Прикроватная сонография кишечника

Прикроватная сонография кишечника

Тимоти Джанг

ВВЕДЕНИЕ

В Соединенных Штатах сонография уступила место компьютерной томографии (КТ) в качестве основного метода визуализации кишечника. Однако КТ не всегда может быть доступна своевременно, подвергает пациентов воздействию контраста, требует облучения, требует времени технического специалиста и может быть связана с задержкой постановки диагноза. Хотя присутствие воздуха в кишечнике может ограничивать сонографическую визуализацию, сонография может сократить время постановки диагноза, не требуя введения контрастного вещества, радиационного воздействия или времени технического специалиста для диагностики важных заболеваний брюшной полости, таких как непроходимость кишечника, воспалительные заболевания кишечника (включая аппендицит, дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника), а также наличие грыж или образований брюшной стенки.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Введение

Непроходимость тонкой кишки (ТОК) составляет 20% хирургических госпитализаций по поводу острой боли в животе ( 1 ), но ее трудно диагностировать, поскольку она может имитировать другие причины боли в животе ( 2 ). Традиционно диагноз устанавливался на основании анамнеза и физического осмотра с подтверждением с помощью обзорной рентгенографии, которая часто не является диагностической ( 1 , 2 ) и нечувствительной ( 2 , 3 ). КТ является точным диагностическим методом, который часто используется для оценки ТКН, но сонографию кишечника можно провести быстро для оценки пациентов на предмет возможной ТКН с меньшими затратами и без радиационного воздействия, и ее можно легко повторить для оценки разрешения симптомов.

Клинические применения

Прикроватная сонография полезна для:

Оцените пациентов с болью в животе, тошнотой, рвотой и/или вздутием живота.
Скрининг кишечной непроходимости
Определите характеристики ишемии, подозрительной на ущемленную непроходимость.
Определите место (переходную точку) и потенциальный источник препятствия.
Выявить аномальную толщину кишечника, наблюдаемую при различных состояниях (воспалительных, инфекционных, неопластических и ишемических)

Получение изображения

Зонд с самой высокой возможной частотой выбирается в зависимости от телосложения пациента (обычно 7,5 МГц у маленьких и худых детей против 3,0–5,0 МГц у более крупных взрослых). Даже у взрослых после выявления отклонения переключение на более высокочастотный датчик может обеспечить лучшее разрешение и визуализацию выявленной области патологии.

Для оценки состояния кишечника можно использовать два основных подхода. Первый заключается в том, чтобы поместить датчик на место максимальной болезненности, а затем сканировать эту область в поперечной и продольной плоскостях. Это зачастую сокращает время обследования, но может пропустить патологию из-за отражённой боли. Второй метод называется газонокосилкой , при котором датчик помещают в правый нижний квадрант в поперечной плоскости, затем перемещают вверх и вниз по брюшной стенке до тех пор, пока не будет визуализирован весь живот, заканчивающийся в левом нижнем квадранте ( рис. 12.1 и 12.2 ). Затем этот метод повторяют, начиная с левого нижнего квадранта в продольной плоскости с перемещением датчика из стороны в сторону до тех пор, пока не будет получена визуализация всего живота ( рис. 12.3 и 12.4 ). Этот подход занимает больше времени, чем простое локальное обследование, но может выявить отраженные причины боли.

Сканирование можно оптимизировать, используя технику ступенчатой компрессии, осторожно и постепенно оказывая давление на переднюю брюшную стенку. Ступенчатая компрессия смещает, а затем сжимает нормальную кишку, что помогает выявить аномальную, патологическую кишку.

Нормальная ультразвуковая анатомия

Брюшная стенка состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и окружающих их фасций и, наконец, кишечника. Нормальная стенка кишечника состоит из самой внутренней эхогенной поверхностной слизистой оболочки, окруженной пятью чередующимися гипоэхогенными и эхогенными слоями, которые представляют собой мышечную слизистую оболочку, собственную мышечную оболочку, серозную оболочку и их границы ( 4 ). Однако в большинстве случаев, особенно у взрослых, эти слои выглядят как почти одиночный эхогенный слой, и операторам не следует тратить много времени на дифференциацию этих слоев. Сонографист должен тщательно оценить следующее:

Содержимое кишечника (аэрированное или заполненное жидкостью)
Диаметр просвета (нормальная тонкая кишка <2,5 см; нормальная просвет толстой кишки <5 см) ( 1 , 2 , 3 , 5 , 6 )
Внешний вид и толщина стенки кишечника (в норме – правильная, толщина <4 мм) ( 4 )
Перистальтика (в норме кишечник имеет видимые движения, движение содержимого кишечника взад и вперед)
Сжимаемость (обычные сдавливания кишечника с легким давлением)

Патология

Непроходимость тонкой кишки

Диагноз СПК ставится при обнаружении расширенной, несжимаемой тонкой кишки проксимальнее спавшейся, сжимаемой тонкой кишки ( рис. 12.5 , 12.6 , 12.7 и 12.8 ; ВИДЕО 12.1 ). Расширение кишечника указывает на наличие кишечной непроходимости или непроходимости ( рис. 12.9 ). Отсутствие сжимаемости делает обструкцию более вероятной, чем непроходимость кишечника, но не дает окончательного различия между илеусом и непроходимостью, тогда как отсутствие перистальтики может быть связано с любой этиологией. Если обнаружена аномальная кишка, следует проследить ее ход до тех пор, пока не будет визуализирована нормальная кишка. Это позволяет идентифицировать точку перехода и другие причины обструкции, такие как инвагинация или сдавливающие образования.

Толстая кишка против тонкой кишки

Хотя толстокишечная непроходимость (LBO) встречается гораздо реже, чем SBO, примерно у 15% пациентов с LBO изначально может наблюдаться SBO ( 7 ). LBO можно отличить от SBO сонографически по накоплению газа в толстой кишке, что приводит к появлению периферически расположенной (по сравнению с расположенной в центре тонкой кишки) расширенной кишки, наполненной плотными точечными эхо-сигналами, которые представляют собой каловое, жидкое содержимое, включая небольшие пузырьки газ. Большой диаметр кишечника >5 см является ненормальным и предполагает непроходимость или токсический мегаколон.

Расширение кишечника

Дифференциальный диагноз дилатации кишечника включает частичную и полную ТКН, частичную и полную ЛКН, кишечную непроходимость, спру, колит и токсический мегаколон.

Удушение кишечника

Сонографические данные, которые позволяют предположить странгуляцию кишечника, включают ( 1 ) расширенную, несжимаемую, неперистальтику или акинетическую кишку, ( 2 ) быстрое накопление локализованной свободной жидкости вокруг аномальной кишки и ( 3 ) асимметричный отек стенки кишки с аномальным диаметром и/или отсутствием перистальтики. Отсутствие сжимаемости предполагает полную обструкцию с повышенным внутрипросветным давлением, что вызывает опасения по поводу странгуляции.

Утолщение стенки кишечника

Важно отметить утолщение стенки кишечника, но оно неспецифично. Утолщение стенки кишечника можно наблюдать в случаях воспаления (например, колита и ангионевротического отека), странгуляции или инфильтрации (например, амилоидоза, болезни Бехчета). Диффузное утолщение связано с системными или диффузными состояниями, такими как воспалительные заболевания кишечника, глютеновая болезнь, амилоидоз или болезнь Бехчета, тогда как очаговое утолщение может возникать в результате непроходимости, а также локальных внекишечных этиологий, таких как панкреатит, холецистит и воспалительные процессы в органах малого таза. заболевание, которое может вызвать раздражение примыкающей кишки.

Перистальтика кишечника

Нарушение перистальтики является вторичным признаком сонографической оценки кишечника, имеющим прогностическое значение ( 8 , 9 , 10 , 11 ). При размещении датчика на брюшной стенке можно оценить перистальтику кишечника, используя как можно меньшее давление. Перистальтика демонстрируется возвратно-поступательным движением точечных эхо-сигналов внутри кишечника. Отсутствие перистальтики указывает на тяжелое заболевание (например, полную непроходимость кишечника), но обычно выявляется поздно и поэтому нечувствительно ( рис. 12.6 ; ВИДЕО 12.2 и 12.3 ). Другие причины снижения перистальтики включают болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона, желчнокаменную непроходимость кишечника, паралитическую непроходимость кишечника, опиатную токсичность, антихолинергический синдром и гастропарез. Гиперперистальтика может указывать на раннюю стадию заболевания (аналогично гиперактивным звукам кишечника при физикальном осмотре), но в значительной степени зависит от оператора и, вероятно, имеет ограниченное применение для большинства клиницистов.

Околокишечная локализованная свободная жидкость

Локализованная внутрибрюшинная свободная жидкость является еще одним прогностическим сонографическим признаком при оценке состояния кишечника ( 12 ). Обнаружение вокруг расширенной, несжимаемой и неперистальтической кишки весьма вероятно указывает на тяжелую патологию, такую как разрыв аппендицита или полную непроходимость высокой степени. Поскольку это также поздняя находка, клиницистам не следует тратить много времени на оценку локализованных скоплений жидкости, за исключением случаев, когда имеется очаг расширенной аномальной кишки. В то же время клиницист должен также учитывать возможность того, что большоевнепросветный абсцесс или карман с жидкостью могут быть причиной обструктивных симптомов.

Артефакты и подводные камни

На изображениях кишечника могут присутствовать артефакты из воздуха, которые могут рассеивать и искажать изображение.

Потенциальные ловушки включают в себя:

Неправильная интерпретация изображений. У пациентов с асцитом стенки кишечника могут быть выступающими. Хроническое воспалительное заболевание кишечника, амилоидоз и болезнь Бехчета могут сопровождаться хроническим утолщением кишечника.
Недостаточное давление для вытеснения газа и сжатия нормальной кишки.
Отсутствие визуализации в ортогональных плоскостях для четкого отличия кишечника от других кистозных структур.
Перепутать толстую кишку с тонкой и наоборот.
Измерение задней стенки кишки, где заднее акустическое усиление может привести к ложно увеличенным измерениям.
Ошибочная идентификация соседних структур, таких как желчный пузырь, желудок или мочевой пузырь, как свидетельство наличия местной свободной жидкости.
Принятие асцита за местную свободную жидкость

Использование изображения при принятии клинических решений

Пациентам с риском кишечной непроходимости требуется рентгенологическое исследование, поскольку сбор анамнеза и физикальное обследование имеют низкую чувствительность и специфичность в отношении непроходимости ( 13 ). Ультразвуковое исследование может проводиться у постели больного на начальном этапе оказания медицинской помощи и может сократить время постановки диагноза и предоставить важную прогностическую информацию. Это можно сделать до завершения лабораторных исследований или выполнения других рентгенографических исследований, а также повторить для оценки реакции на лечение или развития заболевания.

Брюшную полость следует оценивать системно, отмечая содержимое и диаметр кишечника, толщину стенок, сжимаемость, наличие перистальтики и любые прилегающие скопления жидкости. Если отмечено отклонение от нормы, показаны дальнейшие методы визуализации и лечения ( рис. 12.10 ). Если никаких отклонений не выявлено, следует рассмотреть возможность альтернативного диагноза.

Расширенный, сжимаемый и гиперкинетический кишечник предполагает частичную или раннюю непроходимость. Расширенный, сжимаемый и дискинетический кишечник предполагает частичную непроходимость, кишечную непроходимость или другой адинамический процесс, такой как опиатная токсичность, токсический мегаколон и т. д. Расширенный, несжимаемый, дискинетический кишечник предполагает тяжелую непроходимость или странгуляцию и требует хирургической консультации.

Отек или утолщение стенки следует характеризовать как локальный или диффузный. Локальное утолщение предполагает очаговый процесс, такой как сдавливание массы или спаек. Диффузное утолщение предполагает более диффузный или системный процесс, такой как воспалительное заболевание кишечника, инфекционный колит или ишемический колит. Дальнейшее обследование зависит от клинической ситуации и может включать КТ, колоноскопию, бариевую клизму или лапароскопию.

Корреляция с другими методами визуализации

Основные преимущества использования ультразвука включают возможность сократить время постановки диагноза и предоставить прогностическую информацию. Преимущество УЗИ состоит в том, что его можно легко повторить для оценки реакции на лечение или развития заболевания. Он не требует облучения и имеет лучшую точность, чем физический осмотр или обычная пленочная рентгенография. Обычная пленочная рентгенография может откладываться, требует услуг рентгенолога, позволяет диагностировать СПК только в 50–65% случаев ( 1 , 3 ) с чувствительностью <70% ( 2 , 3 ) и часто требует подтверждения. с КТ ( 5 , 6 ). Например, сравните рисунки 12.5B и 12.9B , которые представляют собой недиагностические рентгенограммы брюшной полости, с соответствующими ультразвуковыми изображениями. Аналогичным образом, хотя было показано, что КТ является точным методом визуализации ( 1 , 3 , 5 , 6 ), она подвергает пациентов воздействию радиации, включает введение контраста и требует времени технического специалиста, всего этого можно избежать с помощью использования УЗИ. С другой стороны, ультразвуковое исследование зависит от оператора и не обладает достаточной чувствительностью для исключения СКО у пациентов из группы высокого риска ( 2 , 8 , 9 , 10 , 11 ).

ГРЫЖИ

Введение

Ущемленные наружные грыжи являются частой причиной непроходимости кишечника и обычно сопровождаются очаговой болью. Примерно от 10% до 19% ущемленных грыж становятся странгуляционными и требуют экстренной резекции ( 14 , 15 , 16 ). К наружным грыжам обычно относятся паховые, бедренные, вентральные,пупочные и послеоперационные грыжи. Диагноз ущемления ставят при обнаружении в грыжевом мешке петель кишки, которые не могут быть вправлены. Диагноз ущемленной, ущемленной грыжи ставится при наличии других признаков, таких как потеря перистальтики, отек стенки кишки и локализация свободной жидкости.

Клинические применения

Прикроватная сонография полезна для:

Оцените пациентов с очаговой болью в животе и вздутием живота.
Экран для грыж
Определите характеристики, подозрительные на ишемическое поражение кишечника из-за ущемленной грыжи.
Дифференцируйте грыжу от других источников боли и отека, таких как абсцесс.

Получение изображения

Методы, используемые для оценки кишечной непроходимости, могут использоваться для диагностики грыж. Сонография для оценки грыжи включает получение ортогональных изображений интересующей области, чаще всего пахового канала, но также и других областей, таких как брюшная стенка и пупок. Для визуализации проблемной области следует выбрать датчик самой высокой частоты (обычно от 5,0 до 7,5 МГц).

Специалист по УЗИ должен оценить область интереса на наличие содержимого кишечника, а не на наличие жидкостного кармана (например, абсцесса, рис. 12.11 ), твердых образований или других аномалий. Если определен кишечник, то специалист по УЗИ должен оценить диаметр просвета кишечника, внешний вид и толщину стенки кишки, а также перистальтику и кинезис кишечника. Любая аномалия предполагает, что кишка ущемлена и, возможно, удушена.

Использование цветного допплеровского ультразвукового исследования может помочь дифференцировать аневризмы и сосудистые структуры от кишечника и других возможных заболеваний, таких как абсцессы и кисты. Ультразвуковая допплерография также может помочь обнаружить перистальтику кишечника, но обычно в этом нет необходимости.

Нормальная ультразвуковая анатомия

Анатомия, видимая во время визуализации грыжи, зависит от оцениваемой локализации. Брюшная стенка имеет нормальную кожу, подкожную клетчатку, мускулатуру и фасции. Фасция выглядит как яркая эхогенная линия на самой задней поверхности брюшной стенки. Грыжу можно рассматривать как дефект этого фасциального слоя; грыжевой мешок представляет собой мешок или выпячивание с содержимым, таким как кишечник или жировая ткань, через фасциальный дефект.

Опытные специалисты по УЗИ определят местонахождение нижней эпигастральной артерии и локализуют грыжи относительно нее. Менее опытные специалисты по УЗИ могут сосредоточиться в первую очередь на обнаружении фасциального дефекта и определении того, соответствует ли дефекту образование или болезненное место при осмотре. Грыжи брюшной стенки относительно легко визуализировать даже при ограниченном опыте.

Паховые грыжи

Паховый канал снизу ограничен паховой связкой, медиально — латеральным краем прямой мышцы живота и сверху — нижней надчревной артерией. Паховые грыжи определяются по их расположению относительно нижней надчревной артерии: прямые грыжи наблюдаются медиальнее нижней надчревной артерии; непрямые грыжи наблюдаются латеральнее нижней надчревной артерии.

Бедренные грыжи

Бедренный канал ограничен спереди-сверху паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, лежащей кпереди от верхней ветви лобковой кости, медиально — лакунарной связкой и латерально — бедренной веной. Бедренные грыжи возникают ниже паховой связки и медиальнее бедренной вены.

Спигелевые/вентральные грыжи

Спигелева фасция граничит с прямой мышцей живота медиально и полулунной линией латерально. Отсутствие заднего влагалища прямой мышцы означает, что грыжи могут возникать в дуговой линии чуть выше нижней надчревной артерии на латеральном крае прямой мышцы живота. Эти грыжи не залегают ниже подкожно-жировой клетчатки, а проникают между мышцами брюшной стенки; поэтому они обычно маленькие и имеют более высокий риск удушения.

Другие варианты вентральных грыж (пупочные, послеоперационные и эпигастральные) имеют схожие сонографические характеристики дефекта фасциального слоя с мешком или выпячиванием содержимого, такого как кишечник или жировая ткань, через фасциальный дефект.

Патология

Основной патологией, встречающейся при визуализации грыжи, является наличие кишечника в грыжевом мешке ( рис. 12.12 ; ВИДЕО 12.4 ). При вправлении кишка в грыжевом мешке должна выглядеть нормальной, с нормальным содержимым, диаметром, толщиной стенки, компрессией и перистальтикой ( рис. 12.13 ; ВИДЕО 12.5 ). В заключении кишка может оказаться не полностью сжимаемой или вправляемой. При ущемлении кишка будет расширена и часто несжимаема, с утолщенными, отечными стенками и дискинезией, а также может иметь локализованную свободную жидкость. Другая патология, с которой можно столкнуться в зависимости от анатомического расположения, включает кисты, абсцессы, сосудистые аневризмы и жировую грыжу.

Артефакты и подводные камни

Артефакты

Распространенные артефакты, которые могут мешать интерпретации изображений:

Некротический жир в грыжевом мешке может выглядеть как свободная жидкость, создавая вид жидкостного кармана.
Частично переваренная пища может затруднить дифференциацию внутрипросветной части кишечника от стенки кишечника.
У пациентов с ожирением грыжа может располагаться глубоко в толстом жировом слое камперовой фасции, покрывающей мышцы живота, и при физикальном осмотре может не проявляться в виде большого выпячивания.

Подводные камни

Недостаточное давление для сжатия нормальной кишки.
Невозможность визуализации в ортогональных плоскостях, чтобы четко отличить кишку от других структур, таких как аневризмы, кисты или абсцессы.
Принятие асцита за местную свободную жидкость
При использовании допплерографии ошибочно принимают перистальтику кишечника за васкуляризацию.

Использование изображения при принятии клинических решений

Пациентам с подозрением на грыжу часто требуется рентгенологическое исследование, поскольку сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть неточными. УЗИ следует проводить у постели больного на начальном этапе оказания медицинской помощи, поскольку оно может сократить время постановки диагноза и предоставить важную прогностическую информацию. Это можно сделать до возвращения к лабораторным исследованиям или выполнению других рентгенографических изображений, используемых для облегчения редукции, и можно повторить для оценки реакции на лечение или развития заболевания.

Область подозрения на грыжу следует визуализировать в ортогональных плоскостях, оценивая наличие кишечника по сравнению с такими структурами, как кисты, аневризмы или абсцессы. Если определен кишечник, необходимо провести оценку, чтобы обнаружить признаки непроходимости или странгуляции, а также отметить любые прилегающие структуры (абсцесс, образование, киста). Если выявлен нормальный кишечник, следует попытаться вправить его ( глава 13 ) и провести соответствующее лечение. Если выявлено нарушение функции кишечника, врач-сонографист должен провести различие между ущемлением и удушением и начать соответствующую помощь ( рис. 12.14 ). В заключении кишка может оказаться не полностью сжимаемой или вправляемой. При ущемлении кишка будет расширена и часто несжимаема, с утолщенными, отечными стенками, дискинезией и может содержать локализованную свободную жидкость.

Случайные находки

Физикальный осмотр при грыжах часто бывает неточным, поэтому часто требуется рентгенологическое исследование. Другие находки, которые могут имитировать грыжу и легко дифференцируются с помощью ультразвука, включают лимфатические узлы, аневризмы, кисты, липомы, подкожные образования и абсцессы.

Корреляция с другими методами визуализации

Основное преимущество использования ультразвука заключается в том, что оно может сократить время постановки диагноза, предоставить прогностическую информацию, использоваться для проведения терапевтического вмешательства (см. «Уменьшение грыжи», глава 13 ), легко повторяется для оценки реакции на лечение или развития заболевания, а также может дифференцировать важные симптомы, такие как абсцессы, кисты и аневризмы, которые невозможно дифференцировать при физическом осмотре или обычной рентгенографии. Обычная рентгенография была вспомогательным методом визуализации грыж, прежде всего для обнаружения непроходимости, которая могла бы предполагать ущемление грыжи. Однако обычные пленки не играют никакой другой роли в оценке грыж. КТ, с другой стороны, превосходит ультразвук в диагностике грыж и определении того, ущемлены они или нет. Однако оно подвергает пациентов значительному облучению, требует введения контраста, требует времени технического специалиста и может быть связано с задержкой диагностики, чего можно избежать с помощью ультразвука.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина 40 лет жалуется на спазмы в животе, запоры и рвоту в течение 2 дней. В анамнезе у него диабет, и в 19 лет он перенес аппендэктомию. При осмотре его живот не вздут, но имеется легкая диффузная болезненность при пальпации без нарастания напряжения и отскока. Слизистые оболочки влажные, кожа имеет хороший тургор, признаков токсичности нет. Лаборатории заказаны. Через 45 минут делают рентген, но он не дает диагностических результатов ( рис. 12.15 ). Поэтому делают УЗИ ( рис. 12.16 , 12.17 и 12.18 ). Рентгенография демонстрирует неспецифический газовый состав кишечника без уровней жидкости и воздуха, что указывает на непроходимость. Видны некоторые заполненные воздухом выступающие петли кишечника. Однако УЗИ демонстрирует расширенную, наполненную жидкостью кишку размером более 4 см в диаметре, что соответствует обструктивному процессу. Назогастральный зонд былбыла помещена и проведена КТ, которая продемонстрировала частичную СБО из-за спаек. Пациент был госпитализирован, и ему стало лучше благодаря консервативному лечению.