Краткое описание
- Оценка шевелений плода, 720
- Нестрессовый тест, 721
- Тест на стресс при сокращении, 724
- Биофизический профиль, 726
- Модифицированный биофизический профиль, 729
- Допплерометрия артерий пуповины, 730
- Выводы, 730
Краткое изложение ключевых моментов
- •
Цель предродового тестирования — предотвратить гибель плода.
- •
Предродовое тестирование чаще всего проводится при беременностях, отнесенных к категории высокого риска из-за состояния матери, или после выявления плодов с риском внутриутробного нарушения, чтобы вмешательство и своевременные родоразрешения могли предотвратить прогрессирование до мертворождения.
- •
Послеродовое наблюдение также может использоваться для подтверждения нормального состояния плода, чтобы предотвратить ненужное вмешательство и ятрогенную недоношенность.
- •
Ультразвуковое исследование в режиме реального времени, включая оценку частоты сердечных сокращений плода и доплеровскую велосиметрию артерий пуповины, является компонентом предродового наблюдения.
- •
Методы наблюдения включают подсчет толчков плода, тест без напряжения (NST), тест на стресс при сокращении (CST), биофизический профиль (BPP), модифицированный биофизический профиль и доплеровскую велосиметрию артерии пуповины.
Предродовое обследование плода используется для оценки риска смерти плода при беременностях, осложненных медицинскими проблемами матери или угрозой для плода. Для оценки состояния плода можно использовать несколько методов, включая подсчет толчков плода, тест без напряжения (NST), тест на стресс при сокращении (CST), биофизический профиль (BPP), модифицированный BPP и доплеровскую велосиметрию артерии пуповины. Все эти методы направлены на выявление гипоксемии или ацидемии у плода с намерением предоставить возможность вмешаться до того, как это приведет к необратимому повреждению или смерти. Таким образом, дородовое наблюдение может использоваться для выявления нарушений со стороны плода, когда они подозреваются (например, сообщение матери о снижении шевелений плода) или ожидаются (цианотический порок сердца у матери). Ультразвук может быть особенно ценным, поскольку он обеспечивает представление о деятельности плода в режиме реального времени и оценку внутриутробной среды. Однако острые события, такие как отслойка или разрыв пуповины, не могут быть предсказаны с помощью таких методов.
Последовательное предродовое наблюдение с использованием одного или нескольких методов оценки состояния плода является стандартом оказания медицинской помощи при беременностях, осложненных осложнениями со стороны матери или плода. В рандомизированных контролируемых исследованиях мало доказательств того, что предродовое тестирование действительно снижает риск смерти плода, а некоторые данные свидетельствуют о том, что оно действительно может быть вредным в результате увеличения частоты ятрогенных недоношенностей. Тем не менее, дородовое тестирование остается основой дородовой помощи для оценки состояния плода по широкому спектру показаний матери и плода ( Таблица 21-1 ). Основным показателем эффективности предродового тестирования является частота ложноотрицательных результатов, которая определяется как частота гибели плода в течение 1 недели после получения нормального результата теста. Среди вышеупомянутых методов предродового тестирования частота ложноотрицательных результатов варьируется от низких 0,4 / 1000 для CSTs до высоких 3,2 / 1000 для NSTs. Однако высокий процент ложноположительных результатов различных протоколов тестирования (до 50% с NST), определяемый как ненормальный результат теста при отсутствии осложнений у плода, ограничивает полезность интерпретации теста отдельно, без учета клинической ситуации или использования последующих мер наблюдения ( Таблица 21-2 ).
ТАБЛИЦА 21-1
Показания к послеродовому обследованию плода
Состояния матери |
Прегестационный сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Системная красная волчанка
Хроническая болезнь почек
Антифосфолипидный синдром
Гипертиреоз (плохо контролируемый)
Гемоглобинопатии (серповидно–клеточная, серповидно-клеточно-гемоглобиновая С или серповидно–клеточно-талассемическая болезнь)
Цианотическая болезнь сердца |
Состояния, связанные с беременностью |
Гестационная гипертензия
Преэклампсия
Снижение шевелений плода
Гестационный сахарный диабет (плохо контролируемый или медикаментозно леченный)
Маловодие
Ограничение роста плода
Беременность на поздних сроках или послеродовой период
Изоиммунизация
Предыдущая гибель плода (необъяснимый или повторяющийся риск)
Монохориальная многоплодная беременность (со значительным расхождением в росте) |
Данные Liston R., Sawchuck D., Young D.: Наблюдение за здоровьем плода: общепринятое руководство перед родами и внутриутробно. Общество акушеров и гинекологов Канады, Программа перинатального здравоохранения Британской Колумбии. J Obstet Gynaecol Can 29: S3-S56, 2007 [опубликованная ошибка появляется в J Obstet Gynaecol Can 29: 909, 2007].
ТАБЛИЦА 21-2
Риск мертворождения в течение 1 недели после проведения обычного теста
Дородовой тест | Риск мертворождения /1000 |
|---|---|
NST (раз в неделю) a | 3.2 |
NST (два раза в неделю) b | 1.9 |
BPP c | 0.8 |
Модифицированный BPP d | 0.8 |
CST a | 0.4 |
BPP, биофизический профиль; CST, стресс-тест на сокращение; NST, нестрессовый тест.
a Фримен Р.К., Андерсон Г., Дорчестер У.: Проспективное многоинституциональное исследование послеродового мониторинга сердечного ритма плода. II. Тест на сжатие в сравнении с тестом на отсутствие напряжения для первичного наблюдения. Am J Obstet Gynecol 143 (7): 778-781, 1982.
b Boehm F.H., Salyer S., Shah D.M., Vaughn W.K.: Улучшение результатов нестрессового тестирования дважды в неделю. Акушер-гинеколог 67(4): 566-568, 1986.
c Мэннинг Ф.А., Моррисон И.И., Харман К.Р. и др.: Оценка состояния плода на основе оценки биофизического профиля плода: опыт 19 221 направленной беременности с высоким риском. II. Анализ ложноотрицательной смертности плода. Am J Obstet Gynecol 157 (4 пункта 1): 880-884, 1987.
д. Миллер Д.А., Рабелло Я.А., Пол Р.Х.: Модифицированный биофизический профиль: предродовое тестирование в 1990-х годах. Am J Obstet Gynecol 174(3): 812-817, 1996.
Оценка шевелений плода
Ускорение , или время, когда мать впервые ощущает шевеление плода, обычно происходит примерно на 19-20 неделе. По мере продвижения беременности шевеления плода становятся более выраженными и достигают пика примерно на 38 неделе. Периоды активных шевелений обычно длятся около 40 минут, в то время как спокойные периоды длятся около 20 минут. Плод наиболее активен между 9:00 вечера и 1:00 ночи , что коррелирует с падением уровня глюкозы у матери.
Исследования физиологии плода, проведенные на фоне ограниченных в росте плодов, демонстрируют, что движения плода уменьшаются с увеличением гипоксии. Таким образом, оценка матерью шевелений плода является потенциально простым и недорогим методом мониторинга самочувствия плода. Врачи регулярно справляются об активности плода в рамках стандартного дородового визита. При беременности с низким риском этот метод часто является единственной формой наблюдения за плодом, которая выполняется.
Для количественной оценки нормальных движений плода можно использовать множество протоколов; однако нет высококачественных исследований, указывающих на превосходную методологию или параметры для определения нормальных объемов движений плода. Чаще всего женщинам советуют выполнять “подсчет толчков”, лежа на боку и считая количество шевелений плода. Восприятие 10 отдельных шевелений за 2 часа обычно считается успокаивающим. После того, как мать распознает 10 движений, подсчет может быть прекращен. Подсчет толчков можно повторять так часто, как ежедневно. Однако не менее полезным может быть побуждение матери сообщать о любых изменениях по сравнению с тем, что она считает “нормальным”.
На восприятие движения матерью могут влиять множество факторов, помимо ухудшения состояния плода, включая гестационный возраст, расположение плаценты, лекарства, активность матери, позу и ожирение. Однако снижение подвижности плода было связано с повышенным риском мертворождения. Поэтому всегда требуется дальнейшая оценка, как только сообщается о снижении восприятия матерью движений плода, как для исключения потенциально обратимых факторов, которые могут быть ответственны, так и для обеспечения благополучия плода.
Существует только одно рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее формальный подсчет движений плода. В ходе этого исследования более 68 000 женщин из группы низкого риска были включены в исследование и рандомизированы для регулярной оценки шевелений плода (группа вмешательства) или планового ухода (контрольная группа). Уровень предродовой смертности был статистически одинаковым в обеих группах: 2,9 на 1000 в группе вмешательства по сравнению с 2,7 на 1000 в контрольной группе. Соблюдение требований отчетности было основным ограничением этого исследования и, возможно, повлияло на результаты. Только 46% женщин в группе вмешательства были послушны, сообщив о снижении шевелений плода. Напротив, проспективное когортное исследование, проведенное в Норвегии, показало, что предоставление письменной информации об активности плода, включая определение того, что представляет собой снижение шевелений плода, а также приглашение отслеживать шевеления плода с помощью карт kick, снизило частоту мертворождения почти на 50% у женщин, обратившихся с жалобой на снижение шевелений плода (отношение шансов [OR] 0,51, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,32-0,81). Рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих количество движений плода у женщин с беременностями высокого риска, не проводилось. Систематический обзор, опубликованный в базе данных Cochrane, показал, что недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать регулярный подсчет движений плода для предотвращения мертворождения.
Нестрессовый тест
NST — наиболее распространенный скрининговый тест, используемый в предродовом наблюдении. Кардиотокограф, или внешний фетальный монитор, используется для одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) и активности матки матери с помощью ультразвуковых доплеровских датчиков, которые устанавливаются на животе матери. Интерпретация NST основана на предпосылке, что здоровый, хорошо насыщенный кислородом плод будет демонстрировать ускорение сердечного ритма при движении. Во время НСТ матка находится в состоянии покоя (отсюда термин «отсутствие напряжения «), и ЧСС оценивается в течение периода до 20 минут, хотя он может быть продлен до 40 минут, чтобы учесть изменения в цикле сна-бодрствования плода. Паттерн ЧСС, включая исходную частоту сердечных сокращений, вариабельность и наличие или отсутствие ускорений и замедлений, оценивается при интерпретации NST ( рис. 21-1 и 21-2 ). Эти параметры отражают способность плода эффективно адаптироваться к внутриутробной среде и могут дать врачу информацию о самочувствии плода.
Рис. 21-1
Отслеживание частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), демонстрирующее тахикардию плода с исходной частотой сердечных сокращений плода ( верхняя строка ) около 200 ударов в минуту (bpm). Зеленая линия показывает пульс матери; нижняя линия показывает активность матки (UA).
Рис. 21-2
Терминальная брадикардия плода с начальной частотой сердечных сокращений плода (ЧСС) около 180 ударов в минуту, которая снижается до 60 ударов в минуту в конце отслеживания. Зеленая линия показывает пульс матери; нижняя линия показывает активность матки (UA).
Исходное значение ЧСС регулируется вегетативной нервной системой. Парасимпатическая иннервация сердца опосредуется блуждающим нервом и отвечает за хронотропный эффект, который замедляет ЧСС, а также за колебательный эффект, который изменяет интервалы зубца R, что приводит к вариабельности сердечного ритма. С другой стороны, симпатическая нервная система при стимуляции выделяет норадреналин, который ускоряет ЧСС и улучшает инотропию, или сократительную способность. Исходным показателем ЧСС является среднее количество ударов в минуту (округленное до 0 или 5) за 10-минутный период. Периоды выраженной вариабельности (амплитуда ЧСС более чем на 25 ударов в минуту выше базовой) не следует использовать для определения базовой линии. Кроме того, исходная точка должна быть идентифицирована в течение как минимум 2 минут во время NST, хотя эти 2 минуты могут быть не непрерывными. Большинство клиницистов не используют компьютеризированную модель для определения исходных данных, а вместо этого отслеживают “на глаз”, что приводит к субъективности в интерпретации. Кроме того, исходные данные могут быть неопределенными, что означает невозможность интерпретации NST. Нормальная исходная частота сердечных сокращений колеблется от 110 до 160 ударов в минуту; исходная частота сердечных сокращений обычно находится на более высоком уровне нормы на ранних сроках беременности и снижается по мере продвижения беременности.
Вариабельность относится к ожидаемым колебаниям исходного ЧСС, которые нерегулярны по амплитуде и частоте и количественно определяются как амплитуда от пика до минимума в ударах в минуту. Вариабельность может отсутствовать, быть минимальной, умеренной или выраженной ( рис. 21-3 ). Умеренная вариабельность, при которой амплитуда колеблется от 6 до 25 ударов в минуту, считается обнадеживающей. Вариабельность ЧСС встречается редко до 24 недель, но должна присутствовать после 28 недель. Отсутствие вариабельности в третьем триместре следует считать ненормальным до дальнейшего обследования. Результаты, демонстрирующие минимальную вариабельность (амплитуда менее 6 ударов в минуту) или отсутствующую вариабельность (диапазон амплитуды не поддается определению), требуют дальнейшего изучения, особенно когда срок беременности находится в середине-конце третьего триместра.
Рис. 21-3
Отслеживание частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) (верхняя линия ) с частотой сердечных сокращений 110 ударов в минуту и почти ровной линией, соответствующей минимальной вариабельности. Отсутствие вариабельности является ненормальным и требует дальнейшей оценки. EFM — электронный мониторинг ЧСС; UA — активность матки. Зеленая линия показывает пульс матери. Внизу показана активность матки (UA).
Ускорение определяется как визуально резкое увеличение ЧСС с началом до пика менее чем за 30 секунд. У плода на сроке беременности 32 недели и старше ускорение должно достигать максимума по крайней мере на 15 ударов в минуту выше исходного уровня и сохраняться в течение не менее 15 секунд от исходного уровня до исходного уровня. У плода моложе 32 недель пик ускорения должен быть по крайней мере на 10 ударов в минуту выше исходного уровня и сохраняться не менее 10 секунд.
Замедления классифицируются как поздние, ранние или переменные ( рис. 21-4 ) и различаются по их началу, минимуму и восстановлению в зависимости от сокращений матки. У каждого типа замедления есть своя причина (гипоксемия, сдавление головки и пуповины соответственно). Следовательно, правильное определение типа замедления может повлиять на интерпретацию FHR и ведение пациента.
Рис. 21-4
Отслеживание частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), демонстрирующее ранние замедления, при которых ЧСС (верхняя линия ) постепенно снижается с максимумом одновременно с сокращением матки ( нижняя зеленая линия ). EFM — электронный мониторинг ЧСС; Sp o 2 — насыщение кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии; UA — активность матки. Зеленая линия показывает пульс матери. Внизу показана активность матки (UA).
Синусоидальная ЧСС встречается относительно редко и определяется как плавный, похожий на синусоидальную волну волнообразный рисунок в исходной точке ЧСС с частотой циклов 3-5 в минуту, который сохраняется более 20 минут ( рис. 21-5 ). Эта картина в значительной степени связана с анемией плода. Она считается ненормальной и требует незамедлительного внимания. Учитывая связь с анемией плода, оценка путем измерения максимальной систолической скорости средней мозговой артерии плода (MCA) с помощью доплеровской велосиметрии оправдана при отсутствии известной причины (см. Главу 22 ).
Рис. 21-5
Синусоидальное отслеживание сердечного ритма плода ( верхняя строка ), указывающее на анемию плода (см. Текст). Трассировка дна показывает активность матки (UA). bpm, удары в минуту; FHR, частота сердечных сокращений плода.
(От Катанзарите В.А., Шриммера Д.Б., Мадиа С., Мендосы А. Пренатальная сонографическая диагностика внутричерепного кровоизлияния: отчет о случае с отслеживанием синусоидального сердечного ритма плода и обзор литературы. Пренатальная диагностика 15(3): 229-235, 1995, использовано с разрешения.)
В конечном счете, НСТ интерпретируется как ”реактивный“ или «нереактивный”. Реактивный НСТ определяется как наличие по крайней мере двух ускорений ЧСС на 15 ударов в минуту или более выше исходного уровня в течение минимум 15 секунд в течение 20-минутного периода мониторинга. Нереактивному НСТ не хватает соответствующего количества ускорений или он не соответствует критериям ускорения, но не демонстрирует отсутствия вариабельности или замедлений. В 2008 году Национальный институт детского здоровья и развития человека имени Юнис Кеннеди Шрайвер совместно с Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода опубликовали рекомендации по терминологии и интерпретации результатов отслеживания FHR и описали новую трехуровневую систему. Хотя в этом отчете основное внимание уделяется моделям ЧСС внутриутробно, эти определения также могут быть экстраполированы на предродовые условия ( рис. 21-6-21-8 и таблица 21-3 ).
Рис. 21-6
Отслеживание категории I. Смотрите классификацию в таблице 21-3 . BPM, количество ударов в минуту; FHR, частота сердечных сокращений плода.
(Личное дело доктора Лео Бранкацио, Университет Дьюка.)
Рис. 21-7
Отслеживание категории II. Смотрите Таблицу 21-3 . BPM, количество ударов в минуту; FHR, частота сердечных сокращений плода.
(Личное дело доктора Лео Бранкацио, Университет Дьюка.)
Рис. 21-8
Отслеживание категории III. Смотрите Таблицу 21-3 . BPM, количество ударов в минуту; FHR, частота сердечных сокращений плода.
(Личное дело доктора Лео Бранкацио, Университет Дьюка.)
ТАБЛИЦА 21-3
Трехуровневая система интерпретации сердечного ритма плода
Категория I |
Отслеживание частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) категории I, включающее все из следующего: |
Исходная частота: 110-160 ударов в минуту (bpm)
Исходная вариабельность ЧСС: умеренная
Поздние или переменные замедления: отсутствуют
Раннее замедление: присутствует или отсутствует
Ускорения: присутствуют или отсутствуют |
Категория II |
Трассировки категории II включают все трассировки FHR, не отнесенные к категории I или категории III. Трассировки категории II могут составлять значительную долю тех, которые встречаются при оказании клинической помощи. Примеры отслеживания FHR категории II включают любое из следующих: |
Базовый показатель |
Брадикардия, не сопровождающаяся отсутствием вариабельности исходного уровня
Тахикардия |
Исходная вариабельность ЧСС |
Минимальная вариабельность исходного уровня
Отсутствие вариабельности исходного уровня, не сопровождающейся периодическими замедлениями
Выраженная вариабельность исходного уровня |
Ускорения |
Отсутствие индуцированных ускорений после стимуляции плода |
Периодические или эпизодические замедления |
Повторяющиеся переменные замедления, сопровождающиеся минимальной или умеренной вариабельностью исходного уровня
Длительное замедление ≥ 2 минут, но < 10 минут
Повторяющиеся поздние замедления с умеренной вариабельностью исходного уровня
Переменные замедления с другими характеристиками, такими как медленное возвращение к исходному уровню, “превышение” или “плечи” |
Категория III |
Прослеживание FHR категории III включает либо: |
Отсутствует исходная вариабельность ЧСС и любое из следующих:
Повторяющиеся поздние замедления
Повторяющиеся переменные замедления
Брадикардия
Синусоидальный паттерн |
Маконес Г.А., Хэнкинс Г.Д., Спонг К.И. и др.: Отчет о семинаре Национального института детского здоровья и развития человека 2008 года по электронному мониторингу плода: обновленные определения, интерпретация и рекомендации по исследованиям. Акушер-гинеколог 112(3): 661-666, 2008.
Созревание нервной системы плода происходит на протяжении всей беременности и влияет на интерпретацию NST. Между 24 и 28 неделями до 50% NST не реагируют из-за незрелости нервной системы плода, что ограничивает полезность теста в середине триместра. Количество тестов, не дающих реакции, снижается до 15% в период между 28 и 32 неделями беременности. Частота и амплитуда ускорений ЧСС увеличиваются с увеличением срока беременности, что способствует снижению нереактивных ЧСС по мере увеличения срока беременности.
Несмотря на широкое использование NST, имеются ограниченные данные, подтверждающие его эффективность в профилактике мертворождения. В Кокрейновском обзоре сообщалось, что проведение НСТ не оказало существенного влияния на частоту мертворождений или какой-либо показатель перинатальной заболеваемости. Однако исследования, включенные в этот метаанализ, проводились в начале 1980-х годов, когда тестирование только вводилось, и могут не отражать то, как эти тесты используются и интерпретируются сегодня. Аналогичным образом, использование сонографии в качестве дополнения к оценке состояния плода, а также достижения в неонатальном уходе изменились с тех пор, как были проведены исследования, включенные в мета-анализ.
Традиционно НСТ проводилось еженедельно. Начиная с 1981 года, Boehm и associates начали увеличивать частоту тестирования до двух раз в неделю у женщин с беременностью из группы риска и обнаружили, что частота мертворождений после реактивного НСТ снизилась до 1,9 на 1000 по сравнению с ранее опубликованным показателем в 6,1 на 1000. Тестирование дважды в неделю остается наиболее распространенной рекомендацией в большинстве клинических случаев.
Виброакустическая стимуляция может использоваться для уменьшения количества нереактивных НСТ, связанных с циклом сна плода. Используя искусственную гортань на животе матери или чуть выше него и издавая короткие звуковые сигналы плоду в течение 1-5 секунд, можно стимулировать шевеление плода, что потенциально сокращает период ожидания до получения ускорения без ущерба для достоверности теста. Систематический обзор 2014 года показал, что использование виброакустической стимуляции сократило среднее общее время тестирования почти на 7 минут -6,93 минуты (95% ДИ с 12,09 минуты до -1,76 минуты) и снизило частоту нереактивных НСТ на 40% (OR 0,62, 95% ДИ 0,48-0,81).
Тест на стресс при сокращении
КСТ оценивает ЧСС с помощью кардиотокографии во время сокращений матки, которые вызывают временное снижение оксигенации. Следовательно, этот тест оценивает состояние оксигенации плода в периоды “стресса”. Схватки могут возникать спонтанно или могут быть вызваны стимуляцией сосков или внутривенным введением окситоцина. Целью КСТ является выявление плода, подверженного риску компрометации, путем наблюдения за плодом при наличии (обратимого) стресса, прежде чем произойдет необратимое повреждение. После достижения трех схваток в течение 10-минутного периода КСТ характеризуется как отрицательный, если не отмечается поздних или значительных переменных замедлений. Положительный результат КСТ определяется наличием поздних замедлений после 50% или более схваток и требует дальнейшего обследования. Результаты КСТ могут быть дополнительно классифицированы как двусмысленно-подозрительные (периодические поздние замедления или значительные переменные замедления), двусмысленные (замедления ЧСС, которые происходят при схватках чаще, чем каждые 2 минуты, или продолжительностью более 90 секунд) и неудовлетворительные (менее трех схваток за 10 минут или не поддающееся интерпретации отслеживание).
Противопоказания к КСТ включают состояния, которые препятствуют схваткам и родоразрешению и исключают вагинальные родоразрешения или повышают риск преждевременных родов, разрыва матки или кровотечения, а также включают преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (ППРОМ), обширные операции на матке в анамнезе, классическое кесарево сечение или известное предлежание плаценты. КСТ также может быть использована для определения способа родоразрешения в ситуациях потенциального или предполагаемого нарушения развития плода, включая PPROM или ограничение роста плода.
Биофизический профиль
BPP объединяет ультразвуковые наблюдения и кардиотокографию. BPP — это неинвазивный и относительно быстрый метод оценки состояния плода, использующий множество компонентов, на которые гипоксемия плода может влиять независимо. Оценка BPP может предоставить более подробную информацию о тяжести или хроничности кислородного состояния плода. Она состоит из четырех острых биофизических компонентов и одного хронического биофизического компонента. Каждый из основных компонентов, которые включают НСТ, дыхание плода, движения плода и тонус плода, контролируется отдельным регуляторным центром в центральной нервной системе (ЦНС). Эти центры начинают функционировать в разном возрасте беременности. Тонус, контролируемый центром в корково-подкорковой области, является самой ранней физической активностью, которая проявляется примерно на 8 неделе беременности. Далее следуют движения плода, которые регулируются центром в ядрах коры головного мозга и появляются примерно на 9 неделе беременности. Дыхательные движения могут быть визуализированы примерно на 21 неделе и контролируются центром на вентральной поверхности четвертого желудочка. Последним из острых биофизических проявлений, которые проявляются, является реактивность FHR, которая проявляется только в конце второго или начале третьего триместра и регулируется задним гипоталамусом и продолговатым мозгом. Таким образом, дыхательные движения плода и реактивность ЧСС в большей степени зависят от срока беременности, чем тонус и подвижность, которые должны присутствовать на ранних сроках первого триместра.
Для выполнения БПП используется ультразвук в режиме реального времени для наблюдения за плодом в течение максимум 30 минут, и в зависимости от наличия или отсутствия каждого параметра начисляется либо 2, либо 0 баллов. Во время БПП можно набрать максимум 10 баллов. Баллы начисляются за шевеление плода, если в течение 30 минут наблюдаются два или более отдельных движения тела или конечностей. Тонус плода определяется как один или несколько эпизодов разгибания с возвратом к сгибанию конечности или разжатию и смыканию кисти (Видео 21-1 ). Дыхание плода определяется как эпизод движений грудной клетки, которые продолжаются более 20 секунд (Видео 21-2 ). Баллы также начисляются за реактивный NST и индекс околоплодных вод (AFI) 5 см и более или за самый глубокий вертикальный карман (DVP) не менее 2 см ( рис. 21-9 , таблица 21-4 ).
Рис . 21-9
Определение индекса амниотической жидкости с измерением самого глубокого вертикального кармана в каждом из четырех квадрантов матки.
ТАБЛИЦА 21-4
Оценка биофизического профиля плода
Переменная | Оценка 2 | Оценка 0 |
|---|---|---|
Дыхательные движения плода | Наличие не менее 30 секунд устойчивых дыхательных движений плода за 30 минут наблюдения. | Дыхательные движения плода менее 30 секунд за 30 минут. |
Движения плода | Три или более грубых движения тела за 30 минут наблюдения. Одновременные движения конечностей и туловища засчитываются как одно движение. | Два или менее грубых телодвижения за 30 минут наблюдения. |
Тонус плода | По крайней мере, один эпизод движения конечности из положения сгибания в положение разгибания и быстрое возвращение в положение сгибания. | Конечность в положении полу- или полного разгибания без возврата к сгибанию при движении; отсутствие движений плода расценивается как отсутствие тонуса. |
Активность плода | Наличие двух или более случаев ускорения сердечного ритма плода не менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью не менее 15 секунд и связанных с шевелением плода в течение 40 минут. | За 40 минут наблюдения частота сердечных сокращений плода не увеличилась или увеличилась менее чем в два раза. |
Качественный объем околоплодных вод | Карман с амниотической жидкостью размером не менее 1 см в двух перпендикулярных плоскостях. | Объем амниотической жидкости составляет менее 1 см в двух перпендикулярных плоскостях. |
Максимальный балл | 10 | |
Минимальный балл | 0 |
От Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Оценка состояния плода перед родами: разработка оценки биофизического профиля плода. Am J Obstet Gynecol 136: 787, 1980.
Концепция постепенной гипоксии — это теория, согласно которой биофизические активности, которые проявляются первыми эмбриологически, исчезают последними при обострении гипоксии; наиболее чувствительными к гипоксии являются те виды деятельности, которые развиваются последними. Чем больше компонентов BPP отсутствует, тем выше частота ацидемии. Нейроны дыхательного центра плода и нейроны кардиорегуляции, контролирующие взаимосвязь движений плода и ускорения сердечного ритма, наиболее восприимчивы к изменениям оксигенации плода. Центры, регулирующие движения плода, более устойчивы к изменениям состояния плода, а центр, регулирующий тонус плода, наиболее устойчив. Таким образом, существует предсказуемая реакция в виде потери биофизической активности на гипоксемию с потерей дыхательных движений плода и реактивности на ускорение FHR / NST, за которой следует снижение движений плода и, наконец, потеря тонуса. Этот предсказуемый ответ помогает оценить не только наличие гипоксемии, но также продолжительность и тяжесть. Это дополнительно продемонстрировано в исследовании, в котором изучалась взаимосвязь между биофизическими показателями плода, газообразным состоянием пуповинной крови и кислотно-щелочными показателями у плодов без родов в течение 3 часов после кесарева сечения. Как и ожидалось, первыми проявлениями гипоксемии и ацидемии плода были потеря реактивности FHR и дыхательных движений; впоследствии движения и тонус плода были нарушены с увеличением степени гипоксемии, ацидемии и гиперкапнии ( рис. 21-10 — 21-13 ).
Рис. 21-10
Взаимосвязь между уровнем pH вен пуповины плода (± 2 SD [стандартное отклонение]) по данным кордоцентеза и оценкой биофизического профиля плода. Корреляция была линейной, обратной и очень значимой (r 2 = 0,912; P <0,01).
(От Manning F.A.: Динамическая оценка состояния плода на основе ультразвука: оценка биофизического профиля плода. Clin Obstet Gynecol 38(1):26-44, 1995.)
Рис. 21-11
Взаимосвязь между уровнем рН артерии пуповины и отсутствием биофизической активности плода. Уровень рН, как правило, ниже при отсутствии движений или тонуса по сравнению с нереактивным тестированием без стресса или отсутствием дыхания. Результаты выражены в средних значениях (95% погрешностей). NO-FBM, отсутствие дыхания плода; NO-FM, отсутствие движений плода; NO-FT, отсутствие тонуса плода; NO-NST, нереактивный тест без стресса.
(От Vintzileos A.M., Fleming A.D., Scorza WE. et al.: Взаимосвязь между биофизической активностью плода и содержанием газов в пуповинной крови. Am J Obstet Gynecol 165(3):707-713, 1991.)
Рис. 21-12
Взаимосвязь между уровнем бикарбоната в артериях пуповины и отсутствием биофизической активности плода. Уровень бикарбоната, как правило, ниже при отсутствии движений или тонуса по сравнению с нереактивным тестированием без стресса и отсутствием дыхания. Результаты представляют собой средние значения, выраженные в миллимолях на литр (погрешность 95%). NO-FBM, отсутствие дыхания плода; NO-FM, отсутствие движений плода; NO-FT, отсутствие тонуса плода; NO-NST, нереактивный тест без стресса.
(От Vintzileos A.M., Fleming A.D., Scorza WE. et al.: Взаимосвязь между биофизической активностью плода и содержанием газов в пуповинной крови. Am J Obstet Gynecol 165(3):707-713, 1991.)
Рис. 21-13
Взаимосвязь между избытком основания артерии пуповины и отсутствием биофизической активности плода. Избыток основания, как правило, ниже при отсутствии движений или тонуса по сравнению с нереактивным тестированием без стресса и отсутствием дыхания. Результаты представляют собой средние значения, выраженные в миллимолях на литр (погрешность 95%). NO-FBM, отсутствие дыхания плода; NO-FM, отсутствие движений плода; NO-FT, отсутствие тонуса плода; NO-NST, нереактивный тест без стресса.
(От Vintzileos A.M., Fleming A.D., Scorza WE. et al.: Взаимосвязь между биофизической активностью плода и содержанием газов в пуповинной крови. Am J Obstet Gynecol 165(3):707-713, 1991.)
Рисунок 21-14 демонстрирует обратную зависимость между все более аномальными показателями BPP и наличием дистресса плода, поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), задержкой роста плода, низкими показателями по шкале Апгар за 5 минут и низким уровнем pH пуповины. Аналогичным образом, рисунок 21-15 демонстрирует линейную зависимость между более низкими показателями BPP и показателями перинатальной заболеваемости и смертности, а рисунок 21-16 показывает обратную зависимость, отмеченную между последним показателем BPP перед родами и частотой развития церебрального паралича. Эти три цифры, которые демонстрируют экспоненциальную и высокозначимую взаимосвязь между БПП в непосредственной близости от родов и рН вен пуповины, а также перинатальной заболеваемостью и смертностью, служат дополнительным доказательством того, что последний БПП отражает наличие и степень ацидемии, что ацидемия является проявлением асфиксии и что асфиксия может способствовать смерти или повреждению плода.
Рис. 21-14
Взаимосвязь между уровнем перинатальной заболеваемости, измеряемой по пяти переменным результата, и последним результатом оценки биофизического профиля (BPS) перед родами. Для каждой переменной наблюдается значительная обратная линейная корреляция. FGR, ограничение роста плода; отделение интенсивной терапии новорожденных.
(Изменено по материалам Manning F.A., Harman C.R., Morrison I и др.: оценка состояния плода на основе оценки биофизического профиля плода. IV. Анализ перинатальной заболеваемости и смертности. Am J Obstet Gynecol 162(3):703-709, 1990.)
Рис. 21-15
Взаимосвязь между уровнем перинатальной смертности (PNM), либо общей, либо скорректированной с учетом серьезных аномалий, и последним результатом оценки биофизического профиля (BPS). Взаимосвязь экспоненциальная и дает высокозначимую корреляцию с преобразованием log в 10 .
(От Мэннинг Ф.А., Харман К.Р., Моррисон И. и др.: оценка состояния плода на основе оценки биофизического профиля плода. IV. Анализ перинатальной заболеваемости и смертности. Am J Obstet Gynecol 162(3):703-709, 1990.)
Рис. 21-16
Взаимосвязь между оценкой биофизического профиля плода (BPS) и частотой развития церебрального паралича (ЦП) обратная, экспоненциальная и высокозначимая (R 2 = -0,965; P < 0,001). Младенцы находились под наблюдением в течение 5 лет после рождения.
(От Мэннинг Ф.А., Бондаджи Н., Харман К.Р. и др.: оценка состояния плода на основе оценки биофизического профиля плода. VIII. Частота церебрального паралича у тестируемых и непроверенных перинат. Am J Obstet Gynecol 178(4):696-706, 1998.)
Хроническим компонентом БПП является объем амниотической жидкости. Баллы начисляются, если отмечены один или несколько очагов жидкости без пуповины или мелкие части плода размером не менее 2 см по вертикальной оси. В качестве альтернативы формальную AFI можно выполнить, разделив матку на четыре сектора и суммируя единственный самый глубокий карман в каждом секторе (см. Рис. 21-9 ). Диапазон нормы для AFI зависит от срока беременности; однако баллы начисляются за AFI более 5 см. В условиях плацентарной дисфункции для перехода от нормального объема околоплодных вод к почти ненормальному требуется около 15 дней; среднее время достижения тяжелого маловодия составляет около 23 дней у плодов с задержкой роста.
Нормальный балл BPP (8/10 или 10/10) эффективно исключает наличие гипоксемии. Однако ненормальный балл не обязательно доказывает наличие гипоксемии. Чем больше отсутствующих компонентов и чем более длительный период времени отсутствуют эти переменные, тем выше вероятность наличия патологических изменений. Плод обладает адаптивными реакциями на состояния с низким содержанием кислорода, которые включают снижение активности, повышенную экстракцию кислорода, повышенный уровень гемоглобина плода (с повышенной способностью переносить кислород) и перераспределение кровотока для увеличения перфузии головного мозга, сердца и надпочечников плода. В некоторых случаях хронических заболеваний плода, таких как задержка роста, биофизические переменные могут изначально отсутствовать, но впоследствии могут появиться вновь. Таким образом, наличие определенных компонентов BPP не гарантирует, что у плода нет гипоксии, и может объяснить, почему мертворождение все еще происходит после “нормального” BPP. Частота ложноотрицательных результатов, или риск смерти плода в течение недели после получения нормального результата теста, составляет от 0,4 до 0,6 на 1000 живорождений, что составляет около 10% от наблюдаемого уровня перинатальной смертности в любой исследуемой популяции высокого риска. Эти смертельные случаи также могут быть вызваны острыми событиями, которые невозможно было предвидеть, такими как выпадение пуповины, отслойка или случайное сдавливание пуповины.
Компонент объема околоплодных вод в БПП значительно влияет на интерпретацию БПП и ведение беременности. При BPP 8/10 или 10/10 (включая 2 балла для амниотической жидкости) риск развития асфиксии плода в течение 1 недели без вмешательства невелик (около 1/1000). Когда BPP составляет 6/10 или 8/10 (без начисления баллов за амниотическую жидкость), риск развития асфиксии плода в течение 1 недели без вмешательства увеличивается с 20/1000 до 30/1000 и более 50/1000. Оценка 6/10, которая включает 2 балла за амниотическую жидкость, считается сомнительной, и ведение зависит от срока беременности и показаний к тестированию. Нельзя исключить возможность развития асфиксии плода при неоднозначном результате теста, и тест следует повторить в течение 24 часов в случае недоношенности; если плод на сроке или близок к нему, может быть рекомендовано родоразрешение. Оценка от 0/10 до 4/10 является более зловещей и связана со 115/1000 — 550/1000 риском асфиксии плода в течение 1 недели, если не будет проведено вмешательство.
Однако ведение должно быть индивидуальным. Низкий биофизический балл требует немедленного обследования на наличие других факторов, помимо гипоксии, которые могут присутствовать, таких как длительные циклы сна плода, седативные препараты матери, аномалии развития плода и заболевания матери. При отсутствии сопутствующих факторов низкий балл увеличивает риск ацидемии плода и вероятность нарушения внутриутробного развития плода и смерти. Важно отметить, что балл BPP не определяет и не предсказывает способ родоразрешения.
Модифицированный биофизический профиль
Для выполнения полного БПП требуется квалифицированный сонограф и клиницист, обученный интерпретировать НСТ, и это может занять до 50 минут, включая 30 минут для ультразвукового исследования и 20 минут для НСТ. Учитывая ресурсы, необходимые для выполнения полного BPP, были предложены модификации. В 1989 году Кларк и коллеги впервые представили модифицированный BPP, который сочетает в себе NST и AFI. В первоначальном исследовании использовалась виброакустическая стимуляция через 5 минут после первого сеанса, если спонтанные ускорения отсутствовали. Вводили вторую стимуляцию, если в течение 10 минут не было отмечено никаких ускорений. Как только были отмечены два ускорения, NST было прекращено. AFI измеряли с помощью метода четырех квадрантов. NST, при необходимости использующий виброакустическую стимуляцию, служил индикатором состояния краткосрочной оксигенации плода, тогда как AFI служил индикатором долгосрочной почечной перфузии плода и маточно-плацентарной функции. Сегодня модифицированный BPP часто выполняется с использованием традиционного NST наряду с оценкой околоплодных вод с помощью официального AFI или DVP. Модифицированный BPP считается нормальным, если DVP превышает 2 см или AFI составляет не менее 5 см, а NST реагирует. Если какой-либо из этих параметров не соблюдается, показано дальнейшее обследование, включая полное БПП.
В ходе обзора 26 257 тестов среди 12 620 пациенток из группы высокого риска было обнаружено, что прогностическая ценность четырех ультразвуковых компонентов BPP (в норме) эквивалентна прогностической ценности полного BPP (включая NST). Это наблюдение было продемонстрировано в последующем проспективном исследовании, оценивавшем использование NST только в тех случаях, когда значения одного или нескольких компонентов ультразвука были ненормальными, и было обнаружено, что оно снижает потребность в NST в 95% случаев. NST всегда следует выполнять, если какой-либо из компонентов ультразвука является ненормальным. Однако оценка BPP, равная 8/10, является столь же точной, как и оценка 10/10, для прогнозирования состояния плода, при условии, что баллы не вычитаются за жидкость.
Существует небольшое количество исследований, сравнивающих полную БПП с модифицированной БПП. В единственном исследовании, сравнивающем эти два метода, не было отмечено различий в неонатальных исходах между группами. Сравнивая модифицированный BPP в качестве основного метода тестирования и полный BPP в качестве резервного теста, у обследованных женщин из группы высокого риска послеродовая гибель плода была в 6,75 раза реже, чем у их непроверенных коллег. Однако модифицированный BPP связан с высокой частотой ложноположительных результатов (60%), что привело к ятрогенной недоношенности у 1,5% женщин, обследованных раньше срока. Несмотря на ограниченность данных, модифицированный BPP широко используется для наблюдения за плодом, поскольку требует меньше опыта и отнимает меньше времени, чем полный BPP, но при этом предоставляет дополнительную информацию по сравнению только с NST.
Допплерометрия артерий пуповины
Доплеровская велосиметрия может использоваться для наблюдения за колебаниями скорости кровотока в артериях пуповины плода. У нормального плода отмечается высокая скорость систолического и диастолического кровотока в артерии пуповины, так что соотношение между систолическим и диастолическим кровотоком низкое ( рис. 21-17 ). Повышенное сопротивление сосудистой сети плаценты может создавать сопротивление кровотоку, что приводит к снижению диастолического кровотока, так что отношение систолического кровотока к диастолическому является высоким. Исследования показали, что при установлении ограничения роста соотношение систолического и диастолического давления на два стандартных отклонения выше среднего значения для данного срока беременности является ненормальным, требует тщательного наблюдения и рассмотрения возможности применения дородовых стероидов или родоразрешения в зависимости от срока беременности.
Рис. 21-17
Доплеровская велосиметрия артерии пуповины. A, Нормальная форма доплеровского сигнала в артерии пуповины с присутствующим диастолическим кровотоком. Соотношение систолического и диастолического давления (S/ D) 2.4. B, Диастолический кровоток отсутствует. C, конечный диастолический кровоток изменен.
По мере увеличения сопротивления кровотоку может наблюдаться отсутствие или обратный диастолический кровоток (см. Рис. 21-17 ). Оба этих вывода являются зловещими и повышают риск перинатальной летальности. Таким образом, отсутствие или обратное конечное диастолическое кровообращение в артерии пуповины требует дальнейшего исследования и рассмотрения вопроса о родоразрешении в зависимости от срока беременности и клинического контекста. Добавление допплеровского исследования артерии пуповины к стандартному предродовому тестированию в условиях ограничения роста плода связано со снижением частоты перинатальной смертности на целых 29%.
Доплеровская технология более подробно обсуждается в главе 22 «Роль ультразвуковой допплерографии в акушерстве».
Выводы
Несмотря на ограниченные научные данные, подтверждающие использование дородового тестирования для снижения уровня перинатальной смертности, дородовое наблюдение считается стандартом медицинской помощи при ведении беременностей, вызванных заболеваниями матери или плода. Таким образом, будущие исследования, изучающие эффективность методов дородового тестирования, вряд ли примут форму рандомизированных контролируемых исследований, и рекомендации по-прежнему будут основываться в основном на консенсусе и мнении экспертов.
Тем не менее, дородовое тестирование дает возможность более часто оценивать состояние здоровья как матери, так и плода и предоставляет врачу возможность информировать мать о результатах и ожиданиях относительно беременности, ее здоровья и благополучия ее плода. Из-за высокого уровня ложноположительных результатов при каждом из описанных методов тестирования врачи должны быть готовы интерпретировать результаты в контексте, в котором они проводятся, включая показания к тестированию, гестационный возраст плода и то, является ли состояние в настоящее время временным или обратимым.
Как правило, поскольку целью предродового наблюдения за плодом является предотвращение гибели плода, тестирование не следует проводить при беременностях, которые можно предотвратить или осложнились летальными аномалиями, если не применяются другие обстоятельства. Частота и продолжительность наблюдения будут зависеть от показаний и хроничности состояния матери и плода. Аномальные результаты теста могут быть подтверждены последующим тестированием (т. е. За нереактивным тестом может последовать BPP) и могут предоставить возможность усилить наблюдение за матерью / плодом, назначить стероиды и помочь спланировать родоразрешение.