “сквозная передача”. (Область непосредственно за простой кистой выглядит более эхогенной, чем окружающие ткани. Этот артефакт создается, когда звуковые волны достигают границы раздела между жидкой и твердой средой.)

При продольном или продолговатоосевом осмотре желчного пузыря оказывается, что он соединен с портальной триадой видимой эхогенной линией, MLF. MLF проходит между желчным пузырем и IVC. Вид MLF — это удобный вид, который определяет большую часть анатомии, необходимой для обследования желчного пузыря (рис. 9.14 и 9.15; рисунки 9.5-9.7). На этом снимке видны аномалии желчного пузыря и общего желчного протока.

Существует ряд врожденных вариантов желчных пузырей. Желчные пузыри могут иметь складки, внутренние перегородки и дублирования. Важно изучить все размеры желчного пузыря и пузырного протока, чтобы не пропустить камни. Складки, изгибы и перегородки затрудняют визуализацию желчного пузыря, создавая тени и артефакты, которые могут имитировать камни. В этих областях также могут скрываться мелкие камни. УЗИ-оператору необходимо будет просмотреть каждый изгиб желчного пузыря в двух измерениях, чтобы отличить тени, создаваемые анатомическими структурами, от теней, вызванных камнями (рис. 9.16 и 9.17; ВИДЕО 9.2).

Иногда желчный пузырь может не визуализироваться. Агенезия желчного пузыря описана, но встречается редко. Скорее всего, сканирование просто неадекватно. Официальные протоколы УЗИ требуют соблюдения режима голодания, чтобы минимизировать газообразование в кишечнике и оптимизировать вздутие желчного пузыря. Сонографист должен осознавать ограничения при проведении сканирования у постели неподготовленного пациента и быть готовым объявить исследование “неопределенным”.

Сумка Морисона

Границу раздела между печенью и правой почкой можно визуализировать при боковом подходе. Это потенциальное пространство, мешок Морисона, является областью, где может скапливаться свободная жидкость. Вид сумки Морисона полезен при поиске свободной внутрибрюшной жидкости, вызванной асцитом или внутрибрюшным кровотечением (рис. 9.18).

Стандартные виды правого верхнего квадранта

Несколько конкретных снимков определяют большую часть анатомии, необходимой для целенаправленного обследования у постели больного в RUQ. Продольный разрез по длинной оси желчного пузыря должен включать в себя обзор левого желудочка и портальной триады (рис. 9.14 и 9.15). Необходимо получить повторный снимок через короткую ось желчного пузыря. Экстренный узиограф должен получить как минимум два снимка, перпендикулярных друг другу, для любого интересующего органа, затем сканировать из стороны в сторону. Это создает трехмерное представление объекта мысленным взором.

Перед завершением обследования желчного пузыря следует осмотреть портальную триаду. Воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток просматриваются в их поперечной ориентации в портальной триаде, как показано на рисунке 9.15. Нормальная портальная триада выглядит примерно как у Микки Мауса: воротная вена образует лицо Микки, его уши образованы спереди печеночной артерией слева и общим желчным протоком справа (рис. 9.12 вставка). В нормальной портальной триаде ”ушки» симметричны. Если они не симметричны, следует провести более детальное обследование, чтобы измерить общий желчный проток и проследить его путь обратно к двенадцатиперстной кишке в поисках источника и места обструкции. Чтобы лучше визуализировать общий желчный проток, сонографист сначала определяет воротную вену в поперечном направлении, затем поворачивает зонд для получения продольного обзора. При осмотре воротной вены по ее длинной оси общий желчный проток должен быть виден непосредственно перед ней. Нормальный общий проток будет едва виден, поскольку он проходит вдоль воротной вены, и иногда имеет неровный вид с бусинами (рис. 9.10). Диаметр нормального общего желчного протока в поперечном сечении составляет менее 6 мм. Хотя печеночная артерия занимает портальную триаду, она поднимается в другой плоскости, чем воротная вена и желчный проток, и имеет тенденцию исчезать при осмотре длинной оси воротной вены. Иногда можно увидеть, что общий проток огибает печеночную артерию по пути к двенадцатиперстной кишке.

Хотя полезно распознать основные структуры печени, описанные выше, нет необходимости идентифицировать каждую из них при каждом обследовании. Способность распознавать нормальную архитектуру печени может помочь улучшить качество исследования. Специалисты по сонографии, знакомые с анатомией печени, желчевыводящих путей и сосудистой сети брюшной полости, вероятно, будут менее отвлечены или сбиты с толку анатомическими деталями, смогут распознать незначительные отклонения от нормы и своевременно завершить окончательное обследование.

ПАТОЛОГИЯ

Желчнокаменная болезнь

Наиболее распространенным методом сканирования RUQ является обнаружение камней в желчном пузыре у пациентов с подозрением на желчную колику или холецистит. Камни в желчном пузыре имеют четыре сонографических признака (11,16).

Это эхогенные структуры в пределах обычного просвета желчного пузыря без эха. Большинство из них имеют круглую, криволинейную или многогранную форму. По форме они варьируются от нескольких миллиметров до более сантиметра в размере.
Они создают акустические тени. Типичная тень желчного камня описывается как “чистая”, что означает черную с четко очерченными, дискретными краями. Поскольку обычное пространство за желчным пузырем обладает повышенной эхогенностью, тень, создаваемая камнем, выражена отчетливо. Напротив, тени, создаваемые артефактом и газами кишечника, описываются как “грязные”, что означает, что они сероватые и плохо очерченные. Газы в кишечнике, в частности, рассеивают ультразвуковой луч, создавая сероватый узор с плохо очерченными краями. Классически считалось, что камни создают тени, потому что они содержат кальций. На самом деле тень, создаваемая камнем, больше зависит от размера камня, чем от содержания в нем минералов. Очень маленькие (от 1 до 3 мм) камни могут не создавать теней и являются одним из источников ложноотрицательных результатов сканирования (17).
Они зависимы. Они нацелены на наиболее зависимую часть желчного пузыря. Исключение составляют холестериновые камни; известно, что они всплывают (17).
Они обычно подвижны и перемещаются при изменении положения тела. Некоторые камни могут быть внедрены и не могут двигаться; если они обладают тремя другими характеристиками камней, неспособность двигаться указывает на хроническое воспаление или сдавление. Важным предостережением является то, что камень, попавший в шейку желчного пузыря, может не сдвинуться с места.

Камни в желчном пузыре могут быть одиночными или множественными; они имеют различные размеры и формы и могут располагаться в различных местах внутри желчного пузыря (рис. 9.19, 9.20, 9.21 и 9.22; Рисунки 9.8-9.10; ВИДЕО 9.3-9.6).

В просвете желчного пузыря может содержаться литогенная желчь, известная как “осадок” (рис. 9.23, 9.24 и 9.25; ВИДЕО 9.7). Осадок обладает низкой эхогенностью (он кажется менее “белым”, чем камни), имеет тенденцию наслаиваться в зависимой части желчного пузыря с плоской поверхностью раздела жидкость: флюид и не затеняется. Он вязкий и медленно перемещается при изменении положения (18). Когда он соседствует с мелкими камнями, может выделяться серая тень. Клиническая значимость зависит от клинических признаков и симптомов пациента, сопутствующих камней и вторичных аномалий стенки желчного пузыря (11,16, 18, 19, 20, 21). Тем не менее, билиарный сладж не является нормальным признаком и обычно указывает на больной желчный пузырь.

В некоторых случаях сильное затенение может скрывать детали ямки желчного пузыря. Это может происходить, когда желчный пузырь забит камнями или когда сжатый желчный пузырь охватывает камень. При более тщательном исследовании может быть обнаружена стенка желчного пузыря с густой тенью; это явление “WES” (Стенка-эхо-тень) хорошо описано для желчных пузырей, заполненных камнями (рис. 9.26; ВИДЕО 9.8) (16,18,22). Вторая возможность, когда из ямки желчного пузыря исходят густые тени, — это кальцифицированный или фарфоровый желчный пузырь. Кальцинированные желчные пузыри связаны с раком желчного пузыря и требуют дополнительной визуализации и направления к врачу (23). Неопытному сканеру следует остерегаться при рассмотрении этих возможностей. Газы из двенадцатиперстной кишки и прилегающей толстой кишки также могут создавать затенение вблизи ямки желчного пузыря (рис. 9.27). Различение этих образований может быть затруднено. В целом, затенение от врожденного заболевания желчного пузыря сохраняется при осмотре в разных положениях и при изменении положения пациента, в отличие от затенения от артефакта, которое исчезает или меняется при ориентации.

Узиграфист может обнаружить эхогенные структуры внутри желчного пузыря, которые не соответствуют обычным характеристикам камней. Полипы желчного пузыря — это структуры обычного вида, которые могут прикрепляться к стенке желчного пузыря. Они менее эхогенны, чем камни, неподвижны и иногда обнаруживаются на независимых участках желчного пузыря. Хотя и редко, нерегулярные утолщения или образования в просвете могут быть единственным признаком рака желчного пузыря. При любом подозрении на опухоль необходима дополнительная визуализация.

Холецистит: острый, хронический и бескаменный

Существует широкий спектр заболеваний, связанных с желчнокаменной болезнью, а также широкий спектр клинических проявлений и результатов сонографии. Камни в желчном пузыре могут сохраняться у бессимптомных пациентов в течение многих лет без видимого вреда. Некоторые пациенты с желчнокаменной болезнью описывают кратковременную боль после приема пищи, вторичную по отношению к неосложненной желчной колике. В других случаях хроническое наличие камней может спровоцировать воспалительный процесс, приводящий к гипертрофии мышечного слоя стенки и фиброзу подсерозной оболочки (24). У этих пациентов могут возникать повторяющиеся эпизоды боли, вторичные по отношению к хроническому холециститу. Как только желчный пузырь становится закупоренным, начинается тяжелый воспалительный процесс, характеризующий острый холецистит, поскольку желчный пузырь становится растянутым и внутрипросветное давление повышается. Воспаление приводит к отеку и накоплению воспалительных клеток в стенке желчного пузыря и вокруг нее. В наиболее тяжелых случаях слизистая оболочка может отслоиться или стенка может некротизироваться и перфорироваться (24). У этих пациентов обычно наблюдается лихорадка, лейкоцитоз, непреодолимая боль и рвота.

Ультразвуковое исследование демонстрирует ряд результатов, соответствующих этому спектру заболеваний. Иногда могут быть обнаружены камни в желчном пузыре, которые не имеют клинического значения у бессимптомного пациента. При наличии в анамнезе болей после приема пищи диагноз желчной колики подтверждается наличием камней в нормальном желчном пузыре. У пациентов с острой формой заболевания с выраженной болью и болезненностью сонографический диагноз острого холецистита основывается на наличии камней или осадка с любым из следующих признаков (16,18,21,24,25):

Сонографический признак Мерфи
Растяжение желчного пузыря
Утолщение стенки желчного пузыря
Интрамуральный отек стенки желчного пузыря
Перихолецистозная жидкость
Внутрипросветный материал
Увеличение кровотока с помощью цветной допплерографии

Вероятность острого холецистита возрастает с каждым положительным результатом (26).

Сонографический признак Мерфи

“Сонографический знак Мерфи” — это разновидность классического “знака Мерфи», обнаруживаемого при физикальном осмотре. Это выявляется путем локализации желчного пузыря с помощью ультразвукового датчика, а затем попытки найти точку максимальной болезненности. Если точка максимальной болезненности соответствует области, расположенной над желчным пузырем, отмечается сонографический признак Мерфи (27). В литературе сообщается о широких различиях в чувствительности и специфичности признака Мерфи при холецистите, хотя в руках врачей неотложной помощи он может оказать ценную помощь (5,27). Сонографический признак Мерфи считается надежным показателем заболевания желчного пузыря, но есть сообщения о ложноотрицательных признаках Мерфи в случаях гангренозного холецистита, связанных с возможной денервацией стенки желчного пузыря (28). Однако в этих случаях пациенты были достаточно больны, чтобы иметь высокую вероятность заболевания и других отклонений на снимке до тестирования.

Растяжение желчного пузыря

Желчные пузыри бывают разных форм и размеров, и не существует единого критерия для определения нормальных размеров. Ширина 4 см и более описана в большинстве случаев острого холецистита при классическом сонографико-патологическом исследовании (29). “Растянутый” желчный пузырь, как правило, имеет выпуклые стенки и субъективно кажется полным (рис. 9.28; ВИДЕО 9.9) (30). Поскольку холецистит возникает из-за непроходимости, расслабленный или нерастянутый желчный пузырь свидетельствует против холецистита. Вздутый желчный пузырь подозрителен на закупорку камнем и требует тщательного осмотра вниз по шейке желчного пузыря и пузырному протоку.

Отек стенки желчного пузыря

В норме стенка желчного пузыря определяется шириной менее 3 мм. При растяжении желчный пузырь имеет гладкую, правильную, тонкую стенку. Однако, как только желчный пузырь сокращается после еды, становится видно, что стенка состоит из трех отдельных слоев, толщина которых может превышать “нормальную”. На внешний вид стенки желчного пузыря в любой конкретный момент времени влияют многие факторы, как местные, так и системные. Стенка может быть утолщена при различных патологических состояниях, включая гипоальбуминемию, гепатит, портальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность и панкреатит, а также в нормальном состоянии после приема пищи (рис. 9.29 и 9.30; рис. 9.11) (16,18,25,31,32). При заболевании желчевыводящих путей стенка может быть утолщена из-за отека и кровоизлияния (как при остром холецистите) или мышечной гипертрофии и фиброза (как при хроническом холецистите) (рис. 9.31 и 9.32). Таким образом, абсолютное измерение стенки желчного пузыря не является ни чувствительным, ни специфичным для холецистита. Описательный вид толщины более специфичен. При небилиарных заболеваниях утолщенная стенка, как правило, однородна по всей длине с четко очерченными границами (рис. 9.29 и 9.30). При остром воспалении в стенке, как правило, образуются очаги поперечно-полосатой жидкости, которые имеют неправильную форму и несколько менее хорошо очерчены (рис. 9.33) (18). При раннем холецистите развитие утолщения желчного пузыря и отека может быть отсрочено; отсутствие отека стенки не должно отговаривать врача от постановки диагноза острого холецистита (33). Хотя наличие утолщения желчного пузыря и отека стенок считается важным признаком холецистита, сонографистам следует осторожно интерпретировать полученные данные и соотносить результаты сонографии с клиническими условиями.

Перихолецистозная жидкость

По мере прогрессирования воспаления жидкость может скапливаться за пределами желчного пузыря (рис. 9.34 и 9.35; ВИДЕО 9.10 и 9.11). Если эта перихолецистозная жидкость локализована или фокальна, это может свидетельствовать о начале абсцесса или перфорации (рис. 9.36). В запущенных случаях стенка желчного пузыря может казаться поврежденной, окруженной сложной перихолецистозной жидкостью, что соответствует образованию перфорации или фистулы (рис. 9.37; ВИДЕО 9.12). Сонографический вид поврежденной стенки был описан как “сонографический признак отверстия” (рис. 9.38) (34,35).

Отшелушивание слизистой оболочки

В тяжелых случаях ишемизированная слизистая оболочка желчного пузыря может изъязвляться и шелушиться, иногда оставляя обломки, которые, как видно, плавают в просвете желчного пузыря (рис. 9.38). Обычно это прогрессирующее заболевание.

Повышенная сосудистость

Как и при любом воспалительном состоянии, воспаленный желчный пузырь может быть гиперваскулярным. Силовая допплерография может продемонстрировать эту повышенную сосудистость.

Типичные результаты при остром холецистите показаны на рисунках 9.33, 9.34, 9.35, 9.36, 9.37 и 9.38, а также на ВИДЕО 9.10-9.12. Наиболее основным и практичным критерием, применяемым для диагностики острого холецистита, является наличие камней на фоне положительного сонографического признака Мерфи. В надлежащих клинических условиях, особенно в неотложной медицинской помощи, этот простой подход может быть уместен. Разнообразие вторичных сонографических результатов при остром холецистите, описанных выше, имеет широкий диапазон чувствительности и специфичности, вероятно, отражая разнообразие клинических, лабораторных, визуализирующих и патологических критериев, используемых в литературе для определения острого холецистита.

Иногда признаки, симптомы и сонографические данные острого холецистита проявляются при отсутствии камней. Описан бескаменный холецистит, хотя он встречается реже, чем калькулезная болезнь, и обычно возникает у тяжелобольных пациентов со стазом желчевыводящих путей. Наиболее вероятно, что это происходит у госпитализированных пациентов в отделениях интенсивной терапии.

Камни в желчном пузыре могут проникать в общий желчный проток и оседать в ампуле Фатера. Они могут способствовать развитию клинической картины холангита и панкреатита.

Желтуха

Одним из первых шагов в оценке состояния пациента с желтухой является различение обструктивных и необструктивных причин. Это различие часто определяет необходимость специализированной консультации и вмешательства и может диктовать темпы, с которыми следует проводить диагностическое обследование и лечение. Для врача неотложной помощи это может определять необходимость госпитализации и срочность дальнейшего лечения. Возможность сделать это определение у постели больного позволяет избежать ненужных тестов у одних и облегчить надлежащую агрессивную помощь у других. Хотя это различие традиционно основывается на исторических и лабораторных критериях, клиническое различие часто требует визуализации. Боль, лихорадка и желтуха РУК могут быть признаками вирусного гепатита (состояние, которое часто можно лечить амбулаторно) или картиной холангита при механической желтухе (состояние, требующее более агрессивного вмешательства).

Ультразвук — это быстрый и неинвазивный метод выявления обструкции желчевыводящих путей (36,37). Нормальный общий желчный проток легче всего определить по портальной триаде. Нормальный общий желчный проток имеет диаметр <6 мм при измерении рядом с правой или главной воротной веной. По мере расширения общего желчного протока портальная триада приобретает обычный вид Микки-Мауса, напоминающий опухшее правое ухо (рис. 9.39). При осмотре воротной вены и общего желчного протока по их длинной оси, идущей к средней линии, аномальный общий желчный проток становится более заметным. Когда общий желчный проток приближается к диаметру воротной вены или превышает его, два сосуда выглядят как две параллельные структуры, напоминающие “двуствольное ружье” (рис. 9.40 и 9.41; ВИДЕО 9.13) (38). По мере того, как непроходимость сохраняется и периферические желчные корешки расширяются, они выходят наружу из портальной тройчатки, подобно звездчатым спицам колеса (рис. 9.42 и 9.43) (39). Обычно эти периферические желчные корешки не видны при ультразвуковом исследовании (31). Когда они видны, они патологичны. Формальное эмпирическое правило заключается в том, что любой желчный корешок, диаметр которого превышает 40% диаметра прилегающей к нему воротной вены, является патологическим (32). По мере увеличения периферических желчных протоков их можно увидеть вместе с ветвями воротных вен; это создает видимость “параллельных каналов” разветвляющихся сосудов в паренхиме (рис. 9.42 и 9.43) (32). При обнаружении обструкции желчевыводящих путей следует визуализировать желчный пузырь для обнаружения камней и тщательно исследовать общий желчный проток для определения места обструкции. Иногда источник обструкции можно увидеть в просвете общего желчного протока или в ампуле (рис. 9.44 и 9.45; ВИДЕО 9.14 и 9.15) (32,36,40). Если источник непроходимости не виден, необходима дополнительная визуализация, чтобы найти источник.

Асцит

У пациентов может наблюдаться вздутие живота и подозрение на асцит. Когда физические данные неопределенны, особенно при асците легкой и умеренной степени тяжести, ультразвук может уточнить, присутствует ли свободная жидкость в брюшной полости. Для выявления асцита достаточно осмотреть сумку Морисона, бока или таз (рис. 9.46 и 9.47; ВИДЕО 9.16). При необходимости ультразвуковое исследование может помочь провести парацентез для диагностики и лечения асцита и подозрения на спонтанный бактериальный перитонит. (См. Главу 13 о парацентезе под ультразвуковым контролем.)

Другая патология

При случайном сканировании могут обнаруживаться неожиданные результаты. При гепатите могут наблюдаться изменения в обычном характере и организации печеночной паренхимы. Архитектура может быть нарушена из-за образования опухолей печени. Распознавание гепатита, цирроза, портальной гипертензии и образований в печени, как правило, выходит за рамки ультразвукового исследования, проводимого врачом неотложной помощи. Однако специалисты по экстренному УЗИ, вероятно, столкнутся с этими состояниями и должны распознать их как отклонения от нормы (рис. 9.48, 9.49, 9.50 и 9.51). Как только они будут обнаружены, врач должен провести дополнительную визуализацию и соответствующее последующее наблюдение.

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

При визуализации желчных пузырей часто встречаются различные источники артефактов.

Артефакт боковой доли

Звуковые волны распространяются по прямым линиям. Когда визуализируются кисты с закругленными краями (например, желчный пузырь), вокруг изгиба структуры создается акустически тихое пространство. Это пространство создает тень просто потому, что звуковые волны никогда не попадают туда для генерации сигнала. Артефакт боковой доли следует распознавать и не путать с затенением от камней.

Затемнение

Окружающие структуры в области РУК создают разнообразные тени. Когда для визуализации печени и желчного пузыря используется межреберный доступ, ребра создают темную тень, которая пересекает все изображение. Их тени обычно четко проистекают из ребра, которое находится за пределами края желчного пузыря. Их внешний вид типичен для кальцинированных структур, с эхогенной проксимальной поверхностью и резко очерченными дистальными тенями.

Кишечные газы обычно мешают изображению желчного пузыря. При осмотре желчного пузыря по его длинной оси медиальный край находится в непосредственной близости от двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. Рассеивание газов в кишечнике может создавать тени, которые создают видимость камней (рис. 9.27). Узиграфист может оценить источник тени, изменив ориентацию датчика и положение пациента. Тень, присущая желчному пузырю, останется; тени, создаваемые другими объектами, изменятся или исчезнут. Если петли кишечника заполнены жидкостью, они могут создавать видимость кистозной массы, которую можно принять за желчный пузырь. Сканируя весь желчный пузырь и интересующие объекты, можно избежать этой распространенной ошибки (рис. 9.52; ВИДЕО 9.17).

Иногда появляются тени, если желчный пузырь или пузырный проток извилистый. Это может быть дефектом боковой доли, но может возникнуть из-за небольшого сдавленного камня. Лучший способ отличить артефакт от камня — проследить структуру дистально, удлиняя каждый сегмент шейки желчного пузыря или пузырного протока путем вращения ультразвукового датчика. Артефакты исчезнут, в то время как камни сохранятся или станут более заметными.

Распространенные ошибки

Не удается визуализировать весь желчный пузырь, отсутствуют скрытые камни. Камни могут скрываться в незаметных складках желчного пузыря, включая фригийскую крышку на глазном дне (рис. 9.53).
Не удается визуализировать желчный пузырь в двух измерениях, как по длинной, так и по короткой оси.
Артефакт перечитывания и неверная интерпретация теней.
Искажение изображения низкого качества.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Большая часть трудностей в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей связана с самим заболеванием. Существует широкий спектр заболеваний желчного пузыря, начиная от случайных камней в желчном пузыре, симптоматической желчнокаменной болезни (желчных колик), хронического воспалительного холецистита, острого холецистита и прогрессирования до гангренозного или эмфизематозного холецистита и даже перфорации. С точки зрения лечащего врача, наиболее важным решением является необходимость вмешательства. Требуется ли этому пациенту госпитализация, антибиотики или просто направление? Показано ли хирургическое вмешательство, и если да, то должно ли оно быть неотложным или отложенным? Следует ли госпитализировать пациента в хирургическое отделение (с учетом раннего оперативного вмешательства) или лечением должна руководить медицинская бригада? На некоторые из этих решений могут влиять местные стандарты практики и доступность ресурсов. К сожалению, отдельные клинические признаки, симптомы и лабораторные показатели проявляются слабо и недостаточны для выявления холецистита или необходимости вмешательства (41). Тяжесть заболевания важно уточнить, и в конечном итоге она зависит от клинического гештальта и визуализации (41).

При чувствительности более 96% для обнаружения камней ультразвуковое исследование идеально подходит для выявления камней в желчном пузыре и является предпочтительным методом визуализации желчного пузыря (18,19,42,43). Специалисты по экстренному ультразвуковому исследованию продемонстрировали способность точно выявлять камни в желчном пузыре после умеренной тренировки, достигнув чувствительности 89,8% и специфичности 88% по сравнению с официальной визуализацией (44). При случайном обнаружении камней следует соблюдать осторожность, поскольку их наличие не доказывает, что они являются источником боли, лихорадки или других абдоминальных симптомов. Камни в желчном пузыре — явление распространенное, они встречаются до 10% взрослых и у 20% пациентов старше 50 лет. Как всегда, изображения следует интерпретировать в контексте предварительной вероятности заболевания. Наличие камней в желчном пузыре в правильных клинических условиях подтверждает диагноз симптоматического заболевания.

Помимо желчнокаменной болезни, диагностика острого холецистита является сложной задачей. В радиологической литературе сообщается, что чувствительность формального ультразвукового исследования при остром холецистите составляет 88% (45). Когда ультразвуковое исследование ЭД и рентгенологическое ультразвуковое исследование сравнивались с данными наблюдения за пациентом и, при наличии хирургической патологии, результаты тестов на острый холецистит были схожими (46). Врачи скорой помощи быстро достигают мастерства в обнаружении камней в желчном пузыре, но эффективность их теста быстро снижается при вторичных признаках острого холецистита (отек стенки желчного пузыря, перихолецистная жидкость) до уровня ниже 60% (47). Вторичные признаки холецистита встречаются реже, чем мочекаменная болезнь, и могут просто выходить за рамки опыта многих обследователей. Кроме того, результаты сонографии при остром холецистите могут отставать от клинических данных; отсутствие отека стенки желчного пузыря или перихолецистозной жидкости не должно исключать диагноз острого холецистита у неприятного на вид пациента с болью в области РУК и желчными камнями, особенно на фоне системной токсичности с лихорадкой и лейкоцитозом.

К счастью, сонографический знак Мерфи придает значительную диагностическую ценность обследованию и хорошо работает в руках специалистов по эхокардиографии. Наличие сонографического признака Мерфи перед визуализируемыми камнями на 92% определяет диагноз острого холецистита (26). Дополнительное обнаружение отека стенки желчного пузыря, которое труднее оценить и интерпретировать начинающему УЗИ-исследователю, минимально улучшило положительный прогностический показатель до 95,2% (26). При сравнении с хирургической патологией сонографический признак Мерфи при ультразвуковом исследовании ED был чувствителен к острому холециститу на 75%, по сравнению с 45% для признака Мерфи, выявленного при рентгенологической визуализации (5). Таким образом, наличие камней в желчном пузыре на сонографическом снимке Мерфи может быть использовано в качестве убедительного доказательства для постановки диагноза острого холецистита. Врачи скорой помощи должны выявлять и интерпретировать сонографический признак Мерфи на ранних стадиях обучения ультразвуковому исследованию, поскольку они развивают навыки в выявлении более поздних вторичных проявлений острого холецистита.

Ультразвуковое исследование у постели больного может облегчить принятие решения пациентам с подозрением на заболевание желчного пузыря. Если пациент испытывает боли, характерные для желчной колики, и симптомы исчезли, ультразвукового исследования желчнокаменной болезни у постели больного достаточно, чтобы обратиться за амбулаторной помощью (44). При отрицательном ультразвуковом исследовании ЭД точно прогнозируется, что пациентам не потребуется вмешательство (госпитализация или хирургическое вмешательство) в течение 2 недель после их посещения (46,48). Использование ультразвукового исследования повышает качество медицинской помощи пациентам за счет сокращения времени до постановки первого диагноза желчнокаменной болезни, потенциально избегая необходимости повторных посещений и прогрессирования более серьезного заболевания, а также обеспечивая раннее направление к врачу и лечение симптомов (7).

КОРРЕЛЯЦИЯ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Ультразвуковое исследование является методом выбора для выявления камней в желчном пузыре и диагностики острого холецистита. Оно быстрое, неинвазивное и, как правило, хорошо переносится. Компьютерная томография (КТ) является ценным вспомогательным средством при оценке боли в животе, но имеет различную чувствительность при желчнокаменной болезни (от 25% до 88%) (30,49). Ультразвуковое исследование у постели больного может быть использовано для выявления заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей или почек. В случаях желчных колик, холецистита, холангита и, возможно, почечной колики, сонограммы может быть достаточно для постановки диагноза и определения конечных точек лечения. Когда результаты неубедительны или существуют опасения относительно других диагностических возможностей, компьютерная томография может быть добавлена в качестве второго исследования.

Холецистинтиграфия по-прежнему считается золотым стандартом диагностики острого холецистита. Однако в качестве скринингового теста она непрактична. Исследование требует нескольких часов для завершения и, как правило, недоступно круглосуточно. Как таковое, оно обычно играет дополнительную роль, когда предположительный диагноз острого холецистита твердо установлен, но клиническая неопределенность остается. Не существует альтернативного метода визуализации, который конкурировал бы с чувствительностью, простотой и доступностью ультразвукового исследования у постели больного в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

УЗИ RUQ полезно для выявления заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Однако при отсутствии заболеваний печени или желчевыводящих путей это может выявить неожиданную патологию и предложить альтернативный диагноз в значительном количестве случаев. В одном отчете ультразвуковое исследование, проведенное по поводу боли в РУК, выявило альтернативный небилиарный источник боли в 21% случаев (50). Только по опыту авторов, сканирование RUQ выявило неожиданные диагнозы в смежных областях, включая плевральный выпот, эмпиему, образования в печени, абсцесс печени, почечно-клеточный рак, инфицированную кисту почки, гидронефроз, расслоение аорты, образования в поджелудочной железе и псевдокисту поджелудочной железы. Поскольку УЗИ у постели больного широко используется в повседневной практике, сонограмма может стать полезным инструментом, который значительно улучшает диагностику различных состояний у постели больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У 55-летней женщины обнаружили безболезненную желтуху. Она отрицала наличие в анамнезе болей в животе, потери веса, лихорадки или других системных заболеваний. При осмотре у нее была приятная внешность, но желтушность. Ее жизненно важные показатели, включая температуру, были в норме. У нее была легкая болезненность РУК, но без защиты или восстановления. УЗИ у постели больной показано на рисунке 9.54. Снимки демонстрируют растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой, отсутствие камней в желчном пузыре, расширенный общий желчный проток и несколько эхогенных очаговых зон в печени, на которых видны тени. Компьютерная томография подтвердила закупорку общего желчного протока с одним большим многослойным желчным камнем, попавшим в ампулу Фатера. Было обнаружено, что поражения печени, отмеченные при ультразвуковом исследовании, были вызваны ”рефлюксом желчного молока», вторичным по отношению к хронической обструкции. Она была госпитализирована для хирургического лечения.