Применение в педиатрии

Применение в педиатрии

Джейсон У. Фишер, Адам Б. Сивиц и Алисса М. Або

 ТРАВМА

 ПЕРЕЛОМ ЧЕРЕПА

 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВНУТРИКОСТНОЙ ИГЛЫ

 АППЕНДИЦИТ

 ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ

 ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

 СОСТОЯНИЕ ГИДРАТАЦИИ

 СБОР МОЧИ

Роль ультразвука на месте оказания медицинской помощи в неотложной помощи больным и травмированным педиатрическим пациентам продолжает развиваться. Ультразвуковая технология идеально подходит для младенцев и детей младшего возраста, поскольку позволяет визуализировать анатомические структуры в режиме реального времени, не причиняя боли, не требуя седативных средств и не подвергая развивающиеся ткани воздействию ионизирующего излучения.

Существует множество показаний для экстренного ультразвукового исследования, общих как для оказания неотложной помощи взрослым, так и детям. Это привело к лучшему пониманию различий, которые существуют, когда одни и те же приложения используются как для педиатрических, так и для взрослых пациентов. Кроме того, функциональность экстренного ультразвукового исследования была дополнительно расширена благодаря недавним инновациям и разработке нескольких специализированных приложений для педиатрии.

 ТРАВМА

Травма остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности детей. В Соединенных Штатах ежегодно около 600 000 детей попадают в больницу из-за травматических повреждений.1 В детской возрастной группе тупая травма встречается чаще, чем проникающая, и в 20-30% случаев педиатрических травм поражается брюшная полость.2

Анамнез и физикальный осмотр составляют основу оценки состояния пациента; однако их может быть трудно получить у детей с измененным психическим статусом, травмой ЦНС или отвлекающими травмами. В одном исследовании детей с тупой травмой живота первичный физикальный осмотр был признан надежным только в 41% случаев.3 Кроме того, результаты обследования могут вводить в заблуждение до 45% детей с травмами.4^,5

За последнее десятилетие расширилось использование ультразвука при детской травме с целенаправленной оценкой с помощью сонографии для оперативного обследования при травмах, но оно не было так широко принято, как для оказания помощи взрослым при травмах. В ходе опроса врачей общей практики неотложной помощи, детских врачей неотложной помощи и травматологов 91% респондентов сочли УЗИ брюшной полости “в некоторой степени чрезвычайно полезным”.6 Однако, что касается пациентов с детской травмой, 73% всех респондентов сочли УЗИ брюшной полости полезным, в то время как только 57% детских врачей неотложной помощи сочли это таковым. Кроме того, только 14% детских врачей неотложной помощи регулярно используют УЗИ брюшной полости для оценки состояния своих пациентов с травмами.6

Существует множество преимуществ использования ультразвука при детской травме, отражающих его преимущества при травмах у взрослых (см. Главу 5 “Травма”). В педиатрии ограничение воздействия ионизирующего излучения является особенно привлекательным.7 Недавно были опубликованы результаты крупного проспективного многоцентрового исследования, которые показали, что у пациентов с детской травмой с клиническим подозрением на внутрибрюшную травму от легкой до умеренной степени значительно реже проводилась компьютерная томография брюшной полости, если они проходили БЫСТРОЕ обследование.8

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В 1980-х годах произошел переход от диагностического перитонеального лаважа к использованию компьютерной томографии брюшной полости. Компьютерная томография по–прежнему остается наиболее часто используемым методом оценки травм брюшной полости у детей.9^—18 Основным преимуществом компьютерной томографии является то, что она точно и надежно выявляет и характеризует большинство внутрибрюшинных и забрюшинных повреждений. Основным недостатком компьютерной томографии является то, что она подвергает пациентов воздействию значительных доз ионизирующего излучения. Дети в 10 раз более чувствительны к возникновению рака, чем взрослые, и, по оценкам одного исследования, однократная компьютерная томография брюшной полости у маленькой девочки приводит к риску смертельного развития рака в более позднем возрасте примерно у 1 из 1000.19 Некоторые врачи ставят под сомнение широкое использование компьютерной томографии и выступают за использование ультразвука для обследования пациентов с тупыми травмами у детей.20^–22

ЭКСПРЕСС-обследование — это неинвазивный диагностический инструмент для выявления гемоперитонеума, гемоперикарда и гемоторакса (рисунок 20-1).6 В систематическом обзоре оценивались 25 исследований, в которых приняли участие 3838 детей, прошедших ультразвуковое исследование органов брюшной полости после перенесенной травмы. Все исследования были обсервационными, а методология, протоколы ультразвукового исследования и определения результатов сильно различались. Метаанализ показал, что БЫСТРОЕ обследование имеет чувствительность 80% для выявления гемоперитонеума.23

Рисунок 20-1. Гемоперитонеум. Методы и результаты ультразвукового исследования описаны в соответствующих разделах этой главы.

Чувствительность снизилась до 66%, когда были включены пациенты с внутрибрюшными травмами, но без гемоперитонеума.23 Более трети повреждений твердых органов у детей не связаны со свободной внутрибрюшинной жидкостью,26^,27 и неспособность идентифицировать пациентов с внутрибрюшной травмой без гемоперитонеума является известным ограничением ультразвукового исследования брюшной полости и большинством медицинских работников не считается разумной мерой оценки результатов FAST.26^,28

В проспективном обсервационном исследовании оценивались тестовые характеристики ЭКСПРЕСС-обследования для выявления любого количества жидкости, а также клинически значимой жидкости у педиатрических пациентов, перенесших тупую травму живота.24 Характеристики теста для обнаружения значительного количества внутрибрюшной жидкости показывают чувствительность 52% и специфичность 96%. Клинически значимая жидкость определялась как умеренно свободная жидкость при компьютерной томографии брюшной полости или если пациенты направлялись непосредственно в операционную по поводу внутрибрюшной травмы. При оценке характеристик теста FAST для обнаружения любой внутрибрюшинной жидкости чувствительность снизилась до 20%, в то время как специфичность осталась высокой — 98%. Эти данные свидетельствуют о том, что ЭКСПРЕСС-обследование полезно при положительном результате; однако при отрицательном оно не исключает наличия внутрибрюшной травмы.

Клиническая полезность ЭКСПРЕСС-обследования как инструмента скрининга, который потенциально может уменьшить использование компьютерной томографии, не рассматривается в литературе по детской травматологии. Но, как и у взрослых, ЭКСПРЕСС-исследование очень чувствительно к гемоперитонеуму у педиатрических пациентов с гипотензией в результате внутрибрюшинной кровопотери.25

ЭКСПРЕСС-обследование E-FAST или “расширенное” ЭКСПРЕСС-обследование включает оценку состояния легких на предмет пневмоторакса. Использование обследования E-FAST хорошо зарекомендовало себя у взрослых (см. Главу 5 “Травма”). Было показано, что ультразвуковое исследование при пневмотораксе у взрослых пациентов с травмами более чувствительно (98%), чем рентгенография грудной клетки в положении лежа (76%), по сравнению с компьютерной томографией как золотым стандартом.29 В отчете о случае из детского сада специального ухода за новорожденными были сделаны аналогичные выводы.30 Обследование E-FAST может быть выполнено у постели больного за 3 минуты или меньше31^,32 и легко повторяется.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Расширенное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи показано детям с:

 Серьезная травма брюшной полости или грудной клетки

 Пациенты с необъяснимой артериальной гипотензией

 Пациенты с измененным психическим статусом

Серьезная травма брюшной полости или грудной клетки

Полное обследование E-FAST должно проводиться всем педиатрическим пациентам со значительной тупой или проникающей торакоабдоминальной травмой в рамках вторичного обследования. У пациентов с гемодинамически нестабильной детской травмой обследование E-FAST может быстро выявить абдоминальный или грудной источник артериальной гипотензии и помочь в принятии решения относительно сроков диагностического тестирования в сравнении с оперативным вмешательством. Абдоминальная часть исследования E-FAST дает наилучшие результаты у детей с гемодинамической нестабильностью и значительным гемоперитонеумом.25 Если обнаружена свободная внутрибрюшинная жидкость, а у пациента сохраняется гипотензия после болюсного внутривенного введения жидкости, следует рассмотреть решение о проведении поисковой лапаротомии. Если состояние пациента стабилизируется с помощью болюсного введения жидкости, компьютерная томография брюшной полости может быть рассмотрена для проведения селективной лапаротомии.

Обследование E-FAST также может позволить определить приоритетность визуализирующих исследований у гемодинамически стабильных пациентов после первоначального обследования и реанимации. Пациентов с положительными результатами E-FAST обследований обычно направляют на компьютерную томографию брюшной полости с большей целесообразностью, чем пациентов с обычными исследованиями E-FAST. E-FAST также может быть полезен при оценке бдительных, гемодинамически стабильных педиатрических пациентов с травмами без болезненности живота, которым в противном случае регулярно не проводилась бы КТ брюшной полости и у которых иногда могут быть интраабдоминальные травмы.

У гемодинамически стабильных пациентов информации, полученной в результате отрицательного исследования E-FAST, может быть достаточно, чтобы врач принял решение об отказе от КТ брюшной полости.8^,23 Возможно, будет разумно допустить таких пациентов для наблюдения и серийного ультразвукового исследования и физикального обследования. Пациентам с гемодинамически стабильным состоянием и отрицательным результатом обследования E-FAST следует пройти компьютерную томографию брюшной полости, если у них наблюдаются перитонеальные признаки, вздутие живота, истирание ремня безопасности, гематурия или стойкая тахикардия.

Обследование E-FAST также показано пациентам детского возраста с проникающей травмой. Основное преимущество использования обследования E-FAST при проникающей торакоабдоминальной травме заключается не обязательно в исключении травмы и избежании компьютерной томографии, но в быстром определении поврежденной полости тела для определения последовательности хирургического исследования или ведения.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЭКСПРЕСС-обследование было разработано для оценки трех основных зависимых областей брюшной полости (правого подреберья, левого подреберья и малого таза), а также грудной полости. Расположение жидкости зависит в первую очередь от источника кровотечения, но может зависеть от положения пациента. С целью понимания анатомии, необходимой для БЫСТРОГО обследования, брюшная полость разделена на квадранты брыжейкой поперечной ободочной кишки по горизонтали и позвоночником по вертикали (см. Рисунок 5-6А). Необходимо определить соответствующую анатомию, чтобы оценить наличие окружающей внутрибрюшной, грудной или перикардиальной жидкости. Существуют некоторые педиатрические рекомендации, которые обсуждаются ниже.

В правом подреберье сумка Морисона является потенциальным пространством между печенью и правой почкой и представляет собой наиболее зависимую надмезоколическую область. Кровь из рваной раны печени будет скапливаться в этой области; кровь из повреждения селезенки также может пролиться через поясничный отдел позвоночника в сумку Морисона. Кровь из инфрамезоколоночной травмы может распространяться по крестцовому выступу в сумку Морисона, а также по правому параколоночному желобу. Поскольку большинство серьезных тупых травм брюшной полости затрагивают печень и селезенку, вид сумки Морисона считается наиболее важным из четырех видов при БЫСТРОМ обследовании взрослых.33 Было обнаружено, что только этот метод на 51-82% чувствителен к обнаружению свободной жидкости.34^–36 Однако у педиатрических пациентов свободная жидкость имеет тенденцию накапливаться в малом тазу.37

Кровь из повреждения селезенки сначала скапливается в левом подпочечном пространстве. Эквивалента сумки Морисона не существует, поскольку селезеночно-почечная связка прикрепляет селезенку и почку. Таким образом, внутрибрюшинная жидкость скапливается по окружности вокруг селезенки: обычно под диафрагмой, у нижнего полюса селезенки и в меньшей степени в спленоренальной ямке. Кровь из этой области может поступать в сумку Морисона и преимущественно достигает таза, проливаясь по правому параколокальному желобу, поскольку левое подреберье отделено от левого параколокального желоба диафрагмально-крестцовой связкой.38

Кровь при инфрамезоколокальных повреждениях сначала скапливается в ректовезикулярном мешочке у мальчиков и ретроутерозном мешочке Дугласа у девочек. Эти области являются наиболее зависимыми частями брюшной полости.38 Одно исследование показало, что изолированный осмотр органов малого таза на 68% чувствителен к обнаружению свободной внутрибрюшинной жидкости.34 У детей вид таза — это область, которая, скорее всего, будет положительной, если у пациента имеется внутрибрюшная свободная жидкость из-за изолированного разрыва печени или селезенки.37

Ультразвуковое исследование пневмоторакса основано на наблюдении скольжения висцеральной плевры легкого по париетальной плевре грудной стенки. У пациента с травмой лежа на спине воздух в грудной клетке имеет тенденцию скапливаться между передней грудной стенкой и легким, разделяя париетальную и висцеральную плевры.

Классический БЫСТРЫЙ обзор сердца — это субксифоидальный обзор. У детей этот обзор может быть ограничен из-за попадания воздуха в желудок, из-за плача или вентиляции с помощью мешковидной маски. Если вид подксифоидной области недостаточен, рассмотрите парастернальный вид сердца по длинной оси. Этот вид позволяет визуализировать правый и левый желудочки, левое предсердие, аортальный и митральный клапаны, перикард и нисходящую аорту. Нисходящая аорта — это ориентир, используемый для дифференциации перикардиального выпота от плеврального кзади от сердца.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКСПРЕСС-обследование педиатрических пациентов включает осмотр подксифоидной области, правого и левого подреберья и надлобковой области, которые идентичны таковым у взрослых (рисунок 20-2; Видео 20-1: Рекомендации для педиатров). Обследование E-FAST позволяет получить двусторонний обзор легких для оценки наличия пневмоторакса. Изображения гемидиафрагм и каудального отдела грудной клетки для оценки наличия гемоторакса следует получать с помощью изображений правого и левого подреберных квадрантов. У детей используйте низкочастотный преобразователь в диапазоне от 2 до 6 МГц (включая преобразователь с фазированной антенной решеткой и криволинейные или выпуклые преобразователи). Преобразователи с фазированной антенной решеткой предпочтительнее для детей младшего возраста, поскольку их плоская и небольшая площадь позволяет получать лучшую визуализацию между ребрами. Некоторые авторы рекомендуют использовать преобразователь с частотой 5,0 МГц (или даже 7,5–10 МГц) для более точного разрешения.21^,39 Исследование E-FAST следует проводить, когда пациент лежит на спине, именно так пациента транспортируют на спине после тупой травмы. Согласно соглашению, указательный маркер на датчике должен быть направлен вправо от пациента. Переместите датчик вверх или вниз по одному или нескольким ребрам, чтобы оптимизировать обзор.

Figure 20-2. FAST examination transducer placement.

Splenic or hepatic injuries account for 74% of cases of hemoperitoneum in pediatric blunt trauma.40 With the index marker cephalad, place the transducer in a coronal plane in the mid to anterior axillary line at the 10th intercostal space or below (Figure 20-3). The kidney lies retroperitoneal, so direct the transducer dor-sally to maximize the view of the liver–kidney interface. Rotate the transducer counterclockwise and align it with the intercostal space to minimize shadowing. Sliding or tilting the transducer cephalad brings the lower thorax into view, displaying the mirror image artifact of the liver above the diaphragm (Figure 20-4).

Рисунок 20-3. БЫСТРОЕ размещение измерительного преобразователя для RUQ.

Рисунок 20-4. УЗИ: нормальный вид RUQ с артефактом зеркального отображения (стрелка).

Визуализируйте диафрагму вверху и верхушку печени внизу. Просканируйте нижний полюс почки, чтобы оценить наличие свободной внутрибрюшинной жидкости в правом параколокальном желобе. Необходима визуализация нижнего полюса печени, поскольку там может скапливаться свободная жидкость, прежде чем перейти в мешок Морисона (рисунок 20-5).

Рисунок 20-5. УЗИ: нормальный вид РУК, включая нижний полюс печени.

Цель обзора в левом подреберье — изучить потенциальное пространство вокруг селезенки, между селезенкой и диафрагмой и вокруг нижнего полюса селезенки. С помощью указательного маркера cephalad поместите датчик по задней подмышечной линии в венечной плоскости в районе 9-го межреберья или ниже (Рисунок 20-6). Поверните датчик по часовой стрелке и совместите его с межреберьем, чтобы свести к минимуму тени от ребер. Осмотрите левую нижнюю часть грудной клетки на наличие внутригрудной крови, как описано выше. Визуализируйте диафрагму сверху и нижний полюс селезенки снизу (рисунок 20-7). Сканирование нижнего полюса левой почки для определения наличия внутрибрюшинной жидкости в параколокальном желобе.

Рисунок 20-6. БЫСТРОЕ размещение измерительного преобразователя для LUQ.

Рисунок 20-7. УЗИ: вид луковицы в норме.

Сканируйте область малого таза на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости как в поперечном, так и в сагиттальном ракурсе. Мочевой пузырь используется в качестве ориентира для оценки наличия гемоперитонеума. Внутрибрюшинная жидкость скапливается в головном мозге и кзади от мочевого пузыря. В идеале, перед введением катетера Фолея следует просканировать надлобковую область. Моча в мочевом пузыре обеспечивает важное акустическое окно. Поместите датчик на уровне головы к лобковому сочленению в сагиттальной плоскости по средней линии с указательным маркером cephalad и в поперечной плоскости с указательным маркером справа от пациента (рисунок 20-8). Моча выглядит гипоэхогенной или безэхогенной и хорошо ограничена стенкой мочевого пузыря (Рисунок 20-9). Матку у девочек и предстательную железу у мальчиков можно увидеть кзади от мочевого пузыря. Изменение плотности тканей между мочой в мочевом пузыре и окружающими мягкими тканями может приводить к появлению яркого эхо-сигнала, поэтому уменьшение дальнобойности улучшит тонкие детали мягких тканей и поможет избежать потери свободной жидкости в этой области.

Рисунок 20-8. БЫСТРОЕ размещение измерительного датчика в малом тазу.

Рисунок 20-9. УЗИ: нормальный поперечный обзор органов малого таза.

Сначала сделайте сагиттальный снимок средней линии, чтобы получить общее представление об анатомии органов малого таза. При сагиттальном взгляде по средней линии задний угол мочевого пузыря отделяет внутрибрюшинное пространство, содержащее кишечник (и матку у девочек), от структур малого таза (предстательной железы и семенных пузырьков у мальчиков, влагалища у девочек) (Рисунок 20-10). Свободная внутрибрюшинная жидкость скапливается только в головном мозге (слева) к заднему углу мочевого пузыря, поэтому это важный анатомический ориентир для распознавания.

Рисунок 20-10. Вид таза по средней линии в сагиттальном направлении. Этот рисунок демонстрирует простую технику, позволяющую понять, где на снимках органов малого таза можно увидеть свободную внутрибрюшинную жидкость. Воображаемая линия (выделена красным), проведенная от заднего угла мочевого пузыря, отделяет внутрибрюшинное пространство (розовая закладка) от структур малого таза (серая закладка). У девочек матка выступает в брюшинное пространство (слева) и может быть окружена свободной жидкостью у пациентов с травмами. У мальчиков свободная жидкость будет прилегать к мочевому пузырю. Структуры кзади и хвостовидно от мочевого пузыря (справа) включают влагалищную полоску у девочек и предстательную железу и семенные пузырьки у мальчиков, и свободная внутрибрюшинная жидкость в этой области не будет видна.

Количество свободной внутрибрюшинной жидкости, которое может быть достоверно обнаружено у детей, не изучалось. У взрослых разумной оценкой является 400 мл.41^,42 Одно исследование показало, что положение пациента в позе Тренделенбурга или при пролежне позволяет обнаружить внутрибрюшинную жидкость, при этом только две трети объема жидкости требуется в положении лежа.43 Положение Тренделенбурга наоборот может помочь в выявлении свободной жидкости в плевральной полости или в малом тазу.

У пациентов с проникающей травмой сердца, у которых подозревается повреждение сердца, быстрое обследование всегда начинайте с субксифоидального обзора сердца. Поместите датчик в подксифоидную область в корональной плоскости так, чтобы указательный маркер находился справа от пациента. Направьте его на левое плечо под крутым углом (относительно кожи живота), используя печень в качестве слухового окна (рисунок 20-2). Это обеспечивает четырехкамерный обзор сердца, окруженного гиперэхогенным перикардом (рисунок 20-11). У плачущего ребенка сдвиньте датчик вбок, немного правее средней линии, чтобы избежать попадания воздуха в желудок, используя печень в качестве акустического окна. Если этого обзора недостаточно, рассмотрите парастернальный вид по длинной оси. Расположите датчик вдоль оси сердца от правого плеча до левого бедра. Этот подход позволяет визуализировать правый и левый желудочки, левое предсердие, аортальный и митральный клапаны, а также перикард, окружающий сердце, и нисходящую аорту. Нисходящая аорта — это ориентир, используемый для дифференциации перикардиального выпота от плеврального.

Рисунок 20-11. Нормальный четырехкамерный снимок сердца с подксифоидной области с использованием преобразователя с фазированной антенной решеткой.

Проведите ультразвуковое исследование легких с помощью линейного датчика или любого датчика с выбранной более высокой частотой. Расположите датчик в продольной ориентации с гиперэхогенными ребрами в качестве ориентиров по обе стороны от изображения. Уменьшите глубину, чтобы оптимизировать обзор поверхности раздела плевры. Быстрая оценка обеих сторон грудной клетки на наличие или отсутствие смещения легких путем сканирования по срединно-ключичной линии во втором или третьем межреберье с двух сторон. Граница раздела висцеральной и париетальной плевры представляет собой тонкую линию, проходящую чуть глубже ребер, и выглядит яркой и эхогенной (рисунок 20-12). Скольжение по плевральной полости наблюдается в режиме реального времени как мерцающее движение взад-вперед на уровне линии плевры. Если скольжение плевры не очевидно, наблюдайте за линией плевры не менее трех дыхательных циклов и осмотрите другие участки на грудной стенке. М-режим, или цветная допплерография, обычно используется для оценки и документирования движений в плевре (Рисунок 20-13, а также см. Главу 5 “Травма”). При оценке состояния легких у младенцев и малышей раннего возраста плевра может быть видна через ребра (в виде непрерывной гиперэхогенной линии), поскольку ребра в основном состоят из хрящей (рисунок 20-14). У детей младшего возраста ребра создают безэховые тени, но они не такие сильные, как у подростков и взрослых, поскольку ребра еще не полностью окостенели (Рисунок 20-15).

Рисунок 20-12. УЗИ: нормальное легкое с затенением ребер (R) и обозначено расположение линии плевры (стрелки).

Рисунок 20-13. УЗИ легких. М-режим (А) и цветная допплерография (Б) используются в качестве вспомогательных средств. В режиме M отображается “знак берега”.

Рисунок 20-14. УЗИ: нормальное легкое новорожденного. Ребра (R) гипоэхогенные и имеют минимальные артефакты затенения.

Рисунок 20-15. УЗИ: нормальное легкое маленького ребенка. Ребра и связанные с ними тени легче идентифицировать.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Гемоперитонеум

Небольшое количество внутрибрюшинной жидкости может быть видно только в нижней части печени, в то время как большое количество жидкости отделяет печень от почек и образует толстую безэховую полосу в сумке Морисона (рисунок 20-16, Б). Кровь чаще всего скапливается по окружности вокруг селезенки и ниже левой диафрагмы, поскольку спленоренальная связка поддерживает целостность между селезенкой и почкой (Рисунок 20-17). Несвернувшаяся кровь в области малого таза проявляется в виде безэховой жидкости кзади от мочевого пузыря у мальчиков (рисунок 20-18А), а также кзади от матки у девочек (рисунки 20-18Б).

Рисунок 20-16. УЗИ: РУК. Гемоперитонеум, включая пример небольшого (А) сбора жидкости (стрелка) и большого гемоперитонеума (Б).

Рисунок 20-17. УЗИ: гемоперитонеум LUQ.

Рисунок 20-18. УЗИ: гемоперитонеум в малом тазу. Вид поперек (А) показывает жидкость перед мочевым пузырем. Продольный снимок (B) показывает жидкость (*) как в передней, так и в задней тупиковых областях. Ut = матка.

Гемоперикард

Незасвернутая кровь в пространстве перикарда будет выглядеть как безэховая полоса, лежащая между двумя яркими, эхогенными слоями перикарда (Рисунок 20-19). Свернувшаяся кровь более сложна и эхогенна. Небольшие выделения из перикарда могут быть видны спереди, сзади или на верхушке, поэтому важно сканировать все эти области, особенно у пациентов с проникающим повреждением сердца (рисунок 20-20).

Рисунок 20-19. УЗИ: Четырехкамерный снимок подксифоидной области. Гемоперикард.

Рисунок 20-20. Грудная жидкость. Четырехкамерный снимок подреберья демонстрирует небольшой перикардиальный выпот у основания сердца (стрелка). ПТ также имеет больший гемоторакс (*), прилегающий к левому желудочку. ЛЖ = левый желудочек, ПЖ = правый желудочек.

Гемоторакс

Кровь в грудной клетке проявляется в виде безэховой области, прилегающей к гемидиафрагме (рисунок 20-21), и устраняет зеркальный артефакт. На снимках сердца иногда можно увидеть обширный левосторонний гемоторакс позади сердца (рисунок 20-20).

Рисунок 20-21. УЗИ: изображение LUQ. Жидкость в грудной клетке позволяет визуализировать заднюю стенку грудной клетки (стрелки) или позвоночник выше уровня диафрагмы.

Пневмоторакс

При наличии пневмоторакса можно увидеть отсутствие скольжения легких, визуализацию точки в легком и знак “стратосфера” в режиме M (Рисунок 20-22). Точка легкого является переходной точкой между пневмотораксом и нормальным легким и очень специфична для пневмоторакса. Отсутствие цветного допплеровского сканирования и линейных ламинарных линий вглубь плевры в М-режиме, напоминающих линии на вышележащей неподвижной передней грудной стенке, подтверждает диагноз пневмоторакса (дополнительные примеры см. в главе 5 “Травма”).

Рисунок 20-22. УЗИ: легкие. Пневмоторакс в М-режиме, “знак стратосферы”.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ВЫБРАННЫЕ АНОМАЛИИ

Некоторые аспекты нормальной анатомии можно легко принять за положительные результаты. На снимках верхнего квадранта темные тени от ребер не следует интерпретировать как безэховую кровь. Поскольку на ультразвуковом исследовании вся жидкость выглядит черной (безэховой), желчь в желчном пузыре и кровь в нижней полой вене (НПВ) или аорте могут быть ошибочно интерпретированы как свободная внутрибрюшинная жидкость. При каждом виде брюшной полости, и особенно при надлобковом, заполненные жидкостью петли кишечника можно ошибочно принять за свободную внутрибрюшинную жидкость.28 Неподвижное удерживание датчика и наблюдение за перистальтическими движениями часто помогают отличить свободную жидкость от внутрипросветной.

Околопочечная жировая ткань, которая может присутствовать у педиатрических пациентов всех возрастов, может быть гипоэхогенной по отношению к окружающим структурам и может быть ошибочно принята за свободную жидкость или свернувшуюся кровь. Сравнение с областью вокруг другой почки может помочь отличить этот вариант нормы; кроме того, околопочечный жир не отделяется от почки при дыхании и является более однородным, чем свернувшаяся кровь.

Между ярким отражением капсулы селезенки и однородной паренхимой может быть видна субкапсулярная гематома, которая может быть нарушена в результате травмы. Кровь часто свертывается, становится более эхогенной, но ее можно отличить от паренхимы селезенки. Интрапаренхиматозная кровь часто оказывается изоэхогенной по отношению к паренхиме селезенки при первичной оценке.44 Со временем гематома становится преимущественно гипоэхогенной.

Асцит редко встречается у детей, и свободная жидкость, обнаруженная в грудной клетке или брюшной полости у травмированного ребенка, рассматривается как кровь, пока не доказано обратное.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Нет противопоказаний для проведения обследования E-FAST, если только это не мешает проведению более важных диагностических тестов или неотложному ведению пациента. Подкожная эмфизема, газонаполненный кишечник или патологическое ожирение могут сделать обследование неопределенным.

2. Обследование E-FAST — это одна точка данных в процессе принятия клинических решений. Повторные обследования часто очень полезны.

3. Обследование E-FAST может выявить не все внутрибрюшинные кровотечения или значительные повреждения. Компьютерная томография обычно используется для характеристики серьезных повреждений брюшной полости, но большинство травм у детей лечат без операции.

4. Воздух рассеивает звуковые волны и затрудняет интерпретацию изображений. Невозможность получить стандартные снимки должна вызывать подозрение на наличие свободного воздуха или подкожного воздуха.

5. Незначительное количество свободной жидкости может быть пропущено, если не будут приняты меры для выявления всех потенциальных пространств. Вид сумки Морисона, как правило, легче всего идентифицировать и интерпретировать. Однако у детей этот вид часто более каудальный, чем у взрослых. При виде в левом подреберье врачам часто не удается расположить датчик достаточно далеко кзади. Периспленальная область также более головчатая, чем мешок Морисона. Отсутствие субкапсулярных гематом и крови между селезенкой и диафрагмой часто являются причинами ложноотрицательных результатов сканирования; поэтому рекомендуется визуализировать не менее 50% левой гемидиафрагмы, чтобы избежать отсутствия крови в этой области.

6. Осмотр органов малого таза приводит к наибольшему количеству ошибок.28^,45^,46 Мочевой пузырь, содержащий мало мочи, обеспечивает плохое акустическое окно. Для получения хороших изображений органов малого таза может потребоваться введение физиологического раствора в количествах, соответствующих возрасту пациента, в мочевой пузырь через катетер Фолея. Кроме того, следует соблюдать осторожность, чтобы не перепутать свободную жидкость с подвздошными сосудами или другими безэховыми структурами в малом тазу (рисунок 20-23).

7. Адекватная визуализация сердца в подксифоидной области может быть сложной задачей, особенно когда ребенок страдает ожирением, плачет, у него тахипноэ или болезненность живота. Сглаживание угла датчика и выполнение пациентом инспирации может привести к появлению сердца в поле зрения. Другой вариант — переместить датчик вбок по направлению к печени, используя печень в качестве акустического окна. Если адекватная визуализация по-прежнему невозможна, рекомендуется парастернальный вид сердца по длинной или короткой оси.

Рисунок 20-23. УЗИ: вид органов малого таза. Свободная жидкость (стрелка) отличается от сосудов с помощью цветной допплерографии.

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

3-летняя здоровая девочка была доставлена в отделение скорой помощи после обморока у себя дома. Ее мать заявила, что девочка зашла внутрь после игры во дворе и сказала: “Ой. Мамочка, помоги”, — а затем упала на землю. Ее мать немедленно позвонила в 911. По данным скорой помощи, на месте происшествия у девочки было измененное психическое состояние и уровень глюкозы в сыворотке крови 200 мг / дл. У нее были отмечены тахикардия и гипотензия.

По прибытии у нее было кровяное давление 70/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 150 ударов в минуту, частота дыхания 40 ударов в минуту и насыщение воздуха в помещении кислородом 98%. Ее психическое состояние улучшалось и ослабевало, но она открыла глаза от болезненных раздражителей. У нее был ничем не примечательный физикальный осмотр без признаков травмы. Ее живот был мягким, но умеренно болезненным при пальпации. Уровень глюкозы в крови у нее повторно составил 500 мг / дЛ.

Курс управления

Доступ был установлен с помощью внутрикостных игл в обеих большеберцовых костях, и команда подготовилась к интубации пациента в связи с ухудшением жизненно важных показателей и психического состояния. Было проведено исследование E-FAST, которое выявило небольшое количество свободной жидкости в нижней части печени и большое количество жидкости в малом тазу (рисунок 20-24). Оставшаяся часть обследования E-FAST показала нормальное скольжение легких (отсутствие пневмоторакса) и зеркальный артефакт над диафрагмой (отсутствие гемоторакса) с двусторонней стороны. Кардиологическое обследование выявило гипердинамию сердца и отсутствие перикардиального выпота. Была немедленно проведена операция. Повторное электронное ГОЛОДАНИЕ через 5 минут выявило скопление свободной жидкости в сумке Морисона, а также в малом тазу (рисунок 20-25). Пациент был доставлен в операционную, где хирургическая бригада обнаружила разрыв печени и остановила кровотечение.

Рисунок 20-24. Тематическое исследование-травма. УЗИ: вид таза в продольном направлении. Видна свободная жидкость выше мочевого пузыря (B).

Рисунок 20-25. Тематическое исследование—Травма. УЗИ: RUQ. Повторное обследование показало увеличение свободной жидкости по сравнению с первоначальным обзором RUQ.

Комментарий

Этот случай демонстрирует полезность обследования E-FAST у маленьких детей с измененным психическим статусом, аномальными показателями жизнедеятельности и отсутствием анамнеза или свидетельств травмы. С этим пациентом могли бы неправильно обращаться как с пациентом с предполагаемым диабетическим кетоацидозом, если бы не выявление гемоперитонеума. Экстренное ультразвуковое исследование быстро выявило причину гипотонии и направило ее на хирургическое вмешательство. Учитывая, что состояние пациентки было слишком нестабильным для компьютерной томографии, экстренное ультразвуковое исследование было единственным подходящим методом визуализации.

 ПЕРЕЛОМ ЧЕРЕПА

Роль нейровизуализации для педиатрических пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи после закрытой черепно-мозговой травмы, продолжает развиваться. Ультразвук стал привлекательной альтернативой рентгенограммам черепа и компьютерной томографии для визуализации черепа, поскольку он быстрый, надежный, недорогой и не содержит ионизирующего излучения.

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Идентификация внутричерепной травмы имеет решающее значение для минимизации заболеваемости и потенциальной смертности. У педиатрических пациентов, особенно детей младшего возраста, внутричерепная травма при клиническом обследовании может протекать бессимптомно.47 Однако наличие гематомы волосистой части головы у бессимптомных младенцев с травмой головы является предвестником переломов черепа, которые, в свою очередь, являются предвестниками внутричерепной травмы.48

Было показано, что ультразвук является эффективным методом выявления переломов черепа на модели свиньи с точностью 97%.49 Недавняя серия случаев показала клиническую ценность этого метода у пациентов детского возраста.50 Авторы предложили три потенциальных роли экстренного ультразвукового исследования: замена рентгенограмм черепа, быстрая идентификация перелома черепа, что требует ускоренного лечения и исключает перелом черепа, следовательно, потенциально устраняет необходимость в компьютерной томографии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью оценить характеристики этого приложения и его интеграцию с утвержденными правилами прогнозирования для конкретного возраста.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Экстренное ультразвуковое исследование показано стабильным педиатрическим пациентам с гематомой волосистой части головы, у которых выявление перелома черепа потребует дополнительной визуализации или изменения клинического ведения.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кора черепа выглядит как гиперэхогенная криволинейная линия под обычными мягкими тканями волосистой части головы (рисунок 20-26). При наличии отека вышележащих мягких тканей он будет иметь неоднородный сонографический вид, нарушающий нормальную фасциальную архитектуру.

Рисунок 20-26. Кора головного мозга черепа выглядит как гиперэхогенная криволинейная линия (стрелка).

Приступая к работе

Наличие перелома черепа можно точно определить у пациента в любом положении. По этой причине, чтобы уменьшить беспокойство и облегчить получение изображения, расположите пациента в удобном положении, например, на коленях у лица, осуществляющего уход. В редких случаях может потребоваться мягкое удержание головы. Используйте большое количество геля, чтобы свести к минимуму болезненный контакт с гематомой и добиться максимального качества изображения. Теплый гель также может быть полезен для поддержания комфорта и спокойствия пациента на протяжении всего обследования.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Идеальным преобразователем для этого применения является высокочастотный линейный матричный преобразователь. Датчик помещают на область опухоли и сканируют в двух ортогональных плоскостях (рисунок 20-27). Кора должна казаться сплошной, за исключением черепных швов и родничков.

Рисунок 20-27. Пациента укладывают в удобное положение, в то время как датчик помещают над областью опухоли и сканируют в двух ортогональных плоскостях. Может потребоваться большое количество геля (не показано) для устранения воздушного эффекта, связанного с густыми волосами.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Гематома волосистой части головы будет идентифицирована как отдельная гомогенная гипоэхогенная область, прилегающая к коре головного мозга (рисунок 20-28). Перелом черепа проявляется как гипоэхогенный разрыв в контуре гиперэхогенного черепа (Рисунок 20-29). Перелом кости может выглядеть рядным или вдавленным в зависимости от характера перелома. Сравнение с противоположной стороной черепа может помочь отличить черепные швы от линейных переломов.

Рисунок 20-28. Вышележащие мягкие ткани могут быть отечными или демонстрировать отчетливое образование гематомы (стрелка) рядом с корой головного мозга.

Рисунок 20-29. Перелом черепа проявляется как гипоэхогенный разрыв в контуре гиперэхогенного черепа.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Чувствительность и специфичность ультразвука для выявления переломов черепа в настоящее время неизвестны. Хотя эффективность этого метода была продемонстрирована в ряде случаев, его ограничения еще предстоит полностью задокументировать. Следует соблюдать осторожность при использовании этого приложения для принятия клинических решений.

2. Черепные швы могут быть ошибочно идентифицированы как перелом. Понимание положения и нормального внешнего вида черепных швов необходимо для правильного определения патологии. Обычные черепные швы могут иметь сквозной, скошенный или накладывающийся вид.51 (Рисунок 20-30, рисунок 20-31) Перелом или травма вдоль линии наложения шва также должны рассматриваться вместе с гематомой, перекрывающей черепной шов, и интерпретироваться в контексте клинического сценария.

Рисунок 20-30. Обычные черепные швы могут иметь скошенный вид (стрелка).

Рисунок 20-31. Обычные черепные швы могут иметь сквозной вид (стрелка).

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

8-месячный мальчик был доставлен в отделение неотложной помощи после падения со стульчика для кормления на деревянный пол за 1 час до поступления. Мать видела, как мальчик упал и ударился правой стороной головы при ударе. Она отрицала потерю сознания, рвоту или ненормальное поведение после падения. Его кровяное давление составляло 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 90 ударов в минуту, частота дыхания — 26 ударов в минуту, а насыщение воздуха в помещении кислородом составляло 100%. Пациент был бодр и адекватен, с нормальными барабанными перепонками и без признаков Баттла. У него была гематома в правой височно-теменной области размером 3 × 3 см. Пальпация нижележащего черепа была ограничена из-за боли и значительной припухлости в этом месте. В остальном обследование было нормальным.

Курс управления

Экстренное ультразвуковое исследование подтвердило отсутствие перелома черепа в области опухоли. Пациент был надлежащим образом осмотрен в отделении неотложной помощи, а затем выписан домой с соблюдением мер предосторожности при возвращении.

Комментарий

Этот случай демонстрирует преимущество использования экстренного ультразвукового исследования для оценки наличия перелома черепа при закрытой черепно-мозговой травме. Можно избежать ненужной визуализации и облучения.

 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВНУТРИКОСТНОЙ ИГЛЫ

Внутрикостный доступ широко используется при экстренной реанимации педиатрических пациентов. Этот спасающий жизнь метод позволяет проводить быструю жидкостную реанимацию и вводить лекарства, когда невозможно обеспечить периферический внутривенный доступ.52 Традиционная роль внутрикостной иглы (ION) была расширена благодаря автоматизированным технологиям, облегчающим ее введение. Кроме того, ИОН все чаще используется на догоспитальном этапе53, а также при реанимации новорожденных.54

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Неправильно расположенный ИОН может создать путаницу и задержать доставку необходимых жидкостей и лекарств во время реанимации. Хотя серьезные осложнения встречаются редко,55 они включают экстравазацию жидкости, компартмент-синдром и мышечный некроз.56 Обычные методы, используемые для подтверждения положения иглы, могут быть ненадежными. Эти методы включают наблюдение за аспиратом костного мозга, наличием крови на кончике иглы-стилета, прочным вертикальным положением иглы и возможностью легкого вливания жидкости без видимой экстравазации или отека. Исходя из текущего опыта, подтверждение ИОНОВ ультразвуком осуществимо и может быть быстро выполнено во время реанимации.57 Подтверждение ИОНОВ ультразвуком обеспечивает надежную доставку терапевтических агентов при минимизации риска осложнений из-за неправильно установленной иглы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Все пациенты, которым вводят ИОН в ЭД или на догоспитальном этапе, должны пройти ультразвуковое подтверждение, чтобы убедиться в правильном положении иглы. Пациенты, переходящие из одного ЭД в другое, подвержены риску смещения ИОНА во время транспортировки. Положение иглы следует определять по прибытии и, по возможности, в пути следования. Пациентам, которым проводятся реанимационные мероприятия, в основе которых лежит правильно расположенный ион, следует регулярно подтверждать положение иглы для обеспечения постоянной эффективности.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кортекс целевой длинной кости должен выглядеть как гиперэхогенная линейная структура, присутствующая под неоднородными мягкими тканями (Рисунок 20-32). Гиперэхогенный характер кортекса усиливается по мере созревания кости. По этой причине кора головного мозга пожилых пациентов выглядит более отчетливой, чем кора головного мозга молодых пациентов (Рисунок 20-33).

Рисунок 20-32. Поперечный вид длинной кости младенца. Кортекс целевой длинной кости у младенца должен выглядеть как гиперэхогенная линейная структура, присутствующая под гетерогенными мягкими тканями.

Рисунок 20-33. Вид длинной кости подростка в поперечном направлении. Гиперэхогенный характер кортекса усиливается по мере созревания кости, что продемонстрировано у этого подростка.

Приступая к работе

Большая часть ионного подтверждения происходит во время реанимации. Поэтому подготовка является ключевой, поскольку сводит к минимуму нарушение работы других членов команды. Ультразвуковая система должна иметь предварительно установленные настройки, гель на датчике и заранее определенное расположение у постели больного. Система, настроенная на ионное подтверждение, дополнительно повышает эффективность за счет сокращения времени, необходимого для получения адекватных изображений.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Идеальным датчиком для этого применения является высокочастотный линейный матричный преобразователь, хотя подтверждение иглы может быть определено с помощью различных типов датчиков и частот. Датчик размещается проксимальнее или дистальнее ИОНА в поперечной плоскости, и доступ к длинной кости затем визуализируется в виде короткой оси (рисунок 20-34, C).58 Датчик также может быть расположен в сагиттальной или продольной плоскости, что обеспечивает визуализацию в продольной оси.

Рисунок 20-34. Подтверждение ИОНА. (А) Датчик размещается проксимальнее или дистальнее ИОНА в поперечной плоскости для визуализации в виде короткой оси. (B) Кровоток в костном мозге демонстрируется в поперечной плоскости. (C) Датчик размещается в сагиттальной или продольной плоскости для визуализации в продольном направлении. (D) Кровоток в костном мозге показан в продольной плоскости. ION = внутрикостная игла.

Цветная или силовая допплерография может использоваться для определения кровотока под корой целевого участка и в костном мозге (Рисунок 20-34B, D). Начальное промывание объемом 5-10 мл, проведенное после введения ИОНА, можно распознать с помощью цветного допплера. Для проведения серийных обследований для контроля текущих вливаний жидкости или лекарств может потребоваться энергетическая допплерография с низкой чувствительностью к скорости потока.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Определение кровотока в мягких тканях, а не в костном мозге, предполагает неправильное расположение ИОНА. Внекостное кровообращение в мягких тканях может возникать между корой головного мозга и датчиком или за пределами боковых краев целевой длинной кости (рисунок 20-35, рисунок 20-36).

Рисунок 20-35. Показано внекостное кровообращение в поперечной плоскости.

Рисунок 20-36. Показано внекостное кровообращение в продольной плоскости.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

Теоретически существует риск перелома кости или частично размещенного иона. Хотя в литературе об этом не сообщается, возможно, что кровоток может присутствовать как в костном мозге, так и в мягких тканях в обоих этих сценариях. В случае признания будет предпочтительным альтернативное место доступа для обеспечения надлежащей доставки жидкости и лекарств.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. При сканировании ИОНА следует соблюдать осторожность, чтобы снизить риск смещения иглы во время ультразвукового сканирования. Ион следует надежно закрепить и приложить усилия, чтобы датчик не ударялся об иглу.

2. Более высокая вероятность ошибки может существовать при сканировании датчиком в сагиттальном или продольном направлении. Длинноосевая визуализация коры головного мозга может привести к ошибочной интерпретации кровотока из-за непреднамеренной визуализации вне оси или визуализации малоберцовой кости.57

3. Следует рассмотреть вопрос о низкой скорости кровотока, если цветная допплерография не позволяет определить какой-либо кровоток во время первоначального ручного нажатия или последующей инфузии. Для правильной оценки положения иглы в этих условиях может потребоваться настройка цветовой доплеровской шкалы или использование силового доплера.59

4. Однократного определения места установки иглы во время реанимации может быть недостаточно для обеспечения постоянной эффективности ИОНА. Возможность смещения иглы в результате непреднамеренного движения может возникнуть в любое время во время реанимации. Могут потребоваться серийные обследования.

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

6-месячная девочка с задержкой развития в анамнезе, судорожными припадками и желудочным зондом была доставлена в отделение неотложной помощи с 48-часовой сильной рвотой и диареей. У нее не было диуреза в течение 6 часов, и она становилась все более вялой, несмотря на продолжающуюся гидратацию через желудочный зонд.

Ее начальное кровяное давление составляло 68/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 200 ударов в минуту, частота дыхания 60 в минуту, температура 37,0 ° C и насыщенность воздуха в помещении кислородом 96%. Пациентка минимально реагировала на голос, слизистые оболочки были сухими, а глаза запавшими. Восстановление капилляров заняло 3 секунды. На ягодицах был тяжелый пеленочный дерматит. Во время обследования продолжалась крупнообъемная диарея без крови или слизи.

Курс управления

Две попытки установить периферический внутривенный доступ не увенчались успехом, и ИОН был немедленно введен в правую большеберцовую кость. После введения костный мозг или кровь аспирированы не были. Ион находился в вертикальном положении и, по-видимому, вводился без видимого отека мягких тканей. Ион был закреплен, и экстренное ультразвуковое исследование немедленно подтвердило правильное размещение иглы, определив кровоток в костном мозге с помощью цветной допплерографии. Немедленно была начата агрессивная внутривенная регидратация, и жизненно важные показатели нормализовались.

Commentary

This case demonstrates the importance of fast and accurate ION placement in resuscitation. Emergency ultrasound confirms needle placement while conventional methods of confirmation prove unreliable. Hypovolemic shock can then be treated aggressively.

 APPENDICITIS

Острый аппендицит — наиболее распространенная неотложная хирургическая помощь у детей. Ежегодно в Соединенных Штатах диагноз ставится 60 000-80 000 детям, и на его долю приходится 0,6% посещений педиатрического отделения.60^–64 Хотя аппендикс упоминается в анатомических текстах сотни лет, связь с острым воспалительным процессом впервые была отмечена в 1711 году Хейстером, а затем в 1827 году Мелье была проведена аппендэктомия.65 Частота аппендицита наиболее высока в подростковом возрасте, что тесно коррелирует с максимальным количеством лимфоидной ткани, присутствующей в желудочно–кишечном тракте. 66Считается, что аппендицит возникает в результате обструкции просвета лимфоидной гиперплазией, закупорки калом или камнями аппендикса. Впоследствии просвет расширяется, что приводит к венозному застою, ишемии стенки и бактериальной транслокации. Без коррекции это может привести к перфорации, образованию абсцесса или перитониту через 36-48 часов67; однако есть сообщения о самопроизвольном рассасывании аппендицита.68^–70,,,

Задержки в постановке диагноза были связаны с более высокой частотой перфораций и увеличением общей заболеваемости с 6% до 36%.71 Исследования детей дошкольного возраста сообщают о частоте перфораций 30-60% при лапаротомии,72^—74 со 100% перфорациями в возрасте 3 лет и младше.75 Если диагноз откладывается, частота перфораций увеличивается до 65% или выше, а также увеличивается смертность.76 Неспособность диагностировать аппендицит является одной из наиболее частых жалоб на халатность в отношении детей дошкольного возраста. врачи скорой помощи.77^–79 У педиатрических пациентов диагноз часто неуловим даже для самого проницательного клинициста: частота ошибочных диагнозов достигает 100% у младенцев, 57% у малышей ясельного возраста, 28% у детей школьного возраста и 15% у подростков.80

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Острый аппендицит следует рассматривать у любого пациента с болью в правом нижнем квадранте живота, тошнотой, рвотой, анорексией и лихорадкой. В совокупности эти признаки и симптоматики оказались высокочувствительными к аппендициту.81 Однако дети часто не способны адекватно выражать свои мысли, и физикальное обследование может быть недиагностичным. Дети с сомнительными результатами составляют 25-30% всех случаев острого аппендицита.82^,83 Несмотря на частое назначение, количество лейкоцитов84 и обычная рентгенография брюшной полости85^,86 не являются ни чувствительными, ни специфичными для аппендицита и имеют низкий коэффициент положительной вероятности.87 Из–за этих ограничений сообщалось о частоте отрицательных лапаротомий, достигающей 20%, при исторически принятых показателях в 10-15%.88^—90 Отрицательные лапаротомии сопряжены со значительными затратами, как финансовыми, так и с точки зрения заболеваемости. К заболеваниям относятся спайки, длительная или повторная госпитализация, а также время, проведенное вне школы.

Были предложены модели клинической оценки для выявления пациентов, которым может быть проведено хирургическое вмешательство без диагностической визуализации. В двух исследованиях были предложены модели оценки, основанные на общих клинических и лабораторных признаках, с соответствующей чувствительностью 75% и 100% и специфичностью 84% и 92%.91^,92 Однако попытки проверить эти модели в других условиях оказались безуспешными.93^–97 Модель клинического скрининга с низким риском показала, что пациенты с низким абсолютным количеством нейтрофилов, отсутствием тошноты и болезненности в правом нижнем квадранте имеют очень низкий риск развития аппендицита, но эта модель неприменима к большинству пациентов.98 Как и следовало ожидать, пациенты, набравшие максимальные баллы по этим моделям, не представляют особой диагностической дилеммы. Эти исследования, однако, подчеркивают, что есть много пациентов с неясными признаками и симптомами, которым требуется диагностическая визуализация.

В настоящее время УЗИ и компьютерная томография обычно используются для диагностики острого аппендицита у пациентов с неясными проявлениями. О первой демонстрации воспаленного червеобразного отростка с помощью ультразвука сообщалось в 1981 году.99 Разработка поэтапного компрессионного исследования в 1986 году установила методику и критерии диагностики аппендицита.89

Ультразвуковое исследование аппендицита в правом нижнем квадранте является одним из наиболее технически сложных. Исследования использования ультразвука у детей для выявления аппендицита имеют чувствительность от 44% до 98% и специфичность от 88% до 100%.62^,89^,100^–110^,238 Широкий диапазон чувствительности отражает зависящий от оператора характер ультразвука, особенно для данного исследования. Это еще раз подтверждается широким диапазоном нормальных показателей визуализации аппендикса — от 2% до 99%.62^,125

Нерадиологи также рассматривали возможность использования сонографии правого нижнего квадранта при оценке острого аппендицита. Врачи скорой помощи на Тайване сравнили результаты обследования пациентов на предмет аппендицита с помощью ультразвука с клиническими впечатлениями хирургов без сонографических исследований и обнаружили, что чувствительность к диагностике аппендицита составила 94,6% и 86,2% соответственно.111 Другое исследование показало чувствительность 65% и специфичность 90%, используя в основном ординаторов скорой медицинской помощи при оценке аппендицита.112 Швейцарские хирурги достигли чувствительности 91% с помощью ультразвука для выявления аппендицита.113 В исследовании помимо детского рентгенолога и достигнута чувствительность 90%.101

Исследования использования спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита у детей показали чувствительность 84-97% и специфичность 89-98%.62^,102^,109^,110^,240 Хотя эти диапазоны чувствительности и специфичности совпадают с диапазонами ультразвукового исследования, достоверность сонографии менее постоянна. При непосредственном сравнении КТ и ультрасонографии КТ была лучше в каждом исследовании, 62^,83^,102^,109^,110^,40 за исключением одного исследования, в котором пациентов, перенесших неконтрастную КТ, сравнивали с исторической группой, перенесшей градуированную компрессионную сонографию.110 В метаанализе, сравнивающем ультразвуковое исследование с КТ у детей, не было обнаружено статистически значимой разницы в специфичности, но со значительной разницей в чувствительности на 6% в пользу КТ.114

Хотя КТ в целом обладает большей точностью, чем ультразвук, растет обеспокоенность по поводу расширения использования диагностических визуализирующих тестов с воздействием ионизирующего излучения.115^–119 Это особенно беспокоит пациентов детского возраста, учитывая более высокий риск воздействия ионизирующего излучения у детей.7^,120^–123 Несмотря на то, что частота использования КТ резко возросла, уменьшение числа отрицательных аппендэктомий или пропущенного аппендицита остается неясным.115^–118^,124^–126 Чтобы решить эту проблему, несколько авторов проанализировали максимальную специфичность ультразвукового исследования, предложив поэтапный алгоритм диагностической визуализации острого аппендицита. Один протокол, использующий ультразвук перед КТ, снизил количество негативных аппендэктомий с 14% до 4% и имел точность 94%.62^,127 Другое исследование показало, что внедрение поэтапного протокола сократило использование КТ на 50% без увеличения заболеваемости.128 Именно из-за этой безопасности и точности Американский колледж радиологии подтвердил, что первоначальным методом визуализации для оценки острого аппендицита у пациентов младше 14 лет остается градуированное компрессионное ультразвуковое исследование, а КТ зарезервирована для сомнительных или отрицательных исследований.129

МРТ также использовалась в отдельных группах пациентов, таких как беременные, и оказалась потенциально полезным дополнением.130^,131 Сообщалось, что при использовании в общей популяции чувствительность и специфичность достигают 95-100%.132^,133 Ограничения использования МРТ у детей включают стоимость, оборудование, доступность специалиста и сотрудничество с пациентом. Современные протоколы МРТ, использующие последовательности сверхбыстрого спинового эха, требуют от пациента задержки дыхания на 20 секунд, чтобы свести к минимуму нарушения движений.132 МРТ в конечном итоге может заменить КТ пациентам с сомнительными или отрицательными результатами ультразвуковых исследований, но необходимы дальнейшие исследования, поскольку на сегодняшний день исследований было мало.134^,135

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Ультразвуковое исследование показано при клиническом подозрении на аппендицит. Его следует рассматривать у ребенка со всеми или частью совокупности симптомов, которые включают мигрирующую боль в правом нижнем квадранте, рвоту, тошноту, анорексию, боль при кашле или подпрыгивании, болезненность при отскоке, вздутие живота или перитонеальные признаки.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразный отросток — это полый лимфоидный орган, функция которого до конца не изучена. Слепой аппендикс обычно возникает из слепой кишки, на 1-2 см дистальнее подвздошной кишки в правом нижнем квадранте (рисунок 20-37). Он редко отсутствует от рождения.136 Классическое учение гласит, что максимальная боль при воспалении аппендикса локализуется в точке Макберни, в середине воображаемой линии между пупком и передне–верхним гребнем подвздошной кости. Однако исследование 1933 года показало, что классическая тазовая ориентация червеобразного отростка имела место только в 31% из 10 000 вскрытий и ретроцекальная — в 65%.137 Также, в ретроспективном обзоре позиционирования аппендикса с использованием ультразвуковой визуализации, только у 39% пациентов с аппендицитом червеобразный отросток был обнаружен в классической области среднего таза, при этом у 26% — ретроцекальная.238

Рисунок 20-37. Линейный рисунок: обычное приложение

Аппендикс в среднем имеет длину 6-9 см, но может быть и намного длиннее. Нормальный диаметр составляет <6 мм.67 От наружной до внутренней стенки аппендикса состоит из серозной оболочки, собственной мышечной оболочки, подслизистой оболочки, включая мышечную слизистую оболочку, и слизистой оболочки просвета. Эти слои типичны для стенки кишечника, за исключением того, что в червеобразном отростке подслизистая оболочка сильно инфильтрирована лимфоидной тканью. Аппендикс частично покрыт перитонеальной складкой, известной как мезоаппендикс, которая содержит аппендикулярную артерию, ответвление подвздошно-крестцовой артерии. Складка часто короткая, поэтому аппендикс может быть загнут или перегнут.136

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Визуализация нормального червеобразного отростка может быть сложной и сильно зависит от пациента и опыта врача (см. Обсуждение в разделе «Подводные камни» ниже).

Высокочастотный линейный матричный преобразователь идеально подходит для этого применения у детей, в то время как низкочастотные изогнутые матричные преобразователи следует приберечь для более крупных пациентов. По договоренности наведите указательный маркер cephalad или справа от пациента. Метод постепенной компрессии в настоящее время является стандартным методом оценки состояния при аппендиците.89 Постепенное, щадящее сжатие с помощью датчика вытесняет газ и сжимает петли кишечника, улучшая визуализацию за счет устранения артефактов, вызванных работой кишечника (рисунок 20-38A, B). Адекватная компрессия достигается при визуализации основных подвздошных сосудов и / или поясничной мышцы.67 Поскольку аппендикс может располагаться в различных положениях в брюшной полости малого таза, не существует единого положения датчика, обеспечивающего последовательную визуализацию.

Рисунок 20-38. Расположение датчика в поперечном направлении (А). Ультразвуковое исследование RLQ: Короткоосевой снимок со сжатием показывает нормальный червеобразный отросток, имеющий вид мишени (Б). P = поясничная мышца, IA = подвздошная артерия, IV = подвздошная вена, наконечники стрел = аппендикс.

Существует два подхода к нахождению аппендикса с помощью ультразвука. Во-первых, у пациента с четко локализованной болью врач может начать осмотр в указанном пациентом месте.67 В качестве альтернативы врач может провести организованное сканирование правого нижнего квадранта с конечной целью отличить слепую кишку от тонкой кишки, а затем идентифицировать червеобразный отросток по мере его отхождения от слепой кишки. Когда датчик находится в поперечной плоскости вдоль боковой части живота, обследующий должен отметить аперистальтические петли восходящей ободочной кишки и продвигаться каудально через слепую ямку. При движении медиально от проксимального отдела слепой кишки должны быть видны активно перистальтирующие петли тонкой кишки, а также поясничная мышца и подвздошные сосуды. При дальнейшем перемещении медиально через поясничную и подвздошную артерии становится видно содержимое органов малого таза. Здесь нет конструкции для сжатия петель кишечника, поэтому наполненный мочевой пузырь также может использоваться в качестве окна в малый таз. От таза снова переместите головную кость вдоль медиальной поясничной области вверх к уровню пупка. Дальнейшая оценка слепой кишки с помощью датчика в сагиттальной плоскости, начинающегося латерально и продвигающегося медиально через ямку над поясничной мышцей, может помочь идентифицировать и визуализировать слепую кишку и червеобразный отросток. Учитывая частоту ретроцекального расположения червеобразного отростка, используйте альтернативные виды коронки (при необходимости) между средней и передней подмышечной линиями, при этом датчик должен скользить вдоль вершины гребня подвздошной кости. Возможно, потребуется перевернуть пациента в положение пролежня на левом боку для оптимизации ретроцекальной визуализации. При таких снимках можно избежать затенения газа от заполненной воздухом слепой кишки.

Нормальный червеобразный отросток имеет яйцевидную форму и может проявлять сжимаемость.138 После идентификации червеобразного отростка измерьте диаметр от наружной стенки до наружной стенки в передне–заднем направлении, перпендикулярном длинной оси. Если при поперечном осмотре червеобразный отросток имеет яйцевидную форму, измерьте его в самом узком сегменте.138 Проследите червеобразный отросток от начала слепой кишки и сделайте петлю с глухим концом, чтобы убедиться, что структура не является тонкой кишкой (рисунок 20-39).

Рисунок 20-39. Нормальный отросток (штангенциркули) на виде по короткой (А) и длинной (Б) осям. К этому нормальному отростку примыкают частично сжатые внутренние органы, заполненные жидкостью.

Несжимаемая, неперистальтирующая трубчатая структура диаметром более 6 мм в передне–заднем отделе является наиболее специфичным признаком острого аппендицита. Хотя размер нормального червеобразного отростка может составлять более 6 мм (рисунок 20-40), можно исключить аппендицит меньшего диаметра. Обратите внимание на эти результаты как при поперечном, так и при продольном изображении. Вид в поперечном направлении дает характерную форму мишени, которая может меняться по мере прогрессирования заболевания. Содержимое просвета различно и может казаться свернутым, содержащим слизь, воздух или некоторую комбинацию того и другого.

Рисунок 20-40. (А) Короткоосевой снимок нормального червеобразного отростка (штангенциркули) диаметром 7 мм без признаков периаппендикулярного воспаления. (B) Вид по продольной оси на кончике (штангенциркули).

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Аппендицит диагностируется при наличии следующих данных (Рисунок 20-41):

Рисунок 20-41. Продольный (А) и поперечный (Б) виды острого аппендицита (9 мм) с аппендиколитом (стрелка) и периаппендикулярным воспалением.

 Форма мишени: Воспаление придает аппендиксу классический вид мишени, или “яблочко”, при поперечном осмотре. Это происходит из-за безэховой жидкости в просвете, окруженной эхогенными кольцами слизистой, подслизистой и серозной оболочек, разделенных гипоэхогенными мышечными слоями.139

 Диаметр > 6 мм: диаметр от внешней стенки до внешней стенки будет > 6 мм из-за воспаления.

 Несжимаемый: воспаление и аппендиколиты препятствуют сдавливанию аппендикса до овальной формы.

 Отсутствие перистальтической активности: У аппендикса отсутствует перистальтика, в отличие от иногда аналогично проявляющегося утолщения тонкой кишки.

 Периаппендикулярное воспаление: Острый аппендицит подразумевает активный воспалительный процесс. Это можно визуализировать на УЗИ как повышенную эхогенность периаппендикулярного жира вокруг воспаленного аппендикса, что коррелирует с образованием жировых отложений, отмеченных на КТ. Это очень похоже на сонографические изменения, отмеченные в мягких тканях при кожных абсцессах.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Аппендиколит, при осмотре увеличенного воспаленного червеобразного отростка, помогает поставить диагноз аппендицита. Подобно камням в почках или желчном пузыре, аппендикулит проявляется в виде ярко эхогенной структуры, создающей плотное безэховое затенение. Отличайте эту эхогенность от воздуха в просвете, который может создавать “грязный” затемняющий артефакт смешанной эхогенности (Рисунок 20-42). Было показано, что обнаружение аппендиколита на компьютерной томографии имеет чувствительность 65% и специфичность 86% для диагностики аппендицита.140 Однако пациенты с изолированным обнаружением аппендиколита без увеличения аппендикса или периаппендикулярного воспаления подвергаются низкому риску развития аппендицита.141

Рисунок 20-42. Гангренозный аппендикс (кончики стрел) с плохой дифференцировкой между слоями стенки. Яркие эхо-сигналы в просвете соответствуют небольшим скоплениям газа.

Разрыв червеобразного отростка может быть трудно выявить с помощью ультразвука.142^,143 Он может быть окружен безэховой жидкостью или развивающимся абсцессом, которые могут быть единственными аномалиями. При перицекальном абсцессе обычно наблюдается безэховая жидкость с яркими гиперэхогенными остатками (Рисунок 20-43). Внешний вид часто меняется, и абсцесс может быть локализованным и более сложным.

Рисунок 20-43. Абсцесс. Нечетко выраженный скопление жидкости. Невозможно оценить типичные анатомические ориентиры.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Обычное приложение. Наиболее важным вариантом является то, что диаметр нормального аппендикса может перекрываться с тем, что считается аномальным, так что диаметр аппендикса <6 мм лучше исключает аппендицит.144 Было высказано предположение, что увеличение нормальных измерений до 7 мм или включение измерения толщины наружной стенки > 1,7 мм повысит точность ультразвуковой диагностики за счет уменьшения ложноположительных результатов исследований, основанных только на размере.145

2. Визуализация аппендикса в значительной степени зависит от обследующего, и частота визуализации варьируется. В своем первоначальном исследовании Пуйлаерт так и не идентифицировал нормальный аппендикс.89 В одном исследовании сообщалось, что на УЗИ было обнаружено только 2% нормальных аппендиксов, в 62 в то время как в другом удалось идентифицировать нормальный аппендикс у 67% здоровых людей контрольной группы.108 Исследование, проведенное со здоровыми контрольными группами, показало, что частота визуализации составила 82%,146 а исследование с использованием опытных радиологов желудочно-кишечного тракта и передовых методов показало, что частота визуализации составила 99% в группе из 675 пациентов.

3. Визуализация проксимальных отделов червеобразного отростка без оценки кончика червеобразного отростка может пропустить случаи с изолированным дистальным воспалением. Кроме того, визуализация в одной плоскости может ошибочно принять регионарные лимфатические узлы или сжатую тонкую кишку за аппендикс (Рисунок 20-44).

Рисунок 20-44. Лимфатические узлы и кишечник. Проксимальный отросток (суппорты) с прилегающими брыжеечными лимфатическими узлами.

4. Сонография обладает гораздо более низкой чувствительностью для распознавания аппендицита после того, как произошла перфорация.142^,147^,148 Перитонит, связанный с перфорацией, может препятствовать адекватной компрессии, а некроз червеобразного отростка может затруднить его визуализацию.142

5. Воздух и жировая ткань рассеивают звуковые волны и затрудняют или делают невозможной интерпретацию ультразвукового изображения. У ребенка с ожирением может потребоваться преобразователь с частотой 5,0 МГц для улучшения проникновения в ткани. Ультразвуковое исследование может быть осложнено наличием вышележащего газонаполненного кишечника или места, которое трудно визуализировать, например, ретроцекальной области. Расположение датчика сбоку или даже сзади может улучшить визуализацию ретроцекального отростка, как и использование свободной руки, расположенной позади пациента, поднимающейся вверх, в то время как расположенный спереди датчик сжимается вниз.149^,238

Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

У 5-летнего мальчика в течение 2 дней в анамнезе были рвота и диарея. Педиатр сообщил семье по телефону за день до начала лечения Pedialyte и посоветовал обратиться к врачу, если он не переносит ротовую жидкость. При осмотре у него был дискомфорт и вздутие живота. Не было идентифицируемой точки максимальной болезненности, но он испытывал явный дискомфорт в течение всего осмотра. Его вырвало во время попыток увлажнения полости рта.

Курс управления

Начали вводить внутривенно жидкости и взяли лабораторные анализы. После введения сульфата морфина для обезболивания было проведено экстренное ультразвуковое исследование правого нижнего квадранта. При исследовании степени компрессии были отмечены свободная жидкость и диффузно расширенные петли кишечника, но аппендикс визуализировать не удалось. Пояснично-поясничную мышцу и подвздошные сосуды также было трудно визуализировать. В отделении радиологии повторили ультразвуковое исследование. При этом обследовании была отмечена свободная жидкость и измерен аппендикс на уровне 6 мм, но кончик не был окончательно идентифицирован, и нельзя было исключить острый аппендицит. По просьбе хирурга-консультанта была проведена компьютерная томография с оральным и внутривенным контрастированием. Компьютерная томография выявила разрыв червеобразного отростка, и пациент был доставлен в операционную.

Комментарий

Этот случай демонстрирует как сложность окончательной визуализации червеобразного отростка с помощью ультразвука, так и высокую частоту перфорации у маленьких детей с острым аппендицитом. Полная визуализация требует локализации слепого конца червеобразного отростка, который может быть единственным очагом воспаления. Если клинические подозрения остаются высокими после сомнительного сонографического исследования, следует рассмотреть возможность проведения дальнейшей визуализации после консультации с хирургом. Невизуализация аппендикса при ультразвуковом исследовании должна рассматриваться как отрицательное исследование только в том случае, если оно проводится опытным клиницистом у пациента с низкой вероятностью заболевания. В этих отдельных случаях пациент может быть допущен для наблюдения или выписан с инструкциями вернуться для повторного визуализирующего теста, если клинические условия ухудшатся.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

12-летняя девочка обратилась в отделение неотложной помощи с болью в животе, локализованной в правом нижнем квадранте. Боль началась накануне в виде постоянной неясной боли вокруг пупка. Она не могла есть, и до прибытия ее дважды вырвало. У нее начались месячные 2 года назад, а последняя менструация была 3 недели назад. У нее была обнаружена лихорадка, и при осмотре был выявлен мягкий живот с болезненностью в правом нижнем квадранте и боль при пассивном разгибании правой ноги.

Курс управления

Была установлена линия внутривенного вливания жидкости и введен сульфат морфина. Взяли кровь и отправили в лабораторию для анализа. Проконсультировались с хирургом. Целенаправленное обследование правого нижнего квадранта выявило трубчатую несжимаемую структуру с глухим концом в правом нижнем квадранте, исходящую из слепой кишки. На середине процесса была отмечена ярко выраженная эхогенная структура с плотным затемнением, дистальнее которой аппендикс расширялся до наружной стенки диаметром 9 мм. Вокруг червеобразного отростка были отмечены свободная жидкость и эхогенная воспалительная реакция (рисунок 20-42). Количество лейкоцитов составило 10 000 клеток / мкл; однако хирург согласился с диагнозом «острый аппендицит» на основании физикального осмотра и результатов УЗИ. Неперфорированный аппендикс был удален лапароскопически. Результаты интраоперационной диагностики и патологоанатомии подтвердили диагноз острого аппендицита.

Комментарий

Боль в животе у женщин-подростков может быть трудно диагностировать. Потенциальными диагнозами являются перекрут яичников, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза и тубоовариальный абсцесс. В этом случае сфокусированное ультразвуковое исследование показало окончательные результаты аппендицита, что ускорило проведение соответствующего хирургического вмешательства. Чрезмерная зависимость от количества лейкоцитов может привести к диагностическим ошибкам.

 ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ

Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) является наиболее частой причиной кишечной непроходимости и наиболее частой хирургической причиной рвоты у младенцев. Чрезмерный рост мышц вокруг пилорического канала вызывает прогрессирующую закупорку выходного отверстия желудка. Это наблюдается у 3: 1000 живорожденных, и мужчины (особенно первенцы мужского пола) поражаются в 5 раз чаще, чем женщины.150

HPS — это патологическая гипертрофия мышцы привратника желудка, возникающая по неизвестным причинам. Заболевание было связано с повышенным уровнем гастрина, а также с дисфункцией клеток пилорического ганглия.151^,173 Воздействие эритромицина было связано с развитием ГПС.152 Похоже, что это не врожденное заболевание.153 Гипертрофированная мышца препятствует оттоку из желудка, что приводит к постоянной рвоте. Хотя типичный возраст проявления составляет от 3 до 6 недель, о HPS сообщалось уже в возрасте 10 дней и позднее в возрасте 20 недель.

В 1912 году Рамстедт выполнил первую успешную пилоромиотомию, которая столетие спустя продолжает оставаться стандартным хирургическим методом лечения. Пилоромиотомия является лечебным методом, и долгосрочные последствия редки.154^,155 Атропин успешно применяется в Японии для устранения пилорического стеноза без операции, но это лечение требует длительного пребывания в больнице и курса приема пероральных препаратов в амбулаторных условиях и не является стандартом медицинской помощи в Соединенных Штатах.156^,157 При отсутствии лечения ГПС обычно приводит к летальному исходу, поскольку у младенцев продолжается рвота и развивается сильное обезвоживание с гипохлоремией., гипокалиемический метаболический алкалоз.158^,173

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Классически диагноз HPS ставился в соответствующей возрастной группе путем пальпации образования размером с оливку в правом подреберье в сочетании с рвотой в анамнезе и нарушением обмена веществ.154^,159^,160 За последние несколько десятилетий число пациентов с этими классическими находками сократилось, хотя неясно, является ли причиной более легкий и ранний доступ к ультразвуковому исследованию или повышенная осведомленность врача.161^—163

Ультразвук стал стандартом диагностики HPS. Это обследование по-прежнему зависит от оператора, но с точностью, близкой к 100%.164^,165 В случаях, когда ультразвуковое исследование недиагностично или дает отрицательный результат, но признаки и симптомы у пациента сохраняются, может оказаться целесообразным провести ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чувствительность при таком подходе составляет 100%.159 Другой подход заключается в повторном ультразвуковом исследовании, если первоначальное исследование не является диагностическим или симптомы сохраняются. Чувствительность этого подхода составляет 97%.166

Несмотря на потенциальные преимущества серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта в качестве начального диагностического исследования, ультразвук преобладает в качестве исследования выбора при подозрении на HPS.167^,168 Ультразвук является быстрым и неинвазивным средством оценки гипертрофированного сегмента привратника с использованием измерений ширины и длины привратника. В отличие от серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые выявляют гипертрофированную мышцу только путем визуализации истонченного канала бария через привратник, ультразвуковое исследование визуализирует саму гипертрофированную мышцу. Младенцы являются отличными кандидатами для ультразвуковой визуализации из-за их небольшого размера и ограниченного количества жировых отложений в организме, что позволяет использовать высокочастотный преобразователь, дающий изображения с высоким разрешением. Как ординаторами детской хирургии, так и врачами неотложной медицинской помощи в нескольких небольших исследованиях и сериях случаев была продемонстрирована точность пилорической сонографии.169^–172

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Ультразвуковое исследование HPS показано любому пациенту в возрасте от 10 дней до 20 недель, у которого наблюдается рвота непроходящими струями. У пациентов может быть ощутимое образование размером с оливку в правом подреберье или видимые перистальтические волны в желудке. Гипертрофированный привратник можно обнаружить при пальпации, расположив нижнюю границу печени в правом подреберье, следуя по ней до середины эпигастрия, затем перемещая руку каудально, надавливая на позвоночный столб. Масса размером с оливку должна перекатываться под кончиками пальцев.173 Однако большинство пациентов в эту эпоху протекают без длительных симптомов и проходят обычное медицинское обследование.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Привратник прилегает к желудку и обычно находится чуть правее средней линии и чуть каудальнее желчного пузыря. В случаях, когда желудок переполнен жидкостью, привратник может смещаться кзади, иногда образуя изгиб под желудком влево (рисунок 20-45).

Рисунок 20-45. Линейный рисунок привратника в брюшной полости. ST = мягкие ткани, L = печень, Gb = желчный пузырь, P = привратник, S = желудок.

Приступая к работе

Обследование хорошо переносится и при необходимости может быть проведено у постели больного, когда родитель держит младенца на руках. Использование теплого геля и предоставление ребенку возможности пользоваться пустышкой, смоченной в водно–глюкозном растворе, может уменьшить суетливость младенца во время осмотра. Попытки кормления грудью, смесями или регидратационными растворами могут быть отложены до определения, присутствует ли уже скопление жидкости в желудке.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование HPS состоит из определения стенки пилорического отверстия и измерения толщины мышечной стенки (MWT), а также наблюдения за динамической функцией привратника в течение 5-10 минут.151 Нормальный привратник представляет собой мышечное кольцо, отделяющее пилорический отдел от двенадцатиперстной кишки, с MWT <3 мм и длиной <14 мм.174 По мере патологической гипертрофии пилорической мышцы она одновременно удлиняется и утолщается.

Проведите обследование с помощью высокочастотного линейного матричного преобразователя в поперечной плоскости из переднего доступа к пациенту, лежащему на спине (рисунок 20-46). Используя печень в качестве слухового окна, начните с подксифоидной позиции и проведите по передней стенке желудка сбоку. Определите начало антрального отдела привратника по угловатому выступу, который выглядит как выемка в стенке желудка. Пилорическая мышца при осмотре по длинной оси будет иметь слегка утолщенный вид даже у нормального пациента. Конец пилорического канала там, где он встречается с первой частью двенадцатиперстной кишки, определяется по внезапному изменению толщины мышечной стенки или искривлению пилорического кольца (рисунок 20-47). Форма и длина канала меняются в зависимости от перистальтики и могут проявляться по-разному в разное время обследования. Может быть видно, как содержимое желудка проходит через расширенный канал, или может присутствовать воздух, закрывающий вид на заднюю стенку привратника. В случаях пилороспазма пилорический канал кажется спавшимся, но через 5-10 минут он должен снова расшириться.

Рисунок 20-46. Положение датчика для привратника. (А) Линия ориентации привратника. Плоскость для визуализации привратника по его длине (представлена пунктирной линией) является промежуточной между поперечной и сагиттальной плоскостями. (Б) Исходное положение зонда. Высокочастотный линейный матричный зонд запускается в поперечной плоскости тела и выравнивается по продольной оси привратника.

Рисунок 20-47. Привратник в норме. (A) Привратник (P) и пилорический сфинктер (стрелка) визуализируются с использованием печени (L) в качестве акустического окна. (B) Длина пилорического канала (штангенциркули A), MWT (штангенциркули B). Задняя стенка пилорического канала закупорена газом внутри канала. MWT = толщина мышечной стенки (штангенциркули), G = желудок, D = двенадцатиперстная кишка. Стрелка указывает на пилорический сфинктер.

Измеряйте только гипоэхогенный мышечный слой, а не более эхогенную слизистую оболочку. Измеряйте только на перпендикулярном поперечном сечении привратника по средней линии на продольном срезе. Изменение MWT от 2 до 3 мм при очевидном прохождении содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку указывает на нормальный привратник при пилороспазме, а не на HPS.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

МРТ привратника остается наиболее широко признанным стандартом диагностики с высокой точностью.168^,175 МРТ привратника >3 мм, которая не меняется с течением времени, считается диагностической для HPS (рисунок 20-48). Кроме того, функциональная оценка может подтвердить или опровергнуть диагноз HPS.158^,176 При HPS не будет визуализироваться перемещение содержимого желудка через растянутый привратник. Еще одна находка при HPS включает “признак антрального соска”, отмечаемый, когда противоположная слизистая оболочка желудка внутри утолщенного пилорического цилиндра выступает обратно в заполненный жидкостью антральный отдел (рисунок 20-49).

Рисунок 20-48. HPS. (А) Вид вдоль оси утолщенной стенки пилорической мышцы (штангенциркуль А) и удлиненного канала (штангенциркуль В), расположенного между желудком (G) и двенадцатиперстной кишкой. (B) Вид по короткой оси. L = печень, D = двенадцатиперстная кишка.

Рисунок 20-49. Признак антрального соска. Образование в форме соска (стрелка) выступает в заполненный жидкостью антральный отдел желудка (G). L = печень.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

Наиболее важным вариантом нормы, который следует исключить, является пилороспазм. MWT при пилороспазме может временно превышать 3 мм, но со временем мышечная стенка расслабляется и позволяет проходить желудочному содержимому. Жидкость в толстой или тонкой кишке может казаться представляющей желудок, что приводит к предположению, что часть кишечника является привратником.

Желудочный воздух может затруднять визуализацию привратника. Положение младенца в положении пролежня на правом боку позволяет желудочной жидкости преимущественно заполнять пилорический антрал, создавая лучшее окно, в то время как желудочный воздух отводится к глазному дну. У ребенка с избыточным выделением желудочной жидкости и расположенным кзади привратником, если поместить младенца в левостороннее заднее наклонное положение, привратник может переместиться в более переднее положение, ближе к датчику.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Разница между нормой и аномалией может составлять 1 мм или меньше, поэтому решающее значение имеет точное измерение. В одном исследовании семь из восьми ложноотрицательных результатов были получены из-за неточных измерений из-за плохой техники.166 Измеряли только гипоэхогенный мышечный слой, но не гиперэхогенную слизистую оболочку. Измеряйте только на перпендикулярном поперечном сечении привратника или по средней линии на продольном срезе.

2. Желчная рвота указывает на обструкцию более дистально, чем привратник. В таких случаях следует учитывать мальротацию с заворотом.

3. Понаблюдайте за привратником с пограничным повышением MWT в течение 5-10 минут, чтобы убедиться, что MWT не выходит за пределы нормы, указывая на пилороспазм, а не на HPS.

4. Стенки пищевода, двенадцатиперстной кишки или желудка могут быть ошибочно приняты за привратник, если они утолщены или воспалены. Пищевод можно ошибочно принять за привратник, но его можно правильно идентифицировать по его глубокому расположению рядом с аортой.

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

20-дневная девочка поступила в отделение неотложной помощи с 7-дневной периодической рвотой, которую ее мать описала как метательную. Ее мать была обеспокоена тем, что у нее вырабатывается недостаточно грудного молока, поэтому она добавляла к грудному вскармливанию искусственное вскармливание. Ребенка рвало из-за кормления из бутылочки, и он казался постоянно голодным.

При физикальном обследовании жизненно важные показатели ребенка включали кровяное давление 75/50 мм рт. ст., частоту сердечных сокращений 160 ударов в минуту, частоту дыхания 36 в минуту и температуру 37,0 ° C ректально. Младенец был бодр и активен при обычном физикальном осмотре.

Курс управления

Экстренное ультразвуковое исследование выявило утолщенный, удлиненный привратник с отмеченной перистальтикой желудка, но не наблюдалось прохождения жидкости через канал. Была проведена консультация хирурга, и подтверждающее ультразвуковое исследование рентгенологом выявило утолщение удлиненного привратника. Начато внутривенное введение жидкости. На следующее утро пациенту была проведена хирургическая коррекция, протекавшая без осложнений.

Комментарий

Этот случай демонстрирует часто сбивающую с толку историю рвоты, рассказанную лицом, осуществляющим уход. По оценкам, до 75% ультразвуковых исследований на HPS будут отрицательными, что подчеркивает низкую точность клинических подозрений на это заболевание.177

 ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника является наиболее частой причиной кишечной непроходимости у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, с максимальной частотой в 10-14 месяцев и у 65% пациентов в возрасте до 1 года.178 Это происходит примерно у 50 на 100 000 детей в год и чаще встречается у европеоидного населения.179^,180

Этиология в большинстве случаев инвагинации кишечника неизвестна. Это происходит, когда один участок кишечника инвагинирует и выдвигается в более дистальный сегмент, вызывая периодическую боль всякий раз, когда кишечник сам по себе начинает перистальтику. Провоцирующим событием иногда является анатомическое образование или “ведущая точка”, такая как дивертикул Меккеля или лимфома, которые выталкиваются в дистальный сегмент кишечника в результате перистальтики. Ведущую точку можно определить только примерно в 20% случаев инвагинации кишечника у детей. Предполагается, что, поскольку распространенным местом инвагинации у детей является илеоцекальное соединение, лимфоидная гиперплазия в пейеровых бляшках может служить ведущей точкой.181

Классически у пациентов в анамнезе отмечаются сильные, перемежающиеся боли в животе и промежуточные периоды летаргии. Хотя до 75% пациентов имеют некоторое количество крови в кале, классическая триада перемежающихся болей в животе, рвоты и стула “со смородиновым желе” встречается менее чем в 20% случаев.178^,182^,183 Кроме того, только около половины педиатрических пациентов с инвагинацией имеют пальпируемую массу в животе, обычно в правом подреберье. Крупное проспективное исследование показало, что у пациентов очень низкий риск инвагинации кишечника, если они моложе 5 месяцев и имеют отрицательную рентгенограмму брюшной полости, или если они старше 5 месяцев и имеют отрицательную рентгенограмму, отсутствие рвоты желчью и наличие диареи.184

Задержки в постановке диагноза приводят к усилению отека стенки кишечника, ишемии и перфорации кишечника и повышают вероятность необходимости хирургического вмешательства.185 В 19 веке инвагинация кишечника обычно приводила к летальному исходу, но благодаря современным средствам диагностики и лечения смертность была снижена до <1%. При раннем диагнозе инвагинацию кишечника можно легко вылечить с помощью гидростатической или пневматической клизмы под контролем рентгеноскопии или ультразвука.186 Частота кратковременных рецидивов инвагинации составляет от 5% до 10%. Хирургическое вмешательство показано при подозрении на ишемию кишечника, перфорацию или клиническую нестабильность.187

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Клиническое обследование имеет низкую специфичность, и часто необходима диагностическая визуализация.184^,188^–191 Методы визуализации, обычно используемые при оценке инвагинации кишечника, включают обычную рентгенограмму брюшной полости, контрастные клизмы и ультразвук.

Типичные результаты обычной рентгенографии включают образование мягких тканей в форме “мишени” или “полумесяца” в правой части живота, отсутствие газа из слепой кишки или обструктивный характер тонкой кишки.183^,192^,193 Специфичность обычной рентгенографии низкая: в одном исследовании только 3% изображений были признаны положительными, а не вероятными или отрицательными.184 В то время как обычные рентгенограммы в сочетании с анамнезом низкого риска и результатами обследования могут быть обнадеживающими, на обычной рентгенограмме инвагинация кишечника может отсутствовать до 45% пациентов.194^,195 Получение трех рентгенограмм может значительно повысить чувствительность обычных рентгенограмм.188 Обычные рентгенограммы особенно полезны при обнаружении наличия воздуха, поскольку исследования с контрастированием жидкостью противопоказаны в случае перфорации кишечника и хирургическое исследование обязательно. К сожалению, свободный воздух обычно не виден на простых рентгенограммах детей с инвагинацией кишечника и доказанной перфорацией.181

Золотым стандартом диагностики инвагинации кишечника была контрастная клизма с использованием бария или воздуха. Контрастная клизма является одновременно диагностической и терапевтической. Уменьшение инвагинации кишечника включает в себя ректальное вливание жидкости или воздуха под контролем рентгеноскопии или ультразвука и выталкивание расширенного сегмента из кишечника, в который он инвагинирован. Несмотря на мягкую инвазивность, исследования с использованием клизм относительно безопасны, при минимальном облучении и риске перфорации <1%.182

В настоящее время предпочтение отдается воздушным клизмам по сравнению с бариевыми или другими жидкими клизмами из-за увеличения числа зарегистрированных случаев успеха; однако их применение зависит от учреждения.187^,196 Воздушные клизмы менее грязные и требуют меньшего облучения. У них несколько более высокая частота перфорации, чем у бариевых клизм (1,4% против 0,2%), но перфорации, связанные с воздушными клизмами, меньше. Утечка воздуха в брюшинное пространство также вызывает меньше проблем, чем утечка бария.192 Если клизмы изначально не приносят успеха, в отдельных случаях их можно повторить до 3 раз.197^–199

В последнее время ультразвуковое исследование получило преимущество перед исследованиями с использованием клизм в качестве начального диагностического исследования при подозрении на инвагинацию кишечника. Неоспоримым преимуществом процедуры является ее полностью неинвазивный характер, не требующий облучения и при необходимости выполняемый у постели больного.

Многочисленные исследования продемонстрировали, что ультразвук на 100% точен в диагностике инвагинации (Pracros, 1987).154^,182^,183^,192^,200^,246 Несмотря на различия в использовании ультразвука у операторов, одно исследование показало одинаковую точность сонографического исследования у штатных рентгенологов и младших ординаторов-рентгенологов.201 Кроме того, ультразвуковое исследование может выявить патологические точки, ответственные за инвагинацию кишечника, в то время как контрастные клизмы обычно этого не делают. Ультразвук также может выявить признаки, которые могут предсказать неудачу при уменьшении клизмы, такие как скопление свободной жидкости,202^,203 интрамуральный воздух,204 или отсутствие кровотока при допплерографии.205^–207 Ни одно из этих результатов не является противопоказанием к попытке уменьшить клизму у стабильного пациента.

Основным недостатком ультразвука является то, что при диагностировании инвагинации кишечника пациенту все равно требуется контрастная клизма для уменьшения инвагинации. Ультразвуковое исследование использовалось при уменьшении клизмы с показателями успеха, сопоставимыми с рентгеноскопией.186^,208^,243

Остаются некоторые разногласия относительно того, должно ли ультразвуковое исследование или контрастная клизма быть начальным методом визуализации при инвагинации кишечника.209

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Ультразвуковое исследование показано любому пациенту с подозрением на инвагинацию кишечника. У этих пациентов обычно наблюдаются сильные, перемежающиеся боли в животе, часто сопровождающиеся рвотой, образованием массы в правом подреберье или гваяково-положительным стулом.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Наиболее распространенным типом инвагинации кишечника в типичном возрастном диапазоне (от 6 месяцев до 2 лет) является илеокололическая инвагинация кишечника. Слепая кишка расположена в правом нижнем квадранте и представляет собой газонаполненную структуру, зажатую между передней брюшной мускулатурой и большой задней поясничной мышцей. Выдвижение терминальной части подвздошной кишки в слепую кишку приводит к образованию классически описанной массы. В 45% случаев инвагинации кишечника у детей в возрасте 5 лет и младше сигмовидная кишка переходит в правый нижний квадрант, и ее не следует путать со слепой кишкой.181

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Используйте высокочастотный линейный матричный датчик для оценки инвагинации кишечника. Сканируйте ребенка в положении лежа на спине. Используйте подогретый проводящий гель, если таковой имеется.

Начните обследование в поперечной плоскости у изгиба печени, определяя поперечную и восходящую ободочную кишку. Оттуда восходящую ободочную кишку можно проследить вниз по боковой поверхности живота к слепой кишке в правом нижнем квадранте. Выявление активно перистальтирующего терминального отдела подвздошной кишки, переходящего в нормальную слепую кишку, исключает илеоколическую инвагинацию.

Нормальная толстая кишка отличается от тонкой своим большим размером и аперистальтикой. Толстая кишка также будет иметь правильные хаустральные обозначения, которые лучше всего видны на восходящей ободочной кишке при сагиттальном взгляде справа на животе (рисунок 20-50). Нормальный кишечник может содержать воздух (яркие эхо-сигналы с артефактом затенения непосредственно под передней стенкой или смешанный с фекалиями), жидкость (анхоевая) или стул (смешанная или крапчатая эхогенность).

Если при физикальном осмотре можно пальпировать образование в брюшной полости, эту область следует визуализировать в нескольких плоскостях. Если образование не пальпируется и не определяется нормальное илеоцекальное соединение в правом нижнем квадранте (добавлено), то следует проследить путь толстой кишки от слепой кишки и терминальной части подвздошной кишки до как можно более дистального отдела, ища образование чуть глубже брюшной стенки.

Рисунок 20-50. Нормальная восходящая ободочная кишка в сагиттальной проекции с регулярными отметками в верхней части тела (стрелки).

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Илеоколокальная инвагинация чаще всего обнаруживается в правом подреберье.243 При изображении в продольной плоскости может показаться, что сегмент инвагинированной кишки имеет множество толстых гипоэхогенных слоев, которые отчетливо отличаются от нормальных проксимальных и дистальных отделов кишечника, или может иметь общий вид почки (“признак псевдокидни”) (Рисунок 20-51А).

Рисунок 20-51. Инвагинация кишечника. (А) Продольное изображение инвагинации кишечника, демонстрирующее «признак псевдокидни”. Гиперплотные участки инвагинации — это отечная стенка кишечника. Гиперэхогенная центральная область вызвана содержимым кишечника (и, возможно, инвагинацией брыжеечного жира). (Б) Поперечное сканирование восходящей ободочной кишки демонстрирует “бубликовый” вид инвагинации. Внешнее кольцо — это инвагинация, в то время как центральные эхо-сигналы — это инвагинация кишечника.

Еще одно хорошо описанное открытие — это центр сонодензии (содержимое кишечника), окруженный звукопрозрачным кольцом (стенка кишечника), которое известно как “целевой признак”. Это видно на поперечных снимках кишечника (рисунок 20-51B). Типичная инвагинация составляет 3-5 см в диаметре, что практически заполняет изображение на ультразвуковом дисплее, что позволяет относительно легко идентифицировать ее.181

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

Другой диагноз ставится до 20% случаев подозрения на инвагинацию кишечника. В четверти этих случаев ультразвуковое исследование выявляет альтернативные аномалии, включая неспецифическое утолщение стенки кишечника (болезнь Крона, пурпура Хеноха-Шенлейна или энтероколит), расширенные петли кишечника, заполненные жидкостью, свободную внутрибрюшную жидкость, увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, кисты яичников или заворот кишок. Наличие внутрибрюшинной жидкости не обязательно означает перфорацию и может наблюдаться до 50% пациентов с инвагинацией кишечника.210^,211

В 5% случаев инвагинации кишечника у детей имеется ведущая точка, которую можно увидеть при ультразвуковом исследовании.212 Дивертикулы Меккеля, дублирующие кисты, полипы или лимфома могут служить ведущими точками. Ультразвуковое исследование может выявить другие образования, такие как поликистоз почки или опухоль Вильмса, или выявить осложнения, такие как пневмоперитонеум.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Ложноположительные ультразвуковые исследования обычно происходят из-за неопытности врача. В одном исследовании наиболее распространенным имитатором инвагинации были фекалии в толстой кишке.200 Другие ложноположительные результаты включают гематому стенки кишечника, связанную с пурпурой Хеноха-Шенлейна, и неспецифический отек или воспаление стенки кишечника.200

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

Родители здорового 2-летнего мальчика доставили в отделение неотложной помощи после того, как в течение 24 часов он испытывал сильную перемежающуюся боль в животе. Родители сообщили, что приступы продолжались несколько минут, а затем прекратились. Его дважды вырвало. При физикальном осмотре его жизненные показатели были в норме. Он выглядел уставшим, но не испытывал никаких расстройств. Живот пациента при осмотре был мягким и нетяжелым. Ректальное исследование выявило наличие гваяковой кислоты в кале.

Курс управления

Первоначальная обычная рентгенограмма показала необструктивную газовую картину кишечника, но в правом нижнем квадранте кишечника газов не было отмечено. Экстренное ультразвуковое исследование показало образование в области РУК с типичными многослойными гипоэхогенными кольцами, что соответствует инвагинации (рисунок 20-52). Сокращение с помощью воздушной клизмы было успешным.

Рисунок 20-52. Случай: масса брюшной полости, соответствующая инвагинации.

Комментарий

Этот случай демонстрирует надлежащее использование экстренного ультразвука при подозрении на инвагинацию кишечника. Состояние пациента было стабильным при обычном физикальном осмотре. Обычная рентгенограмма не давала никаких результатов. Обычные рентгенограммы с одного обзора следует интерпретировать с осторожностью у пациента с подозрением на инвагинацию кишечника. Выбор между экстренным ультразвуковым исследованием и контрастной клизмой зависит от уровня подозрения. Пациентам с классическими коликообразными болями в анамнезе, рвотой и кровавым стулом, при пальпации образования в правой части живота при осмотре врачи могут решить начать с контрастной клизмы. Пациентам с сомнительными результатами, возможно, лучше ограничить облучение, избежать дискомфорта и сэкономить время, начав с ультразвукового исследования.

 СОСТОЯНИЕ ГИДРАТАЦИИ

Исторически сложилось так, что точное клиническое определение состояния гидратации у педиатрических пациентов, обратившихся в ED с подозрением на обезвоживание, было затруднено. Золотым стандартным показателем обезвоживания является изменение массы тела в течение болезни, которое часто недоступно в условиях обострения. Историческая информация, такая как прием внутрь, стул и диурез, часто неточна. Альтернативные методы оценки, которые основаны на совокупности признаков, симптомов и лабораторных показателей, также часто оказываются субъективными и неточными.213^,214

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Значительное обезвоживание, которое определяется как дефицит 5% или более массы тела, может быть объективно выявлено путем сравнения максимального диаметра НПВ с диаметром аорты. Было установлено, что этот быстрый и неинвазивный метод является относительно точным.215 Сравнение соотношения МПК / аорта со шкалой дегидратации Всемирной организации здравоохранения и со шкалой инспираторного коллапса МПК показало, что соотношение МПК / аорта лучше подходит для правильного определения тяжелого обезвоживания у детей.216 Кроме того, это простое приложение позволяет врачам с различным уровнем ультразвуковой подготовки надежно получать сопоставимые измерения состояния гидратации.216

Определение соотношения МПК / аорта может помочь клиницистам выявить пациентов со значительным обезвоживанием, которое в противном случае может остаться нераспознанным. Это приложение также может сократить ненужные вмешательства и использование медицинских ресурсов за счет выявления пациентов, которые могут безопасно лечиться только пероральной регидратационной терапией . Это особенно важно в условиях ограниченных ресурсов.216

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Ультразвуковое определение уровня гидратации показано пациентам детского возраста, у которых может наблюдаться значительное обезвоживание. Аналогичный метод также может быть использован для определения гиповолемического шока у пациентов детского возраста.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

МПК и аорта видны в поперечной плоскости непосредственно перед телами позвонков в верхней части живота. IVC выглядит как непульсирующая структура кзади от печени, расположенная справа от пульсирующей аорты. Форма НПВ варьируется от круглой до овальной и плоской в зависимости от состояния гидратации пациента. НПВ обычно сжимается при вдохе.

Приступая к работе

Соотношение МПК / аорта может быть точно измерено, когда пациент находится в положении лежа на спине, либо на кровати, либо на коленях у лица, осуществляющего уход, что может уменьшить беспокойство и облегчить получение изображения. Подогретый гель также может быть полезен для поддержания комфорта и спокойствия пациентов на протяжении всего обследования.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокочастотный линейный или микроконвекторный преобразователь лучше всего подходит для новорожденных и младенцев, а преобразователь с фазированной антенной решеткой — для более крупных детей и подростков. Регулировка глубины, частоты и усиления может дополнительно улучшить качество изображения и точность измерений.

Чтобы получить поперечное изображение МПК и аорты, поместите датчик в подксифоидную область по средней линии. Получите измерения передне–заднего диаметра обоих сосудов, заморозив изображение и прокрутив назад кинематографическую петлю, чтобы применить штангенциркули (рисунок 20-53). Измерьте максимальную ширину IVC (в фазе выдоха дыхательного цикла) и максимальную ширину аорты (в систолу).217

Рисунок 20-53. Вид МПК и аорты в поперечном направлении. Измерение переднезаднего диаметра МПК с помощью штангенциркуля.

В качестве альтернативы можно сканировать сосуды в продольной плоскости. Определение МПК в продольной плоскости может быть более сложной задачей у пациентов с обезвоживанием, но это позволяет оператору визуализировать конкретное место измерения МПК. IVC чаще всего измеряется примерно в 2-3 см каудальнее входа в печеночную вену (рисунок 20-54), и его не следует измерять в месте соединения с правым предсердием.218

Рисунок 20-54. IVC следует измерять на параллельном участке, который обычно расположен на 2-3 см дистальнее входа в печеночную вену (стрелки).

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Соотношение МПК / аорта ≤0,8 указывает на значительное обезвоживание. Это ограничение обеспечивает чувствительность 86-93% и специфичность 56-59%.215^,216

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

Соотношение МПК / аорта 1,2 или более и отсутствие коллапса МПК при вдохе или фырканье указывают на перегрузку жидкостью (также см. Главу 6 “Сердце”).219

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Ультразвуковая оценка состояния гидратации с использованием соотношения МПК / аорта может определить только текущее состояние гидратации пациента. Прогностическая ценность этого измерения и его роль в руководстве регидратационной терапией неизвестны.

2. Необходимо соблюдать осторожность при измерении переднезаднего диаметра как НПВ, так и аорты в продольном разрезе. Датчик должен располагаться параллельно и по центру над сосудом, чтобы гарантировать измерение истинного диаметра. По этой причине измерения в поперечной плоскости могут быть более точными.

3. Измерьте IVC каудально от входа в печеночную вену и cephalad от почечной вены. Измерения на стыке правого предсердия и IVC могут быть ошибочными из-за прикрепления мышечной мембраны, что снижает податливость сосудов.218 Наилучшим подходом может быть переход от продольного обзора, при котором хорошо визуализируется печеночная вена, к поперечному обзору для измерения.

4. Точность определения соотношения МПК / аорта зависит от нормальной функции сердца и нормального давления в легких. Снижение сердечной функции или повышение давления в легких могут изменить калибр IVC и вызвать завышенную оценку состояния гидратации.

5. У пациентов с искусственной вентиляцией легких происходят обратные изменения в дыхании МПК, и МПК расширяется во время инсуффляции. Значительное растяжение во время инсуффляции (>18%) является предиктором реакции жидкости (см. Главу 8 “Интенсивная терапия” и главу 6 ”Кардиология»).

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

У 2-летнего ребенка мужского пола в течение 5 дней в анамнезе наблюдалась тяжелая диарея. Стул был бескровным и водянистым, и требовала смены подгузника каждые 30 минут. Он принимал минимальное количество жидкости через рот и не выделял мочу в течение 8 часов. У него была лихорадка. Его кровяное давление составляло 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 118 ударов в минуту, частота дыхания 28 ударов в минуту, а насыщение воздуха в помещении кислородом составляло 98%. При физикальном осмотре у пациента наблюдался упадок сил, слизистые оболочки были сухими, а глаза казались запавшими. Восстановление капилляров заняло 3 секунды. На ягодицах был пеленочный дерматит. Подгузник был чистым и сухим.

Курс управления

Пероральная регидратационная терапия была начата при сортировке и хорошо переносилась. Экстренное ультразвуковое исследование показало соотношение МПК / аорта 1,0. Пациент был выписан на пероральную терапию и полностью выздоровел без дальнейшего медицинского вмешательства.

Комментарий

Этот случай демонстрирует преимущества использования экстренного ультразвукового исследования в качестве диагностического инструмента для определения состояния гидратации у пациентов с риском значительного обезвоживания. Точное неинвазивное измерение может быть достигнуто быстро.

 СБОР МОЧИ

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Сбор мочи с целью анализа мочи и посева является обычной процедурой у пациентов детского возраста, которые не могут добровольно предоставить образец мочи. В настоящее время предпочтительным методом сбора мочи является катетеризация уретры из-за ее минимально инвазивного характера. Медсестринский персонал обычно выполняет эту безопасную, точную и быструю процедуру у постели больного.220

Не менее эффективной альтернативой катетеризации мочи является аспирация мочевого пузыря. Этот метод обычно предназначен для пациентов, у которых катетеризация уретры не может быть выполнена из-за анатомического барьера или противопоказана из-за патологии уретры. Надлобковая аспирация также может быть необходима для дренирования мочевого пузыря при травматическом повреждении уретры или задержке мочи.

Сообщается, что частота осложнений при любой из процедур очень низкая — 0,2%.221 Наиболее распространенным осложнением катетеризации уретры является микрогематурия, которая проходит спонтанно. Другие осложнения, такие как цистит, встречаются редко. Наиболее распространенным осложнением надлобковой аспирации также является микрогематурия, которая встречается до 4% случаев и обычно проходит в течение 24 часов.222 Другие осложнения, такие как перфорация кишечника и выраженная гематурия, возникают редко и часто проходят без дальнейших последствий.223^,224

Использование ультразвука повышает показатели успешности обоих методов.59 Успешность катетеризации уретры повышается с 70% до 95% с добавлением ультразвука 225^,226. Ультразвук также увеличивает показатели успешности надлобковой аспирации примерно с 60% до 96%.222^,226^,227

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Катетеризация уретры с помощью ультразвука или надлобковая аспирация под контролем ультразвука показаны пациентам детского возраста, которые не могут добровольно опорожниться и нуждаются в незагрязненном образце мочи, а также пациентам с задержкой или непроходимостью мочеиспускания. Клинический сценарий будет определять, какая процедура подходит.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Мочевой пузырь расположен по средней линии нижней части живота и находится кзади от лобкового сочленения, когда он пустой. Он сферически расширяется над лобковым сочленением, когда наполняется мочой. У детей младшего возраста мочевой пузырь увеличивается кзади по мере наполнения (в отличие от головного), что может затруднить надлобковую аспирацию. Мочевой пузырь находится впереди брюшины и, когда он полностью или частично заполнен, является первой структурой брюшной полости, встречающейся при переходе от передней части к задней на уровне чуть выше лобкового сочленения. Это соотношение позволяет вводить иглу в мочевой пузырь из передней брюшной полости, не подвергая риску пункции какие-либо другие органы брюшной полости.

Приступая к работе

Идентификация мочевого пузыря и оценка объема мочевого пузыря могут быть достигнуты у пациента практически в любом положении. Выполните аспирацию мочевого пузыря под ультразвуковым контролем у пациента в положении лежа. Пациентам, которым проводится аспирация, могут быть полезны соответствующие возрасту ограничения и использование неинвазивных анксиолитических вспомогательных средств или медикаментов.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Используйте линейный, микроконвекторный или фазированный преобразователь для сканирования мочевого пузыря в зависимости от размера пациента. Расположите датчик в сагиттальной ориентации чуть выше лобкового сочленения по средней линии нижней части живота (рисунок 20-55). Датчик установлен правильно, если при каудальном перемещении датчика лобковый симфиз закрывает большую часть экрана. Определите мочевой пузырь по средней линии как кистозную структуру треугольной формы. Углы кажутся более закругленными, когда мочевой пузырь полон.

Рисунок 20-55. Мочевой пузырь. (А) Датчик следует располагать в сагиттальной ориентации, чуть выше лобкового сочленения по средней линии нижней части живота. (Б) Соответствующее продольное ультразвуковое изображение частично заполненного мочевого пузыря.

Катетеризация уретры

Используйте ультразвук для облегчения катетеризации уретры, осматривая мочевой пузырь непосредственно перед процедурой. Это гарантирует наличие достаточного количества мочи в мочевом пузыре, что позволяет избежать неудачной (“сухой”) катетеризации. Ультразвук особенно полезен, если пустой мочевой пузырь, вероятно, вызван недавним мочеиспусканием или значительным обезвоживанием.

Было описано несколько методов оценки адекватности объема мочевого пузыря для сбора мочи, который определяется как минимум 2,5 мл мочи. Одномерные, двумерные и трехмерные методы измерения приводят примерно к одинаковым показателям успеха, варьирующимся от 94% до 100%.225^,228^,229 Размеры выборок в этих исследованиях слишком малы, чтобы показать какие-либо реальные различия между методами. Самый простой метод — измерить поперечный диаметр мочевого пузыря и отложить катетеризацию до тех пор, пока диаметр не станет ≥ 2 см (рисунок 20-56).228 Регидратационной терапии в течение 30 минут обычно достаточно для адекватного наполнения мочевого пузыря.

Рисунок 20-56. Оценка объема для сбора мочи. Поперечный вид мочевого пузыря составляет 4,0 см. Объем мочи обычно достаточен для сбора, когда поперечный диаметр составляет > 2 см.

Надлобковая аспирация

Ультразвук может использоваться двумя различными способами при выполнении надлобковой аспирации. С помощью ультразвука означает, что ультразвук используется в первую очередь для определения наличия достаточного количества мочи в мочевом пузыре для проведения успешной надлобковой аспирации и, во вторую очередь, для подтверждения наилучшего места для введения иглы; однако ультразвук не используется во время введения иглы. Управление с помощью ультразвука подразумевает непрерывную визуализацию иглы в режиме реального времени во время введения. При первоначальной попытке проведения процедуры, по-видимому, нет существенного преимущества выбора ультразвуковой аспирации надлобковой области по сравнению с ультразвуковой аспирацией с помощью ультразвука с точки зрения вероятности успеха.226

Перед попыткой пункционной аспирации необходимо обеспечить достаточный объем. Успешный забор мочи ожидается, если измерение поперечного диаметра превышает 3,5 см, в то время как неудача вероятна, если измерение составляет <3,0 см.230 Если диаметр мочевого пузыря недостаточен, его можно перепроверить примерно через 30 минут.

Перед введением иглы просканируйте мочевой пузырь в поперечной плоскости, чтобы подтвердить положение по средней линии. После соблюдения мер предосторожности введите иглу 22 или 23 калибра соответствующей длины непосредственно над мочевым пузырем и перпендикулярно коже, на ширину одного пальца выше лобкового сочленения (рисунок 20-57). Поддерживайте постоянное отрицательное давление на шприц, пока игла продвигается к мочевому пузырю. Продвигайте иглу до тех пор, пока она не войдет в мочевой пузырь и моча не наполнит шприц. Определите максимальную глубину введения иглы по маркерам глубины на ультразвуковом изображении. Если после одной попытки с помощью ультразвука моча не возвращается, используйте ультразвуковое сопровождение в режиме реального времени для второй попытки.

Рисунок 20-57. Надлобковая аспирация. Иглу обычно вводят непосредственно над мочевым пузырем и перпендикулярно коже, на ширину пальца выше лобкового сочленения. Ультразвуковое исследование (непрямое или прямое) обеспечивает более точное определение места пункции.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Младенцы могут самопроизвольно опорожниться, если их напугать холодным ультразвуковым гелем или давлением на мочевой пузырь. По этой причине предпочтительнее подогретый гель и минимальное давление датчика.220

2. Надлобковая аспирация потенциально может привести к серьезному ятрогенному повреждению, хотя осложнения чрезвычайно редки.

3. Другие структуры, заполненные жидкостью, могут быть ошибочно идентифицированы как мочевой пузырь. Тщательная визуализация мочевого пузыря и окружающей анатомии снизит этот риск. Характерные стенки мочевого пузыря помогают отличить его от свободной внутрибрюшной жидкости, которая циркулирует вокруг соседних структур. Заполненный жидкостью кишечник будет иметь прерывистую перистальтику и неоднородное содержимое.

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Презентация пациента

У 14-месячной девочки 5 дней сохранялась высокая температура. Последние 2 дня ее рвало, и она не могла переносить жидкость. За 6 часов до прибытия у нее не было диуреза. При физикальном обследовании ее начальное кровяное давление составляло 70/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 160 ударов в минуту, частота дыхания 50 в минуту, ректальная температура 38,6 ° C и насыщение воздуха в помещении кислородом составило 100%. Пациентка ощущала болезненность при пальпации в надлобковой области живота. Она была в сознании, слизистые оболочки были сухими, а глаза запавшими. Восстановление капилляров заняло 2 секунды.

Курс управления

Был установлен доступ для внутривенного вливания и начато внутривенное вливание жидкости. УЗИ на месте оказания медицинской помощи показало пустой мочевой пузырь. Повторное ультразвуковое исследование после 30 минут внутривенной регидратации показало частично заполненный мочевой пузырь с измерением поперечного диаметра 3,8 см. Затем была проведена успешная катетеризация уретры. Анализ мочи подтвердил инфекцию мочевыводящих путей, и была начата антибактериальная терапия.

Комментарий

Этот случай демонстрирует преимущество ультразвуковой помощи при выполнении успешной катетеризации уретры. Удалось избежать неудачной (“сухой”) катетеризации уретры.